Đánh Giá Kết Quả Đặt Ống Thông Khí Điều Trị Viêm Tai Giữa Ứ Dịch Ở Trẻ Dưới 5 Tuổi.pdf

TỔNG QUAN

SƠ LƯỢC LỊCH SỬ

- Năm 1853, W.R.Wills Wilde tìm thấy triệu chứng nghe kém và cảm giác đầy tai, ở trẻ em có dịch hoặc nhầy tích tụ trong tai giữa.

- Năm 1970, Jerger đưa ra cách phân loại nhĩ đồ [9].

- Năm 1980, Variant và Canterky đánh giá sự thay đổi áp lực hòm tai bằng nhĩ đồ và đưa ra cách phân loại.

- Năm 1801, Cooper đã nhận thấy sức nghe bệnh nhân được cải thiện ngay sau khi chọc hút dịch qua màng nhĩ Tuy nhiên kết quả không kéo dài do lỗ thủng liền lại nhanh chóng trong vài ngày và bệnh nhân nghe kém trở lại

- Năm 1860, Adam Politzer là người đầu tiên sử dụng ống thông khí bằng cao su đặt qua màng nhĩ để thông khí lâu dài cho hòm tai Tuy nhiên nghiên cứu này thất bại do ống thông khí bị đào thải rất sớm.

- Năm 1954 Amstrong đã sử dụng một ống nhựa polyethylene đặt qua màng nhĩ và duy trì hiệu quả tốt khi ống còn trên màng nhĩ [10]

- Năm 1984, Charachon R đã chứng minh được rối loạn chức năng vòi đóng vai trò quan trọng trong xẹp nhĩ Giai đoạn đầu tiết dịch trong hòm tai, giai đoạn sau xảy ra xơ dính tạo túi co kéo.[11]

- Năm 2003, Cinamon và Sade chứng minh liên quan khoảng đệm không khí của thông bào chũm với hòm tai, với xương chũm kém thông bào dễ bị tổn thương bởi sự thay đổi áp lực của tai giữa, theo hướng làm giảm đệm thông khí như co kéo màng nhĩ, hoặc tiết dịch làm giảm thể tích hòm nhĩ [12].

- Năm 2000, Nguyễn Tấn Phong đưa ra quan điểm về quy luật vận động của nhĩ đồ theo thời gian và không gian [13].

- Năm 2000, tác giả Nguyễn Tấn Phong giả thuyết rằng sau khi viêm

VA mạn tính gây tắc vòi nhĩ có thể đưa đến viêm tai keo, co lõm màng nhĩ, hình thành túi co kéo, từ túi co kéo này có thể phát triển thành Cholesteatoma túi [14].

- Năm 2003, Lương Hồng Châu nghiên cứu về chức năng thông khí của vòi nhĩ.[15]

- Năm 2006, Nguyễn Thị Hoài An đã nghiên cứu về viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em và nhận xét thấy tỷ lệ mắc bệnh là 8,9% [16]

- Năm 2009, Lương Hồng Châu đã đưa ra nhận xét dạng nhĩ đồ phẳng dẹt là thường gặp nhất khi nghiên cứu đặc điểm nhĩ đồ ở 100 bệnh nhân viêm tai giữa ứ dịch được điều trị tai Viện Tai Mũi Họng trung ương từ tháng 10 năm 1995 đến tháng 6 năm 1999[17].

- Năm 2009, Nguyễn Thị Minh Tâm nghiên cứu những hình thái biến động của nhĩ đồ trong viêm tai màng nhĩ đóng kín, trong đó có xẹp nhĩ chiếm30%, 20/33 trường hợp là điếc dẫn truyền, nhĩ đồ dạng phẳng chiếm 15/33 trường hợp.[18]

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI GIỮA

Tai giữa gồm 3 phần liên quan mật thiết đến nhau về giải phẫu cũng như chức năng sinh lý, đó là vòi nhĩ, hòm nhĩ, hệ thống thông bào xương chũm Hòm nhĩ nối tiếp với hệ thống thông bào xương chũm bởi cống sào đạo Vòi nhĩ nối liền với thành trước hòm nhĩ và thành bên vòm họng, khi ta nuốt hoặc ngáp, vòi nhĩ mở ra làm thông thương giữa tai giữa với vòm mũi họng.

1.2.1.1.Giải phẫu và sinh lý vòi nhĩ

Hình 1.2: Hình thể vòi nhĩ [22]

- Vòi nhĩ còn gọi là vòi tai, là một ống sụn-xương nối thông hòm tai và thành bên họng mũi.

- Vòi nhĩ đi từ sau ra trước, chếch vào trong và xuống dưới tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 45º ở người lớn và 10º ở trẻ em[23].

- Vòi nhĩ có chiều dài khác nhau tùy theo lứa tuổi: khoảng 15mm ở trẻ viêm tai giữa cấp. Mãn tính: quá trình tắc vòi kéo dài gây ứ dịch trong hòm nhĩ và áp lực âm trong hòm nhĩ tăng dần.

Quá trình này được thể hiện qua hình

Hình 1.16: Sự chuyển dạng của các bệnh lý viêm tai [38]

1.6.1.4 Điều trị Điều trị nội khoa: Điều trị nội khoa được phối hợp chặt chẽ với ngoại khoa theo công thứcNội + ngoại + nội, được sử dụng trong thời gian từ 2-8 tuần đã được chứng minh có hiệu quả Chủ yếu là điều trị các ổ viêm nhiễm hay trào ngược của vùng mũi họng gây tắc vòi Kháng sinh toàn thân, corticoid toàn thân và tại chỗ, kháng histamine, kháng leukotriene không được khuyến cáo trong điều trị viêm tai giữa ứ dịch, tuy nhiên nó lại có ích trong điều trị các nhiễm trùng đường hô hấp, hoặc các tình trạng viêm dị ứng có thể là nguyên nhân gây tăng nặng tình trạng ứ dịch.[1]

- Kháng sinh: có thể chọn nhóm betalactamse, nhóm cephalosporin hoặc macrolid.

- Corticoid: một số phân tích cho thấy việc sử dụng corticoid đường uống kết hợp kháng sinh trong thời gian ngắn sẽ giúp khỏi bệnh nhanh hơn so với dùng đơn độc kháng sinh.

- Thuốc xịt mũi tại chỗ: thuốc co mạch, corticoid.

- Thuốc chống trào ngược: giảm acid dạ dày, bọc niêm mạc,… Đặt ống thông khí qua màng nhĩ

- Các kĩ thuật đặt ống thông khí bao gồm: Đặt OTK qua màng nhĩ của Palva Đặt OTK dưới da ống tai của Zollner Đặt OTK qua thượng nhĩ của Bremond và Magnant Đặt OTK qua sào bào của Pleater

- Trong đó đặt OTK qua màng nhĩ là một phẫu thuật được lựa chọn đầu tiên trong các trường hợp VTGƯD cần can thiệp.

- Tác dụng: Đảm bảo thông khí hòm nhĩ tạm thời.

Cải thiện nhanh các triệu chứng: quan trọng nhất là cải thiện sức nghe.

Là con đường giúp thầy thuốc điều trị thông qua hút dịch, bơm và làm thuốc tai giữa Thông qua đó cũng là con đường theo dõi quá trình bệnh. a) Nguyên lý của đặt OTK: Dịch từ tai giữa vào mũi họng có thể được miêu minh họa bằng hình … Trong trường hợp A, dịch không ra ngoài được do áp lực âm trong bình ngày càng tăng Nếu tạo 1 lỗ thủng trên bình, dịch có thể dẫn lưu ra ngoài Tương tự trên lâm sàng là việc thủng màng nhĩ, chích rạch, đặt OTK giúp cho dẫn lưu dịch vào vòm mũi họng tốt hơn, ngay cả khi có sự giảm, tê liệt của hệ thống lông chuyển

Hình 1.17: Dòng dịch từ bình dốc ngược ra ngoài như cách thức của vòi nhĩ – tai giữa[16]

A: Dịch bị giữ lại do áp lực (-) ở trong bình tạo ra lực hút

B: Hiệu quả của lỗ thủng ở đáy bình b) Chỉ định đặt ống thông khí qua màng nhĩ trong viêm tai giữa ứ dịch

Có nhiều quan điểm khác nhau về chỉ định đặt OTK trong viêm tai giữa ứ dịch

Năm 2013, Rosenfeld và các cộng sự đưa ra chỉ định đặt OTK[7]:

- Viêm tai giữa cấp tái diễn 3 lần/ 6 tháng hoặc 4 lần/ năm, trong đó có 1 lần trong 6 tháng gần đây và hiện đang có dịch trong tai

- Viêm tai giữa ứ dịch kéo dài 3 tháng hoặc hơn (kể từ ngày bắt đầu ứ dịch nếu biết hoặc kể từ ngày chẩn đoán nếu không biết khởi phát), kèm theo nghe kém

- Đặt tức thì với “các trẻ có nguy cơ cao” có VTG ứ dịch trên 3 tháng hoặc có nhĩ đồ tuýp B phẳng.

Trẻ có nguy cơ cao là những trẻ không có điều kiện theo dõi định kỳ hoặc ở những trẻ trong nhóm có nguy cơ cao ảnh hường đến phát triển tinh thần, trí tuệ như: nghe kém tiếp nhận không liên quan đến VTGƯD; rối loạn ngôn ngữ, chậm nói; tự kỷ hoặc những rối loạn phát triển tinh thần khác; hội chứng Down; mù - suy giảm thị lực nặng; hở vòm miệng; chậm phát tiển tinh thần, trí tuệ.

Tuy vậy trên thực tế, chúng ta còn căn cứ vào tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân: loại bệnh, giai đoạn bệnh,…có thể chỉ định đặt OTK tức thì, trên các bệnh nhân VTGƯD có chức năng vòi mất bù,có nghe kém nhiều hoặc có các triệu chứng liên quan như rối loạn thăng bằng,kết quả học tập kém, thay đổi hành vi, khó chịu ở tai, giảm chất lượng cuộc sống , trẻ có yếu tố nguy cơ không cải thiện nhanh chóng (dị tật bẩm sinh: h/c down, khe hở khẩu cái, bất thường sọ mặt ), trẻ chậm phát triển ngôn ngữ, c) Các loại OTK thường dùng:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỊA ĐIỂM VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương.

- Thời gian: từ tháng 6/2020 đến 6/2021.

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân viêm tai giữa ứ dịch dưới 5 tuổi

- Có hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ theo bệnh án mẫu.

- Khám nội soi tai mũi họng.

- Làm thuốc tai và theo dõi diễn biến của viêm tai sau đặt OTK ít nhất 3 tháng.

- Màng nhĩ thủng, chảy mủ, viêm tai giữa cấp.

- Bệnh nhân không đủ thời gian theo dõi.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia hợp tác.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp.

Chọn mẫu thuận tiện các bệnh nhân đến khám và điều trị đủ tiêu chuẩn lựa chọn.

- Bộ dụng cụ khám tai mũi họng, bộ dụng cụ đặt OTK

BN Viêm tai giữa ứ dịch

Nội soi, Đo Nhĩ Lượng

Có chỉ định đặt OTK Điều trị kết hợp nguyên nhân Điều trị đơn thuần Đặt OTK và điều trị Kết hợp ( VX, VMDƯ, nạo VA….) đặt OTK và bơm thuốc

Làm thuốc, theo dõi, đánh giá tiến triển Làm thuốc, theo dõi, đánh giá tiến triển Đối chiếu kết quả điều trị

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

-Lựa chọn bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.

-Thu thập số liệu và phân tích kết quả.

1 Đặc điểm lâm sàng, nhĩ lượng của VTGƯD

+ Các triệu chứng toàn thân và cơ năng: Đau tai, ù tai, nghe kém (gọi hỏi kém đáp ứng, bật tivi to khi xem) , ù tai ( hay lắc đầu, đưa tay lên tai), chảy mũi, ngạt mũi, ngủ ngáy …

+ Các triệu chứng thực thể ( nội soi ):

Bình thường Lõm o Màu sắc:

Trong, có bóng khí Dày, đục, mất nón sáng Màu vàng mật ong (màu vàng như mỡ gà) Màu xanh sẫm

Mũi: chảy mũi, viêm VA Họng: viêm Amidan

- Đo nhĩ lượng : xác định các dạng của nhĩ đồ: Đỉnh nhọn

Mức độ lệch âm so với trục không

Hình dạng nhọn, tù, hay dẹt

Viêm VA, viêm mũi xoang, viêm mũi dị ứng, viêm đường hô hấp cấp, viêm Amidan, hội chứng trào ngược…

Tiền sử phẫu thuật: Đặt OTK MN, nạo VA, cắt A, PT NS chức năng xoang…

2.Đánh giá diễn tiến hiệu quả điều trị đặt ống thông khí và bơm thuốc qua ống thông khí.

- BN được đặt OTK màng nhĩ: Đánh giá hòm tai có dịch / không có dịch

- Phẫu thuật hỗ trợ: Nạo VA, PTNS chức năng xoang…

- Theo dõi bệnh nhân, chăm sóc hậu phẫu và đánh giá hiệu quả phẫu thuật Thời gian đánh giá:

Thời gian bơm thuốc qua ống đến khi OTK khô

Tái khám bệnh nhân sau 3 tháng

Khám lâm sàng: nội soi tai đánh giá tình trạng OTK, màng nhĩ Lập bảng thống kê các kết quả thu được.

Diễn biến lâm sàng tốt:

- OTK khô, thông còn trên màng nhĩ.

- OTK đẩy ra ngoài, màng nhĩ liền kín, chức năng vòi trở lại bình thường.

Chảy máu, sưng nề ống tai.

Tổn thương thành trong hòm tai hoặc trật khớp xương con.

OTK tụt vào trong hòm nhĩ.

Chảy dịch tai. Ống thông khí đẩy ra sớm.

+ Biến chứng muộn Điếc tiếp nhận.

Xơ sẹo màng nhĩ. Đối chiếu

Tính chất dịch trong hòm nhĩ và màu sắc màng nhĩ

Nhĩ lượng đồ, và các loại VTGƯD

Biến chứng chảy dịch, tắc, tụt ống với các loại VTGƯD

Kết quả đặt OTK ( còn OTK, MN liền, MN thủng) Đối chiếu 2 nhóm đặt ống thông khí có và không có phẫu thuật hỗ trợ

XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các số liệu thu thập được xử lý theo các thuật toán thống kê của chương trình phần mềm SPSS 20.0 theo các thuật toán thống kê:

Xác định giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.

So sánh tỉ lệ bằng test χ².

So sánh trung bình bằng t- test.

ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

- Những bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu phải tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh, không phục vụ mục đích nào khác.

- Mọi thông tin của bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi

- Tuổi thường gặp nhất là 3 tuổi có 10/35 BN chiếm tỷ lệ 34,3%.

- Tuổi gặp ít nhất là 5 tuổi có 2/35 BN chiếm tỷ lệ 5,7%.

- Độ tuổi trung bình là 2,73 ± 1,15 tuổi

Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới

- Nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ lần lượt là 24/35 (68,6%) và 11/35 (31,4%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05

- Màng nhĩ trong, có bóng khí gặp 8/65 (12,3%) trường hợp

Không có tiền sử bệnh liên quan

- Tiền sử viêm VA gặp nhiều nhất với 25/35 BN chiếm tỷ lệ 71,4% sau đó là tiền sử viêm tai giữa với 10/35 BN chiếm 28,6%

- Tiền sử viêm Amidan ít gặp nhất có 3/35 BN với tỷ lệ 8,6%.

Bảng 3.9: Tiền sử phẫu thuật (N5)

-Đa số BN không có tiền sử phẫu thuật với 34/35 BN chiếm 97,1%. -Có 1/35 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật hở hàm ếch

3.1.3 Hình dạng của nhĩ đồ

Bảng 3.10: Hình dạng nhĩ đồ (Ne)

Hình Tai Phải Tai Trái Tổng dạng nhĩ đồ n n n % Đỉnh nhọn 2 1 3 4,6

-Hình thái nhĩ đồ dạng phẳng gặp nhiều nhất với 53/65 tai chiếm tỷ lệ 81,5% sau đó là nhĩ đồ hình đồi và đỉnh nhọn với tỷ lệ lần lượt là 9/65 (13,8%) và 3/65 (4,6%)

Bảng 3.11: Phân loại nhĩ đồ theo Jerger 1970 (Ne)

Nhĩ đồ type B là thường gặp nhất trong 61/65 chiếm 93,8% các trường hợp, sau đó đến nhĩ đồ type C 4/65 trường hợp chiếm tỷ lệ 6,2%

Bảng 3.12: Chỉ số áp lực đỉnh trong nhĩ đồ (N)

- Áp lực đỉnh hay gặp nhất là từ -100dB dến – 400 dB với 9/12 (75%)

- Áp lực đỉnh 0 đến -100dB với 3/12 (25 %)

Bảng 3.13: Phẫu thuật phối hợp (N5)

Phương pháp PT n (%) Đặt OTK 2 bên đơn thuần 11 31,4 Đặt OTK 1 bên đơn thuần 0 0 Đặt OTK 1 bên

- Đặt OTK 2 bên và nạo VA chiếm tỷ lệ nhiều nhất 16/35 (45,7%) sau đó đến PT Đặt OTK 2 bên đơn thuần chiếm tỷ lệ 11/35 (31,4%)

- Đặt OTK 1 bên phối hợp Nạo VA + cắt A chỉ 1 trường hợp

- Không gặp trường hợp nào đặt OTK 1 bên đơn thuần

Kích thước OTK 0.76mm 1.14mm N (Số tai) n 0 65 65

Toàn bộ nghiên cứu đều được đặt otk kích thước 1,14mm

3.1.7 Tính chất dịch trong hòm nhĩ

Bảng 3.15: Tính chất dịch trong hòm nhĩ (Ne)

Tính chất dịch Tai Phải Tai Trái Tổng (%)

- Dịch nhày keo thường gặp nhất với 45/65 tai chiếm tỷ lệ 69,2% sau đó là dịch nhày mủ với 13/65 tai chiếm tỷ lệ 20%.

- Thanh dịch ít gặp nhất với 7/65 tai (10,8%).

- Tỷ lệ dịch nhày keo nhiều hơn so với nhày mủ và thanh dịch (p < 0,05).

Bảng 3.16: Thời gian bơm thuốc qua ống thông khí

- Thời gian bơm thuốc chủ yếu là dưới 3 ngày, ít gặp trên 6 ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p