(Luận án tiến sĩ) Bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổi

Bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổiBất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổiBất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổiBất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổiBất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổiBất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổiBất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổiBất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổiBất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổiBất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổiBất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổiBất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổiBất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổiBất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổiBất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổiBất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổiBất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổi

LỜI CAM KẾT

Tôi đã đọc và hiểu về các hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật Tôi cam kết bằng danh dự cá nhân rằng luận án này do tôi tự thực hiện và không vi phạm yêu cầu về sự trung thực trong học thuật

Hà Nội, ngày tháng năm 2024

Nghiên cứu sinh

Đoàn Ngọc Thuỷ Tiên

LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tác giả luận án xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Kinh tế Quốc dân cùng các thầy, các cô và các cán bộ của Khoa Kinh tế học và Viện Đào tạo Sau Đại học đã tạo điều kiện và hỗ trợ nhiệt tình cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại trường

Tác giả xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, lãnh đạo Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, lãnh đạo Bộ môn Kinh tế Y tế cùng các Thầy, các Cô tại Bộ môn Kinh tế Y tế đã tạo điều kiện và hỗ trợ hết sức để tôi có thể hoàn thành tốt luận án cùng các nhiệm vụ giảng dạy, nghiên cứu khoa học tại đơn vị công tác

Tác giả đặc biệt xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới giảng viên hướng dẫn 1 là PGS.TS Hà Quỳnh Hoa và giảng viên hướng dẫn 2 là GS.TS Giang Thanh Long Thầy và Cô không chỉ là tấm gương truyền cảm hứng trong nghiên cứu cho tôi mà còn hướng dẫn tận tình, giúp đỡ, động viên và khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Giang Thanh Long đã có những chia sẻ rất tâm huyết về chuyên môn, giúp tôi thêm ý tưởng để hoàn thiện luận án này

Tác giả xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các nhà khoa học trong các Hội đồng, các tiểu ban đã góp ý trong suốt quá trình tôi thực hiện nghiên cứu, viết luận án để từ đó tôi có thể hiểu sâu sắc hơn vấn đề nghiên cứu và hoàn thiện hơn luận án của mình

Cuối cùng, tác giả xin gửi lời cảm ơn chân thành tới bố mẹ, ba em trai và em gái và đặc biệt là con trai đã luôn là niềm động viên lớn, hỗ trợ vô điều kiện cho tôi về các công việc gia đình để tôi có thể hoàn thành tốt nhiệm vụ học tập và nghiên cứu

Nghiên cứu sinh

Đoàn Ngọc Thuỷ Tiên

MỤC LỤC

LỜI CAM KẾT i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT vi

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH vii

DANH MỤC BẢNG, BIỂU viii

DANH MỤC HÌNH ẢNH x

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ THUYẾT CÁC VẤN ĐỀ TRONG LUẬN ÁN 8

1.1 Cơ sở lý thuyết liên quan đến dịch vụ y tế 8

1.1.1 Khái niệm về dịch vụ y tế 8

1.1.2 Mô hình lý thuyết về việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế 9

1.2 Cơ sở lý thuyết về bất bình đẳng 11

1.2.1 Khái niệm về bất bình đẳng 11

1.2.2 Các phương pháp đo lường và phân tích bất bình đẳng 13

1.2.3 Mô hình lý thuyết về bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế 18

1.3 Các vấn đề cơ bản liên quan đến người cao tuổi 22

1.3.1 Khái niệm liên quan đến người cao tuổi 22

1.3.2 Các đặc điểm đặc trưng liên quan đến người cao tuổi tại Việt Nam 23

CHƯƠNG 2 TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BẤT BÌNH ĐẲNG TRONG SỬ DỤNG DỊCH VỤ Y TẾ CỦA NGƯỜI CAO TUỔI 31

2.1 Tổng quan nghiên cứu thực nghiệm về tình trạng bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi 31

2.2 Tổng quan các nghiên cứu thực nghiệm về những yếu tố tác động đến bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi 37

2.2.1 Tác động của các yếu tố nhân khẩu và xã hội 38

2.2.2 Tác động của các yếu tố môi trường 41

2.2.3 Tác động của các yếu tố thể hiện nhu cầu về sức khoẻ 44

2.3 Khoảng trống trong nghiên cứu 46

CHƯƠNG 3 PHƯƠNG PHÁP VÀ DỮ LIỆU NGHIÊN CỨU 49

3.1 Dữ liệu nghiên cứu 49

3.2 Khung phân tích của luận án 50

3.3 Phương pháp nghiên cứu 53

3.3.1 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sử dụng dịch vụ y tế ở người

4.1 Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi Việt Nam 68

4.1.1 Một số đặc điểm nhân khẩu học của người cao tuổi Việt Nam 68

4.1.2 Một số đặc điểm về kinh tế - xã hội của người cao tuổi Việt Nam 70

4.1.3 Thực trạng sức khoẻ và sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi Việt Nam 74

4.2 Các yếu tố tác động đến việc sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi 78

4.2.1 Lựa chọn các mô hình giải thích tình trạng sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi 78

4.2.2 Các yếu tố tác động đến việc sử dụng dịch vụ y tế nội trú 96

4.2.3 Các yếu tố tác động đến việc sử dụng dịch vụ y tế ngoại trú 101

4.2.4 Đánh giá chung các yếu tố tác động đến việc sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi 106

4.3 Thực trạng bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi 1094.3.1 Thực trạng bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ nội trú ở người cao tuổi 1094.3.2 Thực trạng bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ ngoại trú ở người cao tuổi 1114.4 Phân rã sự khác biệt về các yếu tố tác động đến bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế 113

4.4.1 Phân rã sự khác biệt về các yếu tố tác động đến bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế theo giới tính 114

4.4.2 Phân rã sự khác biệt về các yếu tố tác động đến bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế xét theo nơi sống 117

4.4.3 Phân rã sự khác biệt về các yếu tố tác động đến bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế xét theo tình trạng việc làm 122

4.5 Đánh giá chung về tình trạng bất bình đẳng và các yếu tố tác động đến bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổi 126

4.5.1 Tình trạng bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổi 126

4.5.2 Các yếu tố tác động đến tình trạng bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế

ở người cao tuổi 128

CHƯƠNG 5 TÓM TẮT KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHÍNH VÀ MỘT SỐ KHUYẾN NGHỊ CHÍNH SÁCH 138

5.1 Kết quả nghiên cứu chính của luận án 138

5.1.1 Tình trạng bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổi 138

5.1.2 Các yếu tố tác động đến tình trạng bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi 138

5.2 Một số khuyến nghị chính sách 140

5.2.1 Chính sách bảo hiểm y tế cho người cao tuổi 140

5.2.2 Thị trường lao động cao tuổi và các chính sách việc làm cho người cao tuổi 142

5.2.3 Nâng cao trình độ giáo dục và nhận thức 143

5.2.4 Phát triển hoạt động văn hoá, xã hội tại địa phương 144

5.3 Hạn chế trong nghiên cứu và hướng nghiên cứu trong tương lai 144

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

BHXHVN Bảo hiểm xã hội Việt Nam

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế

OP&SHI 2019 Older Persons and Social

Health Insurance in Vietnam 2019

Khảo sát về người cao tuổi và bảo hiểm y tế Việt Nam năm 2019

NRCMS New Rural Cooperative

Medical Scheme

Chương trình Y tế Hợp tác Nông thôn Mới

Nam

DANH MỤC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1: Tỷ lệ NCT đang làm việc, 2002, 2008, và 2019 (%) 25Bảng 4.1: Đặc điểm nhân khẩu của người cao tuổi 68Bảng 4.2: Đặc điểm về điều kiện kinh tế và hỗ trợ tài chính từ gia đình của người cao tuổi 71Bảng 4.3: Lựa chọn biến cho mô hình hồi quy Poisson phân tích tần suất sử dụng dịch vụ y tế nội trú 79Bảng 4.4: Lựa chọn biến cho mô hình hồi quy Poisson phân tích tần suất sử dụng dịch vụ y tế ngoại trú 83Bảng 4.5: Lựa chọn biến cho mô hình hồi quy logistic đa biến phân tích xác suất sử dụng dịch vụ y tế nội trú 87Bảng 4.6: Lựa chọn biến cho mô hình hồi quy logistic đa biến phân tích xác suất sử dụng dịch vụ y tế ngoại trú 91Bảng 4.7: Kết quả kiểm định VIF kiểm tra đa cộng tuyến giữa các biến độc lập 95Bảng 4.8: Các yếu tố ảnh hưởng đến xác suất sử dụng dịch vụ y tế nội trú của người cao tuổi 96Bảng 4.9: Các yếu tố tác động đến tần suất sử dụng dịch vụ y tế nội trú của người cao tuổi 98Bảng 4.10: Các yếu tố tác động đến xác suất sử dụng dịch vụ y tế ngoại trú của người cao tuổi 101Bảng 4.11: Các yếu tố tác động đến tần suất sử dụng dịch vụ y tế ngoại trú của người cao tuổi 104Bảng 4.12: Kết quả ước lượng bất bình đẳng EI trong sử dụng dịch vụ y tế nội trú của toàn bộ người cao tuổi 110Bảng 4.13: Kết quả ước lượng bất bình đẳng EI trong sử dụng dịch vụ y tế ngoại trú của toàn bộ người cao tuổi 112Bảng 4.14: Kết quả phân rã Oaxaca-Blinder tổng hợp về BBĐ trong xác suất sử dụng dịch vụ y tế nội trú giữa nam giới và phụ nữ cao tuổi 114Bảng 4.15: Kết quả phân rã Oaxaca-Blinder tổng hợp về BBĐ trong tần suất sử dụng dịch vụ nội trú nam giới và phụ nữ cao tuổi 115Bảng 4.16: Kết quả phân rã Oaxaca-Blinder tổng hợp về BBĐ trong xác suất sử dụng dịch vụ ngoại trú giữa nam giới và phụ nữ cao tuổi 116Bảng 4.17: Kết quả phân rã Oaxaca-Blinder tổng hợp về BBĐ trong tần suất sử dụng dịch vụ ngoại trú giữa nam giới và phụ nữ cao tuổi 117

Bảng 4.18: Kết quả phân rã Oaxaca-Blinder tổng hợp về BBĐ trong xác suất sử dụng dịch vụ nội trú giữa NCT ở thành thị và nông thôn 118Bảng 4.19: Kết quả phân rã Oaxaca-Blinder tổng hợp về BBĐ trong tần suất sử dụng dịch vụ nội trú giữa NCT thành thị và nông thôn 119Bảng 4.20: Kết quả phân rã Oaxaca-Blinder tổng hợp về BBĐ trong xác suất sử dụng dịch vụ ngoại trú giữa NCT sống ở thành thị và nông thôn 120Bảng 4.21: Kết quả phân rã Oaxaca-Blinder tổng hợp về BBĐ trong tần suất sử dụng dịch vụ ngoại trú giữa NCT sống ở thành thị và nông thôn 121Bảng 4.22: Kết quả phân rã Oaxaca-Blinder tổng hợp về BBĐ trong xác suất sử dụng dịch vụ nội trú ở NCT xét theo tình trạng việc làm 122Bảng 4.23: Kết quả phân rã Oaxaca-Blinder tổng hợp về BBĐ trong tần suất sử dụng dịch vụ nội trú của NCT xét theo tình trạng việc làm 123Bảng 4.24: Kết quả phân rã Oaxaca-Blinder tổng hợp về BBĐ trong xác suất sử dụng dịch vụ ngoại trú ở NCT xét theo tình trạng việc làm 125Bảng 4.25: Kết quả phân rã Oaxaca-Blinder tổng hợp về BBĐ trong tần suất sử dụng dịch vụ ngoại trú ở NCT xét theo tình trạng việc làm 126Bảng 4.26: Tổng hợp kết quả phân rã Oaxaca-Blinder mở rộng phân tích bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổi 129

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Mô hình Andersen&Newman (2005) về tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế 11

Hình 1.2 Mô hình các yếu tố quyết định đến bất bình đẳng trong y tế 19

Hình 1.3 Phân bố dân số cao tuổi theo nhóm tuổi, năm 2009 và 2019 23

Hình 3.1 Khung phân tích về bất bình đẳng và các yếu tố tác động đến bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi 51

Hình 3.2 Mô phỏng đường tập trung (CC) 61

Hình 4.1: Tình trạng việc làm của người cao tuổi trong 12 tháng trước khảo sát 70

Hình 4.2: Tỷ lệ tham gia hoạt động văn hoá xã hội ở người cao tuổi 72

Hình 4.3: Sắp xếp cuộc sống của người cao tuổi 73

Hình 4.4: Tỷ lệ người cao tuổi đang điều trị y tế theo số bệnh lý và nhóm tuổi 74

Hình 4.5: Tình trạng khó khăn trong thực hiện ADLs của người cao tuổi 75

Hình 4.6: Tình trạng sức khoẻ tự đánh giá của người cao tuổi 76

Hình 4.7: Số lượt trung bình sử dụng dịch vụ nội trú và ngoại trú theo điều kiện sống 77

Hình 4.8: Nguyên nhân đi khám, chữa bệnh của người cao tuổi theo loại bệnh lý 77

Hình 4.9: Tỷ lệ sử dụng BHYT khi KCB của người cao tuổi 78

MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết của đề tài

Bất bình đẳng trong y tế được định nghĩa là sự khác biệt có hệ thống về tình trạng sức khoẻ hoặc khác biệt trong phân bổ nguồn lực y tế giữa các nhóm dân số khác nhau (Tổ chức Y tế Thế giới, 2018) Sự khác biệt trong khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế giữa các nhóm dân số cũng là một khía cạnh của bất bình đẳng y tế Tổ chức Y tế thế giới đã phát đi nhiều cảnh báo về vấn đề này và gần đây lần nữa khẳng định bất bình đẳng y tế, đặc biệt là bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế, đang ngày càng diễn ra sâu sắc, nhất là khi đại dịch viêm đường hô hấp cấp (đại dịch COVID-19) diễn ra Nhiều bằng chứng thực tiễn đã chỉ ra hệ luỵ của bất bình đẳng y tế đối với hệ thống y tế và sức khoẻ người dân cũng như sự phát triển nền kinh tế-xã hội của một quốc gia

Tại Việt Nam, mục tiêu bao phủ y tế toàn dân đã được triển khai từ năm 2008 nhằm hướng đến mục tiêu toàn dân được sử dụng dịch vụ y tế chất lượng, đáp ứng nhu cầu kịp thời và không gặp khó khăn về tài chính khi sử dụng dịch vụ y tế Ngoài ra, mục tiêu bao phủ y tế toàn dân giúp cải thiện tình trạng bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế Để đạt được điều này, bảo hiểm y tế (BHYT) được đưa vào thông qua Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 với mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân, nghĩa là toàn bộ dân số Việt Nam được sở hữu thẻ BHYT Điều này được kỳ vọng sẽ tăng khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế của toàn bộ dân số Việt Nam Tính đến hết năm 2022, tỷ lệ bao phủ BHYT tại Việt Nam đã đạt 92,04% (Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 2023), nhưng vẫn còn tồn tại nhiều khó khăn Nguồn tài chính y tế Việt Nam vẫn phụ thuộc nhiều vào chi trả trực tiếp của người dân, tức là người dân phải chi tiền túi của cá nhân khi đi khám, chữa bệnh Tỷ lệ chi trả trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình ở Việt Nam tương đối cao, chiếm gần 40% tổng chi tiêu cho y tế (Ngân hàng Thế giới, 2022) Điều này cảnh báo vấn đề chi phí “thảm hoạ” cho y tế và nghèo hoá do y tế mà nền kinh tế - xã hội Việt Nam đang phải đối mặt Thêm vào đó, các chính sách của chính phủ nhằm giải quyết vấn đề xoá đói giảm nghèo và các chính sách về thu, chi trong hệ thống y tế công đã được triển khai nhưng chưa mang lại hiệu quả và công bằng trên toàn dân (Bộ Y tế, 2016) Những thực trạng trên phản ánh rằng tình trạng bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế có thể vẫn là vấn đề tiềm ẩn trong xã hội Việt Nam

Khi xem xét đến bối cảnh dân số tại Việt Nam, dân số cao tuổi (là những người từ 60 tuổi trở lên) đang có xu hướng tăng nhanh trong thời gian gần đây Sự thay đổi trong cấu trúc dân số tạo ra nhiều vấn đề về kinh tế, xã hội mà ở đó tình trạng sử dụng dịch vụ y tế ở nhóm dân số này là vấn đề cần được nghiên cứu kỹ lưỡng do những thay

đổi lớn trong xu hướng bệnh tật và sự gia tăng số người có nhu cầu sử dụng các dịch vụ y tế Theo dự báo của Tổng cục Thống kê (2021b), Việt Nam sẽ bước vào giai đoạn dân số già (khi tỷ lệ người từ 65 tuổi trở lên chiếm hơn 14% tổng dân số) từ năm 2036 Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng người cao tuổi có nhu cầu về sử dụng dịch vụ y tế, chăm sóc sức khoẻ (CSSK) nhiều hơn các nhóm dân số trẻ tuổi hơn (Long, G T & Phong, P M., 2017) Cụ thể, người cao tuổi thường có nhiều bệnh và chủ yếu là bệnh mạn tính, không lây nhiễm nên nhu cầu và chi phí điều trị cao và diễn ra trong thời gian dài Cùng lúc đó, xét về nguồn tài chính, tỷ lệ người cao tuổi Việt Nam nhận lương hưu và trợ giúp xã hội chưa tới 50% và mức hưởng thấp nên nhìn chung người cao tuổi có xu hướng làm thêm để có thu nhập bổ sung nhưng các công việc họ làm được trả lương thấp hoặc không trả lương (hay còn gọi là các công việc dễ tổn thương) Bên cạnh đó, tới một phần ba dân số cao tuổi vẫn nhận sự hỗ trợ tài chính và phi tài chính từ con cái (Long, G T & Dung, L D., 2018) Với những vấn đề này, người cao tuổi gặp nhiều rào cản trong việc sử dụng dịch vụ y tế phù hợp và đáp ứng kịp thời khi cần

Bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế là chủ đề quan trọng được xã hội quan tâm, nội dung này được đề cập trong Mục tiêu Phát triển Bền vững (Liên hợp quốc, 2015) Theo đó, đề cập đến việc đảm bảo toàn dân được sống cuộc sống khoẻ mạnh và hạnh phúc cùng với nhu cầu về sử dụng dịch vụ y tế và CSSK liên tục được đáp ứng trong suốt cuộc đời Vì vậy, Liên hợp quốc (2015) nhấn mạnh rằng tình trạng bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở mọi nhóm dân số cần được xác định và giải quyết Trong bối cảnh xu hướng dân số cao tuổi được ghi nhận đang tăng ở các quốc gia, tình trạng bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổi là vấn đề đang được các quốc gia quan tâm Tình trạng trên có thể gây ra nhiều hệ luỵ khác như: tình trạng nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế không được đáp ứng, tình trạng sức khoẻ ở một số nhóm người cao tuổi bị ảnh hưởng, khó khăn trong việc đạt được mục tiêu già hoà khoẻ mạnh… Các nghiên cứu trước đây trên thế giới đã khai thác vấn đề này, nhưng vẫn có một số hạn chế như hướng tiếp cận vấn đề, phương pháp nghiên cứu, khác biệt về biến giải thích, cỡ mẫu nghiên cứu cũng như sự chưa nhất quán trong các kết quả nghiên cứu

Tại Việt Nam, mặc dù đã có một số nghiên cứu về chủ đề bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế, nhưng chưa có nghiên cứu nào trong số các nghiên cứu được công bố bàn về vấn đề bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi Thêm vào đó, các nghiên cứu trước đây về bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế (trên các nhóm đối tượng không phải người cao tuổi) được thực hiện từ rất lâu trước đó và dữ liệu không mang tính đại diện cho quần thể Phần lớn các nghiên cứu này chỉ dừng lại ở việc phân tích mô tả sự khác biệt giữa hai nhóm dân số và mô tả các yếu tố ảnh hưởng đến sự khác

biệt này Hay nói cách khác, các phương pháp mà các nghiên cứu trước đây sử dụng chưa thật sự phản ánh đủ về vấn đề bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế (trên các nhóm đối tượng không phải người cao tuổi) Việc triển khai nghiên cứu vấn đề bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi là rất cần thiết và cấp bách vì đây được nhận định là nhóm dân số ngày càng lớn về số lượng và đóng góp tỷ lệ lớn trong dân số Việt Nam Ngoài ra, các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam chỉ dừng ở mô tả trên một quần thể nhỏ và không dựa trên cơ sở lý thuyết về bất bình đẳng và sử dụng dịch vụ y tế để giải thích cho các vấn đề họ đã trình bày Như vậy, với hiểu biết của tác giả, cơ sở lý luận lẫn thực tiễn chính sách để giải quyết vấn đề bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế trên nhóm đối tượng này đều còn thiếu và chưa thuyết phục

Từ những vấn đề mang tính lý thuyết cũng như thực tiễn về bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi như đã nêu trên, luận án “Bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổi” được thực hiện nhằm đóng góp thêm vào lý luận về bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi Từ đó, luận án khuyến nghị một số chính sách trong bối cảnh của Việt Nam nhằm giải quyết vấn đề bất bình đẳng nêu trên Phạm vi nghiên cứu của luận án tập trung khai thác tình trạng bất bình đẳng về kinh tế - xã hội trong sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi tại Việt Nam

2 Mục tiêu, câu hỏi và nhiệm vụ nghiên cứu 2.1 Mục tiêu nghiên cứu

Luận án được thực hiện với các mục tiêu sau đây: (1) Mô tả khung phân tích, phương pháp đo lường và lượng hoá các yếu tố tác động đến tình trạng bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi Việt Nam

(2) Mô tả thực trạng và phân tích các yếu tố tác động đến tình trạng bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi Việt Nam

(3) Từ các kết quả trên, luận án đề xuất các giải pháp và khuyến nghị chính sách nhằm giảm BBĐ trong sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi Việt Nam

2.2 Câu hỏi nghiên cứu Để đạt được các mục tiêu nghiên cứu trên, luận án tập trung trả lời các câu hỏi nghiên cứu sau:

 Câu hỏi 1: Phân tích bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế gồm những bước phân tích nào? Đo lường vấn đề bất bình đẳng và lượng hoá các yếu tố tác động tới bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế như thế nào?

 Câu hỏi 2: Thực trạng bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi Việt Nam và các yếu tố tác động đến thực trạng bất bình đẳng nêu trên như thế nào? Tình trạng bất bình đẳng chung (toàn bộ dân số cao tuổi) và tình trạng theo các nhóm kinh tế-xã hội (như giới tính, khu vực sinh sống, tình trạng việc làm…) như thế nào?

 Câu hỏi 3: Các hàm ý chính sách để giảm thiểu bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi Việt Nam là gì?

Từ cơ sở lý thuyết (được trình bày tại Chương 1) và tổng quan các nghiên cứu thực nghiệm đã được công bố tại Việt Nam và thế giới (được trình bày tại Chương 2), một số luận điểm cần được nhấn mạnh trong luận án là:

Thứ nhất, luận án khai thác đa chiều vấn đề bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế, tức là luận án xem xét vấn đề bất bình đẳng theo giới tính, khu vực sinh sống và tình trạng việc làm, và điều kiện kinh tế trong sử dụng dịch vụ y tế của nhóm dân số cao tuổi Việt Nam (Kawachi, I và cộng sự, 2002; Arcaya, M C và cộng sự, 2015)

Thứ hai, toàn bộ phân tích về “sử dụng dịch vụ y tế” trong luận án là phân tích về “xác suất sử dụng dịch vụ y tế nội trú”, “tần suất sử dụng dịch vụ y tế nội trú”, “xác suất sử dụng dịch vụ y tế ngoại trú” và “tần suất sử dụng dịch vụ y tế ngoại trú” Trong luận án này, xác suất sử dụng dịch vụ y tế thể hiện đối tượng nghiên cứu (người cao tuổi) có hay không sử dụng dịch vụ y tế, trong khi tần suất sử dụng dịch vụ y tế thể hiện số lần khám, chữa bệnh nội trú hoặc ngoại trú của người cao tuổi Các định nghĩa được đề cập trong Chương 1 và Chương 2 Chương 3 sẽ tiếp tục làm rõ các biến số này cụ thể trong từng mô hình

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của luận án là người cao tuổi tại Việt Nam (là những người Việt Nam từ 60 tuổi trở lên) tham gia trả lời phỏng vấn cho Khảo sát về người cao tuổi và Bảo hiểm y tế Việt Nam năm 2019 Thêm vào đó, đối tượng nghiên cứu là việc sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi tại Việt Nam

3.2 Phạm vi nghiên cứu Luận án nghiên cứu về bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế nội trú và ngoại trú của người cao tuổi Việt Nam với các yếu tố nhân khẩu và xã hội (như tuổi, giới tính, tình trạng việc làm…), các yếu tố môi trường (sử dụng BHYT khi khám, chữa bệnh, sự tham gia hoạt động văn hoá xã hội, nơi sống,…) và các yếu tố thể hiện nhu cầu về

sức khoẻ (sức khoẻ tự đánh giá; mức độ khó khăn trong hoạt động sinh hoạt cơ bản hàng ngày)

Thời điểm được phân tích là năm 2019 (dựa vào dữ liệu đại diện quốc gia cho dân số cao tuổi được thu thập vào năm 2019 như sẽ trình bày ở Chương 3)

4 Phương pháp nghiên cứu Để trả lời các câu hỏi nghiên cứu nêu trên, luận án sử dụng kết hợp các phương pháp nghiên cứu sau:

Phương pháp phân tích, tổng hợp: Luận án phân tích và tổng hợp các nghiên cứu lý thuyết và thực nghiệm nhằm xác định khoảng trống nghiên cứu và hệ thống hoá các yếu tố tác động đến bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế nội trú và ngoại trú của người cao tuổi

Phương pháp thống kê mô tả: Dựa vào dữ liệu Khảo sát về Người cao tuổi và Bảo hiểm y tế được thực hiện tại Việt Nam năm 2019 (viết tắt là OP&SHI 2019), luận án mô tả các đặc điểm nhân khẩu, kinh tế-xã hội, sức khỏe… của người cao tuổi và tình trạng sử dụng dịch vụ y tế nội trú và ngoại trú của người cao tuổi

Phương pháp phân tích định lượng: Luận án sử dụng chỉ số tập trung Erreygers (EI) để đánh giá thực trạng bất bình đẳng trong xác suất và tần suất sử dụng dịch vụ y tế nội trú và ngoại trú ở người cao tuổi Hơn nữa, luận án áp dụng phương pháp phân tích phân rã Oaxaca-Blinder mở rộng cho mô hình phi tuyến để lượng hoá mức độ tác động của từng yếu tố đến tình trạng bất bình đẳng Cụ thể, luận án phân tích sự khác biệt trong xác suất và tần suất sử dụng dịch vụ y tế nội trú và ngoại trú của người cao tuổi theo giới tính (nam và nữ), theo khu vực sinh sống (thành thị và nông thôn) và theo tình trạng việc làm (đang có việc làm và đang không có việc làm)

5 Đóng góp mới của luận án 5.1 Đóng góp về mặt lý thuyết

Thứ nhất, luận án đã cải thiện mô hình lý thuyết phổ biến về sử dụng dịch vụ y tế của Andersen, R & Newman, J F (2005) Cụ thể, luận án đã bổ sung yếu tố “sự tham gia hoạt động văn hoá-xã hội” vào mô hình phân tích về sử dụng dịch vụ y tế Mô hình lý thuyết phổ biến về sử dụng dịch vụ y tế của Andersen, R & Newman, J F (2005) không có yếu tố này Tổng quan các tài liệu cho thấy đây là một yếu tố quan trọng tác động trực tiếp đến tình trạng sức khoẻ (cả thể chất và tinh thần) của người cao tuổi Tuy nhiên, yếu tố này chưa được xem xét tác động đến tình trạng sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi ra sao trong các nghiên cứu trước đây Do tình trạng sức khoẻ không tốt

là một yếu tố tạo ra nhu cầu khám, chữa bệnh và sử dụng dịch vụ y tế Vì vậy, luận án đưa yếu tố này vào mô hình nhằm cải thiện mô hình lý thuyết hiện có

Thứ hai, luận án sử dụng phương pháp phân rã Oaxaca-Blinder mở rộng, phương pháp phổ biến giúp xác định các yếu tố đóng góp vào tình trạng bất bình đẳng Kết quả của phương pháp này thường được áp dụng để đề xuất chính sách giúp cải thiện vấn đề bất bình đẳng Cụ thể, luận án đã luận giải các yếu tố tác động đến tình trạng bất bình đẳng trong sử dụng các dịch vụ y tế bằng phương pháp phân rã Oaxaca-Blinder mở rộng Với sự hiểu biết tốt nhất của tác giả, đây là nghiên cứu đầu tiên sử dụng phương pháp này phân tích về bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế trong nhóm dân số cao tuổi tại Việt Nam Phương pháp này lượng hoá mức độ tác động và sự đóng góp của từng yếu tố (biến độc lập) đến tình trạng bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế theo giới tính (giữa nam và nữ), nơi sống (giữa thành thị và nông thôn), và tình trạng việc làm (giữa không có việc làm và có việc làm)

Thứ ba, luận án đã khai thác đa chiều vấn đề bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế Cụ thể, vấn đề bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi được khai thác sâu theo các nhóm kinh tế - xã hội là giới tính (nam, nữ), nơi sống (thành thị, nông thôn) và tình trạng việc làm (không có việc làm, có việc làm) Các nghiên cứu hiện có chỉ tập trung khai thác một trong các nhóm yếu tố nêu trên do hạn chế về dữ liệu, quy mô cỡ mẫu, và hạn chế về độ dài trình bày trong một bài báo khoa học hàn lâm Chính vì vậy, luận án cung cấp và đóng góp góc nhìn đa chiều về bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi xét theo điều kiện kinh tế, tình trạng việc làm, giới tính, và nơi sống

5.2 Đóng góp về mặt thực tiễn Luận án sử dụng dữ liệu quốc gia về người cao tuổi, đó là Khảo sát về người cao tuổi và bảo hiểm y tế Việt Nam năm 2019 (OP&SHI 2019) với những đóng góp nhất định về mặt thực tiễn:

Thứ nhất, tình trạng bất bình đẳng kinh tế - xã hội trong sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi diễn ra tại thời điểm thu thập dữ liệu (năm 2019) Cụ thể là tình trạng bất bình đẳng trong xác suất và tần suất sử dụng dịch vụ y tế nội trú và ngoại trú xét theo giới tính, tình trạng việc làm và khu vực sinh sống

Thứ hai, BHYT là yếu tố đóng góp quan trọng trong việc làm giảm tình trạng bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi Đây là yếu tố được ghi nhận có đóng góp làm giảm tình trạng bất bình đẳng ở tất cả các phân tích Kết quả này minh chứng cho tác động tích cực của Luật Bảo hiểm y tế năm 2018 sửa đổi bởi Luật

được ban hành với mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân, giúp người dân tiếp cận và sử dụng DVYT dễ dàng hơn

Thứ ba, bình đẳng về cơ hội trong thị trường lao động cho nam giới và phụ nữ cao tuổi và cho người thành thị và nông thôn sẽ góp phần làm giảm tình trạng bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi Các chính sách việc làm cho lao động cao tuổi cần được nghiên cứu và xây dựng nhằm tạo ra môi trường thân thiện và bảo vệ quyền lợi và cơ hội cho nhóm lao động cao tuổi

Cuối cùng, yếu tố “sự tham gia hoạt động văn hoá-xã hội” có tác động có ý nghĩa thống kê đến tình trạng bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổi tại Việt Nam Mặc dù hướng tác động của yếu tố này trong các phân tích không đồng nhất, nhưng đây được xem là những kết quả khả quan ban đầu khi đưa yếu tố này vào mô hình phân tích Yếu tố “sự tham gia hoạt động văn hoá-xã hội” làm giảm tình trạng bất bình đẳng trong sử dụng DVYT của NCT khi xét theo giới tính và nơi sinh sống, nhưng lại làm tăng tình trạng bất bình đẳng khi xét theo tình trạng việc làm của NCT Kết quả này cho thấy thúc đẩy tham gia hoạt động văn hoá-xã hội có thể góp phần làm giảm tình trạng bất bình đẳng trong sử dụng DVYT giữa phụ nữ và nam giới cao tuổi và giữa NCT nông thôn và NCT thành thị Cùng lúc đó, tạo việc làm cho NCT hài hòa với tham gia các hoạt động văn hoá-xã hội về mặt tần suất và số lượng hội/nhóm tham gia có thể giúp cải thiện tình trạng bất bình đẳng trong sử dụng DVYT của họ

6 Kết cấu của luận án Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục các từ viết tắt, danh mục bảng, biểu, tài liệu tham khảo, và phụ lục, luận án được kết cấu thành năm (05) chương như sau:

Chương 1 Cơ sở lý thuyết các vấn đề trong luận án Chương 2 Tổng quan nghiên cứu về bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế ở người cao tuổi

Chương 3 Phương pháp và dữ liệu nghiên cứu Chương 4 Thực trạng và các yếu tố tác động đến tình trạng bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi

Chương 5 Kết quả nghiên cứu chính của luận án và các khuyến nghị chính sách

CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ THUYẾT CÁC VẤN ĐỀ TRONG LUẬN ÁN 1.1 Cơ sở lý thuyết liên quan đến dịch vụ y tế

1.1.1 Khái niệm về dịch vụ y tế

Khác với các loại hình dịch vụ khác trên thị trường, dịch vụ y tế (DVYT) là một loại dịch vụ đặc biệt bởi DVYT gắn liền với sức khoẻ và tính mạng của con người (Scott, R và cộng sự, 2001) Theo đó, DVYT gồm những dịch vụ điều trị bệnh tật, dự phòng bệnh tật, duy trì và phục hồi sức khoẻ của con người và cộng đồng Khi xem xét đến đối tượng người cao tuổi, DVYT dành cho người cao tuổi là các dịch vụ điều trị và chăm sóc sức khoẻ chuyên biệt nhằm đáp ứng nhu cầu đặc biệt cho nhóm dân số này DVYT nói chung, cũng như DVYT dành cho người cao tuổi nói riêng, thường được cung cấp bởi các cơ sở y tế và người có chuyên môn về y tế, ví dụ như bác sĩ, nha sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, bệnh viện, phòng khám chuyên khoa, trung tâm y tế, và trạm y tế Tại Việt Nam, xét theo đặc điểm của DVYT, DVYT dành cho người cao tuổi có thể được phân loại thành một số nhóm chính, bao gồm:

(1) Dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu: Các cơ sở y tế cung cấp các dịch vụ kiểm tra sức khoẻ định kỳ, quản lý tình trạng bệnh lý mạn tính, theo dõi việc sử dụng thuốc, và điều phối việc chăm sóc chuyên khoa khác nhau dựa trên tình trạng sức khoẻ của người cao tuổi (Scott, R và cộng sự, 2001; Castro, A P R và cộng sự, 2018)

(2) Dịch vụ chăm sóc dự phòng: Các dịch vụ dự phòng cho người cao tuổi bao gồm tiêm chủng, truyền thông, giáo dục sức khoẻ, tư vấn về lựa chọn lối sống lành mạnh và chế độ dinh dưỡng phù hợp với tình trạng bệnh lý của người cao tuổi (Takahashi, P Y và cộng sự, 2004; Tazkarji, B và cộng sự, 2016)

(3) Dịch vụ y tế chuyên khoa lão khoa: Tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh lý của người cao tuổi mà họ có thể cần sự chăm sóc y tế chuyên biệt từ nhân viên y tế có chuyên môn về lão khoa, như bác sĩ lão khoa, bác sĩ thần kinh, bác sĩ tim mạch và bác sĩ ung thư (Ko, F C Y., 2011; Tavassoli, N và cộng sự, 2022)

(4) Quản lý bệnh mạn tính và quản lý thuốc: Người cao tuổi thường mắc một hoặc nhiều bệnh lý mạn tính (như tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm khớp, mất trí nhớ, sa sút trí tuệ) Việc quản lý bệnh mạn tính rất quan trọng nhằm giảm thiểu các triệu chứng, ngăn ngừa biến chứng, và cải thiện chất lượng cuộc sống của người cao tuổi Ngoài ra, việc quản lý bệnh mạn tính còn là theo dõi các tương tác tiềm ẩn có thể xảy ra khi người cao tuổi sử dụng nhiều loại thuốc và tác động của những tương tác tiềm ẩn này lên khả năng vận động của người cao tuổi (Chodosh, J và cộng sự, 2005; Kim, J & Parish, A L., 2017)

(5) Quản lý chống té ngã: Té ngã là vấn đề rất phổ biến thường gặp ở người cao tuổi Ngã có thể gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng, có thể dẫn đến thương tích, mất khả năng tự lập và chất lượng cuộc sống giảm sút (Hill, K & Schwarz, J., 2004; Rubenstein, L Z., 2006) Hệ thống y tế và xã hội (gồm điều dưỡng, bác sĩ, dược sĩ, nhà vật lý trị liệu, gia đình và chính người cao tuổi) quản lý phòng ngừa té ngã giúp xác định và giảm thiểu các yếu tố nguy cơ liên quan đến té ngã ở người cao tuổi

(6) Dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tại nhà: Nhiều hệ thống y tế trong khu vực và trên thế giới (như Thái Lan, Hàn Quốc, Úc, Phi-lip-pin) đã phát triển dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tại nhà định hướng chăm sóc dài hạn cho người cao tuổi nhằm chuẩn bị cho mục tiêu già hoá khoẻ mạnh khi dân số của các quốc gia này đang già hoá nhanh Tại Việt Nam, hình thức dịch vụ này chưa phổ biến (Brody, E M., 1977; Wittenberg, R và cộng sự, 2001)

(7) Dịch vụ phục hồi chức năng: Chức năng thể chất và nhận thức của người cao tuổi thường bị giảm sút do tuổi cao hoặc do các tác động trong quá trình sinh hoạt hàng ngày Ví dụ thường gặp như người cao tuổi thường mắc chứng mất trí nhớ, sa sút trí tuệ, gặp khó khăn trong đi lại/vận động, giảm thị giác/thính giác và té ngã Do vậy, các dịch vụ phục hồi chức năng thường được các bác sĩ chỉ định cho người bệnh cao tuổi nhằm hỗ trợ chuyên sâu, giúp người cao tuổi cải thiện tình trạng sức khoẻ và sự chủ động trong cuộc sống của họ (Stott, D J & Quinn, T J., 2017)

Khi xem xét đến hình thức cung ứng DVYT tại các cơ sở y tế, các DVYT có thể được phân loại thành hai nhóm, đó là DVYT nội trú và DVYT ngoại trú

(1) DVYT nội trú: Theo Điều 77, Luật khám bệnh, chữa bệnh cập nhật năm 2023 (Quốc Hội Việt Nam, 2023), điều trị nội trú được áp dụng đối với những trường hợp người bệnh phải lưu lại cơ sở y tế để thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh theo chỉ định của bác sĩ Những trường hợp như chuyển khoa và chuyển viện vẫn được tính là điều trị nội trú Như vậy, tất cả DVYT được thực hiện trong quá trình điều trị nội trú được gọi là DVYT nội trú

(2) DVYT ngoại trú: Theo Điều 76, Luật khám bệnh, chữa bệnh cập nhật năm 2023 (Quốc Hội Việt Nam, 2023), điều trị ngoại trú được áp dụng đối với những trường hợp không phải là điều trị nội trú, được thực hiện tại các cơ sở y tế

Hai hình thức DVYT này (DVYT nội trú và DVYT ngoại trú) sẽ được sử dụng trong các phân tích trong luận án này

1.1.2 Mô hình lý thuyết về việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế

Việc quyết định sử dụng DVYT không chỉ đơn giản là do người bệnh có bệnh nên mới đi khám, chữa bệnh mà là kết quả cuối cùng sau khi nhu cầu về điều trị, CSSK Nghĩa là, bên cạnh vấn đề về sức khoẻ mà người bệnh đang mắc hoặc đang quan tâm, việc họ quyết định sử dụng DVYT được tạo ra dựa trên tổ hợp các yếu tố kinh tế - xã hội xung quanh họ (Aday và Andersen, 1974) Mô hình Andersen&Newman được xây dựng lần đầu tiên vào những năm 1960 và đã trải qua bốn giai đoạn phát triển (Andersen, R., 1968; Andersen, R & Aday, L., 1974; Andersen, R & Newman, J F., 2005) Mô hình lý thuyết Andersen&Newman giúp xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự tiếp cận và sử dụng DVYT và từ đó phát triển một mô hình hành vi cung cấp các biện pháp nhằm tăng khả năng tiếp cận và sử dụng DVYT của nhóm đối tượng được nghiên cứu Mô hình lý thuyết về sử dụng DVYT của Andersen được áp dụng để tìm hiểu các yếu tố quyết định việc sử dụng DVYT của các nhóm dân số, đánh giá tình trạng bất bình đẳng trong việc tiếp cận và sử dụng DVYT và là cơ sở lý thuyết cho hoạch định chính sách nhằm tăng tính công bằng trong tiếp cận và sử dụng DVYT (Chen, C & Gu, D., 2022)

Theo mô hình lý thuyết này, khả năng sử dụng DVYT của một cá nhân không chỉ nằm ở nhu cầu khám, chữa bệnh, CSSK của cá nhân đó mà còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như khả năng chi trả cho DVYT, niềm tin/kiến thức/khả năng nhận thức của người bệnh, tuổi và giới tính của người bệnh, cơ sở hạ tầng của cơ sở y tế… (Andersen, R., 1968; Andersen, R & Aday, L., 1974; Andersen, R & Newman, J F., 2005) Nghiên cứu của Andersen, R & Newman, J F (2005) chỉ ra ba nhóm các yếu tố quyết định khả năng tiếp cận và sử dụng DVYT của người bệnh, đó là:

Các yếu tố nhân khẩu và xã hội: Bao gồm các đặc điểm văn hoá - xã hội của cá nhân đó Các đặc điểm này xuất hiện từ trước khi người bệnh có bệnh và thường được xây dựng trong một khoảng thời gian dài trước đó:

 Cấu trúc xã hội: Trình độ học vấn, nghề nghiệp, dân tộc, văn hoá, sự tương tác xã hội của người bệnh

 Hành vi sức khoẻ, niềm tin vào y tế, CSSK: Thái độ, kiến thức, nhận thức của người bệnh về sức khoẻ và hệ thống y tế có thể ảnh hưởng đến nhìn nhận của người bệnh về việc cần và sử dụng DVYT

 Đặc điểm nhân khẩu học: Tuổi và giới tính Các yếu tố môi trường: Đây là khía cạnh giúp việc sử dụng DVYT diễn ra

 Cá nhân/Gia đình: Phương tiện người bệnh dùng để đến cơ sở y tế, khoảng cách từ nơi ở đến cơ sở y tế, thu nhập của người bệnh, tình trạng sử dụng

thẻ bảo hiểm y tế, hỗ trợ (tài chính và phi tài chính) từ phía gia đình, sự tham gia các hoạt động xã hội của người bệnh

 Cơ sở y tế: Sự đa dạng và khả năng cung ứng DVYT của cơ sở y tế, sự sẵn có trang thiết bị y tế và nhân viên y tế (bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên…) khi chẩn đoán và khám, chữa bệnh cho người bệnh

 Một số yếu tố khác: Yếu tố về gen di truyền, tâm lý người bệnh… Các yếu tố thể hiện nhu cầu về sức khoẻ: Bao gồm nguyên nhân về sức khoẻ dẫn đến việc sử dụng DVYT Ví dụ: người bệnh gặp vấn đề về thực thể hoặc tâm lý sẽ là nguyên nhân trực tiếp tạo ra nhu cầu sử dụng DVYT

Từ mô tả trên, luận án mô hình hoá mô hình lý thuyết Andersen, R & Newman, J F (2005) thông qua Hình 1.1

Hình 1.1: Mô hình Andersen&Newman (2005) về tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế

Nguồn: Tác giả tự tổng hợp từ Andersen, R & Newman, J F (2005) Từ khi mô hình Andersen được công bố đến nay, rất nhiều nghiên cứu gốc cũng như nghiên cứu tổng quan hệ thống về hành vi sử dụng DVYT trên thế giới và bất bình đẳng trong sử dụng DVYT đã áp dụng mô hình này làm khung lý thuyết cho công trình nghiên cứu của họ (ví dụ, xem Azfredrick, 2016; Babitsch và cộng sự, 2012, p.; Kim và Lee, 2016; Phillips và cộng sự, 1998; Travers và cộng sự, 2020; Zhang và cộng sự, 2019) 1.2 Cơ sở lý thuyết về bất bình đẳng

1.2.1 Khái niệm về bất bình đẳng

Bình đẳng và bất bình đẳng là những thuật ngữ được sử dụng rất phổ biến trong nhiều lĩnh vực như kinh tế, y tế, xã hội, chính trị, và pháp luật Bình đẳng thể hiện sự công bằng và đồng đều giữa các cá nhân hoặc nhóm dân số trong một quốc gia (Arcaya, M C và cộng sự, 2015) Nói cách khác, bình đẳng đề cập đến việc đảm bảo các cá nhân trong xã hội đều được đối xử công bằng và tất cả đều có cơ hội như nhau trong một vấn đề nào đó Ví dụ như bình đẳng trong việc sử dụng DVYT là sự phân bổ đồng đều việc tiếp cận và sử dụng DVYT nội trú ở tất cả các nhóm dân cư mà ở đó người dân dù có mức thu nhập khác nhau, dù làm công việc gì hay xuất thân như thế nào thì các cá nhân đều được tiếp cận và sử dụng DVYT nội trú với giá và chất lượng như nhau (Asada, Y., 2005) Nói cách khác, bình đẳng trong sử dụng DVYT được hiểu là những người có nhu cầu về y tế, CSSK giống nhau đều được đối xử bình đẳng, công bằng, bất kể họ là ai (Doorslaer, E V và cộng sự, 2004)

Ngược lại, bất bình đẳng (BBĐ) là thuật ngữ chung được dùng để phản ánh sự khác biệt trong một vấn đề nào đó giữa các nhóm khác nhau trong một quần thể (Kawachi, I và cộng sự, 2002) Bên cạnh đó, BBĐ còn phản ánh sự không công bằng trong xã hội Ở góc độ y tế, BBĐ về sức khỏe đề cập đến sự khác biệt về kết quả sức khỏe hoặc các yếu tố quyết định sức khỏe giữa các nhóm dân cư khác nhau BBĐ về sức khoẻ tập trung vào sự chênh lệch về sức khỏe (chẳng hạn như sự khác biệt về tuổi thọ, tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong hoặc khả năng tiếp cận DVYT…) giữa các nhóm xã hội, kinh tế hoặc nhân khẩu học khác nhau Một ví dụ đơn giản có thể kể đến là BBĐ trong tiếp cận và sử dụng DVYT của người cao tuổi theo nơi sinh sống đề cập đến sự khác biệt trong khả năng tiếp cận và sử dụng DVYT của người cao tuổi ở nhóm A (ví dụ: người cao tuổi sống ở thành thị) cao hơn người cao tuổi ở nhóm B (ví dụ: người cao tuổi sống ở nông thôn) Một ví dụ khác là BBĐ về tỷ lệ té ngã ở người cao tuổi theo giới ngụ ý rằng tỷ lệ té ngã của nhóm A (ví dụ: người cao tuổi nam giới) cao hơn nhóm B (ví dụ: người cao tuổi nữ giới) Như vậy, BBĐ về sức khỏe phản ánh rằng không phải cá nhân nào cũng có cơ hội và nguồn lực như nhau để đạt được sức khỏe tối ưu và những khác biệt này có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như tình trạng kinh tế, xã hội, chủng tộc/sắc tộc, giáo dục và vị trí địa lý

Từ định nghĩa nêu trên, hai thuật ngữ sau cần được hiểu rõ trong chủ đề của luận án: bất bình đẳng và bất công bằng trong sử dụng DVYT Đầu tiên, BBĐ trong sử dụng DVYT là sự phân bổ không đồng đều việc sử dụng DVYT giữa các cá nhân/nhóm khác nhau, chỉ thể hiện qua các phương pháp đo lường, định lượng và không xem xét đến yếu tố ngoại cảnh (Kawachi, I và cộng sự, 2002) Thứ hai, bất công bằng trong sử dụng DVYT hàm ý sự khác biệt trong sử dụng DVYT giữa các cá

nhân/nhóm khác nhau và nó là hệ quả của sự bất công bằng tồn tại trong xã hội (có yếu tố về đạo đức, chính trị, ) (Whitehead, M., 1992) Nói cách khác, BBĐ trong sử dụng DVYT được coi là hệ quả của sự bất công bằng trong xã hội và được gọi là bất công bằng trong sử dụng DVYT Whitehead, M (1992) cho rằng những sự khác biệt trong sử dụng DVYT không chỉ đơn thuần là kết quả của sự lựa chọn cá nhân hay sự khác biệt về sinh học của con người mà còn bắt nguồn từ các nguyên nhân mang tính hệ thống, cấu trúc xã hội, chính trị, kinh tế Như vậy, sự bất công bằng trong sử dụng DVYT là một dạng đặc biệt của BBĐ trong sử dụng DVYT (Kawachi, I và cộng sự, 2002; Arcaya, M C và cộng sự, 2015) Sự bất công bằng này là không cần thiết và có thể khắc phục được thông qua các biện pháp hoặc chính sách phù hợp (Lazo-Porras, M & Penniecook, T., 2023) Tóm lại, BBĐ trong sử dụng DVYT là một thuật ngữ rộng, vừa được khai thác thông qua các công cụ đo lường định lượng, vừa được khai thác thông qua nhiều yếu tố kinh tế, chính trị và xã hội

Hầu hết các vấn đề BBĐ trong sử dụng DVYT giữa các nhóm kinh tế-xã hội (như giới tính, tình trạng việc làm, nơi sinh sống, trình độ học vấn…) đều được xem là bất công bằng, đặc biệt là đối với nhóm đối tượng yếu thế trong xã hội như NCT (Kawachi, I và cộng sự, 2002; Arcaya, M C và cộng sự, 2015; Lazo-Porras, M & Penniecook, T., 2023) Như vậy, tồn tại những nhóm dân cư có khả năng tiếp cận và sử dụng DVYT hơn những nhóm dân cư khác (tức là có sự phân bổ DVYT không đồng đều ở toàn bộ dân số đang được nghiên cứu) Thêm vào đó, sự BBĐ này phản ánh những bất công bằng trong xã hội, dẫn đến sự khác biệt trong việc tiếp cận và sử dụng DVYT Những bất công bằng này có thể khắc phục được và đòi hỏi sự quan tâm cũng như hành động từ hệ thống y tế; nhằm giải quyết các yếu tố mang tính hệ thống, góp phần gây ra vấn đề BBĐ trong sử dụng DVYT Trên thực tế, với mỗi bối cảnh kinh tế - xã hội và hệ thống y tế khác nhau cũng như các can thiệp chính sách khác nhau của chính phủ trong thị trường DVYT, tình trạng và mức độ BBĐ trong sử dụng DVYT của mỗi quốc gia sẽ khác nhau Yếu tố kinh tế - xã hội thường được ghi nhận là nhóm yếu tố quan trọng, đóng góp nhiều trong việc giải thích các vấn đề BBĐ trong sử dụng DVYT ở các quốc gia cũng như đề xuất các chính sách liên quan (Kien, V D và cộng sự, 2014; Gong, C H và cộng sự, 2016; Fonta, C L và cộng sự, 2020)

Luận án này tập trung phân tích các vấn đề BBĐ trong sử dụng DVYT dưới góc độ bất công bằng và bất bình đẳng

1.2.2 Các phương pháp đo lường và phân tích bất bình đẳng 1.2.2.1 Các chỉ số đo lường bất bình đẳng

BBĐ có thể được đo lường bằng nhiều thước đo và chỉ số khác nhau nhằm phản ánh các góc nhìn khác nhau về sự phân bố không đồng đều giữa các cá nhân/nhóm Một số phương pháp phổ biến nhất thường được áp dụng để đo lường tình trạng BBĐ như đường cong Lorenz, hệ số Gini, đường cong tập trung (CC - concentration curve), chỉ số tập trung CI (CI - concentration index) và chỉ số tập trung EI (Erreygers concentration index) Mỗi phương pháp có các ưu và nhược điểm khác nhau như trình bày dưới đây

Đường cong Lorenz Đường cong Lorenz là một trong những cách biểu thị bằng hình ảnh đơn giản nhất về phân bổ thu nhập hoặc của cải trong dân số, thể hiện sự BBĐ trong thu nhập/của cải Đường cong Lorenz được sử dụng nhiều trong lĩnh vực kinh tế (Lorenz, M O., 1905) Theo đó, trên trục hoành là số lượng người dân có thu nhập tích lũy, được xếp hạng từ cá nhân hoặc hộ gia đình nghèo nhất đến giàu nhất Trục tung hiển thị phần trăm tích lũy của tổng thu nhập Đường cong Lorenz cho thấy tỷ lệ phần trăm thu nhập thuộc sở hữu của x phần trăm dân số Đường 45 độ thể hiện sự bình đẳng hoàn hảo, trong đó mỗi x phần trăm dân số nhận được cùng một phần trăm x thu nhập Như vậy, đường cong Lorenz mô tả trực quan về BBĐ bằng cách so sánh phần thu nhập hoặc của cải tích lũy được nắm giữ bởi các bộ phận dân cư khác nhau với sự phân bổ lý tưởng về sự bình đẳng hoàn hảo Nếu đường cong Lorenz càng xa đường 45 độ (đường bình đẳng tuyệt đối) thì sự phân phối thu nhập càng bất bình đẳng Tương tự, trong khía cạnh sử dụng DVYT, hình ảnh đường cong Lorenz được sử dụng để hình tượng hoá sự việc phân bổ xác suất hoặc tần suất sử dụng DVYT giữa các nhóm dân số khác nhau (Fang, P và cộng sự, 2010; Rezaei, S và cộng sự, 2016)

Đường cong Lorenz được xây dựng dễ dàng chỉ với một số biến số, đó là việc sử dụng DVYT trong luận án này (ví dụ: xác suất sử dụng DVYT) Tuy vậy, việc sử dụng đường cong này trong phân tích về BBĐ tiềm ẩn nhiều điểm yếu cần phải cân nhắc Thứ nhất, do chỉ sử dụng một biến số trong xây dựng đường cong Lorenz, dữ liệu về việc sử dụng DVYT phải chính xác và đáng tin cậy thì kết quả của đường cong mới đáng tin cậy Trong thực tế, việc thu thập dữ liệu toàn diện và mang tính đại diện về việc sử dụng DVYT có thể gặp nhiều thách thức, đặc biệt ở những nơi có nguồn lực hạn chế hoặc khi phương pháp thu thập dữ liệu bị hạn chế Thứ hai, do chỉ sử dụng một biến số để xây dựng, đường cong Lorenz đơn giản hóa quá mức bản chất phức tạp của BBĐ trong sử dụng DVYT – yếu tố có thể bị tác động bởi tình trạng kinh tế, xã hội, vị trí địa lý Vì vậy, các nghiên cứu sử dụng đường cong Lorenz thường được sử dụng kết hợp với các thang đo BBĐ khác thì mới có phân tích toàn diện hơn về vấn đề BBĐ trong sử dụng DVYT (Fang, P và cộng sự, 2010; Rezaei, S và cộng sự, 2016) Thứ ba, đường cong

Lorenz không phản ánh được sự khác biệt trong việc sử dụng DVYT giữa các nhóm dân số mà đây lại là một vấn đề rất quan trọng trong phân tích về BBĐ trong y tế

Hệ số Gini Hệ số Gini mô tả sự phân tán thu nhập có được của các cá nhân/nhóm hộ gia đình trong dân số Hệ số Gini được tính toán dựa trên cơ sở đường cong Lorenz và được sử dụng để xem xét sự phân phối thu nhập và các vấn đề bất bình đẳng trong thu nhập Phương pháp đo lường BBĐ thu nhập này đã được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu trước đây (ví dụ, (Avendano, M., 2012; Pop, I A và cộng sự, 2013; Herzer, D & Nunnenkamp, P., 2015; Solt, F., 2020) Đây là những nghiên cứu so sánh BBĐ thu nhập ở các quốc gia khác nhau Hệ số Gini đo diện tích giữa đường cong Lorenz và đường bình đẳng tuyệt đối (đường 45 độ) chia cho tổng diện tích bên dưới đường bình đẳng hoàn hảo Giá trị của hệ số Gini có thể nằm trong khoảng [0; 1] hoặc [0%; 100%] với 0 (bình đẳng tuyệt đối) và 1 (hoặc 100%) (bất bình đẳng tuyệt đối) Hệ số Gini càng gần 0 thì sự phân phối thu nhập hoặc tài sản trong xã hội càng công bằng, tức là mọi người nhận được mức thu nhập hay tài sản tương đương Ngược lại, hệ số Gini càng gần 1 thì sự chênh lệch càng lớn và một số nhóm trong xã hội chiếm đa số tài sản hoặc thu nhập trong khi những nhóm còn lại chỉ chiếm phần nhỏ Một điều cần lưu ý là hệ số Gini không liên quan đến việc xác định mức độ kinh tế của các cá nhân hoặc mô tả độ lớn của nền kinh tế Hệ số Gini chỉ đơn giản nói lên tình trạng chênh lệch thu nhập giữa các nhóm dân số

Do hệ số Gini này được tính toán dựa trên cơ sở là đường cong Lorenz nên hệ số này cũng có các điểm yếu như đường cong Lorenz, đó là: i) không phản ánh trực tiếp sự khác biệt trong sử dụng DVYT giữa các nhóm dân số; ii) có thể không phản ánh được toàn bộ sự phức tạp của BBĐ trong sử dụng DVYT (do BBĐ có thể phát sinh từ nhiều yếu tố khác nhau) Như vậy, mặc dù được sử dụng phổ biến trong nghiên cứu về BBĐ, nhưng hệ số Gini được coi như một thước đo đơn chiều, không thể hiện đầy đủ bản chất đa chiều của BBĐ trong sử dụng DVYT Để khắc phục những hạn chế này, các nghiên cứu trước đây đã kết hợp các phương pháp và chỉ số đo lường khác nhau để cung cấp thông tin toàn diện hơn (Fang, P và cộng sự, 2010; Sun, J & Luo, H., 2017)

Đường cong tập trung (concentration curve) Đường cong tập trung biểu thị tỷ lệ phần trăm tích lũy của biến số sức khỏe (trục tung) so với tỷ lệ phần trăm tích lũy của dân số, được xếp hạng theo điều kiện kinh tế/chi tiêu cho y tế/thu nhập, bắt đầu từ người nghèo nhất và kết thúc ở người giàu nhất (trục hoành) (Wagstaff, A và cộng sự, 1991; Kakwani, N và cộng sự, 1997) Đường cong

tập trung được sử dụng để kiểm tra sự BBĐ trong y tế (bao gồm BBĐ trong việc sử dụng DVYT, BBĐ trong tình trạng sức khoẻ…) Đường cong này có thể được sử dụng để đánh giá tình trạng BBĐ trong y tế giữa các điểm thời gian và/hoặc giữa các quốc gia Đường cong tập trung được sử dụng trong nhiều nghiên cứu về BBĐ trong y tế (Gu, H và cộng sự, 2019; Le, D D và cộng sự, 2021)

Chỉ số tập trung CI (concentration index) Chỉ số tập trung CI do Wagstaff, A và cộng sự (1991) xây dựng và là phương pháp đo lường BBĐ được sử dụng rộng rãi nhất trong các nghiên cứu về BBĐ trong y tế (bao gồm BBĐ trong việc sử dụng DVYT, trong tình trạng sức khoẻ và trong chi tiêu cho y tế…) (Saito, E và cộng sự, 2016; Sözmen, K & Ünal, B., 2016; Li, C và cộng sự, 2017; Garcia-Ramirez, J và cộng sự, 2020; Le, D D và cộng sự, 2021; Kumar, P và cộng sự, 2023) Chỉ số CI đo lường sự phân bổ không đồng đều của một biến số y tế (ví dụ như xác suất sử dụng DVYT nội trú) giữa các cá nhân hoặc giữa các nhóm dân số Chỉ số CI cung cấp bức tranh toàn cảnh về mức độ mà biến số về y tế phân bổ không đồng đều giữa các nhóm dân số Chỉ số CI được đo lường dựa trên cơ sở đường cong tập trung Theo đó, chỉ số CI được xác định bằng hai lần diện tích giữa đường cong nồng độ và đường đẳng thức (đường 45 độ) Khác với chỉ số Gini, chỉ số tập trung nhận giá trị [-1; 1], trong đó giá trị âm thể hiện việc sử dụng DVYT tập trung vào nhóm người nghèo và giá trị dương thể hiện việc sử dụng DVYT tập trung vào nhóm người giàu

Mặc dù chỉ số tập trung CI và hệ số Gini là những thước đo phổ biến được dùng trong các nghiên cứu về BBĐ, nhưng việc lựa chọn thước đo nào cho nghiên cứu còn phụ thuộc vào mục đích của nghiên cứu Chỉ số CI đo lường mức độ BBĐ trong một biến số y tế (ví dụ như xác suất sử dụng DVYT ngoại trú) Chỉ số CI đánh giá mức độ mà biến xác suất sử dụng DVYT ngoại trú phân bổ không đồng đều giữa các nhóm hoặc cá nhân nhất định trong một quần thể Trong khi đó, hệ số Gini đo lường sự BBĐ tổng thể trong phân phối một biến số (chẳng hạn như thu nhập) trên toàn bộ dân số Chỉ số Gini đo lường sự BBĐ thông qua việc xem xét sự phân bổ của biến số trong tổng thể dân số thay vì tập trung vào các nhóm hoặc cá nhân cụ thể Trong phạm vi của luận án này, tác giả tập trung khai thác tình trạng BBĐ đối với toàn bộ cỡ mẫu và với từng nhóm dân số cao tuổi theo các yếu tố kinh tế-xã hội Vì vậy, việc áp dụng thước đo chỉ số CI sẽ phù hợp hơn hệ số Gini

Chỉ số tập trung EI (Erreygers concentration index) Mặc dù chỉ số CI có nhiều đặc tính để đo lường sự BBĐ về y tế phù hợp với phạm vi và định hướng nghiên cứu của luận án, nhưng chỉ số này bộc lộ một số hạn chế

có thể gây ra sai lệch trong việc ước lượng BBĐ Cụ thể, chỉ số CI không có giá trị để ước lượng tình trạng BBĐ giữa biến nhị phân về sức khoẻ (ví dụ: khỏe và không khỏe) và biến thứ hạng của thang đo về kinh tế (như thu nhập, chỉ số điều kiện kinh tế, và chi tiêu cho y tế) Nói cách khác, nếu các biến sức khoẻ là biến nhị phân thì giá trị tối thiểu và tối đa của chỉ số CI không nhất thiết trong khoảng [-1;1] (Wagstaff, A., 2005) Thứ hai, chỉ số CI không thể so sánh được giữa các quần thể trong trường hợp các biến độc lập là biến giới hạn (bounded variables) vì ở mỗi quần thể các biến phụ thuộc có giá trị trung bình khác nhau (Erreygers, G., 2009) Cuối cùng, chỉ số CI không đáp ứng được “thuộc tính phản chiếu” – một đặc điểm cơ bản của chỉ số tập trung (Erreygers, G & Van Ourti, T., 2011) “Thuộc tính phản chiếu” được hiểu rằng CI và CI bổ sung của nó (hay –(1-CI)) có cùng mức độ bất đẳng thức nhưng có dấu ngược nhau Ví dụ: nếu CI bằng 0,4 biểu thị sự BBĐ dương (nghiêng về phía người giàu) thì CI bổ sung là -0,6 biểu thị sự BBĐ âm (nghiêng về phía người nghèo) đối với phần dân số còn lại Để giải quyết những hạn chế đó, chỉ số tập trung Erreygers (EI) được áp dụng tính toán từ kết quả CI nhằm khắc phục những hạn chế nêu trên (Erreygers, G., 2009)

1.2.2.2 Các phương pháp phân rã phân tích yếu tố tác động đến bất bình đẳng

Quá trình tổng quan các phương pháp phân rã phân tích các yếu tố tác động và đóng góp vào tình trạng BBĐ, luận án đưa ra một số phương pháp phổ biến nhất thường được áp dụng trong các nghiên cứu về chủ đề này Các phương pháp này thường được sử dụng trên dữ liệu cắt ngang, phù hợp với đặc điểm về dữ liệu của luận án

Phương pháp phân rã chỉ số tập trung là phương pháp phân rã chỉ số CI tổng thể thành các thành phần hoặc yếu tố khác nhau góp phần tạo ra vấn đề BBĐ Phương pháp này giúp xác định và định lượng mức độ quan trọng tương đối của các yếu tố khác nhau trong việc giải thích vấn đề BBĐ tổng thể Phương pháp này được áp dụng khá phổ biến trong các nghiên cứu trước đây (Gu, H và cộng sự, 2019; Pan, C và cộng sự, 2019; Chu, C L & Lawana, N., 2021)

Phương pháp phân rã Oaxaca-Blinder là phương pháp được sử dụng để phân tách sự khác biệt quan sát được trong kết quả đầu ra (ví dụ như xác suất sử dụng DVYT nội trú) giữa hai nhóm (ví dụ như nam giới và phụ nữ) thành hai phần: phần được giải thích và phần không giải thích được Kết quả phân rã là các yếu tố góp phần tạo ra khoảng cách hoặc sự khác biệt về kết quả giữa các nhóm Nói cách khác, kết quả phân rã là các yếu tố đóng góp vào tình trạng BBĐ về kết quả giữa các nhóm Phương pháp phân rã này được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu kinh tế - xã hội nhằm định lượng sự đóng góp vào sự khác biệt nhóm từ các mô hình đa biến Kỹ thuật này sử dụng kết

quả đầu ra từ các mô hình hồi quy để phân chia các thành phần tạo nên sự khác biệt trong kết quả đầu ra giữa các nhóm Phương pháp Oaxaca-Blinder là phương pháp phân tích về BBĐ được sử dụng trong các lĩnh vực như kinh tế và giáo dục (Imai, Gaiha và Kang, 2011; Rand và Torm, 2012; Arouri, Ben-Youssef và Nguyen, 2019; Bui và Imai, 2019; D H Vo và cộng sự, 2019) Gần đây, chỉ có một nghiên cứu đã áp dụng phương pháp này vào lĩnh vực y tế nhưng đo lường sự khác biệt về sức khỏe của người cao tuổi là nghiên cứu của Le, Leon-Gonzalez và Giang (2020)

Phương pháp phân rã Fairlie với cơ chế phân ra tương tự với phương pháp phân rã Oaxaca-Blinder mở rộng, nhưng chỉ áp dụng cho biến độc lập là biến nhị phân Nói cách khác, phương pháp phân rã Fairelie cho mô hình logit được sử dụng nhằm phân tích và định lượng các nhân tố tác động đến tình trạng BBĐ trong sử dụng DVYT ở NCT Phương pháp Fairlie trong phân tích BBĐ trong y tế được sử dụng trong nhiều nghiên cứu gần đây (Samuel, O và cộng sự, 2021; Tur‐Sinai, A & Soskolne, V., 2021; Chauhan, S và cộng sự, 2022) Điểm đặc biệt của phương pháp này là phần mềm STATA 14.0 lặp lại các thuật toán tính toán trong phân tích phân rã Fairlie 100 lần để tăng tính tin cậy và ổn định trong kết quả phân rã

Ba phương pháp phân rã phổ biến trên đều được sử dụng trong các nghiên cứu phân tích nguồn gốc và yếu tố đóng góp vào tình trạng BBĐ để từ đó đề xuất các khuyến nghị về chính sách nhằm giảm tình trạng này Các nghiên cứu ở các quốc gia khác cũng đã triển khai với mục đích đánh giá sự hiệu quả của chính sách y tế ở góc độ cải thiện vấn đề BBĐ sử dụng DVYT (Barraza-Lloréns, M và cộng sự, 2013; Kim, E và cộng sự, 2013b) Tuy vậy, mỗi phương pháp có cách tiếp cận khác nhau và phạm vi áp dụng khác nhau Thứ nhất, trong khi phương pháp phân rã chỉ số tập trung CI chủ yếu tìm hiểu các yếu tố tác động đến BBĐ tổng thể thì phương pháp phân rã Oaxaca-Blinder khai thác sự khác biệt quan sát được trong kết quả đầu ra giữa hai nhóm Nghĩa là, phương pháp Oaxaca-Blinder tập trung khai thác sâu hơn các yếu tố tác động tạo ra sự khác biệt trong kết quả giữa các nhóm (như thành thị và nông thôn; nam giới và phụ nữ) Do hướng phân tích của luận án tập trung tìm hiểu và khai thác sự khác biệt giữa các nhóm nên việc lựa chọn phương pháp Oaxaca-Blinder là hợp lý nhất Hơn nữa, mặc dù phương pháp Fairlie có cơ chế phân rã như phương pháp Oaxaca-Blinder nhưng nó chỉ được áp dụng cho biến phụ thuộc là biến nhị phân, trong khi phương pháp Oaxaca-Blinder (mở rộng) có thể áp dụng cho cả biến nhị phân (binary) và biến số đếm (count)

1.2.3 Mô hình lý thuyết về bất bình đẳng trong sử dụng dịch vụ y tế

Nghiên cứu này xem xét các yếu tố quyết định đến tình trạng BBĐ trong sử dụng DVYT nội trú và ngoại trú của người cao tuổi dựa trên mô hình của Solar, O & Irwin, A (2010) được Tổ chức Y tế Thế giới thông qua về các yếu tố xã hội quyết định đến sức khoẻ (Hình 1.2) Đây là mô hình mô tả toàn diện về các yếu tố quyết định vấn đề BBĐ y tế, được sử dụng rộng rãi trong rất nhiều nghiên cứu về chủ đề này (Kardashian, A và cộng sự, 2022; Stopka, T J và cộng sự, 2022) Vì vậy, các nghiên cứu về BBĐ thường chỉ khai thác một số khía cạnh thuộc mô hình này

Hình 1.2 Mô hình các yếu tố quyết định đến bất bình đẳng trong y tế

Nguồn: Solar, O & Irwin, A (2010) Mô hình của Solar, O & Irwin, A (2010) về bất bình đẳng trong y tế được diễn giải như sau: Bắt đầu từ cơ chế và bối cảnh xã hội, kinh tế, chính trị, và văn hoá của một quốc gia/khu vực tác động qua lại và khởi sinh ra các vị thế kinh tế xã hội trong một quốc gia/khu vực đó Theo đó, dân số được phân tầng xã hội theo các yếu tố (bao gồm thu nhập, trình độ học vấn, nghề nghiệp, giới tính, dân tộc, và các yếu tố khác) Từ đó, các vị thế kinh tế xã hội này lần lượt định hình các yếu tố quyết định xác định tình trạng sức khỏe (yếu tố trung gian) phản ánh vị trí của cá nhân đó trong hệ thống phân cấp xã hội Dựa trên địa vị xã hội tương ứng của cá nhân đó, họ có thể có những trải nghiệm khác nhau về tình trạng sức khoẻ và sử dụng dịch vụ y tế Bối cảnh phân tích BBĐ được

định nghĩa bao gồm tất cả các cơ chế chính trị và xã hội tạo ra, cấu hình và duy trì hệ thống phân cấp xã hội, bao gồm: thị trường lao động; hệ thống giáo dục, thể chế chính trị và các giá trị văn hóa, xã hội khác Trong số các yếu tố bối cảnh ảnh hưởng mạnh mẽ nhất đến BBĐ y tế là chính sách liên quan đến phúc lợi, an sinh xã hội

Trong mô hình này, các cơ chế cấu trúc là những cơ chế tạo ra sự phân tầng và phân cấp trong xã hội và xác định vị thế kinh tế xã hội của một cá nhân trong hệ thống phân cấp quyền lực, uy tín và tiếp cận các tài nguyên Các cơ chế mang tính cấu trúc bắt nguồn từ các thể chế và quy trình then chốt của bối cảnh kinh tế xã hội và chính trị Các phân tầng cấu trúc quan trọng nhất và các chỉ số thể hiện điều này bao gồm: Thu nhập, giáo dục, nghề nghiệp, tầng lớp xã hội, giới tính, chủng tộc/dân tộc Tổng hợp về bối cảnh, cơ chế cấu trúc và vị trí kinh tế xã hội của các cá nhân là “các yếu tố quyết định mang tính cấu trúc” và trên thực tế, chính những yếu tố này được gọi là “các yếu tố xã hội quyết định đến sự BBĐ về sức khỏe và sử dụng dịch vụ” Thật vậy, các nghiên cứu đều đề cập đến các yếu tố này trong nghiên cứu về BBĐ Các yếu tố xã hội quyết định đến sự BBĐ về y tế được vận hành và phiên giải thông qua một tập hợp các yếu tố trung gian quyết định đến hành vi sử dụng DVYT để định hình tình trạng sử dụng DVYT Từ vựng về “các yếu tố quyết định mang tính cấu trúc” và “các yếu tố quyết định trung gian” nhấn mạnh tính nhân quả của các yếu tố cấu trúc

Các “yếu tố trung gian” quyết định đến sức khoẻ và tình trạng sử dụng DVYT bao gồm: hoàn cảnh vật chất; tâm lý xã hội; các yếu tố hành vi và/hoặc yếu tố sinh học; và bản thân hệ thống y tế được xem như một yếu tố xã hội Cụ thể:

 Hoàn cảnh vật chất: bao gồm các yếu tố như chất lượng nhà ở và khu dân cư, mức tiêu dùng, khả năng chi trả (ví dụ: mua thực phẩm chất lượng, sử dụng DVYT và CSSK khi cần thiết) và môi trường làm việc

 Yếu tố tâm lý xã hội: các yếu tố gây căng thẳng, lo âu, môi trường sống và làm việc căng thẳng, các mối quan hệ xung quanh và xã hội

 Các yếu tố hành vi và yếu tố sinh học: bao gồm dinh dưỡng, hoạt động thể chất, tiêu thụ thuốc lá và tiêu thụ rượu… Các yếu tố này được phân bổ khác nhau giữa các nhóm người khác nhau Ngoài ra, yếu tố sinh học còn bao gồm cả yếu tố di truyền Đây là yếu tố không thể thay đổi được và tác động rõ rệt đến tình trạng bệnh lý của cá nhân đó (Đặc biệt đối với các bệnh lý có tính di truyền)

Khung mô hình của Solar, O & Irwin, A (2010) khác với nhiều mô hình trước đây bằng cách khái niệm hóa hệ thống y tế như một yếu tố xã hội quyết định đến sức

khỏe và việc sử dụng DVYT do hệ thống y tế đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý sức khoẻ người dân và điều tiết tình hình sử dụng DVYT thông qua cơ chế chính sách, đứng ở vai trò là bên cung ứng DVYT

Các khái niệm về sự gắn kết xã hội và vốn xã hội chiếm một vị trí dễ thấy trong tranh luận về tình trạng sức khoẻ và sử dụng DVYT, nhưng chúng lại gây tranh luận do có những tác động khác nhau, tùy theo nhóm dân số cao tuổi và điều kiện kinh tế-xã hội Trong Hình 1.2, có thể thấy vốn xã hội và sự gắn kết xã hội gắn chặt với các yếu tố mang tính cấu trúc và yếu tố trung gian và liên kết các đặc điểm với nhau khi xét tới tác động đến tình trạng sức khoẻ và sử dụng DVYT Điều này được nhìn thấy rõ trong luận án này, đó là bên cạnh việc sức khoẻ thể chất suy giảm, sức khoẻ tinh thần của NCT cũng gặp nhiều khó khăn mà ở đó cảm xúc bị cô lập khỏi xã hội và không thể chia sẻ tâm tư với gia đình là những vấn đề người ở độ tuổi cao thường gặp Điều này có thể dẫn đến việc giảm sút gắn kết xã hội, tác động trực tiếp đến tình trạng sức khoẻ và vấn đề BBĐ trong sử dụng DVYT

Trong khuôn khổ của luận này, tác giả tập trung khai thác các khía cạnh xung quanh người cao tuổi tác động đến vấn đề BBĐ trong sử dụng DVYT, bao gồm khía cạnh xã hội, kinh tế và môi trường sống Các yếu tố nêu trên là các yếu tố phi y tế ảnh hưởng đến sức khỏe của NCT Khía cạnh này được hiểu là những điều kiện trong đó con người được sinh ra, lớn lên, làm việc, sống và già đi, cũng như môi trường định hình cuộc sống hàng ngày của người cao tuổi Khía cạnh này được định hình thông qua một số yếu tố như thu nhập, trình độ học vấn, nghề nghiệp, giới tính, dân tộc… (Renzi, P & Franci, A., 2023) Yếu tố môi trường thể hiện điều kiện để nhu cầu sức khoẻ được tạo ra, ví dụ như khả năng chi trả DVYT, điều kiện kinh tế của người cao tuổi có tác động đến quyết định sử dụng DVYT ở người cao tuổi (Kawachi, I và cộng sự, 2002) Ngoài ra, tình trạng sức khoẻ của người cao tuổi vẫn là yếu tố trực tiếp ảnh hưởng đến hành vi sử dụng DVYT ở người cao tuổi nên biến số về sức khoẻ được đưa vào trong nghiên cứu này

Khi xem xét chủ đề nghiên cứu này, bên cạnh khung lý thuyết về BBĐ y tế, tác giả luận án cũng tham khảo mô hình kinh điển về hành vi sử dụng DVYT của Andersen & Newman (Andersen, R & Newman, J F., 2005) để định hình các nhóm biến số Mô hình của Solar, O & Irwin, A (2010) xem xét vấn đề BBĐ ở góc độ tổng thể, trong khi mô hình Andersen & Newman xem xét các khía cạnh từ góc độ người sử dụng DVYT (đó là người cao tuổi) Sự kết hợp này giúp nghiên cứu có góc nhìn nhiều chiều trong phân tích và luận giải kết quả

1.3 Các vấn đề cơ bản liên quan đến người cao tuổi 1.3.1 Khái niệm liên quan đến người cao tuổi

* Khái niệm về “Người cao tuổi” “Người cao tuổi” (NCT) là thuật ngữ dùng để định nghĩa những cá nhân ở độ tuổi đã cao, thường là sau độ tuổi lao động Độ tuổi chính xác đủ điều kiện được xem là NCT có thể khác nhau theo từng quốc gia, tùy thuộc vào bối cảnh văn hóa, xã hội và hệ thống pháp luật ở các quốc gia khác nhau Cụ thể, một số quốc gia có thể có độ tuổi nghỉ hưu hoặc định nghĩa khác nhau về NCT dựa trên các yếu tố như chính sách hưu trí, điều kiện hưởng an sinh xã hội hoặc quan điểm văn hóa về tuổi già Điều này cho thấy sự đa dạng và phức tạp trong việc thống nhất một định nghĩa về “người cao tuổi” cho tất cả các quốc gia

Việc định nghĩa về NCT có thể dựa vào nhiều yếu tố khác nhau Độ tuổi sinh học là tiêu chí được nhiều quốc gia và tổ chức áp dụng để mô tả về nhóm dân số cao tuổi này Cần nhấn mạnh rằng tuổi tác chỉ thể hiện một khía cạnh thông tin về số tuổi sinh học của con người và tình trạng sức khỏe, nhu cầu về chăm sóc sức khỏe và hoàn cảnh của mỗi cá nhân có thể rất khác nhau ở bất kỳ nhóm tuổi nào Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế không có định nghĩa cụ thể về NCT để áp dụng chung cho tất cả các quốc gia thành viên Tuy nhiên, Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế thường áp dụng ngưỡng tuổi từ 65 trở lên khi đề cập đến dân số cao tuổi trong các báo cáo, trong khi người trong độ tuổi lao động là những người từ 15 đến đủ 64 tuổi (Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế, 2024) Các quốc gia thành viên trong Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế thường áp dụng độ tuổi từ 65 trở lên để định nghĩa về tuổi hưu tiêu chuẩn, chế độ hưu trí và là cơ sở cho các chương trình an sinh xã hội Một số ví dụ kể đến như Ca-na-da, Vương quốc Anh, Hoa Kỳ, Thuỵ Sĩ Ngoài ra, nhiều quốc gia khác cũng áp dụng độ tuổi từ 65 trở là NCT như Nhật Bản, Úc

Tương tự như Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế, Liên Hợp Quốc không có độ tuổi áp dụng chung cho tất cả các quốc gia khi đề cập đến thuật ngữ “người cao tuổi” Tuy vậy, tại Đại hội đồng năm 1991 (lần thứ 46) của Liên Hợp Quốc đã thông qua về định nghĩa NCT là những người từ 60 tuổi trở lên (Liên hợp quốc, 1991) Một số quốc gia áp dụng theo ngưỡng tuổi này như Trung Quốc, Thái Lan và Việt Nam

Tại Việt Nam, NCT mô tả những người tuổi từ 60 trở lên được quy định theo Điều 2, Luật Người cao tuổi năm 2009 (Quốc hội Việt Nam, 2009) Tuy nhiên, khi so sánh dữ liệu cao tuổi của Việt Nam với các quốc gia khác, NCT xác định là những người từ 65 tuổi trở lên Do dữ liệu được thu thập trong lãnh thổ Việt Nam và không có sự so

sánh giữa NCT với NCT ở các quốc gia khác nên trong luận án này, NCT được định nghĩa là những người từ 60 tuổi trở lên Luận án sử dụng thuật ngữ “sơ lão” để đề cập đến nhóm NCT ở độ tuổi 60-69, “trung lão” thể hiện nhóm NCT ở độ tuổi 70-79 và “đại lão” thể hiện nhóm NCT từ 80 tuổi trở lên

1.3.2 Các đặc điểm đặc trưng liên quan đến người cao tuổi tại Việt Nam

* Các đặc điểm về cấu trúc dân số cao tuổi Việt Nam là một trong những quốc gia có tốc độ già hoá dân số nhanh nhất khu vực Châu Á – Thái Bình Dương với tốc độ tăng trưởng dân số cao tuổi hàng năm gấp gần bốn lần so với tốc độ tăng trưởng toàn dân số Việt Nam hàng năm Tính đến năm 2019, dân số cao tuổi (những người từ 60 tuổi trở lên) là 11,41 triệu người (chiếm 11,86% tổng dân số Việt Nam) (Tổng cục Thống kê, 2021b)

Báo cáo của Tổng cục Thống kê về cơ cấu tuổi của dân số Việt Nam cho thấy sự thay đổi rõ rệt trong giai đoạn 2009-2019 (Tổng cục Thống kê, 2021b) (Hình 1.3) Theo đó, tỷ lệ dân số cao tuổi trong tổng dân số tăng rõ rệt với nhóm “sơ lão” luôn chiếm tỷ lệ cao nhất trong dân số cao tuổi tại Việt Nam So với năm 2009, dân số nhóm “sơ lão” tăng gần 191,2% vào năm 2019

Hình 1.3 Phân bố dân số cao tuổi theo nhóm tuổi, năm 2009 và 2019

Nguồn: Tác giả tự tổng hợp từ Tổng cục Thống kê (2021b) Thêm vào đó, Việt Nam đang đối mặt với tình trạng tỷ suất sinh giảm Hệ luỵ của điều này là tỷ lệ trẻ em ở độ tuổi 0-14 tuổi và tỷ lệ dân số trong độ tuổi lao động 15-59 tuổi trong tổng dân số có xu hướng giảm Tình trạng này làm dân số cao tuổi ngày

3,492,6262,611,431

1,348,690

6,677,3052,812,661

1,918,719

01,000,000 2,000,000 3,000,000 4,000,000 5,000,000 6,000,000 7,000,000 8,000,00060-69

70-7980+

càng chiếm tỷ trọng cao hơn trong tổng dân số Tổng tỷ suất sinh giảm và tuổi thọ được cải thiện là hai yếu tố dẫn đến già hoá dân số ở Việt Nam Việt Nam đang trong thời kỳ “già hóa” dân số và dự kiến sẽ bước vào thời kỳ dân số “già” từ năm 2036 (Tổng cục Thống kê, 2021b)

* Các đặc điểm về đời sống vật chất và đời sống tinh thần của người cao tuổi Đời sống vật chất

Điều kiện kinh tế của hộ gia đình có NCT là vấn đề được quan tâm, tác động trực tiếp đến chất lượng cuộc sống và đời sống vật chất của NCT Điều kiện kinh tế của hộ gia đình có NCT đang sinh sống có thể cung cấp những thông tin có giá trị về hoàn cảnh sống và phúc lợi của họ Điều kiện kinh tế của hộ gia đình có NCT đề cập đến các khía cạnh về vật chất và cấu trúc của môi trường sống mà NCT đang cư trú Ví dụ như tình hình sử dụng các nguồn năng lượng để thắp sáng (như điện lưới quốc gia, đèn dầu…), tình hình sử dụng các nguồn nước uống chính (như nước máy, nước giếng…), tình hình sử dụng các loại hố xí trong hộ gia đình có NCT (như hố xí tự hoạt, bên trong nhà; hố xí tự hoại, bên ngoài nhà; không có nhà vệ sinh…) Ngoài ra, việc sở hữu các tài sản có giá trị trong hộ gia đình (như tivi, điện thoại cố định, máy tính, máy giặt, tủ lạnh, điều hoà…) góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống vật chất của NCT

Đời sống tinh thần

Khi kinh tế được cải thiện, bên cạnh đời sống vật chất, đời sống tinh thần đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện phúc lợi và chất lượng cuộc sống của con người Đời sống tinh thần của NCT thể hiện niềm tin, giá trị, thực hành tôn giáo và ý thức về mục đích hoặc ý nghĩa cuộc sống Đây là một thuật ngữ rộng và luận án chỉ đề cập đến khía cạnh tham gia các hoạt động văn hoá xã hội khi xem xét về đời sống tinh thần của NCT Tại Việt Nam, việc đánh giá tác động của việc tham gia các hoạt động văn hoá xã hội đến đời sống tinh thần của NCT chưa được quan tâm Tuy vậy, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra những tác động tích cực của việc tương tác xã hội thông qua các hoạt động câu lạc bộ, hội, nhóm đến đời sống tinh thần và sức khoẻ tinh thần của NCT (Bremer, D và cộng sự, 2017; Stafford, M và cộng sự, 2018)

Việc tham gia hoạt động văn hoá xã hội thể hiện đời sống tinh thần, khả năng gắn kết và tương tác với mọi người xung quanh của NCT Một số hình thức tham gia hoạt động văn hoá xã hội phổ biến của NCT Việt Nam bao gồm: i) chăm sóc con, cháu; ii) chăm sóc người khác (như vợ/chồng); và iii) tham gia các hoạt động xã hội tình nguyện (Phương, Đ T V., 2022)

* Các đặc điểm về hoạt động kinh tế của người cao tuổi Tình trạng việc làm

Theo Điều 148, Mục 2 trong Bộ luật Lao động năm 2019, NCT vẫn có thể tiếp tục lao động sau độ tuổi nghỉ hưu và được gọi là người lao động cao tuổi (Quốc Hội Việt Nam, 2019) Tại Việt Nam, xu hướng NCT tiếp tục làm việc thường được ghi nhận trong các báo cáo của Tổng cục Thống kê Tính đến năm 2019, tỷ lệ NCT đang làm việc có xu hướng giảm, chiếm trên 35% trong tổng số dân số cao tuổi (Bảng 1.1)

Các nguồn thu nhập

Tại Việt Nam, một số nguồn thu nhập phổ biến NCT như i) thu nhập từ lao động; ii) hỗ trợ của con; iii) lương hưu và trợ giúp xã hội, trong khi các nguồn từ tiết kiệm… còn hạn chế (Long, G T và cộng sự, 2020) Đầu tiên, lương hưu hoặc tiền hưu trí là khoản tiền trả cho người lao động đã hết tuổi lao động NCT từng làm việc trong khu vực chính thức thường nhận được lương hưu hàng tháng Đây được xem là nguồn thu nhập thường xuyên khi nghỉ hưu được Nhà nước hoặc công ty nơi NCT từng làm việc chi trả NCT làm việc trong khu vực phi chính thức sẽ không nhận được khoản lương hưu này Thứ hai, về trợ giúp xã hội, Chính phủ Việt Nam triển khai nhiều chương trình phúc lợi xã hội khác nhau nhằm hỗ trợ các nhóm dân cư dễ bị tổn thương, bao gồm nhóm NCT NCT đủ điều kiện có thể nhận được hỗ trợ tài chính, phúc lợi, chăm sóc sức khỏe và hỗ trợ nhà ở từ các chương trình này Chẳng hạn như, NCT từ 81 tuổi trở lên không có lương hưu và không nhận được trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng được hưởng trợ cấp xã hội là 360.000 đồng/tháng, trong khi NCT độ tuổi từ 60-80, thuộc hộ nghèo và không có người thân phụng dưỡng được hưởng trợ cấp xã hội là 540.000 đồng/tháng theo Nghị định 20/2021/NĐ-CP ban hành ngày 15/3/2021 của Chính phủ Việt Nam (2021) Thứ ba, đối với thu nhập từ việc làm của NCT, một số NCT tiếp tục làm việc hoặc bắt đầu kinh doanh để tạo thêm nguồn thu nhập Họ có thể tham gia vào các hoạt động như bán hàng tại chợ địa phương, mở công ty cung ứng các dịch vụ/bán hàng hoá Ngoài ra, nhiều NCT có kinh nghiệm làm nông, lâm, ngư nghiệp, họ có thể tiếp tục tham gia vào các hoạt động sản xuất để tạo ra thêm thu nhập Thứ tư, việc thể hiện lòng hiếu thảo và chăm sóc các thành viên lớn tuổi trong gia đình là một nét văn hoá của người Việt Nam Nhiều NCT nhận được hỗ trợ tài chính từ con cái trưởng thành hoặc các thành viên trong đại gia đình của họ như một cách thể hiện sự quan tâm đến NCT Sự hỗ trợ này có thể dưới hình thức trợ cấp thường xuyên hoặc hỗ trợ chi phí hàng ngày

* Các đặc điểm về sức khoẻ của người cao tuổi Sức khoẻ con người có xu hướng suy giảm trong quá trình tuổi tác của con người ngày càng tăng (Yashin, A I và cộng sự, 2007) Điều này được giải thích do sự thay đổi của rất nhiều chỉ số sinh học, sự suy giảm chức năng hoạt động của các cơ quan trong cơ thể NCT với độ tuổi ngày càng cao thường đối mặt với nhiều vấn đề về sức khoẻ thể chất lẫn tinh thần Vì vậy, tình trạng sức khoẻ thể chất và tinh thần đóng vai trò là thước đo quan trọng đánh giá chất lượng cuộc sống và sự hạnh phúc của NCT (Quỹ Dân số Liên Hợp Quốc, 2011) Tình trạng sức khỏe và bệnh lý của NCT có thể đa dạng ở các khu vực khác nhau, tùy thuộc vào nhiều yếu tố như di truyền, lối sống, quan

niệm văn hoá, khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe và điều kiện kinh tế xã hội (Andersen-Ranberg, K và cộng sự, 2009; Wong, W L và cộng sự, 2014; Cerri, S và cộng sự, 2019)

Tại Việt Nam, trong báo cáo gần nhất về NCT tại Việt Nam năm 2020, gần 52% NCT tự đánh giá sức khỏe của mình ở mức yếu/rất yếu và suy giảm rõ rệt các chức năng cơ bản như thính giác, thị giác (Long, G T và cộng sự, 2020) Ngoài ra, tỷ lệ mắc các bệnh lý đi kèm (mắc từ hai bệnh lý trở lên) (chủ yếu là các bệnh không lây nhiễm và mạn tính) ở NCT tương đối cao do sự suy giảm cùng lúc các chức năng trong cơ thể Đây là đặc điểm thường thấy khi nhắc đến sức khoẻ ở NCT (Vetrano, D L và cộng sự, 2016)

Tại Việt Nam, các vấn đề về lão khoa ngày càng được quan tâm hơn trong bối cảnh dân số cao tuổi tăng nhanh so với toàn bộ dân số của Việt Nam Thực trạng già hoá dân số tại Việt Nam chưa gắn liền với mục tiêu già hoá khoẻ mạnh Nói cách khác, mặc dù thực trạng già hoá dân số tại Việt Nam đã nhận được nhiều quan tâm hơn từ Chính phủ, nhưng tình trạng sức khoẻ của NCT Việt Nam vẫn chưa có nhiều cải thiện

Đầu tiên, bên cạnh những bệnh tật xuất hiện một cách tự nhiên do tuổi cao, NCT còn đối mặt với nguy cơ mắc các bệnh khác do sự thay đổi về kinh tế xã hội Tình trạng này được gọi là “gánh nặng bệnh tật kép ở NCT” NCT thường mắc các bệnh lý đi kèm, chủ yếu là các bệnh không lây nhiễm và bệnh mạn tính, đòi hỏi việc tuân thủ điều trị, theo dõi tình trạng bệnh liên tục và ảnh hưởng rõ rệt đến chất lượng cuộc sống và tình trạng sức khoẻ của NCT (Nguyen, H V và cộng sự, 2019; Vu, H M và cộng sự, 2019) Các bệnh mạn tính thường gặp ở NCT Việt Nam bao gồm: Tăng huyết áp (Do, H T và cộng sự, 2015; Nhơn, B V và cộng sự, 2019), đái tháo đường týp II (Nguyen, H V và cộng sự, 2019; Magliano, D J & Boyko, E J., 2022), tim mạch (Naghavi, M và cộng sự, 2017; Tổ chức Y tế Thế giới, 2018), viêm khớp (Nguyen, M S và cộng sự, 2019), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Van Tho, N và cộng sự, 2023), sa sút trí tuệ (Nguyen, T và cộng sự, 2019; Nguyen, T T.-Q và cộng sự, 2023), bệnh Alzheimer (Clark, A L và cộng sự, 2021)

Thứ hai, bên cạnh các bệnh lý nêu trên, khó khăn trong việc thực hiện các hoạt động hàng ngày (chẳng hạn như đi bộ, tự mặc quần áo, tắm rửa) là điều thường gặp ở NCT khi các chức năng của cơ thể bị suy giảm Điều này làm tăng nguy cơ bị té ngã và chấn thương ở NCT trong quá trình sinh hoạt hàng ngày, dẫn đến những vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng hơn ở nhóm cao tuổi (Vo, T H M và cộng sự, 2020; Ha, V.-A T và cộng sự, 2021)

Thứ ba, sự thay đổi trong các chức năng về xúc giác (cụ thể là suy giảm thị lực và thính giác) cũng là tình trạng thường gặp ở NCT Thoái hóa điểm vàng, đục thủy tinh thể và mất thính giác liên quan đến tuổi tác có thể ảnh hưởng đến khả năng giao tiếp, khả năng độc lập và sức khỏe tổng thể của NCT (Bourne, R và cộng sự, 2021) Việc kiểm tra thị giác và thính giác thường xuyên được coi là rất quan trọng đối với NCT, giúp họ phát hiện sớm và có các can thiệp y tế phù hợp

Thứ tư, bên cạnh tình trạng sức khoẻ thể chất bị ảnh hưởng do tác động của tuổi tác, sức khoẻ tâm thần của NCT có xu hướng được quan tâm nhiều hơn Một số vấn đề sức khoẻ tâm thần thường gặp ở NCT bao gồm trầm cảm, lo âu, và cảm giác bị cô lập khỏi xã hội (Teerawichitchainan, B và cộng sự, 2015; Nguyen, A T và cộng sự, 2021) Điều này không những có tác động tiêu cực đến sức khoẻ tinh thần và chất lượng các mối quan hệ xung quanh NCT, mà còn là yếu tố tác động đến sức khoẻ thể chất và tăng nguy cơ tử vong ở nhóm cao tuổi Cụ thể, việc cảm thấy bị cô lập với gia đình và xã hội sẽ khiến NCT gặp khó khăn trong việc kết nối và giao tiếp với các thành viên trong gia đình và những người khác Các nhu cầu và mong muốn được chia sẻ tâm tư, tình cảm không được đáp ứng kịp thời sẽ khiến vấn đề sức khoẻ tinh thần của NCT trở nên trầm trọng hơn Hơn nữa, vấn đề thay đổi trong khẩu vị ăn uống, rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi kéo dài, dẫn đến suy giảm hệ miễn dịch được báo cáo có liên quan đến vấn đề trầm cảm, lo âu và cảm giác bị cô lập ở NCT ở một số nghiên cứu trước đây (Webb, C A và cộng sự, 2018; Ho, P N Y và cộng sự, 2023) Điều này có thể làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý khác như suy giảm nhận thức và mất trí nhớ ở NCT Việc NCT đối mặt với trầm cảm và mất kết nối với gia đình và xã hội trong một khoảng thời gian nhất định góp phần làm cho NCT dễ bị tổn thương hơn và giảm khả năng đối phó với bệnh tật khi tình trạng sức khoẻ trở nên trầm trọng hơn Thêm vào đó, NCT có thể trải qua cảm giác buồn bã, tuyệt vọng, sợ hãi và mất hứng thú với các hoạt động yêu thích trước đây Những tình trạng này cũng có thể góp phần làm tăng nguy cơ tự tử ở NCT (Stanley, I H và cộng sự, 2016) Để hạn chế những vấn đề này, NCT cần nhận được sự quan tâm và hỗ trợ kịp thời từ gia đình, bạn bè, người thân, và xã hội trong việc lắng nghe, chia sẻ, giải toả các vấn đề sức khoẻ tinh thần mà NCT đang gặp phải Việc tham gia vào các hoạt động xã hội như thể thao, nghệ thuật, và âm nhạc cũng có thể giúp cải thiện tâm trạng và tăng cường sức khoẻ tâm thần cho NCT

* Các đặc điểm về việc sử dụng dịch vụ y tế của người cao tuổi Nhu cầu chăm sóc y tế của NCT cao hơn với tần suất nhiều hơn so với các nhóm dân số khác do tình trạng sức khoẻ nêu trên của NCT và hệ quả là chi phí cho khám chữa bệnh tăng cao NCT tại Việt Nam có đa dạng các lựa chọn cơ sở y tế để

khám, chữa bệnh, bao gồm bệnh viện công lập (ở các tuyến như tuyến quận, huyện; tuyến tỉnh, thành phố; tuyến trung ương); trung tâm y tế; trạm y tế xã, phường; phòng khám/bệnh viện tư nhân Việc lựa chọn cơ sở y tế phụ thuộc vào các yếu tố khác nhau như khoảng cách từ nơi ở đến cơ sở y tế, khả năng chi trả, và tình trạng bệnh lý của NCT Bên cạnh việc khám, chữa bệnh áp dụng phương pháp y học hiện đại, NCT Việt Nam ưa chuộng phương pháp y học cổ truyền trong khám, chữa bệnh Y học cổ truyền bao gồm các phương pháp chữa bệnh bằng thảo dược, châm cứu và các liệu pháp cổ truyền khác như xoa bóp, bấm huyệt…vẫn còn phổ biến tại Việt Nam Một số NCT lựa chọn các phương pháp điều trị y học cổ truyền kết hợp hoặc thay thế cho các phương pháp hiện đại Mặc dù hệ thống y tế cung ứng cho thị trường đa dạng về lựa chọn cơ sở y tế cũng như phương pháp điều trị, nhưng các nghiên cứu và báo cáo ngành trước đây đã chỉ ra rằng khả năng tiếp cận và sử dụng DVYT ở NCT là khác nhau giữa các nhóm Thậm chí, một tỷ lệ NCT không được sử dụng DVYT đúng thời điểm họ cần nhất Nói cách khác, nhu cầu chăm sóc y tế ở một số nhóm NCT không được đáp ứng kịp thời Thật vậy, một số nghiên cứu trước đây cho thấy NCT đối mặt với những nhu cầu chăm sóc sức khỏe chưa được đáp ứng kịp thời ở một mức độ nào đó Điều này có thể dẫn đến tình trạng sức khỏe ngày càng tồi tệ, thậm chí dẫn đến tử vong ở NCT (Lindström, C và cộng sự, 2020) Có nhiều lý do đến từ thực trạng bất cập trong hệ thống y tế khiến xảy ra tình trạng nêu trên, trong đó nhu cầu chăm sóc sức khỏe chưa được đáp ứng kịp thời ở NCT được lý giải một phần do tình trạng BBĐ trong sử dụng DVYT

Bên cạnh đó, một tỷ lệ NCT không có thói quen khám bệnh định kỳ nên khi phát hiện bệnh thường ở giai đoạn nặng và việc điều trị rất khó khăn và tốn kém Điều này đặt ra nhiều thách thức đối với hệ thống y tế, hệ thống CSSK tại cộng đồng và hệ thống an sinh xã hội Hệ thống y tế Việt Nam mặc dù đã đạt được nhiều thành tựu thông qua hệ thống y tế lão khoa, nhưng hệ thống vẫn còn tồn tại nhiều hạn chế (như thiếu trang thiết bị và năng lực khám chữa bệnh chưa đáp ứng được nhu cầu điều trị các bệnh của NCT) (Bộ Y tế, 2018) Việc thiếu nhất quán trong việc xây dựng và phát triển hệ thống y tế cũng gây ra khó khăn trong việc cung ứng DVYT cho NCT Cần có sự tăng cường đầu tư vào hạ tầng y tế và nâng cao năng lực của các cơ sở y tế để đáp ứng nhu cầu điều trị của NCT

Đứng ở góc độ kinh tế, già hoá dân số mở ra nhiều hình thức cung ứng dịch vụ và từ đó tạo thêm nhiều cơ hội cho nền kinh tế cũng như đáp ứng được nhu cầu CSSK cho người dân ở giai đoạn cao tuổi Các mô hình chăm sóc dài hạn cho NCT (CSSK và hỗ trợ cuộc sống) tại nhà và các cơ sở chăm sóc chuyên sâu về NCT được thiết kế linh

hoạt và đã được triển khai tại các quốc gia trên thế giới và trong khu vực (như Thái Lan, Hàn Quốc, Malaysia, Anh Quốc, Úc…) nhằm hướng đến một xã hội lão hoá khỏe mạnh, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội (Wittenberg, R và cộng sự, 2001; Rudnicka, E và cộng sự, 2020) Tại Việt Nam, một số mô hình chăm sóc dài hạn đã được triển khai như nhà dưỡng lão, dịch vụ chăm sóc ban ngày nhưng vẫn chưa được phát triển đồng bộ do quan niệm về văn hoá và khả năng kinh tế của hộ gia đình có NCT còn hạn chế Từ các bài học kinh nghiệm thực tiễn từ các quốc gia, Chính phủ cần quan tâm và có lộ trình xây dựng các chính sách và triển khai các mô hình chăm sóc dài hạn cho NCT, phù hợp với kinh tế của người dân và quan niệm về văn hoá Đây được xem là sự chuẩn bị có chiến lược, giúp xã hội Việt Nam ứng phó được với xu hướng già hoá dân số và hướng đến nâng cao chất lượng cuộc sống cho nhóm dân số cao tuổi