Chuyên Đề tổng quan chuẩn Đoán và các phương pháp Điều trị gẫy thân 2 xương cẳng tay

CHUYÊN ĐỀ TỔNG QUAN CHUẨN ĐOÁN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GẪY THÂN 2 XƯƠNG CẲNG TAY ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy thân hai xương cẳng tay là loại gãy xương thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra như: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, thể thao… Đây là loại gãy xương được mọi người quan tâm đến nhiều vì nó làm ảnh hưởng đến lao động, chức năng của bàn tay nếu không được điều trị đúng và kịp thời. Gãy thân hai xương cẳng tay thường gặp ở trẻ em và người trưởng thành chiếm tỷ lệ khoảng 53,6% trong tổng số các loại gãy xương chi trên và khoảng 12- 30% trong tổng số các loại gãy xương nói chung [10]. Tỷ lệ gãy thân hai xương cẳng tay theo Aguen là 35% tổng số gãy xương nói chung và ở học viện Quân y 103 năm 1964 là 32% [15]. Trong gãy thân hai xương cẳng tay do sự co kéo của các nhóm cơ đối lực và do tác động của màng liên cốt nên sự di lệch thường phức tạp, nắn chỉnh thường khó khăn. vì vậy yêu cầu điều trị loại gẫy phải thật cẩn thận và tích cực. Ngoài việc phục hồi về chiều dài, áp sát diện gãy, đảm bảo trục bình thường, thì phục hồi tốt trục xoay là cần thiết trong việc phục hồi tốt biên độ sấp ngửa sau này. Ngay cả một sự giảm nhẹ về lực và biên độ sấp ngửa cũng trở thành giảm cơ năng thực sự, nhất là trong những động tác chính xác của bàn tay. Việc phục hồi tốt quan hệ bình thường giữa xương quay và xương trụ là mấu chốt, trong điều trị gãy xương thân 2 xương cẳng tay. Phương pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột thường có nhiều hạn chế như: nắn chỉnh khó, cố định không vững hay di lệch thứ phát. Thời gian cố định dài (từ 2 đến 3 tháng) dễ teo cơ,cứng khớp. Đặc biệt ở người lớn, điều trị bảo tồn thường hay để lại di chứng can lệch, làm mất độ cong sinh lý của xương quay, làm hẹp màng liên cốt và làm thay đổi trục của xương dẫn đến hạn chế sấp ngửa cẳng tay [1], [4],[6].

Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng tay liên quan đến tổn thương và kỹ thuật điều trị

Đặc điểm giải phẫu

Cẳng tay được giới hạn:

- Ở trên: bởi một đường vòng ngang dưới nếp gấp khuỷu 3 cm

- Ở dưới: bởi một đường vòng ngang qua trên chỏm xương trụ.

Cẳng tay được chia hai vùng: trước và sau ngăn cách bởi xương quay ở ngoài, xương trụ ở trong và màng gian cốt nối giữa hai xương.

Cẳng tay có hai xương nằm song song là xương quay và xương trụ

1.1.1.1 Đặc điểm giải phẫu hai xương cẳng tay

Hình 1: Xương quay và xương trụ [8]

Xương quay: là một xương dài, nằm ở phía ngoài cẳng tay, gần như song song với xương trụ khi cẳng tay để ngửa, khi cẳng tay sấp xương quay trở thành bắt chéo xương trụ Thân xương quay phần trên nhỏ, phần dưới to hơn, thân xương cong ra ngoài có ba mặt và hai bờ.

- Mặt trước: phẳng, rộng dần ở dưới, ở giữa có lỗ nuôi xương, phía trên có cơ gấp dài ngón cái bám, phía dưới có cơ sấp vuông bám.

- Mặt ngoài: lồi, tròn, ở trên có cơ ngửa bám, ở giữa có một chỗ gồ ghề có cơ sấp tròn bám.

- Mặt sau: ở trên tròn, có cơ ngửa bám, ở dưới lõm thành rãnh có cơ dạng dài ngón cái và cơ dạng ngắn ngón cái bám.

- Bờ gian cốt: mỏng, sắc, hướng vào trong, có màng gian cốt bám.

- Bờ trước: đi từ lồi củ quay hướng chếch xuống dưới và ra ngoài có cơ gấp nông ngón tay bám.

Phần đầu trên xương quay nhỏ được gọi là chỏm xương quay, có mặt trên lõm tạo thành hõm khớp trên khớp với chỏm xương cánh tay Chu vi của vành khớp được gọi là vành khớp, khớp này tiếp hợp với khuyết quay của xương trụ.

Cổ xương quay: là chỗ thắt hẹp với vành khớp, dài khoảng 10 đến 12 mm Lồi củ quay: lồi vào phía trong có gân cơ nhị đầu bám Góc giữa trục cổ và thân xương quay gọi là góc cổ thân khoảng 162 0 5, mở ra ngoài, là một yếu tố quan trọng để xương quay quay quanh xương trụ, làm cho cẳng tay và bàn tay có thể sấp ngửa được.

- Đầu dưới: hình một khối to và dẹt, có các mặt sau: mặt trong lõm, hình tam giác, có mặt khớp với xương trụ gọi là khuyết trụ của xương quay.

- Mặt ngoaì và mặt sau có nhiều rãnh do các gân duỗi và dạng lướt qua để xuống bàn tay.

- Mặt trước có cơ sấp vuông bám

- Mặt dưới có các mặt khớp với xương cổ tay, ở phía ngoài mặt dưới có mỏm trâm của xương quay.

- Mặt sau và mặt trước xương quay tương đối phẳng Nên có thể đặt nẹp thuận lợi khi kết hợp xương nẹp vít, mặt ngoài 1/3 giữa hơi gồ ghề và cong lồi ra ngoài nên nếu đặt nẹp ở đây phải uốn nẹp theo độ cong của xương quay. [5], [7].

Là một xương dài, nằm ở phía trong cảng tay thân xương hình lăng trụ tam giác có 3 mặt và 3 bờ Thân xương phần trên to, phần dưới thì nhỏ hơn.

- Mặt trước: lõm ở trên, có các cơ gấp sâu ngón tay bám phẳng ở dưới, có cơ sấp vuông bám, ở giữa có lỗ nuôi xương.

- Mặt sau: ở trên coa một diện nhỏ, hình tam giác có cơ khuỷu bám, dưới diện này có một gờ thẳng chia mặt sau thành hai phần: phần trong lõm có cơ duỗi cổ tay trụ bám, phần ngoài gồ ghề có 4 cơ ở lớp sâu ở vùng cẳng tay sau bám ( cơ dạng dài ngón cái, cơ duỗi ngắn ngón cái và cơ duỗi ngắng ngón trỏ).

- Mặt trong: có cơ gấp sâu các ngón tay bám.

- Bờ gian cốt: mỏng, săc, hướng ra ngoài, có màng gian cốt bám.

- Bờ trước: rõ ở trên, có các cơ gấp sâu ngón tay bám, tròn ở dưới có các cơ sấp vuông bám.

- Bờ sau: cong hình chữ S sờ rõ ngay dưới da.

- Đầu trên to gồm có:

+ Mỏm khuỷu: ở cao nhất, mặt trước khớp với ròng rọc xương cánh tay, mặt sau gồ ghề, có cơ tam đầu bám phía trên nhô ra và nắp vào hố khuỷu xương cánh tay khi duỗi cẳng tay.

+ Mỏm vẹt: nhô ra trước ở dưới mỏm khuỷu và ấn vaò hố vẹt của xương cánh tay Mặt trên liên tiếp với mặt trước của mỏm khuỷu, mặt dưới lồi gọi là lồi củ trụ.

+ Khuyết ròng rọc: tiếp với ròng rọc của xương cánh tay

+ Khuyết quay: tiếp khớp với vành khớp của xương quay

- Đầu dưới: tròn và lồi gọi là chỏm trụ có:

+ Vành khớp của xương trụ tiếp khớp với khuyết trụ của xương quay.

+ Mỏm trâm của xương trụ: nhỏ, hình gần tròn ở phía sau trong cuẩ chỏm Mỏm trâm trụ cao hơn mỏm trâm của xương quay.

- Mặt trong xương trụ tương đối phảng hơn so với mặt trước và sau, bờ sau nằm ngay sát dưới da theo suốt chiều dài của xương nên bộc lộ xương dễ dàng qua vùng này.

Cấu trúc xương trụ gồm thân xương đặc và đầu xương xốp, ống tủy xương trụ kéo dài từ mỏm vẹt cho đến trờn nón, tuy nhiên ở phần dưới, ống tủy không còn nữa Do đó, khi gãy thân xương trụ, chỉ đóng đinh nội tủy đơn thuần sẽ không chống được di lệch xoay.

Xương quay và xương trụ cùng đảm nhiệm chức năng quan trọng cho cẳng tay là sấp, ngửa bàn tay Vì vậy, trong trường hợp gãy cả hai xương cẳng tay, cần phải điều trị hiệu quả cả hai xương này để đảm bảo chức năng vận động bình thường của cẳng tay.

1.1.1.2 Đặc điểm giải phẫu phần mềm cẳng tay

Cẳng tay là khu vực có nhiều cơ: gồm 20 cơ bao bọc xung quanh hai xương quay và trụ Các cơ cẳng tay được chia làm 2 vùng là vùng cẳng tay trước và vùng cẳng tay sau ,

Khu cẳng tay trước: có 8 cơ xếp làm 4 lớp.

- Lớp nông gồm 4 cơ, kể từ ngoài vào trong là cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài và cơ gấp cổ tay trụ Tất cả đều bám vào mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay, tỏa hình quạt đi xuống lần lượt bám tận vào mặt ngoài xương quay, nền xương đốt bàn 2, mạc gan tay, mặt trước xương đậu.

- Lớp giữa: chỉ có một cơ là cơ gấp nông các ngón tay bám bởi một cung gân rộng với hai đầu cánh tay trụ và quay Cơ nằm trước bình diện của động mạch trụ và thần kinh giữa, nhưng lại ở sau và trong bình diện của động mạch quay.

- Lớp sâu: có 3 cơ trong đó có hai cơ gấp

Cơ gấp sâu các ngón tay: lớn hơn, bám vào xương trụ và màng gian cốt.

Cơ gấp dài ngón cái: nhỏ hơn, bám vào xương quay

Cơ cuối cựng ở sõu hơn: tạo thành một lớp tơ nằm sỏt xương, chỉ cú ở ẳ dưới cẳng tay gọi là cơ sấp vuông.

Khu cẳng tay sau gồm 8 cơ xếp thành hai lớp:

Chức năng sinh lý cẳng tay

Động tác sấp ngửa là động tác cơ bản trong chức năng của cẳng tay. Trong động tác này xương trụ là xương cố định và xương quay là xương di động xoay quanh xương trụ Động tác sấp ngửa cẳng tay là một động tác phức tạp, thực hiện bởi các cơ sấp, ngửa và các khớp quay trụ trên và khớp quay trụ dưới.

Trong động tác sấp ngửa cẳng tay chỏm xương quay khi xoay được giữ trong dây chằng vòng, trong khi đầu dưới xoay quanh xương trụ Xương trụ là xương bất động ở cẳng tay, xương quay là xương động xoay quanh xương trụ Màng liên cốt giữ cho hai xương có một khoảng cách bình thường, nó còn đóng vai trò như khớp quay trụ giữa, giống như một dây đeo bản lề cho động tác xoay của cẳng tay cho nên bất kỳ một tổn thương nào của màng liên cốt cũng đều ảnh hưởng đến động tác sấp ngửa của cẳng tay Biên độ động tác sấp ngửa là 140 -180 0

Muốn giữ nguyên vẹn động tác sấp ngửa cẳng tay, phải đảm bảo sư nguyên vẹn của:

- Độ cong sinh lý của xương quay

- Góc cổ thân của xương quay

- Tương quan chiều dài của hai xương quay và trụ

- Khớp quay trụ trên và dưới phải bình thường

- Màng liên cốt phải di động và mềm mại.

- Mạch máu, thần kinh chi phối phải bình thường.

- Các cơ vận động phải bình thường.

Những yếu tố trên cho thấy trong điều trị gãy kín xương cẳng tay đòi hỏi việc nắn chỉnh cả 2 xương phải hoàn hảo thì mới đảm bảo phục hồi chức năng sấp ngửa của cẳng tay

Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh lý trong gãy thân 2 xương cẳng tay

Nguyên nhân và cơ chế gãy

Nguyên nhân trực tiếp: lực tác động trực tiếp vào khoảng tay, lực chấn thương trực tiếp đóng vai trò quan trọng đối với gãy thân 2 xương cẳng tay, thường gặp trong lao động, tai nạn giao thông, loại này hay gây ra gãy hở ,

Nguyên nhân gián tiếp thường do ngã chống bàn tay xuống đất trong tư thế cẳng tay duỗi Lúc này, lực tác động lên cẳng tay quá mức khiến hai xương cẳng tay cong gãy Loại gãy xương này thường là gãy không cùng mức, với xương quay thường gãy cao hơn xương trụ.

Đặc điểm giải phẫu bệnh

Gẫy thân 2 xương cẳng tay là gãy ở đoạn xương quay và xương trụ nơi có màng liên cốt bám nghĩa là khoảng 2cm, dưới mấu nhị đầu xương quay và khoảng 4cm trên đường khớp cổ tay Vị trí gãy xương tùy thuộc vào nguyên nhân chấn thương, nếu chấn thương trực tiếp có thê gẫy ở bất kỳ vị trí nào, nếu chấn thương gián tiếp thường gặp ở vị trí 1/3 giữa tiếp đó là gẫy 1/3 dưới và rất ít khi gãy ở 1/3 trên.

Thường gãy 2 xương cùng mức hoặc xương trụ gãy thấp hơn.

- Gẫy không hoàn toàn: loại gãy này thường gặp ở trẻ em, hiếm gặp ở người lớn hãy còn gọi là gãy cành tươi Có 2 loại biến dạng thường gặp là gập góc mở ra trước hoặc gập góc mở ra sau.

- Gẫy xương hoàn toàn: gãy hoàn toàn thân 2 xương cẳng tay di lệch rất phức tạp, nhất là ở người lớn vì các đoạn xương gãy bị các cơ đối lực co kéo (cơ gấp, cơ sấp, cơ ngửa) thêm vào đó màng liên cốt cũng co kéo làm di lệch càng phức tạp hơn.

1.2.2.3 Đường gãy Đường gãy ngang răng cưa hay đều gặp nhiều nhất, đường gẫy chéo gặp ít hơn.

Gãy ngang thường do nguyên nhân trực tiếp, gãy chéo vát thường do nguyên nhân gián tiếp Một số trường hợp có thể gặp gãy có mảnh rời thứ 3, gãy làm 3 đoạn, gãy thành nhiều mảnh nhỏ.

1.2.2.4 Di lệch của gẫy thân 2 xương cẳng tay: có 4 loại di lệch thường gặp

+ Di lệch chồng hay di lệch theo chiều dài: thường chồng lên ở phía xương quay nhiều hơn, di lệch này không vững và phụ thuộc vào sự rách của màng liên cốt.

+ Di lệch sang bên hay di lệch theo chiều ngang: đoạn ngoại vi sang bên so với đoạn trung tâm, đồng thời hai đoạn trung tâm hoặc hai đoạn ngoại vi của hai xương lại di lệch sang bên so với nhau.

+ Di lệch gập góc: là di lệch hay gặp nhất, có thể cả hai xương gập góc hay chỉ một xương thường gập góc mở ra trước và vào trong (do cơ gấp khỏe hơn cơ duỗi co kéo).

+ Di lệch xoay theo trục xương: là loại di lệch rất quan trọng vì nó làm hạn chế sấp, ngửa cẳng tay, làm mất cơ năng chi gãy, trong di lệch xoay quan trọng nhất là xoắn theo trục của xương quay Di lệch xoay là do tác động của các nhóm cơ sấp và cơ ngửa nên di lệch xoay nhiều hay xoay ít tùy thuộc vào chỗ bám của các cơ và của đoạn gãy, đặc biệt là cơ sấp tròn Vai trò của cơ sấp tròn gây di lệch là quan trọng nhất.

- Nếu gãy cao ở 1/3 trên của thân xương quay (trên chỗ bám của cơ sấp tròn) Đoạn trung tâm sẽ ở tư thế ngửa tối đa do cơ ngửa ngắn và cơ nhị đầu kéo, đoạn ngoại vi ở tư thế sấp tối đa do cơ sấp tròn và cơ sấp vuông kéo Do đó gãy ở 1/3 trên của thân xương thì di lệch nhiều nhất, phần trên ngửa, phần dưới sấp, khó nắn chỉnh, dễ di lệch thứ phát.

- Nếu gãy ở đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới, dưới chỗ bám của cơ sấp tròn.Đoạn trên chịu tác động của 2 cơ ngửa (cơ ngửa ngắn và cơ nhị đầu), đồng thời có cả cơ sấp tròn kéo sấp lại chỉ xoay ngửa vừa phải, nên di lệch ít hơn không bị xoay ngửa tối đa Đoạn dưới chỉ còn 1 cơ sấp vuông kéo nên ít di lệch hơn, không kéo sấp tối đa được Do đó, gẫy ở đoạn xương này ít di lệch hơn, nắn chỉnh và cố định thuận lợi hơn.

Ngoài ra cũng có thể gặp di lệch xoắn theo trục của xương trụ tuy ít hơn xương quay, ở đoạn trên xương trụ không có các cơ gấp, cơ ngửa kéo mạnh. Nhưng ở đoạn dưới xương trụ có cơ sấp vuông co kéo, kéo gần vào xương quay, làm cho đoạn dưới sấp tối đa, làm hẹp màng liên cốt lại

Tóm lại: Xoắn theo trục xương, gấp góc, di lệch sang bên, chồng lên nhau làm cho 2 xương cẳng tay gãy có thể tạo hình chữ K, chữ X …,

Hình 5: Cơ chế di lệch của gãy hai xương cẳng tay [12] a Gãy 1/3 trên chỗ bám của cơ sấp tròn b Gãy 1/3 giữa dưới chỗ bám của cơ sấp tròn c Gãy 1/3 dưới 2 xương cẳng tay

Phân loại gãy kín thân hai xương cẳng tay

Phân loại gãy thân hai xương cẳng tay gồm 3 cách:

- Gãy 1/3 trên thân 2 xương cẳng tay.

- Gãy 1/3 giữa thân 2 xương cẳng tay.

- Gãy 1/3 dưới thân 2 xương cẳng tay.

Hầu hết các trường hợp gãy xương cẳng tay (80%) xảy ra ở vị trí nối giữa 1/3 trên và 1/3 giữa hoặc 1/3 giữa và 1/3 dưới của xương Trong số những trường hợp còn lại (20%) bị gãy ở 1/3 giữa, vị trí đường gãy trên hai xương thường lệch nhau.

Theo Blount, tỷ lệ theo vị trí gẫy 1/3 dưới là 75%, gẫy ở 1/3 giữa là 18% và 1/3 trên là 7% Theo James R.Kasser, 75% trường hợp gãy xương xảy ra ở 1/3 dưới. Theo Holdsoworth và Sloan, gẫy 1/3 trên là 7% nhưng vị trí đường gãy trên 2 xương không cùng vị trí, xương trụ gãy thấp hơn xương quay

Phân loại gãy thân hai xương cẳng tay của AO/ASIF được công nhận rộng rãi toàn cầu Theo các chuyên gia, đây là hệ thống phân loại dễ thực hiện, kết hợp lâm sàng và hình ảnh X-quang Nhờ vậy, bác sĩ có thể dự đoán diễn biến tổn thương, đưa ra phương án điều trị thích hợp và đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị.

Phân loại theo AO dựa vào độ vững của ổ gãy và sự di lệch của mảnh gãy

- Loại A: Chỉ có một đường gãy đơn giản.

- Loại B: Ổ gãy có mảnh phụ.

- Loại C: Ổ gãy có nhiều mảnh rời, gãy hai tầng.

* Theo mức độ di lệch.

Phân độ gãy thân hai xương cẳng tay theo AO Độ A

A1: Gãy chéo vát dài > 30 0 A2: Gãy chéo vát ngắn < 30 0 A3: Gãy ngang Độ B

B1: Gãy mảnh rời chéo xoắn B2: Gãy mảnh rời chéo vát B3: Gãy mảnh rời nhỏ Độ C

C1: Gãy phức tạp chéo xoắn C2: Gãy 3 đoạn

C3: Gãy phức tạp nhiều mảnh rời.

Hình 6: Hình ảnh phân loại gãy 2 xương cẳng tay theo A.O [4]

* Theo mức độ di lệch

Gẫy cành tươi, gãy không di lệch.

Di lệch sang bên < 1/2 thân xương, gập góc (màng xương còn nguyên, không tổn thương màng liên cốt)

Di lệch sang bên hơn một thân xương, chồng ngắn, di lệch dịch xa (màng xương bị rách hoàn toàn, màng liên cốt đứt ngang điểm gãy, phần mềm xung quanh ổ gãy bị bầm dập). Đối với các chấn thương tạo ra lực bẻ cong hoặc gập góc, xương có thể bị gẫy toác như kiểu bẻ một cành cây xanh, một phía của vỏ xương bị toác ra bên trong khi bên vỏ xương còn lại bị bẻ cong đi loại gẫy này rất thường gặp ở trẻ em và được coi là gãy kiểu cành tươi Đây là loại gãy xương hoàn toàn. Nắn chỉnh thường cho kết quả tốt nếu làm đúng kỹ thuật

Khi chịu tác động mạnh như dồn nén, xương có thể gãy nhưng màng xương vẫn còn nguyên vẹn Loại gãy xương này được gọi là gãy dưới màng xương, thường không bị di lệch hoặc di lệch rất ít.

Trong trường hợp lực chấn thương mạnh mạnh có thể gẫy hoàn toàn và màng xương cũng bị rách làm cho các đầu xương gãy bị di lệch lớn, mất hoàn toàn sự tiếp xúc với nhau Những trường hợp này, đường gãy thường hình răng cưa, rất khó nắn chỉnh nhất là gãy ở các vị trí 1/3 trên và 1/3 giữa lại là người lớn thì nắn chỉnh hầu như không đạt kết quả mong muốn

Chẩn đoán gẫy kín thân hai xương cẳng tay và biến chứng

Triệu chứng lâm sàng

- Nhìn: Bệnh nhân đến khám bệnh bao giờ cũng lấy tay lành đỡ tay đau, sưng nền ở cẳng tay, làm biến dạng rõ rệt Cẳng tay trông tròn như một cái ống không rõ các nếp gấp nữa Gập góc ở chỗ gẫy làm cho cẳng tay cong, di lệch sang bên làm cho cẳng tay gồ lên Cẳng tay ở tư thế sấp, có thể có vết tím bầm.

- Cơ năng: giảm hoàn toàn.

Đối với gãy xương cẳng tay không di lệch, đặc điểm lâm sàng thường ít rõ ràng Người bệnh sẽ thấy sưng nề tại vị trí gãy, sau 24-48 giờ xuất hiện vết bầm tím Triệu chứng chức năng không mất hoàn toàn Tuy nhiên, dấu hiệu đặc trưng nhất là điểm đau chói cố định tại vị trí gãy Khi sờ nắn, ấn vào điểm đau sẽ thấy đau dữ dội Nắn nhẹ nhàng có thể phát hiện thấy cử động bất thường tại vị trí gãy, đôi khi còn nghe thấy tiếng lạo xạo đầu xương gãy.

Cận lâm sàng

Chụp X quang cẳng tay, lấy cả khớp khuỷu và khớp cổ tay, chụp hai tư thế thẳng và nghiêng.

- Tư thế thẳng: cẳng tay và bàn tay ngửa hoàn toàn trên một mặt phẳng (cẳng tay và mu bàn tay đặt lên film).

- Tư thế nghiêng: mỏm trên ròng rọc, mỏm trâm trụ đặt trên film, bàn ta vuông góc với mặt bàn.

Có chụp như vậy mới thấy rõ được hướng để nắn chỉnh.

Biến chứng của gẫy kín thân hai xương cẳng tay

- Gãy xương hở thường do đầu xương gãy đâm thủng cơ, da tạo sự lưu thông ổ gãy với bên ngoài Thường gặp gẫy hở xương trụ, vì xương trụ nằm sát ngay dưới da, trường hợp gẫy chéo vát, gãy xoắn theo trục của xương đầu gãy nhọn đâm thủng da tạo ra gãy hở.[4]

- Thương tổn mạch máu thần kinh hay gặp trong gãy 1/3 trên xương quay Do cấu trúc giải phẫu, dây thần kinh quay sau khi qua máng nhị đầu ngoài cùng với động mạch cánh tay sâu tới cổ xương quay thì chia thành hai ngành: Ngành sau lách giữa hai lớp của cơ ngửa ngắn vòng qua cổ xương quay và chếch xuống dưới và thoát ra ở phía sau dây chẳng vòng sát ngay xương quay nên dễ bị tổn thương khi gẫy ở 1/3 trên sát cổ xương quay hoặc bóc tách vùng này khi phẫu thuật

Hội chứng chèn ép khoang ở cẳng tay, bệnh nhân thường đau dữ dội, đau kiểu chuột rút, chức năng cử động co gấp ngón tay kém hay mất, có một khối căng cứng ở cẳng tay, mạch quay chỉ 1/4 trường hợp không bắt được những trường hợp này phải nghĩ tới hội chứng khoang và cần phải phẫu thuật cấp cứu để giải phóng chèn ép khoang và xử lý xương gãy Ngoài ra có thể gặp hội chứng chèn ép khoang sau phẫu thuật do trong khi mổ cầm máu kém, do đống cân sâu, máu chảy vào khoang và gây chèn ép Cho nên trong khi phẫu thuật trước khi đóng vết mổ phải tháo ga rô kiểm tra chảy máu và cầm máu kỹ các mạch máu đang chảy (nếu trong quá trình phẫu thuật có đặt ga rô) Lớp cân sâu ở cẳng tay dày, chắc nên khi đóng vết mổ cẳng tay chỉ đóng lớp dưới da và da không đóng lớp cân sâu

Hạn chế vận động gấp duỗi khuỷu, cổ tay và bàn ngón tay do các khớp này phải bất động trong thời gian dài Tránh sấp ngửa cẳng tay và xoay cổ tay cũng giúp hạn chế tình trạng phù nề dai dẳng và đau kéo dài.

- Can lệch: gãy hai xương cẳng tay đo di lệch phức tạp, nắn chỉnh không hết, cố định không vững chắc làm di lệch thứ trong bột để xương can lệch. Can lệch và vẹo trong gãy thân hai xương cẳng tay làm rối loạn quan trọng về mặt cơ năng ảnh hưởng xấu tới chắc năng vận động của cẳng tay làm cẳng tay cong vẹo, hạn chế sấp ngửa và gấp duỗi cẳng tay

- Khớp giả thường xảy ra ở chỗ nối 1/3 giữa - 1/3 dưới xương quay và chỗ nối 1/3 trên - 1/3 giữa xương trụ thường là do chỉnh hình không tốt, bột cố định lỏng hoặc trong phẫu thuật không tạo được sức ép tại ổ gãy.

- Chậm liền xương là một trong hai biến chứng đáng ngại nhất trong quá trình điều trị gãy thân hai xương cẳng tay.

- Dính quay trụ hiếm gặp là do xương quay và xương trụ dính vào nhau làm mất động tác sấp ngửa, nếu cơ năng kém phải phẫu thuật đục xương sửa lại trục làm cho sấp cẳng tay [13],

Điều trị gẫy kín thân 2 xương cẳng tay

Nguyên tắc điều trị gẫy xương

Gẫy xương là một cấp cứu ngoại khoa cần bất động tốt để chống sốc và các tổn thương thứ phát tạo điều kiện tốt các các bệnh viện chuyên khoa điều trị. Năm 1907 Lambotle đề ra bốn nguyên tắc điều trị mổ gẫy xương.

- Nắn cho đúng giải phẫu, nhất là đối với gãy thấu khớp.

- Cố định bên trong vững chắc.

- Bảo tồn cung cấp máu nuôi dưỡng cho các đầu xương, mảnh xương, nhờ kỹ thuật không gây sang chấn.

- Cử động sớm, chủ động, không đau, ngăn ngừa "bệnh gãy xương". Sau một gãy xương, nếu muốn phục hồi và hình dáng bình thường, phải theo đúng ba quy tắc cơ bản điều trị gãy xương sau

Trong bất kỳ một loại gãy nào đều phải nắn tốt các đoạn xương gãy đảm bảo bảo xương hết di lệch.Có thể nắn kín hoặc nắn hở Đối với gãy kín thân hai xương cẳng tay nhất là 1/3 trên hoặc 1/3 giữa 2 xương nằm trong khối cơ đầy rất khó khắn và cố định ổ gãy càng khó hơn.

Các đoạn xương gãy đã được nắn phải được bất động vững chắc liên tục ở đúng tư thế, phải đủ thời gian cho đến khi các đầu gãy liền chắc, trong khi bất động phải chú ý đến sự lưu thông tuần hoàn ở cẳng tay Để đạt được yêu cầu trên chúng ta phải lựa chọn được phương pháp két hợp xương đảm bảo bất động xương vững chắc.

Cần vận động sớm, đặc biệt là tập vận động các khớp tùy theo khả năng bất động mà có các chỉ định tập vận động khác nhau Vận động sớm để tánh teo cơ, loãng xương và cứng khớp Nếu điều trị bảo tồn bằng bó bột phải bất động trên một khớp, dưới một khớp thì không thể tập vận động các khớp sớm được Còn đóng đinh nội tủy vẫn phải cố định theo bằng bột cũng không tập vận động sớm được chỉ có kết xương nẹp vít mới thỏa mãn được yêu cầu đặt ra.

Ba quy tác cơ bản này luôn luôn có giá trị và không bao giờ được coi nhẹ, bất kỳ một biện pháp điều trị nào không đảm bảo đủ 3 qui tắc nói trên đều dẫn tới sai lầm Chúng ta có thể thực hiện 3 quy tắc đó bằng nhiều phương pháp khác nhau Để điều trị gãy kín thân hai xương cẳng tay có các phương pháp:

- Kéo nắn bó bột, phương pháp này thường thất bại ở các trường hợp gãy di lệch do:

+ Thiếu kinh nghiệm trong việc nắn chỉnh: gẫy xương hoàn toàn, di lệch nhiều không thể nắn chỉnh hoàn hảo được.

+ Một số gãy cao đơn thuần một xương như gãy 1/3 trên xương quay. + Gãy không vững.

- Kéo liên tục ngày nay ít làm.

- Phẫu thuật kết hợp xương bên trong.

1.4.1.2 Nguyên tắc cơ bản của kết hợp xương bên trong

- Nguyên tắc vô khuẩn là nguyên tắc hàng đầu đảm bảo cho sự thành công của bất kỳ một cuộc phẫu thuật kết hợp xương nào.

- Nắn chỉnh đúng hình thể giải phẫu của xương Có nghĩa là phải chữa hết mọi di lệch các đầu xương gãy phải khớp vào nhau nếu có mảnh xương rời phải đặt lại đúng vị trí giải phẫu, có làm như vậy thì trục và độ dài của xương mới hoàn toàn hồi phục Khi đường gãy được nắn chỉnh áp khít vào nhau, lực kéo tự nhiên giữa các khối cơ sẽ cân bằng và sức ép sẽ dàn đều trên diện gãy một cách sinh lý Nắn chỉnh xương về đúng vị trí giải phẫu giúp cho bệnh nhân đỡ đau, giảm sưng nền góp phần thúc đẩy quá trình liền xương nhanh hơn

- Cố định vững chắc là yêu cầu cao nhất của kết hợp xương làm cho các đầu xương không còn cử động như vậy xương mới chóng liền.

- Đảm bảo tuần hoàn nuôi dưỡng tại ổ gãy, mạch máu nuôi xương gồm 3 nguồn: động mạch nuôi xương, động mạch cốt mạc và động mạch hành xương, hệ thống mạch máu đó có sự hỗ trợ bù trừ lẫn nhau bảo đảm nuôi dưỡng xương một cách tốt nhất Kết hợp xương bên trong ít nhiều làm thương tổn đến các hệ thống mạch máu nuôi dưỡng xương, do vậy trong phẫu thuật cần phải bảo vệ tối đa, tránh bóc tách rộng, đặc biệt bóc tách màng xương sẽ làm tổ thương các mạch máu nuôi dưỡng ,

Chỉ định phẫu thuật điều trị gẫy thân hai xương cẳng tay

- Danis R.Roy và Andrew H.Crawford cho rằng chỉ định điều trị phẫu thuật với gãy thân hai xương cẳng tay bao gồm

+ Các trường hợp gãy điều trị bảo tồn thất bại hoặc không duy trì được kết quả

+ Các gãy xương bệnh lý.

Theo tác giả, điều trị phẫu thuật là cần thiết trong hầu hết các trường hợp gãy ở trẻ em trên 10 tuổi và người lớn khi gãy hoàn toàn thân hai xương cẳng tay ở đoạn 1/3 giữa, 1/3 trên có di lệch nhiều

- Theo Cambell mỏ nắn chỉnh và cố định xương bên trong được chỉ định sau khi nắn kín thất bại và gãy ở 1/3 giữa và 1/3 trên thân hai xương cẳng tay.

- Theo T.M Clavert và Labosky - DA chỉ định điều trị phẫu thuật trong các trường hợp.

+ Gãy xương có chèn ép mạch máu thần kinh.

+ Gãy xương hở có dị vật hoặc không có dị vật.

- Theo Bùi Văn Đức chỉ định điều trị phẫu thuật cho các trường hợp + Gãy phức tạp đầu trên thân hai xương cẳng tay.

+ Gãy 1/3 trên xương quay và xương trụ.

+ Gãy hai tầng xương quay hoặc xương trụ.

+ Gãy ở chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới thân hai xương cẳng tay đường gãy không vững.

+ Gãy hở 1/3 giữa thân hai xương cẳng tay độ II, III.

Trong giáo trình "Bài giảng chấn thương chỉnh hình" Bộ môn Chấn thương Trường Đại học Y Thái Bình (Nhà xuất bản Y học Hà Nội năm 2003) chỉ định phẫu thuật để điều trị gãy kín thân hai xương cẳng tay cho các trường hợp sau:

+ Người lớn gãy 1/3 trên di lệch nhiều.

+ Di lệch thứ phát hoặc can lệch.

- Theo Nguyễn Hữu Ngọc "Bộ môn Chấn thương Chỉnh hình quân sự, Học viện Quân y" chỉ định phẫu thuật trong điều trị gãy thân hai xương cẳng tay cho các trường hợp: Đối với gãy 1/3 trên có di lệch, gẫy 1/3 giữa, 1/3 dưới mà nắn chỉnh không kết quả, gãy xương hở

- Theo Nguyễn Đức Phúc chỉ định phẫu thuật kết hợp xương cho gãy thân xương cẳng tay trong các trường hợp: gãy ngang ở cao, kết quả nắn bó bột không đạt, gãy 2 nơi trên một xương, có triệu chứng chèn ép phần mềm vào giữa các đầu gãy.,

Các phương pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xương thân hai xương cẳng tay

Có nhiều phương pháp phẫu thuật đề điều trị gãy thân hai xương cẳng tay, tuy nhiên mỗi phương pháp đều có ưu điểm và nhược điểm riêng Do vậy việc chọn phương pháp phẫu thuật nào là tùy vào đặc điểm giải phẫu sinh lý của xương gãy và kinh nghiệm của mỗi phẫu thuật viên, có hai phương pháp được nhiều tác giả áp dụng.

1.4.3.1 Phương pháp đóng đinh nội tủy.

Năm 1957 Smith và Sage đã điều trị cho 555 bệnh nhân gẫy thân hai xương cẳng tay bằng đóng đinh nội tủy cho kết quả: 20% khớp giả Với 95 bệnh nhân tiếp theo dùng Kirschner thay cho đinh nội tủy thì tỷ lệ khớp giả là 14%

Qua các nghiên cứu trên các tác giả cho rằng: nắn chỉnh phục hồi giải phẫu tốt nhưng việc cố định ổ gãy không vững chắc làm cho tỷ lệ chậm liền xương và khớp giả tăng lên

Khi phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh nội tủy cần phải chọn đinh sao cho chuẩn xác vừa cả độ dài và đường kính, nếu đinh to quá có thể không đóng được mà lỏng quá thì bất động không vững dễ có di lệch xoay và xương sẽ chậm liền Do vậy các trường hợp này thường sau mổ phải làm nẹp bột để cố định hỗ trợ, thời gian cố định nẹp bột thường vài tuần đến khi dính xương mới được bỏ nẹp bột ra Việc tập vận động sớm gặp rất nhiều hạn chế, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị.

1.4.3.2 Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít

Kết hợp xương nẹp vít là phương pháp cố định ổ gãy vững chắc, từ năm

Năm 1907, Lambotte đã đề xuất phương pháp kết hợp xương nẹp vít để cho phép vận động sớm sau phẫu thuật Tuy nhiên, do kỹ thuật vô trùng còn hạn chế và vật liệu kim loại chưa phù hợp về mặt cơ sinh học nên tỷ lệ thất bại cao Đến năm 1935, Powell đã đưa ra nguyên lý cố định nẹp ở mặt duỗi của xương, phù hợp với cơ học xương chịu lực không đồng đều.

Năm 1947 Danis nhà phẫu thuật chỉnh hình người Bỉ đưa ra kết quả nghiên cứu chuyên đề về kết xương kim loại Theo tác giả mấu chốt của kết xương cần đạt được đó là sự kết hợp giữa cố định vững chắc và lực ép tạo ra trong kết xương Từ đó năm 1949 tác giả đã ứng dụng nẹp ép trục xương để kết hợp xương và thấy rằng loại nẹp nén ép này dẫn đến sự liền xương trực tiếp và bắt đầu một kỷ nguyên mới của phương pháp kết hợp xương nẹp vít. [9]

Nẹp vít: Có nhiều loại nẹp vít được dùng để kết hợp xương cẳng tay như nẹp lambotte, nẹp ép kiểu Danis, ban đầu với các nẹp lỗ tròn và dụng cụ nén ép tháo rời sau đó nẹp có nén ép của AO/ ASIF Hiện nay dùng phổ biến nẹp có sức ép động lực DCP cỡ 3,5mm Loại nẹp vít AO tiêu chuẩn có sức ép động lực (do cấu tạo của lỗ nẹp ô van và vít) không những chống được các loại di lệch mà còn cố định vững chắc làm cho hai đầu xương gẫy được ép chặt vào nhau, không tiêu xương hai đầu gẫy và nhờ kỹ thuật bắt vít lệch tâm vào bờ lỗ phía xa so với nơi gẫy để tạo sức ép diện gẫy, làm cho xương vững và nhanh liền Sau mổ kết hợp xương bằng nẹp vít không cần cố định bằng nẹp bột thêm

Năm 1960 hiệp hội kết xương AO đã công bố kết quả rất tốt khi điều trị kết hợp xương cho gẫy thân hai xương cẳng tay bằng nẹp vít có nén ép kết quả xương liền tốt 95%.

Năm 1960 Viện Quân y 108 đã dùng nẹp Climob để kết hợp xương cho

50 trường hợp gẫy thân hai xương cẳng tay ở người lớn đạt kết quả tốt là 90% Năm 2001 Đỗ Văn Coong đã có nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị gẫy thân hai xương cẳng tay bằng kết hợp xương nẹp vít cho kết quả rất tốt và tốt là 100% (63/92 bệnh nhân được kiểm tra đánh giá kết quả).

Sử dụng nẹp vít trong kết hợp xương ngày càng rộng rãi, có nhiều loại nẹp khác nhau về hình dáng, kích thước, độ dày mỏng, chiều dài, số lỗ vít đối với thân xương cẳng tay dùng nẹp thẳng, lực tỳ được dàn đều lên các vít và dùng nẹp 6 đến 8 lỗ tùy theo loại gẫy và mỗi đầu xương gẫy cần ít nhất 3 vít(dùng vít AO 3.5mm x 22 mm).

Năm 1972 Dodge và Candy đã điều trị kết hợp xương bằng nẹp vít AO cho 106 bệnh nhân gẫy thân hai xương cẳng tay thì kết quả chỉ có 2% là xương không liền và 17% kết quả cơ năng đạt trung bình.

Năm 1975 Anderson và cộng sự dùng nẹp ASIF điều trị cho 330 bệnh nhân gẫy thân xương cẳng tay cho kết quả tỷ lệ liền xương quay là 97,9%, xương trụ có kết quả liền xương là 96,3% và kết quả cơ năng đạt tốt.

Năm 1989 Chapman, Gordon và Zissmons đã điều trị cho 129 trường hợp gẫy thân hai xương cẳng tay kết hợp xương nẹp vít, dùng nẹp vít có sức nén ép thì có tỷ lệ liền xương là 98% trong đó tỷ lệ đạt kết quả tốt là 92%. Gẫy thân hai xương cẳng tay ở người lớn rất lâu liền vì diện tiếp xúc của hai đầu xương nhỏ và dinh dưỡng của hai xương kém Nếu điều trị đúng phương pháp, nắn chỉnh xương về đúng vị trí giải phẫu và cố định xương vững cách thì thường liền xương trong 12 tuần

Sarmiento: Dùng nẹp cơ năng để điều trị gãy thân hai xương cẳng tay.

Với 44 trường hợp, gây tê, nắn bó bột cánh cẳng bàn tay để trong 18 ngày, sau đặt nẹp cơ năng ngắn ở cẳng tay, cho tập duỗi cổ tay, gấp duỗi khuỷu tự do, song sấp ngửa cẳng tay thì hạn chế Tập chủ động các ngón tay Kết quả

19 ca xương can tốt, một ca xương không can Sau 16 tuần liền xương vận động sấp ngửa tốt, xương chỉ bị gấp góc 10 độ và động tác sấp ngửa hạn chế ít.