Mẫu giấy đề nghị giám định y khoa Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh …….. Tên tôi là: …………………………………………Sinh năm: …..….……... Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………….… Thẻ căn cước: …………..…….. -Ngày cấp …………. -Nơi cấp: ………… Điện thoại liên hệ: ……………….. Đề nghị khám giám định cho thân nhân của tôi là …………………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………. Sinh ngày: ……………. Số CMND: ………………… do ……………….. cấp ngày ………………… Số thẻ BHXH: ……………………………………………………………..… Nghề nghiệp: ……………………… Điện thoại liên hệ: …………………………… Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động. Đề nghị giám định lần đầu. Loại hình giám định theo yêu cầu. Nội dung giám định……………………………………………………… ……………………………………………………………………………
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-*** -GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa tỉnh ……
Tên tôi là: ………Sinh năm: … ….……
Chỗ ở hiện tại: ……….…
Thẻ căn cước: ………… …… -Ngày cấp ………… -Nơi cấp: …………
Điện thoại liên hệ: ………
Đề nghị khám giám định cho thân nhân của tôi là ………
Địa chỉ: ……….
Sinh ngày: ……….
Số CMND: ……… do ……… cấp ngày ………
Số thẻ BHXH: ……… …
Nghề nghiệp: ………
Điện thoại liên hệ: ………
Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động Đề nghị giám định lần đầu Loại hình giám định theo yêu cầu Nội dung giám định………
………
………., ngày … tháng … năm ……
XÁC NHẬN CỦA UBND
HOẶC CÔNG AN CẤP PHƯỜNG
NGƯỜI VIẾT GIẤY ĐỀ NGHỊ
(Ký, ghi rõ họ tên)