DANH MỤC CÁC TU VIET TAT BHCSSK Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe BHCN Bảo hiểm con người CSYT Cơ sở y tế CSBL Cơ sở bảo lãnh DNBH Doanh nghiệp bảo hiểmHĐBH Hợp đồng bảo hiểm NDBH Người được bả
VA CHI TRA VIEN PHÍ
Cơ sở lý luận về bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 1 Sự can thiết và vai trò của bảo hiểm chăm sóc sức khỏe
Theo khoản 20, Điều 3 Luật Kinh doanh bảo hiểm sửa đổi năm 2010:
“Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cho trường hợp người được bảo hiểm bị thương tật, tai nạn, ốm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe được doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm”.
Bảo hiểm sức khỏe bao gồm các nghiệp vụ: Bảo hiểm tai nạn con người, Bảo hiểm y tế và Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe (BHCSSK) Trong đó, Bảo hiểm tai nạn con người và Bảo hiểm y tế là hai loại hình bảo hiểm truyền thống Nhóm sản phâm truyền thống này đến thời điểm hiện tại không còn đáp ứng được nhu cầu ngày càng cao của khách hang, với các mức quyên lợi bảo hiểm thấp và không đa dạng Do đó, các sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe ra đời với các sản phâm đa dạng, quyên lợi phong phú, linh hoạt, phạm vi bảo hiểm rộng đã đáp ứng được các nhu cầu phát sinh của người dân ở thời điểm hiện tại Đặc biệt là khi các rủi ro trong cuộc sông hàng ngày luôn tôn tại, tình hình 6m đau bệnh tật ngày càng phức tạp, trong khi chi phí y tế ngày càng tăng cao thi bảo hiểm chăm sóc sức khỏe ra đời là điều hết sức cần thiết.
Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe ra đời mang lại nhiều giá trị và vai trò to lớn cho các chủ thê:
- Đối với người tham gia bảo hiểm:
BHCSSK giúp đảm bảo tài chính cho mỗi cá nhân và gia đình khi không may xảy ra ôm đau, bệnh tật Không ai có thể nằm ngoài quy luật sinh - tử của tự nhiên, hay nói cách khác cơ thể của con người không thê tránh khỏi việc bị lão hóa dan và sức khỏe của chúng ta đến một độ tuổi nào đó rỗi cũng sẽ yếu hơn,nguy cơ và số lần mắc các bệnh tăng lên Ai trong mỗi chúng ta đều cũng có thé phải đến bệnh viện ít nhất một lần trong đời, may mắn khi chúng ta chỉ 6m dau,bệnh tật thông thường: nhưng trường hợp xấu hơn là bản thân mắc bệnh nặng,những căn bệnh yêu cau chi phí điều trị lớn Khi đó số tiền tiết kiệm bấy lâu sẽ không đủ trang trải các chi phí y tế chữa bệnh dẫn đến tình trạng tài chính không ôn định, xấu nhất là có thé dẫn tới phá sản và phải đi vay mượn Vì vậy, một gói sản pham BHCSSK với mức phí chỉ vài triệu đồng một năm kèm theo quyên lợi thanh toán gấp nhiều lần phí đóng, có thé giúp chúng ta ngăn ngừa được nguy cơ phải di vay mượn dé chữa trị, quan trọng hơn hết là có thé bảo vệ được gia đình và chính bản thân.
BHCSSK ra đời nhằm đáp ứng những nhu cầu cần được bảo vệ bởi chất lượng dịch vụ y tế chất lượng cao ngày càng tăng của con người thời đại nay.
Việt Nam có hệ thống y tế Nhà nước giúp tất cả người dân thuộc mọi tầng lớp đều có thé được khám và điều trị bệnh với mức chi phí không quá đắt đỏ như một số nước tư bản Chính điều này một phần gây nên tình trạng quá tải tại các cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt là khu vực cơ sở y tế, bệnh viện công, làm cho người bệnh không được điều trị và chăm sóc tốt như những gì người bệnh mong muốn.
Nhưng khi chúng ta tham gia BHCSSK với phí đóng vô cùng hợp lý, chúng ta sẽ được chăm sóc chu đáo và tận tâm bởi đội ngũ y bác sĩ chuyên môn cao và được điều trị bởi các trang thiết bị, dịch vụ y tế chất lượng tốt trong mạng lưới bệnh viện, cơ sở y tế đạt chuẩn quốc tế liên kết với các công ty bảo hiểm.
BHCSSK giúp khách hàng không bị tốn quá nhiều thời gian, tiết kiệm công sức hơn so với việc sử dụng bảo hiểm do Nhà nước cấp Tại các bệnh viện do Nhà nước sở hữu, bệnh nhận đến khám chữa bệnh phải làm nhiều thủ tục nhập viện rườm rà và chờ đợi lâu, điều này gây mệt mỏi cho người bệnh Thế nhưng chỉ cần chúng ta hiểu rõ lợi ích và tham gia một gói BHCSSK thì sé rút ngăn được thời gian chờ đợi khi thăm khám kèm theo dịch vụ khám chữa bệnh tận tâm chuyên nghiệp tại các cơ sở thuộc hệ thống bệnh viện bảo lãnh trên toàn quốc.
BHCSSK đóng vai trò rất quan trọng trong việc ngăn ngừa những biến cố xấu có thé xảy ra đối với bản thân và gia đình người giam gia bảo hiểm, giúp chúng ta có thêm sức mạnh dé có thể đón đầu, trụ vững và vượt qua những sóng gió ập đến sức khỏe mỗi người.
- Đối với doanh nghiệp bảo hiểm:
BHCSSK ra đời góp phần 6n định tài chính và sản xuất kinh doanh cho các doanh nghiệp bảo hiểm, tao lập mối quan hệ gần gũi, gắn bó giữa người lao động và người sử dụng lao động Tùy theo đặc điểm ngành nghé và lĩnh vực kinh doanh, các chủ doanh nghiệp thường mua bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cho người làm công và người chủ chốt trong doanh nghiệp nhằm đảm bảo ổn định cuộc sống và tạo ra sự lôi cuốn, gắn bó ngay cả trong những lúc doanh nghiệp gặp khó khăn, tránh cho doanh nghiệp sự bất ôn về tài chính khi mat đi người làm công chủ chốt.
Bên cạnh đó, BHCSSK đem lại nguồn thu lớn cho doanh nghiệp bảo hiểm qua hình thức bán trực tiếp, bán nhóm hay bán đi kèm với các sản phẩm của
6 nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe Do phí bảo hiểm của BHCSSK không quá cao và tùy thuộc vào thu nhập của người tham gia nên số lượng khách hàng tham gia BHCSSK rất đông đảo; thông qua đó, doanh nghiệp có thê mang thương hiệu đến với nhiều cá nhân, t6 chức khác.
- Đối với nên kinh tế và xã hội:
Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe góp phần ôn định an sinh xã hội, tạo mạng lưới an toàn cho cả xã hội, khi mà tất cả mọi người tham gia bảo hiểm đều được đảm bảo về mặt tài chính khi những rủi ro hay sự kiện bảo hiểm xảy ro, được chăm sóc sức khỏe chất lượng cao,
Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe còn giúp giảm bớt gánh nặng ngân sách nhà nước cho bảo hiểm y tế Thông qua những chiến dịch tuyên truyền, BHCSSK giúp tăng nhận thức của toàn xã hội về bảo hiểm, nâng cao ý thức tham gia bảo hiểm cho mọi người dân.
Tham gia BHCSSK, người tham gia được hưởng các dịch vụ y tế tiện ích chất lượng cao về chăm sóc, thăm khám chữa bệnh với chi phí phù hợp Từ đó, thúc đây hoàn thiện hệ thống y tế sao cho phù hợp với nhu cầu của người dân, là lưới an sinh vững chắc góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống Khi sử dụng dịch vụ này, nền kinh tế sẽ thêm đa dạng hóa và tăng trưởng, đóng vai trò quan trọng cho nguồn vốn đầu tư và ngân sách nhà nước.
Khi san phẩm BHCSSK ngày một mở rộng và sự chấp hành trung thực từ
NTGBH và DNBH, doanh thu phí thu được ngày một tăng, quỹ BHCN ngày một được mở rộng và hình thành tương đối lớn Các DNBH mang nguồn vốn tạm thời nhàn rỗi đem đi đâu tư sau khi trích lập các khoản thanh toán dự trữ bắt buộc Việc rót tiền vào nền kinh tế bang hình thức này góp phan làm cho nền kinh tế có thêm sự sôi động, có động lực phát triển, tạo nhiều việc làm mới không chỉ trong ngành bảo hiểm và còn đa dạng các ngành nghề khác trong xã hội.
Cơ sở lý luận về công tác bảo lãnh và chỉ trả viện phí 1 Về công tác bảo lãnh viện phí
Bảo lãnh viện phí là dịch vụ mà công ty bảo hiểm sẽ chi trả một phần hoặc tất cả chi phí y tế thuộc phạm vi bảo hiểm cho người tham gia bảo hiểm BHCSSK điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú tại các bệnh viện, các cơ sở y tế năm trong hệ thống bảo lãnh viện phí của công ty bảo hiểm.
Hoạt động bảo lãnh viện phí mang lại nhiều giá trị cho các cá nhân, tô chức tham gia:
- Đối với người tham gia bảo hiểm:
Dịch vụ Bảo lãnh viện phí giúp người tham gia giảm bớt gánh nặng tài chính lẫn tinh thần, không phải tự thanh toán các chi phí y tế khi không may gặp rủi ro phải điêu tri tại bệnh viện và các cơ sở y tê.
- Đối với các doanh nghiệp bảo hiểm:
Dịch vụ bảo lãnh làm tăng tính chuyên nghiệp trong việcgiải quyết bồi thường, phục vụ khách hàng, tăng khả năng cạnh tranh của doanh nghiệp trên thị trường bảo hiểm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe Bên cạnh đó, hồ sơ sau khi bảo lãnh được gửi trực tiếp từ bệnh viện/phòng khám gửi về công ty bảo hiểm nên có tính xác thực và độ tin cậy cao, đảm bảo và có tính thống nhất cao hơn so với khách hàng tự nộp hồ sơ yêu cầu chi trả bảo hiểm Điều này làm giảm bớt được thời gian xác minh đối với các hồ sơ không rõ ràng, thiếu chứng từ y tế, nham hạn chế tình trạng trục lợi bảo hiểm.
- Đối với bệnh viện, phòng khám:
Khi tham gia BHCSSK người được bảo hiểm sẽ ưu tiên lựa chọn các cơ sở y tế có hợp tác với công ty bảo hiểm dé được sử dụng dịch vụ bảo lãnh Điều này sẽ giúp cho bệnh viện, phòng khám thu hút được nhiều khách hàng đến khám chữa bệnh, làm tăng doanh thu cho bệnh viện và phòng khám.
Do có hợp tác với các doanh nghiệp bảo hiểm, các bệnh viện, phòng khám có điều kiện nâng cao năng lực cơ sở vật chất, trang thiết bị, trình độ đội ngũ y bác sĩ, uy tín của cơ sở y tế được gia tăng trong thị trường bảo hiểm Thông tin về bệnh viện, phòng khám sẽ được các DNBH cập nhật tới các khách hàng của các DNBH Đây sẽ là kênh quảng cáo miễn phí tốt nhất, mang lại cơ hội truyền thông cho cơ sở y tế.
1.2.2 Về công tác chỉ trả viện phí
Về chỉ trả viện phí, đây là hoạt động được thực hiện bởi doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) nhằm đánh giá, xem xét hồ sơ dé đưa ra phương án chi trả bao hiểm cho người được bảo hiểm khi xảy ra rủi ro hoặc sự kiện bảo hiểm dựa trên các điều kiện, điều khoản của hợp đồng va chi phí thực tế Việc chi trả quyền lợi cho khách hàng nhanh chóng, chính xác sẽ giúp khách hàng khắc phục được khó khăn về mặt tài chính dé từ đó ồn định cuộc sông và nâng cao niềm tin với doanh nghiệp bảo hiểm Đối với DNBH, công tác chi trả bảo hiểm có ảnh hưởng rất lớn đến uy tín của công ty Từ đó giúp doanh nghiệp không những giữ được khách hàng truyền thống mà còn mở ra triển vọng khai thác khách hàng tiềm năng trong tương lai nhờ hiệu ứng lan tỏa.
1.3 Các chỉ tiêu đánh giá công tác bảo lãnh và chỉ trả viện phí
1.3.1 Các chỉ tiêu đánh giá công tác bảo lãnh
1.3.1.1 Các chỉ tiêu đánh giá kết quả
Dé theo dõi và đánh giá được công tác bảo lãnh viện phí của công ty bảo hiểm, ta có thé căn cứ vào các chỉ tiêu sau:
- Số vụ yêu cầu bảo lãnh trong kỳ: Là số vụ xảy ra ton thất và được doanh nghiệp bảo hiểm bảo lãnh trong ky tính toán, là sơ sở tính toán số tiền bồi thường trong kỳ để xác định phí bảo hiểm phù hợp cho kỳ tiếp theo.
- Số vụ bảo lãnh thực tế trong kỳ: Là số vụ ton thất yêu cầu bảo lãnh trong kỳ đã được doanh nghiệp bảo hiểm giải quyết hết các quyền lợi và bảo lãnh cho khách hàng trong ky
- Số vụ bảo lãnh nghi ngờ trục lợi: Là số vụ tổn that mà doanh nghiệp bao hiểm nghi ngờ có dau hiệu trục lợi trong kỳ
- Số vụ bảo lãnh tồn đọng: La số vụ tôn thất yêu cầu bảo lãnh mà chưa được doanh nghiệp bảo hiểm giải quyết hoặc chưa giải quyết xong trong kỳ.
- Số cơ sở y tế ký kết bảo lãnh: Là số lượng các cơ sở y tế, bệnh viện trên toàn lãnh thé Việt Nam hoặc nước ngoài mà doanh nghiệp bảo hiểm thực hiện ký kết hợp tác bảo lãnh.
- Số tiền chỉ trả bảo lãnh: Là số tiền doanh nghiệp bảo hiểm chỉ trả cho các vụ ton thất được chấp nhận bảo lãnh trong ky.
- Thời gian chi trả bảo lãnh: Là khoảng thời gian mà doanh nghiệp bảo hiểm thực hiện bảo lãnh cho các vụ tôn thất khi có yêu cầu bảo lãnh trong kỳ.
1.3.1.2 Các chỉ tiêu đánh gia hiệu qua
-Ty lệ giải quyết bảo lãnh:
Là tỷ lệ giữa số vụ tôn thất đã được bảo lãnh và số vụ tồn thất yêu cầu bảo lãnh trong kỳ, để xác định xem tình hình bảo lãnh của doanh nghiệp bảo hiểm có hiệu quả hay không và đưa ra các phương án hợp lý.
2 A 22s 2 ~ x Số vu bảo lãnh thực tế trong ky
Tỷ lệ giải quyết bảo lãnh trong kỳ = — vvvrevs a
Số vu yêu cầu bảo lãnh trong ky
Là tỷ lệ giữa số vụ yêu cầu bảo lãnh chưa được giải quyết và số vụ yêu cầu bảo lãnh trong kỳ, để xác định tỷ lệ số vụ chưa được giải quyết, xây dựng phương án bảo lãnh hợp lý cho kỳ tiếp theo để giảm tỷ lệ này và tăng hiệu quả bảo lãnh.
Số vu bảo lãnh tồn dong
Tỷ lệ tồn dong trong ky = Số vu yêu cầu bảo lãnh
- Tỷ lệ nghỉ ngờ trục lợi:
Là tỷ lệ giữa số vụ yêu cầu bảo lãnh mà doanh nghiệp bảo hiểm nghỉ ngờ có dấu hiệu trục lợi và số vụ yêu cầu bảo lãnh trong kỳ, để xác định tỷ lệ số vụ có dấu hiệu trục lợi, từ đó có phương án giám định hiệu quả các vụ tôn that. oo oo Số 0ụ nghi ngờ trục lợi
Tỷ lệ nghị ngờ trục lợi = Số vu yêu cầu bảo lãnh
1.3.2 Cac chỉ tiêu đánh giá công tác chỉ trả viện phí
Dé theo dõi và đánh giá được công tác chi trả viện phí của công ty bảo hiểm, ta có thé căn cứ vào các chỉ tiêu sau:
1.3.2.1 Các chỉ tiêu đánh giá kết quả
- Số vụ yêu cầu bồi thường trong kỳ: Là số vụ xảy ra tổn thất và được doanh nghiệp bảo hiểm bồi thường trong kỳ tính toán, là sơ sở tính toán số tiền bồi thường trong kỳ để xác định phí bảo hiểm phù hợp cho kỳ tiếp theo.
CUA TONG CONG TY CO PHAN BAO HIEM BUU DIEN
Khái quát chung về Tổng công ty Cô phan Bao hiểm Bưu điện (PTI)
Tên giao dịch: Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện (PTI) Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số: 055051 ngày 17/03/2001 (thay đổi lần 1) do Sở Kế hoạch và Đầu tư thành phố Hà Nội cấp
Vốn điều lệ: 803.957.090.000 VNĐ Địa chỉ: số 95 Trần Thái Tông, quận Cầu giấy, thành phố Hà Nội Số điện thoại: 024 37724466
Website: www.pti.com.vn
2.1.2 Lịch sử hình thành và phát triển
- Tổng công ty Cô phan Bảo hiểm Bưu điện (PTD tiền thân là Công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện thuộc Bộ Tài chính cấp Giây chứng nhận đủ tiêu chuẩn và điều kiện hoạt động kinh doanh bảo hiểm số 10/TC/GCN ngày 18/06/1998, được Uy ban Nhân dân thành phố Hà Nội thành lập theo Giấy phép số 3633/GP- UB ngày 01/08/1998; Sở Kế hoạch và Đầu tư Thành phố Hà Nội cấp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số 055051 ngày 12/08/1998.
- Ngày 01/04/2001, Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000 chính thức có hiệu lực, theo đó Giấy phép kinh doanh bảo hiểm được dùng thay thế Giấy đăng ký kinh doanh của Sở Kế hoạch và Đầu tư Ngày 01/02/2007, Bộ Tài chính đã cấp Giấy phép thành lập và hoạt động số 41A/GP/KDBH cho PTI Tại Giấy phép này, vón điều lệ của PTI là 105 tỷ đồng.
- Ngày 25/01/2008, PTI thực hiện tăng vốn điều lệ lên 300 tỷ đồng theo Giấy chứng nhận chào bán chứng khoán ra công chúng số 283/UBCK-GCN do UBCKNN cấp và được Bộ Tài chính cấp Giấy phép điều chỉnh vốn số
- Ngày 30/03/3010, Bộ Tài chính cấp Giấy phép điều chỉnh lần 2 số41A/GPDDC2/KDBH, cho phép PTI thay đổi vốn điều lệ lên 450 tỷ đồng sau khiPTI hoàn thành đợt tăng vốn theo Giấy chứng nhận chào bán chứng khoán ra công chúng số 481/UBCK-GCN ngày 24/12/2009 do UBCKNN cap.
- Ngày 30/06/2010, PTI chính thức đổi tên thành “Tổng công ty Cô phan Bao hiểm Bưu điện” theo Giấy phép số 41A/GPDDC4/KDBH của Bộ Tài chính Các chi nhánh trực thuộc được chính thức đổi tên thành “Công ty thành viên trực thuộc” theo Giấy phép số 41A/GDPDDC6/KDBH ngày 13/09/2010 của Bộ Tài chính.
- Ngày 02/03/2011, PTI chính thức niêm yết trên Sở giao dịch chứng khoán Hà Nội với mã giao dịch chứng khoán “PTT”.
- Ngày 06/08/2012, Bộ Tài chính cấp Giấy phép điều chỉnh số 41A/GPDC8 cho phép PTI thực hiện tăng vốn điều lệ lên 503.957.090.000 đồng.
- Ngày 29/01/2015, Dongbu insurance — doanh nghiệp bảo hiểm đứng thứ 2 Hàn Quốc chính thức trở thành cổ đông chiến lược của PTI, chiếm giữ 37,23% cô phan của PTI, nâng số vốn điều lệ lên thành 803.957.090.000 đồng.
- Từ tháng 04/2016, PTI có thêm cô đông lớn là Công ty Cổ phần chứng khoán VNDIRECT.
- Đến hết ngày 31/12/2021, PTI hoạt động với mô hình gồm: Trụ sở chính, Văn phòng II tại khu vực Phía Nam, 51 Công ty thành viên trực thuộc va 3
Văn phòng Đại diện Giám định bồi thường.
2.1.3 Ngành nghề kinh doanh và địa bàn kinh doanh
Kinh doanh bảo hiểm gốc:
Bảo hiểm sức khỏe và bảo hiểm tai nạn con người Bảo hiểm xe cơ giới
Bảo hiểm tài sản kỹ thuật Bảo hiểm hàng hóa vận chuyên đường bộ, đường biên, đường sông, đường sắt và đường hàng không
Bảo hiểm trách nhiệm chung Bảo hiểm cháy, nỗ
Bảo hiểm thiệt hại kinh doanh Bảo hiểm vệ tinh
Bảo hiểm hàng không Bảo hiểm tàu
Kinh doanh tái bảo hiểm: nhận và nhượng tái bảo hiểm liên quan đến các nghiệp vụ bảo hiểm phi nhân thọ.
Tiến hành các hoạt động đầu tư theo quy định của pháp luật.
Dai lý giám định ton thất, xét duyệt bồi thường, yêu cầu người thứ ba bồi hoàn.
Các hoạt động khác theo quy định của pháp luật.
- Địa bàn kinh doanh: Địa bàn hoạt động kinh doanh của PTI trải khắp toàn quốc.
Từ 11/10/2010, PTI đầu tư trực tiếp sang thị trường Bảo hiểm Lào PTI góp von cùng Ngân hang phát triển Lào thành lập Công ty cô phần Bảo hiểm Lane Xang (LAP) kinh doanh trong lĩnh vực kinh doanh bảo hiểm phi nhân thọ.
PTI có cơ cau tổ chức bộ máy theo mô hình công ty cổ phan.
BAN TONG GM bị nữ
KHI CHỨC KHỔI NGHIỆP Vu KHI ĐẦU TƯ if
PHAT TRIỂM BAM BH COM CONG TY LIÊN ng h VAN PHONG
LỄ
Trung tâm bôi thường Bảo hiểm con người
Trung tâm Bồi thường Bảo hiểm con người là một bộ phận trong cơ cấu tô chức thuộc Trụ sở chính của Tổng công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện Trung tâm được thành lập nhăm chuyên biệt hóa quy trình giải quyết bồi thường, qua đó đảm bảo công tác chi trả bồi thường được thực hiện minh bạch và nhanh chóng.
Trung tâm Bồi thường Bảo hiểm con người có chức năng tham mưu cho Ban giám đốc trong việc nghiên cứu, hoạch định và tô chức thực hiện các mặt công tác sau:
- _ Tổ chức công tác giám định bồi thường nghiệp vụ bảo hiểm con người trên toàn hệ thống.
- _ Tổ chức thực hiện công tác giám định, bồi thường hộ nghiệp vụ bảo hiểm con
- Giải quyết và tham gia giải quyết các vụ khiếu nại liên quan đến công tác bôi thường bảo hiêm con người.
- _ Báo cáo, thống kê tình hình tốn thất và đề xuất các biện pháp kiểm soát bồi thường, nâng cao hiệu quả kinh doanh nghiệp vụ bảo hiểm con người.
- Công tác giám định bôi thường Bảo hiểm con người
Tổ chức công tác bồi thường Bảo hiểm con người
Hậu kiểm hồ sơ bồi thường của TPA - Nâng cao chất lượng dịch vụ sau bán hàng
Ghi nhận, tổng hợp và phản ánh kết quả của các giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ sau bán hàng đã thực hiện.
Tham gia góp ý và hoàn thiện giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ sau bán hàng với Ban Bảo hiểm con người. Đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng sau bán hàng.
Thực hiện các giải pháp nâng cao chất lượng sau bán hàng liên quan đến công tác bồi thường BHCN.
- Hoàn thiện hệ thong sản phẩm Bảo hiểm Con người
Phản ánh những điểm không phù hợp hoặc bat lợi trong kinh doanh cho Ban Bảo hiểm con người dé xem xét sửa đồi, bổ sung.
Tập hợp các nội dung cần làm rõ và đề xuất điều chỉnh liên quan đến Quy tắc bảo hiểm nếu nội dung không phù hợp hoặc chưa rõ ràng.
Tham gia đóng góp ý kiến trong công tác xây dựng sản phẩm mới.
- Kế hoạch và chiến lược kinh doanh nghiệp vụ Bảo hiểm Con người
Xây dựng kế hoạch bồi thường nghiệp vụ bảo hiểm Con người hàng năm.
Theo dõi và phân tích tình hình thực hiện kế hoạch bồi thường nghiệp vụ Bảo hiểm Con người định kỳ.
Báo cáo Ban Tổng giám đốc tình hình thực hiện kế hoạch.
Tham gia xây dựng và thống nhất với Ban Bảo hiểm Con người về mục tiêu và chiến lược kinh doanh nghiệp vụ Bảo hiểm Con nguoi.
Phối hợp Ban tô chức- Nhân sự- Đào tạo trong công tác tuyển dụng, bố trí nhân sự của trung tâm, đào tạo nghiệp vụ bồi thường bảo hiểm con người.
Quản lý, đào tạo và phát triển nguồn nhân lực tại Trung tâm.
Phối hợp Ban Công nghệ thông tin trong công tác nghiên cứu, xây dựng và hoàn thiện bài toán quản lý bồi thường Bảo hiểm Con người.
Xây dựng, hướng dẫn và tổ chức thực hiện các công tác thanh, quyết toán chi phí bồi thường Bảo hiểm Con người.
Phối hợp xây dựng các chương trình phát triển Văn hóa doanh nghiệp và tô chức triển khai tại Trung tâm.
Xây dựng và ban hành hệ thông ISO bồi thường con người.
Duy trì và phát triển các mối quan hệ đối ngoại của Trung tâm.
- Yêu cầu các đơn vị trong Tổng công ty cung cấp thông tin, tài liệu và các báo cáo phục vụ nhiệm vụ công tác thuộc chức năng nhiệm vụ của TTBT BHCN.
- Chủ động ký các văn bản giao dịch thông thường theo chức năng nhiệm vụ của TTBT BHCN và các văn bản giấy tờ khi được lãnh đạo Tổng công ty ủy quyền.
- Chủ động sắp xếp, phân công cán bộ trong TTBT BHCN phù hợp với tình hình thực tế, dé thực hiện các nhiệm vụ được giao căn cứ yêu cầu công tác và năng lực cán bộ.
- Chủ động đề nghị Tổng công ty trong công tác, b6 nhiệm cán bộ, tuyển dụng, dao tạo, trả lương, khen thưởng, ky luật cán bộ thuộc TTBT BHCN.
- Chủ động đề nghị Tổng công ty đáp ứng nhu cầu trang bị phương tiện làm việc phục vụ công việc của TTBT BHCN.
2.1.5.4 Tổ chức và quan hệ
Tổ chức TTBT BHCN bao gồm:
+ Bộ phận kế toán tổng hợp (bao gồm: kế toán, nhập liệu, hỗ trợ khách hàng, thống kê báo cáo)
+ Bộ phận xác minh, giám định
+ Bộ phận bảo lãnh viện phí
+ Bộ phận Bồi thường bảo hiểm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe + Bộ phận bồi thường các sản phẩm truyền thông
+ Văn phòng TTBT BHCN tại miền Nam và miền Trung
Nhân sự TTBT BHCN bao gồm: 01 giám đốc, các Phó giám đốc, các trưởng phòng bộ phận và các nhân viên:
- Giám đốc TTBT BHCN phụ trách chung và chịu trách nhiệm về mọi mặt hoạt động của Trung tâm trước Tổng giám đốc Tổng công ty và Pháp luật.
- Phó giám đốc TTBT BHCN điều hành hoạt động một hoặc một số mảng công việc theo phân công hoặc ủy quyền của giám đốc trung tâm và chịu trách nhiệm trước giám đốc trung tâm, Tổng giám đốc Tổng công ty và Pháp luật đối với các công việc được phân công hoặc ủy quyền đó.
- Các trưởng phòng được giao quản lý và điều hành thực hiện những mảng công việc được phân công và chịu trách nhiệm trước giám đốc trung tâm, Phó giám đốc trung tâm.
- Các nhân viên thực hiện công việc theo phân công công tác của giám đốc trung tâm và chịu trách nhiệm trước giám đốc trung tâm về các công việc thực hiện.
Trong phạm vi quy định chung, TTBT BHCN chủ động quan hệ công tác với các cá nhân, đơn vị liên quan trong và ngoài Tổng công ty dé thực hiện các nhiệm vụ được phân công.
Cơ cấu ban bảo lãnh và chỉ trả viện phí
Ban Bảo lãnh và chỉ trả viện phí là một phần trong cơ cấu tô chức của Tổng công ty Bảo hiểm Bưu điện, chịu sự quản lý nghiệp vụ trực tiếp từ Trung tâm bồi thường Bảo hiểm Con người Ban Bảo lãnh và chi trả viện phí bao gồm hai bộ phận: bộ phận chính tại văn phòng TTBT BHCN Hà Nội và bộ phận trực thuộc phía Nam tại TP Hồ Chí Minh.
- Trực tiếp thực hiện công tác bảo lãnh và thanh toán chi phí y tế cho khách hàng được cấp thẻ bảo lãnh của PTI.
- Tham mưu cho Lãnh đạo Tổng công ty trong công tác xây dựng cơ chế chính sách phát triển hệ thống Bảo lãnh viện phí, tổ chức, quản lý, hướng dẫn công tác bảo lãnh và chỉ trả viện phí trong toàn Tổng công ty.
- Thanh toán cho bệnh viện hoặc phòng khám trong hệ thống bảo lãnh các chỉ phí y tế phát sinh của khách hàng đã được ký bảo lãnh.
- Tiếp nhận hồ sơ, giải quyết chi trả tiền bảo hiểm cho khách hàng tham gia các nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe tai PTI.
- Quản lý, phát triển hợp tác với các bệnh viện, phòng khám trên toàn quốc nhằm thực hiện công tác bảo lãnh viện phí cho khách hàng của PTI.
- Hỗ trợ tư vấn cho khách hàng các vấn đề liên quan đến quyền lợi bảo hiểm, quy trình, thủ tục bồi thường, dịch vụ bảo lãnh, hệ thống bệnh viện, phòng khám có ký thỏa thuận hợp tác.
- Trực 24/24 đề thực hiện dịch vụ bảo lãnh chỉ phí y tế tại các bệnh viện, phòng khám trong hệ thống bảo lãnh của PTI.
- Trực tiếp hoặc phối hợp với các Công ty thành viên thực hiện việc giám định, điều tra hồ sơ y tế của khách hàng để phục vụ công tác giải quyết bồi thường.
- Nghiên cứu, tổ chức quản lý, xây dựng và hoàn chỉnh các quy định, quy trình liên quan đến công tác bảo lãnh và chi trả viện phí cho phù hợp với tình hình thực tế.
- Trực tiếp tiến hành kiểm tra, giám sát việc thực hiện chế độ, quy trình, quy định về công tác bảo lãnh, chi trả viện phí tại các đơn vi thành viên, tại các bệnh viện, phòng khám có quan hệ hợp tác với PTI.
- Phối hợp với TTBT BHCN nghiên cứu và đề xuất các biện pháp dé hạn chế tốn that trong công tác bảo lãnh, giám định và bồi thường bảo hiểm sức khỏe.
- Thực hiện các công việc khác theo sự phân công hoặc ủy quyền củaLãnh đạo Tổng công ty.
Kết quả kinh doanh
- Các chỉ số hoạt động cơ bản:
TONG TÀI SAN DOANH THU THUAN LỢI NHUAN GOP HOAT
Hình 2.2 Các chỉ số hoạt động cơ bản giai đoạn 2018-2021
Nguồn: Báo cáo thường niên năm 2021 của PTI Nhìn vào hình 2.2 ta thay các chỉ số hoạt động cơ bản bao gồm tài sản, doanh thu thuần, lợi nhuận của PTI đều tăng theo từng năm chứng tỏ công ty có kết quả kinh doanh tốtt, hiệu quả mặc dù còn chịu ảnh hưởng của đại dịch Covid- 19.
Kết thúc năm 2021, PTI chiếm hơn 10% thị phần bảo hiểm phi nhân thọ, giữ vững vị trí thứ 3 trên thị trường Cùng sự hoạt động hiệu quả của các trung tâm giám định bồi thường và áp dụng CNTT trong giải quyết bồi thường, tỷ lệ bồi thường của PTI ngày càng được kiểm soát tốt, nâng cao hiệu quả của hoạt động kinh doanh bảo hiểm.
Năm 2021, dù dịch bệnh Covid- 19 gây ra không ít khó khăn nhưng năm
2021, PTI vẫn đạt doanh thu 4964 tỷ đồng, tăng trưởng 5% so với cùng kỳ năm 2020 Doanh thu nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới của PTI dén cuối tháng 7 cũng vượt 1.300 tỷ đồng, trong đó sản phẩm bảo hiểm 6 tô van đang duy trì tốc độ tăng trưởng khá cao 9,6%.
Cùng với đó, hai dòng sản phẩm chủ yếu của nghiệp vụ bảo hiểm con người là bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và bảo hiểm an sinh bưu điện ghi nhận mức tăng trưởng tốt, lần lượt là 19,5% và 16,1%, đã giúp PTI tiếp tục giữ vững vị trí thứ hai về nghiệp vụ bảo hiểm con người Trong bối cảnh tình hình dịch bệnh diễn biến ngày một phức tạp, việc người dân nhanh chóng tìm hiểu và mua các sản phâm bảo hiểm dé bảo vệ sức khỏe của bản thân sẽ trở thành lợi thé cho doanh nghiệp tiếp tục phát triển hơn nữa.
- Các chỉ số về lợi nhuận:
Bảng 2.1: Các chỉ số về lợi nhuận giai đoạn 2018-2022
Lợi nhuận trước thuế (ty đồng) | -351 | 333 | 305 | 134 | 24 Lợi nhuận sau thuế (tỷ đông) -349 | 262 | 250 | 110 | 18
Tỷ lệ lợi nhuận trả cô tức (%) 8 % 10% 10% | 10% 8%
Nguồn: Báo cáo thường miên của PTI
Nhìn vào bảng 2.1, ta thấy lợi nhuận trước thuế và sau thuế từ năm 2018 đến năm 2021cuar PTI tăng dan cho thấy kinh doanh đạt hiệu quả, tỷ lệ cổ tức cao hơn lãi suất tiền gửi Tuy nhiên, năm 2022 lợi nhuận trước thuế -351 tỷ đồng và lợi nhuận sau thuế của PTI -349 tỷ đồng, giảm hơn 611 tỷ đồng so với năm 2021 với nguyên nhân chính là doanh thu không bù nổi chi phí, PTI phát sinh chi phí liên quan đến chương trình bảo hiểm “Vững Tâm An” với số tiền hơn 353 tỷ đồng, cùng với nguyên nhân lỗ do chi phí bồi thường tăng hon 30% so với cùng kỳ khi cả nước duy trì trạng thái "bình thường mới” sau đại dịch Covid-19 Đây cũng là năm đầu tiên doanh nghiệp bảo hiểm này ghi nhận thua lỗ ké từ khi niêm yết.
- Các chỉ tiêu tỷ suất thanh toán:
Bảng 2.2: Các tỷ suất thanh toán giai đoạn 2018-2022
Hệ số thanh toán tong quát 1.34 1.35 1.33 1.43
Hệ số thanh toán hiện hành 1.14 1.12 1.16 1.19 Hệ số thanh toán nhanh 1.14 1.11 1.16 1.19
Nguồn: Báo cáo thường niên năm 2021 cua PTI
Từ số liệu bảng 2.2, ta thấy các tỷ suất thanh toán tông quát hiện hành va tỷ suất thanh toán nhanh trong khoảng lớn hơn 1 và nhỏ hơn 2 cho thấy khả năng tài chính luôn được đảm bảo, dòng tiền luôn ở trạng thái thanh khoản cao chủ động được nguồn đầu tư.
- Các chỉ tiêu vé cơ cấu vốn:
Bảng 2.3: Các chỉ tiêu về cơ cấu vốn giai đoạn 2018 - 2021
Hệ số nợ/ Tổng tài sản | 0.75 | 0.74 | 0.75 | 0.7
Nguồn: Báo cáo thường niên năm 2021 của PTI Nhìn vào bảng 2.3 ta thấy, Hệ số nợ/ Tổng tài sản và hệ số nợ/VCSH năm 2019 tăng hơn so với các năm Điều này là do tốc độ tăng trưởng nhanh về doanh thu của PTI, dẫn đến dự phòng nghiệp vụ và doanh thu hoa hồng chưa được hưởng tăng mạnh làm cho hệ số nợ/ Tổng tài sản và hệ số nợ/ VCSH Tổng công ty tăng.
Giới thiệu về bảo hiểm chăm sóc sức khỏe của Tổng công ty Cô phần Bảo hiểm Bưu điện
PTI là một trong các doanh nghiệp bảo hiểm có số lượng sản phẩm BHCSSK nhiều nhất trên thị trường bảo hiểm Việt Nam nên PTI luôn đề cao việc đa dạng hóa các sản phẩm dé phục vụ tối đa các đối tượng khách hàng.
Sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe của PTI hiện đang phát triển hướng tới phục vụ hai nhóm khách hàng: khách hàng doanh nghiệp và khách hàng cá nhân Đây là hai nhóm đối tượng khách hàng có những đặc điểm khác nhau nên sản phẩm BHCSSK được thiết kế có những điểm khác nhau nhất định. Đối với đối tượng khách hàng là doanh nghiệp, PTI có các sản pham: Aon
Care, Elite Care, Master Care, Đối với khách hàng cá nhân có các sản phẩm:
Gloden Care, Phúc An Sinh, Mặc dù có nhiều loại sản phẩm khác nhau nhưng nhìn chung các sản phẩm BHCSSK của PTI đều có những điều khoản, quy tac, quyên lợi chung nhất định như sau: Đối tượng tham gia:
Từ đủ 15 ngày đến hết 65 tuổi Không bị mắc bệnh tâm thần, động kinh
Không bị thương tật vĩnh viễn từ 80% trở lên
Không bị ung thư (chỉ áp dụng với người thân tại thời điểm tham gia vào đơn) Người Việt Nam hoặc nước ngoài sinh sống và làm việc trong lãnh thổ
Việt Nam và không rời Việt Nam quá 180 ngày liên tục
Quyền lợi bảo hiểm chính:
Bảo hiểm tai nạn: Bồi thường trong trường hợp Tử vong/ Thương tật vĩnh viễn và hậu quả trong vòng 104 tuần ké từ ngày xảy ra tai nạn Chi phí y tế phát sinh do tai nạn trong thời hạn bảo hiểm Bao gồm các quyên lợi: Tử vong và thương tật vĩnh viễn do tai nan, Chi phí y tế do tai nạn và Trợ cấp lương trong thời gian nghỉ việc thực tế theo chỉ định của bác sĩ.
Bảo hiểm sức khỏe: Điều trị nội trú: PTI sẽ chi trả toàn bộ chi phí phát sinh khi NDBH phải nằm viện, phẫu thuật điều trị ốm đau, bệnh tật (không bao gồm tai nạn và thai sản) thuộc phạm vi bảo hiểm, bao gồm các quyền lợi như sau: Chi phí nằm viện;
Chi phí phẫu thuật; Chi phí cấy ghép nội tang; Chi phí trước khi/ sau khi nhập viện; Chi phí y tá chăm sóc tại nhà; Trợ cấp ngày nam viện; Chi phí vận chuyên;
Trợ cấp mai táng Điều trị ngoại trú và nha khoa: Đây là quyền lợi bổ sung bao gồm các quyền lợi: Điều trị ngoại trú do ốm đau, bệnh tật; Chăm sóc răng; Thai sản và biến chứng thai sản; Trợ cấp thu nhập;
Phí bảo hiểm: Tùy vào từng đối tượng và mức lương (đối với khách hàng doanh nghiệp) thì PTI có những mức phí khác nhau cho từng chương trình và từng khách hàng.
Thực trạng công tác bảo lãnh và chỉ trả viện phí bảo hiểm chăm sóc sức khỏe của Tổng công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện
2.3.1 Về công tác bảo lãnh viện phí
Bảo lãnh viện phí là một dạng của công tác bồi thường đang có xu thế phát triển mạnh mẽ tai PTI nói riêng và Việt Nam nói chung; bao gồm các hình thức:
- Quy trình bảo lãnh trực tiếp tại PTI thông qua các cơ sở bảo lãnh của PTI, gom:
+ Quy trình bảo lãnh trong phân cấp + Quy trình bảo lãnh đối với các đơn vị không được phân cấp bảo lãnh hoặc trên mức phân cấp
- Quy trình bảo lãnh TPA
Trong quy trình bảo lãnh viện phí trực tiếp từ PTI, có các mức phân cấp như sau:
- Trưởng Phòng bồi thường và bảo lãnh miền Nam: Xét duyệt BLVP của các cơ sở bảo lãnh trên địa bàn từ Đà Nẵng trở vào.
- Trưởng Trung tâm bồi thường BHCN tại Tổng công ty: Xét duyệt BLVP của các cơ sở bảo lãnh trên địa bàn từ Đà Nẵng trở ra (bao gồm PTI Đà Nẵng).
2.3.1.1 Danh sách bệnh viện, phòng khám, cơ sở y té bảo lãnh viện phí
Hiện nay PTI là một trong những doanh nghiệp bảo hiểm có ký kết hợp tác bảo lãnh viện phí với sỐ lượng lớn bệnh viện, phòng khám trên toàn lãnh thô Việt Nam và nước ngoài Bên cạnh việc kiểm tra lại chất lượng dịch vụ của các cơ sở khám, chữa bệnh nhằm thúc đây hợp tác hiệu quả thì PTI còn luôn tích cực tìm kiếm, mở rộng hợp tác với các cơ sở y tế, bệnh viện khác có uy tín, chất lượng cao nhằm cung cấp cho khách hàng những dịch vụ chăm sóc y tế tốt nhất Hiện tại năm 2023, PTI đã có thỏa thuận hợp tác với hơn 300 cơ sở y tế, bệnh viện trên toàn lãnh thé Việt Nam và một số bệnh viện trên thé giới, và loại trừ 35 cơ sở y tế không ký kết hợp tác ở một vài tỉnh thành của Việt Nam Trong thời gian tới, công ty bảo hiểm PTI vẫn tiếp tục hướng tới việc mở rộng ký kết hợp tác với các bệnh viện công lập Hệ thống bệnh viện, cơ sở y tế liên kết bảo lãnh trực tiếp với PTI được các đối tác và khách hàng đánh giá là tốt, ưu việt trên thị trường.
Căn cứ theo mức giá của các dịch vụ y tế như: tiền phòng, chi phí phẫu thuật, chi phí khám phát sinh khi điều trị thì các cơ sở y tế, bệnh viện liên kết với
PTI được chia làm 3 nhóm chính:
Nhóm 1, nhóm có phi phí y tế cao: Bệnh viện Việt Pháp, Bệnh viện Vinmec, Hệ thống phòng khám gia đình (Family Medical Practice), Đây đều là các phòng khám, bệnh viện quốc tế, giá dịch vụ y tế tương đối cao.
Nhóm 2, nhóm có chi phí y tế trung bình: Bệnh viện Hồng Ngọc, Hệ thống bệnh viện, phòng khám Thu Cúc, bệnh viện An Sinh, các bệnh viện công khoa quốc tế như Bệnh viện Nhi TW
Nhóm 3, nhóm có chi phí y tế thấp: các bệnh viện công, hệ thống bệnh viện Hoàn mỹ, bệnh viện Quân y,
Nhìn chung, các cơ sở y tế, bệnh viện là đối tác ký kết bảo lãnh của PTI đều là các bệnh viện, phòng khám có uy tín, chất lượng phục vụ tốt, đảm bảo cung cấp cho khách hàng của doanh nghiệp chất lượng dịch vụ tốt nhất.
2.3.1.2 Quy trình bảo lãnh viện phí
Với mục tiêu nâng cao dịch vụ, PTI còn mang đến cho khách hàng của mình dịch vụ bảo lãnh viện phí Khi ký kết hợp đồng, khách hàng sẽ được phát thẻ bảo hiểm, trên đó bao gồm thông tin: tên khách hàng, tên loại hình sản phẩm tham gia, tên chủ hợp đồng (đối với sản phâm bán nhóm), thời hạn bảo hiểm, số hợp đồng,
Bảo lãnh viện phí vô cùng tiện lợi cho khách hàng khi họ khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế có liên kết với PTI Quy trình dịch vụ bảo lãnh bao gồm:
* Quy trình bảo lãnh viện phí trực tiếp tại PTI
Người được bảo hiém khám/ năm viện điêu tri tai cơ sở bảo lãnh viện
- Thẻ bảo hiểm -Thẻ căn cước/CMND/Hộ chiếu giấy khai sinh (đối với trẻ em
Kiếm tra thông tin và gửi yêu câu bảo lãnh cho PTI
Kiểm tra thông tin NDBH và quyên lợi bảo hiêm
NDBH hết quyền lợi, không Thuộc phạm vi bảo hiểm thuộc phạm vi bảo hiém : ‘
Xác nhận tir chối bảo Xác nhận phương án bảo lãnh và gửi CSBL, lãnh và gửi CSBL
Thông báo từ chối bảo lãnh cho NDBH
Tự chọn điều trị và tự chọn Kết thúc điều trị NĐBH kiểm thanh toán cho CSBL tra lại thông tin trên Chứng từ y tế và hóa đơn Ký tên xác nhận trên Xác nhận bảo lãnh của PTI
Thực hiện thủ tục bảo lãnh cho NDBH
Nguồn: Tổng Công ty cổ phan Bảo hiểm Bưu điện PTI
Quy trình bảo lãnh viện phí trực tiếp tại PTI được thực hiện như sau: Tại quây thủ tục của CSYT nằm trong danh sách CSYT được bảo lãnh của PTI, nhân viên bảo lãnh của bệnh viện tiếp nhận yêu cầu bảo lãnh của NĐBH ngay sau khi người này nhập viện và kiểm tra các thông tin liên quan về thẻ và các giấy tờ pháp lý có chứa thông tin cá nhân của NDBH như chứng minh nhân dân, hộ chiếu, giấy khai sinh (đối với trẻ em) Khi làm thủ tục, khách hàng ký tên vào giấy yêu cầu bảo lãnh viện phí và sau đó CSBL sẽ gửi yêu cầu bảo lãnh cho PTI thông qua email, fax sau tối đa 60 phút kề từ khi NDBH có yêu cầu bảo lãnh với các thông tin sơ bộ về bệnh án, chan đoán, lâm sảng PTI tiễn hành các xem xét về hợp đồng đã ký với người mua bảo hiểm dựa trên phạm vi và thời hạn bảo hiểm và tiến hành ra quyết định từ chối hay đồng ý bảo lãnh.
Trường hợp từ chối bảo lãnh do không nằm trong phạm vi được bảo hiểm và thời hạn bảo hiểm đã kết thúc thì PTI gửi lại thông báo ngay cho CSYT.
CSYT sẽ tiến hành thông báo cho NĐBH và sau khi ra viện, NDBH phải tự tiến hành thanh toán các chi phí cho CSYT minh đã đến khám.
Trường hợp đồng ý bảo lãnh Sau khi PTI xem xét hồ sơ mà CSYT gửi tới cùng với phạm vi và thời hạn bảo hiểm quy định rõ ràng trong hợp đồng bảo hiểm và xác minh đúng người yêu cầu bảo lãnh có đúng là NDBH hay không thì tiễn hành xác nhận đồng ý bảo lãnh bệnh nhân này thông qua email, fax CSBL nhận được xác nhận của PTI sẽ tiễn hành bảo lãnh cho NĐBH và chuẩn bi các giấy tỜ có liên quan đến chi phí mà NDBH sử dụng, hồ sơ bệnh án, chân đoán và các hướng điều trị của y bac sĩ tại CSYT Khi xuất hiện hay kết thúc điều trị, NĐBH ký tên vào giấy yêu cầu bồi thường và các chứng từ y tế có liên quan mà CSBL yêu cầu PTI tiến hành gửi xác nhận lại cho CSBL thông báo có ghi rõ chi phí nào được bảo hiểm và chỉ phí nào không được bảo hiểm và lý do Nếu có phát sinh chi phí không thuộc phạm vi bảo hiểm thì NDBH tự thanh toán phan phí đó, nếu không thì NDBH không cần thanh toán bat ký một khoản chi phí nào và nhận lại tiền đặt cọc (nếu có).
CSBL có quyền yêu cầu NĐBH cung cấp các thông tin có liên quan khi ra viện hay kết thúc thăm khám dé CSYT thay mat NDBH khiếu nại bồi thường PTI chi trả chi phí được bảo hiểm của người đó Thời gian thực hiện bảo lãnh tối đa trong vòng 24h ké từ khi nhận được đầy đủ thông tin của cơ sở bảo lãnh hoặc thời gian cam kết trong hợp đồng Thời gian thực hiện bảo lãnh răng và ngoại trú tối da trong vòng 30 phút kể từ khi nhận được day đủ thông tin hoặc theo thời gian cam kết trong hợp đồng Hình thức bảo lãnh giúp cho NDBH khi gặp rủi ro với chi phí quá cao, tạm thời chưa có hay khó khăn hay cần thiết điều trị lập tức
33 thì được bảo lãnh ngay lập tức trong thời gian ngắn Mặt khác, hình thức này cũng giúp cho NĐBH không mất thời gian chờ quá lâu để được bồi thường vì CSYT đã thay mặt ho đòi quyên lợi.
* Quy trình bảo lãnh viện phí qua TPA tại PTI
Khách hàng có yêu cầu BLVP
TPA nhận hồ sơ yêu cầu BLVP
TPA xác nhận đã nhận được hồ sơ với CSYT và tiến hành kiểm tra đối chiéu với HĐBH
Tham định y tế và chi phí y tế
Hồ sơ < 15 triệu Hồ sơ > 15 triệu
Hồ sơ răng > 2 triệu Hồ sơ ngoại trú
TPA gửi phương án bảo lãnh dé PTI duyệt sau 2h làm việc kế từ khi nhận được thông tin từ CSY T Hồ sơ răng > 2 triệu
Thuộc phạm vi Không thuộc phạm vi
Gửi thư BLVP Gửi thư từ chối tyr SA Tu „|| Ngoại trú và răng: 15 phút
Sogn 70 V4 wang: > ĐAU || Nội trú: từ 12h đến 24h
Hình 2.4: Quy trình bảo lãnh viện phí qua TPA tại PTI
Nguồn: Tổng công ty cô phan bảo hiểm Bưu điện PTI
Quy trình BLVP qua TPA cua PTI là quy trình được xây dựng dựa trên sự phối hợp của PTI và TPA Gồm các bước tuần tự như sau:
Khi khách hàng có yêu cầu BLVP tai CSYT do TPA hợp tác: Gặp bộ phận lễ tân hoặc gọi hotline trên thẻ để được hướng dẫn bộ phận tiếp nhận, sau đó xuất trình thẻ và giấy tờ tùy thân để làm các thủ tục khám bệnh/ nhập viện/ điều trị.
- TPA nhận hồ sơ BLVP do CSYT gửi qua email hoặc fax.
- TPA xác nhận đã nhận được hồ sơ BLVP với CSYT qua email/ điện thoại ngay khi nhận được Trong đó: rung và ngoại trú mat 1-5 phút; nội trú:
- Căn cứ các thông tin trên hợp đồng và danh sách do PTI cung cấp để kiểm tra về đối tượng, phạm vi, quyền lợi bảo hiểm và lịch sử ton thất của khách hàng Các bước này tiêu tốn trong khoảng từ 5-7 phút.
- Thâm định y tế và chi phí y tế: TPA và PTI sẽ thâm định hồ sơ với các mức phân cấp chi phí khác nhau kéo theo thời gian thâm định cũng khác nhau.
+ Hồ sơ bảo lãnh nội trú > 15 triệu: PTI xác nhận trong vòng 4h làm việc + Hồ sơ bảo lãnh răng, ngoại trú: PTI xác nhận trong vòng 15 phút
- Sau khi có sự chấp thuận bảo lãnh của TPA thì CSBL tiến hành bảo lãnh.
Ngoài ra, các tình huống điền hình cần trao đôi giữa TPA va PTI như sau:
Bang 2.4: Các tình huống bảo lãnh cần trao déi giữa TPA và PTI
` F và ae Thời gian PTI phản STT Tinh huong Thời gian TPA gửi PTI hồi ôi
HSBT có thông tin sai lệch ` ` 1 ; Ngày 0-1 Ngày 0—2 hoặc không có thông tin
HSBT từ chối bôi thường mw ãmw
2 an" Ngày thứ 4 Ngày thứ 5 toàn bộ
3 HSBT có STBH rất cao Ngày thứ 2 Ngày thứ 3
Trong 24h sau khicó | Trong 24h khi TPA
4 |Khách hàng cần xin ý kiến a, phản hôi từ khách hang | gửi email cho PTI ơ ek Trong 24h kờ từ khi oak asa | Ngay khi có nghi ngờ trục ` I |
5_ |HSBT có dâu hiệu trục lợi lời nhận được thông báo oi
6 Hồ sơ trên phân cấp Ngày 4-5 Ngày 5 - 6
Nguồn: Tổng công ty bảo hiểm Bưu điện PTI
2.3.1.3 Kết quả hoạt động của công tác bảo lãnh viện phí
Tại Trung tâm Bồi thường BHCN của PTI số lượng chuyên viên thực hiện bảo lãnh viện phí ít hơn nhiều so với số chuyên viên làm công tác bồi thường, điều này do thực tế khách hàng thường sử dụng các hình thức thanh toán sau bồi thường của BHCSSK Tình hình về công tác bảo lãnh viện phí của PTI được thê hiện:
Bảng 2.5 Kết quả hoạt động của công tác bảo lãnh giai đoạn 2018- 2022
3ô vụ yêu cau bảo lãnh (vụ) | 49.793 | 34.848 | 40.522 | 49.573 | 56.814
SO vụ giải quyét bảo lãnh (VỤ) | 2o 647 | 33.742 | 39.321 | 48.238 | 55.967
Ty lệ giải quyết bảo lãnh (%) | 965 | 96,8 | 9703 | 9731 | 9851
So tiên bao lãnh (triệu đông) | 1s+ gg7 | 224.989 | 289,456 | 313,566 | 355,846
Thời sỉ = ết hồ sơ i gian giải quyết hỗ s 60 50 45 45 30 một vụ (phút)
Nguồn: Trung tâm bồi thường BHCN- PTI Nhìn vào bảng ta 2.5, ta có thé thay số vụ yêu cầu bảo lãnh và số vụ giải quyết bảo lãnh của PTI tăng theo từng năm Từ năm 2018-2022, số vụ yêu cầu bảo lãnh tăng hơn 1,85 lần cho thấy khách hàng có xu hướng chọn dịch vụ bảo lãnh tăng theo từng năm Số vụ bảo lãnh được giải quyết cũng tăng theo năm cùng với đó là tỷ lệ giải quyết bảo lãnh ở mức khá cao, dao động trong khoảng hơn 96% đến gần 99% Hầu hết các ca bảo lãnh đều được thực hiện trong thời gian khá ngắn như đối với ngoại trú là 30 phút, còn điều trị nội trú là 120 phút đối với trường hợp năm viện kề từ khi nhận được day đủ thông tin từ phía cơ sở y tế Hoạt động bảo lãnh của PTI nhìn chung được đánh giá là chuyên nghiệp, tốc độ xử lý nhanh và đảm bảo chỉ trả đúng quyền lợi cho khách hàng.
Năm 2018, PTI đã bảo lãnh cho 30.723 lượt khách hang sử dụng dịch vụ bảo lãnh, chiếm 96,5% tông số vụ yêu cầu bảo lãnh với tổng số tiền chi trả là 163.087 triệu đồng.
Năm 2019, PTI mở rộng hợp tác với một số bệnh viện, phòng khám lớn ở hai khu vực Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, giúp cho khách hàng có cơ hội tiếp cận với dịch vụ bảo lãnh nhiều hơn, cùng với đó là sự tăng lên của sé vu giai quyết bảo lãnh, tăng hơn 4000 vu so với năm 2018.
Số vụ yêu cầu bảo lãnh cũng tăng dần trong các năm 2020, 2021 và 2022.
PTI luôn đảm bảo thời gian giải quyết các ca bảo lãnh và xử lý hồ sơ bồi thường theo đúng quy định trước đó Từ bảng ta có thê thay thời gian trung bình dé một chuyên viên bảo lãnh viện phí của Trung tâm giải quyết hồ sơ kề từ khi có thông báo từ phía bệnh viện đã được rút ngắn, từ 60 phút (năm 2018) xuống còn
30 phút (năm 2022) Điều này cho thấy PTI đang không ngừng đây nhanh tiến độ, nâng cao chất lượng dịch vụ sau bán hàng, đặc biệt là dịch vụ bảo lãnh viện phí.
Hiện tại PTI đang tuyển thêm nhân sự chuyên phụ trách giám định với bồi thường BHCSSK đặc biệt là nhân sự tại Trung tâm Bồi thường BHCN của Tổng công ty Điều này giúp tăng hiệu quả và đây nhanh tiến độ giải quyết hồ sơ bồi thường, hồ sơ bảo lãnh, từ đó giúp cho chất lượng dịch vụ đi lên.
Không ngừng nâng cao dịch vụ bảo lãnh.
Dịch vụ bảo lãnh của PTI tăng cường được cú trọng, mang lưới bệnh viện liên kết với công ty ngày càng được mở rộng cả trong và ngoài nước Bên cạnh đó, khi tiến hành chọn đối tác bệnh viện hay phòng khám, PTI luôn đảm bảo cơ sở y tế đó có đầy đủ điều kiện về trang thiết bị cũng như đội ngũ y bác sĩ chuyên môn Cùng với thời gian giải quyết nhanh chóng, khiến cho lượng khách hàng sử dụng dịch vụ này của PTI tăng lên từng năm.
Thực hiện việc chuyên đổi đơn giản hóa và chuyên nghiệp hóa quy trình bảo lãnh.
2.3.2 Thực trạng công tác chỉ trả viện phí bảo hiểm chăm sóc sức khỏe của tổng công ty bảo hiểm bưu điện PTI
2.3.2.1 Tổ chức thực hiện công tác chỉ trả viện phí
Hoạt động chi trả viện phí của PTI được áp dung theo mô hình tập trung bồi thường ở hai đầu mối Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh đối với tat cả các hợp đồng bảo hiểm cấp tại Trụ sở chính của PTI và các công ty thành viên Cụ thê:
+ Khu vực phía Bắc từ Đà Nẵng trở ra: Khách hàng nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường tại Hà Nội tại địa chỉ: Ban Bảo lãnh và Chi trả viện phí, Tổng công ty Bảo hiểm Bưu điện, Chung cư Ban cơ yếu Chính phủ, Zone 2, số 43 Lê Văn
Lương, P Nhân Chính, Q Thanh Xuân, TP Hà Nội.
+ Khu vực phía Nam từ Đà Nẵng trở vào: Khách hàng nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường tại TP Hồ Chí Minh tại địa chỉ: Số 205 Nguyễn Xí, Quận Bình Thạnh, TP Hồ Chí Minh
Việc giải quyết yêu cầu bôi thường tập trung này nhằm tăng tính chuyên nghiệp, đồng nhất chất lượng dịch vụ và chuyên môn hóa các hoạt động tư vấn và chăm sóc khách hàng, đáp ứng nhu cầu bảo hiểm chăm sóc sức khỏe ngày càng gia tăng của khách hàng.
BAO HIEM CHAM SOC SUC KHOE TAI PTI
Kiến nghị
Đề BHCSSK của PTI nói riêng và của các doanh nghiệp bảo hiểm Việt Nam nói chung có sự phát triển ồn định và bền vững, sau đây là một số kiến nghị đối với:
3.3.1 Đối với Hiệp Hội Bảo hiểm Việt Nam
Với vai trò của mình trong thời gian qua Hiệp Hội Bảo hiểm Việt Nam đã có những tác động tích cực trong việc đưa thị trường bảo hiểm nước ta nói chung và bảo hiểm con người phi nhân thọ nói riêng đạt được những thành tích đáng kẻ.
Tuy nhiên, trong thời gian sắp tới để đảm bảo thị trường bảo hiểm con người phi nhân thọ ở Việt Nam phát triển nhanh, mạnh và đúng pháp luật thì đề tài có đưa ra một số khuyến nghị sau:
Thứ nhất, quan tâm đến hoạt động kinh doanh và triển khai nghiệp vụ bảo hiểm con người của các công ty thành viên
Việc làm này nhăm tăng thêm vai trò của Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam, tăng thêm sự gắn bó, chia sẻ của các công ty thành viên trong hiệp hội Đồng thời có thể năm bắt được tình hình hoạt động của các công ty bảo hiểm từ đó có cơ sở đề đưa ra những định hướng đúng đắn cho sự phát triển của các công ty thành viên và của cả thị trường bảo hiểm Việt Nam.
Thứ hai, có chiến dịch nhằm quảng bá vai trò của bảo hiểm thương mai nói chung và bảo hiểm chăm sóc sức khỏe nói riêng
Người dân Việt Nam còn khá thụ động trong việc nắm bắt các vấn đề xã hội đặc biệt là bảo hiểm — lĩnh vực mà đa số người dân cho là sản phẩm xa sỉ, chỉ có nhà giàu mới tham gia bảo hiểm, chính vì vậy là tổ chức đại diện cho các công ty bảo hiểm của Việt Nam cùng với các công ty thành viên làm công tác tuyên truyền giúp cho người dân biết được vai trò to lớn của bảo hiểm chăm sóc sức khỏe.
Có thê kết hợp với các đơn vị truyền thông, cơ quan báo chí để có những chương trình lồng ghép, những chương trình riêng biệt dé nói về bảo hiểm Chi phí cho những chương trình này có thể do quỹ chung hoặc do các thành viên đóng góp.
Ngoài việc hoạt động trên trang web chung thì Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam nên có logo, aphic dé ở các vi trí dành cho quảng cáo như vậy sẽ kích thích sự tò mò của người dân, từ việc họ tìm hiêu về tô chức nay dân đên họ tìm hiêu
51 và biết hơn về bảo hiểm, các sản phâm bảo hiểm sẽ tác động đến nhu cầu tham gia bảo hiểm của người dân.
Thứ ba, có tác động kip thời tới những công ty có hiện tượng trục lợi bảo hiểm, tỷ lệ bồi thường cao trong nghiệp vụ bảo hiém chăm sóc sức khỏe. Đối với những công ty có tỷ lệ bồi thường cao, có số vụ trục lợi bảo hiểm nhiều, số yêu cầu bồi thường còn tồn động lớn thì Hiệp hội Bảo hiểm nên tìm hiểu hoạt động của công ty, phối hợp với công ty tìm ra những nguyên nhân từ đó cũng có hướng giải quyết phù hợp.
Có chế tài xử phạt nghiêm minh đối với các công ty cố tình dé lại tỷ lệ số vụ yêu cầu bồi thường còn tồn động cao để các công ty có trách nhiệm hơn đối với công tác bồi thường nhăm đảm bảo quyền lợi cho khách hàng Và giúp công ty giữ vững được uy tín đối với khách hàng.
3.3.2 Đối với Bộ Tài chính
Thứ nhất, hoàn thiện hệ thống pháp luật về kinh doanh bảo hiểm chăm sóc sức khỏe nói riêng và bảo hiểm sức khỏe nói chung.
Tạo điều kiện thuận lợi cho sự thành lập và hoạt động của các công ty bảo hiểm Luật Kinh doanh bảo hiểm của Việt Nam ra đời năm 2004 là một bước ngoặt cho thị trường bảo hiểm Việt Nam; tuy nhiên cho tới thời điểm này pháp luật về bảo hiểm nói chung và bảo hiểm chăm sóc sức khỏe nói riêng vẫn còn chưa bao quát hết các tình huống thực tế nên vẫn tạo ra những kẽ hở cho các cá nhân, tổ chức có cơ hội vi phạm pháp luật trong lĩnh vực bảo hiểm Chính vì vậy, việc cần làm hiện nay là phải hoàn thiện hơn nữa pháp luật về kinh doanh bảo hiểm để tạo nên môi trường pháp lý vững chắc cho hoạt động bảo hiểm chăm sóc sức khỏe nói riêng và thị trường bảo hiểm sức khỏe nói chung.
Có quy định nghiêm khắc hơn đối với việc đăng ký thành lập và cấp giấy phép kinh doanh đối với các công ty bảo hiểm Thời gian vừa qua cùng với sự hội nhập và phát triển kinh tế nhà nước cũng đã có những quy định tạo điều kiện thuận lợi cho việc đăng ký thành lập và cấp giấy phép kinh doanh đối với các doanh nghiệp muốn hoạt động trong lĩnh vực bảo hiểm nói chung và bảo hiểm chăm sóc sức khỏe nói riêng Tuy nhiên quy định này cũng dé lại những mặt trái đó là chất lượng hoạt động của một số công ty không tốt, sản phẩm bảo hiểm chưa đáp ứng được nhu cầu của thị trường, bên cạnh đó còn dé lại hiện tượng cạnh tranh không lành mạnh dẫn đến những tiêu cực trong thị trường bảo hiểm chăm sóc sức khỏe.
Có quy định nghiêm khắc hơn trong việc đảo tạo đại lý bảo hiểm như:
Quy định về tăng thêm thời gian đào tạo đại lý bảo hiểm Thực tế cho thấy thời gian 05 ngày theo quy định như hiện nay là quá ít để những người đi học lớp đại lý bảo hiểm có đủ kiến thức đề hoạt động tư van bảo hiểm nếu như họ không phải là những người đã có những kiến thức cơ bản hay chuyên sâu về bảo hiểm.
Vì vậy Bộ Tài chính nên quy định tăng thêm thời gian đào tạo đại lý bảo hiểm đối với các công ty bảo hiểm ít nhất là 07 ngày.
Quy định cụ thể và thực hiện kiểm tra những nội dung cần truyền đạt trong khóa đào tạo về đại lý bảo hiểm Muốn làm được điều này thì đại diện Bộ Tài chính phải cử cán bộ xuống kiểm tra tất cả các buổi dao tạo đại lý do công ty tổ chức để tránh hiện tượng công ty không thực hiện như đã đăng ký với Bộ Tài chính.
Ngoài việc tổ chức thu một lần để cấp chứng chỉ đại lý bảo hiểm như hiện nay, Bộ Tài chính nên quy định về những cuộc thi định kỳ đối với những đại lý đang hoạt động dé đảm bảo chất lượng đại lý Có thể quy định kiêm tra theo một năm hay hai năm.
Bộ Tài chính phải nắm bắt được các sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cùng những điều khoản của sản pham đó mà các công ty bảo hiểm đang tô chức thực hiện triển khai để có thé kịp thời phát hiện, chan chỉnh những điều khoản mà công ty bổ sung theo hướng có lợi cho khách hàng mà không thuộc đặc điểm của sản phẩm dé tạo nên sự cạnh tranh lành mạnh trên thị trường bảo hiểm chăm sóc sức khỏe.
KET LUAN
Thị trường Bao hiểm chăm sóc sức khỏe dang ngày càng phát triển và có tiềm năng rất lớn, nhiều doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam đã và đang tập trung đây mạnh nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức khỏe.
PTI là doanh nghiệp đầu tiên triển khai sản phẩm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe đầu tiên tại thị trường Việt Nam và đã gặt hái được nhiều thành tựu ấn tượng, những con số đáng khen ngợi đối với nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức khỏe Đây cũng là nghiệp vụ trọng điểm thứ hai của PTI trong giai đoạn này, giúp PTI đứng vững trong top 3 những công ty bảo hiểm mạnh nhất thị trường và đạt được nhiều giải thưởng đáng quý Bên cạnh đó, PTI tập trung nâng cao chất lượng dịch vụ, đơn giản hóa quy trình bồi thường, mở rộng mạng lưới bệnh viện bảo lãnh dé mang đến cho khách hàng những dich vụ tốt nhất, nâng cao uy tín thương hiệu.
Tuy nhiên, PTI cũng còn có một số mặt hạn chế cần phải khắc phục trong tương lai dé công tác bảo lãnh và chi trả viện phí nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức khỏe đảm bảo đạt được hiệu quả như công ty đã đề ra.
Hy vọng răng với sự tích cực điều chỉnh và hoàn thiện hơn nữa công tác Bảo lãnh và chi trả viện phí cùng các giải pháp đồng bộ khác thì PTI sẽ thành công hơn nữa trong hoạt động kinh doanh của mình và giữ vững được vị thế trên thị trường bảo hiểm phi nhân thọ nói chung cũng như trên thị trường Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe nói riêng.
Em xin được gửi lời cảm ơn đến thầy giáo Phan Anh Tuấn và các thầy cô trong khoa Bảo hiểm Trường Đại học Kinh tế quốc dẫn cùng với các anh chị tại đơn vị thực tập Trung tâm bôi thường Bảo hiểm Con người của PTI đã tận tình hướng dẫn và góp ý để em có thê hoàn thành tốt bài báo cáo này Do vẫn còn hạn chế về kiến thức chuyên môn và thời gian nghiên cứu ngắn nên bài báo cáo không thể tránh khỏi những thiếu sót, em mong sẽ nhận được những ý kiến đóng góp từ mọi người dé báo cáo được tốt nhất.
Em xin chân thành cảm ơn!