BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ BÍCH NHUNG PHÂN TÍCH TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH - BỆNH VIỆN E LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KH
TỔNG QUAN
TỔNG QUAN VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC
1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc bởi sự có mặt đồng thời của một thuốc khác hoặc thuốc dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc có thể là với một tác nhân hóa học khác [2], [4]
Có nhiều dạng tương tác thuốc khác nhau: tương tác thuốc – thuốc, tương tác thuốc – thức ăn, tương tác thuốc – dược liệu, tương tác thuốc – tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc – xét nghiệm… Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, tương tác thuốc đề cập đến hai loại tương tác thuốc: tương tác thuốc - thuốc và tương tác thuốc - bệnh
- Tương tác thuốc - thuốc là tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một trong những thuốc đó [2]
- Tương tác thuốc - bệnh, là việc sử dụng một thuốc làm trầm trọng hơn một bệnh hoặc tình trạng sẵn có của bệnh nhân [5]
1.1.2 Phân loại tương tác thuốc
1.1.2.1 Phân loại tương tác thuốc – thuốc
Có nhiều cách phân loại tương tác thuốc – thuốc khác nhau: theo cơ chế, theo mức độ nặng, theo đích tác dụng hoặc theo khuyến cáo quản lý lâm sàng
Theo cơ chế: Tương tác thuốc – thuốc được chia thành 2 loại: tương tác dược động học và tương tác dược lực học
- Tương tác dược động học
Tương tác dược động học gây ảnh hưởng đến các thông số cơ bản trong quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc, từ đó làm thay đổi nồng độ thuốc trong máu Điều này dẫn đến tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc bị biến đổi Loại tương tác này xảy ra trong suốt quá trình thuốc lưu hành trong cơ thể và khó lường trước, không liên quan đến cơ chế tác động của thuốc.
+ Tương tác dược động học trong quá trình hấp thu: tương tác thuốc làm thay đổi quá trình hấp thu thuốc theo một số cơ chế như thay đổi pH dạ dày: ketoconazol, itraconazol: giảm hấp thu khi pH dạ dày tăng (do PPI, kháng H2 hoặc antacid), thay đổi nhu động tiêu hóa, tạo phức khó hấp thu giữa hai thuốc, do cản trở cơ học tạo lớp ngăn tiếp xúc với niêm mạc dạ dày
+ Tương tác dược động học trong quá trình phân bố: tương tác thuốc xảy ra khi một thuốc đẩy thuốc khác ra khỏi protein liên kết gây tăng nồng độ thuốc tự do dẫn đến tăng tác dụng và tăng độc tính Tương tác loại này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng với những thuốc có khoảng điều trị hẹp và tỷ lệ liên kết với protein cao (> 80%), như thuốc chống đông đường uống, thuốc chống đái tháo đường dạng uống, thuốc chống ung thư …
+ Tương tác dược động học trong quá trình chuyển hóa: tương tác thuốc xảy ra khi phối hợp các thuốc chuyển hóa thuốc chủ yếu diễn ra ở gan với thành phần tham gia chuyển hóa là hệ enzym cytocrom P450 ở gan (CYP450) Hiện tượng cảm ứng hoặc ức chế enzym gan làm thay đổi chuyển hóa thuốc, dẫn đến làm tăng hoặc giảm tác dụng dược lý và độc tính của thuốc
+ Tương tác dược động học trong quá trình thải trừ: các thuốc bị ảnh hưởng nhiều bởi tương tác này là những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình thải trừ thuốc qua thận theo cơ chế: thay đổi pH nước tiểu, cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận theo cơ chế vận chuyển tích cực
- Tương tác dược lực học
Tương tác dược lực học gặp khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý hoặc tác dụng không mong muốn tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Đây là loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học [2], [6] Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị
Tương tác dược lực học có thể do:
+ Tương tác trên cùng receptor: thường dẫn đến hậu quả làm giảm hoặc mất
5 tác dụng của thuốc dùng kèm, bao gồm đối kháng cạnh tranh và không cạnh tranh + Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý:
Tương tác hiệp đồng: tương tác xảy ra trên những thụ thể khác nhau nhưng có cùng đích tác dụng, làm tăng tác dụng Ví dụ: Phối hợp các kháng sinh có cơ chế tác dụng khác nhau trong điều trị lao, phối hợp nhiều thuốc có khả năng làm thay đổi kali máu, phối hợp nhiều thuốc có tác dụng hạ đường huyết hoặc phối hợp thuốc điều trị đái tháo đường và các thuốc có khả năng làm thay đổi đường máu
Theo mức độ nặng của tương tác:
Tùy theo các tài liệu khác nhau sẽ có sự phân chia khác nhau Tương tác thuốc theo Micromedex gồm các mức độ: chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ [7] Tài liệu “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” chia độ nặng thành các mức độ 1, 2, 3, 4 [2] Quyết định 5948/QÐ-BYT ngày 30/12/2021 của Bộ Y tế chia thành 2 mức độ chống chỉ định tuyệt đối và chống chỉ định có điều kiện [8]
Bảng 1.1 Mức độ nặng của tương tác thuốc theo Micromedex
Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc
Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/ hoặc cần can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra
Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị
Tương tác thuốc ít có ý nghĩa về mặt lâm sàng thường liên quan đến việc tăng tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng của phản ứng có hại Tuy nhiên, những tương tác này thường không đòi hỏi phải thay đổi phác đồ điều trị vì chúng ít ảnh hưởng đến hiệu quả hoặc an toàn của thuốc.
Quyết định 5948/QÐ-BYT ngày 30/12/2021 của Bộ Y tế chia thành 2 mức
6 độ chống chỉ định tuyệt đối và chống chỉ định có điều kiện [8]
Theo vị trí ảnh hưởng:
Tương tác thuốc – thuốc có thể ảnh hưởng lên nhiều cơ quan: hệ tuần hoàn, hệ hô hấp, hệ thần kinh, tiêu hóa hoặc giai đoạn khác nhau của quá trình dược động học dẫn đến biểu hiện các hậu quả khác nhau trên bệnh nhân…
Theo khuyến cáo quản lý lâm sàng:
Tùy theo các tài liệu khác nhau, tùy theo mức độ nặng và vị trí ảnh hưởng của mỗi tương tác khác nhau mà có các khuyến cáo quản lý khác nhau: cân nhắc lợi ích nguy cơ, theo dõi, hiệu chỉnh liều, tránh phối hợp hoặc chống chỉ định
1.1.2.2 Phân loại tương tác thuốc – bệnh
TỔNG QUAN VỀ QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
1.2.1 Quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Phát hiện tương tác thuốc Để phát hiện các cặp tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng, nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) sử dụng để tra cứu tương tác thuốc – thuốc và tương tác thuốc – bệnh đã được xây dựng và phát triển trên thế giới Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc có uy tín trên thế giới và ở Việt Nam được liệt kê dưới đây:
Bảng 1.2 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu về TTT
TT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ
Nhà xuất bản/ Quốc gia
Phần mềm tra cứu trực tuyến
IBM Watson Health Productions / Mỹ
(Phụ lục 1 - Dược thư Quốc gia Anh)
Sách/ phần mềm tra cứu trực tuyến
Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Dược sĩ Hoàng gia Anh/ Anh
Sách/ phần mềm tra cứu trực tuyến
Phần mềm tra cứu trực tuyến
Sách/phần mềm tra cứu trực tuyến
Phần mềm tra cứu trực tuyến /ngoại tuyến
Tiếng Anh UBM Medica/ Úc
Phần mềm tra cứu trực tuyến
TT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ
Nhà xuất bản/ Quốc gia
Phần mềm tra cứu trực tuyến
Tài liệu tra cứu ngoại tuyến
Việt Bộ Y tế/ Việt Nam
11 Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định Sách Tiếng
Nhà xuất bản Y học/Việt Nam Hiện nay do chưa thống nhất đồng bộ về phân loại tương tác thuốc về mức độ nguy hại nên các cơ sở dữ liệu khác nhau sẽ đưa ra những cảnh báo khác nhau gây khó khăn cho người tra cứu khi đưa ra nhận định về mức độ nghiêm trọng và thái độ xử trí tương tác thuốc [26] Tại Việt Nam, năm 2007, trong nghiên cứu lựa chọn phần mềm duyệt tương tác thuốc tại bệnh viện tác giả Ngô Chí Dũng đã chỉ ra sự không đồng nhất giữa các phần mềm về khả năng quản lý tương tác, độ chính xác, nội dung của từng chuyên luận [27] Do đó, để tối đa hóa lợi ích của các phần mềm cảnh báo, giảm thiểu nguy cơ bỏ qua tương tác có ý nghĩa lâm sàng cần có sự kết hợp đánh giá thông tin từ các tài liệu, dược sĩ và từ chính bác sĩ nơi điều trị cho bệnh nhân
Xử trí tương tác thuốc
Các biện pháp xử trí tương tác thuốc dựa trên mức độ nặng của cặp tương tác thuốc đó:
- Tương tác chống chỉ định: dừng đơn thuốc, không được phép phối hợp
- Tương tác không chống chỉ định bao gồm các biện pháp cơ bản sau:
Thay thế thuốc: Người thầy thuốc có thể lựa chọn thay thế thuốc có nguy cơ gây tương tác bằng 1 thuốc khác trong nhóm hoặc 1 nhóm thuốc khác không hoặc có ít nguy cơ gây tương tác [2], [3]
Hiệu chỉnh liều: khi sử dụng 1 cặp phối hợp có nguy cơ tương tác cần sử dụng thuốc có phạm vi điều trị hẹp ở liều thấp nhất có hiệu quả, hiệu chỉnh liều
12 dựa trên việc theo dõi đáp ứng của bệnh nhân [2]
Theo dõi lâm sàng gồm theo dõi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ thuốc trong máu (nếu thực hiện được) Cần theo dõi chặt chẽ các biểu hiện bất lợi do tương tác thuốc gây ra Khi thấy các biểu hiện gia tăng độc tính, cần ngừng phối hợp thuốc ngay lập tức.
Ngoài ra, có thể sử dụng các biện pháp hạn chế tương tác và hậu quả của tương tác như điều chỉnh thời gian dùng thuốc, thay đổi dạng bào chế thích hợp [29], [30]
Bên cạnh đó, khi kê đơn, người thầy thuốc cần ý thức giảm thiểu tối đa số lượng thuốc kê đơn cho mỗi bệnh nhân bởi vì khi tăng số lượng thuốc thì nguy cơ tương tác và rủi ro điều trị cũng tăng theo, chưa kể tới các chi phí điều trị và chăm sóc bệnh nhân [31]
1.2.2 Quyết định số 5948/QÐ-BYT
Quyết định 5948/QĐ-BYT đưa ra Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng, cung cấp hướng dẫn chuyên môn cho bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng trong việc quản lý tương tác thuốc Danh mục này bao gồm các tương tác nghiêm trọng, khuyến cáo không sử dụng đồng thời các loại thuốc này trừ khi bác sĩ đánh giá cân nhắc lợi ích/nguy cơ cho từng bệnh nhân.
1.2.3 Phần mềm Drug interactions – IBM Micromedex
Drug interactions – IBM Micromedex là công cụ tra cứu trực tuyến được cung cấp bởi IBM Watson Health Productions – Hoa Kỳ Đây là cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc có uy tín được cập nhật thông tin thường xuyên, được nhiều nghiên cứu đánh giá có độ chính xác cao, được áp dụng phổ biến trong thực hành tra cứu thông tin thuốc tại nhiều bệnh viện và trong quá trình nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới
Cơ sở dữ liệu này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác, bao gồm: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - ethanol, tương tác thuốc - thuốc lá, tương tác thuốc - thời kỳ mang thai, tương tác thuốc - thời kỳ cho con bú, tương tác thuốc - xét nghiệm, tương tác thuốc - phản ứng dị ứng Thông tin về mỗi tương tác thuốc gồm các phần sau: tên thuốc tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), biện pháp xử trí, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, cơ chế, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo [7]
1.2.4 Cơ sở dữ liệu Drugs.com
Drugs.com là một trang web tra cứu thông tin thuốc được quản lý bởi Drugsite Trust, một nhà cung cấp thông tin y học có uy tín trên Internet Drugs.com là nguồn cung cấp dữ liệu chính xác và độc lập về hơn 24.000 loại thuốc theo toa, thuốc không kê đơn và các sản phẩm tự nhiên [9].
VÀI NÉT VỀ TRUNG TÂM TIM MẠCH - BỆNH VIỆN E VÀ HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG TẠI TRUNG TÂM
Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E được thành lập ngày 26/8/2009 theo Quyết định 3099/QĐ-BYT và đến nay Trung tâm Tim mạch đã gặt hái được nhiều thành công, trở thành điểm sáng của ngành y tế và được đông đảo người dân tin tưởng [32] Hiện đơn vị là một trong những cơ sở đi đầu cả nước trong lĩnh vực điều trị các bệnh lý tim mạch và lồng ngực với với 200 giường bệnh điều trị nội trú, 6 khoa lâm sàng, 1 khoa cận lâm sàng, tiếp nhận và điều trị trên 10.000 lượt bệnh nhân mỗi năm
Bộ phận Dược tại Trung tâm tim mạch dưới sự lãnh đạo của Văn phòng và Giám đốc Trung tâm gồm có 9 cán bộ có chức năng quản lý và thực hiện toàn bộ công tác dược nhằm đảm bảo cung ứng đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý
Hoạt động dược lâm sàng tại Trung tâm tim mạch - Bệnh viện E trước thời điểm có nghị định 131/2020/NĐ-CP còn rất hạn chế, các dược sĩ tham gia vào công tác dược lâm sàng đang thực hiện nhiều công việc khác nhau như: thu thập ADR, đào tạo, giảng dạy, đi khoa lâm sàng, thông tin thuốc, tư vấn thuốc cho
Là đơn vị trực thuộc Bệnh viện E, Ban giám đốc, cùng lãnh đạo khoa dược mong muốn đẩy mạnh công tác hoạt động dược lâm sàng theo các nhiệm vụ trong Nghị định 131/2020/NĐ-CP Dưới đây là một số hoạt động dược lâm sàng đã được triển khai tại tại Trung tâm tim mạch thời gian qua:
- Tổ chức thông tin thuốc, xây dựng các quy trình, hướng dẫn sử dụng thuốc trong trung tâm
- Chủ động phát hiện, ghi nhận và báo cáo các phản ứng có hại của thuốc (ADR) tại các khoa lâm sàng
- Trực tiếp xuống các khoa lâm sàng kiểm tra hồ sơ bệnh án, giám sát công tác kê đơn thuốc thông qua phần mềm quản lý bệnh viện Ishop kịp thời phát hiện các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, trao đổi với các Bác sĩ khoa lâm sàng góp phần nâng cao hiệu quả điều trị
Bên cạnh việc thực hiện nhiệm vụ chuyên môn, tổ Dược lâm sàng nói riêng và khoa Dược nói chung luôn đề cao công tác nghiên cứu khoa học, thường xuyên tham gia các khóa đào tạo, cập nhật kiến thức mới trong lĩnh vực điều trị, đảm bảo cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao cho người bệnh.
Tuy nhiên, hiện trung tâm chưa có cán bộ dược lâm sàng chuyên trách, chưa được trang bị các phần mềm hỗ trợ, tra cứu tương tác thuốc Do đó, cần thiết phải có những nghiên cứu cụ thể, đáng tin cậy để làm các tài liệu tra cứu nhanh, chính xác cho các bác sĩ lâm sàng tham khảo nhằm nâng cao chất lượng, phục vụ công tác khám chữa bệnh tại trung tâm
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
- Các bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú được lựa chọn ngẫu nhiên tại Trung tâm tim mạch - Bệnh viện E có ngày xuất viện từ 01/6/2023 đến 30/6/2023
- Bệnh nhân được kê đơn ít nhất 2 thuốc trong cùng 1 ngày trong thời gian nằm viện
- Thuốc phối hợp đa vitamin và khoáng chất;
- Dịch truyền, dung dịch thẩm phân; nước cất pha tiêm;
- Máu và chế phẩm từ máu;
- Thuốc có nguồn gốc dược liệu, thuốc y học cổ truyền;
- Thuốc sử dụng với mục đích điều trị tại chỗ.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mô tả cắt ngang không can thiệp thông qua hồi cứu bệnh án
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
2.2.2.1 Cách thức lấy thông tin
- Lấy tất cả các bệnh án lưu tại Phòng kế hoạch Tổng hợp Trung tâm tim mạch
- Bệnh viện E thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Các thông tin cần thiết được thu thập vào phiếu thu thập số liệu, bao gồm:
Thông tin về bệnh nhân: mã bệnh nhân, tuổi, giới, ngày vào viện, ngày ra viện, khoa điều trị, bệnh chính, bệnh mắc kèm
Thuốc dùng: Tên thuốc, tên hoạt chất, đường dùng, ghi chú
2.2.2.2 Khảo sát tương tác thuốc trong bệnh án
Khảo sát tương tác thuốc – thuốc trong bệnh án:
Các cơ sở dữ liệu thực hiện tra cứu tương tác thuốc – thuốc: Quyết định
5948/QÐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2021 của Bộ Y tế và cơ sở dữ liệu Micromedex
Hình 2.1: Sơ đồ tóm tắt quá trình khảo sát TTTT trong bệnh án
Bước 1: Lấy ngẫu nhiên 130 bệnh án nội trú xuất viện từ ngày 01/06/2023 đến ngày 30/06/2023 lưu tại hòng kế hoạch Tổng hợp Trung tâm tim mạch - Bệnh viện E thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
Bước 2: Ghi nhận thông tin bệnh nhân và thông tin thuốc sử dụng theo ngày
Bước 3: Tra cứu tương tác thuốc – thuốc trong bệnh án theo Quyết định
5948/2021/QÐ-BYT [9] của Bộ Y tế và cơ sở dữ liệu Micromedex [8] Hai thuốc sử dụng trong cùng ngày mà có tương tác với nhau theo các tài liệu trên sẽ được ghi nhận là có tương tác thuốc-thuốc Mỗi cặp tương tác thuốc – thuốc trong bệnh án của
1 bệnh nhân chỉ được ghi nhận một lần, là 1 lượt tương tác
Các bệnh án nội trú đạt tiêu chuẩn có ngày xuất viện từ 01/06/2023 đến 30/06/2023
Xử lý và phân tích số liệu Ghi nhận thông tin bệnh nhân và thông tin đơn thuốc theo ngày
Tra cứu tương tác thuốc – thuốc trong bệnh án
Bước 4: Xử lý và phân tích số liệu
Tính tần suất của từng cặp tương tác theo công thức sau:
Tần suất = (số bệnh án có TTTT/tổng số bệnh án lựa chọn khảo sát) *100%
Khảo sát tương tác thuốc – bệnh trong bệnh án:
Cơ sở dữ liệu thực hiện tra cứu tương tác thuốc – bệnh: Drugs.com [9] Quy trình thực hiện:
Hình 2.2: Sơ đồ tóm tắt quá trình khảo sát TTTB trong bệnh án
Bước 1: Lấy ngẫu nhiên 130 bệnh án nội trú xuất viện từ ngày 01/06/2023 đến ngày 30/06/2023 lưu tại hòng kế hoạch Tổng hợp Trung tâm tim mạch - Bệnh viện E thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
Bước 2: Ghi nhận thông tin bệnh nhân về số thuốc sử dụng và tình trạng bệnh
Bước 3: Tra cứu tương tác thuốc bệnh nhân được kê đơn với các bệnh của bệnh nhân theo cơ sở dữ liệu Drugs.com Mỗi cặp tương tác thuốc – bệnh trong bệnh án của 1 bệnh nhân chỉ được ghi nhận một lần, là 1 lượt tương tác
Bước 4: Xử lý và phân tích số liệu
Các bệnh án nội trú đạt tiêu chuẩn có ngày xuất viện từ 01/06/2023 đến 30/06/2023
Xử lý và phân tích số liệu Ghi nhận thông tin bệnh nhân và thông tin thuốc sử dụng
Tra cứu tương tác thuốc – bệnh của từng bệnh nhân
Tính tần suất của từng cặp tương tác theo công thức sau:
Tần suất = (số bệnh án có TTTB/tổng số bệnh án lựa chọn khảo sát) *100%
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:
- Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân:
Khoa điều trị: Số lượng và tỷ lệ bệnh án trong mẫu nghiên cứu theo khoa lâm sàng gồm có: Khoa Nội tim mạch người lớn, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực, Khoa Hồi sức can thiệp, Khoa Phẫu thuật tim mạch trẻ em, Khoa Nội tim mạch trẻ em
Thuốc sử dụng: Số thuốc trung bình trên bệnh án, Các thuốc, nhóm thuốc và thuốc được kê đơn nhiều nhất
Đặc điểm về bệnh chính trong mẫu nghiên cứu
Bệnh mắc kèm: Không có bệnh mắc kèm, 1 bệnh mắc kèm, 2 bệnh mắc kèm …
Các chỉ số nghiên cứu theo mục tiêu:
Mục tiêu 1: Phân tích tương tác thuốc – thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E
Đặc điểm tương tác thuốc – thuốc trong bệnh án:
- Đặc điểm về tần suất gặp TTTT
- Phân bố TTTT theo khoa điều trị
- Phân bố TTTT theo cơ chế tương tác: Tương tác dược động học, Tương tác dược lực học
- Phân bố TTTT theo mức độ nghiêm trọng theo Micromedex
- Phân bố TTTT theo mức độ bằng chứng theo Micromedex
- Danh sách các thuốc có tần suất cao liên quan đến TTT
- Danh sách các cặp TTTT có tần suất cao nhất
Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện tương tác thuốc – thuốc:
- Số lượng bệnh mắc kèm
- Số thuốc được sử dụng trong bệnh án
Mục tiêu 2: Phân tích tương tác thuốc – bệnh trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E
Đặc điểm tương tác thuốc – bệnh trong bệnh án:
- Đặc điểm về tần suất TTTB
- Phân bố TTTB theo mức độ nghiêm trọng
- Danh sách các thuốc có tần suất cao liên quan đến TTTB
- Danh sách các cặp TTTB đáng chú ý
Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện tương tác thuốc – bệnh:
- Số lượng bệnh mắc kèm
- Số thuốc được sử dụng trong bệnh án
Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu
TT Tên biến Định nghĩa/Giải thích Phân loại biến
Tuổi của đối tượng đượng nghiên cứu tại thời điểm nghiên cứu
Biến liên tục Bệnh án
2 Giới Nam/Nữ Biến nhị phân Bệnh án
3 Thời gian nằm viện Ngày Biến liên tục Bệnh án
Tên khoa đối tượng nghiên cứu điều trị tại thời điểm nghiên cứu
Biến danh mục Bệnh án
0 = không có bệnh mắc kèm
Biến thứ hạng Bệnh án
6 Số lượng thuốc kê đơn
Số lượng thuốc được kê đơn trung bình trên bệnh án Biến liên tục Bệnh án
Các thuốc/ nhóm thuốc kê đơn nhiều nhất
Tên thuốc/ nhóm thuốc Biến danh mục Bệnh án
8 Bệnh án có TTT Số lượng và tỷ lệ bệnh án có
TTT Biến liên tục Kết quả tra cứu
Các cặp tương tác thuốc thuốc đáng chú ý
Các cặp TTTT chống chỉ định, nghiêm trọng
Các cặp tương tác thuốc – bệnh đáng chú ý
Các cặp TTTB nghiệm trọng
Số liệu được xử lý theo phần mềm thống kê y học SPSS 22.0 và Microsoft Excel 2010
Mẫu được đại diện bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn nếu mẫu tuân theo phân bố chuẩn, đại diện bằng trung vị (nhỏ nhất- lớn nhất) nếu mẫu không tuân theo phân bố chuẩn, hoặc tỷ lệ %
Sử dụng hồi quy tuyến tính đơn biến và đa biến để phân tích mối liên hệ giữa các yếu tố: tuổi, giới tính, số bệnh lượng bệnh mắc kèm, số lượng thuốc sử dụng, số ngày nằm viện, chức năng thận với khả năng gặp tương tác thuốc trong đơn
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
Kết quả nghiên cứu trên 130 bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E trong khoảng thời gian từ 01/06/2023 đến 31/06/2023, trong đó ghi nhận 550 lượt của 106 cặp tương tác thuốc trên 94 bệnh án (chiếm 72,3% tổng số bệnh án nghiên cứu) Các kết quả chi tiết được trình bày dưới đây:
3.1.1 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân
Bảng 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Chỉ tiêu Số bệnh án Tỷ lệ %
Tuổi, TB ± SD Trung vị (Min – Max)
Số lượng bệnh mắc kèm
Bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 54 tuổi, trung vị tuổi là 62 với khoảng biến thiên khá rộng, thấp nhất 3 tháng tuổi, cao nhất 91 tuổi Số bệnh nhân > 60 tuổi là 70 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 53,8% Như vậy các đối tượng bệnh nhân cao tuổi chiếm đa số trong mẫu nghiên cứu
Tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn nữ (nam: 59,2%, nữ: 40,8%) Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu đều mắc nhiều bệnh nền khác nhau.
23 số bệnh án có nhiều hơn 4 bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ khá cao 26,9%
Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu
STT Nhóm bệnh Số lượng Tần suất/bệnh án
3 Bênh tim thiếu máu cục bộ 23 17,7
5 Các dị tật bẩm sinh của hệ thống tuần hoàn 18 13,8
7 Bệnh tim mãn tính do thấp 15 11,5
10 Bệnh động mạch, tiểu động mạch và mao mạch 7 5,4
Bệnh tĩnh mạch, mạch bạch huyết và hạch bạch huyết không phân loại nơi khác
Tỷ lệ bệnh lý tim mạch trong mẫu nghiên cứu khá đa dạng dao động từ 4,6% đến 22,3%, Trong đó nhóm bệnh phổ biến nhất là: tăng huyết áp (22,3%), suy tim
(19,2%), bệnh tim thiếu máu cục bộ (17,7%) và rối loạn nhịp tim (17,7%)
3.1.2 Đặc điểm liên quan đến thuốc sử dụng
Số thuốc trung bình trên bệnh án: 11,2 ± 7,3 thuốc/bệnh án (thấp nhất 2 thuốc, cao nhất 33 thuốc)
Các nhóm thuốc và thuốc được kê đơn nhiều nhất được trình bày ở bảng 3.3
Bảng 3.3 Các nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất
STT Nhóm thuốc (thuốc) Số BA có đơn thuốc
1 Thuốc bơm ức chế bơm proton (omeprazol, esomeprasol, pantoprazol) 93 71,5
2 Thuốc gây mê, gây tê (propofol, rocuronium, lidocain) 79 60,8
Thuốc chống đông máu (acenocoumarol, enoxaparin, heparin, aspirin, clopidogrel, iloprost, ticargrelor)
4 Thuốc hạ sốt, giảm đau (paracetamol) 65 50,0
5 Thuống hướng thần (acetyl leucin, diazepam, midazolam) 63 48,5
6 Thuốc lợi tiểu quai (furosemid) 56 43,1
7 Thuốc cản quang (iodixanol, iohexol) 55 42,3
8 Thuốc lợi tiểu giữ Kali (spironolacton) 53 40,8
9 Thuốc hạ lipid máu (atorvastatin, rosuvastatin) 50 38,5
10 Thuốc chẹn beta (bisoprolol, nebivolol) 50 38,5
11 Thuốc ức chế men chuyển (captopril, perindopril) 49 37,7
12 Thuốc chẹn kênh canxi (amlodipin, nicardipin) 47 36,2
13 Thuốc kháng sinh Cephalosporin thế hệ 2
14 Thuốc giảm đau Opioid (codein, fentanyl, morphin, sufentanil, tramadol) 44 33,8
15 Thuốc cường giao cảm (adrenalin, ephedrine, nor-adrenalin) 38 29,2
Kết quả nghiên cứu từ 130 bệnh án ghi nhận có 92 thuốc được kê đơn theo tiêu chuẩn lựa chọn với 1452 lượt kê đơn thuốc Trong đó các nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất tính trên tổng số bệnh án được kê đơn là: Thuốc ức chế bơm proton chiếm 71,5%, thuốc gây mê, gây tê chiếm 60,8%, thuốc chống đông máu chiếm 66,2%, thuốc hạ sốt giảm đau chiếm 50,0%, thuốc hướng thần chiếm 48,5%, thuốc lợi tiểu quai chiếm 43,1%, thuốc cản quang (iodixanol, iohexol) chiếm 42,3%, thuốc lợi tiểu giữ Kali chiếm 40,8%, thuốc hạ lipid máu và thuốc chẹn beta cùng chiếm 38,5%, thuốc chẹn kênh canxi chiếm 36,2%, thuốc kháng sinh Cephalosporin thế hệ 2 chiếm 34,6%, thuốc giảm đau Opioid chiếm 33,8%, thuốc cường giao cảm chiếm 29,2% trên tổng số bệnh án nghiên cứu Tổng cộng số lượt kê đơn của 15 nhóm thuốc kê đơn nhiều nhất có 957 lượt (chiếm 69,6%) Phần lớn đây cũng là những thuốc có tần suất cao liên quan đến tương tác thuốc.
PHÂN TÍCH TƯƠNG TÁC THUỐC – THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH - BỆNH VIỆN E
3.2.1.1 Tần suất tương tác thuốc – thuốc xuất hiện trên bệnh án
Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh án có TTTT trong mẫu nghiên cứu
STT Tiêu chí Số lượng Tỷ lệ %
3 Nhiều hơn 3 cặp tương tác 57 43,8
Theo Quyết định 5948, trong 130 hồ sơ bệnh án nội trú, chỉ có 1 hồ sơ có tương tác thuốc, chiếm 0,8% Tuy nhiên, theo Micromedex, tỷ lệ hồ sơ bệnh án có tương tác thuốc lại rất cao, đạt 72,3% với 94 hồ sơ liên quan đến 106 cặp tương tác Đáng chú ý, số hồ sơ bệnh án có hơn 3 tương tác thuốc cũng chiếm tỷ lệ cao nhất với 43,8% tổng số hồ sơ nghiên cứu.
3.2.1.2 Số lượng và mức độ TTTT theo Micromedex và QĐ 5948
Tỷ lệ tương tác theo mức độ nặng được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.5 Phân loại các cặp TTTT theo mức độ tương tác
STT Tiêu chí Cặp TTTT Lượt TTTT
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %
2 Chống chỉ định có điều kiện 1 100,0 1 100,0
Tra cứu theo Micromedex được kết quả tổng số lượt tương tác trong mẫu nghiên cứu là 550 lượt liên quan đến 106 cặp tương tác khác nhau xuất hiện trên
94 bện án (chiếm 72,3% tổng số bệnh án nghiên cứu) Số tương tác có ý nghĩa lâm sàng (mức độ chống chỉ định và nghiêm trọng) là 440 lượt tương tác thuốc (chiếm 80%) của 76 cặp tương tác xuất hiện trên 92 bệnh án, chiếm 97,9% tổng
27 số bệnh án có tương tác thuốc – thuốc
Tra cứu theo Quyết 5948/QÐ-BYT chỉ ghi nhận 1 cặp tương tác thuốc ở mức độ chống chỉ định có điều kiện áp dụng chiếm tỷ lệ 100% tổng số bệnh án có tương tác thuốc – thuốc
Sự thống nhất giữa Quyết 5948/QÐ-BYT và Micromedex:
Bảng 3.6 Đặc điểm đồng thuận các cặp TTTT giữa Quyết 5948/QÐ-BYT và
Chống chỉ định Không chống chỉ định
Từ kết quả bảng trên ta thấy hoàn toàn không có sự đồng thuận về mức độ tương tác trên kết quả tra cứu theo hai tài liệu Quyết 5948/QÐ-BYT và Micromedex Cặp tương tác thuốc duy nhất Iohexol - Metformin được ghi nhận theo Quyết 5948/QÐ-BYT ở mức độ Chống chỉ định có điều kiện thì được phân loại ở mức độ nghiêm trọng theo Micromedex Có 1 cặp tương tác ở mức độ chống chỉ định theo Micromedex (Calci clorid – Ceftriaxon) và 104 cặp tương tác ở các mức độ khác lại không có trong danh mục các cặp tương tác thuốc ban hành của Quyết 5948/QÐ-BYT
3.2.1.3 Phân bố TTTT theo khoa điều trị
Trung tâm tim mạch có 6 khoa điều trị có bệnh nhân nội trú, gồm các khoa: Khoa Nội tim mạch người lớn, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực, Khoa Hồi sức can thiệp, Khoa Phẫu thuật tim mạch trẻ em, Khoa Nội tim mạch trẻ em Tỷ lệ tương tác theo khoa điều trị được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.7 Phân loại các cặp TTTT theo khoa điều trị
STT Khoa điều trị Số lượt
1 Khoa Nội tim mạch người lớn 198 36,0
2 Khoa Gây mê hồi sức 28 5,1
3 Khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực 263 47,8
4 Khoa Hồi sức can thiệp 37 6,7
5 Khoa Phẫu thuật tim mạch trẻ em 24 4,4
6 Khoa Nội tim mạch trẻ em 0 0,0
Kết quả nghiên cứu ghi nhận trên 94 bệnh án có tương tác thuốc tại tất cả 6 khoa điều trị tại Trung tâm tim mạch Trong đó, tỷ lệ tương tác thuốc – thuốc tính theo tổng số lượt tương tác tại khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực và khoa Nội tim mạch người lớn là cao nhất, tương ứng 47,8% và 36,0% Khoa Hồi sức can thiệp và khoa Gây mê hồi sức có tỷ lệ tương tác lần lượt là 6,7% và 5,1% Không có tương tác thuốc được ghi nhận tại khoa Nội tim mạch trẻ em và khoa Phẫu thuật tim mạch trẻ em có tương tác thuốc chiếm tỷ lệ 4,4%
3.2.1.4 Phân bố TTT theo cơ chế tương tác theo Micromedex
Bảng 3.8 Phân loại các cặp TTTT theo cơ chế tương tác
Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong 550 lượt tương tác thuốc – thuốc được phát hiện, tỷ lệ tương tác thuốc xảy ra theo cơ chế dược lực học chiếm tỷ lệ cao nhất 47,3% với 260 lượt tương tác thuốc Tỷ lệ tương tác thuốc theo cơ chế dược động học là 40,7% với 224 lượt tương tác thuốc Tỷ lệ tương tác thuốc theo cơ chế dược động học và dược lực học là 2,7% với 15 lượt tương tác thuốc Còn lại
51 lượt tương tác của 19 cặp tương tác thuốc chiếp tỷ lệ 9,3% chưa rõ cơ chế tương tác
3.2.1.5 Phân bố TTTT theo mức độ bằng chứng theo Micromedex
Bảng 3.9 Phân loại các cặp TTTT theo bằng chứng
Mức độ TTT Số cặp
Trong 550 lượt tương tác thuốc – thuốc được phát hiện, phần lớn tỷ lệ tương tác thuốc xảy ra có mức độ bằng chứng ở mức trung bình với 402 lượt tương tác của 77 cặp tương tác thuốc, chiếm 73,1% tổng số lượt lương tác thuốc Kết quả ghi nhận có 112 lượt tương tác của 23 cặp tương tác thuốc có bằng chứng tốt chiếm 20,4% và 36 lượt tương tác của 6 cặp tương tác thuốc có bằng chứng rất tốt chiếm 6,5%
3.2.1.6 Danh sách các thuốc có tần suất cao liên quan đến TTTT
Bảng 3.10 Danh sách các thuốc có tần suất cao liên quan đến TTTT
STT Tên thuốc Số lượt TTTT Tỷ lệ %
Tổng lượt TTT của 10 thuốc có lượt
Trong số 92 thuốc kê đơn của 130 bệnh án lựa chọn nghiên cứu theo tiêu chuẩn Các thuốc có tần suất cao xảy ra tương tác thuốc là: aspirin, omeprazol, midazolam, clopidogrel, morphin, furosemid, propofol, heparin, spironolacton, diazepam với tổng lượt tương tác là 476 lượt chiếm tỷ lệ cao 86,5% so với tổng lượt tương tác thuốc – thuốc
3.2.1.7 Danh sách các cặp tương tác thuốc – thuốc cần lưu ý
Từ kết quả tra cứu ghi nhận được, 20 cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng có mức độ phổ biến cao nhất được thống kê trong bảng 3.11:
Bảng 3.11 Danh sách các cặp TTTT có ý nghĩa lâm sàng thường gặp
STT Cặp tương tác Số lượt
Danh sách 20 cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng có tần suất cao nhất
32 có 100% tương tác ở mức độ nghiêm trọng Có 15/20 cặp có tần suất gặp trên bệnh án ≥ 2%
Các tương tác thuốc xảy ra có chủ đích do mục đích điều trị: Các tương tác làm tăng nguy cơ chảy máu thường gặp trong bệnh án nghiên cứu: aspirin – clopidogrel (21 lượt ttt – 13,2%), aspirin – heparin (12 lượt ttt – 9,2%), clopidogrel – heparin (12 lượt ttt – 9,2%), clopidogrel – enoxaparin (10 lượt ttt – 7,7%); các tương tác làm tăng nguy cơ ức chế thần kinh trung ương thường gặp trong bệnh án nghiên cứu: fentanyl – midazolam (22 lượt ttt – 16,9%), midazolam – morphin (17 lượt ttt – 13,1%), propofol – sufentanil (11 lượt ttt – 8,5%), morphin – propofol (10 lượt ttt – 7,7%), morphin – sufentanil (10 lượt ttt – 7,7%);
Các tương tác thuốc – thuốc bất lợi cần lưu ý được thống kê ở bảng 3.12:
Bảng 3.12 Danh sách các cặp TTTT bất lợi cần lưu ý
STT Cặp tương tác Số lượt
Cặp tương tác thuốc bất lợi cần lưu ý nhất cũng là cặp tương tác thuốc – thuốc có mức độ phổ biến nhất được ghi nhận: cefuroxim – omeprazol, với số lượt tương tác thuốc ghi nhận được lần lượt là 26 (4,7%) tương ứng với tần suất trên bệnh án là 20,0% Hai cặp tương tác thuốc có mức độ phổ biến tiếp theo là clopidogrel – omeprazol, diazepam – omeprazol với cùng số lượt tương tác thuốc
33 là 19 (3,5%) tương ứng với tần suất trên bệnh án là 14,6% Một số cặp tương tác thuốc bất lợi cần chú ý khác là: aspirin – furosemid, lidocain – propofol, aspirin – spironolacton, cefuroxim – pantoprazol, digoxin – spironolacton
3.2.2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện tương tác thuốc – thuốc
Sử dụng phân tích hồi quy tuyến tính để xác định mối liên hệ giữa các yếu tố: tuổi, giới tính, số bệnh mắc kèm, số lượng thuốc sử dụng, số ngày nằm viện và chức năng thận với khả năng gặp tương tác thuốc – thuốc
Phân tích mối liên quan đơn biến của một số yếu tố đến khả năng xuất hiện tương tác thuốc – thuốc:
Bảng 3.13 Phân tích đơn biến yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện TTTT
Từ kết quả phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố: tuổi, giới tính, số bệnh mắc kèm, số lượng thuốc sử dụng, số ngày nằm viện và chức năng thận với khả năng xuất hiện tương tác thuốc – thuốc, các biến độc lập có ý nghĩa thống kê (thỏa mãn p60 tuổi) điều trị nội trú là nhóm bệnh nhân chiếm đa số ở Trung tâm tim mạch với tỷ lệ 53,8%, đây là đối tượng có nhiều bệnh lý mắc kèm và được kê nhiều thuốc trong đơn với thời gian điều trị kéo dài dẫn đến nguy cơ gặp nhiều tương tác thuốc hơn Nghiên cứu phát hiện được 351 lượt tương tác thuốc – thuốc và 185 lượt tương tác thuốc – bệnh chiếm tỷ lệ cao lần lượt là 63,8% và 80,4% trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi tại Trung tâm tim mạch Nghiên cứu của Nguyễn Thế Huy (2013) cho kết quả bệnh nhân cao tuổi ( ≥ 65 tuổi) có nguy cơ gặp tương tác cao hơn gấp 2,27 lần so với các bệnh nhân < 65 tuổi [25] Nghiên cứu của Paula Stoll năm 2015 trên bệnh nhân nhập khoa ung thư máu tại Brazil cho thấy nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi có nguy cơ
48 gặp tương tác thuốc cao gấp 1,48 lần nhóm bệnh nhân < 60 tuổi [38].
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
Quá trình thực hiện nghiên cứu, đề tài này còn một số hạn chế sau:
Nghiên cứu tương tác thuốc chỉ được thực hiện hồi cứu trong một thời gian ngắn (1 tháng) và cỡ mẫu 130 bệnh án điều trị nội trú, 106 cặp tương tác thuốc – thuốc và 94 cặp tương tác thuốc - bệnh phát hiện được có thể coi là những tương tác thuốc có khả năng xảy ra nhất trong điều trị nội trú tại Trung tâm tim mạch – Bệnh viện E Tuy nhiên, không thể loại trừ khả năng các tương tác thuốc chưa được phát hiện do 2 thuốc chưa được sử dụng đồng thời với nhau trong mẫu nghiên cứu Nếu có điều kiện, nghiên cứu nên tiến hành đánh giá thực trạng tương tác thuốc trong vòng 1 năm bằng cả nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu để thấy được sự biến động của danh mục thuốc, danh mục bệnh, xu hướng xuất hiện tương tác thuốc cũng như quá trình quản lý/ xử trí tương tác thuốc theo thời gian Bằng chứng về sự phổ biến của tương tác thuốc – bệnh tương còn rất ít mặc dù chúng có khả năng gây hại Việc phát hiện tương tác thuốc - bệnh của đề tài chỉ thông qua tra cứu từ một nguồn tài liệu Drugs.com Mặc dù là nguồn thông tin thuốc khá toàn diện và cập nhập, mức độ bệnh tương tác được cảnh báo trên Drugs.com chưa được cụ thể hóa Nếu có điều kiện, đánh giá tương tác thuốc – bệnh dựa trên sự đồng thuận từ nhiều cơ sở dữ liệu để chắc chắn hơn về khả năng xảy ra tương tác thuốc, từ đó chú ý hơn vào các tương tác này trong thực hành lâm sàng để đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý cho người bệnh
Tra cứu tương tác thuốc theo phần mềm Micromedex và Drugs.com không có đầy đủ thông tin liều dùng, đường dùng vào điều kiện xảy ra tương tác thuốc
