vũ bảo long phân tích tình hình sử dụng thuốc an thần kinh trong điều trị tâm thần phân liệt tại bệnh viện tâm thần thái bình

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ BẢO LONG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

THUỐC AN THẦN KINH TRONG ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT TẠI

BỆNH VIỆN TÂM THẦN THÁI BÌNH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2024

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ BẢO LONG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

THUỐC AN THẦN KINH TRONG ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT TẠI

BỆNH VIỆN TÂM THẦN THÁI BÌNH

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Hồng Hạnh

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Tên cơ sở thực hiện: Bệnh viện Tâm thần Thái Bình

HÀ NỘI, NĂM 2024

LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Thị Hồng Hạnh, PGS.TS

Nguyễn Thành Hải, là hai người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: - Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội - Ban Giám đốc Bệnh viện Tâm thần Thái Bình - Tập thể y, bác sĩ Bệnh viện Tâm thần Thái Bình - Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Tâm thần Thái Bình - Khoa Dược Bệnh viện Tâm thần Thái Bình

- Phòng Sau đại học – Trường Đại học Dược Hà Nội - Tập thể cán bộ, giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội

Đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè luôn động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Học viên

Vũ Bảo Long

1.1 Tổng quan về bệnh tâm thần phân liệt và điều trị 3

1.1.1 Bệnh tâm thần phân liệt 3

1.1.2 Thực trạng mắc tâm thần phân liệt 7

1.1.3 Điều trị tâm thần phân liệt 11

1.2 Tổng quan về phối hợp thuốc trong điều trị tâm thần phân liệt 15

1.2.1 Khái niệm phối hợp thuốc 15

1.2.2 Ý nghĩa của phối hợp thuốc 15

1.2.3 Tương tác thuốc bất lợi 16

1.2.4 Các nghiên cứu về sử dụng thuốc ATK trong điều trị TTPL 18

1.3 Vài nét về Bệnh viện Tâm thần Thái Bình 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Quy trình thực hiện nghiên cứu 22

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 24

2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá việc lựa chọn thuốc khởi đầu 25

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 26

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Thực trạng sử dụng thuốc an thần kinh trên bệnh nhân tâm thần phân liệt tại bệnh viện tâm thần Thái Bình 28

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học bệnh nhân nghiên cứu 28

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 29

3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc an thần kinh trên bệnh nhân nghiên cứu 31

3.2 Phân tích các phối hợp thuốc và quan điểm của bác sĩ về phối hợp thuốc trong điều trị tâm thần phân liệt tại bệnh viện Tâm thần Thái Bình 37

3.2.1 Đặc điểm các phối hợp thuốc trong điều trị tâm thần phân liệt 37

3.2.2 Đặc điểm bác sĩ tham gia nghiên cứu 40

3.2.3 Quan điểm và thực hành của bác sĩ liên quan tới hướng dẫn điều trị 41

3.2.4 Quan điểm và thực hành của bác sĩ liên quan tới phối hợp thuốc 42

3.2.5 Quan điểm và thực hành của bác sĩ liên quan tới nguy cơ phối hợp thuốc bất lợi 43

3.2.6 Quan điểm và thực hành của bác sĩ liên quan tới phối hợp bất lợi gây mất bạch cầu hạt 44

3.2.7 Quan điểm và thực hành của bác sĩ liên quan tới phối hợp bất lợi gây kéo dài khoảng QT 45

3.2.8 Quan điểm của bác sĩ liên quan tới phối hợp bất lợi gây hội chứng parkinson 46

Chương 4 BÀN LUẬN 47

4.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc an thần kinh trên bệnh nhân tâm thần phân liệt tại Bệnh viện Tâm thần Thái Bình 47

4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 47

4.1.3 Thực trạng sử dụng thuốc ATK trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu 49

4.1.4 Đánh giá tính phù hợp trong lựa chọn thuốc ban đầu 52

4.2 Phân tích các phối hợp thuốc và quan điểm của bác sĩ về sử dụng phối hợp thuốc trong điều trị tâm thần phân liệt 53

4.2.1 Các phối hợp thuốc 53

4.2.2 Quan điểm của bác sĩ về sử dụng phối hợp thuốc trong điều trị TTPL 54

4.3 Điểm mạnh và hạn chế của đề tài 55

i

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU – CHỮ VIẾT TẮT

APA The American Psychological Association - Hiệp

hội tâm thần Hoa Kỳ

ICD-10

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10 - Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10

TTTB Bệnh viện Tâm thần Thái Bình TTPL Tâm thần phân liệt

TTT Tương tác thuốc WHO World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới

ii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại mức độ nặng của tương tác theo Micromedex 2.0 17

Bảng 1.2 Phân loại mức độ y văn ghi nhận trong Micromedex 2.0 17

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá phân loại phối hợp thuốc………25

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá và phân loại phối hợp thuốc 26

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………28

Bảng 3.2 Phân nhóm bệnh nhân theo ICD 10 29

Bảng 3.3 Tiền sử điều trị của các bệnh nhân trong bệnh án nghiên cứu 29

Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh của các bệnh nhân trước khi nhập viện 30

Bảng 3.5 Bệnh mắc kèm của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.6 Thời gian nằm viện của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.7 Tiền sử sử dụng thuốc ATK 31

Bảng 3.8 Các thuốc ATK được sử dụng trong điều trị 31

Bảng 3.9 Một số thuốc được điều trị phối hợp cùng các thuốc ATK 32

Bảng 3.10 Tỉ lệ các thuốc ATK đơn trị liệu 32

Bảng 3.11 Tỉ lệ các phối hợp thuốc ATK trong điều trị 33

Bảng 3.12 Sự thay đổi thuốc trong quá trình điều trị 35

Bảng 3.13 Số lần thay đổi thuốc trong một bệnh án 35

Bảng 3.14 Thay đổi thuốc nhưng giữ nguyên phác đồ trong điều trị 36

Bảng 3.15 Thời điểm thay đổi thuốc trong mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.16 Tỉ lệ phù hợp trong lựa chọn thuốc ban đầu điều trị TTPL theo hướng dẫn điều trị của Singapore 37

Bảng 3.17 Các phối hợp thuốc ưu tiên 37

Bảng 3.18 Các phối hợp thuốc có lợi 37

Bảng 3.19 Các phối hợp thuốc bất lợi 38

Bảng 3.20 Các phối hợp thuốc chưa rõ 40

Bảng 3.21 Trình độ của các bác sĩ 40

Bảng 3.22 Thời gian công tác của các bác sĩ 40

Bảng 3.23 Quan điểm của bác sĩ liên quan tới áp dụng hướng dẫn điều trị 41

iii Bảng 3.24 Quan điểm của bác sĩ liên quan tới lựa chọn phối hợp thuốc 42Bảng 3.25 Quan điểm của bác sĩ liên quan tới nguy cơ của một số phối hợp thuốc bất lợi 43Bảng 3.26 Quan điểm của bác sĩ liên quan tới phối hợp bất lợi 44Bảng 3.27 Quan điểm của bác sĩ liên quan tới phối hợp bất lợi gây kéo dài khoảng QT 45Bảng 3.28 Quan điểm của bác sĩ liên quan tới phối hợp bất lợi gây hội chứng parkinson do rối loạn ngoại tháp 46

DANH MỤC HÌNH – HỘP

Hộp 3.1 Quan điểm và thực tế thực hành lâm sàng của bác sĩ liên quan tới hướng dẫn điều trị 41Hộp 3.2 Quan điểm và thực tế thực hành lâm sàng của bác sĩ liên quan tới lựa chọn phối hợp thuốc 42Hộp 3.3 Thực tế thực hành lâm sàng của bác sĩ liên quan tới nguy cơ của một số phối hợp thuốc bất lợi 43Hộp 3.4 Thực tế thực hành lâm sàng của bác sĩ liên quan tới nguy cơ của một số phối hợp thuốc bất lợi gây mất bạch cầu hạt 44Hộp 3.5 Thực tế thực hành lâm sàng của bác sĩ liên quan tới nguy cơ của một số phối hợp thuốc bất lợi gây kéo dài khoảng QT 45Hộp 3.6 Thực tế thực hành lâm sàng của bác sĩ liên quan tới nguy cơ của một số phối hợp thuốc bất lợi gây hội chứng parkinson 46

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tâm thần phân liệt (TTPL) là bệnh tâm thần nặng tiến triển, có khuynh hướng mạn tính, làm cho người bệnh dần dần tách khỏi cuộc sống bên ngoài, dần thu mình vào thế giới bên trong Tình cảm trở nên khô lạnh dần, khả năng làm việc, học tập ngày càng sút kém và thường có những hành vi, ý nghĩ kỳ dị, khó hiểu [1] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), TTPL ảnh hưởng đến khoảng 24 triệu người tương đương 0,32% dân số thế giới, nghĩa là cứ 300 người thì có một người mắc TTPL Bệnh không phổ biến như nhiều loại rối loạn tâm thần khác và thường khởi phát ở độ tuổi vị thành niên, có xu hướng xảy ra sớm ở nam giới hơn so với nữ giới [1]

Để điều trị bệnh TTPL cần kết hợp nhiều liệu pháp khác nhau như: Liệu pháp tâm lý, liệu pháp lao động và tái thích ứng xã hội, liệu pháp hóa dược và liệu pháp sốc điện Trong đó liệu pháp hóa dược đóng vai trò vô cùng quan trọng, đặc biệt là trong giai đoạn cấp tính [2] Hiện nay nguyên nhân gây bệnh TTPL chưa xác định rõ ràng nên việc điều trị chủ yếu vẫn là điều trị triệu chứng Trong đó thuốc an thần kinh (ATK) là nền tảng của điều trị và thường làm giảm hoặc mất các triệu chứng dương tính của TTPL như hoang tưởng, ảo giác và các rối loạn tâm thần vận động Các nghiên cứu đã chỉ ra việc điều trị bằng liệu pháp hóa dược như sử dụng các loại thuốc ATK cũng giúp bệnh nhân TTPL thuyên giảm rõ rệt các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác và âm tính [3] Tuy nhiên việc sử dụng các thuốc ATK thường xuất hiện rất nhiều các tác dụng không mong muốn như kháng cholinergic, kháng adrenergic, tác dụng trên chuyển hóa, nguy cơ tiềm tàng trên tim mạch như kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh và thậm trí có bệnh nhân tử vong, đặc biệt khi phối hợp nhiều thuốc với nhau…[4]

Bệnh cần được điều trị sớm, thường phải dùng thuốc ATK trong một thời gian dài, phần lớn các trường hợp là phải điều trị suốt đời Theo khuyến cáo mới nhất của Hiệp hội tâm thần Hoa kỳ năm 2022 [5], liệu pháp được ưu tiên trong điều trị bệnh TTPL là đơn trị liệu bằng thuốc ATK, tuy nhiên, số liệu thực tế cấp

2 phát thuốc tại khoa dược Bệnh viện Tâm thần Thái Bình (TTTB) cho thấy, có nhiều đơn thuốc vẫn thường hay kết hợp 2 hay 3 thuốc ATK với nhau trong điều trị bệnh TTPL, điều này được giải thích là dựa vào kinh nghiệm điều trị lâu năm của các bác sĩ chuyên khoa tâm thần

Với mong muốn phân tích được tình hình thực tế sử dụng thuốc ATK trong điều trị bệnh TTPL tại bệnh viện TTTB, cung cấp thêm thông tin cho Hội đồng thuốc và điều trị, các bác sĩ lâm sàng, dược sĩ bệnh viện về các liệu pháp điều trị bệnh TTPL bằng các thuốc ATK và tính an toàn khi sử dụng phối hợp, góp phần vào việc xây dựng hướng dẫn điều trị bệnh TTPL tại Bệnh viện TTTB trong thời gian tới Từ đó nâng cao hiệu quả sử dụng các thuốc tâm thần cho người bệnh,

chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc an

thần kinh trong điều trị tâm thần phân liệt tại Bệnh viện Tâm thần Thái Bình”,

với hai mục tiêu chính:

1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc an thần kinh trên bệnh nhân tâm thần phân liệt tại bệnh viện Tâm thần Thái Bình

2 Phân tích các phối hợp thuốc và mô tả quan điểm của bác sĩ về các phối hợp thuốc trong điều trị tâm thần phân liệt tại bệnh viện Tâm thần Thái Bình

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh tâm thần phân liệt và điều trị

1.1.1 Bệnh tâm thần phân liệt

1.1.1.1 Định nghĩa

Tâm thần phân liệt (TTPL) là một bệnh loạn thần nặng tiến triển, có khuynh hướng mạn tính, làm cho người bệnh dần tách khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong Tình cảm trở lên khô lạnh dần, khả năng làm việc học tập ngày càng sút kém, có những hành vi, ý nghĩ kỳ dị, khó hiểu [6]

1.1.1.2 Dịch tễ

Bệnh TTPL là một bệnh khá phổ biến ở các nước trên thế giới Theo WHO, tính tới năm 2011 thế giới có khoảng 21 triệu bệnh nhân TTPL [1] Bệnh thường phát sinh ở lứa tuổi 18-40 tuổi [6] Tỉ lệ mắc TTPL ở nam giới cao hơn so 1,4 lần so với nữ giới [7-8] Độ tuổi khởi phát bệnh thường là 20-28 tuổi đối với nam và 26-32 tuổi đối với nữ [9]

- TTPL thể thanh xuân (F20.1): Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL phải được thỏa mãn Thông thường thể thanh xuân được chẩn đoán lần đầu ở thanh thiếu niên hay người thanh niên trẻ Các biến đổi cảm xúc nổi bật như cảm xúc không thích hợp, cười khúc khích , cười một mình hoặc cau có, điệu bộ Tư duy lộn xộn, lời nói dông dài, rời rạc làm cho người nghe khó hiểu Hành vi tác phong thiếu mục đích, vô trách nhiệm và không lường trước Nhân cách tiền bệnh lý thường có đặc tính là hơi nhút nhát và cô độc

- TTPL thể căng trương lực (F20.2): Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL

4 phải được thỏa mãn và một hay nhiều tác phong sau đây phải chiếm ưu thế trong bệnh cảnh: Trạng thái sững sờ; tính phủ định, sự cứng đờ; uốn dẻo như sáp, các triệu chứng khác như: vâng lời tự động, nói lắp lại các từ hay các câu

- TTPL thể không biệt định (F20.3): Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL phải được thỏa mãn Không thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán của các thể paranoid, thanh xuân hay căng trương lực Không thỏa mãn các tiêu chuẩn của TTPL thể di chứng hay thể trầm cảm sau phân liệt

- TTPL thể trầm cảm sau phân liệt (F20.4): Bệnh nhân có một giai đoạn bệnh đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL trong vòng 12 tháng qua Một số triệu chứng TTPL vẫn còn tồn tại Các triệu chứng trầm cảm nổi bật lên, đáp ứng các tiêu chuẩn của một giai đoạn trầm cảm và tồn tại ít nhất 2 tuần

- TTPL thể di chứng (F20.5): Bệnh nhân trong quá khứ có ít nhất một giai đoạn loạn thần rõ rệt, đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL Một thời kỳ ít nhất một năm trong đó cường độ các triệu chứng dương tính phong phú như hoang tưởng và ảo giác chỉ còn tối thiểu, song hội chứng âm tính của TTPL vẫn tồn tại

- TTPL thể đơn thuần (F20.6): TTPL thể đơn thuần là một chẩn đoán khó vì sự tiến triển chậm các triệu chứng âm tính đặc trưng cho TTPL Không có trong bệnh sử các ảo giác, hoang tưởng hoặc các biểu hiện khác của một giai đoạn loạn thần xuất hiện sớm hơn Có những biến đổi có ý nghĩa trong tác phong cá nhân, sự tiếp xúc xã hội ngày càng nghèo nàn, bệnh nhân lười biếng và cách ly xã hội

- Các thể TTPL khác (F20.8): bao gồm TTPL thể loạn cảm giác bản thể; rối loạn dạng phân liệt không xếp các khác

- TTPL không biệt định (F20.9)

1.1.1.4 Triệu chứng

Theo quan điểm cổ điển, biểu hiện lâm sàng bệnh TTPL bao gồm các triệu chứng âm tính và dương tính

5

 Các triệu chứng dương tính

Là các triệu chứng phong phú, đa dạng luôn biến động, biểu hiện trên tất cả các mặt hoạt động tâm thần, đặc biệt trong tư duy, cảm xúc và hành vi tác phong Các rối loạn này đều mang đặc tính là tính thiếu hòa hợp thể hiện bằng: tính hai chiều trái ngược, kỳ dị khó hiểu, tính khó thâm nhập, phủ định và tự động - Thiếu hòa hợp trong tư duy: ngôn ngữ của người bệnh thường khó hiểu Bệnh nhân nói một mình, không nói hoặc nói rất khẽ, có khi nói liên hồi, nói đầu gà đầu vịt hoặc lặp đi lặp lại Có thể có biểu hiện giả giọng người khác hoặc đặt ra từ ngữ mới mà chỉnh một mình bệnh nhân mới hiểu được Dòng tư duy có lúc chậm lúc nhanh, lúc bị ngừng lại Nội dung tư duy thường nghèo nàn, tối nghĩa

- Thiếu hòa hợp trong cảm xúc: cảm xúc trở lên lạ lùng, khó hiểu, thiếu tình cảm với người thân, bàng quan lạnh nhạt với những thích thú trước đây, cảm xúc hai chiều, trái ngược

- Thiếu hòa hợp trong hành vi: hành vi xung động, khó hiểu, hai chiều trái ngược, lố lăng, định hình

- Người bệnh xa lánh mọi người, sống cô độc, đi lang thang không có mục đích, đôi khi có cơn kích động, hò hét đập phá Có người có những động tác lặp đi lặp lại, điệu bộ, nhún vai, nhếch mép…Một số bệnh nhân có hành vi dị kỳ như trời nắng thì mặc áo bông, trời rét thì lại ở trần Có người lúc thì ngồi co ro một mình ở nhà, lúc thì chạy nhảy ngoài đường can thiệp vào công việc của người khác

- Các triệu chứng dương tính trong bệnh TTPL có thể xuất hiện riêng lẻ nhưng cũng có thể kết hợp với nhau thành những hội chứng: suy nhược, hội chứng giống tâm căn, hội chứng paranoid, hội chứng ảo giác paranoid, hội chứng paraphrenia, hội chứng căng trương lực

 Các triệu chứng âm tính

Các triệu chứng âm tính là cốt lõi của quá trình phân liệt bao gồm:

- Tính tự kỷ: Tính tự kỷ là mức độ cao của tính thiếu hòa hợp, biểu hiện

6 bằng hiện tượng tách rời thực tại, cắt đứt với thế giới bên ngoài, quay về với cuộc sống nội tâm bên trong Chủ yếu là tính khó thâm nhập, kỳ dị khó hiểu

- Thế năng tâm thần giảm sút: Thế năng tâm thần là năng lượng cần thiết cho mọi hoạt động tâm thần, biểu hiện bằng lòng nhiệt tình, tính năng động, tính linh hoạt và sáng tạo Thế năng tâm thần bị giảm sút thể hiện bằng cảm xúc hàng ngày khô lạnh, bệnh nhân trở lên bàng quan, vô cảm xúc; tư duy nghèo nàn cứng nhắc, bệnh nhân học tập ngày càng sút kém, thói quen nghề nghiệp cũ tan biến dần Ý chí ngày càng suy đồi, bệnh nhân không thiết làm gì thậm chí cả vệ sinh cơ thể

1.1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Hiện nay hầu hết các bác sỹ chẩn đoán TTPL theo hai hệ thống phân loại là ICD-10 [10] của WHO và DMS –V [11] của Hội Tâm thần học Hoa Kỳ Trong đó, hệ thống phân loại ICD-10 được áp dụng tương đối rộng rãi trên thế giới và tại Việt Nam

Trong ICD-10, mặc dù không xác định được các triệu chứng đặc trưng của bệnh một cách chặt chẽ, nhưng nhằm mục đích thực tiễn người ta chia các triệu chứng bệnh TTPL thành từng nhóm có tầm quan trọng đặc biệt đối với chẩn đoán, đó là:

a Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bị phát thanh

b Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệt với vận động thân thể, với những ý nghĩ hay cảm giác đặc biệt; Tri giác hoang tưởng

c Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất phát từ một bộ phận nào đó khác của cơ thể

d Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa và hoàn toàn không thể có được tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những

7 khả năng và quyền lực siêu nhiên như: khả năng điều khiển thời tiết hoặc đang tiếp xúc với người ở thế giới khác

e Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, kèm theo hoang tưởng thoáng qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ rệt hoặc kèm theo ý tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng

f Tư duy gián đoạn hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan, lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt

g Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng, uốn sáp, phủ định và không nói hoặc sững sờ

h Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, đáp ứng cảm xúc cùn mòn hoặc không thích hợp thường dẫn đến cách li xã hội hoặc giảm sút hiệu xuất lao động và các triệu chứng trên phải rõ ràng là không do trầm cảm hay thuốc an thần gây ra

i Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính cá nhân với biểu hiện như: mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mải mê suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội

Để chẩn đoán xác định phải có một triệu chứng rất rõ thuộc vào một trong các nhóm từ (a) đến (d) ở trên hoặc ít nhất là phải có hai trong các nhóm từ (e) đến (i) Các triệu chứng trên phải tồn tại rõ ràng trong phần lớn khoảng thời gian một tháng hay lâu hơn

1.1.2 Thực trạng mắc tâm thần phân liệt

1.1.2.1 Trên Thế giới

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), TTPL hiện đang ảnh hưởng đến khoảng 24 triệu người tương đương 0,32% dân số thế giới, nghĩa là cứ 300 người thì có một người mắc TTPL Tuy không phổ biến như nhiều loại rối loạn tâm thần khác nhưng TTPL được xem là bệnh tâm thần nặng tiến triển, có khuynh hướng mạn tính khiến cho khả năng làm việc, học tập của người bệnh ngày càng sút kém, có những hành vi, ý nghĩ kỳ dị, khó hiểu Bệnh thường khởi phát ở độ tuổi vị

8 thành niên và có xu hướng xảy ra sớm ở nam giới hơn so với nữ giới [1]

Một đánh giá có hệ thống trên quy mô lớn được thực hiện vào năm 2016 chỉ ra không có sự khác biệt về giới tính liên quan đến bệnh tâm thần phân liệt Tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo độ tuổi cũng không có sự khác nhau nhiều giữa các quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới TTPL ước tính khiến toàn thế giới gánh chịu 13,4 triệu năm cuộc sống tàn tật trong số những gánh nặng mà nó mang lại [12]

Tại Mỹ, tỷ lệ mắc TTPL hàng năm được ước tính vào khoảng 5,1 – 5,3/1000 dân, theo báo cáo của Medicaid [13] Trong 4 năm kể từ năm 2005, chi phí trực tiếp chi ra cho TTPL ở Mỹ là 17,1 tỷ USD tương đương 4 tỷ USD mỗi năm với chi phí trung bình hàng năm cho một bệnh nhân mắc TTPL là gần 6.000 USD Chi phí gián tiếp trong cùng khoảng thời gian trên ước tính lên tới 74,74 tỷ USD, tương đương với khoảng 18,68 tỷ USD mỗi năm và mức chi phí trung bình hàng năm cho mỗi bệnh nhân là 24.664 USD Tổng chi phí hàng năm của Mỹ chi cho TTPL khoảng 23 tỷ USD [14]

Một nghiên cứu tiến hành tại tỉnh Hà Bắc, Trung Quốc trên 20.884 đối tượng vào năm 2021 cho thấy tỷ lệ mắc TTPL có trọng số trong thời gian một tháng và suốt đời lần lượt là 0,5% và 0,6% Các phân tích hồi quy logistic cho thấy tình trạng chưa kết hôn, trình độ học vấn thấp (từ tiểu học trở xuống) và tiền sử rối loạn tâm thần trong gia đình có liên quan độc lập với nguy cơ mắc bệnh TTPL của đối tượng nghiên cứu Ngược lại, độ tuổi trên 60 được xác định là yếu tố làm giảm nguy cơ mắc TTPL Nghiên cứu này cũng chỉ ra tỷ lệ mắc TTPL ở tỉnh Hà Bắc thấp hơn so với các khu vực khác tại Trung Quốc [15]

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc phải những rối loạn tâm thần thường gặp chiếm 14,9% dân số, tức là có khoảng 15 triệu người Trong đó, tỷ lệ người dân mắc tâm thần phân liệt là 0,47%; trầm cảm, lo âu là 5-6%, còn lại là những rối loạn tâm thần khác như rối loạn cảm xúc lưỡng cực, rối loạn tâm thần liên quan tới sử dụng

9 rượu bia, ma túy và các chất gây nghiện khác… Ở trẻ em, các vấn đề về sức khỏe tâm thần ảnh hưởng tới khoảng 3 triệu trẻ, tương đương khoảng 12% số trẻ em Việt Nam có nhu cầu sử dụng các dịch vụ liên quan đến chăm sóc sức khỏe tâm thần [16]

Nghiên cứu thuần tập tiến cứu kết hợp hồi cứu trên 111 bệnh nhân TTPL thể paranoid được chẩn đoán theo ICD10 điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Huế cho thấy, thể paranoid chính là thể bệnh phổ biến nhất của TTPL với các triệu chứng nổi bật là hoang tưởng và ảo giác Tuổi khởi phát bệnh trung bình của các bệnh nhân là 26,14 tuổi với các triệu chứng khởi phát bao gồm rối loạn giấc ngủ (93,7%), ảo thanh bình phẩm (45,0%), hoang tưởng bị truy hại (69,4%) Các yếu tố nguy cơ của tâm thần phân liệt là gia đình có người mắc bệnh TTPL và bệnh nhân từng trải qua các sang chấn về mặt tâm lý [17]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Trung và cộng sự [18] trên 91 bệnh nhân mắc TTPL thể paranoid điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia cho thấy: Tuổi khởi phát trung bình của các bệnh nhân là 25,6 tuổi; trong đó thấp nhất là 15 tuổi Kích động là một trong những biểu hiện thường gặp nhất ở người bệnh TTPL Những người bệnh có tiền sử có hành vi gây hấn và bạo lực có nguy cơ kích động cao gấp 26,5 lần Đối với người bệnh có tiền sử lạm dụng chất tác động thần kinh con số này là 3,7 lần Ngoài ra, những bệnh nhân không tự nguyện nhập viện có nguy cơ kích động cao gấp 53,2 lần so với những người bệnh tự nguyện nhập viện

Một trong những nguyên nhân khiến TTPL khiến người bệnh trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội nằm ở sự suy giảm quan điểm, sự chú ý cũng như trí nhớ của bản thân khiến họ mất dần khả năng lao động, khả năng sinh hoạt Một nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 82 bệnh nhân TTPL thể paranoid theo ICD-10 điều trị nội trú tại Khoa Tâm thần – Bệnh viện Quân y 103 cho thấy: Rối loạn chú ý thể hiện nhất là khả năng di chuyển chú ý (63,4%) và rối loạn tập trung chú ý (40,2%) Liên quan đến rối loạn trí nhớ, loại rối loạn chiếm tỷ lệ cao nhất là rối

10 loạn trí nhớ hình ảnh (48,8%), tiếp theo là rối loạn trí nhớ xa (46,3%) Chức năng điều hành của bệnh nhân rối loạn rõ rệt ở tư duy trừu tượng (82,9%) và giải quyết công việc (68,3%) Việc tái hòa nhập cộng đồng ở những bệnh nhân tham gia nghiên cứu cũng được thể hiện ở các khía cạnh bị rối loạn quan điểm với trung bình các khía cạnh rối loạn là 7,7 khía cạnh [19]

Tâm thần phân liệt ở nhóm đối tượng vị thành niên cũng là vấn đề cần được quan tâm đúng mức Phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh nhân TTPL ở lứa tuổi này sẽ mang lại hiệu quả cao, góp phần sớm đưa người bệnh trở lại cộng đồng Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Dũng và cộng sự trên 52 bệnh nhân được chẩn đoán TTPL ở lứa tuổi vị thành niên (10-19 tuổi) điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần và Bệnh viện Tâm thần Trung ương I chỉ ra rằng, tuổi khởi phát trung bình của nhóm bệnh nhân này là 16,1 tuổi Đối với nhóm bệnh nhân TTPL độ tuổi vị thành niên, thể bệnh phổ biến nhất vẫn là thể paranoid Rối loạn cảm xúc là triệu chứng xuất hiện ở 100% số bệnh nhân, tiếp theo là rối loạn hành vi (98,1%) và hoang tưởng (80,8%) Những yếu tố làm tăng nguy cơ mắc TTPL mà nghiên cứu chỉ ra là sang chấn tâm lý, yếu tố tiền sử gia đình, tính cách nhút nhát và những bệnh lý trong lúc mẹ mang thai như cúm, rong huyết, nhiễm độc thai nghén… [20]

Nghiên cứu của tác giả Bùi Phương Thảo về các đặc điểm lâm sàng ở 72 bệnh nhân tâm thần phân liệt điều trị nội trú tại khoa Tâm thần Bệnh viện Quân y 103 cho thấy: Paranoid là thể bệnh chiếm đa số trong mẫu với 87,5% Độ tuổi thường gặp nhất là 21-30 tuổi Bệnh nhân có 1 hoặc nhiều loại ảo thanh chiếm tỷ lệ 83,3% trong khi bệnh nhân có 1 hoặc nhiều loại hoang tưởng chiếm 94,4% trong đó hoang tưởng bị hại chiếm 76,5%; hoang tưởng bị theo dõi chiếm 51,5% Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng gặp phải các triệu chứng như lười lao động và học tập, cảm xúc bùng nổ, suy giảm trí nhớ… [21]

Điều trị duy trì sau cơn loạn thần đầu tiên, quản lý và theo dõi đề phòng tái phát Phục hồi chức năng cho bệnh nhân, đặc biệt đối với các triệu chứng âm tính Giáo dục gia đình và cộng đồng thay đổi thái độ đối với bệnh nhân TTPL, tránh mặc cảm, xa lánh người bệnh Phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, gia đình và cộng đồng trong việc chăm sóc bệnh nhân

Phát hiện và giải quyết kịp thời các yếu tố thúc đẩy bệnh tái phát

1.1.3.2 Các phương pháp điều trị

Liệu pháp sốc điện

Liệu pháp sốc điện là liệu pháp điều trị tấn công cho TTPL hiệu quả và an toàn nhất Liệu pháp này cho kết quả đặc biệt tốt với TTPL thể căng trương lực Sốc điện có kết quả ngay cả với trường hợp TTPL kháng thuốc Tuy nhiên sốc điện có nhược điểm là gây cơn co giật kiểu động kinh, làm cho bệnh nhân sợ hãi và có thể có các biến chứng như sai khớp, đau cơ, rối loạn trí nhớ [22]

Liệu pháp tâm lý

Sử dụng liệu pháp tâm lý cá nhân, liệu pháp tâm lý nhóm lớn có kết quả giúp bệnh nhân điều chỉnh hành vi của mình, thích nghi với các căng thẳng tâm lý có trong môi trường sống Liệu pháp tâm lý tuy không thay thế được thuốc an thần nhưng chúng làm cho bệnh nhân phục hồi tốt hơn [22]

Liệu pháp hóa dược

Liệu pháp hoá dược là liệu pháp thông dụng nhất và có hiệu quả nhất trong bệnh TTPL

12 Nhóm thuốc an thần kinh (ATK) là nhóm thuốc chính được sử dụng trong liệu pháp hóa dược để điều trị bệnh TTPL hiện nay

Ngoài ra, một số nhóm thuốc khác cũng được sử dụng trong điều trị TTPL như: các thuốc chống trầm cảm, các thuốc điều chỉnh khí sắc, các thuốc giải lo âu, gây ngủ, các thuốc điều trị các tác dụng không mong muốn của thuốc như hội

chứng parkinson do thuốc

1.1.3.3 Một số hướng dẫn điều trị tâm thần phân liệt trên Thế giới

Tại Việt Nam, từ năm 2020, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số BYT ngày 14/5/2020 về Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp” Đây là tài liệu khoa học để các bác sĩ chuyên khoa tâm thần tại Bệnh viện có thể tham khảo và áp dụng trong việc xây dựng phác đồ điều trị bệnh TTPL Tuy nhiên liệu pháp hóa dược vẫn chưa cụ thể: Chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc thuộc các nhóm an thần kinh cổ điển và an thần kinh không điển hình [23]

2058/QĐ-Với tính cập nhật từ các hướng dẫn điều trị tâm thần phân liệt trên thế giới và phù hợp với đặc điểm nhân khẩu học của khu vực Đông Nam Á, Hướng dẫn về điều trị TTPL của Singapore [24] đã được Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện Tâm thần Thái Bình phổ biến và câp nhật tới các bác sĩ điều trị

Một số hướng dẫn điều trị TTPL phổ biến trên Thế giới có thể kể đến như: Hướng dẫn điều trị TTPL của Singapore [24]: Là một hướng dẫn điều trị TTPL ở người trưởng thành nói chung và không áp dụng cho các rối loạn tâm thần khác như rối loạn tâm thần ngắn, rối loạn cảm xúc phân liệt, rối loạn lưỡng cực với các triệu chứng loạn thần hoặc rối loạn ảo tưởng Hướng dẫn điều trị TTPL của Singapore đưa ra các khuyến nghị điều trị các triệu chứng cấp tính, điều trị bằng thuốc duy trì, tâm thần phân liệt kháng trị, thuốc bổ trợ, can thiệp tâm lý xã hội…

Hướng dẫn thực hành điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt của Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (APA) [5]: APA tập trung vào các phương pháp điều trị TTPL

13 dùng thuốc hoặc không dùng thuốc dựa trên các bằng chứng khoa học cho bệnh nhân TTPL Ngoài ra, hướng dẫn này còn bao gồm các tuyên bố liên quan đến đánh giá tình trạng bệnh và lập kế hoạch điều trị cụ thể - một phần không thể thiếu trong quá trình chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm Mục tiêu tổng thể của APA là tăng cường điều trị TTPL cho những người bị ảnh hưởng, từ đó giảm tỷ lệ tử vong, bệnh tật và các hậu quả về tâm lý cũng như xã hội

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Trường Cao đẳng Tâm thần Hoàng gia Úc và New Zealand trong việc quản lý bệnh tâm thần phân liệt và các rối loạn liên quan [25]: Hướng dẫn này thực chất là những khuyến nghị về quản lý lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt và các rối loạn liên quan dành cho các chuyên gia y tế làm việc tại Úc và New Zealand Trong đó quan trọng nhất là hướng dẫn quản lý các hội chứng có nguy cơ cao, rối loạn tâm thần giai đoạn đầu và rối loạn tâm thần kéo dài, bao gồm cả những rối loạn tâm thần liên quan đến việc sử dụng các loại chất gây nghiện Hướng dẫn này mang đến một cách tiếp cận toàn diện, giải quyết tất cả các khía cạnh của việc chăm sóc người bị tâm thần phân liệt và các rối loạn liên quan, không chỉ chẩn đoán chính xác và giảm triệu chứng mà còn giúp bệnh nhân phục hồi tối đa chức năng xã hội

1.1.3.4 Sử dụng thuốc an thần kinh trong điều trị tâm thần phân liệt

 Khái niệm

Thuốc ATK là thuốc an thần mạnh, chống rối loạn tâm thần thể hưng cảm, làm giảm các kích thích về tâm thần, giảm ý thức, hoang tưởng, ảo giác, lo sợ…tạo cảm giác thờ ơ, lãnh đạm

Ở liều điều trị, thuốc không gây ngủ, không gây mê nhưng có tác dụng trên thần kinh trung ương và thần kinh thực vật: gây hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, chống nôn, hội chứng ngoại tháp và các rối loạn nội tiết [26]

 Phân loại

Theo Hiệp hội tâm thần kinh Mỹ - APA [5] các thuốc ATK bao gồm nhóm thuốc ATK thế hệ I và ATK thế thệ II

14 Nhóm ATK thế hệ I (ATK điển hình) gồm các thuốc haloperidol, clopromazin, thioridazin, levomepromazin… Được chia thành 2 nhóm theo hiệu lực điều trị: nhóm có hiệu lực điều trị cao (Haloperidol, fluphenazin) và nhóm có hiệu lực thấp (clopromazin, thioridazin) Các thuốc ATK điển hình có tác dụng điều trị tương đương tác dụng ngoại tháp của chúng, do tác dụng đối kháng thụ thể dopamin 2 (D2) Nhóm này có hiệu lực làm giảm hầu hết các triệu chứng của TTPL, các triệu chứng dương tính như hoang tưởng, ảo giác; ít tác dụng với các triệu chứng âm tính như: cảm xúc cùn mòn, tự kỷ

Nhóm ATK thế hệ II (ATK không điển hình) bao gồm các thuốc clozapin, risperidol, olanzapin, amisulpirid, quetiapin, sertindol, aripiprazol, remoxiprid, ziprasidon và zotepin Các thuốc ATK không điển hình với liều điều trị TTPL ít gây hội chứng ngoại tháp, do cơ chế đối kháng cả thụ thể serotonin và dopamin, nhưng liên kết yếu với thụ thể dopamin Các thuốc ATK không điển hình có hiệu lực trên cả triệu chứng dương tính và âm tính, có tác dụng tốt hơn trong ngăn ngừa tái phát so với ATK I Các thuốc ATK không điển hình có hiệu lực điều trị tương đương với các thuốc ATK điển hình, trong đó, clozapin có tác dụng tốt hơn trên bệnh nhân tâm thần kháng thuốc

 Tác dụng không mong muốn

Các tác dụng không mong muốn của thuốc ATK nghiêm trọng như dị ứng thuốc, nhiễm độc thuốc, hội chứng ATK ác tính, viêm gan, giảm bạch cầu hạt có thể đe dọa đến sự sống của người bệnh, gây tổn thương nghiêm trọng nhiều cơ quan nội tạng và để lại nhiều di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh [27]

Các tác dụng không mong muốn khác như hội chứng parkinson do thuốc, rối loạn thần kinh thực vật, tăng trọng lượng cơ thể…làm rối loạn tạm thời chức năng một số cơ quan nội tạng trong cơ thể, ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh [28-29]

15

1.2 Tổng quan về phối hợp thuốc trong điều trị tâm thần phân liệt

1.2.1 Khái niệm phối hợp thuốc

Phối hợp thuốc (polytherapy) là việc sử dụng đồng thời nhiều thuốc cho bệnh nhân [30-31] Phối hợp thuốc hiện nay được áp dụng trong nhiều lĩnh vực điều trị như ung thư, tăng huyết áp, hen suyễn và AIDS… [32]

1.2.2 Ý nghĩa của phối hợp thuốc

Từ hàng ngàn năm qua, y học cổ truyền đã áp dụng phối hợp thuốc để trị bệnh Phối hợp thuốc đóng một vai trò quan trọng trong điều trị, đặc biệt trong một số chuyên khoa như ung bướu, tim mạch, tiêu hóa

Đối với những phối hợp thuốc ưu tiên có thể triển khai rộng rãi tới tất cả cán bộ y tế nhằm tăng hiệu quả điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân

Đối với những phối hợp thuốc có lợi nếu được áp dụng đúng và được giám sát chặt chẽ các phản ứng có hại liên quan tới tương tác thuốc cũng góp phần tăng hiệu quả điều trị, đặc biệt là ở nhóm bệnh đơn trị liệu không hiệu quả hoặc chưa tìm ra phối hợp thuốc ưu tiên

Đối với những phối hợp chưa rõ, qua theo dõi và nếu có đầy đủ báo cáo về lợi ich trong điều trị có thể trở thành những phối hợp ưu tiên trong thực hành lâm sàng

Còn những phối hợp thuốc bất lợi làm tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều trị, tăng biến cố bất lợi trong thời gian điều trị và kéo dài thời gian nằm viện Phối hợp thuốc bất lợi không chỉ gây hại về sức khỏe và kinh tế cho bản thân bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến nhiều đối tượng khác như cán bộ y tế (phải chịu trách nhiệm), bệnh viện hoặc cơ sở điều trị (gia tăng chi phí điều trị)…

Chính vì vậy việc phân loại và kiểm soát phối hợp thuốc đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị, giúp cho việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Đặc biệt với các trường hợp đa bệnh lý, đa trị liệu, thuốc có khoảng điều trị hẹp, phân loại và kiểm soát phối hợp thuốc sẽ làm giảm thiểu các biến cố bất lợi có thể xảy ra

16 trên bệnh nhân

1.2.3 Tương tác thuốc bất lợi

Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc khi có sự hiện diện của một thuốc khác, dược thảo, thức ăn, đồ uống hay các tác nhân hóa học trong môi trường [33-34]

Có nhiều dạng tương tác thuốc khác nhau: tương tác thuốc-thuốc, có nghĩa là tương tác giữa hai hay nhiều thuốc, tương tác thuốc thức ăn, tương tác thuốc- dược liệu, tương tác thuốc –tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc-xét nghiệm…

Việc phối hợp thuốc trong điều trị là không thể tránh khỏi, nhất là trong tình trạng đa bệnh lý, đa triệu chứng Đó chính là nguyên nhân làm cho các tương tác thuốc bất lợi dễ xảy ra Tỷ lệ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợi và tương tác thuốc là một trong những nguyên nhân quan trọng gây ra các phản ứng có hại của thuốc [35] Hậu quả của tương tác thuốc ảnh hưởng nhiều đến chất lượng điều trị và sức khỏe của người bệnh [36]

Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, cụm từ “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc – thuốc

Tùy theo các tài liệu khác nhau sẽ có sự phân chia khác nhau Tương tác thuốc trong Micromedex gồm các mức độ: chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ

Tài liệu “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” chia độ nặng thành các mức độ 1,2,3,4

Trên website Drugs.com chia tương tác thuốc theo 3 mức độ: nghiêm trọng, trung bình và nhẹ

Trên tờ thông tin sản phẩm chỉ khuyến cáo các cặp tương tác thuốc cần lưu ý mà không phân chia mức độ tương tác

Trong phạm vi của nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng cách phân loại tương tác theo Micromdex

Mức độ nghiêm trọng của tương tác và mức độ y văn ghi nhận về tương tác

17 được trình bày cụ thể trong bảng 1.2 và bảng 1.3

Bảng 1.1 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác theo Micromedex 2.0

Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc Nghiêm trọng Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/hoặc cần can

thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra

Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của

bệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị Nhẹ Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thể

làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị

Không rõ Không rõ

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong Micromedex 2.0

Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng sự

tồn tại của tương tác Tốt Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng

vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt Khá Dữ liệu hiện có nghèo nàn nhưng dựa vào đặc tính dược

lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác có tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối với một loại thuốc tương tự

Không rõ Không rõ

18

1.2.4 Các nghiên cứu về sử dụng thuốc ATK trong điều trị TTPL

1.2.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu tổng quan của Buchanan RW và cộng sự (2010) cho thấy các thuốc ATK làm giảm các triệu chứng dương tính của tâm thần phân liệt như ảo giác, hoang tưởng hơn so với giả dược [37]

Nghiên cứu tổng quan của Fusar-Poli P và cộng sự (2015) cho thấy đối với các triệu chứng âm tính -cảm xúc giảm sút và thiếu động lực - là rất khó điều trị Hầu hết các loại thuốc được thử nghiệm đều không có tác dụng lâm sàng có ý nghĩa đối với các triệu chứng tiêu cực, kể cả các thuốc an thần kinh không điển hình [38]

Nghiên cứu tổng quan của Leucht S và cộng sự (2009) chỉ ra rằng, ngoại trừ clozapin thì tất cả các thuốc ATK còn lại đều chưa có đủ bằng chứng minh hiệu quả hơn các thuốc ATK khác trong điều trị đợt cấp của TTPL Nhưng do clozapin có nguy cơ gây mất bạch nên chỉ sử dụng cho những bệnh nhân không đáp ứng hoặc không chịu được tác dụng phụ của các thuốc ATK khác [39]

Sau khi sử dụng thuốc ATK, các triệu chứng bệnh sẽ thuyên giảm dần trong hai tuần đầu Mặc dù sau đó tốc độ cải thiện có thể chậm lại nhưng các triệu chứng bệnh vẫn sẽ tiếp tục thuyên giảm trong những tuần và tháng tiếp theo [40]

Có rất ít bằng chứng thực nghiệm chứng minh phối hợp thuốc an toàn và hiệu quả hơn đơn trị liệu [41] Mặc dù một số thử nghiệm ngẫu nhiên chỉ ra rằng phối hợp clozapine với thuốc ATK không điển hình có thể có một số lợi ích, song một phân tích meta của Barbui C và cộng sự (2009) cho thấy các bằng chứng đưa ra là yếu [42]

Việc phối hợp thuốc ATK là một thực hành ngày càng phổ biến trong tâm thần học lâm sàng mặc dù điều này trái ngược hoàn toàn với các hướng dẫn điều trị TTPL hiện tại [43] Tại Thụy Điển, theo nghiên cứu của Bergendal A và cộng sự (2015) cho thấy có tới 25% bệnh nhân sử dụng liệu pháp phối hợp ATK [44] Tại Đông Á, theo nghiên cứu của Chong MY và cộng sự (2003) trên 2368 bệnh

19 nhân tại Nhật Bản, Trung Quốc, Hồng Kông, Hàn Quốc, Đài Loan và Singapore cho thấy có tới 46,7% số bệnh nhân sử dụng từ 2 thuốc ATK trở lên trong điều trị TTPL [45]

1.2.4.2 Các nghiên cứu trong nước

Các nghiên cứu về sử dụng thuốc ATK trong điều trị TTPL tại Việt Nam còn rất hạn chế, nếu có thì tập trung chủ yếu tại một số bệnh viện như Bệnh viện Tâm thần Trung ương I, Bệnh viện Tâm thần Thái Nguyên, Bệnh viện tâm thần Hà Nội

Theo nghiên cứu sử dụng thuốc ATK trong điều trị TTPL tại bệnh viện Tâm thần TW1 của Đinh Gia Ban (2013) cho thấy: Tỉ lệ kết hợp thuốc ATK chiếm tới 62,22%, cao hơn so với đơn trị liệu 37,78% Các cặp phối hợp điển hình nhất là haloperidol+chlopromazin (30,05%), risperidol+levomepromazin (11,82%) [46]

Tại Bệnh viện Tâm thần Thái Bình, vẫn chưa có một nghiên cứu nào phân tích về sử dụng thuốc cũng như việc áp dụng hướng dẫn điều trị trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện

Trước thực trạng này, hy vọng nghiên cứu của chúng tôi sẽ góp phần xem xét toàn diện tình hình sử dụng thuốc ATK tại bệnh viện Tâm thần Thái Bình Từ đó đưa ra những ý kiến đóng góp cho các bác sĩ và cán bộ y tế nhằm nâng cao hiệu quả, an toàn và hợp lý trong điều trị TTPL tại bệnh viện

1.3 Vài nét về Bệnh viện Tâm thần Thái Bình

Bệnh viện Tâm thần Thái Bình là bệnh viện chuyên khoa hạng II, trực thuộc Sở y tế Thái Bình Hiện nay, bệnh viện có 370 giường bệnh điều trị nội trú, 5 khoa lâm sàng (trong đó có 4 khoa điều trị nội trú và 01 khoa khám bệnh), 4 khoa cận lâm sàng Tổng số cán bộ y tế bệnh viện có 154 cán bộ, trong đó có 37 bác sĩ điều trị và 08 dược sĩ tại Khoa Dược, trong đó 3 dược sĩ phụ trách công tác dược lâm sàng, thông tin thuốc, 05 dược sĩ cao đẳng làm nhiệm vụ chịu trách nhiệm cấp phát, kho và hành chính

20

Hiện tại, tổ Dược lâm sàng – khoa Dược có 03 dược sĩ phụ trách công tác dược lâm sàng Hoạt động dược lâm sàng trước thời điểm có nghị định 131/NĐ-CP còn rất hạn chế, các dược sĩ tham gia vào công tác dược lâm sàng đang thực hiện nhiều công việc khác nhau như: Đấu thầu thuốc, hóa chất, trang thiết bị y tế, thu thập ADR, đào tạo, giảng dạy, đi khoa lâm sàng, thông tin thuốc, tư vấn thuốc cho toàn bệnh viện, vì vậy mức độ thực hiện triển khai các công việc còn rất ít

Là bệnh viện hạng 2 trực thuộc Sở y tế, nên bắt đầu từ 1/1/2021, Ban giám đốc, cùng lãnh đạo khoa dược mong muốn đẩy mạnh công tác hoạt động dược lâm sàng theo các nhiệm vụ trong Nghị định 131/NĐ-CP, đặc biệt là triển khai các công việc của dược sĩ đi xuống khoa lâm sàng (điều 7, Nghị định 131), vì thế để thuận tiện trong công tác Dược lâm sàng, các dược sĩ lâm sàng được lãnh đạo bệnh viện phân công xuống khoa lâm sàng để rà soát bệnh án và trao đổi cùng bác sĩ vào thứ 3 và thứ 5 hàng tuần Khi gặp các vấn đề liên quan đến thuốc dược sĩ lâm sàng sẽ tiến hành trao đổi với bác sĩ kê đơn và đưa ra hướng xử trí phù hợp Do đó, cần thiết phải có những nghiên cứu cụ thể, đáng tin cậy để làm các tài liệu tra cứu nhanh, chính xác cho các bác sĩ lâm sàng tham khảo nhằm nâng cao chất lượng, phục vụ công tác khám chữa bệnh tại bệnh viện

21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

Mục tiêu 1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ATK trên bệnh nhân TTPL tại

Bệnh viện Tâm thần Thái Bình

Đối tượng nghiên cứu là hồ sơ bệnh án được chẩn đoán lúc ra viện là TTPL, có ngày vào viện từ 01/1/2023 đến 31/12/2023, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh án của bệnh nhân có mã chẩn đoán xác định là TTPL (F20) theo tiêu chuẩn của ICD-10

- Bệnh án có sử dụng ít nhất một thuốc ATK  Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án có sự thay đổi mã chẩn đoán khác trong quá trình điều trị - Bệnh án có ghi là bệnh nhân từ bỏ điều trị

- Bệnh án của bệnh nhân đã lấy 1 lần (bệnh nhân vào viện nhiều lần trong năm thì lấy bệnh án lần đầu)

- Bệnh án của bệnh nhân nghiện, bệnh nhân mang thai, bệnh nhân người nước ngoài

Mục tiêu 2: Phân tích các phối hợp thuốc và mô tả quan điểm của bác sĩ về các

phối hợp thuốc trong điều trị TTPL

- Các đơn thuốc sử dụng điều trị cho bệnh nhân ở Mục tiêu 1 - Các bác sĩ trực tiếp làm việc tại các khoa điều trị TTPL, bệnh viện Tâm thần Thái Bình

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ 01/01/2023 - 31/12/2023 - Địa điểm: Các khoa lâm sàng tại Bệnh viện Tâm Thần Thái Bình

22

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mục tiêu 1:

- Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, không can thiệp

dựa trên hồi cứu bệnh án nội trú

- Cỡ mẫu nghiên cứu: Lấy mẫu toàn bộ các bệnh án của bệnh nhân được

chẩn đoán xác định là TTPL, đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ như trên và trong khoảng thời gian nghiên cứu

- Công cụ nghiên cứu: Phiếu thu thập thông tin trong quá trình điều trị của

bệnh nhân (Phụ lục 1)

Mục tiêu 2:

- Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, phân tích số liệu

kết hợp phân tích định tính và định lượng: thu thập thông tin qua khảo sát dựa trên

bộ câu hỏi tự điền kết hợp phỏng vấn trực tiếp (Phụ lục 2)

- Cỡ mẫu nghiên cứu: Lấy mẫu toàn bộ các đơn thuốc được sử dụng để điều

trị cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của Mục tiêu 1 Và phỏng vấn nhiều nhất các bác sĩ hiện đang công tác có kinh nghiệm điều trị cho bệnh nhân TTPL tại bệnh viện Tâm thần Thái Bình

- Công cụ nghiên cứu: Tài liệu xác định nguy cơ tương tác thuốc:

Micromedexsolutions.com, Stockley’s Drug Interaction, bộ câu hỏi phỏng vấn y

Đối với các bệnh án ở bệnh nhân có nhiều lần nhập viện trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi chỉ lựa chọn bệnh án có ngày vào viện đầu tiên để phân

23 tích

Sau đó, nhóm nghiên cứu tiến hành thu thập thông tin bệnh nhân và thông

tin về sử dụng thuốc vào Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 1) Mục tiêu 2:

Từ các thông tin sử dụng thuốc của bệnh nhân đã chọn ở Mục tiêu 1, xác định và phân loại các phối hợp thuốc

Quy trình cụ thể như sau:

1 Nhập đơn thuốc vào micromedexsolutions.com để tra tương tác thuốc

2 Nếu không tìm thấy thì tra cứu trên Stockley’s Drug Interaction 3 Nếu vẫn không tìm thấy thì đưa vào danh sách thuốc không tìm thấy tương tác

4 Ghi nhận kết quả tra cứu các cặp tương tác bao gồm: cảnh báo hậu quả, mức độ nghiêm trọng, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo

5 Tra cứu Hướng dẫn điều trị TTPL để xác định phối hợp nào được khuyến cáo trong hướng dẫn

6 Đánh giá và phân loại những phối hợp thuốc trong mẫu nghiên cứu

Mô tả quan điểm của các bác sĩ đối với phối hợp thuốc

Các bác sĩ được phỏng vấn và thu thập thông tin theo Phiếu khảo sát quan

điểm của bác sĩ (Phụ lục 2) Các đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn trực tiếp

và đảm bảo bí mật tên người trả lời Bộ câu hỏi được thiết kế theo cấu trúc gồm 3 phần: (1) thông tin chung của người tham gia trả lời bộ câu hỏi, (2) thông tin về quan điểm chung liên quan đến điều trị bệnh TTPL và (3) thông tin về quan điểm liên quan tới phối hợp thuốc trong điều trị TTPL

Các câu hỏi ở nhiều dạng khác nhau: câu hỏi có nhiều lựa chọn, câu hỏi có/không và câu hỏi thăm dò

Bộ câu hỏi phỏng vấn bác sĩ được thiết kế để thu thập thông tin về quan điểm của bác sĩ đối với các phối hợp thuốc Bộ câu hỏi được xây dựng và hoàn

24 thiện dựa trên góp ý của các chuyên gia, được đưa vào điều tra thử và loại bỏ một số câu nhằm phù hợp với điều kiện hiện tại của địa bàn nghiên cứu

2.2.3 Nội dung nghiên cứu Chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 1:

- Khảo sát đặc điểm chung: tuổi, giới, nơi cư trú, nghề nghiệp, tình trạng

hôn nhân, yếu tố gia đình, tiền sử nghiện chất

- Khảo sát đặc điểm lâm sàng:

+ Phân nhóm điều trị theo ICD 10 + Tiền sử điều trị

+ Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện + Các bệnh lý mắc kèm

+ Thời gian nằm viện của bệnh nhân

- Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ATK trên BN nghiên cứu:

+ Tiền sử sử dụng các thuốc ATK của bệnh nhân + Các nhóm thuốc được sử dụng

+ Một số thuốc được điều trị phối hợp cùng các thuốc ATK + Tỉ lệ các thuốc ATK trong đơn trị liệu

+ Tỉ lệ các phối hợp thuốc ATK trong điều trị TTPL + Các phác đồ được sử dụng

+ Sự thay đổi thuốc trong quá trình điều trị

- Đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốc ATK:

+ Đánh giá tính phù hợp trong lựa chọn thuốc ban đầu

Chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 2:

- Phân tích các phối hợp thuốc trong mẫu nghiên cứu

+ Các phối hợp thuốc ưu tiên + Các phối hợp thuốc có lợi + Các phối hợp thuốc bất lợi + Các phối hợp thuốc chưa rõ

25

- Mô tả quan điểm của bác sĩ về phối hợp thuốc trong điều trị TTPL

+ Trình độ và thời gian công tác của của bác sĩ + Mô tả quan điểm của bác sĩ liên quan tới áp dụng hướng dẫn điều trị + Mô tả quan điểm của các bác sĩ liên quan tới lựa chọn phối hợp thuốc + Mô tả quan điểm của bác sĩ liên quan tới nguy cơ của một số phối hợp thuốc bất lợi

+ Mô tả quan điểm của bác sĩ liên quan tới quản lý và xử trí hậu quả của một số phối hợp thuốc bất lợi

2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá việc lựa chọn thuốc khởi đầu

Trong điều kiện thực tế tại Bệnh viện Tâm thần Thái Bình, nhóm nghiên cứu đã áp dụng Hướng dẫn điều trị TTPL của Singapore để đánh giá việc lựa chọn thuốc khởi đầu cho bệnh nhân khi mới nhập viện [23]

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá phân loại phối hợp thuốc

Đánh giá

Tiêu chuẩn

Phù hợp

- Bệnh nhân mới và sử dụng đơn trị - Bệnh nhân tái phát không rõ tiền sử và được sử dụng đơn trị - Bệnh nhân tái phát, tiền sử đơn trị và sử dụng đơn trị cùng nhóm - Bệnh nhân tái phát, tiền sử đơn trị và sử dụng clozapin

- Bệnh nhân tái phát, tiền sử phối hợp và sử dụng ATK điển hinh + không điển hình, ATK không điển hình + không điển hình

Không phù hợp

- Bệnh nhân mới sử dụng phối hợp thuốc - Bệnh nhân tái phát không rõ tiền sử và được sử dụng phối hợp - Bệnh nhân tái phát tiền sử đơn trị và được sử dụng đơn trị khác nhóm hoặc phối hợp

26

Đánh giá

hợp thuốc để điều trị cho BN

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá và phân loại phối hợp thuốc

Phối hợp thuốc ưu tiên

- Được khuyến cáo trong Hướng dẫn điều trị TTPL của Singapore

- Có nguy cơ xảy ra tương tác thuốc dưới mức trung bình (nhẹ hoặc chưa rõ)

Phối hợp thuốc có lợi

- Được khuyến cáo trong Hướng dẫn điều trị TTPL của Singapore,

- Có nguy cơ xảy ra tương tác thuốc từ mức trung bình trở lên Phối hợp

- Không được khuyến cáo trong Hướng dẫn điều trị TTPL của Singapore

- Có nguy cơ xảy ra tương tác thuốc dưới mức trung bình (nhẹ hoặc chưa rõ)

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu

Chuẩn bị: Kiểm tra lại toàn bộ các bệnh án thu thập được, loại trừ những

bệnh án liên quan đến những bệnh nhân không điền đầy đủ thông tin

Nhập liệu: Toàn bộ số liệu được nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 Số

liệu sau khi nhập tiếp tục được làm sạch trước khi xử lý

27

Xử lý và phân tích số liệu: Số liệu sau khi đã làm sạch sẽ được tổng hợp và

xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0

Đối với số liệu định lượng: Áp dụng thống kê mô tả để mô tả số liệu về

thông tin của đối tượng nghiên cứu: Số lượng, tỷ lệ %; giá trị trung bình và độ lệch chuẩn với biến tuân theo quy luật phân phối chuẩn; trung vị (khoảng) với biến không tuân theo quy luật phân phối chuẩn

Đối với số liệu định tính: Số liệu phỏng vấn sâu các bác sĩ được thể hiện

dưới dạng các hộp

28

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thực trạng sử dụng thuốc an thần kinh trên bệnh nhân tâm thần phân liệt tại bệnh viện tâm thần Thái Bình

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

29 Đa số bệnh nhân là nam giới (61,2%) với độ tuổi trung bình là 41,7 tuổi Tuổi khởi phát bệnh trung bình của các bệnh nhân là 28,2 tuổi trong đó bệnh khởi phát tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi 18-30 (56,7%)

Về cư trú: Bệnh nhân chủ yếu phân bố ở khu vực nông thôn (72,8%) với nghề nghiệp chính là nông dân (75,4%) Tỷ lệ bệnh nhân có người nhà (quan hệ 3 đời) mắc tâm thần phân liệt là 36,2%

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.2 Phân nhóm bệnh nhân theo ICD 10

Phân nhóm theo ICD 10 Số lượng Tỉ lệ (%)

Bảng 3.3 Tiền sử điều trị của các bệnh nhân trong bệnh án nghiên cứu

Số lần đã điều trị trước đó Số lượng Tỉ lệ (%)

30

Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh của các bệnh nhân trước khi nhập viện

Bảng 3.5 Bệnh mắc kèm của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.6 Thời gian nằm viện của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

31

3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc an thần kinh trên bệnh nhân nghiên cứu

3.1.3.1 Tiền sử sử dụng thuốc an thần kinh trên bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.7 Tiền sử sử dụng thuốc ATK

Bệnh nhân mới

Không có tiền sử sử dụng thuốc để điều

3.1.3.2 Tỷ lệ sử dụng thuốc an thần kinh trong điều trị tâm thần phân liệt

Bảng 3.8 Các thuốc ATK được sử dụng trong điều trị

Hoạt chất Hàm lượng Dạng dùng Số BN Tỉ lệ (%)

Haloperidol 1,5mg, 5mg Viên, Ống tiêm 81 36,2

Số bệnh án

Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Loại thuốc được sử dụng nhiều nhất để phối hợp điều trị với các thuốc ATK là Trihexyphenidyl với 9,8% ; tiếp theo là Diazepam với 7,1%

Bảng 3.10 Tỉ lệ các thuốc ATK đơn trị liệu

Số đơn thuốc sử dụng ATK điển hình