BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 - NGUYỄN ĐỨC PHÚC NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CAI THỞ MÁY THEO PHƯƠNG THỨC NAVA Ở BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720122 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HàNội – Năm 2020 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Gia Bình TS Lê Thị Diễm tuyết Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Cai thở máy tồn q trình giải phóng bệnh nhân khỏi máy thở ống nội khí quản, q trình cần thực sau tình trạng hơ hấp bệnh nhân ổn định Tuy nhiên thời điểm cịn có nhiều câu hỏi gây tranh cãi liên quan đến phương pháp tốt để thực trình Thở máy hỗ trợ điều chỉnh theo tín hiệu thần kinh-NAVA , tác giả Christer Synderby giới thiệu lần năm 1999 NAVA cung cấp áp lực hỗ trợ dương tương xứng với hoạt động điện hoành kích hoạt kết thúc hỗ trợ cách đồng với nỗ lực hô hấp bệnh nhân theo nhịp thở khắc phục hạn chế phương thức hỗ trợ áp lực cải thiện mối tương tác bệnh nhân máy thở hài hòa Ở Việt Nam, việc áp dụng cai thở máy theo phương thức NAVA chưa triển khai rộng rãi, chúng tơi chưa thấy có cơng bố so sánh hiệu NAVA PSV cai thở máy, yếu tố liên quan đến cai thở máy thất bại theo phương thức NAVA Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hiệu cai thở máy theo phương thức NAVA bệnh nhân suy hô hấp cấp” Mục tiêu nghiên cứu: So sánh hiệu hỗ trợ cai thở máy phương thức NAVA PSV bệnh nhân suy hô hấp cấp Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết cai thở máy thất bại theo phương thức NAVA Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cai thở máy 1.1.1 Định nghĩa yếu tố dẫn bệnh nhân sẵn sàng cai thở máy 1.1.1.1 Định nghĩa Cai thở máy trình rút bỏ dần thở máy bệnh nhân Cai thở máy gồm hai bước: (1) giải phóng bệnh nhân khỏi máy thở; (2) rút ống nội khí quản/rút canuyn mở khí quản 1.1.1.2 Các yếu tố dẫn bệnh nhân sẵn sàng để cai thở máy 1.1.2 Các tiêu chuẩn để cai thở máy 1.1.3 Các tiêu chuẩn đánh giá kết cai thở máy 1.1.3.1 Các yếu tố số dự đoán cai thở máy thành công 1.1.3.2 Các nguyên nhân dẫn đến cai thở máy thất bại 1.1.4.Tương tác bệnh nhân máy thở 1.1.4.1.Kích hoạt nhịp thở Triger Trigger áp lực: Trigger dịng: Trigger thời gian: Trigger điện hoạt động hoành: 1.1.4.2 Đồng bệnh nhân máy thở 1.2.4.3.Các biến chứng kết hợp với đồng bệnh nhân - máy thở 1.1.5 Các quy trình cai thở máy 1.1.6 Các phương thức cai thở máy 1.1.6.1 Các thử nghiệm thở tự nhiên (Spontaneous Breathing Trials) 1.1.6.2 Cai thở máy theo phương thức hỗ trợ áp lực 1.1.6.3 Cai thở máy theo phương thức thở máy bắt buộc ngắt quãng đồng 1.1.6.4 Các phương thức cai thở máy Cai thở máy theo phương thức bù dòng tự động Cai thở máy theo phương thức thở máy hỗ trợ phần Cai thở máy theo phương thức thở máy hỗ trợ thích ứng Cai thở máy theo phương thức Smartcare/PS Cai thở máy theo phương thức NAVA 1.2 Phương thức thở máy NAVA 1.2.1 Cơ sở sinh lý học 1.2.2 Nguyên lý hoạt động thở máy theo phương thức NAVA 1.2.2.1 Kích hoạt thở vào (Triggering) Nhịp thở máy kích hoạt tăng tín hiệu Edi, Edi, sở tín hiệu đến trước kích hoạt trước (first-come, firstserved) 1.2.2.2 Áp lực hỗ trợ Áp lực đường thở NAVA tính theo phương trình sau: Paw = NAVA level × (Edipeak –Edi min) 1.2.2.3 Kết thúc chu kỳ thở vào (Cycling-off) Trong NAVA, chu kỳ thở vào kết thúc Edi giảm xuống mức 70% giá trị cao Nếu giá trị Edi đỉnh thấp, chu kỳ thở vào kết thúc tỉ lệ thấp mức 40% 1.2.3 Chỉ định chống định thở máy theo phương thức NAVA 1.2.3.1 Chỉ định Các bệnh nhân có tình trạng khơng đồng cao bệnh nhân với máy thở, có nguy khơng đồng cao (thở yếu, có dịng khí rị rỉ lưu lượng cao, auto-PEEP cao ), bệnh nhân cai thở máy khó 1.2.3.2 Chống định Có chống định đặt ống thông dày chấn thương hay bệnh lý thực quản, họng, hàm mặt; rối loạn xung động từ trung tâm hô hấp tổn thương não tủy cổ cao (trên C3); bệnh lý thần kinh nặng ảnh hưởng tới tín hiệu dây thần kinh hồnh; tăng áp lực nội sọ; ức chế hô hấp dùng thuốc giảm đau/thuốc ngủ; bệnh nhân dùng thuốc giãn 1.2.4 Các ưu điểm hạn chế thở máy theo phương thức NAVA 1.3 Các nghiên cứu thở máy NAVA nước giới 1.3.1 Hiệu thở máy theo phương thức NAVA 1.3.1.1 Thở máy NAVA việc bảo vệ phổi 1.3.1.2 Thở máy NAVA PSV 1.3.1.3 Thở máy NAVA cải thiện đồng bệnh nhân-máy thở 1.3.2 Cai thở máy theo phương thức NAVA 1.3.2.1 Vai trò theo dõi điện hoạt động hoành cai thở máy 1.3.2.2 Hiệu suất thơng khí thần kinh cai thở máy 1.3.3 Một số nguyên nhân thất bại thở máy theo phương thức NAVA 1.3.4 Các nghiên cứu nước Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành bệnh nhân suy hô hấp cấp từ 18 tuổi trở lên, 33 bệnh nhân cai thở máy theo phương thức NAVA nhóm chứng gồm 32 bệnh nhân cai thở máy PSV, với tiêu chuẩn sau: 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cai thở máy theo Hội thảo Đồng thuận Quốc tế lần thứ Hồi sức, 2005: Bệnh nguyên nhân cần thở máy xâm nhập điều trị ổn định.Tình trạng thần kinh ổn định, không cần dùng thuốc an thần Ho tốt, khơng có tăng tiết đường hơ hấp Tần số thở ≤ 35 nhịp/phút Vt ≥ mL/kg PEEP ≤ cmH2O FiO2 ≤ 40% Huyết động ổn định: - Thử nghiệm tự thở CPAP trial 30 phút thất bại - Người đại diện hợp pháp bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân mê, có tổn thương não, tổn thương tủy cổ cao - Bệnh nhân có bệnh lý cơ, thần kinh – cơ: Nhược cơ, hội chứng Guillain-Barré… - Bệnh nhân có chống định đặt ống thông thực quản - Người đại diện hợp pháp bệnh nhân không đồng ý đặt ống thông thực quản 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu phải kết thúc điều trị gia đình bệnh nhân có nguyện vọng khơng tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp, có đối chứng Địa điểm: Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai Thời gian nghiên cứu: Từ 01/10/2015 đến 30/6/2017 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu Gọi n số lượng cỡ mẫu cần thiết, α sai sót loại I, β sai sót loại II (tức 1-β power), hệ số ảnh hưởng ES, cơng thức chung để ước tính cỡ mẫu là: Trong đó, , zα/2 zβ số từ phân phối chuẩn cho xác suất sai sót α β ES hệ số ảnh hưởng Trong nhiên cứu chọn cỡ mẫu 65 bệnh nhân với 33 bệnh nhân cai thở máy NAVA 32 bệnh nhân cai thở máy PSV 5 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu - Máy thở Servo-I hãng Maquet, có phương thức NAVA - Ống thơng thực quản Edi Catheter hãng Maquet - Module cáp nối hãng Maquet 2.2.4 Cách thức tiến hành 2.2.4.1 Quy trình đặt ống thơng thực quản Edi catheter Các bước đặt ống thơng theo “Quy trình kỹ thuật đặt ống thơng đo điện hồnh phương thức thở máy xâm nhập hỗ trợ điều khiển tín hiệu thần kinh” 2.2.4.2 Các bước thở máy theo phương thức NAVA Thực theo “Quy trình kỹ thuật thơng khí nhân tạo xâm nhập phương thức thơng khí hỗ trợ điều khiển tín hiệu thần kinh” Cài đặt thông số NAVA ban đầu: - Tìm mức NAVA ban đầu: + Chọn “Neural access” “NAVA preview” + Ở dạng sóng hình xuất đồng thời đường cong: đường màu vàng biểu thị áp lực đường thở kiểu thở tại, đường màu xám biểu thị áp lực đường thở ước lượng tương ứng với giá trị Edi mức NAVA giả định chọn giá trị mức NAVA để đạt áp lực đường thở không vượt giá trị kiểu thở “Close” để lưu giá trị mức NAVA - Edi trigger: 0,5µV - FiO2: Cài đặt theo FiO2 phương thức thở trước - PEEP: 5cmH2O Cài đặt thơng số kiểu thở dự phịng từ NAVA sang NAVA-PS Cài đặt thơng số kiểu thở dự phịng từ NAVA sang kiểm sốt áp lực Tìm mức NAVA tối ưu - Cách 1: Tăng mức NAVA lần 0,1 – 0,2cmH2O/µV thấy Ppeak Vt tăng, đồng thời Edi peak giảm Thời điểm mức NAVA tăng mà Vt Ppeak không tăng, đồng thời Edi peak giảm mức NAVA tối ưu - Cách 2: Chỉnh mức NAVA để tìm giá trị Edi peak lớn Tăng dần mức NAVA thấy Edi peak giảm dần Khi Edi peak giảm đến giá trị 60% giá trị lớn tương ứng với mức NAVA tối ưu 2.2.4.3 Các bước cai thở máy NAVA - Thở máy với mức NAVA tối ưu ban đầu - Tình trạng bệnh nhân ổn định, Edi giảm, Vt tăng không thay đổi, giảm dần mức NAVA lần 0,1 – 0,2 cmH2O/μV - Theo dõi đáp ứng cai thở máy, Vt > 6ml/kg, tần số ≤ 30 nhịp/phút, tiếp tục giảm mức NAVA Nếu không đạt, chuyển mức NAVA trước - Giảm mức NAVA đến 0,5 cmH2O/μV, trì 30 phút - Bệnh nhân tỉnh táo, ho khạc tốt, đáp ứng cai thở máy tốt rút ống nội khí quản - Bệnh nhân khơng đáp ứng thở với mức NAVA 0,5 cmH2O/μV quay lại mức NAVA trước 2.2.4.4 Các bước cai thở máy PSV + Cài đặt chế độ dự phòng: Phương thức thở máy trước cai máy; cài đặt giới hạn báo động tần số thở, áp lực thể tích + Đặt mức áp lực hỗ trợ ban đầu 10 – 20 cmH2O, hạ dần mức hỗ trợ áp lực lần, mức cmH2O đạt áp lực hỗ trợ 5-8 cmH2O Áp lực hỗ trợ điều chỉnh để trì nhịp thở bệnh nhân 15 – 30 nhịp/phút, thể tích khí lưu thơng > ml/kg khơng có dấu hiệu cai máy thất bại 2.2.5 Các thời điểm nghiên cứu - Tx: Thời điểm chuyển sang máy thở Servo I, sau đặt ống thơng NAVA (ở nhóm NAVA), trước cai máy thở theo phương thức NAVA PSV - To: Thời điểm bắt đầu cai máy thở 0-5 phút - T1, T6, T12, T24, T48, T72, T96 Tket: Thời điểm cai máy thở thứ 1, 6, 12, 24, 48, 72, 96 lúc kết thúc 2.2.6 Nội dung tiêu chí đánh giá nghiên cứu 2.2.6.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu - Đặc điểm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, tính số BMI - Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu + Nguyên nhân thở máy + Cai thở máy qua ống nội khí quản, mở khí quản + Thời gian thở máy trước cai thở máy 7 + Tiền sử bệnh + Tần số thở + Huyết động: Tần số tim, huyết áp trung bình + Thang điểm SOFA, APACHE II, SAPS thời điểm To + Đặc điểm xét nghiệm khí máu, sinh hóa máu 2.2.6.2 Hiệu hỗ trợ cai thở máy theo phương thức NAVA so với PSV - Tỷ lệ thành công, thất bại nhóm NAVA PSV - Nguyên nhân thở máy - Kết điều trị nhóm NAVA PSV (thời gian thở máy, thời gian cai thở máy, số ngày nằm điều trị khoa hồi sức tích cực) - Tuần hoàn (Tần số tim, huyết áp) nhóm NAVA PSV thời điểm Tx,To, T1,T6, T12, T24, T48, T72, T96 Tket - Tần số thở nhóm NAVA PSV thời điểm Tx, To , T1, T6, T12, T24, T48, T72, T96 Tket - Khí máu ( số pH, PaO2, PaCO2, P/F) nhóm NAVA PSV thời điểm Tx, To , T1, T6, T12, T24, T48, T72, T96 Tket - Thông số học hô hấp (Áp lực đỉnh đường thở, thể tích lưu thơng thở ra, cơng thở WOB) nhóm NAVA PSV thời điểm Tx, To , T1, T6, T12, T24, T48, T72, T96 Tket - Xác định loại không đồng số không đồng bộ: Để xác định không đồng máy thở - bệnh nhân, áp lực đường thở, dịng khí EAdi cài đặt 100 Hz 25 phút từ máy thở thông qua giao diện RS232 kết nối với máy tính sử dụng phần mềm thương mại thời điểm To, T1, T6, T12 T24 Năm loại khơng đồng định lượng: (1) Những nỗ lực khơng hiệu quả, (2) kích hoạt tự động, (3) chu kỳ sớm, (4) chu kỳ muộn (5) kích hoạt kép Số lần xảy loại không đồng báo cáo tổng số lần xảy phút Tổng số không đồng tổng năm loại không đồng phút Chỉ số không đồng ( %) = số lần xảy khơng đồng bộ/tần số hơ hấp tồn (số lần khơng đồng + số chu kì cung cấp hiệu máy thở) × 100 8 2.2.6.3 Các yếu tố liên quan đến kết cai thở máy thất bại theo phương thức NAVA - Các đặc điểm tuổi, số BMI, nguyên nhân thở máy - Các bệnh mạn tính kèm theo - Mức độ nặng đánh giá theo thang điểm SOFA, SAPS2, APACHE II - Tuần hoàn (Tần số tim, huyết áp trung bình) nhóm NAVA thời điểm Tx,To, T1,T6, T12, T24, T48, T72, T96 Tket nhóm thất bại thành cơng - Tần số thở nhóm NAVA thời điểm Tx, To, T1, T6, T12, T24, T48, T72, T96 Tket nhóm thất bại thành cơng - Thời gian thở máy > ngày trước cai thở máy NAVA - Khí máu ( số pH, PaO2 , PaCO2, P/F) nhóm NAVA thời điểm Tx, To , T1, T6, T12, T24, T48, T72, T96 Tket nhóm thất bại thành cơng - Thông số học hô hấp (Áp lực đỉnh đường thở, thể tích lưu thơng thở ra, cơng thở WOB ) nhóm NAVA thời điểm Tx, To , T1, T6, T12, T24…và Tket nhóm thất bại thành cơng - Điện đỉnh hồnh (Edipeak), hiệu điện hồnh (Edipeak-Edimin), mức NAVA, hiệu suất thơng khí thần kinh (NVE=Vt/ Edipeak-Edimin) cai thở máy theo phương thức NAVA thời điểm To, T1, T6, T12, T24, T48, T72, T96 Tket nhóm thất bại thành công; theo nguyên thở máy - Thông số chiều dài đoạn ống thông thực quản đưa vào thể - Sự cố liên quan tới ống thông thực quản: Mất tín hiệu, tuột ống thơng, tự rút ống thông, đặt đường miệng 2.2.7 Các tiêu chuẩn định nghĩa sử dụng nghiên cứu Tiêu chuẩn cai thở máy NAVA + Thất bại Mức NAVA > 4cm H2O/μV chưa đáp ứng cai thở máy, phải chuyền chế độ thở máy bắt buộc Cần phải đặt lại ống nội khí quản thở máy vịng 48h sau thở máy + Thành công Đáp ứng tốt với trình cai thở máy NAVA, mức NAVA giảm dần tới mức 0.5 cmH2O/μV