chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật đại tràng tại bệnh viện đa khoa tâm anh năm 2023

Theo dõi chăm sóc của Điều dưỡng đóng một vai trò quan trọng đến sự hồi phục của của người bệnh sau phẫu thuật, phát hiện sớm các biến chứng sau phẫu thuật như chảy máu, nhiễm khuẩn ...

TỔNG QUAN

Đại cương sơ lược về giải phẫu, sinh lý đại tràng

Đại tràng hay còn gọi là ruột già, là một bộ phận của ống tiêu hóa, dài khoảng 1,5m gồm bốn phần: đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma Cấu tạo: Từ ngoài vào trong gồm 5 lớp: Lớp thanh mạc, lớp dưới thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và niêm mạc Mạch máu nuôi đại tràng gồm 2 nguồn là động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới [22]

Hình 1: Giải phẫu đại tràng

Nguồn: theo Giản yếu giải phẫu người (2006) [22]

- Chức năng: Các hình thức hoạt động cơ học của ruột già với mục đích làm niêm mạc ruột tăng tiếp xúc với các chất có ở đường tiêu hóa để hấp thu một lượng nước và điện giải, đồng thời có tác dụng đẩy phân xuống trực tràng gây nên động tác đại tiện để tống phân ra ngoài [12]

- Hoạt động bài tiết dịch: Ruột già chủ yếu bài tiết một chất nhầy kiềm tính có tác dụng làm trơn để phân dễ di chuyển Khi viêm ruột già, chất nhầy tăng tiết làm phân nhầy mũi [12]

- Vi khuẩn ở ruột già: Trong ruột già hệ vi khuẩn rất phong phú Chúng có nhiều loại như: Escherichia coli Enterobacter aerogenes Bacteroides fragilis Các vi khuẩn này sử dụng một số chất trong ruột như: Vitamin C, cholin, vitamin B12 làm chất dinh dưỡng Ngược lại, chúng có thể tổng hợp nên một số chất khác như: Vitamin K,

Thư viện ĐH Thăng Long acid folic, các vitamin nhóm B Ngoài ra các vi khuẩn ruột cũng tạo ra một số chất khác như: NH3, histamin, tyramin từ các acid amin còn sót lại [12]

- Động tác đại tiện: Do 2 cơ thắt ở hậu môn thực hiện gồm, cơ thắt trong cấu tạo là cơ trơn, điều khiển bởi hệ thần kinh tự chủ, cơ thắt ngoài cấu tạo là cơ vân, được điều khiển bởi vỏ não Khi các phần phía trước của ruột già co bóp đẩy phân xuống trực tràng sẽ làm căng trực tràng gây phản xạ co bóp trực tràng và mở cơ thắt trong tạo cảm giác muốn đại tiện Nếu chưa thuận tiện để thực hiện động tác đại tiện, vỏ não sẽ chủ động duy trì sự co thắt của cơ thắt ngoài, đẩy phân chuyển lên phía trên trực tràng, trừ khi phân lỏng thì chỉ cần sự co bóp của trực tràng cũng đủ để tống phân ra ngoài Ngược lại, nếu đã thuận tiện thì vỏ não chủ động thực hiện động tác rặn hít vào sâu, đóng thanh môn, cơ hoành và cơ thành bụng co lại tạo một áp lực cao trong ổ bụng đồng thời mở cơ thắt ngoài và tống phân ra ngoài Trung tâm thần kinh của phản xạ đại tiện nằm ở các đốt tuỷ cùng S2 đến S4 Nếu nhịn đại tiện thường xuyên sẽ làm giảm phản xạ đại tiện và gây nên táo bón Thành phần của phân: Khối lượng phân bình thường khoảng 100 - 200 gam/ngày gồm 75% là nước, các chất xơ không tiêu hoá được của thức ăn, một số acid béo, một ít protein, các muối khoáng, sắc tố mật, các tế bào biểu mô của ruột bị bong ra, các loại vi khuẩn Phân thường có màu nâu, đó là màu của các sản phẩn thoái hoá từ bilirubin như: Stercobilin, urobilin Tuy nhiên, màu của phân có thể thay đổi tuỳ theo thức ăn Phân có mùi hôi đặc hiệu do các sản phẩm thoái hoá bởi vi khuẩn: Indol, scatol, mercaptan, sulfua hydro Khi thành phần nước trong phân < 75% sẽ gây ra táo bón

- Hấp thu ở ruột già: Hấp thu ở ruột già không quan trọng, bởi khi xuống đến ruột già, các chất cần thiết cho cơ thể đã được hấp thu gần hết ở ruột non, trong ruột già hầu như chỉ còn lại cặn bã của thức ăn

 Hấp thu Na + và Cl - : Theo hình thức vận chuyển chủ động ở đoạn đầu của ruột già

 Hấp thu nước: Mỗi ngày ruột già thu nhận khoảng 1 lít nước từ ruột non, số nước này ruột già hấp thu gần hết, chỉ còn khoảng 100 - 150 ml ra ngoài theo phân Nước được hấp thu theo Na + để bảo đảm cân bằng áp suất thẩm thấu Sự hấp thu nước tăng lên khi phân nằm lại lâu trong ruột già Vì vậy, nhịn đại tiện lâu sẽ gây ra táo bón

 Hấp thu các amin: Ruột già có thể hấp thu một số amin như histamin, tyramin do các vi khuẩn tạo ra từ các acid amin Hấp thu các chất này tăng lên khi bị táo bón gây ra các triệu chứng nhức đầu, khó chịu

 Hấp thu NH3: NH3 do các vi khuẩn trong ruột già sinh ra sẽ được hấp thu một phần vào máu Khi bị táo bón hoặc viêm đại tràng, hấp thu NH3 tăng lên Điều này bất lợi cho những người bệnh suy gan có nguy cơ bị hôn mê gan do NH3 máu cao Vì vậy, để giảm hấp thu NH3 của ruột già, những người bệnh này phải tránh táo bón, nên thụt rửa đại tràng và dùng kháng sinh đường ruột

 Hấp thu thuốc: Ruột già có thể hấp thu một số loại thuốc như: An thần, hạ nhiệt, giảm đau, glucocorticoid Vì vậy, có thể đưa thuốc theo đường này để điều trị cho người bệnh, đặc biệt ở trẻ em, dưới dạng thuốc đạn [16]

Đặc điểm ở người bệnh phẫu thuật đại tràng

Người bệnh có chỉ định phẫu thuật đại tràng thông thường thuộc hai nhóm bệnh, đó là những bệnh lý khối u lành tính và những bệnh lý ung thư đại tràng

1.2.1 Phương pháp gây mê vô cảm trong phẫu thuật đại tràng

Hầu hết người bệnh phẫu thuật đại tràng đều phải sử dụng phương pháp vô cảm là gây mê nội khí quản, người bệnh được sử dụng các loại thuốc ngủ, giảm đau và giãn cơ trong quá trình phẫu thuật Tùy theo cơ địa mỗi người bệnh mà mức độ tác dụng của các loại thuốc sẽ khác nhau và ảnh hưởng đến sự biến đổi chức năng của các cơ quan cũng khác nhau Điều dưỡng theo dõi và chăm sóc người bệnh tác dụng của thuốc gây mê sau người bệnh sau phẫu thuật cần sát sao, cẩn thận [32]

- Phẫu thuật mở: Là phẫu thuật kinh điển, đặc điểm của loại phẫu thuật này là đường mổ dài và rộng để giúp phẫu thuật viên dễ thao tác trong quá trình phẫu thuật, vì vậy vấn đề đau sau phẫu thuật của người bệnh cần phải hết sức quan tâm Một đặc điểm khác của phẫu thuật mở là nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao, thời gian lành vết mổ kéo dài [29] [32]

- Phẫu thuật nội soi: Được phát triển từ thập niên 80 của thế kỷ XX, ưu điểm của phương pháp này là vết mổ nhỏ nên vấn đề đau sau phẫu thuật thường ít hơn so với phẫu thuật mở, ít nguy cơ nhiễm trùng hơn và thẩm mỹ hơn Với những tiến bộ về mặt kỹ thuật, dụng cụ, máy nội soi, ngày nay kỹ thuật phẫu thuật nội soi đang là xu hướng trong phẫu thuật trong bệnh lý của đại tràng, các dụng cụ khâu nối ống tiêu hóa bằng máy giúp rút ngắn thời gian mổ và giảm thiểu nguy cơ bục xì miệng nối đã được áp dụng mang lại lợi ích lớn cho người bệnh [4] [26] [27] [30] Chăm sóc điều dưỡng sau phẫu thuật nội soi sát sao dấu hiệu chảy máu sau mổ, dấu hiệu xì dò sau

Thư viện ĐH Thăng Long mổ, nhiễm trùng sau phẫu thuật

- Kỹ thuật phẫu thuật: Phẫu thuật đại tràng thường sử dụng kỹ thuật cắt bỏ phần khối u rồi lấy phần khối u và đại tràng đã cắt đi làm sinh thiết tức thì [37], sau khi có kết quả các bác sĩ sẽ quyết định mổ cắt tiếp hay không cần cắt tiếp, trong phẫu thuật sẽ tiến hành kiểm tra ổ bụng và các hạch, nạo vét hạch, phẫu thuật đại tràng có thể nối trực tiếp hoặc đưa đại tràng ra da làm hậu môn nhân tạo… Tùy mức độ phẫu thuật của người bệnh, sau phẫu thuật người bệnh có những diễn biến cũng khác nhau, mức độ đau khác nhau, nguy cơ rối loạn chức năng sinh lý Mức độ phục hồi tùy thuộc vào chăm sóc điều dưỡng Điều dưỡng cần nắm được từ đó có kế hoạch theo dõi và chăm sóc phù hợp.

Biến chứng sau phẫu thuật đại tràng

Thường là biến chứng sớm, xảy ra ngay hoặc vài giờ sau mổ, phải theo dõi sát và phát hiện sớm chảy máu qua vết mổ, ống dẫn lưu Các dấu hiệu như: Chảy máu vết mổ, máu ra các ống dẫn lưu, nếu lượng máu mất ít thì chưa ảnh hưởng đến huyết động, nếu lượng máu mất nhiều sẽ ảnh hưởng đến huyết động (Mạch nhanh, HA tụt), da niêm mạc nhạt [4] [26] [27] [29] [30]

1.3.2 Bục xì miệng nối hay chỗ khâu

Biểu hiện bằng các dấu hiệu đau, nôn, bụng chướng, viêm phúc mạc hay chảy máu, dịch qua các ống dẫn lưu, các dấu hiệu toàn thân của viêm phúc mạc … Nguy cơ bục xì rò miệng nối có thể gặp rất sớm sau phẫu thuật [4] [26] [27] [29] [30]

1.3.3 Tắc ruột sau phẫu thuật

Thường xảy ra sớm trong thời gian nằm viện hoặc sau khi xuất viện biểu hiện bằng các triệu chứng như đau quặn bụng, bụng chướng, nôn mửa, bí trung đại tiện, người bệnh thường rất khó chịu, mệt mỏi do rối loạn các chỉ số sinh hóa trong cơ thể [4] [26] [27] [29] [30]

1.3.4 Áp xe tồn lưu: Đây là biến chứng muộn sau tuần đầu, và thường được phát hiện muộn, các triệu chứng như sốt dai dẳng, đau bụng…mà không tìm thấy nguyên nhân, các xét nghiệm dấu chứng nhiễm trùng trong máu, siêu âm và CT scanner sẽ giúp chẩn đoán xác định [29] [30]

1.3.5 Biến chứng tụt hậu môn nhân tạo:

Biến chứng tụt hậu môn nhân tạo vào trong ổ bụng trong bệnh lý đại tràng có làm hậu môn nhân tạo [15], tại vị trí đưa quai ruột ra làm hậu môn nhân tạo bị hoại tử, bị thiếu dưỡng, bị nhiễm khuẩn, ruột không còn độ vững đều có thể dẫn đến đứt chân chỉ khâu cố định dẫn đến tụt quai ruột đưa ra làm hậu môn bị tuột vào trong

1.3.6 Tắc đại tràng đưa ra làm hậu môn nhân tạo:

Do quai ruột đưa ra xoắn vặn hoặc chỗ rạch da để đưa đại tràng ra hẹp quá và đại tràng phù nề, dẫn đến phân không thoát ra ngoài qua hậu môn nhân tạo được [7] [29].

Phân tích các học thuyết điều dưỡng trong chăm sóc sau phẫu thuật

Điều dưỡng là sự chăm sóc, là sự hỗ trợ các hoạt động nâng cao hoặc phục hồi sức khỏe của con người Xã hội ngày càng phát triển, chất lượng cuộc sống được nâng lên, nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho con người đòi hỏi cao hơn và toàn diện

Môi trường có ảnh hưởng đến bệnh tật, do vậy khi người bệnh nằm viện cần chú ý đảm bảo môi trường như không khí phải sạch, nhiệt độ phòng bệnh không quá nóng, không quá lạnh, đủ ánh sáng, tiếng ồn không có hoặc trong giới hạn cho phép, đó là sự yên tĩnh để người bệnh ngủ nghỉ được theo nhu cầu trong khoảng thời gian đau đớn do bệnh tật, vệ sinh cá nhân không đảm bảo gây ra mùi hôi từ thân thể, bẩn do vết thương đẫm dịch với ống dẫn lưu và các hốc tự nhiên [1] Người bệnh ngoại khoa có vết thương, dẫn lưu là nơi chứa các dịch tiết ra từ cơ thể người bệnh, trong khoảng thời gian nhất định sẽ sinh ra các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết thương, dẫn lưu Vi khuẩn có ở khắp nơi trên bề mặt da, môi trường xung quang có thể xâm nhập vào cơ thể bất cứ lúc nào, cần loại bỏ các tác nhân tác động đến vết thương và dẫn lưu Nguy cơ từ các tác nhân bên ngoài môi trường tác động đến sự hồi phục sau phẫu thuật tăng lên khi môi trường không được đảm bảo

Con người có 14 nhu cầu cơ bản, đặc biệt là người bệnh, nhu cầu vừa có tính đồng nhất vừa có tính duy nhất, do vậy việc áp dụng các quy trình chăm sóc của điều dưỡng nhằm đáp ứng 14 nhu cầu của người bệnh cũng khác nhau, trong trường hợp người bệnh hôn mê hoặc bệnh nặng đang nguy kịch thì nhu cầu của người bệnh do người điều dưỡng quyết định phải làm gì cho người bệnh để họ sống và tồn tại chống đỡ vượt qua bệnh tật trở về với trạng thái bình ổn [1] Người bệnh sau phẫu thuật đại tràng cần sự chăm sóc của điều dưỡng rất lớn trong những ngày đầu sau mổ Người

Thư viện ĐH Thăng Long bệnh có nhu cầu cơ bản như nhu cầu chăm sóc hô hấp, nhu cầu chăm sóc bài tiết, nhu cầu về tư thế, tập vận động, nhu cầu vệ sinh cá nhân hàng ngày, nhu cầu mặc và thay quần áo, nhu cầu được duy trì thân nhiệt, nhu cầu được ngủ nghỉ ăn uống Ngoài ra người bệnh có nhu cầu được chăm sóc tinh thần, nhu cầu được giao tiếp trong khi nằm viện, người bệnh sau phẫu thuật đại tràng cũng có nhiều nguy cơ do vậy người bệnh cũng có nhu cầu an toàn khi nằm viện như tránh té ngã, an ninh tốt, tránh các tác nhân không mong muốn từ cơ sỏ vật chất Nhu cầu cao nhất của người bệnh là tránh được các biến chứng sau phẫu thuật

Nhu cầu cơ bản của người bệnh ở 5 mức độ, các mức độ này tăng dần gồm nhu cầu thấp nhất đó là nhu cầu về thể chất và sinh lý, nhu cầu ah toàn an ninh, nhu cầu quyền tình cảm, nhu cầu kính mến và lòng tự trọng, nhu cầu cao nhất đó là nhu cầu về sự hoàn thiện [1]

- Nhu cầu về thể chất và sinh lý: Là nền tảng để người điều dưỡng Phân cấp chăm sóc và được ưu tiên hàng đầu Nhu cầu về thể chất bao gồm oxy, thức ăn, nước uống, bài tiết, vận động, nghỉ ngơi nhu cầu cần đáp ứng tối thiểu để duy trì sự sống [1] Đáp ứng nhu cầu thể chất và sinh lý của người bệnh là phần quan trọng đối với những người bệnh phẫu thuật, nhất là người bệnh cao tuổi phẫu thuật đại tràng, bởi đối tượng này là những người cần sự hỗ trợ để đáp ứng nhu cầu cho chính họ, sau phẫu thuật người bệnh thay đổi giải phẫu sinh lý, cơn đau xuất hiện dẫn đến nhu cầu càng cao

- Nhu cầu an toàn và được bảo vệ: Bao gồm an toàn về tính mạng và tinh thần, an toàn tính mạng của người bệnh là khi người bệnh được điều dưỡng phòng và tránh được các nguy cơ đe dọa cuộc sống, an toàn tinh thần đó là nhu cầu tránh được mọi sự sợ hãi lo lắng Đặc biệt những người bệnh phải phẫu thuật thì an toàn tính mạng hoàn toàn đặt vào người cán bộ y tế, đó là bác sĩ phẫu thuật, điều dưỡng theo dõi chăm sóc trước và sau phẫu thuật [1] Tránh người bệnh khỏi nguy hiểm, điều dưỡng phải biết rõ tính chất, đặc điểm của người bệnh, nhận diện được bất kỳ tai biến nào có thể đến sau phẫu thuật, từ đó đưa ra kế hoạch theo dõi, chăm sóc sát, đưa ra các can thiệp nhanh nhất sớm nhất giúp người bệnh không gặp nguy hiểm

- Nhu cầu tình cảm và quan hệ: Bao hàm sự trao và nhận tình cảm, người bệnh nằm viện sẽ cảm thấy sự buồn tẻ và cô lập, nhất là người bệnh sau phẫu thuật những bệnh hiểm nghèo như ung thư Điều dưỡng quan tâm trò chuyện, hỗ trợ người bệnh, lắng nghe người bệnh và đồng cảm với người bệnh Sự đồng cảm sẽ giúp người bệnh vơi đi sự buồn tẻ, tránh các suy nghĩ tiêu cực

- Nhu cầu được tôn trọng: Sự tôn trọng tạo cho người bệnh sự tự tin và tính độc lập Khi sự tôn trọng không được đáp ứng người bệnh cảm thấy không được người khác chấp nhận dẫn đến sinh ra cảm giác cô độc tự ty Người bệnh sau phẫu thuật đại tràng thường hạn chế vận động, đau, thời gian nghỉ ngơi nhiều, suy nghi tiêu cực nhiều, hay cáu gắt Giao tiếp điều dưỡng không tốt dẫn đến người bệnh thiếu tin tưởng, không trao đổi các bất thường gặp phải, giảm chất lượng chăm sóc điều trị Điều dưỡng đáp ứng nhu cầu hàng ngày bằng sự chăm sóc bằng thái độ thân mật, niềm nở và chú ý lắng nghe ý kiến người bệnh

- Nhu cầu về sự hoàn thiện: Maslows đánh giá rằng chỉ 1% người trưởng thành đạt đến mức hoàn thiện, nhu cầu hoàn thiện điễn ra trong suốt cuộc đời và chỉ xuất hiện khi các nhu cầu trên được đáp ứng Điều dưỡng cần tạo sự tự tin, đáp ứng tối đa các nhu cầu cơ bản, tạo ra động lực sáng tạo và tự hoàn thiện của từng người bệnh, quan tâm và có kế hoạch chăm sóc cụ thể giúp người bệnh hoàn thiện

1.4.4 Học thuyết Ocrem Điều dưỡng đánh giá tình trạng người bệnh, đánh giá mức độ phụ thuộc của người bệnh vào nhân viên y tế, từ đó đưa ra các giải pháp giúp người bệnh tự chăm sóc bản thân Dựa vào mức độ phụ thuộc của người bệnh điều dưỡng phân cấp chăm sóc người bệnh theo 3 mức phụ thuộc: Phụ thuộc hoàn toàn, phụ thuộc một phần, không phụ thuộc Từ mức phụ thuộc đó điều dưỡng đưa ra kế hoạch chăm sóc phù hợp [1] [5] Người bệnh phẫu thuật ngoại khoa ngày đầu sau phẫu thuật phụ thuộc gần như hoàn toàn vào chăm sóc điều dưỡng, những ngày sau mức độ phụ thuộc của người bệnh giảm dần

1.4.5 Chăm sóc vết thương theo mô hình MOIST

Mô hình MOIST trong chăm sóc vết thương đối với những vết thương nhiễm khuẩn đang áp dụng nhằm đánh giá toàn diện vết mổ, điều dưỡng cần thực hiện:

M (Moisture) cân bằng độ ẩm: Khi vết mổ tăng tiết dịch nhiều dẫn đến vết thương ngập trong dịch tiết, viêm kéo dài, mô dễ vỡ vụn, dẫn đến vết thương lâu lành, dịch tiết ra nhiều sẽ thấm vào băng gạc gây thấm ra gạc nhiều làm tổn thương da xung quanh vết thương, lượng dịch tiết ra nhiều làm chậm quá trình lành thương do ức chế

Thư viện ĐH Thăng Long phát triển của tế bào Do đó điều dưỡng cần làm sạch các dịch tiết, tạo độ ẩm cho vết thương bằng nước muối sinh lý, các chất làm ẩm vết thương, tạo môi trường tốt nhất cho vết thương phát triển [53]

O (Oxy balance) cân bằng oxy: Vết mổ nhiễm khuẩn cần thoáng, có oxy để tiêu diệt các vi khuẩn kỵ khí Những vi khuẩn kị khí thường sinh sản tốt trong môi trường thiếu oxy, làm cho vết thương chậm liền [53]

Các vấn đề chăm sóc người bệnh phẫu thuật đại tràng

Quy trình điều dưỡng 5 bước là công cụ để ĐD thực hiện chăm sóc người bệnh toàn diện và có hệ thống Hiện nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, những yêu cầu của công tác chăm sóc y tế rất đa dạng, chuyên sâu hơn cũng như những nhu cầu của NB cũng ngày càng được nâng cao, đòi hỏi trình độ kiến thức ĐD ở mức cao hơn, hiện đại hơn Quy trình điều dưỡng 5 bước: Nhận định, chẩn đoán ĐD, lập kế họach chăm sóc, thực hiện kế họach chăm sóc và lượng giá [1] [2] [3] [9] [18] [21] [25]

Sơ đồ: Quy trình điều dưỡng 5 bước

Phẫu thuật đại tràng là một bệnh lý nặng nề diễn tiến tuỳ theo nguyên nhân và tiến triển của bệnh và có nhiều biến chứng sau phẫu thuật rất nguy hiểm có thể đe doạ tính mạng người bệnh nếu chúng ta không điều trị và chăm sóc chu đáo Vì vậy người điều dưỡng khi tiếp xúc với người bệnh cần phải nhẹ nhàng, ân cần và biết người bệnh cần giúp gì trong giai đoạn sau mổ để giúp họ hồi phục nhanh hơn [2] [3] Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật đại tràng cũng tuân thủ theo quy trình điều dưỡng 5 bước

Tư thế nằm: Điều dưỡng viên hoặc nhân viên y tế cần chú ý về tư thế nằm của người bệnh Nếu người bệnh còn hôn mê, phải đặt người bệnh nằm nghiêng sang một bên tránh chất nôn trào ngược vào đường thở

Thở oxy: Một số trường hợp người bệnh sau phẫu thuật gây mê phải thở oxy, thiếu oxy, đau đớn gây thở yếu, lúc này người bệnh sẽ cần được cung cấp oxy Điều dưỡng theo dõi và cho người bệnh thở oxy theo liều lượng cần 3 - 10 lít/ phút

Dấu hiệu sinh tồn: Điều dưỡng nhận bệnh kiểm tra, theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SPO2 từ 15- 30 phút/lần cho đến khi người bệnh trở về trạng thái ổn định Sau đó tiếp tục theo dõi mỗi giờ một lần trong 6 giờ đầu, sau đó tiếp tục theo dõi 3 giờ 1 lần cho đến hết 24 giờ đầu sau phẫu thuật Bên cạnh đó, điều dưỡng viên cần đặc biệt chú ý người bệnh trong các trường hợp như rối loạn hô hấp, chảy máu vết mổ…

Truyền dịch sau mổ: Trong một số trường hợp người bệnh sau phẫu thuật chưa thể

Thư viện ĐH Thăng Long ăn uống được, do vậy người bệnh cần được nuôi dưỡng bằng đường truyền tĩnh mạch là rất quan trọng Trong trường hợp truyền dịch, người lớn trọng lượng trung bình khoảng 60 kg sẽ cần năng lượng khoảng 2000 – 2500 kcalo/ngày hoặc 35 – 40 kcalo/kg/ngày Đặt các đường truyền tĩnh mạch lớn để duy trì truyền lượng dịch nuôi dưỡng lớn và thuốc sau phẫu thuật,

Thực hiện y lệnh thuốc: Thực hiện thuốc theo chỉ định của bác sĩ, các thuốc giảm đau đường tĩnh mạch cần thực hiện chủ động theo chỉ định của bác sĩ, kiểm soát các thuốc giảm đau dạng gây nghiện hướng thần như morphin Thực hiện các thuốc kháng sinh theo khoảng cách thời gian theo từng loại thuốc thức hiện các thuốc chống đông theo chỉ định, lưu ý khi thực hiện các thuốc chống đông thì cần theo dõi sát các dẫn lưu để phát hiện sớm các chảu máu do sử dụng thuốc chống đông

Giảm đau sau mổ: Tại bệnh viện Tâm Anh sau phẫu thuật đại tràng các bác sĩ gây mê sẽ đánh giá tình trạng đau của người bệnh, từ đó lựa chọn dùng giảm đau ngoài màng cứng hoặc giảm đau đường tĩnh mạch Tùy theo mức độ đau, điều dưỡng cần đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm VAS và từ mức độ đau đó có thể áp dụng các kỹ thuật giảm đau khác nhau Trong đó, sử dụng thuốc giảm đau sau mổ là một phương pháp phổ biến nhất Điều dưỡng cho người bệnh sử dụng thuốc theo y lệnh của bác sĩ, theo dõi tác dụng phụ của thuốc

THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ ĐAU Ở NGƯỜI LỚN VAS [28] [44]

 Dụng cụ đánh giá gồm 1 thước đo được chia đều từ 0 - 10 Người bệnh sẽ dùng con chạy để chỉ mức độ đau (được đánh giá từ không đau đến rất đau) Điều dưỡng sẽ kiểm tra để cho điểm đau trên mặt thước có chia độ

 Các mức độ: 0= không đau, 1-3 = Đau nhẹ, 4-6 = Đau vừa, 7-10 = Đau nhiều, đau không chịu được

Vết mổ: Đối với các vết mổ thông thường chăm sóc và theo dõi thường quy Trong trường hợp phẫu thuật có nguy cơ nhiễm trùng, bác sĩ phẫu thuật thường để hở da giúp thoát dịch Bởi vậy với những người bệnh này, điều dưỡng cần phải chú ý chăm sóc và theo dõi tình trạng vết mổ cần báo cáo ngay cho bác sĩ khi có các dấu hiệu bất thường xảy ra

Vết mổ chảy máu: Vết mổ chảy máu ít thì băng ép vết mổ Vết mổ chảy máu nhiều ĐD băng ép vết mổ tạm thời, báo phẫu thuật viên, phẫu thuật viên xem vết mổ, nếu cần thiết phẫu thuật viên sẽ khâu lại vết mổ, ĐD cần chuẩn bị bộ dụng cụ vô khuẩn và chỉ khâu để phẫu thuật viên khâu lại, trường hợp cần đưa NB xuống phòng mổ để khâu, ĐD chuyển người bệnh xuống phòng mổ

Vết mổ nhiễm trùng: ĐD hàng ngày thay băng, đánh giá tình trạng vết mổ, trong trường hợp NB có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ như thấy đau nhiều vết mổ, vết mổ sưng nề, tấy đỏ, bóc băng thấy có nhiều dịch nâu hoặc trắng đục ĐD báo bác sĩ để có hướng sử lý vết mổ như: Cắt chỉ ngắt quảng thoát dịch mủ vết mổ, lấy dịch vết mổ để nuôi cấy làm kháng sinh đồ, cắt lọc giả mạc tổ chức hoại tử … thay băng nặn ép đẩy hết dịch tụ dưới đáy vết mổ ra ngoài ĐD theo dõi tình trạng diễn biến vết mổ hàng ngày và chăm sóc vết mổ, khi có bất thường báo bác sĩ điều trị Ống dẫn lưu: Theo dõi tình trạng ống dẫn lưu 1 – 2 lần/ngày Tùy theo loại ống dẫn lưu mà điều dưỡng có cách chăm sóc khác nhau Tuy nhiên điều dưỡng lưu ý theo dõi ống dẫn lưu về số lượng, màu sắc, tính chất dịch, theo dõi sự lưu thông, tình trạng chân ống dẫn lưu, thực hiện quy trình chăm sóc vô khuẩn tuyệt đối khi chăm sóc ống dẫn lưu Đối với những phẫu thuật viên có thể đặt nhiều dẫn lưu cùng 1 vị qua da có thể giúp dịch thoát ra tốt hơn, không bị tắc dẫn lưu, dịch có thể theo các khe hở của các chân dẫn lưu nằm cạnh nhau ra ngoài khi các dẫn lưu bị tắc, tuy nhiên dịch ra qua các khe dẫn lưu lại khiến băng gạc ở chân dẫn lưu bị thấm ướt cần phải thay băng chân dẫn lưu nhiều lần, điều dưỡng có thể báo phẫu thuật viên xem xét cắt ngắn các dẫn lưu rồi dán túi vô khuẩn cắt ngắn các dẫn lưu và dán túi giúp cho người bệnh không bị dịch thấm ra băng chân dẫn lưu cũng như ra chăn ga, giúp người bệnh cảm thấy thoải mái hơn, vận động dễ dành hơn, thay băng chân dẫn lưu ít Chăm sóc da xung quanh chân ống dẫn lưu mỗi ngày hay khi thấm dịch

Dinh dưỡng: Sau phẫu thuật một số trường hơp có chỉ định nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch, hiên nay xu hướng NB có thể ăn sớm, bắt đầu từ chế độ lỏng và ăn tăng dần, ăn chế độ đặc dần theo tình trạng NB Theo nguyên tắc, bữa ăn của NB phải đủ năng lượng, protein và vitamin Dinh dưỡng đúng sẽ giúp vết thương liền nhanh hơn, hồi phục nhanh hơn, ăn qua đường miệng sớm sẽ giúp giảm tổn thương các niêm mạc ruột, hồi phục niêm mạc ruột tốt hơn, khả năng hấp thu dinh dưỡng tốt hơn [25]

Vận động: Sau khi gây mê phẫu thuật NB cần được xoay trở 30 phút mỗi lần cho đến khi tự cử động được Trong quá trình chăm sóc, điều dưỡng cần giúp người bệnh tập thở sâu, vỗ rung lồng ngực NB cần tập cử động chân tay để tránh các nguy cơ

Thư viện ĐH Thăng Long như viêm phổi, tắc ruột, cho người bệnh vận động đi lại càng sớm càng tốt [18]

Chăm sóc sonde tiểu: Người bệnh phải đặt ống thông tiểu, điều dưỡng cần chăm sóc bộ phận sinh dục hàng ngày Đồng thời nên cho người bệnh uống nhiều nước, kẹp ống sonde tập phản xạ đi tiểu và rút ống sonde tiểu sớm tránh nhiễm trùng tiết niệu

Một số yếu tố liên quan đến chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

Tuổi của người bệnh: Người bệnh sau phẫu thuật nói chung và người bệnh sau phẫu thuật đại tràng nói riêng, tuổi của người bệnh cũng ảnh hưởng một phần đến việc chăm sóc người bệnh của người điều dưỡng đặc biệt người bệnh sau phẫu thuật Ở những người trẻ tuổi, thể trạng người bệnh sẽ khoẻ hơn, ít mắc bệnh kèm theo hơn so người lớn tuổi nên chắc chắn sẽ ảnh hưởng đến quá trình phục hồi sau phẫu thuật cũng như việc theo dõi và chăm sóc của người điều dưỡng cần chú ý hơn ở những người bệnh lớn tuổi sau phẫu thuật [21]

Béo phì: Thể trạng béo phì ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả chăm sóc sau phẫu thuật

Béo phì làm giảm chuyển hóa các chất trong cơ thể của người bệnh, người bệnh cảm thấy nặng nề ít vận động [18]

Thói quen ăn uống: Người bệnh có thói quen ăn uống không tốt ảnh hưởng đến sức khỏe và sự hồi phục sau phẫu thuật Một số người bệnh ăn kiêng dẫn đến không đủ chất dinh dưỡng, thói quen không dám ăn sớm sau phẫu thuật cũng là rào cản dẫn đến hồi phục chậm [25]

Nghề nghiệp và trình độ học vấn: Nghề nghiệp của người bệnh cũng có thể liên quan đến việc chăm sóc của người điều dưỡng đối với người bệnh sau phẫu thuật [23] Ngoài việc quan tâm đến tình trạng người bệnh, người điều dưỡng cũng phải quan tâm đến nghề nghiệp và trình độ học vấn của người bệnh để có thể thực hiện theo dõi và chăm sóc người bệnh tốt nhất Người điều dưỡng cần nắm được nghề nghiệp và trình độ học vấn của người bệnh để có kế hoạch theo dõi, chăm sóc và tư vấn hướng dẫn người bệnh sau phẫu thuật phù hợp Đối với một số ngành nghề, người bệnh có sự hiểu biết cao, người điều dưỡng có thể tận dụng nguồn lực người bệnh trong việc theo dõi và chăm sóc chính người bênh Ngược lại ở một số người bệnh có nghề nghiệp cũng như trình độ học vấn thấp, người điều dưỡng cần phải theo dõi, chăm sóc và tư vấn hướng người bệnh tỷ mỷ trong quá trình sau mổ

Bệnh lý mạn tính mắc kèm: Ở những người bênh phẫu thuật đại tràng có bệnh lý kèm theo ảnh hưởng đến quá trình hồi phục sau phẫu thuật, ảnh hưởng đến sự liền sẹo của vết thương, cũng như làm tăng nguy cơ các biến chứng nghiêm trọng như bục xì miếng nối, nhiễm khuẩn vết mổ, thuyên tắc tĩnh mạch sâu

Thư viện ĐH Thăng Long

Thời gian mổ: Thời gian phẫu thuật càng kéo dài NB phải dùng nhiều thuốc gây mê hơn, nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn, nguy cơ rối loạn chức năng các cơ quan cao hơn Việc theo dõi và chăm sóc người bệnh sát hơn [23]

Phương pháp phẫu thuật: Ở mỗi phương pháp phẫu thuật sẽ có những phương pháp theo dõi và chăm sóc người bệnh sau mổ khác nhau Người điều dưỡng chăm sóc người bệnh sau mổ cần nắm được phương pháp phẫu thuật của từng người bệnh để có kế hoạch theo dõi và chăm sóc tốt nhất

Kinh tế gia đình: Kinh tế gia đình cũng làm cho mức độ lo lắng của người bệnh tăng lên, khi kinh tế khó khăn khiến người bệnh không tự tin và luôn phải nghĩ về mức chi phí trong quá trình nằm viện Điều dưỡng cần nắm được điều kiện kinh tế của người bệnh để tư vấn cho người bệnh hiểu, cũng như sử dụng các vật tư y tế phù hợp với điều kiện kinh tế của người bệnh.

Tổng quan các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan dến chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật đại tràng

Chăm sóc sau phẫu thuật đường tiêu hóa là một vấn đề được rất nhiều chuyên gia quan tâm nghiên cứu Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y khoa, các phương pháp chẩn đoán, phẫu thuật và chăm sóc vì vậy cũng phát triển đáng kể

Các nghiên cứu trên thế giới liên quan đến chăm sóc tăng cường sau phẫu thuật (ERAS) liên quan đến phẫu thuật đại tràng nhằm mục đích hạn chế các biến chứng như nhiễm trùng vết mổ, hô hấp, tiết niệu, phục hồi chức năng của hệ tiêu hóa, giảm đau và phục hồi vận động giúp giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, cải thiện tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật [47] [48]

Một nghiên cứu tại Hà Lan về áp dụng ERAS đối với người bệnh phẫu thuật đại trực tràng cho thấy những lợi ích có ý nghĩa, giảm tỉ lệ tử vong đến 40% - 50%, rút ngắn thời gian nằm viện 2 - 3 ngày [47]

Wisely JC và cộng sự nghiên cứu 370 bệnh nhân được phẫu thuật lớn vùng bụng cấp cứu cho thấy áp dụng ERAS làm giảm thời gian đau sau mổ, giảm thời gian lưu ống dẫn lưu, thời gian lưu catether, giảm các tỉ lệ nhiễm trùng tiết niệu và phổi [52] Nghiên cứu trên những người bệnh được phẫu thuật do tổn thương đại tràng cho thấy khi áp dụng ERAS sẽ làm giảm số ngày nằm viện

Tác giả Weiser TG và sộng sự nghiên cứu về phòng ngừa và giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ kết luận: Sử dụng kháng sinh trước mổ, kháng sinh đường ruột, chuẩn bị trường mổ, duy trì đường huyết, giữ thân nhiệt ổn định, đảm bảo oxy, là các yếu tố góp phần làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ còn 12.7% [51]

Nghiên cứu của David A Thompson về nhiễm trùng bệnh viện tại 9 thành phố Thổ Nhĩ Kỳ năm 2006 cho thấy tỉ lệ viêm phổi bệnh viện ở những bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng là 10,7% [42]

Năm 2016 tác giả Aroub Alkaaki tại Ả rập saudi, cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật bụng là 16,3% [40]

Có rất nhiều nghiên cứu trong nước về phẫu thuật đại tràng cũng như các vấn đề liên quan đến việc chăm sóc sau mổ như: Các biến chứng, vấn đề nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn bệnh viện Theo ghi nhận, phẫu thuật và chăm sóc sau phẫu thuật là hai yếu tố đóng vai trò quyết định và bổ sung cho nhau góp phần cho việc điều trị được tốt hơn Kiểm soát tốt các yếu tố liên quan có ý nghĩa sẽ làm tăng tỷ lệ thành công, hạn chế được tai biến, biến chứng sau mổ

Trong nghiên cứu của Phan Thị Diệu Hương và cộng sự tại Khoa Ngoại tiêu hoá Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2015 cho thấy tỉ lệ viêm phổi sau mổ tiêu hoá được vận động sớm giảm từ 14% xuống 6,7%, trung tiện sau phẫu thuật vào ngày thứ 2 khi người bệnh được vận động sớm ngay sau mổ là 16% [18] Nghiên cứu cũng chỉ ra việc vận động sớm giúp người bệnh phòng tránh được các nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu

Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quang Thái về điều trị ung thư đại tràng bằng phẫu thuật nội soi cho kết quả: thời gian trung tiện sau mổ trung bình 50 giờ, người bệnh dùng giảm đau sau mổ trung bình 1,7 ngày, người bệnh dùng kháng sinh sau mổ trung bình 7,2 ngày, thời gian nằm viện trung bình 7,2 ngày, tỉ lệ người bệnh nhiễm trùng vết mổ còn 2,9% [26]

Nghiên cứu của Đồng Thanh Thiện trong 128 bệnh nhân cắt đại tràng cho thấy nhiễm trùng vết mổ 12,5%, áp xe tồn lưu 2,3%, xì miệng nối 0,78%, thời gian trung tiện trung bình 3 ngày, nằm viện trung bình 8 ngày [29] Nhiễm trùng vết mổ đã làm cho thời gian nằm viện của người bệnh bị kéo dài thêm, tăng chi phí nằm viện của người bệnh

Thư viện ĐH Thăng Long

Nghiên cứu của Đoàn Duy Tân năm 2022 về chế độ nuôi dưỡng của bệnh nhân sau phẫu thuật đại trực tràng cho thấy ngày thứ 1 sau mổ người bệnh được nuôi dưỡng chủ yếu bằng đường tĩnh mạch 73,1%, đường miệng chỉ 1 bệnh nhân 0,8% Trung bình sau phẫu thuật ngày thứ 4 người bệnh được ăn đường miệng 45,6% [25] Cũng trong nghiên cứu của Đoàn Duy Tân về dinh dưỡng cho người bệnh trước phẫu thuật đại trực tràng năm 2021 tại bệnh viện trường đại học y thành phố Hồ Chí Minh cho thấy những người bệnh được nhịn ăn những thức ăn đặc, sữa công thức trước phẫu thuật 6 giờ là 76%, nhịn uống nước lọc trước phẫu thuật 2 giờ chiến 31% [24] Nghiên cứu cho thấy việc nhịn ăn muộn không ảnh hưởng đến cuộc mổ, không ảnh hưởng đến quá trình gây mê, nghiên cứu cũng chỉ ra việc nhịn ăn quá 6 giờ sẽ làm các nhung mao ở đường ruột bị tổn thương đi một nửa

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phan và cộng sự năm 2021 tại bệnh viện K về chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng cho thấy thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 8,8 ngày, kết quả chăm sóc NB ở mức tốt chiếm 81.6% [21] Nghiên cứu của Vũ Thị Quyến và cộng sự năm 2022 tại bệnh viện đại học Y Hà Nội về chăm sóc điều trị người bệnh sau phẫu thuật đại trực tràng cho thấy thời gian nằm viện trung bình 15,8 ± 4,2 ngày, ngày thứ 3 sau phẫu thuật người bệnh đau nhiều 10,8%, đau vừa 74,2%, trung tiện thường vào ngày thứ 3 chiếm 27,5%, kết quả chăm sóc điều dưỡng ở mức tốt chiếm 77,5% [23]

Nghiên cứu của Lê Thị Mỹ Hạnh năm 2020 về chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật dạ dày, đại trưc tràng tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang cho thấy người bệnh đau nhiều vào ngày thứ 1 sau phẫu thuật 87,2%, đau nhiều ở ngày thứ 2 là 64,4% Người bệnh lo lắng nhiều vào ngày thứ 1 sau phẫu thuật 89,7% Tỉ lệ người bệnh bị nhiễm khuẩn vết mổ còn cao 13,2% Kết quả chăm sóc ĐD ở mức tốt chiếm 73,2% [14].

Giới thiệu địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh là bệnh viện đa khoa hạng III trực thuộc hệ sinh thái chăm sóc sức khỏe của tập đoàn Hệ thống Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh có 28 chuyên khoa chuyên ngành và công nghệ cao được đầu tư nhiều trang thiết bị hiện đại, có những thành tựu nổi bật

Khoa Ngoại tổng hợp cung cấp dịch vụ chuyên nghiệp và toàn diện trong lĩnh vực điều trị ngoại khoa cho người lớn và trẻ em, phát triển với đội ngũ nhân viên y tế giàu kinh nghiệm và chuyên môn, tận tâm Bên cạnh đó, bệnh viện cũng đầu tư hệ thống phòng mổ hiện đại, đáp ứng đầy đủ các nhu cầu phẫu thuật từ đơn giản đến phức tạp Đến thời điểm hiện tại, khoa Ngoại tổng hợp thực hiện phẫu thuật trung bình khoảng gần 1000 ca phẫu thuật trong một năm Trong đó có khoảng 200 ca phẫu thuật về đại tràng Hiện tại, khoa Ngoại tổng hợp đang tổ chức chăm sóc người bệnh với mô hình chăm sóc người bệnh toàn diện, lấy người bệnh làm trung tâm

Thư viện ĐH Thăng Long

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh phẫu thuật đại tràng

- Người bệnh phẫu thuật đại tràng theo kế hoạch

- Người bệnh trên 18 tuổi, không phân biệt giới, nghề nghiệp

- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

- Người bệnh có diễn biến nặng sau phẫu thuật đang điều trị tích cực hoặc có các bệnh kèm theo khác cần theo dõi hoặc can thiệp

- Người bệnh có các vấn đề sức khỏe tâm thần hoặc có vấn đề nhận thức không thể tham gia phỏng vấn, cung cấp thông tin.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa Tâm Anh

- Thời gian: Từ tháng 3/2023 đến tháng 10 năm 2023

Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

107 đối tượng đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu trong khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 3/2023 đến 10/2023

Chọn mẫu thuận tiện, các trường hợp đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, trong thời gian tiến hành nghiên cứu.

thu thập số liệu

- Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án: Thu thập qua nhận định tình trạng người bệnh sau phẫu thuật đại tràng

- Bộ công cụ nghiên cứu là phiếu phỏng vấn định lượng trực tiếp do Nghiên cứu viên xây dựng dựa trên việc tham khảo các nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thị Phan, Phan Quốc Đạt, Hoàng Anh (2021) [21] và Vũ Thị Quyến (2022) [23] và bảng kiểm thực hiện chăm sóc toàn diện trên người bệnh sau phẫu thuật đại tràng theo quy trình điều dưỡng Bộ câu hỏi gồm 3 phần:

+ Phần 2: Tình trạng NB sau phẫu thuật

+ Phần 3: Nội dung chăm sóc điều dưỡng: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, theo dõi chăm sóc đau sau mổ, theo dõi chăm sóc sonde tiểu, theo dõi chăm sóc vết mổ, theo dõi chăm sóc dẫn lưu, chăm sóc vận động, chăm sóc vệ sinh cá nhân, chăm sóc dinh dưỡng, tư vấn giáo dục sức khỏe, tập hít thở cho người bệnh,

Bộ công cụ được điều chỉnh, bổ sung cho phù hợp với thực tế tại bệnh viện Tâm Anh Tiếp đến là tiến hành phỏng vấn thử, điều chỉnh tiếp và hoàn thiện Từ đó, tiến hành kiểm định độ tin cậy của bộ công cụ Kết quả kiểm định cho hệ số Cronbach’s alpha

> 0.76, như vậy được coi là bộ công cụ có giá trị, các nội dung của bộ công cụ là tin cậy

- Tiến hành quan sát, khám, theo dõi người bệnh: Ghi chép các chỉ số quan sát, số liệu, thông tin theo dõi người bệnh vào mẫu được thiết kế sẵn.

Quy trình thu thập số liệu

- Tập huấn phương pháp phỏng vấn dựa trên bộ công cụ đã xây dựng cho 4 điều dưỡng cộng tác viên là điều dưỡng đang làm việc tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa Tâm Anh Các cộng tác viên chỉ được tham gia nghiên cứu khi đáp ứng yêu cầu về hiểu rõ nghiên cứu, phỏng vấn thành thạo và đối chiếu cho kết quả tương tự với nghiên cứu viên chính

- Tiếp xúc đối tượng nghiên cứu (giải thích, ký cam kết tham gia nghiên cứu)

- Thực hiện phỏng vấn đối tượng nghiên cứu

- Thực hiện chăm sóc, theo dõi người bệnh đang nằm điều trị sau phẫu thuật đại tràng

- Ghi chép đầy đủ và chính xác các thông tin vào bảng, mẫu phiếu theo dõi chăm sóc tại từng thời điểm chăm sóc

Biến số nghiên cứu

2.7.1 Nhóm biến số nhân khẩu học

TT Tên biến Định nghĩa biến Loại biến

1 Tuổi Năm thời điểm nghiên cứu trừ đi năm sinh Định lượng

2 Giới tính Giới tính nam hoặc nữ Nhị phân

Nghề nghiệp hiện tại của bệnh nhân, công nhân viên, công nhân, nhân viên văn phòng, làm ruộng

4 Nơi cư trú Nơi sống hiện tại của người bệnh Danh mục

Thư viện ĐH Thăng Long

5 Trình độ học vấn Trình độ học vấn hiện tại của bệnh nhân… Phân hạng

Tình trạng hiện tại của người bệnh, nghèo mức thu nhập < 1,5 triệu/tháng, cận nghèo thu nhập < 2 triệu/tháng, trung bình có mức thu nhập > 2 triệu/tháng

7 Bảo hiểm Bảo hiểm y tế, bảo hiểm tự nguyện Định danh

2.7.2 Nhóm biến số thông tin người bệnh và thông tin phẫu thuật

TT Tên biến Định nghĩa biến Loại biến

1 Chiều cao Chiều cao của người bệnh (cm) Liên tục

2 Cân nặng Cân nặng của người bệnh trước phẫu thuật được tính bằng kg Liên tục

3 BMI Tỉ số chiều cao chia cho cân nặng bình phương Liên tục

Thói quen hàng ngày của người bệnh, hút thuốc lá, uống rượu, ăn thức ăn chua cay, ăn thức ăn lên men Định danh

Tiền sử bệnh nội khoa, ngoại khoa

Bệnh nội khoa là người bệnh mắc phải như bệnh tăng huyết áp, bệnh tim mạch, bệnh đái tháo đường, bệnh hô hấp, bệnh ung thư khác Định danh

6 Lý do vào viện Lý do người bệnh tới bệnh viện khám và điều trị lần này Định danh

7 Ngày vào viện Ngày người bệnh nhập viện tính theo dương lịch Danh mục

8 Thời gian chờ phẫu thuật

Thời gian bệnh nhân phải chờ phẫu thuật, được tính bằng phút, từ lúc bắt đầu gây mê đến lúc người bệnh ra phòng hồi tỉnh

9 Ngày phẫu thuật Ngày người bệnh được phẫu thuật cắt đại tràng Danh mục

Mổ nội soi đường mổ nhỏ, mổ mở theo đường trắng giữa từ trên xương mu tới rốn Định danh

Phần đại tràng dự kiến phẫu thuật cắt bỏ

Vị trí giải phẫu phần đại tràng bị bệnh cần phải phẫu thuật cắt bỏ Định danh

Thời gian để thực hiện ca phẫu thuật cắt đại tràng cho người bệnh được tính từ lúc gây mê cho tới khi người bệnh được đưa ra phòng hồi tỉnh

13 Số ngày nằm viện Lấy ngày nằm viện –ngày vào viện + 1 ngày Rời rạc

2.7.3 Nhóm biến số toàn trạng người bệnh sau phẫu thuật

TT Tên biến Định nghĩa biến Loại biến

1 Tri giác Đánh giá tình trạng người bệnh, tỉnh táo, lơ mơ, hôn mê Định danh

2 Da niêm mạc Đánh giá tình trạng da niêm mạc của người bệnh trước và sau phẫu thuật: màu sắc, tính chất Định danh

3 Mạch Tần số mạch (số lần/ phút) của người bệnh trước Liên tục và sau khi phẫu thuật

Chỉ số huyết áp động mạch của người bệnh gồm huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, được tính bằng mmHg

5 Nhịp thở Tần số thở của người bệnh lúc nghỉ ngơi trước và sau phẫu thuật được tính số lần/ phút Liên tục

Thân nhiệt của người bệnh trước và sau phẫu thuật Rời rạc

7 Đau Mức độ đau của người bệnh trước và sau phẫu thuật được tính theo thang đo VAS Thứ bậc

8 t r Trung tiện Phục hồi của đường ruột thông qua xì hơi qua hậu môn Định danh

2.7.4 Nhóm biến số liên quan đến người bệnh sau phẫu thuật

TT Tên biến Định nghĩa biến Loại biến

Vết mổ khô, bình thường Vết mổ nhiễm khuẩn là vết mổ có dấu hiệu sưng nề, tấy đỏ, chảy mủ dịch Định danh

2 Dẫn lưu Ống dẫn dịch từ vết mổ ra, từ ổ bụng ra Số người được đặt ống dẫn lưu Nhị phân

3 Thời gian rút dẫn lưu

Thời điểm người bệnh được rút dẫn lưu Được tính theo đơn vị ngày Rời rạc

4 Sonde tiểu Sau mổ người bệnh có được đặt ống thông bàng quang hay không Nhị phân

5 Biến chứng Các loại biến chứng người bệnh gặp phải sau khi được phẫu thuật cắt đại tràng Đinh danh

6 Tâm lý Lo lắng thể hiện qua nét mặt, những câu hỏi xoay quanh đến bệnh (có, không), giấc ngủ Nhị phân

7 Đặc điểm cận lâm sàng Các chỉ số xét nghiệm máu, nuôi cấy vi sinh Rời rạc

2.7.5 Nhóm biến số chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

Thuốc kháng sinh được tiêm cách phẫu thuật trong vòng 60 phút trước khi rạch da Nhị phân

Số lần thay băng vết mổ của điều dưỡng trong ngày Được tính lần/ngày Rời rạc

Số lần thay băng chân dẫn lưu của điều dưỡng trong ngày Được tính lần/ngày Rời rạc

Tư vấn chăm sóc hậu môn nhân tạo Điều dưỡng có hay không hướng dẫn NB tự chăm sóc HMNT sau ra viện Nhị phân

Thư viện ĐH Thăng Long

5 Đánh giá tình trạng chung của người bệnh

Số lần điều dưỡng nhận định đánh giá toàn trạng chung của người bệnh trong ngày Rời rạc

6 Mệt mỏi Mệt mỏi của người bệnh thể hiện qua nét mặt, cử chỉ Nhị phân

Thực hiện can thiệp chăm sóc đầy đủ Điều dưỡng có thực hiện tất cả các can thiệp chăm sóc cho người bệnh hay không Nhị phân

8 Thuốc dùng cho người bệnh

Những nhóm thuốc đã được dùng cho người bệnh Định danh

Tiêu chuẩn đánh giá các biến số nghiên cứu

- Tri giác: Tỉnh táo: NB gọi hỏi đáp ứng tốt lơ mơ: gọi hỏi đáp ứng chậm

- Tuổi: Thu thập bằng phỏng vấn người bệnh, theo căn cước công dân của người bệnh, được tính như sau: Tuổi = năm nghiên cứu – năm sinh của người bệnh, tuổi được chia làm 2 nhóm:

+ Nhóm < 60 tuổi = năm nghiên cứu – năm sinh < 60

+ Nhóm ≥ 60 tuổi = năm nghiên cứu – năm sinh ≥ 60

- Giới: Thu thập bằng phỏng vấn người bệnh, được ghi nhận ở căn cước công dân hoặc giấy khai sinh của người bệnh, gồm có giới nam và giới nữ

- Học vấn: Thu thập bằng cách phỏng vấn người bệnh, học vấn chia làm 2 nhóm + < THPT: Người bệnh học THCS, tiểu học, không đi học

+ ≥ THPT: Người bệnh học THPT, trung cấp, cao đẳng, đại học, sau đại học

- Nghề nghiệp: Thu thập bằng phỏng vấn người bệnh, nghề nghiệp xác định là công việc hiện tại đang làm của người bệnh, được chia các nhóm:

+ Công nhân viên chức: Đang làm việc tại cơ quan xí nghiệp nhà nước quản lý Công nhân tại các công ty tư nhân

+ Nông dân, khác: Không làm tại các cơ quan xí nghiệp nhà nước quản lý, không làm tại các công ty Làm công việc tự do, làm nông nghiệp

+ Hưu trí: > 60 tuổi nghỉ tại các cơ quan theo quy định của nhà nước

- BMI: Là chỉ số khối cơ thể, tính BMI theo công thức BMI = cân nặng (kg)/(chiều cao (m))2, đánh giá theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới khu vực châu Á Thái Bình Dương, được chia các nhóm [36]:

- Dấu hiệu sinh tồn: Các chỉ số sinh tồn gồm: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ của người bệnh, được thu thập bằng cách đếm mạch, đo huyết áp, đếm nhịp thở, lấy nhiệt độ Sử dụng máy đo huyết áp, đồng hồ đếm mạch, nhiệt kế thủy ngân đã được chuẩn hóa, và chia các nhóm theo tiêu chuẩn [1]

+ Mạch: mạch nhanh > 100 lần/ phút Bình thường 60 – 80 lần/ phút Mạch chậm

+ Huyết áp: Huyết áp cao khi huyết áp tâm thu > 140mmHg và huyết áp tâm trương >90mmHg Huyết áp bình thường khi huyết áp tâm trương 110 – 120mmHg và huyết áp tâm trương 60 – 90mmHg Huyết áp hạ khi huyết áp tâm thu < 90mmHg và huyết áp tâm trương < 60 mmHg

+ Nhịp thở: Bình thường khi 16 – 20 lần/ phút Nhịp thở nhanh > 25 lần/ phút,

+ Nhiệt độ: Bình thường khi nhiệt độ cơ thể < 37,5 độ C Bất thường khi nhiệt độ cơ thể > 37,5 độ C

- Tình trạng đau: Đau là phản ứng của cơ thể được đánh giá bằng thang điểm VAS

(Visual Analog Scale) dùng đánh giá điểm đau cho người lớn, chia làm 4 mức độ [44]

+ Lo âu ít: Nét mặt tự tin, ngủ trên 6 tiếng/đêm, không hỏi về tình hình bệnh

+ Lo âu nhiều: Nét mặt lo lắng, ngủ dưới 6 tiếng/đêm, hỏi nhiều về bệnh

- Bệnh đái tháo đường: Là chỉ số Glucose trong máu người bệnh lúc đói, thu thập bằng làm xét nghiệm đường máu lúc đói, được tính bằng mmol/l, được chia các nhóm như sau [3]

Thư viện ĐH Thăng Long

+ Có: Chỉ số xét nghiệm đường huyết mao mạch lúc đói > 5,9 mmol/l

+ Không: Chỉ số xét nghiệm đường huyết mao mạch lúc đói < 5,9mmol/l

- Cách thức phẫu thuật: Là phương pháp bác sĩ phẫu thuật viên tiến hành trên người bệnh, chia làm 2 nhóm gồm mổ nội soi và mổ mở [7] [8]

- Thời gian chờ phẫu thuật: Là thời gian người bệnh bắt đầu nhập viện đến lúc người bệnh lên bàn mổ, được tính bằng giờ, chia làm 2 nhóm: 24 – 48 giờ và nhóm trên 48 giờ

- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: Lấy ngày ra viện trừ đi ngày vào viện [14]

- Kháng sinh dự phòng: Có hay không dùng kháng sinh trước mổ 30 – 60 phút [33]

- Nhiễm khuẩn bệnh viện: NB mắc phải sau 24h nhập viện các bệnh viêm phổi, viêm tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm khuẩn huyết

- Vết mổ: Quan sát đánh giá tình trạng của vết mổ, tình trạng vết mổ chia 2 nhóm

+ Bình thường: Khô, băng thấm dịch ít

+ Nhiễm khuẩn: Băng thấm dịch nhiều; Chảy máu chân chỉ

- Dẫn lưu: Là dịch từ trong cơ thể được dẫn ra ngoài theo ống dẫn lưu, được thu thập bằng quan sát đánh giá, hỏi bệnh, được chia làm 2 nhóm [21]

+ Bình thường: Dịch màu hồng nhạt, không có mủ trắng, không có màu đỏ tươi, không có phân, nước tiểu

+ Bất thường: Có máu đỏ tươi, có mủ, hơi, phân Số lượng dịch nhiều, chân dẫn lưu sưng nề tấy đỏ.

- Trung tiện: Là hiện tượng người bệnh xì hơi qua hậu môn thật và hậu môn nhân tạo, điều dường hỏi người bệnh, được chia theo các mức [29]

+ Sớm: trong vòng 24 giờ sau mổ

+ Trung bình: khoảng 25 – 72 giờ sau mổ

- Vận động sau phẫu thuật: Những vận động chân tay tại giường bệnh, ngồi dậy, đi lại, được tính là 1 lần chăm sóc vận động [18]

- Chăm sóc vết mổ: Gồm đánh giá tình trạng vết mổ, thay băng vết mổ, đánh giá vết mổ khô hay thấm dịch, sưng, nóng, đỏ đau [14] [21] [23]

- Chăm sóc dẫn lưu: Gồm đánh giá chân dẫn lưu, thay băng chân dẫn lưu, theo dõi số lượng màu sắc dẫn lưu, xả dịch dẫn lưu, đánh giá số lượng màu sắc dẫn lưu [14] [21] [23]

- Chăm sóc sonde tiểu: Gồm theo dõi số lượng màu sắc nước tiểu Vệ sinh chân sonde tiểu và bộ phận sinh dục, đánh giá lưu thông của sonde tiểu, xả nước tiểu và ghi vào hồ sơ bệnh án [14] [21] [23]

- Chăm sóc hậu môn nhân tạo: Gồm đánh giá niêm mạc HMNT, chân HMNT, thay băng HMNT, đánh giá sự lưu thông của HMNT, xả phân xả khí túi HMNT [15]

- Chăm sóc vệ sinh cá nhân: Gồm đánh răng cho NB hoặc hướng dẫn hỗ trợ NB tự đánh răng, tắm, gội đầu cho NB Hướng dẫn hỗ trợ NB tắm, Hướng dẫn hỗ trợ NB gội đầu

+ Theo dõi và giám sát chế độ ăn của NB theo chỉ định của bác sĩ Giám sát NB tự ăn có đúng với chế độ ăn Ăn đủ số lượng

+ Phục vụ xuất ăn cho NB theo chế độ dinh dưỡng đã được xây dựng: Về số lượng, chất lượng

+ Cho NB ăn theo đúng chế độ dinh dưỡng: số lượng, cảm giảm ăn của NB

+ Hướng dẫn NB tập vận động: Hướng dẫn, tập mẫu cho NB tập theo

+ Tập vận động cho NB: Trực tiếp tập cho NB đúng theo từng bài đã hướng dẫn về số lượng bài, thời gian tập mỗi bài tập, khả năng tập của NB

+ Giám sát hỗ trợ NB vận động: Hỗ trợ NB thay đổi tư thế, ngồi dậy, đứng lên, đi lại, ngồi xuống Giám sát NB khi NB tự vận động

- Tư vấn giáo dục sức khỏe: Hướng dẫn chế độ ăn, hướng dẫn chế độ vận động, hướng dẫn chế độ vệ sinh, hướng dẫn kiến thức về bệnh, hướng dẫn tự chăm sóc tại nhà, hướng dẫn chăm sóc HMNT, hướng dẫn các dấu hiệu bất thường của bệnh [1] [14] [21] [23]

2.9 Tiêu chuẩn đánh giá biến số phân loại chăm sóc của điều dưỡng đối với người bệnh

- Nội dung 1: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn [14] [21] [23]

Thư viện ĐH Thăng Long

Sai số và cách khắc phục sai số

Các sai số có thể gặp trong quá trình nghiên cứu gồm:

- Sai số thu thập thông tin: Bỏ sót thông tin khi ghi chép các câu trả lời của đối tượng hay thông tin từ hồ sơ bệnh án Người bệnh sau mổ có thể cung cấp số liệu sai lệch do các yếu tố mang tính phong tục tập quán hoặc phụ thuộc tình trạng của họ

 Theo dõi, giám sát kĩ quá trình lấy dữ liệu thông tin

 Phiếu nghiên cứu được thiết kế và thử nghiệm trước khi nghiên cứu

 Điều dưỡng giải thích rõ mục đích các câu hỏi

 Thăm khám của người điều dưỡng đảm bảo đúng quy trình kỹ thuật

 Tránh phỏng vấn người bệnh khi họ đang mệt mỏi hoặc trong trạng thái tâm lý không ổn định

- Sai số do nhập số liệu: Lỗi số liệu do người nhập số bỏ sót hoặc vào nhầm số liệu

Thư viện ĐH Thăng Long

 Làm sạch phiếu phỏng vấn trước khi xử lý

 Kiểm tra tính đầy đủ của từng thông tin

 Tiến hành nhập liệu lặp lại ngẫu nhiêu (nhập liệu 2 lần) khoảng 10% đối tượng

Đạo đức nghiên cứu

- Tất cả người bệnh tham gia nghiên cứu đều tự nguyện và ký vào bản cam kết tham gia nghiên cứu, họ có thể từ chối tham gia nghiên cứu vào bất kỳ lúc nào

- Tất cả các thông tin cá nhân đều được giữ kín, không tiết lộ cho bất kỳ ai

- Mọi thông tin thu thập được không phục vụ cho bất kì mục đích nào khác ngoài mục đích nghiên cứu và học tập

- Nghiên cứu tiến hành tại Bệnh viện đa khoa Tâm Anh, được thông qua lãnh đạo khoa và lãnh đạo bệnh viện, Hội đồng khoa học và Hội đồng đạo đức trường đại học Thăng long, quyết định số 23020901 ngày 09 tháng 02 năm 2023 của Hội đồng đạo đức trường đại học Thăng Long

- Đối tượng nghiên cứu được nhân viên y tế tư vấn, giáo dục sức khỏe.

Sơ đồ nghiên cứu

Người bệnh phẫu thuật đại tràng từ tháng 3/2023 đến tháng 10/2023

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lựa chọn

Giới thiệu, giải thích về nghiên cứu

Thu thập từ hồ sơ bệnh án, quan sát và phỏng vấn người bệnh

Xử lý, làm sạch số liệu

Mô tả kết quả chăm sóc điều dưỡng đối với người bệnh sau phẫu thuật đại tràng tại khoa

Ngoại bệnh viện đa khoa Tâm Anh năm 2023

Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc

Không đồng ý tham gia nghiên cứu Đồng ý tham gia nghiên cứu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của người bệnh

3.1.1 Tuổi và giới của người bệnh

Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới của người bệnh

Người bệnh mắc bệnh nhiều nhất ở nhóm tuổi ≥ 60 chiếm tỉ lệ 57,9 %, tuy nhiên nhóm tuổi từ 40- 59 cũng chiếm tỷ lệ khá cao (31,8%) Nhóm tuổi 18 – 39 tuổi mắc bệnh về đại tràng chiếm 10,3%, bệnh đang trẻ hóa ở mọi lứa tuổi, người bệnh gặp ở lứa tuổi trẻ ngày càng nhiều Tỉ lệ nam giới và nữ giới mắc tương đối cân bằng nhau (50,5%) so với (49,5%) ở nữ giới

Thư viện ĐH Thăng Long

3.1.2 Nghề nghiệp của người bệnh

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp của người bệnh

Biến số nghiên cứu Người bệnh phẫu thuật

Nhận xét: Chiếm tỷ lệ cao nhất số người bệnh sau phẫu thuật là nhóm đối tượng khác với 53,3%, nhóm đối tượng hưu trí chiếm 38,3%, nhóm đối tượng công nhân viên và nông dân chiếm tỉ lệ rất thấp lần lượt là 0% và 0,9%.

3.1.3 Đặc điểm người bệnh về trình độ học vấn

Biểu đồ 3.1 Phân bố học vấn của người bệnh

TỈ LỆ NGƯỜI BỆNH THEO TRÌNH ĐỘ HỌC VẤN

Không biết chữ Tiểu học THCS THPT Trung cấp Cao đẳng Đại học Sau đại học

Chiếm tỷ lệ cao nhất trình độ học vấn của người bệnh là tiểu học (29,9%), không có đối tượng nào trong nghiên cứu là không biết chữ Trong nhóm nghiên cứu trình độ đại học cũng chiếm tỉ lệ cao 17,8%.

3.1.4 Đặc điểm về nơi cư trú, bảo hiểm

Bảng 3.3 Phân bố nơi cư trú, bảo hiểm của người bệnh

Nhận xét: Các đối tượng nghiên cứu chủ yếu sống ở nông thôn chiếm 58,8%, thành phố chiếm 39,3%, đối tượng khác là đang sinh sống ở nước ngoài về điều trị chiếm 2% Nhóm đối tượng có bảo hiểm y tế 59,8%, nhóm đối tượng có bảo hiểm tư nhân chiếm 13,1%, nhóm đối tượng không có bảo hiểm chiếm 27,1%

Thư viện ĐH Thăng Long

3.1.5 Đặc điểm thể trạng của người bệnh

Bảng 3.4 Phân bố thể trạng của người bệnh

Nhận xét: Đối tượng có BMI bình thường chiếm 67,3%, sau đó là nhóm đối tượng thiếu cân chiếm 18,7%, thừa cân chiếm 14%, không có đối tượng thuộc nhóm béo phì

3.1.6 Bệnh lý nội khoa của người bệnh

Bảng 3.5 Phân bố các bệnh lý nội khoa của người bệnh

Bệnh lý hô hấp 0 0 Đái tháo đường 19 17,7

Không mắc bệnh nội khoa 60 56

Có 47 người bệnh mắc các bệnh lý nội khoa trước phẫu thuật, trong đó có 26,3% người bệnh mắc bệnh cao huyết áp, 17,7% người bệnh mắc bệnh đái tháo đường, bệnh lý về hô hấp chiếm 2,8% Số người mắc các bệnh nội khoa trước mổ chiếm gần

1 nửa đối tượng nghiên cứu

3.1.7 Thói quen ảnh hưởng tới sức khỏe của người bệnh

Bảng 3.6 Phân bố thói quen ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh

Thói quen không tốt Ăn thực phẩm chua cay, lên men 18 16,8

Thói quen ăn nhiều thực phẩm lên men và chất chua cay chiếm tỉ lệ cao 16,8%, sau đó đến các nhóm đối tượng có hút thuốc lá chiếm 4,7%, đối tượng nghiện rượu chiếm

2,8% Nhóm đối tượng không có thói quen không tốt mắc bệnh chiếm đa phần 75,7%

Thói quen không tốt đến sức khỏe phụ thuộc vào lối sống của đối tượng nghiên cứu

Thư viện ĐH Thăng Long

Đặc điểm về phẫu thuật ở người bệnh sau phẫu thuật

Bảng 3.7 Thông tin về phẫu thuật của người bệnh

Thông tin liên quan phẫu thuật

Thời gian chờ phẫu thuật

Nhận xét: Phẫu thuật nội soi là chủ yếu chiếm 77,6% so với 22,4% người bệnh phẫu thuật mổ mở Thời gian nằm viện chờ phẫu thuật chủ yếu dưới 48h chiếm 90,6% Hầu hết người bệnh có dùng thuốc kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật chiếm 90,6%, 9,4% người bệnh dùng kháng sinh điều trị

Bảng 3.8 Phân bố vị trí phẫu thuật

Vị trí phẫu thuật Đại tràng lên 29 27,1 Đại tràng ngang 11 10,3 Đại tràng xuống 26 24,3 Đại tràng Sigma 41 38,3

Nhận xét: Vị trí phẫu thuật chủ yếu ở phần đại tràng xuống và đại tràng Sigma chiếm tỉ lệ lần lượt là 24,3% và 38,3% Nhóm đối tượng mắc các bệnh về đại tràng ngang chiếm tỉ lệ thấp nhất chiếm 10,3%

3.2.3 Thời gian thực hiện phẫu thuật của người bệnh

Bảng 3.9 Thời gian thực hiện phẫu thuật

200 phút 160 phút 140 phút n % n % n % Đại tràng lên 10 9,4 8 7,5 11 10,2 Đại tràng ngang 3 2,8 4 3,8 4 3,8 Đại tràng xuống 14 13,1 8 7,5 4 3,8 Đại tràng Sigma 22 20,5 15 14 4 3,8

Thời gian phẫu thuật đại tràng dài nhất khoảng 200 phút chiếm tỉ lệ cao, cao nhất ở phẫu thuật đại tràng Sigma với 20,5% Thời gian phẫu thuật 140 phút thấp nhất 21,6% trong đó thời gian phẫu thuật đại tràng lên chỉ chiếm cao nhất 10,2%

3.2.4 Thời gian nằm viện của người bệnh

Bảng 3.10 Số ngày nằm viện trung bình của người bệnh

Số ngày nằm viện X ± SD

Số ngày nằm viện trung bình 12,7 ± 4,7

Số ngày nằm viện trung bình sau phẫu thuật 11,7 ± 4,6

Thời gian người bệnh nằm viện trung bình khoảng 12,7 ± 4,7 ngày, thời gian người bệnh phải nằm viện sau phẫu thuật trung bình khoảng 11.7 ± 4,6 ngày

Thư viện ĐH Thăng Long

Biểu hiện lâm sàng của người bệnh sau phẫu thuật

3.3.1 Biểu hiện tri giác và dấu hiệu sinh tồn sau phẫu thuật

Bảng 3.11 Biểu hiện tri giác và dấu hiệu sinh tồn

Các thời điểm đánh giá (n7) Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 5 Ngày 7 Ra viện

Tri giác người bệnh sau phẫu thuật 100% tỉnh táo, ngày đầu sau mổ có 1,9% người bệnh tăng thân nhiệt, 3,7% tăng nhịp thở, huyết áp có 9.3% tăng, mạch có 9,4% tăng Sau phẫu thuật ngày đầu tiên dấu hiệu sinh tồn còn ảnh hưởng của cuộc mổ Dấu hiệu sinh tồn được kiểm soát tốt, số người bệnh có biến động về dấu hiệu sinh tồn được theo dõi sát

3.3.2 Biểu hiện lâm sàng sau phẫu thuật

Bảng 3.12 biểu hiện lâm sàng sau phẫu thuật trên người bệnh

Các thời điểm đánh giá (n7) Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 5 Ngày 7 Ra viện

Trun g tiện Đã trung tiện 0 8

Nhận xét: Đau ở mức độ nhiều ở ngày thứ 3 sau mổ 6,5% do tăng nhu động ruột, trung tiện thường từ ngày thứ 3 sau mổ 89,7%, vết mổ sưng nề nhiều ngày thứ 3 sau mổ 9,3%, dẫn lưu có dịch nhiều, chân sưng nề nhiều ở ngày thứ 3 sau mổ 9,3%, rút dẫn lưu ngày thứ 7 sau mổ 91,7%

Thư viện ĐH Thăng Long

3.3.3 Biểu hiện tâm lý người bệnh và chăm sóc dinh dưỡng

Bảng 3.13 Tâm lý người bệnh sau phẫu thuật

Các thời điểm đánh giá (n7) Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 5 Ngày 7 Ra viện

Người bệnh lo lắng nhiều vào ngày thứ 1 sau mổ 12,1%, những ngày sau lo lắng giảm, trước lúc ra viện người bệnh lo lắng ít chỉ còn 2,8% lo lắng nhiều đến tình trạng bệnh

Bảng 3.14 Phương pháp nuôi dưỡng và chăm sóc dinh dưỡng

Các thời điểm đánh giá (n7) Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 5 Ngày 7 Ra viện

Người bệnh bắt đầu ăn thức ăn lỏng trở lại bằng đường miệng kết hợp truyền dịch nuôi dưỡng ngày thứ 3 sau mổ 6,5%, đến ngày thứ 5 người bệnh ăn qua đường kết hợp truyền dịch 60,8% 93,5% NB ăn qua đường miệng ở ngày thứ 7 sau phẫu thuật

3.4 Hoạt động chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật của Điều dưỡng

3.4.1 Chăm sóc điều dưỡng liên quan đến người bệnh sau phẫu thuật

Bảng 3.15 Hoạt động chăm sóc điều dưỡng liên quan đến phẫu thuật

Người bệnh trong nghiên cứu (n7)

Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 5 Ngày 7 Ra viện

Chăm sóc hậu môn nhân tạo

Người bệnh mang hậu môn nhân tạo (n)

Ngày thứ 1 có 6,5% vết mổ chưa được theo dõi sát Ngày thứ 2 có 58,9% người bệnh cần chăm sóc dẫn lưu > 3 lần/ ngày do lượng dịch ra nhiều Ngày thứ 3 có 33,3% người bệnh có hậu môn nhân tạo cần chăm sóc sóc >3 lần/ngày

Thư viện ĐH Thăng Long

Bảng 3.16 Hoạt động chăm sóc điều dưỡng

Người bệnh trong nghiên cứu (n7)

Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 5 Ngày 7 Ra viện chăm sóc vận động

Tư vấn giáo dục sức khỏe

Ngày thứ 1 100% người bệnh được chăm sóc vận động và tập hít thở > 3 lần/ngày, ngày thứ 7 đã có 16,8% người bệnh tự vệ sinh cá nhân thân thể dưới hướng dẫn của điều dưỡng Người bệnh được chăm sóc sớm để tránh các biến chứng nguy hiểm sau phẫu thuật, giúp người bệnh phục hồi nhanh hơn

3.4.2 Tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh

Bảng 3.17 Tư vấn giáo dục sức khỏe của điều dưỡng trên người bệnh

Tư vấn giáo dục sức khỏe Số người bệnh

Tư vấn cho người bệnh về chế độ ăn uống dinh dưỡng sau phẫu thuật

Tư vấn cho người bệnh về vận động sau mổ

Tư vấn cho người bệnh tự chăm sóc vết mổ

Tư vấn cho người bệnh phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

Tư vấn cho người bệnh tự chăm sóc hậu môn nhân tạo n = 18 100%

Sau mổ người bệnh còn 4,7% còn được tư vấn dinh dưỡng < 2 lần, 1,9% tư vấn vận động < 2 lần, 3,8% còn tư vấn chăm sóc vết mổ < 2 lần, 16,6% người bệnh còn tư vấn chăm sóc hậu môn nhân tạo < 2 lần

Thư viện ĐH Thăng Long

Hoạt động chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

3.5.1 Hoạt động theo dõi dấu hiệu sinh tồn

Bàng 3.18 Hoạt động theo dõi dấu hiệu sinh tồn người bệnh của diều dưỡng

Người bệnh trong nghiên cứu (n7)

Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 5 Ngày 7 Ra viện Đo huyết áp

Nhận xét: Điều dưỡng thực hiện theo dõi dấu hiệu sinh tồn sát người bệnh Tuy nhiên còn chưa bắt mạch và đếm nhịp thở đầy đủ cho người bệnh, bắt mạch và đếm nhịp thở còn chưa đủ thời gian, kỹ thuật còn chưa đúng

3 5.2 Hoạt động chăm sóc cơ bản cho người bệnh sau phẫu thuật

Bảng 3.19 Hoạt động chăm sóc cơ bản cho người bệnh sau phẫu thuật

Người bệnh trong nghiên cứu (n7)

Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 5 Ngày 7 Ra viện đau CS

NB ăn uống Đủ năng lượng 94

CS vệ sinh cá nhân

Nhận xét: NB được điều dưỡng chăm sóc sau phẫu thuật, một số chăm sóc thực hiện chưa tốt còn cao như chăm sóc dinh dưỡng chưa đủ chất 12,1% ở ngày đầu Còn 1,9% NB chưa được chăm sóc theo dõi đau tốt ở ngày đầu sau mổ

Thư viện ĐH Thăng Long

3.5.3 kết quả chăm sóc chung

Bảng 3.20 Kết quả chăm sóc chung

Biến số nghiên cứu Số người bệnh

Kết quả chăm sóc chung

Kết quả chăm sóc chung chưa tốt còn cao 24,3% Các chăm sóc chưa thực hiện hoặc thực hiện chưa đầy đủ các bước trong quy trình chăm sóc.

Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh

3.6.1 Mối liên quan giữa đặc điểm người bệnh đến kết quả chăm sóc chung

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa đặc điểm người bệnh đến kết quả chăm sóc chung Đặc điểm người bệnh

Kết quả chăm sóc chung

OR (KTC 95%) p Chưa tốt Tốt

Nhận xét: các đặc điểm bao gồm giới tính, tuổi và nghề nghiệp của người bệnh không liên quan đến kết quả chăm sóc (p > 0,05) Có sự khác biệt về kết quả chăm sóc giữa nhóm tuổi < 60 tuổi và nhóm tuổi > 60 tuổi, sự khác biệt giữa trình độ học vấn từ sau trung học phổ thông trở lên lớn hơn trình độ học vấn dưới trung học phổ thông (p0,05)

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của người bệnh

Nghiên cứu của chúng tôi thấy phần lớn đối tượng nghiên cứu có độ tuổi ≥ 60 chiếm 57,9 %, độ tuổi 40 – 59 tuổi chiếm 31,8%, độ tuổi 18 - 39 chiếm 10,3% Đối tượng nghiên cứu đa phần là người đã qua tuổi trung niên và những người đang ở tuổi trung niên Các nghiên cứu của tác giả Lê Thị Mỹ Hạnh cho thấy nhóm tuổi > 60 tuổi mắc cao nhất với 42,5%, nhóm tuổi 40 - 48h là 9,4% Nghiên cứu của Lê Thị Mỹ Hạnh thì thời gian chờ phẫu thuật < 24h là 44,4%, thời gian chờ phẫu thuật > 24h là 52,2% [14], nghiên cứu của Vũ Thị Quyến thì thời gian chờ phẫu thuật từ 24h – 48 là 64,3%, thời gian chờ phẫu thuật sau 48h là 31,2% [23] Phẫu thuật đại tràng là phẫu thuật lớn cần phải làm sạch khung đại tràng, việc dùng thuốc sổ kết thúc tối thiểu 24h trước giờ mổ sẽ giúp cho đại tràng sạch, không bị phù nề niêm mạc ruột, giảm các biến chứng, phẫu trường phẫu thuật thuận lợi giúp cho hồi phục sau phẫu thuật tốt hơn, trong nghiên cứu của chúng tôi thì người bệnh được nhập viện trước mổ tối thiểu 1 ngày để chuẩn bị đại tràng, làm đầy đủ các xét nghiệm bilan trước phẫu thuật, chuẩn bị chu đáo cho cuộc mổ được tốt nhất Tuy vậy với chi phí lưu viện cao, việc nhập viện trước mổ cũng không quá kéo dài, vì vậy khoảng chờ của người bệnh trước phẫu thuật chủ yếu khoảng 24h – 48h

Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm người bệnh được phẫu thuật nội soi chiếm 77,6%, nhóm mổ mở là 22,4% Các nghiên cứu của các tác giả Nghiên cứu của Phạm Văn Bình về phẫu thuật nội soi cắt khối u đại trưc tràng [4], nghiên cứu của Phan Thị Diêu Hương về phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng do ung thư [18] Nghiên cứu của Nguyễn Quang Thái về điều trị ung thư đại trực tràng bằng phương pháp mổ nội soi cắt khối u [26] Nghiên cứu của VLUG MS về phẫu thuật nội soi đại tràng kết hợp với điều trị đa phương thức sẽ giúp hậu phẫu tốt nhất và nhanh nhất [49], các nghiên cứu cho thấy xu hướng phẫu thuật nội soi để cắt khối u đại tràng đang được áp dụng rộng dãi và được ưu tiên, có nhiều ưu điểm, khi không thể mổ nội soi mới chuyển sang mổ mở, phẫu thuật nội soi đang là xu hướng của các phẫu thuật viên Sau phẫu thuật người bệnh giảm được đau đớn do vết mổ dài cũng như giảm được nguy cơ mất máu trong phẫu thuật, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do vết mổ ngắn và nhỏ hơn Tuy vậy phẫu thuật nội soi cũng cũng có những hạn chế do phẫu trường không được rộng nên khó khăn trong quá trình phẫu thuật, nguy cơ chuyển mổ mở nếu không thể mổ nội soi được Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy bác sĩ ưu tiên lựa chọn mổ nọi soi Nhưng cũng có những phẫu thuật viên lại ưu tên mổ mở với những bệnh nhân cụ thể để phẫu thuật tối đa nhất

Trong nghiên cứu của chúng tôi thì phẫu thuật đại tràng sigma là cao nhất chiếm 38,3%, sau đó đến phẫu thuật đại tràng xuống chiến 27,1%, phẫu thuật đại tràng lên chiếm 24,3%, đại tràng ngang chiếm 10,3% Những bệnh lý về đại tràng thấp cũng hay gặp do lối sống và thói quen ăn uống ngày càng không được tốt, thói quen ít ăn chất xơ và lười vận động, ngồi nhiều cũng ảnh hưởng đến bệnh lý đại tràng

4.2.4 Thời gian phẫu thuật của người bệnh:

Nghiên cứu của chúng tôi thời gian phẫu thuật trung bình khoảng (180 ± 21 phút) Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Thịnh cho thấy phẫu thuật đại tràng có thời gian trung bình 124,7 ± 31,3 phút [30] Thời gian phẫu thuật càng dài thì người bệnh có nguy cơ rối loạn các chức năng hồi phục của các cơ quan như hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa của người bệnh Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào tính chất tổn thương, mức độ thành thạo của phẫu thuật viên

Nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện trung bình 12,7 ± 4,7 ngày, người bệnh nằm viện dài nhất là 32 ngày và ngắn nhất là 9 ngày, số ngày điều trị sau phẫu thuật là 11,7 ± 4,7 ngày Nghiên cứu của Lê Thị Mỹ Hạnh cho thấy ngày nằm viện trung bình là 14,3 ± 7,6 ngày [14], nghiên cứu của Vũ Thị Quyến thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 15,8 ± 4,2 ngày [23] Nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu trên Ngày nằm viện phụ thuộc vào sự phục hồi của người bệnh và tình trạng biến chứng sau mổ, nhiễm khuẩn sau mổ thường làm cho số ngày nằm viện kéo dài, sau phẫu thuật đại tràng nối ngay nguy cơ xì rò vị trí nối của đại tràng thường vào ngày thứ 7 và ngày thứ 10 sau phẫu thuật, để đảm bảo an toàn bệnh nhân sẽ qua 2 mốc nguy cơ xì dò vị trí nối đại tràng sẽ ra viện, nghiên cứu của chúng tôi thấy một số trường hợp người bệnh hồi phục nhanh và tốt bác sĩ quyết định cho ra viện khi qua mốc ngày thứ 7 sau phẫu thuật khi không có xì dò miệng nối, người bệnh có hậu môn nhân tạo ổn định thì được ra viện sớm hơn người bệnh phẫu thuật nối ngay Trong nghiên cứu của chúng tôi người bệnh nằm viện lâu nhất do người bệnh có nhu cầu ở lại

Thư viện ĐH Thăng Long

Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật đại tràng

4.3.1 Kết quả về tri giác:

Nghiên cứu của chúng tôi, 100% NB đều tỉnh táo có thể nói chuyện bình thường sau mổ về khoa, trong mổ người bệnh được gây mê nội khí quản để phẫu thuật nên sau khi về khoa người bệnh thường có phản xạ tăng tiết đờm ở họng dẫn đến người bệnh khá khó chịu trong những ngày đầu sau mổ Khi có dấu hiệu bất thường về tri giác sẽ được giữ lại phòng hồi tỉnh hay chuyển khoa hồi sức tích cực cho đến khi ổn định

Nghiên cứu của chúng tôi thấy mạch ở ngày đầu sau phẫu thuật có 9,4% mạch tăng, ở ngày đầu sau phẫu thuật người bệnh thường có những biến động về mạch do quá trình gây mê kéo dài, còn tồn dư của các thuốc gây mê, một phần sau mổ người bệnh có đau làm mạch tăng, một phần do chưa được bù đủ lượng dịch, những ngày tiếp theo mạch ổn định

4.3.3 Kết quả về huyết áp:

Trong nghiên cúu của chúng tôi có 11,2% người bệnh huyết áp bất thường ở ngày đầu sau phẫu thuật, có thể do chưa được bù đủ lượng dịch, do đau làm huyết áp biến động, ngày thứ 3 sau phẫu thuật 10,3% người bệnh có huyết áp bất thường, ngày thứ

7 sau phẫu thuật 8,4% Nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp sau phẫu thuật có huyết áp bất thường

4.3.4 Kết quả về nhịp thở:

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3,7% người bệnh có bất thường nhịp thở trong ngày đầu sau phẫu thuật, ngày thứ 3 bệnh nhân có nhịp thở bất thường 0,9%, sau phẫu thuật người bệnh đau, vận động tăng làm nhịp thở tăng

4.3.5 Kết quả về nhiệt độ:

Ngày đầu sau phẫu thuật có 1,9% người bệnh tăng thân nhiệt, ngày thứ 3 sau phẫu thuật thì có 3,7% người bệnh có tăng thân nhiệt, ngày thứ 7 sau phẫu thuật vẫn còn 2,8% người bệnh có tăng thân nhiệt Trong ngày đầu sau phẫu thuật người bênh có phản ứng tăng thân nhiệt, ở ngày thứ 3 có dấu hiệu phản ứng viêm tại vết mổ làm tăng thân nhiệt, trong nghiên cứu của chúng tôi những bệnh tăng thân nhiệt ở mức độ nhẹ ở những bệnh nhân mổ mở vết mổ lớn, bác sĩ phẫu thuật viên khâu đóng thành bụng 1 lớp Nghiên cứu của Vũ Thị Quyến cho thấy người bệnh sốt cao ngày thứ 1 sau phẫu thuật là 6,7%, ở ngày thứ 3 sau phẫu thuật là 20% [23]

4.3.6 Kết quả về vết mổ:

Ngày thứ 1 sau phẫu thuật 3,8% có dấu hiệu rỉ dịch màu hồng nhạt thấm băng ở mức độ vừa Ngày thứ 3 9,3% có dấu hiệu chảy dịch trong, sưng nề nhẹ, ngày thứ 7 sau phẫu thuật 6,5%, trước ra viện 3,7% Nghiên cứu của Huỳnh Thị Vân tỉ lệ nhiễn trùng vết mổ 18,7% ở ngày thứ 4 sau phẫu thuật, ngày thứ 8 13,1% [38], nghiên cứu của Trần Phùng Dũng Tiến tỉ lệ người bệnh bị nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật đại tràng 19,4% [33] Phẫu thuật đại tràng là phẫu thuật bẩn, tỉ lệ bị nhiễm khuẩn vết mổ rất cao, nghiên cứu của chúng tôi tại bệnh viện ngoài công lập, tuân thủ quy trình phẫu thuật tốt, quy trình chuẩn bị người bệnh trước mổ được điều dưỡng thực hiện đầy đủ đúng quy trình chuẩn và được kiểm soát nghiêm ngặt khắt khe, quy trình chăm sóc phải đảm bảo tuân thủ đúng quy định vệ sinh bệnh viện, tỉ lệ vết mổ có dấu hiệu nhiễm khuẩn không cao Trong nghiên cứu chúng tôi những bệnh nhân có vết mổ lớn do mổ mở còn sưng nề ở ngày thứ 3 sau phẫu thuật, vết mổ xuất hiện dấu hiệu sinh nề có dịch được bác sĩ lấy dịch nuôi cấy làm kháng sinh đồ, điều chỉnh thuốc phù hợp Ngày thứ 7 sau phẫu thuật còn 6,5% vết mổ chưa hết sưng nề, ngày ra viện còn 3,7% vết mổ sưng nề nhẹ, thấm ít dịch thuộc nhóm bệnh nhân xin ra viện sớm vào ngày thứ 8 sau phẫu thuật, được tư vấn đầy đủ chăm sóc vết mổ tại cơ sở y tế gần nhà đảm bảo vết mổ được chăm sóc tốt nhất

4.3.7 Kết quả về dẫn lưu:

Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% người bệnh sau phẫu thuật được đặt dẫn lưu, ngày thứ 3 sau phẫu thuật 9,3% dẫn lưu bất thường, số lượng dịch qua dẫn lưu nhiều

> 300ml, thấm dịch qua chân dẫn lưu nhiều, dẫn lưu rút vào ngày thứ 7 sau phẫu thuật 91,7%, rút ngày ra viện 9,3% Ngiên cứu của Lê Thị Mỹ Hạnh dẫn lưu bất thường ngày thứ 3 là 4,6%, ngày thứ 5 là 4,6%, thời gian rút dẫn lưu trung bình 6,7 ± 1,7 ngày [14] Sau phẫu thuật dẫn lưu được đặt ở vị trí miệng nối, ở Douglas, trong nghiên cứu của chúng tôi thấy ở ngày thứ 3 sau phẫu thuật bụng trướng nhiều do chưa có trung tiện, tăng tiết dịch sau phẫu thuật, lượng dịch tồn dư trong quá trình mổ, vào ngày thứ 3 sau phẫu thuật nhu động ruột tăng gây áp lực ổ bụng tăng lên, dịch theo chân dẫn lưu ra ngoài Trong nghiên cứu của chúng tôi sau phẫu thuật, phẫu thuật viện đặt nhiều dẫn lưu qua cùng một vị trí nhằm mục địch dẫn lưu lượng dịch tốt hơn

Thư viện ĐH Thăng Long

Sau phẫu thuật ngày đầu người bệnh đau ít, có 12,1% người bệnh ở mức đau vừa, ngày thứ 3 sau phẫu thuật mức độ đau tăng lên ở mức đau vừa 93,5% và đau nhiều 6,5% Nghiên cứu của Vũ Thị Quyến cho thấy ngày thứ 3 sau phẫu thuật người bệnh có mức đau vừa 74,2%, đau nhiều 10,8% người bệnh, ngày thứ 7 sau phẫu thuật đau vừa còn 8,6%, đau nhẹ 93,3% [23] Nghiên cứu của Lê Thị Mỹ Hạnh cho thấy người bệnh đau nhiều ngày thứ 1 sau phẫu thuật 87,2%, đau vừa 18,2%, ngày thứ 7 sau phẫu thuật người bệnh đau nhẹ 27% [14] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Múi thì chỉ rằng đau làm rối loạn giấc ngủ ở những bệnh nhân sau phẫu thuật, khó vào giấc ngủ, thời gian ngủ của người bệnh ít hơn [20] Đau là phản ứng của cơ thể nhưng lại không được khu trú một cách chính xác vị trí Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy công tác kiểm soát đau trên người bệnh mổ đại tràng đã được thực hiện rất tốt và hiệu quả, không có người bệnh ở mức rất đau trong suốt quá trình điều trị Người bệnh được kiểm soát dự phòng và điều trị đau sau phẫu thuật bằng thuốc giảm đau ngoài màng cứng kết hợp thuốc giảm đau tĩnh, vận động phù hợp 6,5% người bệnh đau nhiều ở ngày thứ 3 do tăng nhu động ruột, rút giảm đau ngoài màng cứng, ngày thứ

5 người bệnh có trung tiện và vận động được nhiều, đau giảm về mức đau nhẹ 100% Đến ngày ra viện gần như người bệnh không còn đau

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy người bệnh thường lo lắng trong suốt quá trình điều trị nhưng ở các mức độ khác nhau, ngày đầu sau phẫu thuật mức độ lo lắng ít là chủ yếu 87,9%, có 12,1% người bệnh lo lắng nhiều Nghiên cứu của Nguyễn Tấn Việt cũng chỉ ra rằng người bệnh lo lắng nhiều trước phẫu thuật là 75,4%, sau phẫu thuật ngày thứ nhất thì người lo lắng nhiều giảm còn 37,5%, lo lắng ít là 62,1%, lo lắng giảm dần trong những ngày tiếp theo sau phẫu thuật [39] Sau phẫu thuật ngày thứ nhất người bệnh cảm thấy yên tâm vì cuộc mổ đã thành công tâm lý lo lắng giảm, tuy vậy còn một số bệnh nhân lo lắng ở mức độ nhiều, ở những ngày điều trị tiếp theo người bệnh còn tâm lý lo lắng về bệnh của mình nhưng ở mức lo lắng ít Những người bệnh trẻ tuổi thường lo lắng nhiều hơn, ngày thứ 3 còn 8,4% bệnh nhân lo lắng nhiều, ngày thứ 7 sau phẫu thuật người bệnh lo lắng nhiều giảm còn 2,8%

4.3.10 Kết quả về chăm sóc dinh dưỡng:

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy người bệnh trong ngày đầu tiên sau phẫu thuật được nuôi dưỡng 100% hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch, ngày thứ 3 sau phẫu thuật có 6,5% người bệnh nuôi dưỡng tĩnh mạch cùng nuôi dưỡng qua đường miệng như ARASEN, cháo loãng, 93,5% người bệnh nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch Sau ngày thứ 3 người bệnh có trung tiện trở lại thì nuôi dưỡng chủ yếu cho người bệnh bằng đường miệng Nghiên cứu của Đoàn Duy Tân năm 2022 về chế độ nuôi dưỡng của bệnh nhân sau phẫu thuật đại trực tràng cho thấy ngày thứ 1 sau mổ người bệnh được nuôi dưỡng chủ yếu bằng đường tĩnh mạch 73,1%, đường miệng chỉ 1 bệnh nhân 0,8% Trung bình sau phẫu thuật ngày thứ 4 người bệnh được ăn đường miệng 45,6% [25] Cũng trong nghiên cứu của Đoàn Duy Tân về dinh dưỡng cho người bệnh trước phẫu thuật đại trực tràng năm 2021 tại bệnh viện trường đại học y thành phố Hồ Chí Minh cho thấy những người bệnh được nhịn ăn những thức ăn đặc, sữa công thức trước phẫu thuật 6 giờ là 76%, nhịn uống nước lọc trước phẫu thuật 2 giờ chiến 31% [24] Theo U.O.Gustafsson et al về guidelines chương trình hồi phục nhanh sau phẫu thuật, việc chăm sóc dinh dưỡng sau phẫu thuật hệ tiêu hóa cần tiến hành ăn bằng đường miệng sớm ngay cả khi chưa có trung tiện, ngay sau khi người bệnh được rút sonde dạ dày và tự nút được [48] Nghiên cứu của chúng tôi người bệnh được chăm sóc dinh dưỡng bằng mô hình nhóm chăm sóc, áp dụng guidelines mới nhất của chương trình hồi phục nhanh sau phẫu thuật, bác sĩ dinh dưỡng hàng ngày thăm khám đánh giá tình trạng dinh dưỡng và đưa ra phác đồ dinh dưỡng cho người bệnh, điều dưỡng thực hiện chế độ dinh dưỡng đó và giám sát việc thực hiện chế độ dinh dưỡng, đó xu hướng của các nước châu âu đang được dần áp dụng tại các bệnh viện tư nhân tại Việt Nam

4.3.11 Kết quả về trung tiện:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, người bệnh có trung tiện ngày thứ 2 là 7,4%, ngày thứ 3 sau phẫu thuật chiếm 89,7%, còn 10,3% chưa có trung tiện ở ngày thứ 3 sau phẫu thuật, tuy vậy người bệnh đã có trung tiện từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 6, không có bệnh nhân chưa có trung tiện ở ngày thứ 7 trở đi Nghiên cứu của Lê Thị Mỹ Hạnh cho thấy thời gian trung tiện vào khoảng 24 – 48 giờ là 39,7%, trung tiện sau 48 giờ 38,5% [14], nghiên cứu của Nguyễn Thị Phan cho thấy thời gian trung tiện trung bình 2,8 ± 1,1 ngày [21], nghiên cứu của Vũ Thị Quyến thì cho thấy tời gian có trung tiện

Thư viện ĐH Thăng Long vào ngày thứ 3 là 27,5%, trung tiện ngày thứ 5 là 71,7% [23] Nghiên cứu của Phan Thị Diệu Hương cho thấy thời gian trung tiện ngày thứ 2 sau mổ là 16%, thời gian trung tiện ngày thứ 3 sau mổ là 41,6% [18] Trung tiện đánh dấu mốc quan trọng sau phẫu thuật đại tràng, khẳng định sự thông của hệ tiêu hóa, lúc này người bệnh có thể bắt đầu nuôi dưỡng qua đường miệng Thời gian trung tiện sau phẫu thuật phụ thuộc vào cách thức phẫu thuật, thuốc gây mê gây tê, vận động sau phẫu thuật của người bệnh tập vận động sớm giúp cho sự vận động sắp xếp của các quai ruột tăng lên dẫn tới nhanh có trung tiện trở lại hơn những người bệnh không được tập vận động sớm

4.3.12 Biến chứng sau phẫu thuật:

Nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận biến chứng trên người bệnh Nghiên cứu của

Lê Thị Mỹ Hạnh cho thấy có 1,7% biến chứng chảy máu vết mổ, 0,6% biến chứng bục xì miệng nối, có 13,2% nhiễm khuẩn vết mổ [14] Nghiên cứu của Đồng Thanh Thiện trong 128 bệnh nhân cắt đại tràng cho thấy nhiễm trùng vết mổ 12,5%, áp xe tồn lưu 2,3%, xì miệng nối 0,78% [29], nghiên cứu của Nguyễn Hữu Thịnh trong phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng phải do ung thư có 2,9% có biến chứng chảy máu vết mổ [30].

Hoạt động chăm sóc của điều dưỡng

- Chăm sóc vết mổ: Trong nghiên cứu của chúng tôi người bệnh được theo dõi và chăm sóc vết mổ hàng ngày theo kế hoạch Ngày thứ nhất sau phẫu thuật điều dưỡng nhận định đánh giá vết mổ, thay băng vết mổ từ 3 lần trở lên 93,5%, Điều dưỡng nhận định đánh giá thay băng vết mổ < 2 lần/ ngày là 6,5%, ngày thứ 3 sau phẫu thuật điều dương nhận định đánh giá thay băng vết mổ 3lần/ngày là 76,6%, ngày thứ 7 sau phẫu thuật điều dưỡng nhận định đánh giá thay băng vết mổ > 3 lần/ngày là 72%, đến ngày ra viện thì vết mổ đã khô sạch, điều dưỡng nhận định đánh giá thay băng vết mổ 1 lần/ngày Nghiên cứu của Lê Thị Mỹ Hạnh đánh giá toàn bộ quá trình chăm sóc vết mổ trong quá trình nằm điều trị sau phẫu thuật cho thấy có 10,9% người bệnh được chăm sóc vết mổ > 2 lần/ngày, có 89,1% người bệnh chăm sóc vết mổ < 2 lần/ ngày [14] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy năm 2019 về các yếu tố liên quan đến công tác chăm sóc điều dưỡng trên người bệnh sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng, điều dưỡng chăm sóc vết mổ > 1 lần/ngày là 27%, chăm sóc vết mổ 1 lần/ ngày 70%, chăm sóc vết mổ > 2 lần/ngày là 3% [32] Nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thanh Loan, nghiên cứu của Vũ Thị Hồng Thoa, nghiên cứu của Mai Thị Tiết hay nghiên cứu của Huỳnh Thị Vân cho thấy nếu chăm sóc vết mổ không tốt sẽ làm tăng chi phí điều trị, tăng số ngày nằm viện, và gây nhiễm khuẩn bệnh viện [19] [31] [34] [38] Chăm sóc vết mổ gồm nhận định đánh giá vết mổ và thay băng vết mổ, điều dưỡng nhận định vết mổ và đưa ra kế hoạch chăm sóc cụ thể, Mỗi lần đánh giá vết mổ được tính là 1 hoạt động chăm sóc vết mổ của điều dưỡng, 1 lần thay băng vết mổ được tính là 1 lần chăm sóc vết mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi điều dưỡng nhận định đánh giá và chăm sóc vết mổ theo mô hình MOIST, vết mổ được nhận định đánh giá liên tục theo tiến triển của vết mổ, đưa ra kế hoạch chăm sóc vết mổ cụ thể Điều dưỡng thực hiện đánh giá, thay băng đúng quy trình đảm bảo vô khuẩn, dụng cụ thay băng riêng từng người bệnh và được hấp vô khuẩn, không dùng chung bộ thay băng cho nhiều bệnh nhân

- Theo dõi và chăm sóc dẫn lưu: Nghiên cứu chúng tôi thì điều dưỡng đánh giá và chăm sóc dẫn lưu >3 lần/ngày trong ngày đầu sau phẫu thuật là 46,7%, ngày thứ 3 sau phẫu thuật là 48,6%, ngày thứ 5 sau phẫu thuật là 2,8% Nghiên cứu của Lê Thị Mỹ Hạnh thấy điều dưỡng chăm sóc > 2 ngày/lần là 14,4% [14] Trong nghiên cứu của chúng tôi dẫn lưu được điều dưỡng theo dõi và chăm sóc chân dẫn lưu hàng ngày, mỗi lần đánh giá dẫn lưu và chân dẫn lưu được tính là một hành động chăm sóc, 1 lần thay băng chân dẫn lưu được tính là một lần chăm sóc dẫn lưu 3 ngày đầu sau mổ lượng dịch tiết ra nhiều, dịch qua dẫn lưu và chân dẫn lưu nhiều gây ướt chân dẫn lưu và lượng dịch ra túi chứa nhiều, số lần chăm sóc của điều dưỡng cho dẫn lưu nhiều hơn, Số lần đánh giá và thay băng chân dẫn lưu giảm dần những ngày sau một phần do lượng dịch ra ít hơn, phần khác những người bệnh có dịch qua chân dẫn lưu nhiều bác sĩ chỉ dịnh cắt ngắn dẫn lưu dán túi với mục đích chứa lượng dịch chảy và không thấm băng để tránh thay băng chân dẫn lưu nhiều lần, ở ngày thứ 5 sau phẫu thuật số lượng dịch ra còn nhiều nhưng được dán túi số lần chăm sóc dẫn lưu của điều dưỡng giảm

- Tập vận động: Nghiên cứu của chúng tôi người bệnh được tập vận động > 3lần/ ngày sau phẫu thuật 100% ngay từ ngày đầu sau mổ để giảm các biến chứng sau phẫu thuật, nghiên cứu của Phan Thị Diệu Hương và cộng sự tại Khoa Ngoại tiêu hoá Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2015 cho thấy tỉ lệ viêm phổi sau mổ tiêu hoá được vận động sớm giảm từ 14% xuống 6,7%, trung tiện sau phẫu thuật vào ngày thứ

Thư viện ĐH Thăng Long

2 khi người bệnh được vận động sớm ngay sau mổ là 16% [18] Nghiên cứu của chúng tôi người bệnh được điều dưỡng hướng dẫn tập vận động các bài tập sau phẫu thuật ngay từ khi trước phẫu thuật, sau phẫu thuật người bệnh được đón mổ về khoa điều dưỡng đã tiến hành cho người bệnh vận động các bài tập nhẹ nhàng tại giường như vận động tay, vận động chân, thay dổi tư thế, tập hít thở ngày đầu người bệnh được điều dưỡng tập cho người bệnh ít nhất 3lần/ ngày thời gian tập

30 phút, điều dưỡng hướng dẫn khuyến khích người bệnh tự tập tại giường, kết quả người bệnh có trung tiện vào ngày thứ 3 sau phẫu thuật chiếm 89,7% Sau phẫu thuật ngày thứ 3 điều dưỡng tăng số lần tập cho người bệnh lên với mức vận động cũng tăng 100% người bệnh phải rơi khỏi giường đi lại và kết quả người bệnh không có biến chứng viêm phổi hay thuyên tắc tĩnh mạch sâu

- Tập hít thở: Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngày đầu sau phẫu thuật người bệnh được tập hút thở bằng mũi và miệng chưa tập bằng dụng cụ tập hít thở, ở ngày ngày thứ 3 sau mổ 100% người bệnh được chúng tôi cho tập hít thở 3lần/ ngày với thời gian khoảng 30 phút/lần, những ngày sau tăng lên >3 lần/ ngày là 55,1% bằng dụng cụ khí dung kế, ngoài ra chúng tôi còn hướng dẫn người bệnh tự tập hít thở mà không cần dụng cụ tập hít thở Tập hít để làm các phế nang giãn nở tối đa nhằm phòng tránh xẹp phổi, chúng tôi dùng các phế dung kế để cho người bệnh tập hít, thở ra tối đa giúp cho các khí cặn ở trong phổi được ra hết và thay vào đó là những khí mới nhằm mục đích tránh ứ đọng khí trong phổi tránh được viêm phổi do nằm lâu, chúng tôi cho tập thở ra bằng cách dùng ống hút thổi vào chai nước Bằng chứng là trong nghiên cứu của chúng tôi không có người bệnh nào bị viêm phổi trong suốt quá trình nằm viện

- Chăm sóc sonde tiểu: Trong ngiên cứu của chúng tôi 100% người bệnh được chă sóc sonde tiểu hàng ngày trong suốt quá trình người bệnh có sonde tiểu Nghiên cứu của Mai Thị Tiết về tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến người bệnh có sonde tiểu cho thấy những người bệnh sau mổ có sonde tiểu bị nhiễm khuẩn chiếm 22,7% [34] Người bệnh sau phẫu thuật được sonde tiểu, sonde tiểu sẽ được bác sĩ chỉ định rút trong vòng 3 ngày sau mổ Để tránh phải đặt lại sonde tiểu cho người bệnh sau khi rút chúng tôi tiến hành kẹp xả sonde tiểu trong 2 giờ/lần trong ngày có chỉ định rút sonde tiểu Hàng ngày chúng tôi theo dõi đánh giá và vệ sinh sonde tiểu, xả nước tiểu, kiểm tra lưu thông của sonde tiều > 3lần/ngày chiếm 100%, việc chăm sóc sonde tiểu hàng ngày chúng tôi thực hiện với quy trình thường quy bằng nước và xà phòng

- Vệ sinh thân thể cho người bệnh: Nghiên cứu của chúng tôi thấy những ngày đầu sau phẫu thuật người bệnh không tự vệ sinh cá nhân được, những ngày đầu sau mổ người bệnh được vệ sinh thân thể 100% tại giường, sau mổ người bệnh còn đau nhiều, có nhiều dẫn lưu và ven truyền Từ sau ngày thứ 7 trở đi người bệnh có thể đi lại tốt chúng tôi tiến hành chăm sóc vệ sinh cho người bệnh kèm theo đó hướng dẫn cho người bệnh chủ động vệ sinh cá nhân để người bệnh có thể vận động nhiều hơn, có 16,8% người bệnh đã chủ động tự vệ sinh thân thể được nhưng dưới sự hỗ trợ hướng dẫn của điều dưỡng Tuy vậy những công việc vệ sinh cá nhân hàng ngày chúng tôi vẫn hỗ trợ người bệnh tại giường bệnh Vệ sinh thân thể hàng ngày giúp người bệnh thoải mái, thân thể sạch giúp loại bỏ được nhiều vi khuẩn vãng lai trên người bệnh

- Chăm sóc hậu môn nhân tạo: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 16,7% người bệnh có hậu môn nhân tạo, ngày đầu sau phẫu thuật điều dưỡng theo dõi và chăm sóc HMNT 2 lần 100%, ngày thứ 3 sau mổ điều dưỡng theo dõi và chăm sóc trên

> lần/ngày 33,3%, ngày thứ 7 sau mổ trở đi là 61% Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy cho thấy 38,7% người bệnh chưa có kiến thức về HMNT, 72,1% chưa tự thực hiện chăm sóc HMNT, 67,4% chưa biết nhận biết bất thường HMNT [32], nghiên cứu của Lê Thị Hoàn cho thấy có 42,8% người bệnh chưa có kiến thức về HMNT, 69,7% người bệnh chưa tự chăm sóc HMNT [15] Phần lớn người bệnh mang HMNT là đoạn đại tràng không thể nối ngay được do đại tràng không bền, người bệnh nối ngay có nguy cơ xì dò cao, bác sĩ phẫu thuật viên đưa hai miệng đại tràng ra làm HMNT tạm thời hoặc vĩnh viễn, việc chăm sóc HMNT là hết sức quan trọng nhằm phát hiện các biến chứng sớm nhu tụt HMNT, nhiễm khuẩn Chúng tôi đánh giá theo dõi thường xuyên, chăm sóc HMNT hàng ngày bằng nước muối sinh lý 3 ngày đầu sau mổ HMNT ra rất ít phân, người bệnh vận động hạn chế do vậy điều dưỡng chăm sóc HMNT chỉ 1 lần đánh giá và 1 lần chăm sóc HMNT, ngày thứ 3 sau phẫu thuật người bệnh vận đông tăng lên, ăn đường miệng dẫn đến phân có nhiều phải xả phân, túi HMNT bị bong ra chúng tôi phải đánh giá và thay băng HMNT > 3lần, kiến thức người bệnh về chăm sóc HMNT còn hạn chế, để giảm sự lo lắng đó 100% người bệnh mang HMNT được chúng

Thư viện ĐH Thăng Long tôi mỗi khi thăm khám đánh giá HMNT điều dưỡng tư vấn động viên người bệnh, cũng như hướng dẫn người bệnh cách tự chăm sóc HMNT.

Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh

4.5.1 Liên quan giữa đặc điểm người bệnh và kết quả chăm sóc chung:

Chúng tôi nhận thấy các đặc điểm của người bệnh như giới tính, nghề nghiệp người bệnh không liên quan đến kết quả chăm sóc của điều dưỡng đến người (p > 0,05), có sự khác biệt ở tuổi người bệnh > 60 tuổi so với người bệnh có tuổi < 60 tuổi Nghiên cứu của các tác giả Lê Thị Mỹ Hạnh, tác giả Nguyễn Thị Phan, tác giả Vũ Thị Quyến, tác giả Nguyễn Thị Thùy về chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật đại trực tràng cho thấy nhóm tuổi mắc nhiều nhất thuộc nhóm tuổi trên 60 tuổi [14] [21] [23] Nghiên cứu chúng tôi nhận thấy khá tương đồng với các nghiên cứu của các tác, chúng tôi thấy rằng ở độ tuổi ngoài 60 tuổi người bệnh thường bị suy giảm miễn dịch, sức đề kháng kém hơn, sự nhanh nhẹn kém hơn, đáp ứng với các thuốc cũng kém hơn, khả năng mắc các bệnh về đường tiêu hóa nhiều hơn vì vậy ở độ tuổi này cần đi khám sức định kỳ thường xuyên và cần làm các xét nghiệm cũng như nội soi tiêu hóa để phát hiện các bất thường, ở nhóm tuổi < 60 đáp ứng, tuân thủ phối hợp với điều dưỡng trong các chăm sóc điều dưỡng tốt hơn Trình độ học vấn có yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc (p< 0,05), điều đó cho thấy người bệnh có trình độ học vấn cao hơn thì tuân thủ điều trị tốt hơn, học vấn tốt hơn hiểu hơn về các hành động chăm sóc của điều dưỡng và tuân thủ, phối hợp với các hành động chăm sóc của điều dưỡng tốt hơn so với nhóm có học vấn kém hơn

4.5.2 Liên quan giữa tâm lý lo lắng đến kết quả chăm sóc chung:

Trong nghiên cứu của chúng tôi sự khác biệt giữa tâm lý lo lắng đến kết quả chăm sóc có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), chúng tôi thấy rằng người có mức độ lo lắng ít cho kết quả chăm sóc chung tốt hơn người có mức lo lắng nhiều Nghiên cứu của Nguyễn Tấn Việt về mức độ lo của người bệnh trước phẫu thuật đã thấy rằng vấn đề người bệnh thường lo lắng bao gồm: Sợ biến chứng 51%, sợ đau sau phẫu thuật 47,9%, sợ thời gian nằm viện lâu không khỏi 46,9% [39] Trong nghiên cứu của chúng tôi những người bệnh có mức độ lo lắng ít thường lạc quan hơn về bệnh của mình, ít âu sầu hơn, ngủ được nhiều hơn Sự hồi phục sức khỏe tốt hơn

4.5.3 Liên quan giữa bệnh lý đái tháo đường đến kết quả chăm sóc chung:

Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy những người bệnh có bệnh đái tháo đường được chăm sóc tốt cho kết quả chăm sóc tốt hơn nhóm người có bệnh đái tháo đường được chăm sóc chưa tốt (p 0,005) Nghiên cứu của Lê Thị Mỹ Hạnh cho thấy có sự khác biệt về số ngày điều trị trung bình giữa hai nhóm có nhiễm khuẩn và nhóm không có nhiễn khuẩn bệnh viện, nhóm nhiễm khuẩn bệnh viện khiến kết quả chăm sóc không tốt bằng nhóm không bị nhiễm khuẩn [14] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Thủy về chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật đại trực áp dụng ERAS cho thấy thời gian nằm viện giảm 11,2 ngày khi áp dụng các chăm sóc tốt của điều dưỡng sau phẫu thuật như ăn sớm, vận động sớm, kiểm soát đau tốt, áp dụng phương pháp hồi phục sớm bệnh nhân nhanh có trung tiện giúp người bệnh phục hồi nhanh rút ngắn thời gian nằm viện của người bệnh [36] Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian lưu viện điều trị của các đối tượng nằm trong kế hoạch dự kiến trước phẫu thuật, không có trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện và biến chứng sau phẫu thuật Các

Thư viện ĐH Thăng Long trường hợp nằm viện dài ngày hơn do có yêu cầu được theo dõi thêm cho ổn định và cảm thấy yên tâm hơn, mặc dù đối tượng đủ điều kiện ra viện

4.5.7 Liên quan giữa thể trạng người bệnh đến kết quả chăm sóc chung

Nghiên cứu của chúng tôi thấy thể trạng có liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh của điều dưỡng (p> 0,005) Nghiên cứu của Lê Thị Mỹ Hạnh cho thấy có sự khác biệt giữa người bệnh thừa cân cho kết quả chăm sóc không tốt bằng người bệnh có thể trạng trung bình [14] Thể trạng béo phò dẫn đến nhiều hậu quả như vận động kém

4.5.8 Liên quan giữa nơi cư trú đến kết quả chăm sóc chung

Nghiên cứu của chúng tôi thấy nơi cư trú của người có liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh của điều dưỡng (p> 0,005) Người bệnh sinh sống ở thành thị cho kết quả chăm sóc tốt hơn người bệnh sinh sống ở các vùng nông thôn Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phan cũng cho kết quả tương đồng [21] Một phần do người bệnh ở các thành thị có kiến thức tốt hơn Một phần người bệnh ở thành thị có chế dinh dưỡng tốt hơn Thể trạng tốt, kiến thức về bệnh tốt dẫn đến tuân thủ điều trị tốt do vậy kết quả chăm sóc cũng tốt hơn.