Nhi khoa

Nhi khoa (pediatrics) là một chuyên ngành y học tập trung vào việc chăm sóc sức khỏe cho trẻ em từ sơ sinh đến vị thành niên. Các bác sĩ nhi khoa không chỉ điều trị các bệnh lý thông thường của trẻ em như cảm cúm, sốt, mà còn chẩn đoán và điều trị các bệnh nghiêm trọng hơn liên quan đến sự phát triển thể chất, tinh thần và cảm xúc của trẻ. Một số lĩnh vực chính trong nhi khoa bao gồm: Sơ sinh (neonatology): Chăm sóc trẻ sơ sinh, đặc biệt là các trẻ sinh non hoặc có các bệnh lý bẩm sinh. Nhiễm trùng: Điều trị các bệnh nhiễm trùng ở trẻ như viêm phổi, viêm màng não, viêm họng, cúm. Dinh dưỡng và phát triển: Theo dõi sự phát triển của trẻ qua các giai đoạn, tư vấn dinh dưỡng phù hợp. Các bệnh mãn tính: Quản lý các bệnh mãn tính như hen suyễn, tiểu đường ở trẻ em. Tâm lý và hành vi: Hỗ trợ các vấn đề tâm lý như trầm cảm, tự kỷ, rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD). Ngành này yêu cầu sự nhạy cảm, kiên nhẫn và kỹ năng giao tiếp tốt với cả trẻ em và phụ huynh, vì bệnh nhân nhi khoa không thể giao tiếp một cách đầy đủ như người lớn.

Part XIV Nhi khoa

Praveen Khilnani and Krishan Chugh

Thông khí cơ học

85

Praveen Khilnani and Rajiv Uttam

Một bé gái 2 tuổi bị sốt và ho trong 4 ngày qua được đưa vào bệnh viện với

tình trạng suy hô hấp nặng và thở nhanh SpO2 là 83% Trẻ được cho thở oxy

với tốc độ 12 L/phút Mặc dù lượng oxy cao, SpO2 vẫn ở mức 85-88%

X-quang ngực cho thấy mờ mịn cả hai bên phổi Trước tình trạng kiệt sức, thiếu

oxy nặng và bằng chứng nhiễm toan hô hấp trên khí máu, trẻ đã được đặt nội

khí quản

Thông khí cơ học là quá trình phân phối thể tích khí lưu thông với một FiO2 được thiết lập ở một tỉ lệ nhất định bằng cách đặt trước áp lực đỉnh thì thở vào (thông khí áp lực) hoặc thể tích khí lưu thông (thông khí thể tích) trên máy thở, với mục đích loại bỏ CO2 khỏi phổi và cung cấp oxy đến mao mạch phổi Điều này dựa trên gradient của áp lực đường thở trung bình trong phế nang có từ việc phân phối

áp lực đỉnh thì thở vào (PIP:peak inspiratory pressure) và áp lực dương cuối kì thở ra (PEEP:positive end-expiratory pressure) trong toàn bộ thời gian của chu kỳ

hô hấp (thời gian thở vào và thời gian thở ra)

Step 1: Hồi sức ban đầu

¥ Bệnh nhân được hồi sức và đặt nội khí quản nhanh (RSI), kế hoạch được dự tính trong vòng 1 phút (Bảng 85.1 và Hình 85.1)

¥ Mục đích chính của RSI là để tránh thông khí áp lực dương bằng túi và mặt nạ

và ngăn ngừa căng phồng dạ dày ở những bệnh nhi có nguy cơ hít sặc

P Khilnani, M.D., F.C.C.M (  )

Pediatric Critical Care and Pulmonology, BL Kapur Memorial Hospital, New Delhi,

India e-mail: khilnanip@hotmail.com

686 P Khilnani and R Uttam

Table 85.1 The eight ÒPÓs of RSI

Zero plus 1 min Điều trị sau đặt NKQ ( postintubation management )

Đặt NKQ nhanh (RSI)

Mục đích: để đảm bảo đường thở nhanh

chóng và ngăn ngừa hít sặc từ dạ dày

No bagging during RSI after induction

Cho oxy trước: trong 3 phút, để rửa hết

nitrogen trong phổi và tạo ra một bể dự trữ oxy

• Atropine cho trẻ em < 8 tuổi

• Defasciculating dose of paralytics

Step 2: Điều trị ban đầu và thở máy

Theo dõi tình trạng oxy hóa và thông khí và chuẩn độ các thông số máy thở cho phù hợp (Fig 85.2)

A Cài đặt máy thở ban đầu: Giới hạn áp lực

¥ Đặt mode - pressure control

¥ FiO2 - bắt đầu với 1 và giảm dần để đạt SpO2 tốt (> 90%)

¥ Tối ưu hóa PEEP để đạt được huy động phế nang đầy đủ để độ bão hòa được duy trì tốt ở mức FiO2 tối thiểu (< 0,6) và độ giãn nở phổi tốt nhất mà không có sự suy giảm huyết động

¥ Nhịp thở - bình thường theo tuổi (điều chỉnh nếu có bẫy khí)

¥ Kiểm soát áp lực trên PEEP ([PIP] - PEEP) – để thế tích khí lưu thông bằng 6-8 mL/kg được cung cấp với mức tăng lồng ngực phù hợp

¥ Thời gian thở vào - bình thường theo tuổi, 0,4 giây đối với trẻ sơ sinh, 0,6 giây đối với trẻ nhũ nhi, 0,6-0,8 giây đối với trẻ mới biết đi và 0,9-1,0 giây đối với trẻ lớn hơn (điều chỉnh trong trường hợp có bẫy khí hoặc hội chứng suy hô hấp cấp nặng [ ARDS])

0,5-B Giới hạn thể tích

¥ Đặt mode - volume control

¥ Thể tích khí lưu thông 6-8 mL/kg trọng lượng lý tưởng, tìm kiếm sự tăng lồng ngực phù hợp

¥ Thời gian thở vào - bình thường theo tuổi (điều chỉnh trong trường hợp bẫy khí hoặc ARDS nặng)

¥ Tối ưu hóa PEEP – Huy động phế nang phù hợp để độ bão hòa được duy trì ở mức FiO2 tối thiểu (< 0,6) và độ giãn nở phổi tốt nhất mà không suy giảm huyết động

¥ Nhịp thở - bình thường theo tuổi (điều chỉnh nếu có bẫy khí)

¥ FiO2 - để có được SpO2 tốt (> 90%)

C An thần và giảm đau

¥ Hầu hết bệnh nhân có thể được điều trị với thuốc an thần và giảm đau phù hợp mà không cần dùng thuốc giãn cơ Thuốc giãn cơ không bao giờ nên được bắt đầu mà không có an thần phù hợp

¥ Midazolam và morphin hoặc fentanyl được sử dụng cho hầu hết các trường hợp Trong một số trường hợp cụ thể, các thuốc khác có thể được thử

¥ Morphine không được ưa thích trong mất ổn định huyết động và thở khò khè Ketamine có thể được sử dụng

¥ Midazolam không được ưa thích trong tình trạng mất ổn định huyết động và suy gan nặng

¥ Ketamine được ưa thích trong sốc và thở khò khè Ketamine không được sử dụng trong tăng áp lực nội sọ

688 P Khilnani and R Uttam

Chọn thông khí quy ước

Ban đầu

• Chọn mode

• Chọn cài đặt bạn đầu

• Thiết lập độ nhạy của trigger

• Thiết lập giới hạn cảnh báo

• Chọn an thần và giảm đau

• Monitor SpO2, nhịp tim, và HA

• Khí máu (1h sau khi bắt đầu rồi mỗi 6h sau bất kỳ thay đổi lớn nào

• Tăng PEEP Tăng FiO2

• KHÔNG CẢI THIỆN

Chọn HFOV Table 85.2

• Tăng MAP, FiO2 nếu oxy hóa kém

• Tăng biên độ và giảm tần số nếu PaCO2 cao

• MAP - 2cm H2 O trên mức quy ước

• FiO2 – ở mức tối thiểu mà độ bão hòa vẫn > 88%

• Tần số – Tùy theo tuổi ( 10-12 cho sơ sinh, 8-10 cho trẻ

nhỏ, 6-8 cho trẻ lớn)

• Biên độ và power-for wiggle up to groin or mid thigh

• Thời gian hít vào – 33%, bias flow >25 L/min

Làm khí máu và XQ ngực sau khi bắt đầu 1h và sau mỗi

lần thay đổi quan trọng trong cài đặt

Thay đổi dựa vào SPO2ABG

Cai FiO2, MAP khi tình trạng cải thiện Chuyển sang quy ước khi MAP <20, FiO2 0.4

Thử nghiệm thở tự nhiên

Rút ống

Fig 85.2Ventilator management protocol

Step 3: Thay đổi cài đặt theo khí máu động mạch

¥ Oxy hóa kém - tăng FiO2, tối ưu hóa PEEP, tăng áp lực thì thở vào hoặc thể tích khí lưu thông (Vt) nếu tăng ngực không đủ, tăng thời gian thở vào (Ti) và thử thông khí tỷ lệ nghịch nếu ARDS nặng

85 Mechanical Ventilation 689

Table 85.2Những chỉ định của thông khí dao động tần số cao (high-frequency oscillatory ventilation)

Yêu cầu áp lực đường thở trung bình > 20

Không duy trì được bão hòa oxy với PEEP > 14, FiO 2 > 0.6

Oxygenation index > 16 (oxygenation index = áp lực đường thở trung bình × FiO 2 × 100/PaO 2 )

Cân nhắc sử dụng sớm hơn là làm liệu pháp cứu nguy

¥ PaCO2 cao – bỏ qua nếu pH chấp nhận được (> 7.2) trừ khi có tăng áp lực nội

sọ hoặc tăng áp phổi nặng (tăng CO2 máu cho phép)

¥ Để giảm PaCO2, tăng tốc độ hoặc tăng PIP hay Vt Trong co thắt phế quản, giảm nhịp thở và tăng thời gian thở ra để ngăn chặn bẫy khí

¥ PaO2 cao – giảm FiO2

¥ PaCO2 thấp - giảm nhịp thở và giảm Vt

Step 4: Cai máy thở

Cài đặt thở máy được giảm một khi bệnh lý chính hoặc tình trạng dẫn đến thở máy được cải thiện Không có protocol được thiết lập sẵn cho cai máy thở Các protocol khác nhau được đưa ra bởi các tổ chức khác nhau Nói chung, mẫu sau được thông qua:

¥ FiO2 được cai đến 0,4, duy trì độ bão hòa oxy trong phạm vi chấp nhận được

¥ Chế độ được thay đổi thành Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV) với chế độ hỗ trợ áp lực hoặc chế độ hỗ trợ thể tích

¥ PEEP giảm dần từng bước từ 2 cmH2O xuống còn 4-5 cmH2O

¥ Tốc độ SIMV giảm xuống còn 5-10

¥ Bệnh nhân được đánh giá lại sau mỗi lần thay đổi cài đặt, và nếu nhu cầu oxy tăng lên hoặc bệnh nhân bị suy hô hấp hoặc tăng CO2 trên khí máu, quá trình cai máy thở bị tạm dừng và mức hỗ trợ được tăng lên

¥ Một số bệnh nhân (đặc biệt là khi phổi bình thường hoặc thông khí ngắn hạn trong các chỉ định của thần kinh) có thể được trực tiếp thử nghiệm thở tự nhiên sau khi ngừng thuốc an thần và rút ống mà không cai máy

Step 5: Thử nghiệm thở tự nhiên

¥ Thử nghiệm thở tự nhiên được thực hiện trước khi rút ống để đánh giá sự sẵn sàng của rút ống Nó có thể được thực hiện với một mảnh T (T piece) sau khi ngắt kết nối máy thở, áp lực dương liên tục đường thở (CPAP) qua nội khí quản hoặc hỗ trợ áp lực tối thiểu với CPAP

¥ Thông thường mức hỗ trợ áp lực (PS) được điều chỉnh theo kích thước của ống nội khí quản (ETT) (6 cm H2O cho ETT > 5 mm, 8 cm đối với ETT 4-5 mm và

10 cm đối với ETT 3-4 mm)

Thời gian thử nghiệm dao động từ 30 phút đến 2 giờ Sau đây là các tiêu chí để chấm dứt thử nghiệm thở tự nhiên:

¥ Không có khả năng duy trì trao đổi khí (cần FiO2 > 0,5 để đạt độ bão hòa > 95%)

¥ Không có khả năng duy trì thông khí hiệu quả (đo thể tích khí thở ra trong một chu kỳ thở < 5 mL / kg; PaCO2 > 50 mmHg hoặc tăng > 10 mmHg so với mức bình thường của bệnh nhi)

690 P Khilnani and R Uttam

¥ Tăng công hô hấp (thở nhanh hoặc sử dụng các cơ hô hấp phụ hoặc kiểu thở nghịch lý)

¥ Các dấu hiệu suy kiệt khác (ví dụ vã mồ hôi, lo lắng, tăng nhịp tim, thay đổi nhận thức và hạ huyết áp)

Nếu bệnh nhân chịu được thử nghiệm thở tự nhiên, có thể tiến hành rút ống

Step 6: Rút ống

Trước khi rút ống, cần có những tiêu chí sau:

¥ Tỉnh táo hoặc dễ dàng tỉnh khi kích thích (arousable)

¥ Có phản xạ của đường thở, có khả năng kiểm soát dịch tiết

¥ Nhu cầu oxy tối thiểu dưới 0,4 và PEEP dưới 5 với độ bão hòa trên 94%

¥ Thể tích khí lưu thông tự nhiên tốt với sự hỗ trợ áp lực tối thiểu (5-10 trên PEEP tùy thuộc vào kích thước ống) trong quá trình thử thở tự nhiên

¥ Không được ăn uống đường miệng ít nhất 4 giờ trước khi rút ống

¥ Huyết động ổn định (cần dopamine < 5 mcg/kg/phút)

¥ PaCO2 dưới 50 mmHg

¥ PH 7.3-7.47

¥ Nhiệt độ trung tâm dưới 38,5oC

¥ Rò rỉ xung quanh ống nội khí quản là tốt nhưng không phải là điều kiện tiên quyết để rút ống

¥ Không có rối loạn chuyển hóa nặng

Có thể tiêm dexamethasone (0,2 mg/kg) mỗi 6 giờ trước khi rút ống, liều đầu tiên được tiêm 12 giờ trước khi rút ống Nó có thể được tiếp tục 48 giờ sau khi rút ống Điều này làm giảm hành thở rít sau khi rút ống

Suggested Reading

1 Khilnani P, Singhal D Pediatric mechanical ventilation In: Udani S, Ugra D, Chugh K, Khilnani

P, editors IAP specialty series on pediatric intensive care New Delhi: Jaypee; 2008 pp 63Ð88

Source book for the article

2 Venkataraman ST Mechanical ventilation and respiratory care In: Fuhrman BP, Zimmerman

JJ, editors Pediatric critical care 3rd ed Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006 pp

683Ð718 Source book

Cơn hen cấp nặng 86

Krishan Chugh

Một bé gái 6 tuổi xuất hiện các triệu chứng hen suyễn nặng dần lên vào một

buổi sáng sớm Mẹ cô dùng 2 nhát salbutamol qua buồng đệm Không thấy bất

kỳ cải thiện nào sau 15 phút, cô đã dùng thêm hai nhát và chuyển bé đến nhà

của điều dưỡng hàng xóm trong khu phố Khi đến đó, bác sĩ nhi khoa thấy bé

bị khó thở, vã mồ hôi và không thể nói đủ câu Nghe tim phổi cho thấy ran

ngáy SpO2 là 90%

Cơn hen cấp nặng do tắc nghẽn đường hô hấp chủ yếu là thì thở ra, chủ yếu là tắc nghẽn do co thắt phế quản bởi các yếu tố kích phát khác nhau (như dị ứng hoặc nhiễm trùng đường hô hấp do virus) và viêm phế quản và đường thở nhỏ hơn bình thường Điều này dẫn đến tình trạng thiếu oxy máu tiến triển và tăng CO2 máu cần điều trị bằng liệu pháp phun khí dung thuốc giãn phế quản, thuốc chống viêm (steroid) toàn thân, và đôi khi cần thở máy

Step 1: Hồi sức ban đầu

Đánh giá đường thở, hô hấp, và tuần hoàn rồi hồi sức như được mô tả ở Chap 78

Step 2: Đánh giá mức độ nặng của cơn hen cấp (Table 86.1 )

• Việc đánh giá nhanh một đứa trẻ có tình trạng hen cấp nên tập trung vào việc xác định mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn đường thở

• Tiếng khò khè, phản ánh luồng không khí hỗn loạn trong đường thở bị tắc nghẽn, thường có thể nghe thấy như nhau trên cả hai phế trường Khò khè không đối xứng có thể ngụ ý xẹp phổi một bên, tràn khí màng phổi hoặc có dị vật

K Chugh, M.D (  )

Department of Pediatrics, Institute of Child Health, Sir Ganga Ram Hospital,

New Delhi, India

e-mail: chughk2000@yahoo.co.in

R Chawla and S Todi (eds.), ICU Protocols: A stepwise approach, 691 DOI 10.1007/978-81-322-0535-7_86, © Springer India 2012

Table 86.1 Mức độ nặng của cơn hen cấp

Tăng CO2 máu (giảm thông khí) dễ dàng xuất hiện ở trẻ nhr hơn trẻ vị thành niên và người trưởng thành 8

694 K Chugh

Thở khò khè thì thở ra đơn độc được thấy trong bệnh nhẹ đến trung bình, trong khi khò khè thì thở ra lẫn thở vào có mặt trong tình trạng hen từ trung bình đến nặng

• Phổi im lặng là một dấu hiệu đáng lo ngại và có thể chỉ ra tràn khí màng phổi hoặc hoàn toàn không có luồng thông khí do tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng

và suy hô hấp sắp xảy ra

• Phân tích khí máu có thể hỗ trợ đánh giá lâm sàng về mức độ nghiêm trọng; mức độ tăng CO2 là một dấu hiệu đáng ngại Trong cơn hen trung bình, phân tích khí máu mao mạch có thể là đủ; ở những bệnh nhi được đưa vào đơn vị chăm sóc tích cực, phân tích khí máu động mạch nên được làm thường quy Đánh giá liên tục rất quan trọng vì nhiễm kiềm hô hấp với giảm CO2 máu là phổ biến trong giai đoạn đầu của cơn hen, trong khi sự bình thường hóa và tăng PaCO2 sau đó có thể là các dấu chỉ quan trọng cho thấy diễn tiến lâm sàng xấu dần đi Do đó, một PaCO2 bình thường cùng PaO2 thấp ở mức giới hạn dưới cho thấy giai đoạn tăng PaCO2, do đó, cần phải điều trị tích cực hơn

• X-quang ngực có thể là thích hợp để tìm kiếm các biến chứng tiềm ẩn như viêm phổi hoặc rò rỉ không khí

Step 3: Xem lại điều trị liên tục

• Xem lại điều trị mà trẻ có thể đã nhận được trong vài giờ qua Điều này giúp chúng tôi quyết định việc điều trị tiếp tục nên bắt đầu từ đâu (Hình 86.1) Ví

dụ, ở một đứa trẻ đã nhận được một vài liều salbutamol trong 1 giờ qua, có thể

sẽ vô ích khi bắt đầu điều trị từ đỉnh của phác đồ điều trị

Step 4: Bắt đầu điều trị (Fig 86.1 )

• Thực hiện theo phác đồ điều trị

• Nói chung, trẻ em dung nạp liều salbutamol nhiều lần rất tốt và nhịp nhanh là một tác dụng phụ ít đáng lo ngại

Step 5: Theo dõi sát

• Ở tất cả các giai đoạn, trẻ cần được theo dõi liên tục và việc lên thang hoặc xuống thang điều trị phải được thực hiện phù hợp Ví dụ, một đứa trẻ đang có dấu hiệu kiệt sức có thể phải đặt nội khí quản ngay lập tức ngay cả khi chưa dùng thử thuốc chủ vận beta-2 IV hoặc aminophylline

Step 6: Điều trị tiếp theo

• Ketamine tĩnh mạch có thể được thử ở những trẻ không cải thiện với thuốc chủ vận beta-2, steroid tiêm tĩnh mạch và liệu pháp hỗ trợ Nó là một thuốc an thần

có đặc tính giãn phế quản Thông thường, nó được bắt đầu với liều 1 mg/kg/giờ sau liều nạp 1 mg/kg, có thể tăng lên 3 mg/kg/giờ Tuy nhiên, phải chuẩn bị tất

cả để đặt nội khí quản và thở máy trước khi bắt đầu ketamine IV

86 Acute Severe Asthma 695

Điều trị cơn hen cấp

Đánh giá và điều trị ban đầu (Nếu suy hô hấp cấp/nguy kịch, nhập trực tiếp vào PICU)

Đánh giá lại sau 1h Thăm khám lâm sàng, PEF, bão hòa O2 và các test khác nếu cần

Tiêu chuẩn của đợt cấp trung bình:

- Glucocorticosteroids đường uống

- Tiếp tục điều trị trong 1-3 h, miễn là có cải thiện

Tiêu chuẩn của đợt cấp nặng:

- Tiền sử có các yếu tố nguy cơ của hen đe dọa tử vong

Đáp ứng được duy trì liên tục 60 phút

sau lần điều trị cuối cùng

- Glucocorticosteroid tĩnh mạch

- Magnesium tĩnh mạch

- Monitor PEF, bão hòa O 2 , mạch

Đáp ứng kèm trong 1-2 h Các yếu tố nguy cơ hen đe dọa tử vong Lâm sàng: triệu chứng nặng, ngủ gà,

lú lẫn PEF < 30%

PCO2 > 45mmHg

PO2< 60mmHg Nhập vào ICU

- O 2

- Khí dung chủ vận β2 kháng cholingergic

- Glucocorticosteroid tĩnh mạch

- Cân nhắc đồng vận β 2 đườngtĩnh mạch

- Cân nhắc aminophylline tĩnh mạch

- Có thể đặt NKQ và thở máy Đáp ứng được duy trì liên tục bằng thuốc

uống/xịt

Điều trị tại nhà:

Tiếp tục khí dung chủ vận β 2

Cân nhắc steroid uống trong hầu hết các case

Cân nhắc thêm thuốc xịt kết hợp

Giáo dục bệnh nhi:

Dùng thuốc đúng

Xem lại kế hoạch hoạt động

Theo dõi, tái khám bệnh

Đánh giá lại từng đợt

Đáp ứng kém (Xem ở trên) Nhập ICU

Đáp ứng không hoàn toàn 6-12 h(xem ở trên) Cân nhắc nhập ICU

Đã cải thiện

Fig 86.1Điều trị cơn hen cấp

Step 7: Đánh giá sự cần thiết của đặt nội khí quản và thở máy

• Nói chung, quyết định đặt nội khí quản và thở máy cho trẻ bị hen được quyết định dựa trên lâm sàng

• Do đó, ngừng tim, ngừng hô hấp hoặc khó thở chậm nghiêm trọng, kiệt sức về thể chất và thay đổi nhận thức được coi là chỉ định tuyệt đối

696 K Chugh

• Phân tích khí máu và mạch nghịch thường nặng dần khi đánh giá trên monitor tại giường có thể là thông số bổ sung trong việc đưa ra quyết định đặt nội khí quản và thở máy

Step 8: Thông khí ban đầu

• Nên đặt nội khí quản nhanh (RSI:Rapid Sequence Intubation) và tránh tình trạng thông khí quá mức với túi Ambu trong quá trình cung cấp oxy trước khi RSI

• Thông khí được bắt đầu ở chế độ được kiểm soát Cả hai chế độ kiểm soát áp lực và kiểm soát thể tích (hoặc các chế độ kết hợp như kiểm soát thể tích điều hòa áp lực) có thể được sử dụng lúc ban đầu Càng sớm càng tốt, trẻ được chuyển sang các chế độ thông khí bắt buộc ngắt quãng hỗ trợ/đồng bộ (assist/ synchronized intermittent mandatory ventilation) Kinh nghiệm với chế độ hỗ trợ áp lực trong giai đoạn thông khí ban đầu rất hạn chế trong nhi khoa

• Các quy tắc tiêu chuẩn về an thần và giãn cơ được tuân theo, một số người ưa thích sử dụng ketamine

• Thông khí không xâm lấn cho tình trạng hen ở trẻ em thường không được khuyến cáo, mặc dù một số đơn vị có kinh nghiệm đáng khích lệ với phương thức này

• Giảm thông khí cho phép (permissive hypoventilation) là một chiến lược được chấp nhận để thông khí cho hen ở trẻ em

Suggested Reading

1 Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald M, Gibson P, et al Global strategy for asthma management and prevention Eur Respir J 2008;31(1):143–78

Guidelines for the management of bronchial asthma

2 Bogie AL, Towne D, Luckette PM, et al Comparison of intravenous terbutaline versus normal saline in pediatric patients on continuous high-dose nebulized albuterol for status asthmaticus Pediatr Emerg Care 2007;23:355–61

3 Beers SL, Abramo TJ, Bracken A, et al Bilevel positive airway pressure in the treatment of status asthmaticus in pediatrics Am J Emerg Med 2007;25:6–9

The study suggests that the addition of BiPAP in treating pediatric status asthmaticus is safe and well tolerated and promises to be a beneficial adjunct

4 Wheeler DS, Jacobs BR, Kenreigh CA, et al Theophylline versus terbutaline in treating critically ill children with status asthmaticus: a prospective, randomized controlled trial Pediatr Crit Care Med 2005;6:142–7

Theophylline, when added to continuous nebulized albuterol therapy and intravenous corticos-teroids, is as effective as terbutaline in treating critically ill children with status asthmaticus The addition of theophylline to baseline therapy is more cost -effective when compared with terbutaline alone or terbutaline and theophylline together

BS Phạm Hoàng Thiên ICU protocols: A stepwise approach Group “cập nhật kiến thức y khoa”

Trạng thái động kinh

87

Soonu Udani

Một cậu bé 3 tuổi từng bị co giật trước đây đã được đưa đến khoa cấp cứu với

các cơn co giật tonic-clonic toàn thể trong 30 phút qua Cậu không đáp ứng,

nhiệt độ 99°F, nhịp tim 140, HATT 100 mmHg, nhịp thở 30 lần/phút và SpO2

94% ở không khí phòng Đồng tử 2 bên bằng nhau và đáp ứng với ánh sáng

Trạng thái động kinh liên quan đến các vấn đề chính sau đây bên cạnh việc kiểm soát các cơn co giật trong trạng thái động kinh: để ngăn ngừa hoặc điều trị chèn ép đường thở, thiếu oxy máu và tăng CO2 máu, và bất kỳ rối loạn chức năng thần kinh nào khác Thông khí cơ học có thể cần thiết để cứu sống bệnh nhân

Step 1: Nhận diện trạng thái động kinh và hồi sức

• Trạng thái động kinh có thể được định nghĩa như sau:

– Cơn co giật kéo dài hơn 10 phút

– Trẻ được mang vào viện trong tình trạng co giật

– Trẻ có nhiều cơn co giật và ý thức không trở về mức ban đầu giữa các cơn

• Với mục đích xác định nhanh chóng và điều trị kịp thời để ngăn ngừa tổn thương não, định nghĩa thứ hai được sử dụng trong thực tế lâm sàng

• Ưu tiên ban đầu trong cơn động kinh đang diễn tiến là bảo vệ đường thở Điều này có thể đạt được bằng cách đặt trẻ ở vị trí thích hợp, hút miệng và đặt airway Nếu cần thiết, bệnh nhân nên được đặt nội khí quản

• Nên lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên khẩn cấp (tốt nhất là hai)

S Udani, M.D., A.B (Pediatrics) (  )

Pediatric Intensive Care Unit, P.D Hinduja Hospital and Medical Research Centre,

Mumbai, India

e-mail: drsudani@gmail.com

R Chawla and S Todi (eds.), ICU Protocols: A stepwise approach, 697 DOI 10.1007/978-81-322-0535-7_87, © Springer India 2012

698 S Udani

Step 2: Chấm dứt co giật

• Trong khi theo dõi nhịp tim, huyết áp và nhịp thở, hãy cho benzodiazepine

• Cho lorazepam 0,1 mg/kg, tối đa 2 mg, IV chậm Liều tương tự có thể được chỉ định thông qua đường truyền trong xương, đường trực tràng hoặc đường ngậm/đặt trong má (buccal)

Hoặc là

• Có thể dùng Diazepam hoặc midazolam (MDZ) 0,2 mg / kg, IV chậm Liều tương tự có thể được dùng bằng đường truyền trong xương Liều trực tràng là 0,3 - 0,5 mg/kg

• Suy hô hấp hoặc hạ huyết áp có thể xảy ra và cần theo dõi chặt chẽ

• Ở ngoại viện, MDZ dạng xịt trong mũi (intranasal) hoặc dạng viên đặt trong

má là một lựa chọn dễ dàng có sẵn Đường xịt trong mũi tính toán dễ dàng là 1 nhát cho mỗi 2Kg trọng lượng

• Nếu cơn động kinh không dừng lại trong 10 phút nữa, hãy chuyển sang bước tiếp theo

Step 3: Điều trị co giật kháng trị

• Cho phenytoin 20 mg/kg IV bơm tiêm điện trong 20 phút

Hay

• Fosphenytoin 20 mg/kg (tương đương phenytoin) IV bơm tiêm điện trong

10-15 phút Liều này cũng có thể được dùng qua đường truyền trong xương

• Nếu cơn động kinh không dừng lại trong vòng 5 phút sau khi hoàn thành liều, hãy chuyển sang bước tiếp theo

• Điều này cũng được sử dụng nếu diazepam là thuốc benzodiazepine đầu tiên được sử dụng nhưng không được sử dụng nếu đó là lorazepam

• Nên dùng Phenobarbitone 20 mg/kg IV Nó có thể gây ức chế hô hấp và hạ huyết áp, đặc biệt nếu được sử dụng với các thuốc nhóm benzodiazepin Nếu được chỉ định, hãy đảm bảo đường thở bằng cách đặt nội khí quản Đây sẽ là lựa chọn đầu tiên ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi

• Nếu cơn co giật vẫn tiếp diễn, hãy đến bước 4 - bệnh nhân đang trong trạng thái động kinh dai dẳng Một trong những loại thuốc được thảo luận có thể được chỉ định tùy thuộc vào việc đánh giá bệnh nhân và nguồn lực bệnh viện

• Cảnh báo chung: tốt nhất là hãy tối ưu hóa mức độ của một loại thuốc trước khi thêm một loại thuốc khác, do đó một liều lặp lại có thể được chỉ định

Step 4: Xử trí trạng thái động kinh dai dẳng (RSE: refractory status epilepticus) kéo dài hơn 30-45 phút

• Axit valproic IV (VPA) 30-35 mg/kg pha với NaCl 0,9% truyền trong hơn 20 phút vì hạ huyết áp hoàn toàn có thể xảy ra

• Levetiracetam (LEV) với liều tải 20 mg/kg IV, sau đó 10 mg/kg mỗi 12 giờ cũng có thể được thử khi việc đặt nội khí quản và thở máy cần được hoãn lại

để vận chuyển

Tuy nhiên, đến khi 3/4 đến 1 giờ đã trôi qua và đồng hồ đang kêu tích tắc, mà

co giật vẫn chưa ngừng lại, các liệu pháp gây mê cần phải được bắt đầu

• Truyền Midazolam (MDZ)

- Một liều tải 0,2 mg/kg, sau đó là truyền 2-6 mcg/kg/phút MDZ 3 mg/kg thêm vào 50 cm3 NaCl khi cho 1 cm3/kg sẽ cung cấp 1 mcg/kg/phút

- Chuyển đến một trung tâm có khả năng hỗ trợ cuộc sống lâu dài là cần thiết

vì suy hô hấp và mất ổn định huyết động là không thể dự đoán và khác nhau ở từng bệnh nhân

• Một protocol gia tốc(accelerated protocol ) có thể được sử dụng ở đây khi mà bước thêm một loại thuốc ở bước 3 hiện không được ủng hộ vì nó được coi là lãng phí thời gian quý báu và các thuốc trong bước 4 được chỉ định cùng lúc

Ví dụ truyền VPA hoặc LEV + MDZ được bắt đầu đồng thời

• Propofol: Bắt đầu với 2-4 mg/kg bolus và sau đó 1-5 mg/kg/giờ Không khuyến cáo cho trẻ em dưới 12 tuổi Sự chấp thuận cho thuốc này là chỉ được

sử dụng trong 12 giờ, vì vậy nên có sự đồng ý trước khi sử dụng (Cần cảnh giác với hội chứng truyền propofol)

• Truyền Thiopentone (cảnh báo thận trọng ở những người không chuyên sâu)

- Thuốc gây mê nói chung được dành riêng cho tình trạng khó trị nặng

- Bệnh nhân cần được đặt nội khí quản và thở máy trước khi bắt đầu truyền thuốc, và thuốc tăng co bóp nên để sẵn

- Cần theo dõi HA xâm lấn và theo dõi EEG theo thời gian thực, ít nhất là từng đợt nếu không thể liên tục

- Cần có một dòng IV riêng Liều tải là 3-5 mg/kg TM chậm ngay lập tức, sau

đó truyền 1-5 mg/kg/phút

- Có thể cần hỗ trợ huyết động bằng bù dịch, thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp Do đó, điều này cần phải được thực hiện trong PICU được trang bị đầy đủ

- Cơn động kinh bùng nổ-ức chế (burst suppression) với 6 – 8 cơn bùng nổ/phút

là mục tiêu, và do đó thật ngu ngốc khi thử điều này mà không theo dõi EEG

Step 5: Thuốc gây mê

• Một khi đến giai đoạn này, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tàn tật của trạng thái động kinh dai dẳng là hơn 50%

• Các thuốc này cần được truyền qua một mạch thích hợp (proper circuit) và sự theo dõi được thực hiện bởi bác sĩ gây mê - người hiểu rõ về thuốc này

• Chấm dứt các cơn động kinh thường dễ dàng, nhưng duy trì và sống sót là một vấn đề phổ biến

• Ngoài những loại thuốc này, thuốc uống như topiramate có thể được bắt đầu Các loại thuốc khác đã được thử thành công như sau:

- Lidocaine 1,5-2 mg/kg IV trong 2 phút và sau đó truyền nhỏ giọt ở 3-4 mg/phút - Các loại thuốc cùng nhóm như phenytoin và chất ổn định màng tuyệt vời Các nghiên cứu ở sơ sinh đã cho thấy loại thuốc này có hiệu quả

- Truyền MDZ như ở trẻ lớn hơn cũng nên được sử dụng ở trẻ sơ sinh vì cũng

áp dụng các nguyên tắc giải quyết nhanh tương tự

Phenytoin 20 mg/Kg at 1 mg/Kg/min or fosphenytoin 20 mgPE/Kg

Thêm phenytoin 10 mg/Kg at 1 mg/Kg/min

Phenobarbitone 20 mg/Kg at 2 mg/Kg/min (bỏ qua trong protocol gia tốc)

30 minutes A : Cân nhắc protocol gia tốc

B: IV valproic acid/LEV Tính chuẩn liều midazolam truyền + VPA/LEV

60 minutes

Đặt nội khí quản nếu chưa đặt

Thiopentone or propofol

Fig 87.1 Sơ đồ kiểm soát co giật

- Nên dùng Pyridoxine (vitamin B6) cho tất cả trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh bị co giật kháng trị (co giật đáp ứng B6) Liều là 100 mg IV

Step 6: Giảm liều thuốc

• Việc giảm dần bất kỳ loại thuốc nào cũng chỉ nên được thực hiện sau khi hoạt động điện của co giật hoàn toàn chấm dứt trong ít nhất hơn 24 giờ

• Nên giảm dần thật chậm vì cơn động kinh sẽ quay trở lại và thường sẽ không

có co giật (nonconvulsive) và chỉ được bắt được cơn bằng điện não đồ

• Loại thuốc độc hại nhất hoặc được chỉ định cuối cùng nên được loại bỏ trước tiên