Để đánh giá nhà thuốc đạt chuẩn GPP có thực hiện nghiêm túc hơn giai đoạntrước trong việc bán kháng sinh hay không thì cũng chưa có nghiên cứu nào nên đề tài: “ Đánh giá kĩ năng tư vấn v
TỔNG QUAN
Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc (GPP)
1.1.1 Khái niệm Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc (GPP)
Khái niệm thực hành tốt nhà thuốc lần đầu tiên được hình thành tại hội nghị ở Tokyo năm 1992 của Liên đoàn dược phẩm quốc tế Sau đó, ngày 11/11/1996, WHO ra tiêu chuẩn Good Pharmacy Practice (viết tắt là GPP) quy định việc thực hành tốt chuyên môn và đạo đức tại các cơ sở bán lẻ thuốc, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh.
Quy định tại Khoản 5 Điều 2 Thông tư 02/2018/TT-BYT quy định về Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành, thì GPP được giải thích như sau:
GPP là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh “Good Pharmacy Practices”, được dịch sang tiếng Việt là “Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc”[9].
Theo quy định tại Khoản 1 Điều 2 Thông tư 02/2018/TT-BYT quy định về Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành, thì thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc được định nghĩa như sau:
Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc là bộ nguyên tắc, tiêu chuẩn trong hành nghề tại cơ sở bán lẻ thuốc nhằm bảo đảm cung ứng, bán lẻ thuốc trực tiếp đến người sử dụng thuốc và khuyến khích việc sử dụng thuốc một cách an toàn và có hiệu quả cho người sử dụng thuốc [9].
1.1.2 Tiêu chuẩn thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc đối với nhà thuốc
Theo thông tư số 02/2018/TT-BYT, Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc nêu ra các tiêu chuẩn về nhân sự; cơ sở vật chất, kỹ thuật; bảo quản thuốc; và trong đó có các tiêu chuẩn hoạt động trong cơ sở bán lẻ thuốc về việc mua và bán thuốc, yêu cầu đối với người bán lẻ trong thực hành nghề nghiệp được tóm tắt trong sơ đồ sau [9] :
Hình 1.1 Sơ đồ tóm tắt hoạt động mua bán trong nhà thuốc đạt chuẩn GPP
Yêu cầu đối với người bán lẻ trong thực hành nghề nghiệp
- Nhân viên nhà thuốc có thái độ hòa nhã, lịch sự khi tiếp xúc với người mua thuốc.
- Hướng dẫn, giải thích, cung cấp thông tin, lời khuyên đúng đắn về thuốc, cách dùng thuốc.
- Trang phục áo blouse trắng, sạch sẽ, gọn gàng, có đeo biển ghi rõ tên, chức năng
- Kiểm soát chất lượng thuốc và bảo quản thuốc.
- Các bước cơ bản trong hoạt động bán: hỏi bệnh -> tư vấn về thuốc -> cung cấp thuốc phù hợp -> kiểm tra đối chiếu với đơn thuốc (nếu có).
- Bán thuốc theo đơn, thuốc độc, thuốc gây nghiên, tiền chất dùng làm thuốc theo đúng quy định của nhà nước.
- Bán thuốc đúng giá theo quy định, không được bán quá giá niêm yết.
- Tư vấn đúng đắn, đảm bảo hiệu quả điều trị.
- Nguồn mua thuốc hợp pháp, có hồ sơ đầy đủ.
- Lựa chọn nhà cung cấp uy tín, đảm bảo chất lượng thuốc.
- Chỉ mua thuốc được phép lưu hành, có hóa đơn chứng từ hợp lệ.
Thuốc còn nguyên vẹn, có nhãn bao bì theo quy định.
- Khi nhập thuốc kiểm tra hạn dùng, thông tin trên nhãn chất lượng thuốc và kiểm soát bảo quản thuốc.
Quy định tại thông tư 02/2018, đến 01/01/2019 tại Hà Nội tất cả các nhà thuốc đạt tiêu chuẩn GPP phải có thiết bị và triển khai ứng dụng công nghệ thông tin, thực hiện kết nối mạng, bảo đảm kiểm soát xuất xứ, giá cả, nguồn gốc thuốc mua vào, bán ra Có cơ chế chuyển thông tin về việc mua bán thuốc, chất lượng thuốc giữa nhà cung cấp với khách hàng cũng như việc chuyển giao thông tin cho cơ quan quản lý liên quan khi được yêu cầu [9].
Việc triển khai thí điểm ứng công nghệ thông tin đối với nhà thuốc nhằm đảm bảo truy xuất nguồn gốc thuốc, kiểm soát được thuốc kém chất lượng, thuốc không rõ nguồn gốc, xuất xứ, chấn chỉnh tình trạng bán thuốc không theo đơn.
1.1.3 So sánh sự khác nhau trong việc áp dụng GPP theo thông tư 02/2018/TT- BYT với thông tư 46/2011/TT-BYT [9], [11]
Thông tư 46/2011/TT-BYT ngày 21 tháng 12 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành nguyên tắc Thực hành tốt nhà thuốc đã được thay thế bằng Thông tư02/2018/TT-BYT kể từ ngày 08 tháng 3 năm 2018 Thông tư 02/2018/TT-BYT có hiệu lực, tất cả các nhà thuốc đạt chuẩn GPP phải triển khai các tiêu chuẩn GPP theoThông tư 02/2018/TT-BYT Nhìn chung các tiêu chuẩn thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc được quy định tại Thông tư 02/2018/TT-BYT không khác nhiều so với các tiêu chuẩn đã được ban hành tại Thông tư 46/2011/TT-BYT Tuy nhiên Thông tư 02/2018/TT-BYT vẫn có một số điểm mới so với thông tư cũ để giúp phù hợp hơn với tình hình thực tế của các cơ sở bán lẻ thuốc và các văn bản pháp luật liên quan.
Bảng 1.1 Các điểm mới của Thông tư 02/2018/TT-BYT so với thông tư
Thông tư 46/2011/TT-BYT Thông tư 02/2018/TT-BYT Định nghĩa GPP Thực hành tốt nhà thuốc Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc
Phạm vi áp dụng Nhà thuốc Nhà thuốc, quầy thuốc, tủ thuốc trạm y tế Đánh giá việc duy trì đáp ứng
Không yêu cầu Giấy chứng nhận đạt “Thực hành tốt nhà thuốc” có thời hạn hiệu lực 3 năm kể từ ngày ký
Cơ sở bán lẻ thuốc nộp hồ sơ đề nghị đánh giá định kỳ Thời gian định kỳ đánh giá việc duy trì đáp ứng GPP tại cơ sở bán lẻ thuốc là
03 năm, kể từ ngày kết thúc lần đánh giá liền trước (không bao gồm các đợt đánh giá đột xuất, thanh tra, kiểm tra của Bộ Y tế,
Sở Y tế). Ứng dụng công nghệ thông tin Đến 01/01/2019, nhà thuốc phải có thiết bị và triển khai ứng dụng công nghệ thông tin
Vai trò của dược sĩ
Dược sĩ là các chuyên gia y tế dễ tiếp cận nhất với người bệnh DS cung cấp thuốc theo đơn hoặc thuốc không kê đơn theo quy định của nhà nước Ngoài việc đảm bảo cung cấp chính xác các thuốc phù hợp, các hoạt động chuyên môn của DS cũng bao gồm tư vấn cho người bệnh tại thời điểm phân phối thuốc theo đơn và thuốc không kê đơn, thông tin thuốc cho các chuyên gia y tế, người bệnh và cộng đồng nói chung, và tham gia vào việc tăng cường sức khỏe của cộng đồng DS duy trì liên kết với các chuyên gia y tế khác trong việc chăm sóc sức khỏe người bệnh.
Theo WHO, vai trò của người dược sĩ hiện nay là [2]:
+ Kỹ năng giao tiếp là một trong các kỹ năng đặc biệt quan trọng đòi hỏi người dược sĩ phải biết lắng nghe lời mô tả hay phàn nàn về triệu chứng bệnh của người bệnh và đặt các câu hỏi phù hợp để khai thác thông tin và chẩn đoán bệnh.
+ Cung cấp đầy đủ thông tin về các loại thuốc phù hợp để người bệnh lựa chọn. + Tư vấn cách điều trị thích hợp, các trường hợp nên hoặc không nên dùng thuốc tùy tình huống cụ thể.
+ Hướng dẫn người bệnh cách phòng bệnh hoặc tự chăm sóc bản thân.
- Người cung ứng thuốc có chất lượng
+ Chỉ bán thuốc có nguồn gốc rõ ràng.
+ Thuốc có nhãn rõ ràng và chính xác.
+ Thuốc được bảo quản theo đúng yêu cầu ghi trên nhãn.
- Người huấn luyện và giám sát
+ Cam kết tham gia các hoạt động có liên quan đến đào tạo liên tục về y, dược. + Giám sát và đào tạo nhân viên mình.
+ Khuyên người bệnh đến nhà thuốc khác khi cần thiết.
+ Cộng tác với các tổ chức công cộng và tuân thủ các nguyên tắc, quy định của nhà nước.
+ Cộng tác với các cán bộ chuyên môn, với đồng nghiệp của mình trong các hoạt động chuyên môn.
- Người giáo dục sức khỏe
DS khuyên người bệnh không nên dùng thuốc nếu thấy chưa thật sự cần thiết Dược sĩ tư vấn sẽ giúp người bệnh có thể thoải mái chia sẻ những vấn đề sức khỏe của mình, người bệnh được tư vấn thuốc chi tiết hơn và mua được loại thuốc phù hợp Bên cạnh đó, sự tư vấn của DS còn giúp người bệnh có thêm niềm tin vào thuốc và niềm tin vào khả năng điều trị.
Kháng sinh
Tổng hợp danh mục thuốc phải kê đơn và bán theo đơn được Bộ Y tế chính thức ban hành theo công văn số 1517/BYT-KCB vào ngày 06/03/2008 thì kháng sinh là 1 trong 30 danh mục thuốc phải kê đơn và bán theo đơn do BYT ban hành.
Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác
Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [7].
1.3.2.1 Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh [23].
Tính nhạy cảm của kháng sinh được xác định dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC).
Tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với KS gồm 2 nhóm chính như bảng sau:
Bảng 1.2 Phân loại kháng sinh (KS) dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh
TT Nhóm Đặc điểm Hoạt chất Chỉ định
Tỉ lệ MBC/MIC ≈1 và dễ dàng đạt được bằng nồng độ MBC trong huyết tương.
Các nhiễm khuẩn nặng hoặc những người có sức đề kháng kém nên sử dụng KS diệt khuẩn.
Tỉ lệ MBC/MIC > 4 và khó đạt được bằng nồng độ MBC trong huyết tương.
Các nhiễm khuẩn nhẹ có thể dùng KS kìm khuẩn để hạn chế sự sinh sản và ức chế sự phát triển của vi khuẩn tạo điều kiện cho cơ thể tiêu diệt vi khuẩn.
1.3.2.2 Dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh [23]
Dựa vào cơ chế tác dụng chia thành các nhóm:
- Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: β- lactam, vancomycin, bacitracin, fosfomycin.
- Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn: Cloramphenicol, tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid.
- Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: quinolon, rifampicin.
- Thuốc ức chế chuyển hóa: co- trimoxazol.
- Thuốc làm thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymycin, amphotericin.
1.3.2.3 Dựa vào cấu trúc hóa học, KS được chia thành các nhóm sau [7]:
Bảng 1.3 Phân loại kháng sinh dựa vào cấu trúc hóa học
Nhóm Hoạt chất Phân nhóm Ví dụ
Benzylpenicilin, Phenoxymethylpenicilin Penicilin kháng penicilinase
Thế hệ II Cefaclor, Cefuroxim, … Thế hệ III Cefotaxim, Cefixim,
Thế hệ IV Cefepim, Cefpirom.
Các chất ức chế beta- lactamase Acid clavulanic, Sulbactam và
Kanamycin, Gentamycin, Neltimicin, Tobramycin, Amikacin.
8 Quinolon Thế hệ 1 Acid Nalidixic, Cinoxacin
Thế hệ 2 Loại 1 Lomefloxacin, Norfloxacin
Các nhóm kháng sinh khác
1.3.3 Cơ chế tác dụng của kháng sinh [7]
Sau khi vào tế bào, KS được đưa tới đích tác động - 4 thành phần cấu tạo cơ bản của tế bào (vách tế bào, màng sinh chất, chất tế bào, nhân) và phát huy tác dụng: kìm hãm sự sinh trưởng và phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn, đặc biệt có hiệu quả ở các vi khuẩn đang sinh trưởng và phát triển mạnh bằng cách:
• Cách 1: Ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn
Các kháng sinh nhóm beta-lactam, fosfomycin và vancomycin ngăn cản sinh tổng hợp lớp peptidoglycan nên không tạo được khung murein - tức là vách không được hình thành Tế bào con sinh ra không có vách, vừa không sinh sản được vừa dễ bị tiêu diệt hoặc bị li giải, đặc biệt ở vi khuẩn Gram-dương Như vậy, những kháng sinh này có tác dụng diệt khuẩn nhưng chỉ với những tế bào đang phát triển.
• Cách 2: Gây rối loạn chức năng màng bào tương
Chức năng đặc biệt quan trọng của màng bào tương là thẩm thấu chọn lọc; khi bị rối loạn các thành phần (ion) bên trong tế bào bị thoát ra ngoài và nước từ bên ngoài ào ạt vào trong, dẫn tới chết, ví dụ polymyxin B, colistin Với cơ chế tác động này, polymyxin có tác dụng diệt khuẩn tuyệt đối, tức là giết cả tế bào đang nhân lên và cả tế bào ở trạng thái nghỉ - không nhân lên.
• Cách 3:Ức chế sinh tổng hợp protein
Tham gia sinh tổng hợp protein ngoài ribosom còn có các ARN thông tin và cácARN vận chuyển Điểm tác động là ribosom 70S của vi khuẩn: tại tiểu phần 30S ví dụ như aminoglycosid (nơi ARN thông tin trượt qua), tetracyclin (nơi ARN vận chuyển mang acid amin tới) hoặc tại tiểu phần 50S (nơi acid amin liên kết tạo polypeptid) như erythromycin, cloramphenicol, clindamycin Kết quả là các phân tử protein không được hình thành hoặc được tổng hợp nhưng không có hoạt tính sinh học làm ngừng trệ quá trình sinh trưởng và phát triển.
• Cách 4: Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic
Gồm ba cấp độ: Ngăn cản sự sao chép của ADN mẹ tạo ADN con, ví dụ do kháng sinh gắn vàoenzym gyrase làm ADN không mở được vòng xoắn, như nhóm quinolon Ngăn cản sinh tổng hợp ARN, ví dụ do gắn vào enzym ARN-polymerase như rifampicin Ức chế sinh tổng hợp các chất chuyển hóa cần thiết cho tế bào: quá trình sinh tổng hợp acid folic – coenzym cần cho quá trình tổng hợp các purin và pyrimidin (và một số acid amin) bị ngăn cản bởi sulfamid và trimethoprim
Như vậy, mỗi KS chỉ tác động lên một vị trí nhất định trong thành phần cấu tạo, ảnh hưởng đến một khâu nhất định trong các phản ứng sinh học khác nhau của tế bào vi khuẩn, dẫn đến ngừng trệ sinh trưởng và phát triển của tế bào Nếu vi khuẩn không bị li giải hoặc không bị nắm bắt (thực bào) và tiêu diệt, thì khi không còn tác động của kháng sinh (ngừng thuốc) vi khuẩn sẽ có thể hồi phục/ sống trở lại (reversible) Chỉ cần 1 tế bào sống sót, với tốc độ sinh sản nhanh chóng, sau vài giờ số lượng tế bào vi khuẩn đã không thể đếm được (ví dụ E coli nếu 20 phút “đẻ 1 lứa” thì sau 5 giờ: từ 1 tế bào mẹ - ban đầu phát triển thành 2 15 tế bào và sau 10 giờ là 2 30 – hơn 1 tỷ); sẽ nguy hiểm hơn nữa nếu tế bào sống sót đó đề kháng kháng sinh.
1.3.4 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh [7]
1.3.4.1 Lựa chọn kháng sinh và liều lượng
- Lựa chọn kháng sinh dựa trên hai yếu tố người bệnh và đối tượng gây bệnh. Yếu tố người bệnh bao gồm tuổi, tiền sử, tình trạng có thai, cho con bú… Yếu tố vi khuẩn bao gồm loại vi khuẩn và độ nhạy của vi khuẩn đối với kháng sinh.
- Liều kháng sinh: Phụ thuộc yếu tố người bệnh như trẻ em, người già, chức năng gan thận…
1.3.4.2 Sử dụng kháng sinh dự phòng
- Chỉ định dùng kháng sinh dự phòng.
+ Kháng sinh dự phòng phẫu thuật được chỉ định cho tất cả các trường hợp thuộc loại sạch nhiễm.
+ Đối với phẫu thuật thuộc loại nhiễm và bẩn: KS đóng vai trò điều trị, KS không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã có phát triển.
- Lựa chọn loại kháng sinh dự phòng
KS có phổ tác dụng phù hợp với các chủngvi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương KS ít hoặc không gây tác dụng phụ Chi phí cho KS phẫu thuật phải ít hơn chi phí cho KS điều trị.
- Liều kháng sinh dự phòng: liều KS dự phòng tương đương với liều điều trị mạnh nhất của KS đó
- Đường dùng thuốc: Đường tĩnh mạch thường được sử dụng do nhanh chóng đạt nồng độ thuốc trong máu và tế bào.
- Thời điểm dùng thuốc: Tốt nhất trước thời điểm rạch dao 60 phút
+ Riêng Vancomycin và Ciprofloxacin dùng trước 1 giờ và hoàn thành việc truyền trước khi rạch dao.
+ Cephalosporin tiêm tĩnh mạch tiêm 3-5 phút ngay trước phẫu thuật và đạt nồng độ cần thiếu ở da sau vài phút.
1.3.4.3 Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
Sử dụng KS theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy hoặc nuôi cấy không có kết quả nhưng có bằng chứng rõ ràng về nhiễm khuẩn.
Lưu ý lựa chọn KS phổ hẹp nhất nhưng gần với vi khuẩn hoặc tác nhân gây bệnh Thường xuyên cập nhật độ nhạy bén của vi khuẩn trong khu vực.
Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng KS.
1.3.4.4 Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng về vi khuẩn học
Khi có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là KS có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc Việc phối hợp KS chỉ cần thiết nếu chứng minh được nhiễm nhiều loại vi khuẩn cần phối hợp kháng sinh mới đủ phổ tác dụng, hoặc vi khuẩn kháng thuốc, hoặc điều trị kéo dài cần phối hợp kháng sinh để giảm kháng thuốc.
Kĩ năng tư vấn và giao tiếp bán thuốc kháng sinh
1.4.1 Kỹ năng hỏi khách hàng của dược sĩ
Thực trạng hiện nay cho thấy, việc lạm dụng kháng sinh xảy ra khá phổ biến. Để bảo đảm thực hành tốt nhà thuốc (GPP), việc mua sử dụng và bán thuốc kháng sinh nhất thiết phải có đơn của bác sĩ Bệnh nhân khi mua thuốc kháng sinh và DS khi bán thuốc kháng sinh nhất thiết phải có đơn của bác sĩ Vì vậy, người bệnh muốn có thuốc kháng sinh để điều trị phải đi khám bác sĩ để lấy đơn thuốc, mặt khác, DS cần giới thiệu khách hàng có nhu cầu mua thuốc kháng sinh tới cơ sở y tế khi khách hàng không có đơn thuốc của bác sĩ hoặc có đơn thuốc không phù hợp như đơn thuốc cũ, đơn thuốc của một bệnh nhân khác… Khi bán thuốc kháng sinh theo đơn thuốc của bác sĩ, DS phải hướng dẫn khách hàng sử dụng kháng sinh một cách cụ thể Hầu hết, tất cả các loại kháng sinh dạng uống hoặc tiêm thường được sử dụng 2 lần trong ngày, chỉ có một số ít kháng sinh dùng 1 lần trong ngày như moxifloxacin, azithromycin, thuốc bôi chống nấm nystatin Không nên tự ý giảm liều thuốc hoặc ngừng thuốc kể cả khi bệnh đã đỡ hay thậm chí bệnh nhân có cảm giác như bệnh đã khỏi hẳn Khi dùng hết đợt kháng sinh đã được chỉ định, nếu bệnh chưa khỏi hẳn, không nên tự ý tiếp tục dùng thêm hoặc tăng liều mà nên đi khám lại để bác sĩ cho hướng điều trị phù hợp.
Các thông tin mà DS quan tâm đến chủ yếu là các triệu chứng lâm sàng, có hay không các biểu hiện nhiễm khuẩn của người bệnh Tuy nhiên đối tượng dùng thuốc,lứa tuổi, giới tính, bệnh sử cũng là những thông tin quan trọng mà DS cần khai thác một cách triệt để, những thông tin này quyết định việc lựa chọn đúng thuốc Các đối tượng dùng thuốc mà DS cần lưu ý: Người già, trẻ em, phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú… Đây là các đối tượng hấp thu và chuyển hóa thuốc khác với người bình thường nên việc lựa chọn và hướng dẫn sử dụng thuốc cần phải đặc biệt quan tâm. Những câu hỏi của DS:
- Hỏi về đối tượng dùng thuốc
- Hỏi về triệu chứng bệnh
- Hỏi về các bệnh mắc kèm
- Câu hỏi về tiền sử dụng thuốc và các thuốc đã và đang dùng.
1.4.2 Kỹ năng khuyên khách hàng của dược sĩ
Kỹ năng khuyên đòi hỏi DS phải có kiến thức chuyên môn sâu về bệnh và nắm chắc các thông tin liên quan đến thuốc, bệnh để có thể đưa ra những lời khuyên chính xác trong việc lựa chọn, sử dụng thuốc hay chế độ sinh hoạt của người bệnh.
Lời khuyên của DS đối với khách hàng mua kháng sinh có thể là:
- Chỉ dùng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
- Không nên dùng kháng sinh trong trường hợp nào.
- Nên dùng kháng sinh kết hợp với các thuốc khác.
- Nên sử dụng đúng liều được hướng dẫn.
1.4.3 Kỹ năng tư vấn của dược sĩ
Kỹ năng hướng dẫn sử dụng thuốc là kỹ năng rất quan trọng có ảnh hưởng trực tiếp tới việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả của bệnh nhân Kỹ năng này đòi hỏi DS phải hiểu biết, tận tình, chu đáo đối với khách hàng.
Những tư vấn dùng thuốc của nhân viên nhà thuốc:
- Số lần dùng thuốc trong ngày.
- Tổng số ngày dùng thuốc.
- Tác dụng phụ của thuốc.
- Tư vấn thay thế thuốc khác trong đơn có cùng hoạt chất, nồng độ, hàm lượng,dạng bào chế nhưng phù hợp với kinh tế khách hàng.
Có rất ít khách hàng mua thuốc được tư vấn về tác dụng không mong muốn của thuốc và xử lý phản ứng có hại của thuốc xảy ra Để hạn chế các phản ứng có hại của thuốc xảy ra, DS cần tăng cường tư vấn về tác dụng không mong muốn của thuốc Tác dụng phụ của thuốc kháng sinh rất nhiều và nếu sử dụng không đúng cách có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe như tính mạng của người bệnh đó là: rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy, viêm ruột, dị ứng thuốc, lạm dụng kháng sinh hoặc không tuân thủ đúng hướng dẫn của thầy thuốc có thể gây kháng thuốc
Việc tư vấn thay thế thuốc khác trong đơn có cùng hoạt chất, nồng độ, hàm lượng,dạng bào chế nhưng phù hợp với kinh tế của khách hàng có tác dụng giảm gánh nặng tài chính của người bệnh mà không ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Đặc điểm địa bàn nghiên cứu
1.5.1 Hệ thống y tế tại Hà Nội
Hà Nội là trung tâm đầu não về chính trị, văn hoá và khoa học kĩ thuật, đồng thời là trung tâm lớn về giao dịch kinh tế và quốc tế của cả nước.
Thành phố Hà Nội có 86 đơn vị sự nghiệp công lập trực thuộc Sở Y tế, trong đó có 42 Bệnh viện, 30 trung tâm y tế Quận, huyện, thị xã và 04 Trung tâm chuyên khoa và các đơn vị khác [24].
1.5.2 Hệ thống y tế tại quận Đống Đa Đống Đa nằm ở trung tâm thủ đô Hà Nội Quận Đống Đa có diện tích 9,96km² , dân số khoảng 410.000 người, đông nhất trong các quận huyện ở Hà Nội [25].
Quận Đống Đa có rất nhiều bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh lớn như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Nội Tiết, Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương, Bệnh viện Nhi trương ương,…
Quận Đống Đa vừa có nhiều bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh lớn, vừa có mật độ dân số đông nên nhu cầu mua thuốc của người dân rất lớn.
Hiện tại, quận Đống Đa có trên 260 nhà thuốc đạt chuẩn GPP (Phụ lục 1) Góp phần cung ứng kịp thời, chất lượng, hiệu quả, an toàn các thuốc cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe và chữa bệnh của người dân.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nhà thuốc đạt chuẩn GPP và dược sĩ đại học làm việc tại nhà thuốc trên địa bàn quận Đống Đa, TP Hà Nội.
Địa điểm nghiên cứu
Một số nhà thuốc trên địa bàn quận Đống Đa, thành phố Hà Nội.
Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 12 năm 2018 đến tháng 04 năm 2019.
Thiết kế nghiên cứu
- Đề tài sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang và phương pháp quan sát trực tiếp.
- Nghiên cứu định tính: nghiên cứu định tính giúp tìm hiểu rõ hơn các vấn đề liên quan đến cung cấp thuốc tại nhà thuốc Các dữ liệu định tính được tìm hiểu để đánh giá hành vi cụ thể, việc mua bán, trao đổi, giao tiếp giữa dược sĩ và khách hàng.
2.4.2 Phương pháp thu thập số liệu
Thông qua điều tra viên sử dụng phiếu thu thập thông tin theo bộ câu hỏi thiết kế sẵn (Phụ lục 2)
2.4.3 Công cụ, phương tiện nghiên cứu
Sử dụng phiếu thu thâp thông tin (Phụ lục 2) để quan sát trực tiếp quá trình tư vấn và giao tiếp bán hàng của dược sĩ tại nhà thuốc.
Cỡ mẫu nghiên cứu
Hiện nay Hà Nội có khoảng 4600 nhà thuốc và quầy thuốc (trung bình mỗi quận là 280 nhà thuốc) Chúng tôi tiến hành khảo sát 267 nhà thuốc, nhìn thẻ xem nhà thuốc nào là dược sĩ đại học bán hàng, lựa chọn ngẫu nghiên 45 nhà thuốc có dược sĩ đại học bán hàng từ danh sách 267 nhà thuốc tại quận Đống Đa (Phụ lục 1), chiếm45/267 > 16,7% đủ đáp ứng yêu cầu về tính đại diện trong toán kinh tế (1/6 trở lên) thông qua kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống phân tầng 5:1 để tiến hành khảo sát hoạt động giao tiếp bán hàng và tư vấn sử dụng thuốc kháng sinh của DSĐH tại các nhà thuốc đạt GPP.
Quy trình nghiên cứu
Bước 1: Lập danh sách các nhà thuốc đạt GPP trên địa bàn quận Đống Đa, thu thập bằng cách hồi cứu số liệu Tổng số 267 nhà thuốc, nhìn thẻ xem nhà thuốc nào là dược sĩ đại học (DSĐH) bán hàng Khảo sát thấy có 78 người đeo thẻ DSĐH Lần 1 chọn ngẫu nhiên hệ thống phân tầng 5:1 trong 78 nhà thuốc có DSĐH đứng bán thu được 15 nhà thuốc theo yêu cầu Sau đó phân tầng 5:1 tiếp theo, lần 2 thu được 12 nhà thuốc, lần 3 thu được 10 nhà thuốc, lần 4 được 8 nhà thuốc, lần 5 thu được 6 nhà thuốc Sau 5 lần thu được tổng số 51 nhà thuốc.
Bước 2: Điều tra viên được tập huấn kỹ năng về nội dung quan sát theo bộ câu hỏi Các điều tra viên là sinh viên dược năm 4, Dược sĩ trung cấp, cao đẳng tự nguyện tham gia nghiên cứu điều tra Các điều tra viên được tập huấn quan sát tại một số nhà thuốc tại địa bàn nghiên cứu Sau đó rút ra kinh nghiệm quan sát.
Bước 3: Điều tra viên tham gia nghiên cứu trực tiếp tại 51 nhà thuốc đã được lựa chon đạt yêu cầu trên địa bàn quận Đống Đa Mỗi nhóm điều tra viên 02 người đến nhà thuốc (một người đóng vai khách hàng mua thuốc, một người quan sát và đổi vai cho nhau), mỗi nhà thuốc tiến hành điều tra 2 lần 1 lần là mua thuốc có đơn và 1 lần mua thuốc không đơn theo tình huống kịch bản đã được tập huấn Sau đó, điền kết quả điều tra được vào phiếu có sẵn.
Bước 4: Sau khi tiến hành nghiên cứu 51 nhà thuốc, chúng tôi làm sạch số liệu loại bỏ các trường hợp không đạt yêu cầu và lựa chọn 45 nhà thuốc đạt yêu cầu Sau đó tiến hành phân tích xử lý số liệu và rút ra kết luận đánh giá.
+ Trường hợp mua kháng sinh không đơn: điều tra viên đến mua thuốc tại các nhà thuốc được lựa chọn khảo sát Nêu triệu chứng bệnh của mình: hắt hơi, sổ mũi, ho có đờm, sốt Điều tra viên đóng vai người bệnh, muốn mua đủ liều thuốc kháng sinh mà không có đơn bác sĩ
+ Trường hợp mua kháng sinh có đơn: điều tra viên đứng quan sát trực tiếp DS tư vấn, bán kháng sinh với khách hàng có đơn có thuốc kháng sinh.
Chỉnh sửa khóa luận -> Hoàn thiện khóa luận -> Hoàn thiện slide -> Thông qua bộ môn -> Nộp phòng đào tạo
Tiến hành điều tra, thu thập số liệu -> làm sạch số liệu -> nhập số liệu và xử lý số liệu bằng phần mềm
- Xây dựng thu thập thông tin theo bộ câu hỏi thiết kế sẵn.
- Lựa chọn phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang và quan sát trực tiếp.
- Tập huấn điều tra viên
Xác định 2 mục tiêu nghiên cứu:
- Đánh giá kĩ năng tư vấn sử dụng thuốc KS của DS số nhà thuốc trên địa bàn quận Đống Đa thành phố Hà
- Đánh giá kĩ năng bán hàng thuốc KS của DS một số nhà thuốc trên địa bàn quận Đống Đa thành phố Hà Nội.
Biến số nghiên cứu
Bảng 2.1 Thông tin về dược sĩ nhà thuốc
Cách tính Loại Cách thu thập
1 Tên nhà thuốc Định danh Hỏi trực tiếp
2 Họ và tên nhân viên bán hàng Định danh Hỏi trực tiếp
3 Trình độ chuyên môn DSĐH/
DSCĐ/DSTC/khác Định danh Hỏi trực tiếp
4 Mặc quần áo blouse và đeo biển hiệu ghi rõ chức năng Có / không Định danh Quan sát
Bảng 2.2 Thông tin về khách hàng mua thuốc tại nhà thuốc
STT Tên biến Đặc điểm/
Cách tính Loại Cách thu thập
1 Họ và tên khách hàng Định danh Quan sát
2 Tuổi Dạng số rời rạc Quan sát
3 Giới tính Nam/ nữ Định danh Quan sát
* Mục tiêu 1 Đánh giá kỹ năng giao tiếp của nhân viên nhà thuốc:
Bảng 2.3 Thái độ của dược sĩ nhà thuốc
Cách tính Loại Cách thu thập
1 Niềm nở, vui vẻ Có/ Không Định danh Quan sát
2 Thái độ hòa nhã, lịch sự khi tiếp xúc với người mua thuốc, người bệnh
Có/ Không Định danh Quan sát
3 Nhiệt tình tư vấn cho người mua, người bệnh
Có/ Không Định danh Quan sát
Bảng 2.4 Câu hỏi của dược sĩ nhà thuốc về thông tin người bệnh
Cách tính Loại Cách thu thập
1 Hỏi về đối tượng dùng thuốc Có / không Định danh Quan sát
2 Hỏi tuổi người bệnh Có / không Định danh Quan sát
3 Hỏi giới tính người bệnh Có / không Định danh Quan sát
4 Không hỏi gì Có / không Định danh Quán sát
Bảng 2.5 Câu hỏi của dược sĩ nhà thuốc về tình trạng bệnh của người bệnh
Cách tính Loại Cách thu thập
1 Hỏi người bệnh đã đi khám bệnh chưa Có/Không Định danh Quan sát
2 Hỏi về triệu chứng bệnh của người bệnh dùng thuốc Có / không Định danh Quan sát
3 Hỏi tình trạng bệnh lý của người bệnh dùng thuốc Có / không Định danh Quan sát
4 Hỏi về tình trạng thai nghén/kinh kỳ (nếu là phụ nữ) Có / không Định danh Quan sát
5 Hỏi về tiền sử mắc bệnh và các bệnh mắc kèm của người bệnh Có/ không Định danh Quan sát
6 Không hỏi gì Có/ Không Định danh Quan sát
Bảng 2.6 Câu hỏi của dược sĩ nhà thuốc về nhu cầu mua thuốc của người bệnh
STT Tên biến Đặc điểm/
Cách tính Loại Cách thu thập
Hỏi người bệnh mua thuốc theo đơn hay thuốc không đơn Hỏi người bệnh mua hết thuốc có trong đơn hay không.
Có / không Định danh Quan sát
Hỏi về người bệnh muốn mua thuốc gì, nhu cầu mua thuốc của người bệnh là gì.
Có / không Định danh Quan sát
Hỏi về lịch sử dùng thuốc trước khi tới mua thuốc: Người bệnh trước đây đã dùng thuốc gì và hiện tại đang dùng thuốc gì.
Có / không Định danh Quan sát
Hỏi về tiền sử dị ứng với thuốc kháng sinh /hoặc thuốc trong cùng nhóm thuốc có trong đơn/không đơn nhưng hỏi mua
Có / không Định danh Quan sát
5 Hỏi về tác dụng phụ khi dùng kháng sinh trước đây Có/ không Định danh Quan sát
6 Hỏi về kháng sinh nào trước đây đã sử Có/ không Định Quan sát dụng mà không thấy hiệu quả danh
Hỏi về người bệnh muốn dùng thuốc ngoại nhập hay thuốc sản xuất trong nước
Có/ không Định danh Quan sát
8 Không hỏi gì Có / không Định danh Quán sát
* Mục tiêu 2 Đánh giá kỹ năng bán thuốc kháng sinh của dược sĩ nhà thuốc:
Bảng 2.7 Tiếp nhận đơn và kiểm tra đơn (nếu có đơn thuốc)
STT Tên biến Đặc điểm/
Cách tính Loại Cách thu thập
DS tiếp nhận đơn và kiểm tra đơn đã viết đúng hay chưa (bút bi/bút mực, viết rõ ràng, dễ đọc, dễ hiểu)
Có / Không Định danh Quan sát
2 DS kiểm tra xem đơn còn hạn không Có/ Không Định danh Quan sát 3
Kiểm tra họ tên, địa chỉ, tuổi người bệnh (trẻ dưới 72 tháng tuổi phải có tên bố mẹ kèm tháng tuổi)
Có / Không Định danh Quan sát
4 Kiểm tra tên đơn vị, dấu của đơn vị hoặc bác sĩ khám Có / Không Định danh Quan sát 5
Kiểm tra tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng, các thuốc trong đơn rõ ràng, đầy đủ)
Có / Không Định danh Quan sát
Có lời khuyên của DS cho người bệnh khi đơn thuốc viết không rõ ràng hay không.
Có / Không Định danh Quan sát
7 Đơn thuốc không hợp lệ, sai sót hoặc không nhằm mục đích chữa bệnh nhưng người bán thuốc vẫn bán
Có / Không Định danh Quan sát
8 Hỏi về đơn thuốc này người bệnh đã mua lần nào trước đây chưa Có / Không Định danh Quan sát
10 Hỏi về hiệu quả khi dùng đơn cũ Có / Không Định danh Quan sát
11 Không kiểm tra đơn Có/ Không Đinh danh Quan sát
Bảng 2.8 Tư vấn khi bán thuốc
STT Tên biến Đặc điểm/
Cách tính Loại Cách thu thập
1 Người bệnh có đơn hay không có đơn Có đơn/ Không Định Quan sát có đơn danh
DSĐH có tư vấn các thuốc cùng loại để người mua thuốc lựa chọn thay thế phù hợp với khả năng hay không.
Có / không Định danh Quan sát
3 DS tư vấn trao đổi bằng lời nói cho bệnh nhân Có / không Định danh Quan sát
4 DS tư vấn trao đổi bằng cách ghi nhãn Có / không Định danh Quan sát
DS hướng dẫn cho bệnh nhân cách sử dụng mỗi loại thuốc
- Số lần dùng trong 1 ngày
- Tổng số ngày dùng thuốc
- Chú ý khi dùng với thuốc khác
Có / không Định danh Quan sát
Trao đổi với người mua thuốc về tác dụng không mong muốn và cách xử lý
Có / không Định danh Quan sát
7 Vẫn bán thuốc kháng sinh theo đơn khi không có đơn thuốc Có / không Định danh Quan sát
8 Vẫn bán kháng sinh khi bệnh nhân mua không đủ liều Có/không Định danh Quan sát
9 Không tư vấn gì Có/không Định danh Quan sát
Bảng 2.9 Kỹ năng khuyên khách hàng
STT Tên biến Đặc điểm/
Cách tính Loại Cách thu thập
1 Khuyên chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt
Có / không Định danh Quan sát
2 Khuyên không nên dùng kháng sinh khi không nhiễm khuẩn Có / không Định danh Quan sát
3 Khuyên nên dùng kháng sinh đủ liều Có/không Định danh Quan sát
4 Khuyên khi thay đổi thuốc phải gọi Có/ không Định Quan sát điện báo, hỏi lại bác sĩ, dược sĩ danh
5 Khuyên cách phòng bệnh Có / không Định danh Quan sát
Khuyên gọi điện cho DS, bác sĩ khi xuất hiện các triệu chứng bất thường, thắc mắc trong quá trình sử dụng thuốc.
Có/ không Định danh Quan sát
7 Không khuyên gì Có / không Định danh Quan sát
Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Trình độ chuyên môn của dược sĩ bán hàng tại nhà thuốc là dược sĩ đại học.
- Tỷ lệ dược sĩ có hỏi câu hỏi liên quan tới thuốc = (số lần khách được hỏi câu hỏi liên quan tới thuốc / tổng số lần mua thuốc) x 100%.
- Tỷ lệ dược sĩ có hỏi câu hỏi liên quan tới bệnh và người bệnh = (số lần khách được hỏi câu hỏi liên quan tới bệnh và người bệnh / tổng số lần mua thuốc) x 100%.
- Tỷ lệ dược sĩ có tiếp nhận và kiểm tra đơn (nếu có) = (số lần dược sĩ tiếp nhận và kiểm tra đơn / tổng số lần mua thuốc) x 100%.
- Tỷ lệ dược sĩ có hướng dẫn khi bán thuốc cho khách hàng = (số lần dược sĩ có hướng dẫn/ tổng số lần mua thuốc) x 100%.
- Tỷ lệ dược sĩ vẫn bán thuốc khi không có đơn = (số lần dược sĩ bán thuốc không có đơn / tổng số lần mua thuốc) x 100%.
- Tỷ lệ dược sĩ có đưa ra lời khuyên sau khi bán thuốc = (số lần dược sĩ có đưa ra lời khuyên / tổng số lần mua thuốc) x 100%.
Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
- Thu thập thông tin, số liệu bằng phương pháp quan sát trực tiếp Nhập số liệu, làm sạch số liệu và xử lý số liệu bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2013.
- Tính tần suất, tỷ lệ % để so sánh giữa các nhóm sử dụng test chisquare χ 2 [16],[19].
Hạn chế của nghiên cứu
Ngoài những kết quả đạt được trong quá trình khảo sát, đề tài còn một số hạn chế như sau:
- Thời gian nghiên cứu còn hạn chế do trùng với thời gian thực tập nghề nghiệp.
- Kinh phí làm đề tài hạn hẹp, do điều tra viên trực tiếp đi mua nên phải tự bỏ tiền do đó mẫu chỉ đảm bảo tính đại diện nhưng chưa đủ lớn.
- Nghiên cứu này chỉ điều tra các khách hàng đến mua thuốc tại các nhà thuốc đạt chuẩn GPP có dược sĩ đại học đứng bán trên địa bàn quận Đống Đa và mới chỉ khảo sát được 01 tình huống mua kháng sinh không đơn mà các nhà thuốc thường gặp nhất hiện nay
- Chưa có nhiều kinh nghiệm làm nghiên cứu khoa học.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Đề tài nghiên cứu được tiến hành theo đúng nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu y học
- Tôn trọng đối tượng nghiên cứu về mọi mặt, không có thái độ coi thường.
- Nghiên cứu không có tác động trực tiếp lên đối tượng nghiên cứu và không làm ảnh hưởng đến việc mua bán thuốc diễn ra trong nhà thuốc.
- Số liệu hoàn toàn khách quan, trung thực.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đánh giá kỹ năng giao tiếp bán thuốc kháng sinh của dược sĩ tại nhà thuốc trên địa bàn quận Đống Đa, thành phố Hà Nội
Bảng 3.1 Thái độ dược sĩ tại nhà thuốc
Thái độ của dược sĩ đối với khách hàng
2 Thái độ hòa nhã, lịch sự khi tiếp xúc với người mua thuốc, người bệnh 44 97.8
3 Nhiệt tình tư vấn cho người mua, người bệnh 41 91.1
Qua khảo sát 45 nhà thuốc đạt GPP có DSĐH đứng bán có kết quả như sau: về thái độ tích cực như niềm nở, vui vẻ, lịch sự, nhiệt tình, … của DS đối với người bệnh đều chiếm trên 90% Chỉ có 03 nhà thuốc khi khảo sát DS không vui vẻ, không nở nụ cười chào đón Có duy nhất 01 nhà thuốc khi khảo sát có tỏ thái độ khó chịu khi người bệnh muốn hỏi thêm về thuốc Có 04 nhà thuốc DS tư vấn chưa nhiệt tình, tại thời điểm khảo sát, DS ít hỏi han về các thông tin của người bệnh, ít tư vấn cho người bệnh thông tin đến loại thuốc cần mua.
Bảng 3.2 Kỹ năng hỏi của dược sĩ về thông tin người bệnh
Dược sĩ có thực hiện kĩ năng hỏi
1 Hỏi về đối tượng dùng thuốc 7 15.6 30 66.7 < 0.01
3 Hỏi giới tính người bệnh 0 0 0 0 -
- Trong 04 biến được khảo sát thì có 02 biến hỏi về đối tượng và tuổi người dùng thuốc có sự khác biệt giữa 2 nhóm khách hàng mua thuốc có đơn và mua thuốc không đơn có ý nghĩa thống kê (p < 0.05).
- Dựa vào kết quả của bảng trên, nhận thấy câu hỏi của dược sĩ về thông tin người bệnh đối với trường hợp mua thuốc có đơn là ít hơn so với mua không đơn
+ Với trường hợp mua KS có đơn, tỷ lệ nhà thuốc hỏi về thông tin cơ bản của người bệnh như đối tượng, tuổi đều nhỏ hơn 20% Có đến 38/45 nhà thuốc không đưa ra bất cứ câu hỏi gì liên quan đến thông tin người bệnh, chiếm 84.4%
+ Với trường hợp mua kháng sinh không đơn như tình huống đã đặt ra thì số nhà thuốc đưa ra câu hỏi về đối tượng dùng thuốc là ai là 30/45 nhà thuốc, chiếm 66.7% cao nhất trong 3 câu hỏi liên quan đến thông tin người bệnh Sau khi xác định được đối tượng dùng thuốc thì chỉ có 15.6% DS hỏi tuổi của người bệnh Tuy nhiên vẫn có 15/45 = 33.3% nhà thuốc không đưa ra bất cứ câu hỏi nào về thông tin người bệnh.
Khảo sát cả 2 trường hợp, không trường nào DS đưa ra câu hỏi về giới tính của người dùng thuốc
Trong quá trình khảo sát điều tra viên thấy có 07 KH mua thuốc cho đối tượng bệnh nhân là trẻ em dưới 72 tháng tuổi, các DS đều hỏi rõ về tháng tuổi, cân nặng của trẻ để đưa ra liều thích hợp.
Bảng 3.3 Kỹ năng hỏi của dược sĩ về tình trạng bệnh của người bệnh
Dược sĩ có thực hiện kỹ năng hỏi
1 Hỏi người bệnh đã đi khám bệnh chưa.
2 Hỏi về triệu chứng bệnh của người bệnh
3 Hỏi tình trạng bệnh lý của người bệnh
4 Hỏi về tiền sử mắc bệnh và các bệnh mắc kèm của người bệnh
- Qua khảo sát 05 biến thì có 03 biến hỏi về triệu chứng bệnh, tình trạng bệnh, tiền sử mắc bệnh có sự khác nhau giữa nhóm khách hàng mua thuốc có đơn và khách hàng mua thuốc không đơn ( p < 0.01).
- Khảo sát đối với từng trường hợp:
+ Trường hợp khách hàng có đơn thì hầu như các DS đều không hỏi các câu hỏi liên quan đến bệnh mà sẽ bán luôn thuốc theo đơn Câu hỏi về triệu chứng bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là 15.6% Chỉ có 4/45 (8.9%) DS hỏi về tiền sử mắc bệnh và các bệnh đi kèm Do người bệnh đã đi khám bệnh, được bác sĩ thăm khám và tư vấn nên phần lớn
DS không đưa ra câu hỏi liên quan đến bệnh của người bệnh, chiếm 75% trong tổng số các DS khảo sát
+ Với trường hợp mua thuốc không đơn theo kịch bản đã đề ra, qua số liệu thu được, cả 45 nhà thuốc (đạt tỷ lệ 100%) đều hỏi về triệu chứng bệnh của người bệnh.Không có nhà thuốc nào không đưa ra bất cứ câu hỏi nào về bệnh của người bệnh Các câu hỏi về triệu chứng bệnh bao gồm: các câu hỏi liên quan đến ho có đờm hay không,sốt, đau họng, tình trạng đờm,… chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số các câu hỏi Các câu hỏi về tình trạng bệnh chiếm 77.8% chủ yếu hỏi về người bệnh bị lâu chưa, đo nhiệt kế ở nhà sốt bao nhiêu độ, có đờm nhiều không, đờm màu gì Ngoài câu hỏi về triệu chứng, tình trạng bệnh, DS khai thác cả bệnh sử và các bệnh mắc kèm như đa số hỏi người bệnh có bị viêm loét dạ dày hay không, có các bệnh về tim mạch, hen suyễn,
Theo kết quả thu được, đối với trường hợp người bệnh đã đi khám bệnh và mua thuốc theo đơn, DS đưa ra các câu hỏi mà sẽ lấy đúng thuốc như bác sĩ kê Ngược lại với trường hợp mua thuốc không đơn DS đều khai thác kĩ các triệu chứng, tình trạng, tiền sử bệnh để đưa ra được thuốc, liều dùng hợp lý cho người bệnh.
Có đơn Không có đơn
Có câu hỏi Không hỏi gì
Hình 3.1 Biểu đồ tỷ lệ dược sĩ có câu hỏi liên quan đến bệnh
- Trường hợp mua thuốc không đơn, tỷ lệ DS có câu hỏi liên quan đến bệnh của bệnh nhân là 100% cao gấp khoảng 4 lần so với trường hợp mua thuốc có đơn (22.4%).
- Phần lớn DS không đưa ra câu hỏi liên quan đến bệnh tình của bệnh nhân khi mua thuốc theo đơn chiếm 75.6%, là một tỷ lệ khá cao.
Bảng 3.4 Kỹ năng hỏi của dược sĩ về nhu cầu mua thuốc của người bệnh
1 Hỏi người bệnh mua thuốc theo đơn hay thuốc không đơn Hỏi người bệnh mua hết thuốc có trong đơn hay không.
2 Hỏi về người bệnh muốn mua thuốc gì, nhu cầu mua thuốc của bệnh nhân là gì.
3 Hỏi về lịch sử dùng thuốc trước khi tới mua thuốc: Người bệnh trước đây đã dùng thuốc gì và hiện tại đang dùng thuốc gì.
4 Hỏi về tiền sử dị ứng với thuốc kháng sinh /hoặc thuốc trong cùng nhóm thuốc có trong đơn/không đơn nhưng hỏi mua
5 Hỏi về tác dụng phụ khi dùng kháng sinh trước đây
6 Hỏi về kháng sinh nào trước đây đã sử dụng mà không thấy hiệu quả
Khảo sát 07 biến, có 06 biến có sự khác nhau giữa trường hợp mua thuốc có đơn và không đơn có ý nghĩa thống kê (p < 0.05 ).
+ Đối với trường hợp mua thuốc theo đơn thì câu hỏi DS đưa ra chiếm tỷ lệ cao nhất 91.1% là bệnh nhân có mua hết đơn thuốc hay không Qua khảo sát thấy bệnh nhân mua kháng sinh theo đơn chủ yếu là các bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp là nhiều nhất, sau đấy là tiêu hóa Kháng sinh thường được lựa chọn kê đơn trong nhiễm khuẩn hô hấp là Augmentin (Amoxicillin + Acid Clavulanic), Cefuroxim Kháng sinh thường được lựa chọn kê đơn trong điều trị đau dạ dày do vi khuẩn Hp theo phác đồ là: PPI+ Amoxicillin + Clarithromycin
+ Đối với trường hợp mua kháng sinh không đơn theo tình huống đã đặt ra, sau khi nghe bệnh nhân trả lời về các triệu chứng gặp phải thì chỉ có 17.8% DS hỏi về nhu cầu mua thuốc của bệnh nhân như muốn dùng thuốc nội hay thuốc ngoại 37.8% DS hỏi người bệnh có dị ứng với thuốc gì không, khảo sát thấy rất ít DS hỏi bệnh nhân dị ứng với kháng sinh nào mà chỉ hỏi chung xem bệnh nhân dị ứng với thuốc nào không.
Có 20% DS hỏi về lịch sử dùng thuốc trước đây bằng câu hỏi: anh/ chị đã dùng thuốc gì chưa và chỉ có 8.8% trong số đó hỏi bệnh nhân dùng có thấy hiệu quả không để kê thuốc cho phù hợp Có 60% DS không hỏi nhu cầu mua thuốc của bệnh nhân là gì, kê luôn thuốc cho bệnh nhân
Qua khảo sát tình huống đã đặt ra, kết quả thu được từ các điều tra viên thì các
DS hầu hết đều tư vấn cho bệnh nhân mua kháng sinh như Amoxicillin, Augmentin,zinnat kèm theo các thuốc trị sổ mũi ví dụ như aerius, panadon CC, Decolgen hoặcTiffy; thuốc chống viêm loại hay được bán nhất là α- choay; long đờm như ACC,Exomic hay thuốc Mucosovan; hạ sốt dùng panadon hoặc efferalgan.
Mua hết đơn hay không
Tiền sử dị ứng thuốc
Tác dụng phụ đã gặp
KS đã sử dụng mà không hiệu quả
Hình 3.2 Biểu đồ tỷ lệ dược sĩ có đặt ra câu hỏi liên quan tới thuốc
Đánh giá kỹ năng tư vấn sử dụng thuốc kháng sinh của dược sĩ một số nhà thuốc trên địa bàn quận Đống Đa, thành phố Hà Nội
Bảng 3.7 Kỹ năng tư vấn của dược sĩ khi bán thuốc
Dược sĩ có thực hiện tư vấn
1 DSĐH có tư vấn các thuốc cùng loại để người mua thuốc lựa chọn thay thế phù hợp với khả năng của mình
2 DS tư vấn trao đổi bằng lời nói cho bệnh nhân 25 55.6 44 97.8 < 0.05
3 DS tư vấn trao đổi bằng cách ghi nhãn 13 28.9 44 97.8 < 0.05
4 DS hướng dẫn cho người bệnh nắm được cách sử dụng mỗi loại thuốc
- Số lần dùng trong 1 ngày
- Tổng số ngày dùng thuốc
- Chú ý khi dùng với thuốc khác
5 Trao đổi với người mua thuốc về tác dụng không mong muốn và cách xử lý
6 Tác dụng phụ của thuốc 4 8.9 3 6.7 > 0.05
7 Trường hợp người bệnh mua thuốc không đủ liều, DS có tư vấn nên mua đủ liều, hoặc
9 20.0 - - - người bệnh nên mua số liều thuốc thiếu trong thời gian đơn còn hạn.
Khảo sát 08 biến, có 04 biến có sự khác biệt giữa mua thuốc có đơn và mua thuốc không đơn có ý nghĩa thống kê ( p < 0.05)
+ Trường hợp người bệnh mua thuốc theo đơn: có 55.6 % DS tư vấn cho người bệnh cách sử dụng thuốc qua lời nói bằng cách nhắc lại liều dùng, thời gian dùng thuốc bác sĩ đã ghi trong đơn cho người bệnh Chỉ có khoảng 28.9 % DS cẩn thận ghi lại liều dùng cho người bệnh Trong quá trình khảo sát thấy có 05 người bệnh mua thuốc theo đơn nhưng muốn đổi sang thuốc cùng loại, vừa giá tiền hơn Có 04 bệnh nhân muốn DS tư vấn có loại thuốc cùng loại nào tốt hơn thuốc bác sĩ kê hay không.
Cả 09 bệnh nhân đều được DS tư vấn sang các loại thuốc phù hợp với khả năng và nhu cầu mua của mình Có 09 bệnh nhân mua thuốc nhưng không mua đủ liều với lý do không mang đủ tiền, DS bán cho bệnh nhân theo số tiền bệnh nhân còn, tư vấn bệnh nhân quay lại mua nốt liều còn thiếu trong thời gian đơn còn hạn và nhắc nhở bệnh nhân phải uống đủ liều.
+ Trường hợp bệnh nhân mua thuốc không đơn: qua khảo sát thấy cả 45 nhà thuốc, 41 nhà thuốc đồng ý bán kháng sinh không đơn DS đều cẩn thận dặn dò bệnh nhân cách dùng, liều dùng bằng lời nói và ghi lại cách dùng, liều dùng ra nhãn cho bệnh nhân 03 nhà thuốc tư vấn cho bệnh nhân chuyển sang một số thuốc không phải kháng sinh như: ngậm ho có Strepsils, bổ phế, bảo thanh; cảm cúm đông y có cảm xuyên hương, …Tác dụng không mong muốn DS hay tư vấn cho bệnh nhân nhất là thuốc sổ mũi hay gây buồn ngủ.
Cả 2 trường hợp, DS rất ít tư vấn về tác dụng phụ, tỷ lệ đều rất thấp, dưới 10%. có đơn Không có đơn
Có tư vấn Không tư vấn
Hình 3.4 Tỷ lệ dược sĩ có tư vấn, hướng dẫn khi bán thuốc cho người bệnh
Qua biểu đồ có thể thấy đối với trường hợp mua thuốc theo đơn, vẫn có gần 50% DS không đưa ra tư vấn cho người bệnh Đối với trường hợp mua thuốc không đơn, 41/45 nhà thuốc DS bán kháng sinh có hướng dẫn cách dùng, liều dùng cho người bệnh 3 nhà thuốc DS tư vấn cho người bệnh dùng thuốc không phải kháng sinh và có hướng dẫn sử dụng Nói tóm lại cả 44/45 chiếm 97.8% nhà thuốc DS bán thuốc đều tư vấn cho người bệnh.
Bảng 3.8 Kỹ năng khuyên của dược sĩ
Kỹ năng dược si thực hiện khi
1 Khuyên về chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt
2 Khuyên dùng kháng sinh đủ liều
3 Khuyên khi thay đổi thuốc phải gọi điện báo, hỏi lại bác sĩ, DS
5 Khuyên gọi điện cho DS, bác sĩ khi xuất hiện các triệu chứng bất thường, thắc mắc trong quá trình sử dụng thuốc.
Trong 06 biến được khảo sát có 04 biến khảo sát sự khác nhau giữa mua thuốc có đơn và mua thuốc không đơn là có ý nghĩa thống kê ( p < 0.05), có 01 biến khuyên khi thay đổi thuốc phải gọi điện báo cho DS có p < 0.01.
Cả 2 trường hợp mua thuốc có đơn và mua thuốc không đơn, tỷ lệ % cao nhất là
DS khuyên bệnh nhân phải uống kháng sinh đủ liều, nếu không dễ gây nhờn thuốc, dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh
+ Trường hợp mua kháng sinh có đơn ngoài khuyên uống đủ liều KS, DS ít đưa ra lời khuyên khác, đặc biệt là lời khuyên khi thay đổi thuốc hay khi gặp triệu chứng bất thường trong quá trình sử dụng thuốc thì báo lại cho bác sĩ hoặc dược sĩ (đều
