quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện bát xát tỉnh lào cai

Nhưng tựu chung lại và thống nhất là khái niệm BHYT được luật hóa tại Khoản 1, Điều 2, Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được á

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN THỊ KIM ANH

THÁI NGUYÊN - 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả đã nêu trong luận văn có nguồn gốc rõ ràng, trung thực và chưa được dùng để bảo vệ một học vị nào khác Các thông tin, trích dẫn trong luận văn đều đã được ghi rõ nguồn gốc

Thái Nguyên, tháng năm 2022

Tác giả luận văn

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình thực hiện đề tài, tôi đã nhận được sự giúp đỡ, hướng dẫn

của nhiều cá nhân và tập thể Tôi xin bày tỏ sự cảm ơn sâu sắc nhất tới tất cả

các cá nhân và tập thể đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các khoa của Trường Đại học Kinh tế và Quản trị kinh doanh Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi về mọi mặt trong quá trình học tập và thực hiện hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn sự hướng dẫn cô giáo TS Nguyễn Thị Kim Anh

Trong quá trình thực hiện đề tài, tôi còn nhận được sự giúp đỡ và cộng tác của các cô chú, anh chị em và bạn bè, tôi xin chân thành cảm ơn Thêm nữa, tôi cũng muốn gửi lời cảm ơn chân thành tới bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã tạo điều kiện mọi mặt để tôi hoàn thành nghiên cứu này

Tôi xin bày tỏ sự cảm ơn sâu sắc đối với mọi sự giúp đỡ quý báu đó

Thái Nguyên, tháng năm 2022

Tác giả luận văn

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

MỤC TỪ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC BẢNG BIỂU vii

MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 2

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 2

4 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài luận văn 3

5 Kết cấu của luận văn 3

CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 4

1.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý quỹ BHYT và bài học cho công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Bát Xát 25

1.2.1 Thực tiễn quản lý quỹ BHYT tại tỉnh Thừa Thiên Huế 25

1.2.2 Thực tiễn quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Cao Phong, tỉnh Hòa Bình 27

1.2.3 Bài học rút ra cho công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Bát Xát 29

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Câu hỏi nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Thu thập số liệu 31

2.2.2 Tổng hợp và phân tích thông tin 33

2.3 Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI

BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN BÁT XÁT, TỈNH LÀO CAI 36

3.1 Giới thiệu về Bảo hiểm xã hội huyện Bát Xát, tỉnh Lào Cai 36

3.1.1 Sơ lược lịch sử hình thành 36

3.1.2 Cơ cấu tổ chức bộ máy của BHXH huyện Bát Xát 37

37

3.1.3 Vị trí chức năng của bảo hiểm xã hội huyện Bát Xát 38

3.1.4 Nhiệm vụ và quyền hạn của BHXH huyện 39

3.2 Thực trạng quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Bát Xát, tỉnh Lào Cai 41

3.2.1 Lập kế hoạch thu, chi quỹ bảo hiểm y tế 41

3.2.2 Thực trạng công tác quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế 46

3.2.3 Quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH huyện Bát Xát 57

3.2.4 Thực trạng tạm ứng quỹ bảo hiểm y tế 73

3.2.5 Thực trạng quyết toán chi quỹ bảo hiểm y tế 74

3.2.6 Công tác thanh tra, kiểm tra quỹ bảo hiểm y tế 78

3.3 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 81

3.3.1 Sự phát triển kinh tế của địa phương huyện Bát Xát 81

3.3.2 Nhận thức của người dân về BHYT 82

3.3.3 Trình độ đội ngũ cán bộ làm công tác BHYT 84

3.3.4 Cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh của BHYT 85

3.3.5 Công tác tuyên truyền về hệ thống pháp luật và quy định BHYT 86

3.3.6 Công tác thanh tra và quy định về xử phạt vi phạm Luật BHYT 87

3.4 ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH HUYỆN BÁT XÁT, TỈNH LÀO CAI 87

3.4.1 Kết quả đạt được 87

3.4.2 Hạn chế 89

CHƯƠNG 4 91 MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y

TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN BÁT XÁT, TỈNH LÀO CAI 91

4.1 Phương hướng, mục tiêu quản lý quỹ bảo hiểm y tế 91

4.1.1 Phương hướng 91

4.1.2 Mục tiêu 93

4.2 Một số giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Bát Xát, tỉnh Lào Cai 94

4.2.1 Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng, vai trò của Ủy ban nhân dân huyện trong quản lý về bảo hiểm y tế 94

4.2.2 Nâng cao trình độ chuyên môn của đội ngũ cán bộ công chức, viên chức quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 95

4.2.3 Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin 97

4.2.4 Tăng cường quản lý thu quỹ BHYT 98

4.2.5 Tăng cường về công tác quản lý chi quỹ BHYT 99

4.2.6 Làm tốt công tác tuyên truyền về chính sách BHYT 100

4.2.7 Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, xử lý các trường hợp vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế 100

TÀI LIỆU THAM KHẢO 105

PHIẾU KHẢO SÁT 108

MỤC TỪ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Diễn giải

BHTN Bảo hiểm thất nghiệp BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm Y tế

DN Doanh nghiệp ILO Tổ chức Lao động Quốc tế KCB đi khám chữa bệnh

NLĐ Người lao động UBND Ủy ban nhân dân WHO Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG BIỂU

BẢNG

Bảng 2.1: Thang đo đánh giá Likert 33

Bảng 3.1: Kế hoạch thu, chi quỹ bảo hiểm y tế tại BHXH huyện Bát Xát 44

Bảng 3.2: Đánh giá công tác xây dựng kế hoạch thu, chi quỹ bảo hiểm y tế tại huyện Bát Xát 45

Bảng 3.3: Số người tham gia BHYT tại BHXH huyện Bát Xát 47

Bảng 3.4: Kết quả quản lý số thu BHYT tại BHXH huyện Bát Xát giai đoạn 2018 – 2020 53

Bảng 3.5: Tình hình nợ BHYT tại huyện Bát Xát 55

Bảng 3.6: Đánh giá hoạt động thu BHYT tại huyện Bát Xát 56

Bảng 3.7: Tình hình chi trả các chế độ BHYT 59

Bảng 3.8: Kết quả khảo sát về quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH huyện Bát Xát giai đoạn 2019- 2021 60

Bảng 3.9: Thực trạng giám định chi trả BHYT qua các năm ở huyện Bát Xát 64

Bảng 3.10: Số tiền từ chối thanh toán thuốc, vật tư y tế sử dụng tại BHXH huyện Bát Xát 65

Bảng 3.11: Từ chối trong giám định danh mục, giá dịch vụ y tế tại BHXH huyện Bát Xát 67

Bảng 3.12: Các trường hợp gian lận BHYT, chi phí khám chữa bệnh tại huyện Bát Xát 68

Bảng 3.13: Từ chối do giám định chuẩn đoán và điều trị 69

Bảng 3.14: Từ chối các khoản chi khám chữa bênh ngoại trú 70

Bảng 3.15: Kết quả khảo sát về công tác giám định BHYT tại BHXH huyện Bát Xát giai đoạn 2019 – 2021 71

Bảng 3.16: Kết quả tạm ứng quỹ bảo hiểm y tế 74

Bảng 3.17: Tổng hợp cân đối thu chi quỹ BHYT tại BHXH 75

Bảng 3.18: Kết quả khảo sát về công tác tạm ứng và thanh, quyết toán BHYT

tại BHXH huyện Bát Xát giai đoạn 2019 – 2021 76 Bảng 3.19: Tình hình xử lý sau công tác thanh tra kiểm tra chi quỹ BHYT của

BHXH huyện Bát Xát 79 Bảng 3.20: Kết quả khảo sát về công tác thanh kiểm tra thu chi quỹ BHYT của

BHXH huyện Bát Xát giai đoạn 2019 – 2021 79 Bảng 3.21: Đánh giá ảnh hưởng của sự phát triển địa phương đến quản lý quỹ

bảo hiểm y tế ở huyện Bát Xát 82 Bảng 3.22: Đánh giá về nhận thức của người dân về BHYT ở huyện Bát Xát

83 Bảng 3.23: Đánh giá về trình độ cán bộ làm công tác BHYT ở huyện Bát Xát

84 Bảng 3.24: Đánh giá về cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh của BHYT ở huyện

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22 tháng 11 năm 2012 của Bộ Chính trị

về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm

y tế giai đoạn 2012 - 2020, đã khẳng định chắc chắn quan điểm của Đảng coi

“Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế là hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng

xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội”

Bát Xát là huyện vùng cao, biên giới, tỉ lệ dân tộc thiểu số cao, trên 70%

xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế, xã hội đặc biệt khó khăn nên ngoài các đối tượng tham gia Bảo hiểm xã hội (BHXH), Bảo hiểm Y tế (BHYT) do đơn vị

sử dụng lao động và người lao động đóng thì các đối tượng còn lại đều thuộc nhóm đối tượng do Ngân sách Nhà nước mua thẻ như: người nghèo, dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi, người có công, bảo trợ xã hội… Với mục tiêu hướng tới BHYT toàn dân, vì vậy trong những năm qua, BHXH huyện Bát Xát

đã tích cực triển khai đồng bộ nhiều giải pháp nhằm nâng cao tỉ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn huyện Bảo hiểm xã hội huyện Bát Xát một trong những huyện có tỷ lệ người tham gia BHYT cao của tỉnh Lào Cai, chiếm trên 90% so với tỷ lệ dân số toàn huyện, vì thế nguồn quỹ BHYT tại huyện là rất lớn Trong những năm qua bên cạnh những thành tích đạt được của hoạt động thu BHYT, quá trình quản lý chi quỹ BHYT đang gặp nhiều vấn đề cần phải giải quyết như

tỷ lệ sai phạm trong các thủ tục chi, tăng tỷ lệ thương tật để nhằm trục lợi tiền bảo hiểm Một số cơ sở KCB BHYT có xu hướng lạm dụng chỉ định các dịch

vụ y tế như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc… những vấn đề này đang ảnh hưởng đến công tác quản lý, cũng như sử dụng quỹ BHYT đặc biệt là nguy

cơ mất cân đối quỹ BHYT và chưa đảm bảo công bằng trong thực hiện chính

sách, chế độ BHYT Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, đề tài “Quản lý Quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Bát Xát, tỉnh Lào Cai” đã được lựa

chọn để nghiên cứu nhằm chỉ ra những mặt còn hạn chế trong quy trình quản

lý BHYT, để từ đó đề xuất những giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại huyện Bát Xát

2 Mục tiêu nghiên cứu

- Hệ thống hoá cơ sở lý luận và thực tiễn về công tác quản lý quỹ BHYT

- Phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Bát Xát tỉnh Lào Cai

- Phân tích các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Bát Xát, tỉnh Lào Cai

- Đề xuất một số giải pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Bát Xát tỉnh Lào Cai, để đảm bảo nguồn quỹ BHYT được ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia BHYT

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

3.1 Đối tượng nghiên cứu

Hoạt động quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Bát Xát tỉnh Lào Cai

- Phạm vi nội dung: Nghiên cứu tình hình thực hiện công tác thu BHYT

từ các đơn vị sử dụng lao động, người tham gia BHYT; tình hình chi quỹ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT; người tham gia BHYT đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn huyện Bát Xát tỉnh Lào Cai

4 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài luận văn

- Luận văn đã hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý Quỹ bảo hiểm y tế của Việt Nam

- Kết quả nghiên cứu là tài liệu giúp cho BHXH xây dựng các quy hoạch,

kế hoạch cũng như biện pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ BHYT

- Luận văn là tài liệu tham khảo cho những đối tượng quan tâm như: cán

bộ quản lý kinh tế, xã hội, học viên, sinh viên, nhà nghiên cứu… quan tâm đến các vấn đề về BHYT

5 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận, phụ lục và danh mục tài liệu tham khảo luận văn được kết cấu làm 4 chương

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý quỹ BHYT

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

Chương 3: Thực trạng quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Bát Xát tỉnh Lào Cai

Chương 4: Một số giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Bát Xát tỉnh Lào Cai

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ

QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Cơ sở lý luận về quản lý quỹ bảo hiểm y tế

1.1.1 Khái quát chung về quỹ bảo hiểm y tế

1.1.1.1 Khái niệm quỹ bảo hiểm y tế

a Khái niệm bảo hiểm y tế

Khái niệm về BHYT ở mỗi một quốc gia đều có sự khác biệt do sự khác nhau về điều kiện kinh tế, xã hội, truyền thống lịch sử Theo quan niệm của WHO: BHYT là tên gọi của loại hình BHYT không kinh doanh, không vì mục tiêu lợi nhuận mà nhằm mục đích an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ Theo thông lệ quốc tế, tôn chỉ mục đích của loại hình bảo hiểm này là đem lại sự chăm sóc y tế, với tư cách là một trong những nội dung chính của

an sinh xã hội theo Công ước số 102 - Công ước về quy phạm tối thiểu an sinh

xã hội của Tổ chức Lao động quốc tế [International Labour Organization

(1952), Công ước số 102 Về quy phạm tối thiểu về an toàn xã hội]

Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo một phần hoặc toàn bộ chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật

Theo từ điển Bách Khoa Việt Năm: “Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” [Từ điển bách khoa Việt Nam (2011)]

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện

Như vậy, các nhà nghiên cứu khoa học về BHYT cũng có những cách

tiếp cận khác nhau khi đưa ra các quan niệm về BHYT Nhưng tựu chung lại

và thống nhất là khái niệm BHYT được luật hóa tại Khoản 1, Điều 2, Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này

để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” (Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2014)

Theo khái niệm này, BHYT có các đặc trưng sau: i) BHYT do nhà nước

tổ chức thực hiện mang tính bắt buộc đối với mọi người; ii) BHYT là một bộ phận cấu thành của an sinh xã hội, có tôn chỉ mục đích vì an sinh xã hội; iii) không nhằm mục đích lợi nhuận khi tham gia BHYT; iv) quỹ BHYT được hình thành dựa trên sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động (ở khu vực làm công ăn lương, người tham gia BHYT, sự đóng góp của nhà nước để BHYT cho người có công với cách mạng, người thuộc diện chính sách – đối tượng già yếu, bệnh tật) và cộng đồng dưới sự bảo trợ của nhà nước Các đặc trưng này thể hiện tính đầy đủ trong quan niệm về BHYT theo khuyến cáo của

WHO và phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội, lịch sử của Việt Nam

b Khái niệm quỹ bảo hiểm y tế

Theo luật BHYT, khái niệm quỹ BHYT như sau: là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT của người tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến

BHYT [Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12]

1.1.1.2 Đặc điểm quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ khám chữa bệnh BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT, được quy định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu chung; tiền sinh lời từ hoạt

động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế; tiền tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài; các nguồn thu hợp pháp khác

Quỹ khám chữa bệnh BHYT đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh, vì mục tiêu an sinh xã hội, không vì mục đích lợi nhuận

Trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ

sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức

và gắn kết chặt chẽ với nhau

Hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và cũng không vì mục đích lợi nhuận Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT, tức là tỷ lệ đóng góp BHYT chỉ được nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chất lượng KCB và ứng dụng những thành tựu khoa học tiến tiến vào công tác KCB của cả cộng đồng Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng

sự điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội Việc lập ra quỹ BHYT và từng bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia, từng bước mở rộng phạm vi cân bằng, chia sẻ rủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT Về mặt kỹ thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chính là quá trình phân phối lại giữa những người khoẻ mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già Vì vậy, đối tượng tham gia bảo hiểm phải không ngừng được

mở rộng trong suốt quá trình phát triển và được định hướng cho nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau

BHYT chỉ bao gồm những đối tượng là những người về nguyên tắc luôn

có nhu cầu được bảo vệ về sức khoẻ Những đối tượng cụ thể sẽ được quy định trong pháp luật

Quỹ khám chữa bệnh BHYT được Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý; quyết định tài chính để đảm bảo việc khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong trường hợp mất cân đối thu, chi quỹ Quỹ BHYT được thống nhất từ cấp huyện cho đến trung ương và được quản lý tập trung tại BHXH Việt Nam

Do mức độ quan trọng của quỹ KCB BHYT, đây chính là nguồn chi trả cho những người tham gia BHYT, đảm bảo cho sự hoạt động hiệu quả của mạng lưới BHYT trong cả nước nên việc quản lý nguồn thu cũng như việc chi tiêu quỹ phải được tiến hành hết sức cẩn thận và minh bạch Để tránh tình trạng lạm dụng quỹ, sử dụng quỹ sai mục đích thì quỹ KCB BHYT phải được quản

lý tập trung, thống nhất, công tác thu - chi phải được minh bạch, rõ ràng, nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ

1.1.1.3 Vai trò quỹ bảo hiểm y tế у

- Quỹ BHYT tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của

hệ thống y tế Nhà nước và tư nhân, với mức đóng góp được huy động giữa người lao động, chủ sử dụng lao động và người tham gia BHYT theo hộ gia đình Nguồn kinh phí này sẽ được sử dụng để chi trả cho các cơ sở y tế khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh (KCB) Các cơ sở y tế sử dụng nguồn kinh phí quỹ BHYT chi trả cho người bệnh cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương để nâng cao chất lượng dịch vụ y

tế cho người tham gia BHYT

- Quỹ BHYT giúp làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi không may ốm đau, hay trong các trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép người tham gia đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh tật

- Quỹ bảo hiểm y tế góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối thu nhập Với một số lượng lớn người tham gia đóng góp, mỗi người tham gia BHYT sẽ được hưởng phúc lợi tối đa Đồng thời điều này

cũng đảm bảo công bằng trong việc thụ hưởng và chi trả chi phí các dịch vụ y

tế Ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa những người có rủi ro cao, thu nhập thấp và người rủi ro thấp, thu nhập cao

1.1.1.4 Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau:

- Tiền thu phí BHYT do người sử dụng lao động và người tham gia BHYT đóng Thực hiện Theo điều 12, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46 năm 2014

- Các khoản Nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và các khoản hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao động thương binh và xã hội

- Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một số đối tượng không đủ khả năng mua thẻ BHYT như người nghèo…

- Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT thông qua các hình thức đầu tư như: Gửi ngân hàng, mua tín phiếu, trái phiếu quốc gia… Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và các khoản thu hợp pháp khác

1.1.1.5 Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây:

- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

- Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính của cơ quan nhà nước;

- Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả;

- Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai quý trước liền kề

và tối đa không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai năm trước liền kề

- Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì được sử dụng một phần kết dư

để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại địa phương

Điều 22 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46 năm 2014, quy định phạm vi và mức hưởng bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:

Quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:

- Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt

- Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

- Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên

- Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày

- Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục

và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật

Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được

cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật

Chi phí máu và các chế phẩm của máu

Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh,

chữa bệnh đối với các đối tượng hiện được quy định tại Điều 26 Nghị định số 146/ 2018/ NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT

1.1.1.6 Mức hưởng bảo hiểm y tế

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh được quy định cụ thể tại Điều

12 Luật Bảo hiểm y tế với các mức 80%, 95%, 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến

Với trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế: Tại bệnh viện tuyến Trung ương 40% chi phí điều trị nội trú; Tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện 100% chi phí điều trị nội trú

Từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 điều này cho người tham gia BHYT khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế thuộc vùng giáp ranh của hai tỉnh: người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở y tế khác có tiếp nhận đăng ký ban đầu nếu không có cơ sở y tế tương đương với nơi đăng

ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT, mức hưởng BHYT theo quy định tại khoản 1 điều điều 22

Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, cơ

sở y tế thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh ghi trên giấy chuyển tuyến, mức hưởng BHYT theo quy định Quy định này không áp dụng đối với các lần hẹn khám lại khi người bệnh sử dụng giấy chuyển tuyến có giá trị trong năm tài chính theo quy định

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ quy định, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định Người bệnh phải tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT (nếu có)

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế ngoài công lập, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá của

cơ sở y tế công lập cùng hạng

Đối với cơ sở y tế công lập có thực hiện các dịch vụ y tế xã hội hóa, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá thanh toán BHYT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt

1.1.2 Quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại BHXH

1.1.2.1 Khái niệm quản lý bảo hiểm y tế

Có nhiều khái niệm, định nghĩa khác nhau về vấn đề quản lý: “Quản lý

là sự tác động chỉ huy, điều khiển, hướng dẫn các quá trình xã hội và hành vi hoạt động của con người nhằm đạt tới mục tiêu đã đề ra”; “Quản lý là việc đạt tới mục đích của tổ chức một cách có kết quả và hiệu quả thông qua quá trình lập kế hoạch, tổ chức, lãnh đạo và kiểm tra các nguồn lực của tổ chức” (Phạm Ngọc Thanh (2019), Giáo trình khoa học quản lý đại cương, NXB Đại học Quốc gia Hà Nội, 2019)

Có thể hiểu, quản lý là một quá trình trong đó chủ thể quản lý sẽ sử dụng các công cụ phù hợp hợp để tác động lên đối tượng quản lý nhằm đạt được các mục tiêu đã đề ra

Đối với hoạt động quản lý quỹ BHYT, đối tượng quản lý chính là hoạt động thu chi quỹ BHYT, các công cụ để quản lý quỹ BHYT đó chính là Luật BHYT và các văn bản dưới luật quy định về quản lý quỹ BHYT

Từ khái niệm về quỹ BHYT và khái niệm về quản lý nói chung, gắn với phạm vi nghiên cứu đã xác định, có thể hiểu: Quản lý quỹ BHYT có thể được hiểu là quá trình các cơ quan quản lý có thẩm quyền xây dựng kế hoạch, tổ chức, kiểm tra, theo dõi và đánh giá quá trình thực hiện kế hoạch thu, chi quỹ

BHYT nhằm thực hiện có hiệu quả chính sách BHYT

1.1.2.2 Nội dung quản lý quỹ bảo hiểm y tế

a Lập kế hoạch thu, chi quỹ bảo hiểm y tế

Kế hoạch thực chất là các quyết định của chủ thể quản lý về mục tiêu, biện pháp, điều kiện vật chất để thực hiện mục tiêu trong thời kỳ nhất định Kế hoạch xác định những việc hoàn thành và cách thức hoàn thành các việc đó để hiện thực hoá mục tiêu mà tổ chức đã đề ra

Lập kế hoạch thu, chi quỹ BHYT là việc dự báo các chỉ tiêu tổng hợp, chi tiết số thu quỹ BHYT và dự kiến các giải pháp thực hiện các chỉ tiêu thu quỹ BHYT năm kế hoạch Đây là công việc đầu tiên, có vai trò quan trọng trong quy trình quản lý, là cơ sở để tổ chức triển khai thực hiện kế hoạch cũng như kiểm soát, đánh giá hoạt động thu quỹ BHYT

- Theo thời gian thực hiện, kế hoạch bao gồm: Kế hoạch dài hạn (từ 5 năm trở lên); Kế hoạch trung hạn (từ 3 đến 5 năm) và kế hoạch ngắn hạn (dưới

1 năm)

- Theo cấp chủ thể thực hiện, kế hoạch bao gồm: Kế hoạch chiến lược (xác định những mục tiêu tổng thể) và kế hoạch tác nghiệp (cụ thể hoá các mục tiêu chiến lược thành các hoạt động hàng năm)

Kế hoạch là công cụ định hướng, tổ chức, điều khiển các hoạt động của

cơ quan BHYT Một bản kế hoạch khoa học sẽ là nhân tố quan trọng giúp cơ quan BHYT thực hiện thành công các mục tiêu, nhiệm vụ đã đề ra

Hằng năm, trên cơ sở chủ trì, phối hợp với các sở, ban, ngành liên quan, UBND các huyện, thị xã tổ chức thực hiện kế hoạch, xây dựng kế hoạch chi tiết, đề xuất giải pháp thực hiện chỉ tiêu về tỷ lệ dân số tham gia BHYT trong mỗi giai đoạn, phù hợp với chỉ tiêu kinh tế - xã hội của tỉnh Cơ quan BHXH phối hợp với Sở Y tế, các cơ quan truyền thông đại chúng, các ngành liên quan, các đoàn thể tổ chức vận động, tuyên truyền về chính sách BHYT dưới nhiều hình thức để mọi người dân được biết về ý nghĩa, tầm quan trọng của chính sách BHYT, nhất là quyền lợi, nghĩa vụ và trách nhiệm của người tham gia BHYT

Lập kế hoạch thu, chi quỹ BHYT căn cứ theo Quyết định số: BHXH, ngày 31 tháng 12 năm 2019 ban hành quy trình lập, phân bổ và giao

2468/QĐ-dự toán thu, chi các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y

tế và chi phí quản lý bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế hằng năm và lập kế hoạch tài chính - ngân sách nhà nước 03 năm và quy trình thu

bảo hiểm y tế được thực hiện theo Quyết định 505/QĐ-BHXH ngày 27/3/2020

sửa đổi Quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tại nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế kèm theo Quyết định 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017

Cơ quan BHXH huyện:

Căn cứ tình hình thực hiện năm trước, 6 tháng đầu năm và khả năng phát triển đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn, rà soát và lập 02 bản kế hoạch thu, chi BHYT gửi 01 bản đến BHXH tỉnh theo quy định

Lập 02 bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, 01 bản gửi cơ quan tài chính cùng cấp theo phân cấp ngân sách địa phương để tổng hợp trình UBND huyện quyết định, 01 bản gửi BHXH tỉnh để tổng hợp toàn tỉnh Xây dựng, điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại lý trên cơ sở dự kiến kế hoạch, kế hoạch điều chỉnh để xây dựng điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại lý gửi BHXH tỉnh theo quy định

Cơ quan BHXH tỉnh:

Lập 02 bản kế hoạch, 02 bản kế hoạch điều chỉnh thu, chi BHYT và kinh phí hỗ trợ công tác thu đối với đơn vị do tỉnh trực tiếp thu

Tổng hợp toàn tỉnh, lập 02 bản kế hoạch, điều chỉnh kế hoạch thu, chi BHYT gửi BHXH Việt Nam

Lập 02: bản kế hoạch ngân sách địa phương đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, gửi Sở Tài chính để tổng hợp trình UBND tỉnh quyết định

Trên cơ sở kế hoạch thu, phân bổ kinh phí hỗ trợ công tác thu, hoa hồng đại lý được BHXH Việt Nam giao, tiến hành phân bổ kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN; kế hoạch kinh phí hỗ trợ công tác thu, hoa hồng đại lý cho BHXH tỉnh và BHXH huyện

b Thực hiện quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT được hình thành chủ yếu do đóng BHYT của các đối tượng

đã được quy định tại luật BHYT Số thu từ đóng phí lại phụ thuộc vào 2 nhân

tố cơ bản đó là số đối tượng tham gia và mức đóng góp Do đó để xác định số thu dự kiến quỹ BHYT cần xác định số đối tượng tham gia BHYT kế hoạch và mức đóng góp cho mỗi đối tượng

Tổ chức thực hiện kế hoạch thu quỹ BHYT là quá trình sử dụng các phương pháp quản lý nhằm biến các chỉ tiêu trong kế hoạch trở thành hiện thực Trong giai đoạn này trên cơ sở cơ chế chính sách thu và kế hoạch thu đã thiết lập cơ quan BHYT thực hiện: Tổ chức phối hợp giữa các bộ phận có liên quan nhằm thực hiện tốt công tác hành thu đảm bảo thu đúng, thu đủ, chính xác, kịp thời Quản lý tiền thu chặt chẽ nhằm chống thất thu, nợ đọng quỹ BHYT

Để thực hiện có hiệu quả các công việc trên thì cần phải có một hệ thống thông tin quản lý tốt để tăng cường giám sát sự tuân thủ, quản lý chặt chẽ đối tượng, đảm bảo xác định chính xác mức đóng góp và phòng ngừa gian lận Hệ thống thông tin tối ưu cần có khả năng quản lý đối tượng với mã số định danh duy nhất cho từng thành viên, cũng như đánh giá thu nhập chính xác trên cơ sở cập nhật dữ liệu về tình trạng tham gia BHYT, mức thu nhập của mỗi đối tượng tham gia theo thời gian

Do Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ

sử dụng lao động, Ngân sách nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm đảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác chăm sóc sức khỏe người tham gia BHYT Cùng với sự gia tăng diện bao phủ BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho ngân sách nhà nước

Để đảm bảo sự ổn định quỹ BHYT, bảo đảm tăng trưởng bền vững quỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế xã hội, tránh được ảnh hưởng của lạm phát, việc tăng cường tính bắt buộc đối với chủ sử dụng lao động về trách nhiệm đóng góp là thật sự cần thiết và đó là yêu cầu hàng đầu của hoạt động BHYT ở Việt Nam Việc điều chỉnh mức phí qua từng thời kỳ từng giai đoạn sẽ có tác động trong điều kiện chi phí y tế và tình hình sử dụng dịch vụ

y tế đang có xu hướng ngày càng tăng Mức phí đóng góp được xác định tuỳ thuộc vào nhóm đối tượng tham gia BHYT Theo đó, cán bộ, công chức, viên chức đang làm việc ở các đơn vị thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh có mức đóng BHYT bằng 4,5% tiền lương, tiền công hàng tháng và các khoản phụ cấp, hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có), trong đó người tham gia BHYT trực tiếp đóng 1,5% cơ quan đơn vị và người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng góp 3% Các đối tượng thuộc diện hưu trí, mất sức lao động, người có công có mức phí bằng 4,5% lương tối thiểu hiện hành và do quỹ BHXH hoặc NSNN đóng toàn bộ Đối với đối tượng tham gia BHYT theo Hộ gia đình thì mức đóng hiện tại là 4,5% mức lương cơ sở (Tổng giám đốc bảo hiểm xã hội Việt Nam (2017), Quyết định số 595/ ngày 14/4 /2017QĐ-BHXH)

Việc quản lý và sử dụng số tiền thu BHYT thực hiện như sau: BHXH các

cấp thuộc BHXH Việt Nam trực tiếp thu tiền đóng BHYT của các đối tượng và chuyển về BHXH Việt Nam để quản lý theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam; BHXH Việt Nam có trách nhiệm chuyển đủ và kịp thời nhu cầu kinh phí cho

BHXH cấp tỉnh, thành phố để tạm ứng, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định

* Nội dung quản lý thu bao gồm:

+ Quản lý đối tượng: Đối tượng của quản lý BHYT gồm đối tượng tham

gia BHXH bắt buộc, BHYT, BHTN; Đối tượng chỉ tham gia BHYT

- Đối tượng bắt buộc đóng BHXH: Bao gồm lao động có ký hợp đồng với cơ quan, tổ chức, xí nghiệp Định kỳ 3 tháng hoặc đột xuất, báo cáo UBND cùng cấp, cơ quan quản lý lao động địa phương tình hình chấp hành pháp luật

về BHXH, BHYT, BHTN của các đơn vị trên địa bàn Các trường hợp đơn vị

vi phạm pháp luật về đóng BHXH, BHYT, BHTN: không đăng ký tham gia hoặc đăng ký đóng BHXH, BHYT, BHTN không đủ số lao động, không đúng thời hạn theo quy định của pháp luật, cơ quan BHXH lập biên bản, kiến nghị

xử lý theo quy định

- Đối tượng chỉ tham gia BHYT: Cơ quan BHXH tỉnh, huyện phối hợp với các cơ quan có liên quan tổ chức thống kê, lập danh sách; tổ chức thu, cấp thẻ BHYT cho đối tượng tham gia BHYT; định kỳ báo cáo với UBND cùng cấp về tình hình thực hiện BHYT cho các đối tượng theo quy định của Luật BHYT và đề xuất các biện pháp giải quyết vướng mắc

+ Quản lý tiền thu: Tiền thu có thể bằng tiền mặt hoặc chuyển khoản

- Chuyển khoản: Chuyển tiền đóng vào tài khoản chuyên thu của cơ quan BHXH mở tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước

- Tiền mặt: Đơn vị, người tham gia nộp trực tiếp tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước Trường hợp đơn vị, người tham gia nộp cho cơ quan BHXH thì trước 16 giờ trong ngày cơ quan BHXH phải nộp toàn bộ số tiền mặt đã thu của đơn vị, người tham gia vào tài khoản chuyên thu tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước

Trường hợp đơn vị giải thể, chuyển nơi đăng ký tham gia, và các trường hợp hoàn trả BHXH tự nguyện, BHYT thì BHXH có trách nhiệm hoàn trả theo quy định (Tổng giám đốc bảo hiểm xã hội Việt Nam (2017), Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017)

+ Quản lý nợ: Bao gồm nợ chậm đóng, nợ khó thu, nợ kéo dài Cơ quan

BHXH quy định hình thức thu đối với mỗi trường hợp cụ thể và có tính lãi nợ phù hợp (Tổng giám đốc bảo hiểm xã hội Việt Nam (2017), Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017)

c Thực hiện quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế

Công tác quản lý chi trả của quỹ BHYT rất quan trọng trong công tác quản lý quỹ BHYT nhằm hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT Nguồn quỹ BHYT phải chi trả cho đúng đối tượng chi, đúng danh mục, và phù

hợp với điều kiện KCB Cụ thể tổng thu BHYT được phân bổ như sau:

Sơ đồ 1.1: Quy định chi quỹ BHYT

Nguồn: Nghị định số 146/2018/NĐ-CP

BHYT được chi theo hướng dẫn tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17-10-2018 của Chính phủ: Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế Theo đó, Tổng số thu BHYT trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mức đóng quy định tại Điều 2 Nghị định này được phân bổ và sử dụng như sau:

90% số tiền đóng BHYT dành thanh toán chi phí cho khám bệnh, chữa bệnh;

10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng Quỹ

dự phòng tối thiểu bằng tổng chi KCB BHYT của hai quý trước liền kề và tối

đa không quá tổng chi KCB BHYT của hai năm trước liền kề

Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT được sử dụng để đầu tư theo các hình thức quy định của Luật BHYT Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của quỹ BHYT trên cơ sở đề nghị của BHXH Việt Nam

Để thực hiện được việc chi trả, thanh toán tiền BHYT cho người bệnh đúng nội dung, định mức, đúng quy định của nhà nước, do vậy công tác quản

lý chi BHYT từ quỹ BHYT bao gồm các công việc sau

* Công tác giám định kết quả BHYT:

Giám định là một hoạt động rất quan trọng của quản lý chi quỹ bảo hiểm

y tế Thông qua giám định sẽ giúp ngăn chặn các hành vi gian lận của các đối tượng như: các cơ sở khám chữa bệnh, các bệnh nhân… Điều này sẽ ảnh hưởng rất nhiều đến quỹ bảo hiểm y tế

Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT (Khoản 6, Điều 2, Luật BHYT) Bảo hiểm xã hội thực hiện việc giám định BHYT và chịu trách nhiệm về kết quả giám định theo quy định của pháp luật

về BHYT (Khoản 1, Điều 14, Thông tư 09)

Hoạt động giám định được thực hiện theo Quyết định số BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam) ban hành quy trình giám định BHYT Giám định nhằm xem xét chính xác của các khoản chi được bảo hiểm thanh toán thông qua cơ cơ sở KCB Việc giám định được thực hiện trên hai đối tượng là cơ sở KCB và bệnh nhân Việc giám định này dựa trên các giấy tờ, các hồ sơ bệnh án, các chỉ định khám chữa,

1456/QĐ-các loại thuốc được dùng… Tất 1456/QĐ-các công đoạn đó sẽ được đối chiếu với 1456/QĐ-các quy định hiện hành Nếu các trường hợp không đúng BHXH sẽ từ chối thanh toán, đúng với quy định sẽ được thanh toán nhằm đảm bảo quyền lợi cho người đóng BHYT

BHXH quy định quy trình cụ thể và các yêu cầu về tài liệu và nội dung giám định kèm theo nhằm đảm bảo việc chi trả BHXH đúng mục đích, đúng nội dung chi trả Các tài liệu giám định gồm bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, thuốc, vật tư y tế… Nội dung giám định gồm giám định việc lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, giám định chi phí và tính hợp lý trong chẩn đoán, điều trị bệnh để có kết luận liệu có phù hợp hay không phù hợp trong công tác chi trả

Giám định tại cơ quan BHXH bao gồm:

- Giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp:

- Giám định danh mục, bảng giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế;

- Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Giám định theo tỷ lệ

Giám định tại cơ sở KCB bao gồm:

- Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú;

- Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh nội trú;

- Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp

d Tạm ứng quỹ BHYT:

Theo Điều 32 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quy định: Việc tạm ứng kinh phí của tổ chức BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện hàng quý như sau:

Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT tạm ứng một lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, được tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của tổ chức BHYT; trường hợp không có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, căn cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng

BHYT dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong quý; Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ chức BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương báo cáo với BHXH huyện để bổ sung kinh phí

BHYT được chi theo hướng dẫn tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật BHYT

e Công tác quyết toán chi quỹ BHYT:

Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức BHYT được thực hiện như sau:

Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của tháng trước cho tổ chức BHYT; trong thời hạn

15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho tổ chức BHYT;

Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, tổ chức

BHYT phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ khám chữa bệnh BHYT và thanh toán

số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 2 Điều

31 của Luật BHYT, tổ chức BHYT phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này

f Thanh tra, kiểm tra quỹ bảo hiểm y tế

Thanh tra, kiểm tra là một trong những hoạt động thường xuyên nhằm đảm bảo những đối tượng liên quan thực hiện tốt các quy định của nhà nước về BHYT Cán bộ thanh tra, kiểm tra thường là những cán bộ có trình độ chuyên môn cao Do vậy, có thể phát hiện những sai sót, vi phạm của cán bộ bảo hiểm

từ đó có những biện pháp xử lý kịp thời cũng như hướng dẫn chỉ đạo

Cũng trong quá trình thanh tra kiểm tra, các cán bộ BHXH phản ánh với các cấp lãnh đạo về những văn bản khi áp dụng vào thực tế có nhiều vướng mắc và cũng có những văn bản không còn phù hợp với tình hình thực tế Từ đó cán bộ thanh tra kiểm tra sẽ có những phản ánh với cấp trên để có những hướng dẫn và có những văn bản chỉnh sửa kịp thời

Sau quá trình thanh tra, kiểm tra có những vi phạm sẽ bị phát hiện và cần phải xử lý kịp thời Đối với những vi phạm không có tính nghiêm trọng và những vi phạm lần đầu thì cán bộ thanh tra kiểm tra có thể nhắc nhở nhưng với những vi phạm có tính nghiêm trọng và được nhắc nhở nhiều lần có thể đưa ra hình thức xử lý nặng Đây là cơ sở để nhằm răn đe đối với những đối tượng có những biểu suy thoái về đạo đức nghề nghiệp, gây thiệt hại cho quỹ khám chữa bệnh BHYT, ảnh hưởng đến những người đóng BHYT

1.1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ bảo hiểm y tế

a Chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế

Mỗi giai đoạn Chính sách pháp luật BHYT nước ta đã có những thay đổi

căn bản và tác động trực tiếp đến nguồn thu của quỹ BHYT, nó tác động đến việc mở rộng đối tượng tham gia và mức đóng góp BHYT Giai đoạn trước

1998 đối tượng tham gia BHYT bắt buộc chỉ là cán bộ, công chức và người lao động làm việc trong các doanh nghiệp có sử dụng từ 10 lao động trở lên

Từ 1998, sau khi có Nghị định 58/1998/NĐ-CP, đối tượng tham gia được

mở rộng hơn Bổ sung thêm các đối tượng khác như cán bộ xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng, người làm việc trong các cơ quan dân cử từ Trung ương xuống đến cấp xã, phường, thị trấn, các đối tượng bảo trợ xã hội

và người có công với cách mạng theo pháp luật ưu đãi người có công Ngoài ra chính sách giai đoạn này đã có cơ chế thúc đẩy tham gia BHYT tự nguyện để thu hút các đối tượng là học sinh, sinh viên, hội viên các hội cựu chiến binh, phụ nữ, nông dân

Đến năm 2008, Luật BHYT ra đời đã quy định rất cụ thể 25 nhóm đối tượng tham gia Trong 25 nhóm đối tượng có 11 nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ phí BHYT Đồng thời luật cũng quy định riêng mức đóng góp BHYT từ 3% lên 4,5% so với mức tiền lương, tiền công và tiền trợ cấp liên quan đến từng đối tượng Điều này cho thấy chính sách pháp luật về BHYT có tác động trực tiếp và mạnh đến nguồn thu cũng như quá trình quản lý quỹ BHYT

b Sự phát triển nền kinh tế của địa phương

Điều kiện phát triển kinh tế của địa phương có tác động lớn đến việc thành lập, hoạt động của các DN, từ đó tác động đến quá trình tham gia BHYT của DN và người dân Điều kiện phát triển kinh tế xã hội có ảnh hưởng trực tiếp tới nguồn thu BHYT nói riêng và chính sách an sinh xã hội của toàn ngành BHXH nói chung, khi kinh tế xã hội kém phát triển thì các DN đang hoạt động cũng sẽ không đủ điều kiện để đóng BHYT cho NLĐ, nguồn thu BHYT sẽ bị giảm sút, đồng thời khi nền kinh tế đi xuống, sẽ có thêm nhiều DN phá sản, ngừng hoạt động dẫn tới NLĐ sẽ bị thất nghiệp Nguồn thu bị giảm sút nhưng

chế độ về chính sách cho NLĐ khi bị ốm đau, thai sản, … vẫn phải tiếp tục và càng được quan tâm thực hiện

c Nhận thức và điều kiện kinh tế của người dân về BHYT

Nhận thức của người dân luôn xuất phát từ hai phía, một mặt do năng lực, trình độ của họ, mặt khác, do khối lượng, chất lượng thông tin chuyển tải đến họ Nhận thức của người dân sẽ cao khi họ có trình độ, thông tin họ nhận được đầy đủ, thường xuyên và ngược lại Nhận thức của người dân về BHYT còn thấp cùng với những tập quán, thói quen, dịch vụ đầu ra về khám chữa bệnh chưa đáp ứng được yêu cầu và điều kiện kinh tế còn gặp nhiều khó khăn đã dẫn đến việc người dân thường tự mua thuốc, tự điều trị chứ không khám chữa bệnh thông qua tham gia BHYT Như vậy, cũng sẽ ảnh hưởng tới hoạt động quản lý nhà nước về lĩnh vực này

Ngoài ra, chính sách tiền lương của người lao động làm việc trong các doanh nghiệp theo vùng cũng được điều chỉnh, từ đó làm cho mức đóng BHYT tăng nhanh Như vậy, cùng với số đối tượng tham gia tăng, mức đóng BHYT cũng tăng nhanh đã làm cho tổng thu BHYT tăng rất nhanh

d Công tác tuyên truyền phổ biến chính sách pháp luật

Chính sách pháp luật về BHYT muốn nhanh chóng đi vào cuộc sống thì công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách đóng vai trò hết sức quan trọng và cần phải đi trước một bước, nó đòi hỏi trong quá trình tổ chức thực hiện phải làm thường xuyên, liên tục và hết sức bài bản, bởi nó cũng là một trong những nhân tố tác động rất lớn đến số người tham gia, đến nguồn thu của quỹ BHYT Nếu làm tốt công tác tuyên truyền sẽ giúp người sử dụng lao động, người lao động và người dân nói chung có đầy đủ thông tin, thông tin chính thống và chính xác về nội dung chính sách, quyền và nghĩa vụ tham gia, vai trò và sự cần thiết của BHYT trong đời sống kinh tế - xã hội nói chung và từng người dân nói riêng Đặc biệt, giúp người dân hiểu rõ tính nhân đạo, nhân văn của chính sách, mức hỗ trợ, đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ phí BHYT

Muốn DN và NLĐ tham gia và đóng nộp đầy đủ, kịp thời chế độ BHYT thì họ phải hiểu và tin tưởng về những lợi ích, quyền lợi mà chính sách BHYT mang lại Để DN và NLĐ hiểu và tin tưởng thì công tác tuyên truyền đóng vai trò quan trọng Tuyên truyền theo nghĩa rộng là hoạt động có mục đích của chủ thể nhằm truyền bá những tri thức, giá trị tinh thần, tư tưởng đến đối tượng, biến những kiến thức, giá trị tinh thần đó thành nhận thức, niềm tin, tình cảm của đối tượng, thôi thúc đối tượng hành động theo những định hướng, những mục tiêu do chủ thể tuyên truyền đặt ra Tuyên truyền giúp DN và NLĐ hiểu biết về quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia BHYT dẫn đến các DN và NLĐ có

ý thức tự giác tham gia BHYT NLĐ sẽ ý thức được những quyền lợi mà mình được hưởng khi tham gia BHYT

Để tổ chức triển khai chính sách BHYT tốt, đòi hỏi phải có đội ngũ cán

bộ ngành BHXH có trình độ, năng lực chuyên môn nghiệp vụ tốt, đòi hỏi người cán bộ phải chuyên tâm nghiên cứu, cần cù, có trách nhiệm với công việc đẩy mạnh công tác tuyên truyền Qua đó góp phần nâng cao hiệu quả công tác quản lý thu, nâng cao hiệu quả việc vận động NLĐ và DN tham gia đầy đủ, kịp thời các chế độ BHYT theo quy định

e Cung ứng dịch vụ và chất lượng khám chữa bệnh BHYT

Cung ứng dịch vụ y tế là chức năng chủ yếu của hệ thống y tế Tất cả các đầu vào của hệ thống y tế, như nhân lực, tài chính, thông tin, dược và trang thiết

bị, công nghệ, quản trị, đều được sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất, nhằm thực hiện mục tiêu của cả hệ thống y tế là nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần đảm bảo công bằng xã hội và tạo nguồn lực cho phát triển kinh tế -

xã hội

Nhu cầu khám chữa bệnh BHYT của người có thẻ BHYT ngày càng cao, đòi hỏi việc cung ứng chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cần được nâng lên, trong đó trình độ chuyên môn của đội ngũ y bác sỹ, cơ sở vật chất của hệ thống các cơ sở y tế là một yếu tố cần thiết Để đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ trên

đòi hỏi việc mở rộng quy mô các khoa, phòng cũng như tăng tỷ lệ giường bệnh một cách đồng bộ, cải tạo, nâng cao chất lượng điều trị, chuyên môn nghiệp vụ, xây dựng mô hình bệnh viện theo hướng hiện đại là một đòi hỏi khách quan Đây là một nhân tố ảnh hưởng tới quá trình quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Do tình trạng vượt tuyến, nhiều người sử dụng dịch vụ KCB tuyến tỉnh, thậm chí tuyến trung ương để khám, chữa các bệnh thông thường, thuộc phạm

vi chăm sóc sức khỏe ở các cơ sở y tế ban đầu, gây ra sự lãng phí đáng kể về nguồn lực và các hậu quả không mong muốn khác

f Công tác thanh tra và quy định về xử phạt vi phạm Luật BHYT

Hiện nay các quy định về xử phạt vi phạm Luật BHYT vẫn còn chưa đủ mạnh và mang tính răn đe cần thiết để hạn chế và chấm dứt các hành vi vi phạm Các hành vi vi phạm đa phần là xử lý vi phạm hành chính, mà các mức đóng vi phạm này chưa đủ lớn để khiến các đối tượng không dám vi phạm Mức phạt thấp khiến cho chủ sử dụng lao động đôi lúc cố tình vi phạm, không đóng BHYT cho NLĐ, ảnh hưởng quyền lợi của NLĐ cũng như gây thiệt hại cho Quỹ BHYT Để hạn chế những điều này, đòi hỏi có các quy định sửa đổi kịp thời về mức phạt chậm đóng, cũng như các quy định về việc truy cứu trách nhiệm hình sự các đối tượng cố tình vi phạm, những điều này sẽ góp phần chấm dứt tình trạng vi phạm pháp luật BHYT, giúp công tác quản lý thu được diễn

ra thuận lợi, đảm bảo quyền lợi của NLĐ

1.2 Kinh nghiệm thực tiễn về quản lý quỹ BHYT và bài học cho công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Bát Xát

1.2.1 Thực tiễn quản lý quỹ BHYT tại tỉnh Thừa Thiên Huế

Để nâng cao hiệu quả công tác quản lý, sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT, UBND tỉnh ban hành Công văn yêu cầu Sở Y tế tăng cường thực hiện các chức năng, nhiệm vụ trong công tác quản lý nhà nước về BHYT thông qua công tác thanh tra, kiểm tra, xử lý nghiêm các hành vi vi phạm, trục lợi quỹ

BHYT theo đúng quy định, công tác tổ chức đấu thầu thuốc, hóa chất, vật tư và trang thiết bị y tế, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh kịp thời giải quyết các khó khăn, vướng mắc trong công tác KCB BHYT Đồng thời, chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh BHYT có giải pháp khắc phục tình trạng sai sót, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT không đúng quy định Thực hiện nghiêm túc quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị do

Bộ Y tế ban hành; cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT Tăng cường hợp tác và triển khai hỗ trợ chuyên môn giữa các bệnh viện, giữa các tuyến theo đúng quy định hiện hành

Bên cạnh đó, Bảo hiểm xã hội tỉnh cũng cần thực hiện tăng cường công tác kiểm tra, kiểm soát, giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT do các cơ sở khám chữa bệnh đề nghị; kiên quyết từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bất hợp lý Trường hợp cơ sở khám chữa bệnh có dấu hiệu vi phạm pháp luật

về BHYT đã được cấp có thẩm quyền kết luận, Bảo hiểm xã hội phối hợp với

Sở Y tế (đối với cơ sở khám chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Sở Y tế), đối với cơ sở khám chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Y tế, báo cáo Bảo hiểm Xã hội Việt Nam phối hợp Bộ Y tế để xem xét xử lý theo quy định

Tiếp tục phối hợp với Sở Y tế và các đơn vị y tế có liên quan để thực hiện tổ chức đấu thầu mua thuốc, hóa chất và vật tư y tế đảm bảo cho công tác khám chữa bệnh tại các đơn vị Thực hiện quản lý và sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đúng quy định đồng thời đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT Tăng cường công tác kiểm tra việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh; tháo

gỡ các khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện khám chữa bệnh, giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh; xác định rõ trách nhiệm của các tập thể, cá nhân có liên quan đến sai sót trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, chấn chỉnh công tác giám định BHYT, tránh xảy ra sai sót tương tự

Đặc biệt là các cơ sơ khám chữa bệnh BHYT thực hiện hoàn trả phần kinh phí người bệnh phải cùng chi trả, tương ứng với phần kinh phí 80%, 95% cơ quan Bảo hiểm xã hội đã từ chối thanh toán Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT đúng quy định, không để xảy ra sai sót, tăng cường trách nhiệm của người đứng đầu cơ sở khám chữa bệnh và các viên chức có liên quan Đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh, không yêu cầu người bệnh mua thuốc hoặc tự túc chi phí trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT Chủ động triển khai các giải pháp để phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, xử lý nghiêm các cán bộ, nhân viên có hành vi vi phạm trong đơn

vị Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác khám chữa bệnh

và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT để giảm thiểu sai sót trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh [15]

1.2.2 Thực tiễn quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Cao Phong, tỉnh Hòa Bình

Kiểm soát quỹ không để lạm dụng quỹ dẫn đến vỡ quỹ khám, chữa bệnh

KCB BHYT là một trong những vấn đề "đau đầu” của ngành BHXH Nhưng 3 năm nay, BHXH huyện Cao Phong tỉnh Hòa Bình đã có nhiều giải pháp quản

lý quỹ hiệu quả Số chi sử dụng luôn thấp hơn số quỹ được giao Đồng thời, đảm bảo quyền lợi và sự công bằng cho người tham gia BHYT trên địa bàn huyện Theo số liệu năm 2018, BHXH huyện Cao Phong được giao quỹ KCB BHYT trên 19 tỷ đồng, ngành chi sử dụng 17 tỷ đồng Năm 2019 giao 17,9 tỷ đồng, chi sử dụng 17,5 tỷ đồng Năm 2020 giao 18,1 tỷ đồng, trong 6 tháng đầu năm chi sử dụng 7,3 tỷ đồng

Nhận định việc gia tăng chi phí KCB do nhiều nguyên nhân, nhưng tập trung chủ yếu ở khâu đầu vào đón tiếp bệnh nhân Do vậy, BHXH huyện chú trọng, tăng cường kiểm soát bệnh nhân và KCB tại cơ sở y tế Không để tình trạng lạm dụng thẻ BHYT như sử dụng không đúng thẻ, một người sử dụng 2 thẻ… Ngoài ra, tăng cường kiểm soát việc KCB đúng người, đúng bệnh, đúng

loại thuốc được chỉ định, quản lý bệnh nhân điều trị nội trú sử dụng một số nhóm thuốc hỗ trợ với tần suất lớn, số lượt KCB BHYT tăng cao… Nhắc nhở, chấn chỉnh cơ sở y tế thực hiện nghiêm túc về thủ tục hành chính, đón tiếp kiểm tra giấy tờ tùy thân có ảnh của người đi KCB BHYT theo đúng quy định; thực hiện tốt quy chế chuyên môn, chế độ hồ sơ bệnh án, bác sỹ chỉ định các dịch

vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế hợp lý, nâng cao chất lượng điều trị; thực hiện kết nối liên thông nhằm kiểm soát chi phí KCB BHYT Thường xuyên kiểm tra, giám sát người bệnh tại khu vực điều trị nội trú, kể cả trong và ngoài giờ hành chính

Cùng với kiểm soát đầu vào, BHXH huyện tăng cường kiểm soát thanh toán đúng đơn giá, sử dụng thuốc đúng tuyến, đúng quy định của pháp luật Rà soát, giám định những trường hợp chi phí tăng cao bất thường Kiên quyết từ chối việc thanh toán sai quy định, khắc phục tình trạng sử dụng thuốc, vật tư y

tế có giá thành cao Thông qua hệ thống giám định BHYT, hàng tháng kịp thời nắm bắt tình hình KCB để thông báo đến cơ sở về tình hình sử dụng kinh phí KCB BHYT Kiểm soát chặt chẽ việc thanh toán ngày giường, chi phí tiền giường điều trị nội trú, chủ động thực hiện giám định điện tử trên hệ thống giám định BHYT Năm 2018, BHXH huyện từ chối chi trả 310 triệu đồng với những trường hợp thanh toán không đúng quy định Năm 2019 từ chối chi trả 175 triệu đồng, 6 tháng năm 2020 từ chối chi 47 triệu đồng

Ngoài kiểm soát tốt nguồn quỹ, BHXH huyện cũng đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT trên địa bàn huyện Kiên quyết xử lý, chấn chỉnh những trường hợp trục lợi Trên địa bàn huyện có một số người ở một đơn vị doanh nghiệp không đến Trung tâm Y tế huyện mà thường đến các cơ sở KCB

tư nhân ở Thành phố Hòa Bình để khám bệnh Qua theo dõi thấy có dấu hiệu trục lợi, BHXH Huyện báo cáo ngành tiến hành thanh, kiểm tra xử lý nghiêm túc, nhằm sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT có hiệu quả [16]

1.2.3 Bài học rút ra cho công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH huyện Bát Xát

Qua việc học tập kinh nghiệm của một số địa phương trong nước để công tác quản lý quỹ BHYT được tốt hơn trong thời gian tới, bài học rút ra cho BHXH huyện Bát Xát tỉnh Lào Cai như sau:

- Một là, cải tiến lề lối làm việc, tích cực sáng tạo trong việc quản lý; chủ động xây dựng kế hoạch Đi đôi việc kiểm tra, giám sát và hướng dẫn tận tình, kịp thời sửa chữa, uốn nắn, khắc phục ngay những thiếu sót, tồn tại để cùng nhau phấn đấu xây dựng một tập thể giỏi về chuyên môn, vững về tổ chức và đều về các mặt phong trào

- Hai là, công tác giám định, thực hiện nghiêm quy trình giám định của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, theo nguyên tắc kiểm tra giám sát: “Đúng người, đúng thẻ, đúng bệnh, đúng thuốc” Mỗi tháng, quý chỉ đạo lực lượng giám định viên thường trực tại các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện giao ban, trao đổi nghiệp vụ, tổ chức thẩm định lần 2 số liệu chi phí khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú tại cơ quan BHXH Sau khi thẩm định xong chuyển giao Giám đốc BHXH các huyện thực hiện ký biên bản thẩm định, đồng thời góp ý điều chỉnh, uốn nắn kịp thời từng tháng, quý theo đúng văn bản hiện hành

- Ba là, tuân thủ đúng nguyên tắc và quy định tại các văn bản pháp qui hiện hành, tham mưu và chấp hành tốt chỉ đạo của cấp trên; tổ chức làm việc

có khoa học và chọn các giải pháp phù hợp, phân công hợp lý, nhằm đáp ứng tốt yêu cầu công việc; Xây dựng đội ngũ cán bộ đủ phẩm chất đạo đức, năng lực chuyên môn nghiệp vụ, kinh nghiệm, kỹ năng tốt đáp ứng yêu cầu nhiệm

vụ kiểm soát chi BHYT

- Bốn là, cần quản lý chặt chẽ trong việc chi quỹ BHYT, việc quản lý chặt chẽ đòi hỏi phải có một đội ngũ giám định viên giỏi, am hiểu đầy đủ, sâu sắc các chính sách, quy định của Đảng và Nhà nước về BHYT, sử dụng thành thạo các chức năng của Hệ thống thông tin giám định BHYT

- Năm là, cần tăng cường công tác kiểm tra: Tăng cường công tác kiểm tra việc thu, chi BHYT để đảm bảo công tác thu chi được thực hiện theo đúng quy định của pháp luật, tránh trường hợp nợ đọng BHYT, chi sai quy định Thực hiện tăng cường công tác kiểm tra, kiểm soát, giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT do các cơ sở khám chữa bệnh đề nghị; kiên quyết từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bất hợp lý