Bệnh Án Lao Hô Hấp.pdf

Điều trị ở nhà không đỡ → Bệnh nhân vào bệnh viện Đa khoa Bắc Ninh được chụp X-quang, CT ngực xét nghiệm gen Xpert lao dịch phế quản + chẩn đoán Lao phổi – màng → Chuy n b nh vi n Phể ệ

0

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

-🙞🙞🙞🙞🙞

BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG

ƯƠNG

-🙞🙞🙞🙞🙞

BỆNH ÁN LAO HÔ HẤP

Sinh viên : Đặng Đức Thắng

Mã sinh viên : 19100088

Lớp : QH.2019.YB

Trường : Đại học Y dược – ĐHQG Hà Nội

Hà Nội - 2024

1

BỆNH ÁN LAO

A HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: NGUYỄN VĂN KHU

2 Tuổi: 77

3 Giới tính: Nam

4 Dân tộc: Kinh

5 Địa chỉ: Quỳnh Phú –Gia Định– Bắc Ninh

6 Nghề nghiệp: Cựu chiến binh

7 Liên hệ: Con trai – Số điện thoại: 0355360xxx

8 Ngày giờ vào viện: 1 giờ 5 35 ngày 22/03/2024

9 Ngày làm bệnh án: 9 giờ ngày 25/03/2024

B CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: Ho húng hắng , khó thở , đau tức ngực P

2 Bệnh sử:

Bệnh khởi phát cách vào viện khoảng 1 tuần , bệnh nhân xuất ho hung hắng , sốt chủ yếu về đêm , không đờm , khó thở nhẹ , đau tức ngực P ăng lên khi ho, t vận động Bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống kém, không nôn đại tiểu tiện bình thường Điều trị ở nhà không đỡ

→ Bệnh nhân vào bệnh viện Đa khoa Bắc Ninh được chụp X-quang, CT ngực xét nghiệm gen Xpert lao dịch phế quản (+) chẩn đoán Lao phổi – màng

→ Chuy n b nh vi n Phể ệ ệ ổi Trung ương trong tình trạng:

- Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình

- Da, niêm mạc bình thường, không phù, không xuất huyết dưới da, mẩn ngứa rải rác toàn thân

- DHST: Mạch: 90 lần/phút; Huyết áp: 120/60 mmHg; Nhiệt độ: 36,6; Nhịp thở: 20 lần/phút

- Phổi ran ẩm rải rác, hội chứng ba giảm vùng dưới ngực phải

2

3 Tiền sử:

3.1 Bản thân:

- Hút thuốc lá thuốc lào 30 bao.năm

- Chưa phát hiện bệnh lý mạn tính

3.2 Gia đình:

- Chưa phát hiện ai bị bệnh lao

- Không có ai mắc các bệnh ung thư, tự miễn

3.4 Nguồn lây: Có một người bạn bị lao

4 Khám:

4.1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch: 80 lần/phút

+ HA: 120/75 mmHg

+ Nhịp thở: 18 lần/phút

+ Nhiệt độ: 36,8OC

- Thể trạng trung bình: Chiều cao: 170cm, Cân nặng: 60kg

🙞 BMI: 22,5 kg/m2

- Da, niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi: Chưa phát hiện được hạch có kích thước bất thường

4.2 Cơ quan

a, Hô hấp:

- Ho ít, không đờm, không ho ra máu

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ không tuần hoàn bàng hệ

- Không có tràn khí dưới da

- Rung thanh phổi (P) giảm

3

- Rì rào phế nang phổi (P) giảm, không ran

- Gõ đục phổi (P)

b, Tim mạch:

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

- Mỏm tim đập khoang liên sườn 5 đường giữa đòn (T)

- Tim đều, T1, T2 rõ Không có tiếng thổi hay tiếng tim bệnh lý

c, Tiêu hóa:

- Bụng mềm không chướng, cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ

cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không thấy khối bất thường

- Không có điểm đau khu trú

- Gan lách không sờ thấy

- Ăn uống được, đại tiện bình thường

d, Cơ xương khớp:

- Không đau cơ cứng khớp

- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường

e, Thận tiết niệu:

Hố thắt lưng không đầy, không sưng nóng đỏ

- Chạm thận ( ), bập bềnh thận (- - )

- Không c ó điểm đau niệu quản trên, giữa

g, Thần kinh:

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Hội chứng màng não ( ), hội chứng tăng áp lực nội sọ (- -)

h, Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

5 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 77 tuổi, tiền sử hút thuốc lào thuốc lá nhiều năm , vào viện vì mẩn ngứa sau điều trị thuốc lao Hiện tại ngày thứ 4 vào viện, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình

4

- Hội chứng nhiễm trùng mạn tính (+): sốt nhẹ về đêm , ăn uống kém

- Hội chứng 3 giảm (+) vùng dưới phổi (P): RRPN giảm, gõ đục, rung thanh giảm

- Hội chứng thiếu máu ( ), hội chứng xuất huyết (- -)

- Xpert lao dịch màng phổi (+)

6 Chẩn đoán sơ bộ: Tràn dịch màng phổi phải - lao phổi Xpert (+) - màng

phổi

Biện luận chẩn đoán:

Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính, có triệu chứng tràn dịch màng phổi, tiền sử tiếp xúc nguồn lây , gen Expert lao dịch màng phổi (+)

ở tuyến trước → Nghĩ tới bệnh nhân mắc lao phổi phối hợp lao màng phổi có tác dụng phụ phản ứng da toàn thân nhưng vẫn chưa thể loại trừ bệnh lý khác như: Ung thư, tràn dịch màng phổi do các nguyên nhân nhiễm trùng khác

7 Chẩn đoán phân biệt:

- Ung thư phổi

- Viêm phổi do vi khuẩn ngoài lao

- Bệnh cảnh viêm phổi do virus

8 Xét nghiệm:

8.1 Đề xuất xét nghiệm:

a, Xét nghiệm giúp chn đoán xác đnh và chn đoán phân biệt

- XQ ngực thẳng

- CT ngực

- Siêu âm màng phổi

- AFB dịch màng phổi

- Hóa sinh: AST, ALT, chỉ điểm u: CEA, CA19-9, AFP

- Xét nghiệm tế bào và sinh hóa dịch màng phổi, dịch màng bụng

- Vi sinh nuôi cấy dịch màng phổi

b, CLS h  tr điu tr : 

5

- Siêu âm ổ bụng

- Siêu âm màng phổi

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

- Sinh hóa m u (Ure, Creatinin, Bilirubin, AST, ALT, Glucose, Protein, á Điện giải đồ)

- Đông máu cơ bản

- Điện tâm đồ

- Đo chức năng hô hấp phổi

8.2 Kết quả xét nghiệm

- X-quang phổi: hình ảnh tràn dịch màng phổi phải, hình ảnh nghĩ đến lao phổi

- CT lồng ngực: Hình ảnh tổn thương đông đặc, nốt nhu mô thấm vôi , tạo hang , nốt , nốt thấm vôi kính mờ , dày vách liên tiểu thùy phổi phải Dày – tràn dịch màng phổi phải

- Vi sinh nuôi cấy và định danh tự động (-)

- AFB dịch màng phổi (-)

- Gen Expert lao dịch màng phổi (+) , RIF (-)

- Siêu âm tuyến giáp: Không thấy bất thường

- Siêu âm ổ bụng: Gan nhiễm mỡ Sỏi thận T

- Điện tâm đồ: Nhịp xoang nhanh tần số 90 chu kỳ/phút

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

Chỉ số Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

6

- Sinh hóa máu:

Chỉ số Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

7

- Tổng phân tích nước tiểu: các chỉ số trong giới hạn bình thường

9 Chẩn đoán xác định: Lao phổi – màng phổi P gene Expert (+)

10 Biện luận chẩn đoán:

- Chn đoán lao phổi – lao màng phổi:

+ Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng mạn tính gồm sốt nhẹ về đêm, mệt mỏi, cùng hội chứng tràn dịch màng phổi, ho khạc đờm kéo dài, đau ngực ở vùng phổi phải, hội chứng ba giảm và X quang tim phổi, CT ngực thấy có hình -ảnh của lao phổi

+ Bệnh nhân có gen pert lao dịch phế quản (+) X

🙞 Do đó nghĩ tới chẩn đoán lao phổi – lao màng phổi trên bệnh nhân này

- Chn đoán phân biệt:

+ Viêm phổi do vi khuẩn ngoài lao: Bệnh khởi phát bán cấp, sốt nhẹ Điều trị kháng sinh thông thường không đáp ứng

+ Viêm phổi do virus: có sốt cao, kèm triệu chứng viêm đường hô hấp trên, bệnh cảnh virus diễn ra nhanh không để lại di chứng nên không phù hợp với tình trạng bệnh nhân

+ Ung thư phổi: Cần làm thêm sinh thiết màng phổi , xét nghiệm các chất chỉ điểm u đẻ loại trừ

11 Điều trị

11.1 Hướng điều trị:

8

- Điều trị nội khoa: kháng sinh

- Chọc hút dịch màng phổi

- Điều trị triệu chứng nếu cần thiết

- Chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt và nghỉ ngơi

11.2 Điều trị cụ thể:

- Điều trị nguyên nhân: phác đồ 4RHZE/2RH

+ Rifampicin 300mg – uống 600 mg (2 viên): uống viên 9 giờ sáng 1 + Isoniazid 150 150mg (2 – viên): uống viên trước 14 giờ.2

+ Ethambutol 200mg ( 4.5 viên ) uống vào buổi sáng khi bụng đói + pyrazinamide 500mg ( 3 viên ) uống 3 viên 9h sáng

- Chế độ ăn: Bổ sung dinh dưỡng tăng cường, kéo dài

- Đi lại vận động nhẹ nhàng, tránh làm việc gắng sức

12 Tiên lượng:

12.1.Tiên lượng gần: Tốt

- Chưa có tiền sử mắc lao

- AFB của bệnh nhân (-)

- Xét nghiệm gene Xpert không kháng Rifamycin

- Phát hiện và điều trị sớm

- Bệnh nhân hiện tại ăn uống được

- Tuy nhiên cần theo dõi để phát hiện sớm các triệu chứng có thể xảy ra khi

sử dụng thuốc điều trị lao

- Tiền sử không mắc các bệnh lí nội, ngoại khoa trước đó

- Tình trạng kinh tế đủ đáp ứng với yêu cầu điều trị

12.2 Tiên lượng xa: Khá

9

- X-quang phổi có tràn dịch màng phổi (P), phát hiện và điều trị sớm, đúng

và đủ liệu trình có khả năng ít để lại di chứng, xu hướng hồi phục hoàn toàn

- Tình trạng kinh tế đủ đáp ứng với yêu cầu điều trị

- Chưa đánh giá được kĩ do chưa bắt đầu điều trị lao

13 Dự phòng

13.1 Đối với người bệnh:

- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, nghỉ ngơi, hạn chế hoạt động mạnh để nâng cao thể trạng, tăng cường sức đề kháng

- Lối sống lành mạnh, thói quen ăn uống hợp lý, tập thể dục vừa sức

- Tránh xúc cảm mạnh, lo lắng, sợ hãi

- Vệ sinh thân thể, vệ sinh răng miệng…phòng bội nhiễm

- Tuân thủ điều trị

- Khạc đờm đúng nơi quy định, rửa tay bằng xà phòng thường xuyên

- Mang khẩu trang khi di chuyển, tiếp xúc với người khác, che miệng khi

ho, hắt hơi, nói to để tránh lây lan cho người xung quanh

- Đồ dùng, chăn màn được thường xuyên phơi dưới ánh sáng mặt trời

- Thông gió tốt buồng bệnh nhân, mở cửa sổ thường xuyên để ánh sáng mặt trời lọt vào phòng vi khuẩn lao sẽ dễ bị tiêu diệt

- Không hút thuốc lá, uống rượu bia trong quá trình điều trị

13.2 Đối với gia đình và cộng đồng:

- Nâng cao sức đề kháng cho người trong gia đình và những người xung quanh bằng chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi và lao động hợp lý

- Khám, phát hiện sớm và điều trị khi có triệu chứng nghi lao

- Môi trường sống cần sạch sẽ, khô thoáng và đủ ánh sáng mặt trời

- Trẻ em trong gia đình nên được đi tiêm phòng vacxin BCG sớm, đủ liều

10

- Khi tiếp xúc với bệnh nhân phải mang khẩu trang, rửa tay bằng xà phòng sau khi tiếp xúc

- Quản lý tốt và xử lý tốt đờm và các chất khạc nhổ, chất tiết, chất thải của bệnh nhân

- Chú ý các bệnh lý nhiễm trùng siêu vi, đái tháo đường, các bệnh mãn tính khác…

- Giảm các yếu tố độc hại như rượu bia, thuốc lá, có trang bị bảo hộ lao động trong môi trường làm việc và sinh hoạt có nhiều khói bụi…

- Thường xuyên phơi nắng đồ dùng các nhân, chiếu, chăn, màn…

- Không dùng chung vật dụng các nhân như bàn chải đánh răng, khăn tay… với bệnh nhân

- Giáo dục tuyên truyền trong cộng đồng biết về những triệu chứng nghi ngờ lao để họ đi khám và chẩn đoán sớm

- Thay đổi một số quan điểm sai về bệnh lao trong cộng đồng