Điều trị suy giáp bằng liệu pháp thay thế hormon đã được lựa chọn trong nhiều thập kỉ qua, trong đó levothyroxin LT4 là hormon tuyến giáp được sử dụng cho đại đa số bệnh nhân suy giáp ng
TỔNG QUAN
Tổng quan về suy giáp nguyên phát
Suy giáp là hội chứng đặc trưng bởi tình trạng suy giảm chức năng tuyến giáp, sản xuất hormon tuyến giáp không đầy đủ so với nhu cầu của cơ thể, gây nên tổn thương ở các mô, cơ quan, các rối loạn chuyển hóa trên lâm sàng và xét nghiệm [1] Suy giáp có thể do bệnh lý tại vùng dưới đồi hoặc tuyến yên (suy giáp thứ phát) hoặc bệnh lý tại tuyến giáp (suy giáp nguyên phát)
Suy giáp nguyên phát được định nghĩa là nồng độ hormon tuyến giáp trong máu thấp do tuyến giáp bị phá hủy, đặc trưng bởi sự tăng nồng độ hormon kích thích tuyến giáp (TSH) và nồng độ T4 giảm hoặc bình thường thấp Sự phá hủy này thường do tự miễn dịch gây ra hoặc một số tác nhân khác, đây là nguyên nhân thường gặp nhất của suy giáp [4] [6] [12]
Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) báo cáo rằng 20 triệu người Mỹ mắc một số dạng bệnh tuyến giáp và hơn 12% dân số Hoa Kỳ sẽ phát triển bệnh tuyến giáp trong suốt cuộc đời của họ Tỷ lệ suy giáp quá mức trong dân số nói chung nằm trong khoảng từ 0,2% đến 5,3% ở Châu Âu, tùy thuộc vào định nghĩa được sử dụng và dân số được nghiên cứu Một cuộc khảo sát được thực hiện ở Tây Ban Nha đã báo cáo tỷ lệ suy giáp được điều trị, suy giáp cận lâm sàng và suy giáp lâm sàng không được điều trị lần lượt là 4,2%, 4,6% và 0,3% Trong nghiên cứu khảo sát kiểm tra sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia Hoa Kỳ NHANES III, tỷ lệ suy giáp chung là 4,6% [3] Suy giáp nguyên phát phổ biến ở phụ nữ gấp 8 – 9 lần so với nam giới và tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở độ tuổi từ 30 đến 50 tuổi Ở Hoa Kỳ, suy giáp ảnh hưởng đến ước tính khoảng 4% phụ nữ trong độ tuổi 18 – 24 và 21% phụ nữ trên 74 tuổi, giá trị tương ứng ở nam giới là 3% và 16% [4] Tỷ lệ phổ biến là tương tự ở những người da trắng và người gốc Tây Ban Nha nhưng thấp hơn rõ rệt ở những người gốc Phi-Caribê (1,7%) Một nghiên cứu từ Brazil đã chứng minh sự khác biệt tương tự với tỷ lệ suy giáp cao nhất thấy ở người da trắng (1,6%) so với người da trắng tổ tiên da đen (0,59%) hoặc hỗn hợp (1,27%) Những khác biệt về môi
4 trường địa lý khác nhau liên quan đến đến sự phát triển của chứng suy giáp Tại Croatia, tỷ lệ suy giáp lâm sàng và cận lâm sàng tại lần lượt là 3% và 7,4% [13] Tại châu Á, trong thập kỷ qua ở Trung Quốc, tỷ lệ suy giáp cận lâm sàng đã tăng lên (16,7% so với 3,22%) Trong số tất cả các thành phố ở Ấn Độ, Kolkata ghi nhận tỷ lệ suy giáp cao nhất (21,67%) Các thành phố nằm trong vùng nội địa Ấn Độ (Delhi, Ahmedabad, Kolkata, Bangalore, Hyderabad) báo cáo tỷ lệ suy giáp cao hơn đáng kể (11,73%) so với khu vực ven biển (Mumbai, Chennai và Goa) (9,45%) Tại Tehran, một khu vực đủ iod của Iran, tỷ lệ mắc cận lâm sàng và suy giáp rõ ràng hàng năm lần lượt là 7,62 và 2,0 trên 1000 người [13] Tỷ lệ chức năng tuyến giáp bất thường được báo cáo người trưởng thành Nhật Bản là gần 10%, nguyên nhân hàng đầu gây rối loạn chức năng tuyến giáp ở người Nhật Bản là suy giáp cận lâm sàng (5,8%) [2]
1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Hormon tuyến giáp sinh lý được điều hòa theo cơ chế được trình bày ở hình 1.1
Hình 1.1 Mối quan hệ giữa vùng dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp Tuyến giáp là tuyến nội tiết đóng vai trò điều hòa chuyển hóa thông qua tiết hai hormon chính là thyroxin (T4) và triiodothyronin (T3) Sự tổng hợp hormon tuyến
5 giáp phụ thuộc vào lượng iod đưa vào cơ thể qua đường ăn uống và được điều hòa bằng cơ chế tự điều hòa trong tuyến và theo trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp Ở người có chức năng tuyến giáp bình thường, khi hàm lượng T3 và T4 tự do trong máu dưới ngưỡng sinh lý sẽ kích thích vùng dưới đồi tiết hormon giải phóng thyrotropin – TRH, TRH sau đó kích thích tuyến yên giải phóng hormon kích thích tuyến giáp – TSH TSH tác động lên các receptor của nó ở tế bào tuyến giáp để tăng tổng hợp và bài tiết T3 và T4 Ngược lại, khi hàm lượng T3 và T4 trong máu vượt ngưỡng sinh lý cần thiết, sự tiết TSH và có thể cả TRH sẽ bị ngăn lại [15]
Suy giáp nguyên phát gây ra bởi bệnh lí tại tuyến giáp, được đặc trưng bởi nồng độ TSH tăng cao bất thường do kích hoạt vòng phản hồi tuyến giáp để bù đắp cho mức hormon tuyến giáp thấp, mức TSH được theo dõi để xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh và kết quả của việc điều trị [16]
Nguyên nhân phổ biến của suy giáp nguyên phát là tự miễn Thường là kết quả của viêm tuyến giáp Hashimoto và thường kết hợp với bướu cổ hoặc giai đoạn muộn của bệnh, tuyến giáp bị co lại, xơ hóa, gây mất hoặc giảm chức năng
Nguyên nhân thường gặp thứ hai là chứng suy giáp sau điều trị, đặc biệt là sau khi điều trị bằng iod phóng xạ hoặc phẫu thuật cho cường giáp hoặc bướu cổ
Các nguyên nhân khác có thể gây suy giáp bao gồm:
+ Thiếu iod trầm trọng (hiếm gặp kể từ khi muối iod ra đời)
+ Các khiếm khuyết enzym di truyền hiếm gặp
+ Sử dụng lithium, amiodarone hoặc các thuốc có chứa iod khác, interferon-alfa và ở những bệnh nhân dùng một số chất ức chế tyrosine kinase điều trị ung thư
+ Suy giáp có thể do xạ trị ung thư thanh quản hoặc ung thư hạch Hodgkin
1.1.4 Triệu chứng lâm sàng, chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng
Các triệu chứng điển hình của suy giáp nguyên phát bao gồm:
Mặt tròn, vẻ mặt thờ ơ vô cảm; phù mi mắt; da khô; tóc thưa; lưỡi to dày, khàn giọng Mệt mỏi, chậm chạp, ngủ gà, trạng thái vô cảm, sợ lạnh, táo bón, giảm tiết mồ hôi Nhịp tim chậm < 60 lần/phút (tuy nhiên nhịp tim > 60 lần/phút không loại trừ suy giáp), huyết áp tâm thu thấp
6 ECG: nhịp tim chậm, điện thế thấp, đoạn ST có khi chênh xuống, sóng T dẹt hoặc đảo ngược Các hình ảnh ECG sẽ về bình thường sau khi điều trị bằng hormon giáp
Có thể gặp bóng tim to hoặc tràn dịch màng ngoài tim
Có thể có bướu giáp hoặc không
Rối loạn kinh nguyệt, giảm ham muốn tình dục
1.1.4.2 Chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng [6][17]
Nồng độ hormon tuyến giáp
Tăng TSH huyết thanh: nồng độ TSH trên giới hạn cao của dải tham chiếu bình thường, điển hình là 4 đến 5 mU/L trong hầu hết các phòng xét nghiệm
Nồng độ hormon tuyến giáp (dạng tự do và dạng toàn phần) giảm thấp gặp ở hầu hết các trường hợp Trong suy giáp tiên phát, nồng độ T3 giảm ít hơn so với T4 Độ tập trung I 131 tại tuyến giáp: thấp hơn so với giá trị bình thường Định lượng các tự kháng thể
Nồng độ TPOAb huyết thanh tăng gặp ở người bệnh suy giáp do viêm tuyến giáp miễn dịch Nồng độ TGAb cũng có thể tăng ở một số thể bệnh
Chuyển hóa cơ sở: Giảm thấp
Có thể thấy tăng cholesterol (≥ 5,2 mmol/L), triglycerid (≥ 1,7 mmol/L)
Có thể thiếu máu đẳng sắc hoặc nhược sắc.
Tổng quan về điều trị suy giáp nguyên phát
1.2.1 Mục tiêu, nguyên tắc điều trị
Cải thiện các triệu chứng lâm sàng của suy giáp một cách phù hợp
Bình thường hóa nồng độ hormon: bình thường hóa nồng độ TSH huyết thanh (kiểm soát nồng độ TSH trong giới hạn bình thường, xấp xỉ 0,5 đến 5,0 mU/L) Đưa người bệnh về tình trạng bình giáp
Duy trì tình trạng bình giáp thường xuyên, lâu dài
Dự phòng và điều trị các biến chứng do suy giáp
1.2.1.2 Nguyên tắc điều trị Điều trị nguyên nhân gây suy giáp
7 Bồi phụ hormon tuyến giáp
Liều lượng và loại hormon bồi phụ tùy thuộc vào mức độ suy giáp và đặc điểm của người bệnh (tuổi, bệnh kèm theo )
Hormon giáp thay thế thường bắt đầu liều nhỏ sau đó tăng dần tới liều tối đa
Theo Chẩn đoán và điều trị bệnh Nội tiết – Chuyển hóa của Bộ Y tế và Hướng dẫn điều trị suy giáp bằng liệu pháp thay thế hormon tuyến giáp của ATA khuyến cáo levothyroxin được khuyến cáo là thuốc được lựa chọn để điều trị suy giáp do lợi ích trong việc giải quyết các triệu chứng, dễ sử dụng, hấp thu tốt qua đường ruột, thời gian bán hủy trong huyết thanh dài và chi phí thấp
Dạng thuốc thường được sử dụng là viên nén, cũng có thể dạng tiêm hoặc thuốc nước uống
Hàm lượng một giọt = 5àg, viờn nộn cú hàm lượng: 25 – 50 –75 – 100 – 300àg; thuốc tiờm: 200 – 500àg (100àg/ml)
Levothyroxin có thời gian bán thải dài (7 ngày) cho nên chỉ cần uống một lần trong ngày Liều khởi đầu trung bỡnh 1,6 – 1,8àg/ kg/ ngày Tổng liều dao động 25 – 300àg/ngày Người bệnh nữ trung bỡnh 75 – 112àg/ ngày Người bệnh nam trung bỡnh 125 – 200àg/ngày [6]
Khi quyết định liều khởi đầu của levothyroxin, cân nặng của bệnh nhân, khối lượng cơ thể, tình trạng mang thai, nguyên nhân suy giáp, mức độ tăng thyrotropin, tuổi và bối cảnh lâm sàng chung, bao gồm cả sự hiện diện của bệnh tim, đều nên được xem xét Ngoài ra, mục tiêu thyrotropin huyết thanh cần phù hợp với tình trạng lâm sàng Liệu pháp hormon nên được bắt đầu dưới dạng thay thế hoàn toàn ban đầu hoặc thay thế một phần với liều tăng dần được điều chỉnh dựa vào thyrotropin huyết thanh TSH huyết thanh là thông số được sử dụng để điều chỉnh liều LT4 , với TSH mục tiêu thường là 0,5 – 3,5 hoặc 4 mIU/L Điều chỉnh liều nên được thực hiện khi có những thay đổi lớn về trọng lượng cơ thể, do lão hóa và khi mang thai, đánh giá lại thyrotropin sau 4 – 6 tuần Phạm vi thyrotropin huyết thanh bình thường cao hơn ở những người lớn tuổi hơn (trên 65 tuổi)
8 Sau khi dùng levothyroxin từ 5 – 6 tuần, nồng độ T4 huyết thanh sẽ tăng lên Khi đạt được bình giáp (TSH và hormon tuyến giáp đạt ngưỡng bình thường) thì giảm liều, sử dụng liều duy trỡ trung bỡnh 25 – 50 – 100àg/ngày tựy theo từng người bệnh Người bệnh cao tuổi nờn bắt đầu bằng liều thấp (1àg/ kg/ ngày) Trong quỏ trỡnh điều trị cần theo dõi các biểu hiện tim mạch, điện tâm đồ Nếu có cơn đau thắt ngực hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ thì cần giảm liều
Theo dõi khi dùng thuốc: cân nặng, tần số tim, táo bón, cholesterol máu, T4, FT4 và TSH xét nghiệm lại cứ mỗi 6 – 8 tuần/lần
Các trường hợp cần tăng liều levothyroxin: người bệnh có thai; suy giáp ở người bệnh Basedow sau điều trị bằng phóng xạ; suy giáp sau viêm tuyến giáp Hashimoto; giảm hấp thu levothyroxin do dùng cholestyramin, colestipol, sulphat sắt, hydroxide nhôm hoặc hội chứng ruột ngắn; tăng chuyển hóa levothyroxin do dùng phenytoin, rifampicin, carbamazepin
Các trường hợp cần giảm liều levothyroxin: sự hồi phục toàn bộ của bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto do hết các tự kháng thể kháng TPO (TPOAb); có dấu hiệu tái phát bệnh Basedow; tình trạng cấp tính của các bướu nhân tự chủ; người bệnh suy giáp cao tuổi; dùng các loại thức ăn hoặc thuốc có chứa hoặc có tác dụng tương tự levothyroxin [15]
Các tác dụng phụ của sự thiếu hụt hormon tuyến giáp bao gồm các tác động bất lợi đối với thành phần lipid máu và sự tiến triển của bệnh tim mạch Khuyến cáo những bệnh nhân bị suy giáp quá mức nên được điều trị bằng liều levothyroxin đủ để bình thường hóa nồng độ thyrotropin trong huyết thanh, nhằm giảm hoặc loại bỏ những tác dụng không mong muốn này
Những ảnh hưởng có hại đến sức khỏe của bệnh nhiễm độc giáp do thầy thuốc bao gồm rung tâm nhĩ và loãng xương Do những tác dụng này, khuyến cáo nên tránh dùng quá nhiều hormon tuyến giáp và tránh trị số TSH huyết thanh dưới mức bình thường, đặc biệt là trị số TSH dưới 0,1 mIU/L, đặc biệt ở người lớn tuổi và phụ nữ sau mãn kinh
Khuyến cáo levothyroxin được coi là phương pháp chăm sóc thường quy cho bệnh nhân suy giáp nguyên phát, thay vì sử dụng chiết xuất tuyến giáp vì không có
9 bằng chứng về tính ưu việt về độ an toàn so với levothyroxin Tuy nhiên, trường hợp nghi ngờ dị ứng tá dược của các chế phẩm levothyroxin mà không thể tránh khỏi việc thay đổi nhãn hiệu hoặc công thức liều lượng, có thể xem xét sử dụng các sản phẩm phức hợp, mặc dù nghiên cứu về phương pháp này chưa được công bố [18]
1.2.3 Hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến giáp châu Âu (ETA)
ETA năm 2012 đưa ra Hướng dẫn Sử dụng L-T4 + L-T3 trong điều trị suy giáp Hướng dẫn này tập trung cụ thể vào việc sử dụng liệu pháp phối hợp và bao gồm các đề xuất được cân nhắc cẩn thận để kê đơn L-T3 trong thực tế Tuy nhiên kết quả khuyến cáo mạnh mẽ rằng L-T4 vẫn là liệu pháp được lựa chọn trong bệnh suy giáp và không ủng hộ việc sử dụng thường xuyên liệu pháp phối hợp L-T4 + L-T3 do không đủ bằng chứng từ các thử nghiệm có kiểm soát, thiếu dữ liệu an toàn L-T3 dài hạn và không có sẵn các công thức L-T3 phản ánh sinh lý tự nhiên
Năm 2021, Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA), Hiệp hội Tuyến giáp Anh (BTA) và Hiệp hội Tuyến giáp Châu Âu (ETA) đã tổ chức một hội nghị chung khuyến cáo rằng nếu việc thử nghiệm liệu pháp phối hợp đang được xem xét trên một cá nhân bệnh nhân, cần giải thích rằng đây là một phương pháp điều trị không đạt tiêu chuẩn mà các rủi ro không rõ ràng với khả năng làm tăng tốc độ loãng xương và rung tâm nhĩ kèm theo nguy cơ đột quỵ Ngoài ra, cần phải làm rõ rằng đây là thử nghiệm của một liệu pháp không chuẩn có khả năng gây tốn kém đáng kể và việc điều trị sẽ bị ngừng nếu không thu được lợi ích gì trong khung thời gian hợp lý, chẳng hạn như 3 – 6 tháng Cần nhấn mạnh các yêu cầu và tầm quan trọng của việc tuân thủ dùng thuốc cũng như thời gian và việc tuân thủ theo dõi [19]
T4 có ái lực liên kết mạnh hơn T3 ở cả trong máu tuần hoàn và trên tế bào, điều này giải thích tác dụng kéo dài của levothyroxin so với liothyronin
Hấp thu: sau khi uống được hấp thu ở dạ dày – ruột, đạt đỉnh trong máu sau khoảng 2 – 4 giờ Hấp thu dao động từ 40% đến 80%, đói làm tăng hấp thu Một số yếu tố làm giảm hấp thu như tuổi già, một số thức ăn (đậu nành) và một số thuốc hoặc
10 hóa chất (sucralfat, các thuốc bao phủ dạ dày chứa nhôm hydroxyd, calci carbonat, sắt sulfat)
Phân bố: trong tuần hoàn, trên 99% lượng levothyroxin lưu hành được liên kết với protein huyết tương, khoảng 3/4 lượng levothyroxin liên kết với globulin liên kết thyroxin (TBG), lượng còn lại liên kết với tiền albumin và albumin liên kết thyroxin Chuyển hóa: nửa đời huyết tương của levothyroxin ở người có chức năng tuyến giáp bình thường khoảng 6 – 7 ngày; tăng lên ở người thiểu năng giáp và giảm đi ở người cường giáp Levothyroxin được chuyển hóa ở gan và thận thành T3 và dạng T3 bất hoạt
Thải trừ: sản phẩm chuyển hóa cuối cùng được đào thải qua phân và nước tiểu
Tuân thủ điều trị
WHO định nghĩa tuân thủ là “mức độ mà hành vi của một người (bao gồm cả việc uống thuốc) tương ứng với các khuyến nghị đã được thống nhất từ một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe” Nó bao gồm việc bắt đầu điều trị, thực hiện chế độ theo quy định và ngừng điều trị bằng thuốc [19]
1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị trong suy giáp nguyên phát
Có vô số yếu tố góp phần vào việc tuân thủ điều trị kém và bao gồm những yếu tố liên quan đến bệnh nhân (ví dụ: hiểu biết về sức khỏe dưới mức tối ưu và thiếu tham gia vào quá trình ra quyết định điều trị), những yếu tố liên quan đến bác sĩ (ví dụ: kê đơn các chế độ thuốc phức tạp, rào cản giao tiếp, truyền đạt thông tin không hiệu quả về tác dụng phụ và cung cấp dịch vụ chăm sóc của nhiều bác sĩ) và những vấn đề liên quan đến chăm sóc sức khỏe hệ thống (ví dụ: giới hạn thời gian đến phòng khám, hạn chế tiếp cận dịch vụ chăm sóc và thiếu công nghệ thông tin y tế) Do các rào cản đối với việc tuân thủ điều trị bằng thuốc rất phức tạp và đa dạng nên các giải pháp để cải thiện việc tuân thủ điều trị phải đa yếu tố [21]
Trên thế giới, nghiên cứu về tuân thủ, kiến thức, thực hành trong điều trị suy giáp đã được thực hiện ở nhiều khu vực khác nhau, tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Một số nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới [22-27] cho kết quả một số yếu tố có thể dự đoán có ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy giáp được trình bày cụ thể ở bảng 1.1
12 Bảng 1.1 Kết quả nghiên cứu về tuân thủ điều trị của một số tác giả
Tác giả Năm Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị
Phạm Thị Hằng 2021 Trình độ học vấn, mục tiêu điều trị
Rasha M Alofi 2023 Tuổi, theo dõi thường xuyên tại phòng khám
S Shakya Shrestha 2018 Trình độ học vấn, tái khám theo hẹn của bác sỹ, thời gian dùng thuốc
El Helou 2019 Tuổi, thăm khám thường xuyên với bác sỹ, số bệnh kèm, sự cung cấp thông tin từ bác sỹ cho bệnh nhân Rohan Kumar 2019 Thăm khám thường xuyên với bác sỹ, hiểu biết về thuốc và điều trị Pradeep Kumar 2017 Nhận thức của bệnh nhân, sự cung cấp thông tin từ bác sỹ cho bệnh nhân
1.3.3 Các phương pháp đánh giá tuân thủ điều trị
Bảng 1.2 Thông tin đánh giá chung các bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ
Bộ câu hỏi Tác giả Số câu hỏi Cronbach’s a Bệnh áp dụng
MMAS-4 Morisky 4 0.61 Tăng huyết áp
MMAS-8 Morisky 8 0.83 Các bệnh mạn tính
HDCS M.T Kim và cộng sự 14 0.79 Tăng huyết áp
SEAMS Riser và cộng sự 13 0.89 Bệnh mạch vành
ACDS Aldona Kubica 8 0.75 Các bệnh mạn tính
ASRQ Zaller và cộng sự 6 Tăng huyết áp
MARS Robert Horne 5 0.67 – 0.89 Các bệnh mạn tính GMAS Atta Abbas Naqvi 11 0.84 Các bệnh mạn tính
Hiện nay, đánh giá tuân thủ điều trị bằng các bộ câu hỏi được thiết kế trước là phương pháp phổ biến, dễ áp dụng Nhiều bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị hiện nay được dịch sang nhiều ngôn ngữ khác nhau, đồng thời được điều chỉnh và thẩm định phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội nơi sử dụng Tuy vậy, không có bộ câu hỏi nào luôn là tối ưu cho mọi trường hợp Độ tin cậy, tính giá trị, độ nhạy, độ đặc hiệu,
13 tính phổ biến và mục đích sử dụng của bộ câu hỏi là các tiêu chí thường được dùng trong đánh giá một bộ câu hỏi [28]
Bảng 1.3 Thang đo tuân thủ sử dụng thuốc MMAS-8
1 Ông/bà có thỉnh thoảng quên uống thuốc L-T4 không ? Có Không
2 Trong 2 tuần qua, ông/bà có quên thuốc L-T4 ngày nào không ? Có Không
3 Trong 2 tuần qua, khi uống thuốc L-T4 mà thấy khó chịu, ông/bà có tự ý dừng thuốc lần nào không ?
4 Khi phải đi đâu đó xa nhà hoặc du lịch, ông/bà có khi nào quên mang theo thuốc L-T4 không ?
5 Ngày hôm qua, ông/bà có quên uống thuốc L-T4 không ? Có Không
6 Khi cảm thấy bình thường, ông/bà có tự ý bỏ thuốc L-T4 mà chưa hỏi ý kiến bác sĩ không ?
7 Ông/bà có thấy việc dùng thuốc L-T4 hằng ngày bất tiện/phiền toái không ?
8 Ông/bà có thấy việc phải nhớ uống thuốc L-T4 hàng ngày khó khăn không ?
Thang tuân thủ điều trị MMAS-8 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, lần lượt là 93% và 53% với độ tin cậy Cronbach’alpha là 0,83 Ưu điểm của MMAS-8 là sự dễ hiểu và khả năng ứng dụng rộng rãi trên nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau, được thiết kế để hạn chế sai số do thói quen trả lời “có” của bệnh nhân, dễ chấm điểm, đánh giá được mức độ tuân thủ của bệnh nhân dựa trên sự quên thuốc, ảnh hưởng của tác dụng phụ, đánh giá về thái độ, hành vi tuân thủ điều trị của bệnh nhân Các rào cản tuân thủ có thể được xác định nhiều hơn và rõ ràng hơn Ngoài ra thang MMAS-8 có ưu điểm tiết kiệm chi phí, thời gian trong quá trình thực hiện [29] Hơn hết, một số tác giả trong và ngoài nước cũng sử dụng MMAS-8 trong nghiên cứu của họ về tuân thủ điều trị trong suy giáp nguyên phát Vì vậy, chúng tôi lựa chọn thang đo MMAS-8 để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân trong nghiên cứu này
Một số công trình nghiên cứu về sử dụng levothyroxin và tuân thủ trong điều trị suy giáp
1.4.1 Thực trạng sử dụng levothyroxin
Nghiên cứu của Đinh Như Quỳnh và cộng sự năm 2021 với mục tiêu nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và kết quả điều trị levothyroxin ở bệnh nhân suy giáp Nghiên cứu được tiến hành trên 201 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, trong đó có 79 bệnh nhân suy giáp mới phát hiện và 122 bệnh nhân suy giáp đang điều trị bằng levothyroxin liều ổn định trong ít nhất 6 tuần, bằng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang Kết quả nghiên cứu cho thấy: mệt mỏi là triệu chứng hay gặp nhất, tỷ lệ ở nhóm suy giáp mới phát hiện là 53,2%, các triệu chứng rụng tóc, sợ lạnh, da khô, tăng cân gặp với tỷ lệ trên 25% Ở nhóm suy giáp đang điều trị, tỷ lệ các triệu chứng đều dưới 20% Suy giáp tại tuyến chiếm tới 98,5%, chỉ có 1,5% số bệnh nhân là suy giáp trung ương Tỷ lệ rối loạn lipid máu là 88,6% và 86,9% tương ứng ở nhóm mới phát hiện và nhóm đang điều trị, chủ yếu là tăng triglycerid máu với tỷ lệ 69,6% và 68,9% tương ứng ở hai nhóm Liều điều trị levothyroxin trung bình là 1,39μg/kg/ngày, phụ thuộc vào nguyên nhân suy giáp [5] Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên – tỉnh Vĩnh Phúc năm
2019 của Nhữ Thị Ngọc đã tiến hành trên 37 bệnh nhân từ 18 đến trên 60 tuổi với mục tiêu nghiên cứu tính trạng rối loạn lipid máu ở người trưởng thành suy giáp nguyên phát Kết quả nghiên cứu trên 33 bệnh nhân nữ và 4 bệnh nhân nam được chẩn đoán suy giáp nguyên phát có độ tuổi trung bình là 53,6 ± 10,5 tuổi Triệu chứng lâm sàng thường gặp là mệt mỏi (86,5%), khàn giọng (70,3%), rụng tóc (45,9%) Chỉ số FT4 và TSH trung bình lần lượt là 13,74 ± 3,93 pmol/l và 16,22 ± 20,47 μIU/mL
Tỷ lệ rối loạn lipid máu tăng theo tuổi, tăng triglycerid chiếm tỷ lệ cao nhất 37,8%, các bệnh nhân có TSH tăng cao đều có rối loạn lipid máu [30]
1.4.2 Tuân thủ điều trị bằng levothyroxin (kiến thức, thái độ, thực hành)
Nghiên cứu Đánh giá sự tuân thủ sử dụng thuốc levothyroxin ở bệnh nhân suy giáp tiên phát cao tuổi tại Bệnh viện Hữu Nghị của Phạm Thị Hằng và Nguyễn Quang Bảy năm 2021 thực hiện trên 82 bệnh nhân suy giáp tiên phát, tuổi từ 60 đến 87 Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, các xét nghiệm gồm TSH, FT4 đã cho kết
15 quả có 85,4% bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc (TTĐTT) Mức độ TTĐTT: cao 69,5%; trung bình 15,9%; thấp 14,6% Có 78,1% đạt mục tiêu điều trị (bình giáp), 21,9% chưa đạt mục tiêu điều trị Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tuân thủ điều trị L- T4 là trình độ học vấn (OR = 11,8; 95% CI: 2,6 – 54,3) và mục tiêu điều trị (OR= 4,8, 95% CI:1,3 – 17,6) [22]
Nghiên cứu của Anita Yadav và cộng sự năm 2022 tại Bệnh viện Đại học Khoa học Y khoa và Giảng dạy tại Nepal với mục tiêu điều tra ảnh hưởng của tư vấn do dược sĩ cung cấp về kiến thức, thái độ và kết quả thực hành ở bệnh nhân suy giáp Nghiên cứu tiến hành trên tổng cộng 94 bệnh nhân suy giáp với phương pháp lấy mẫu ngẫu nhiên đơn, mẫu nghiên cứu được chia thành một nhóm thử nghiệm và nhóm kiểm soát Kiến thức, thái độ và thực hành của bệnh nhân về suy giáp được đánh giá và ghi nhận ban đầu bằng bảng câu hỏi và tư vấn được thực hiện, sau một tháng theo dõi, bệnh nhân được đánh giá lại bằng cùng một bảng câu hỏi Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm trung bình kiến thức, thái độ, thực hành trước can thiệp của nhóm thử nghiệm lần lượt là 6,16 ± 2,14, 18,90 ± 2,29 và 4,53 ± 1,12 và các điểm này được thay đổi thành 12,48 ± 1,53, 22,04 ± 0,92 và 6,00 ± 0,00 sau can thiệp (p < 0,05) Tương tự, điểm trung bình về kiến thức, thái độ và thực hành của nhóm đối chứng lúc ban đầu lần lượt là 8,90 ± 3,69, 18,85 ± 2,01 và 4,71 ± 1,29 và sau 1 tháng theo dõi, điểm trung bình thay đổi thành 7,88 ± 0,77, 11,50 ± 1,59 và 4,40 ± 0,76 [9] Nghiên cứu của Rasha M Alofi, Lujain S Alrohaily và cộng sự năm 2023 về tuân thủ điều trị Levothyroxin ở bệnh nhân suy giáp ở Madinah, Ả Rập Saudi với mục đích đánh giá sự tuân thủ điều trị bằng LT4 ở vùng Madinah và mối liên hệ với các đặc điểm liên quan bằng thang điểm MMAS-8 Nghiên cứu cắt ngang trên 420 bệnh nhân với 81% là nữ, 52,1% từ 40 tuổi trở lên và 91% sống ở Thành phố Madinah Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ chung đối với việc dùng LT4 là kém, trong đó đại đa số (66,7%) người tham gia, có mức độ tuân thủ thấp đối với việc dùng LT4, 23,3% có mức độ tuân thủ trung bình và chỉ 10% có mức độ tuân thủ cao Kết quả hồi quy logistic đa biến cho thấy các yếu tố dự đoán tỷ lệ tuân thủ dùng levothyroxine cao hơn bao gồm từ 60 tuổi trở lên và theo dõi thường xuyên tại phòng khám [23]
16 Nghiên cứu nhận thức bệnh tật và tuân thủ điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân suy giáp nguyên phát tại Al Qassim, Ả Rập Saudi của Omar Buraykan Alluhayyan và cộng sự năm 2022 Nghiên cứu cắt ngang, dữ liệu được thu thập bằng bảng câu hỏi, tuân thủ dùng thuốc được đánh giá bằng thang đo Tuân thủ dùng thuốc 12 mục trên
400 bệnh nhân Kết quả phân tích cho thấy điểm tuân thủ trung bình với các đặc điểm xã hội học của bệnh nhân cho thấy sự khác biệt đáng kể ở bệnh nhân nữ có điểm tuân thủ trung bình cao hơn (p 0,05)
Liều LT4 trung bình ở nhóm bệnh nhân có chỉ số TSH < 0,27 𝜇UI/mL cao hơn nhóm bệnh nhân có chỉ số TSH trong ngưỡng 0,27 – 4,31 𝜇UI/mL và nhóm bệnh nhân có chỉ số TSH > 4,31 𝜇UI/mL có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Ngoài ra, chúng tôi cũng tiến hành khảo sát liều LT4 trên một số yếu tố khác như giới tính, số thuốc dùng kèm Kết quả được trình bày ở bảng 3.7
Bảng 3.7 Liều LT4 theo một số yếu tố khác Đặc điểm n Liều (𝜇g/kg/ngày) p Trung bình Min Max
Liều ở nhóm bệnh nhân nam cao hơn nhóm bệnh nhân nữ Liều LT4 trung bình ở nhóm bệnh nhân sử dụng nhiều thuốc hơn thì có xu hướng cao hơn Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
3.1.2.3 Đặc điểm sử dụng thuốc
Kết quả khảo sát về đặc điểm sử dụng levothyroxin được trình bày ở bảng 3.8
Bảng 3.8 Đặc điểm sử dụng LT4 Đặc điểm Số lượng (n)
Sau ăn sáng 2 1,7 Điều chỉnh liều
TSH tăng Tiến triển bệnh nặng lên 17 37,0
Không tuân thủ dùng thuốc 16 34,7
TSH giảm Cường giáp do thuốc 12 26,1
Liều cũ lúc mang thai 1 2,2
Nhận xét: Đại đa số bệnh nhân (98,3%) uống thuốc trước ăn sáng 30 – 60 phút và chỉ có
Phân tích tuân thủ điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị bằng levothyroxin ở bệnh nhân suy giáp nguyên phát điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai
3.2.1 Tình hình tuân thủ sử dụng thuốc ở bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Chúng tôi thu nhận thông tin từ 38 bệnh nhân chấp thuận tham gia nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu viên thực hiện phỏng vấn (01/10/2023 – 31/01/2024)
3.2.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Kết quả khảo sát đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia phỏng vấn trong nghiên cứu của chúng tôi được trình bày ở bảng 3.13
38 Bảng 3.13 Đặc điểm chung bệnh nhân phỏng vấn Đặc điểm Số lượng (n, %)
Trung vị (khoảng tứ phân vị) 49 (38,75;56)
Tốt nghiệp THCS hoặc dưới THCS 16 (42,1)
Sau điều trị basedow bằng I 131 1 (2,6)
Thời gian điều trị (năm)
Mục tiêu điều trị Đạt 20 (52,6)
Nhận xét: Đa số bệnh nhân tham gia phỏng vấn là nữ (97,4%) Trung vị tuổi của bệnh nhân là 49 Khoảng hơn 2/3 số lượng bệnh nhân (71,1%) trong độ tuổi từ 30 – 60 89,5% bệnh nhân có BMI từ gầy đến bình thường (< 23 kg/m 2 ) Về đặc điểm trình độ học vấn của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, tốt nghiệp THCS hoặc dưới THCS chiếm tỷ lệ cao nhất (42,1%), tiếp theo là trình độ cao đẳng, đại học chiếm 34,2% và thấp nhất là trình độ THPT chiếm 23,7% Đối tượng nghiên cứu có từ 2 bệnh mắc kèm trở lên chiếm 55,3% Khoảng hơn hai phần ba bệnh nhân (68,4%) bị suy giáp do tự miễn (bệnh Hashimoto) Kết quả ghi nhận 52,6% bệnh nhân đã điều trị suy giáp trong khoảng từ 5 – 10 năm, 31,6% bệnh nhân điều trị dưới 5 năm và có 15,8% bệnh nhân điều trị suy giáp trên 10 năm
Về mục tiêu điều trị, có 52,6% bệnh nhân đạt được mục tiêu điều trị theo chỉ số hormon TSH và 47,4 % bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị
3.2.1.2 Đặc điểm mức độ tuân thủ sử dụng levothyroxin theo MMAS-8
Khảo sát về mức độ và hành vi tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân được trình bày ở bảng 3.14 và 3.15
Bảng 3.14 Phân loại mức độ tuân thủ sử dụng thuốc
Mức độ Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Kết quả nghiên cứu ghi nhận có 31,6% bệnh nhân có mức độ tuân thủ sử dụng levothyroxin thấp, mức độ cao chiếm 15,8% và mức độ trung bình chiếm 52,6%
40 Bảng 3.15 Hành vi tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân
Hành vi tuân thủ dùng thuốc Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Thỉnh thoảng quên uống thuốc 13 34,2
Hai tuần qua có quên thuốc 18 47,4
Hai tuần qua có tự ý dừng thuốc khi uống thuốc thấy khó chịu 12 31,6
Quên mang theo thuốc khi đi xa nhà hoặc du lịch 27 71,1
Ngày hôm qua có quên uống thuốc 9 23,7
Tự ý bỏ thuốc khi cảm thấy bình thường 16 42,1
Bất tiện/phiền toái trong việc dùng thuốc hằng ngày 9 23,7
Khó khăn trong việc nhớ uống thuốc 4 10,5
Các hành vi không tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được báo cáo phổ biến nhất là quên mang thuốc khi đi xa nhà (71,1%) Một số các hành vi không tuân thủ như trong vòng hai tuần có quên thuốc và tự ý bỏ thuốc khi cảm thấy bình thường cũng được ghi nhận với tỷ lệ lần lượt là 47,4% và 42,1% Ngoài ra, các hành vi không tuân thủ được báo cáo như thỉnh thoảng quên uống thuốc chiếm 34,2% và tự ý bỏ thuốc khi thấy khó chịu chiếm 31,6% Cảm thấy bất tiện khi phải uống thuốc hàng ngày và ngày hôm qua quên uống thuốc cùng chiếm tỷ lệ 23,7% Hành vi không tuân thủ sử dụng thuốc chiếm tỷ lệ thấp nhất là cảm thấy khó khăn trong việc nhớ uống thuốc chiếm 10,5%
3.2.1.3 Phân tích về kiến thức của bệnh nhân
Kết quả về tỷ lệ phản hồi các câu hỏi về kiến thức của bệnh nhân được trình bày ở bảng 3.16, 3.17 và 3.18
41 Bảng 3.16 Kiến thức về một số thuật ngữ
Nhận thức về các thuật ngữ Phản hồi (n,%) Ý nghĩa của
Tuyến bình thường của cơ thể 8 (21,1%)
Sự giảm tiết của tuyến giáp 14 (36,8%)
Sự tăng tiết của tuyến giáp 0 (0,0%)
Về kiến thức thuật ngữ, trong số 38 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, chỉ có 8 bệnh nhân (21,1%) hiểu đúng nghĩa của thuật ngữ “tuyến giáp” 42,1% bệnh nhân không biết tuyến giáp là gì
Tương tự, chỉ có 14 (36,8%) người tham gia có kiến thức về ý nghĩa chính xác của thuật ngữ “suy giáp” Có 5 bệnh nhân (13,2%) gọi “suy giáp” là tình trạng sưng/bướu cổ Và một nửa số bệnh nhân (50,0%) không biết “suy giáp” là gì
Bảng 3.17 Kiến thức về đặc điểm suy giáp Đặc điểm Phản hồi (n,%)
Triệu chứng của suy giáp
Rụng tóc 22(57,9%) Đau họng, đau cổ, đau khớp 11 (29,0%)
Kinh nguyệt không đều 17 (44,7%) Thay đổi giọng nói 3 (7,9%) Suy giáp gây béo phì quá mức Đúng 1 (2,6%)
Các triệu chứng mà bệnh nhân nhận thấy liên quan đến suy giáp được báo cáo nhiều nhất là mệt mỏi (89,5%), rụng tóc (57,9%), kinh nguyệt không đều (44,7%) và đau họng, đau cổ, đau khớp (29,0%) Ngoài ra, táo bón, thay đổi giọng nói, trầm cảm cũng đc báo cáo với tỷ lệ lần lượt là 15,8%, 7,9% và 2,6% Đại đa số bệnh nhân (97,4%) đều tin rằng bệnh suy giáp không gây béo phì, chỉ có 1 bệnh nhân (2,6%) bệnh nhân tin rằng suy giáp gây béo phì
Bảng 3.18 Kiến thức về điều trị suy giáp
Câu hỏi Trả lời đúng
Suy giáp có thể điều trị bằng muối iod 31 (81,6) 7 (18,4) Yoga/thiền/đông y có thể chữa khỏi bệnh 32 (84,2) 6 (15,8) Dừng thuốc điều trị khi mang thai 25 (65,8) 13 (34,2) Dừng thuốc khi chỉ số hormon bình thường 25 (65,8) 13 (34,2) Mục đích sử dụng thuốc điều trị 6 (15,8) 32 (84,2) Xét nghiệm theo dõi quá trình điều trị 20 (52,6) 18 (47,4)
Về kiến thức của bệnh nhân trong điều trị suy giáp, phần lớn bệnh nhân (81,6%) tin rằng suy giáp không thể điều trị bằng muối iod Tương tự, có 84,2% bệnh nhân không có niềm tin suy giáp có thể điều trị bằng yoga, thiền hay đông y
Có 13 bệnh nhân (34,2%) tin rằng thuốc tuyến giáp nên được dừng sử dụng khi mang thai Tương tự, 34,2% bệnh nhân nghĩ rằng nên dừng thuốc khi chỉ số xét nghiệm hormon bình thường
Về mục đích điều trị suy giáp, 84,2% bệnh nhân không biết mục đích sử dụng thuốc điều trị Chỉ có 15,8% bệnh nhân biết mục đích điều trị suy giáp là để thay thế và bình thường hóa nồng độ hormon trong máu
43 Khoảng một nửa số lượng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (52,6%) nhận thức được xét nghiệm dùng để theo dõi quá trình điều trị là TSH, trong khi đó 34,2% bệnh nhân không biết theo dõi quá trình điều trị bằng chỉ số nào
3.2.1.4 Phân tích thực hành sử dụng thuốc trong điều trị suy giáp
Kết quả tỷ lệ phản hồi về thực hành trong điều trị suy giáp của bệnh nhân được trình bày ở bảng 3.19
Bảng 3.19 Thực hành trong điều trị bằng LT4 Đặc điểm Phản hồi (n,%)
Thuốc nên dùng lúc nào
Dạ dày rỗng (trước ăn sáng) 36 (94,7%) Dùng kèm với đồ ăn, sữa, nước ép 0 (0,0%)
Khoảng cách thuốc và thức ăn/đồ uống
Sử dụng đồng thời calci/vitamin D/sắt
Lý do dùng calci/vitamin D/sắt
Khó nhớ số lượng thuốc 4 (50,0%) Tái khám định kỳ theo hẹn của bác sỹ
Nghiên cứu ghi nhận 100% bệnh nhân uống thuốc vào buổi sáng, trong đó 94,7% bệnh nhân uống dạ dày rỗng (trước ăn sáng) và chỉ có 2 bệnh nhân (5,3%) uống sau ăn sáng Đa số bệnh nhân (94,7%) uống cách thức ăn/đồ uống ít nhất 30 –
60 phút, tuy nhiên có 2 bệnh nhân (5,3%) uống trước bữa ăn sáng 10 – 20 phút Nghiên cứu ghi nhận có 78,9% bệnh nhân không dùng đồng thời calci/vitamin D/sắt và có 8 bệnh nhân (21,1%) sử dụng đồng thời calci/vitamin D/sắt với LT4 Lý
44 do sử dụng đồng thời calci/vitamin D/sắt với LT4 được ghi nhận ở 8 bệnh nhân này là tránh được sự bất tiện khi dùng thuốc nhiều lần trong ngày (50,0%) và khó khăn trong việc ghi nhớ số lượng thuốc phải uống trong ngày (50,0%)
Khoảng một nửa số lượng bệnh nhân (50,0%) không tái khám định kỳ theo lịch hẹn của bác sỹ
3.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị
3.2.2.1 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị
Kết quả phân tích mô hình hồi quy đơn biến về các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị levothyroxin của bệnh nhân được trình bày ở bảng 3.20
Bảng 3.20 Khảo sát một số yếu tố liên quan với tuân thủ điều trị
Yếu tố liên quan Tuân thủ
Cao đẳng, ĐH 12 1 0,028 (0,003 – 0,286) Nguyên nhân bệnh
Mục tiêu điều trị Đạt 17 3 1
Những bệnh nhân có trình độ học vấn càng cao thì có khả năng tuân thủ điều trị cao hơn, mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Nhóm bệnh nhân suy giáp do nguyên nhân tự miễn có khả năng tuân thủ cao hơn so với nhóm bệnh nhân suy giáp sau điều trị Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Những bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị có khả năng tuân thủ điều trị cao hơn nhóm bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Nhóm bệnh nhân càng lớn tuổi thì càng kém tuân thủ sử dụng thuốc hơn nhóm bệnh nhân trẻ tuổi Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Chưa thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian điều trị suy giáp, số bệnh mắc kèm với tuân thủ điều trị (p > 0,05)
3.2.2.2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị
Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị levothyroxin được trình bày ở bảng 3.21
Bảng 3.21 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị levothyroxin
Yếu tố liên quan Tuân thủ
BÀN LUẬN
Phân tích thực trạng sử dụng và hiệu quả điều trị bằng levothyroxin
Qua nghiên cứu thông tin thu tập được từ 118 bệnh nhân có chẩn đoán suy giáp nguyên phát điều trị ngoại trú tại Khoa khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai Bước đầu chúng tôi đưa ra được một số ý kiến bàn luận việc điều trị chăm sóc, theo dõi, quản lý ngoại trú tại bệnh viện
4.1.1 Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
4.1.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới
Về giới tính, trong 118 bệnh nhân mẫu nghiên cứu, tỷ lệ nữ và nam có sự chênh lệch rất lớn Đại đa số bệnh nhân là nữ chiếm 95,8% Số lượng bệnh nhân ở độ tuổi
30 – 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (70,3%) Điều này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Luca Chiovato, Flavia Magri, Allan Carle, suy giáp nguyên phát phổ biến hơn ở phụ nữ so với nam giới và tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, với tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở độ tuổi từ 30 – 50 tuổi [4] Nghiên cứu của I López-Macías và cộng sự cũng cho kết quả tuổi trung bình của bệnh nhân là 49,71 ± 17,03, trong đó 85,5% là phụ nữ [36] Kết quả này có thể đúng với thực tế bởi nguy cơ phát triển bệnh suy giáp tăng theo tuổi tác và trong thời kỳ mang thai, thời kỳ hậu sản và mãn kinh đối với phụ nữ [37] vì đây là những khoảng thời điểm phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về số lượng cũng như chất lượng hormon trong cơ thể Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự chênh lệch kết quả của các nghiên cứu về tuổi và tỷ lệ bệnh nhân do nhiều yếu tố, có thể do sự khác nhau giữa tiêu chuẩn lựa chọn, cỡ mẫu của mỗi nghiên cứu, cũng có thể do sự khác nhau giữa các yếu tố nhân khẩu, địa lý, kinh tế, văn hóa mỗi khu vực
4.1.1.2 Bàn luận về chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân
Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có BMI trung bình là 20,14 ± 2,42 kg/m 2 Nhóm thừa cân béo phì (BMI ≥ 23 kg/m 2 ) chiếm 16,1% Kết quả của chúng tôi thấp hơn kết quả của Phạm Thị Hằng và nghiên cứu của Đinh Như Quỳnh [5][22] Thừa cân, béo phì là một trong những yếu tố nguy cơ của các bệnh tim mạch, các bệnh rối loạn chuyển hóa trong đó có suy giáp Một số nghiên cứu báo cáo rằng bệnh nhân suy giáp nguyên phát có BMI cao hơn thì có chất lượng cuộc sống kém hơn [38, 39]
Vì vậy, bác sỹ, dược sỹ lâm sàng cần tư vấn cho bệnh nhân điều chỉnh lối sống, duy trì BMI ở ngưỡng bình thường và tuân thủ điều trị bằng thuốc nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy giáp
4.1.1.3 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng Đối tượng lựa chọn trong nghiên cứu của chúng tôi đã được điều trị bằng LT4 với thời gian ít nhất 3 tháng, nên các triệu chứng trong kết quả chúng tôi ghi nhận không hoàn toàn đầy đủ và không hoàn toàn chắc chắn là triệu chứng của suy giáp nguyên phát Theo kết quả thu thập được, các triệu chứng lâm sàng được báo cáo nhiều nhất là mệt mỏi, kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đó, mệt mỏi là triệu chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân suy giáp [5, 21, 40], nhưng lại là triệu chứng không đặc hiệu, do vậy bệnh nhân thường không chú ý đến Bệnh thường được phát hiện tình cờ khi đi kiểm tra sức khoẻ tổng quát, bệnh được chẩn đoán sớm và chính xác qua các xét nghiệm TSH cao và FT4 thấp ở bệnh nhân suy giáp nguyên phát Rụng tóc, mất ngủ, kinh nguyệt không đều và sợ lạnh là những triệu chứng cũng được ghi nhận, ngoài ra còn có một số triệu chứng khác như đau khớp, thay đổi giọng nói và táo bón Những triệu chứng lâm sàng này cũng được báo cáo ở các nghiên cứu trong và ngoài nước với các tỷ lệ khác nhau [5, 21, 36], điều này cho thấy việc điều trị bằng LT4 chưa đem lại hiệu quả tốt, có thể do việc điều trị chưa đủ hoặc do bệnh nhân chưa tuân thủ sử dụng thuốc tốt Ngoài ra, khoảng 25% bệnh nhân báo cáo vẫn còn triệu chứng dù đã đạt bình giáp (TSH và FT4 trong ngưỡng bình thường), điều này có thể giải thích do nồng độ FT4 đo được trong máu có thể đã đạt ngưỡng bình thường nhưng nồng độ FT4 trong mô thấp, làm cho các triệu chứng bệnh vẫn còn Tuy nhiên, những triệu chứng và dấu hiệu này tương đối không đặc hiệu, không chắc chắn rằng đây là những triệu chứng do suy giáp nguyên phát gây ra, do dấu hiệu tuổi già hay do các bệnh lý mắc kèm khác Đây là một điểm hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi khi không đánh giá được các triệu chứng ở thời điểm chẩn đoán bệnh của bệnh nhân
4.1.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng
Tỷ lệ người bệnh có nồng độ TSH, FT4 trong giới hạn bình thường sau điều trị hormon tuyến giáp lần lượt là 61,0% và 45,8% Kết quả này của chúng tôi thấp hơn
49 so với nghiên cứu của Phạm Thị Hằng, tỷ lệ người bệnh có nồng độ TSH và FT4 trong giới hạn bình thường là 80,5% và 93,9% [21] Sự khác biệt này có thể do đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và cỡ mẫu của chúng tôi lớn hơn Giá trị trung vị của chỉ số hormon TSH và FT4 lần lượt là 2,612 μUI/mL và 11,73 pmol/L Chỉ số TSH trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi có khoảng tham chiếu được lựa chọn theo đúng thực tế trên máy đo sử dụng tại bệnh viện nên có sự khác nhau với kết quả của các nghiên cứu trước đó [5, 21], tuy nhiên giá trị này nằm trong khoảng tham chiếu bình thường Chỉ số FT4 trung bình được báo cáo thấp hơn so với khoảng tham chiếu, điều này cho thấy rằng liều LT4 chưa phù hợp với bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu hoặc bệnh nhân chưa tuân thủ sử dụng thuốc tốt
Tần số tim bình thường của người khỏe mạnh dao động từ 60 – 100 chu kỳ/phút Tần số tim trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 81,1 ± 8,32 chu kỳ/phút Đại đa số bệnh nhân (98,3%) có tần số tim bình thường, kết quả này cho thấy bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi kiểm soát tần số tim bình thường ở tỷ lệ cao và tương đồng với kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Hằng [21] Chỉ có 2 bệnh nhân (1,7%) có tần số tim nhanh trên 100 chu kỳ/phút, nguyên nhân có thể bệnh nhân có triệu chứng của cường giáp do thuốc hoặc bệnh nhân bị hồi hộp, căng thẳng khi gặp bác sỹ
Khoảng 38% bệnh nhân có rối loạn lipid máu, kết quả này khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của Đinh Như Quỳnh và cộng sự, rối loạn lipid máu gặp với tỷ lệ tương đối cao ở bệnh nhân suy giáp [5] Theo chẩn đoán và điều trị bệnh nột tiết của
Bộ Y tế [6], chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng của suy giáp có thể có rối loạn ở tất cả các thành phần lipid máu, hơn hết lipid máu có mối liên hệ chặt chẽ nhất với bệnh suy giáp trong số các yếu tố nguy cơ tim mạch [41] Các rối loạn lipid máu đươc báo cáo nhiều nhất là tăng triglycerid và tăng cholesterol Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Đinh Như Quỳnh và nghiên cứu của Phạm Thị Hằng [5, 21] Tăng LDL-C và giảm HDL-C cũng được báo cáo với tỷ lệ lần lượt là 31,1% và 28,9% Rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh nhân có thể xuất hiện trước hoặc sau khi bệnh nhân bị suy giáp, một số nghiên cứu gần đây cho thấy suy giáp có liên quan chặt chẽ với tăng cholesterol toàn phần, LDL-C và triglycerid trong huyết thanh do sự suy giảm chức
50 năng thụ thể LDL ở gan và hoạt động của triglycerid lipase ở gan [42, 43] Nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng mức lipid trong máu của bệnh nhân suy giáp nguyên phát luôn cao hơn so với mức độ kiểm soát của người khỏe mạnh [44] Tăng cholesterol máu là một trong số các yếu tố góp phần làm tăng tốc độ xơ vữa động mạch ở những người bị suy giáp, hơn hết hormon tuyến giáp có tác động giãn mạch trực tiếp lên các tế bào cơ trơn trong hệ thống mạch máu Vì vậy, việc điều trị suy giáp đạt được mục tiêu cũng như kiểm soát rối loạn lipid máu làm giảm giảm nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân Ngoài ra, cần phối hợp điều chỉnh lối sống, tăng cường hoạt động thể lực và nâng cao nhận thức sức khỏe để cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân
4.1.1.5 Đặc điểm về bệnh và bệnh mắc kèm
Nguyên nhân gây suy giáp nguyên phát phổ biến nhất là tự miễn (bệnh Hashimoto) chiếm khoảng hơn 50% Kết quả này khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của Donna Dunn, Carla Turner về nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp ở Hoa
Kỳ là viêm tuyến giáp Hashimoto, là tình trạng viêm tuyến giáp mạn tính do tự miễn dịch [37] Phản ứng tự miễn dịch này dẫn đến việc sản xuất hormon tuyến giáp kém và khả năng xảy ra ở phụ nữ cao hơn nam giới từ 5 – 10 lần Nguyên nhân thường gặp thứ hai là chứng suy giáp sau điều trị, trong nghiên cứu này cụ thể là sau phẫu thuật u lành tuyến giáp và sau điều trị basedow bằng iod phóng xạ Điều nay có thể do chỉ định phẫu thuật bướu giáp ở Việt Nam khá rộng rãi, vì vậy cần kiểm tra chức năng tuyến giáp sớm và định kỳ để phát hiện và điều trị suy giáp kịp thời Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (94,9%) có từ 0 – 5 bệnh mắc kèm Một số bệnh lý mắc kèm như đái tháo đường, tăng huyết áp cũng được báo cáo trong nghiên cứu của chúng tôi, đây là những bệnh mắc kèm được ghi nhận trong nghiên cứu của Phạm Thị Hằng [21], những bệnh mắc kèm này có thể xuất hiện sau khi mắc suy giáp nguyên phát, vì suy giáp gây ra các rối loạn chuyển hóa và trên hệ tim mạch làm giảm cung lượng tim, tăng sức cản mạch máu ngoại biên từ đó có thể gây ra các bệnh lý về tim như tăng huyết áp, suy tim và có thể còn làm mức độ suy tim nặng lên nếu không điều trị suy giáp [41, 45] Lupus ban đỏ là một bệnh hệ thống, được ghi nhận mắc kèm ở những bệnh nhân suy giáp nguyên phát nguyên nhân tự miễn Điều
51 này có thể giải thích bởi các rối loạn tự miễn (lupus ban đỏ) là một trong những yếu tố nguy cơ của suy giáp [17] Trong nghiên cứu này, kết quả về bệnh mắc kèm thiếu máu chiếm tỷ lệ khá nhỏ, tuy nhiên đây là một đặc điểm cận lâm sàng trong huyết học có thể bị gây ra bởi suy giáp Có nghiên cứu chỉ ra rằng hơn một nửa số bệnh nhân mắc bệnh thiếu máu ác tính có biểu hiện tự miễn dịch kháng giáp, đặc biệt là phụ nữ [41], vì vậy cần phát hiện, theo dõi và điều trị kịp thời thiếu máu ở bệnh nhân suy giáp nguyên phát
Phân tích tuân thủ điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị bằng levothyroxin
4.2.1 Bàn luận về tình hình tuân thủ sử dụng LT4
Về đặc điểm trình độ học vấn của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, tốt nghiệp THCS hoặc dưới THCS chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng hơn 40% Kết quả trình độ học vấn của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi khá thấp so với kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Hằng [22] Điều này có thể được giải thích do bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt, có đội ngũ bác sỹ có chuyên môn cao, cơ sở vật chất hiện đại và có các mức giá khám chữa bệnh phù hợp cho mọi đối tượng bệnh nhân Vì lý do này nên bệnh viện Bạch Mai được nhiều đối tượng bệnh nhân tin tưởng lựa chọn thăm khám và quản lý điều trị
Khoảng hơn 50% bệnh nhân đã điều trị suy giáp trong khoảng từ 5 – 10 năm Kết quả này khác với kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Hằng, bệnh nhân chủ yếu điều trị suy giáp dưới 5 năm [22] Bệnh nhân điều trị suy giáp đã nhiều năm, thông
59 thường sẽ có kinh nghiệm trong việc lựa chọn thực phẩm, thuốc uống và có ý thức tuân thủ tốt hơn
4.2.1.2 Đặc điểm mức độ tuân thủ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 31,6% bệnh nhân có mức độ tuân thủ sử dụng levothyroxin thấp Tỷ lệ bệnh nhân suy giáp có mức độ tuân thủ sử dụng thuốc thấp được báo cáo khác nhau ở các nghiên cứu trên các vùng lãnh thổ khác nhau [23, 25-27, 60] Sự khác biệt này có thể đặc điểm quần thể bệnh nhân, hoặc do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện đánh giá tuân thủ thông qua phỏng vấn bệnh nhân, đây là nguyên nhân gây ra sai số khi bệnh nhân giấu hoặc không muốn cho người phỏng vấn cũng như bác sỹ biết về việc quên uống thuốc hay tùy ý ngưng thuốc khi khỏe làm tỷ lệ tuân thủ có thể không chính xác so với thực tế
Các hành vi không tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được báo cáo phổ biến nhất là quên mang thuốc khi đi xa nhà (71,1%) Kết quả của chúng tôi khác với kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Hằng, hành vi không tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân chủ yếu là khi phải nhớ uống thuốc đầy đủ hằng ngày Điều này có thể do đặc điểm về tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu của Phạm Thị Hằng là bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) Suy giáp là một bệnh lý tiến triển mạn tính đòi hỏi phải tuân thủ nghiêm ngặt việc dùng thuốc để kiểm soát bệnh Ngoài việc điều trị đủ liều levothyroxin theo nhu cầu của bệnh nhân, sử dụng levothyroxin đúng thời điểm thì sự tuân thủ trong sử dụng levothyroxin là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến điều trị đạt mục tiêu Tuân thủ kém với levothyroxin là một yếu tố rủi ro tiềm ẩn dẫn đến thất bại điều trị, cuối cùng dẫn đến tăng chi phí chăm sóc và hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe
4.2.1.3 Bàn luận về kiến thức của bệnh nhân
Về kiến thức thuật ngữ, chỉ có khoảng 20% bệnh nhân hiểu đúng nghĩa của thuật ngữ “tuyến giáp” Tương tự, chỉ có khoảng hơn 36% người tham gia có kiến thức về ý nghĩa chính xác của thuật ngữ “suy giáp” Yếu tố chính góp phần vào việc tuân thủ là “hiểu biết về bệnh”, tức là khả năng của bệnh nhân trong việc tiếp thu quy trình và hiểu tất cả thông tin liên quan đến tiến triển cũng như các biến chứng của bệnh để họ tuân thủ chế độ điều trị hơn Nâng cao hiểu biết về sức khỏe không chỉ giúp bệnh
60 nhân tham gia vào kế hoạch điều trị mà còn giúp họ đưa ra quyết định sáng suốt trong vấn đề sức khỏe của mình Điều này chỉ có thể thực hiện được khi giao tiếp và thảo luận có hiệu quả với bác sỹ, dược sỹ
Một số nghiên cứu báo cáo rằng tăng cân cũng là một trong những triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân suy giáp [5][27][33], tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân có BMI bình thường Điều này cũng dẫn đến kết quả đại đa số bệnh nhân tham gia phỏng vấn (97,4%) đều tin rằng bệnh suy giáp không gây béo phì Các bác sỹ cần tư vấn rõ cho bệnh nhân rằng suy giáp thường gây tăng cân nhẹ (< 5 kg), vì vậy nên nhấn mạnh vào tầm quan trọng của chế độ ăn kiêng và tập thể dục để giảm cân
Về kiến thức của bệnh nhân trong điều trị suy giáp, khoảng 80% bệnh nhân có niềm tin đúng đắn rằng suy giáp không thể điều trị bằng muối iod hoặc bằng các liệu pháp khác như yoga, thiền hay đông y Những năm gần đây, một số nghiên cứu về ảnh hưởng của yoga lên bệnh suy giáp báo cáo kết quả rằng yoga có thể giúp cải thiện các yếu tố nguy cơ tim mạch như rối loạn lipid máu, BMI, chức năng phổi và giảm trầm cảm trong bệnh suy giáp [61-63] Tuy nhiên chưa có đủ bằng chứng lâm sàng để sử dụng yoga như là một trong những liệu pháp điều trị suy giáp, nhưng bác sỹ, dược sỹ lâm sàng có thể khuyến khích bệnh nhân nên sử dụng yoga như một liệu pháp bổ trợ trong điều trị suy giáp
Khoảng 35% bệnh nhân có niềm tin sai lệch rằng thuốc tuyến giáp nên được dừng sử dụng khi mang thai Tương tự, khoảng 34% bệnh nhân nghĩ rằng nên dừng thuốc khi chỉ số xét nghiệm hormon bình thường Kết quả của chúng tôi có sự chênh lệch so với các nghiên cứu khác [27][33], điều này có thể giải thích do khác biệt về đặc điểm trình độ học vấn và cỡ mẫu nghiên cứu Suy giáp là bệnh mạn tính, trường hợp chỉ số hormon sau điều trị đạt ngưỡng bình thường thì có nghĩa là liều LT4 đã phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân, tuy nhiên bệnh nhân vẫn phải luôn tuân thủ sử dụng LT4 nhằm duy trì nồng độ hormon trong máu trong ngưỡng tham chiếu Suy giáp trong thai kỳ tiềm ẩn những nguy cơ đáng kể về kết quả sản khoa kém bao gồm sảy thai và suy giảm phát triển thần kinh ở trẻ sơ sinh Thai nhi phụ thuộc vào nguồn cung cấp hormon tuyến giáp của mẹ, đặc biệt là trong 16 tuần đầu tiên của thai kỳ khi
61 tuyến giáp của thai nhi chưa hoạt động đầy đủ [64] Vì vậy, khi bệnh nhân có dự định mang thai, bác sỹ cần phải tư vấn cho bệnh nhân thăm khám ngay khi thụ thai để làm xét nghiệm hormon giáp và điều chỉnh liều levothyroxin phù hợp với nhu cầu cơ thể Khoảng hơn 80% bệnh nhân không biết hoặc hiểu sai mục đích điều trị suy giáp và khoảng 50% tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức về xét nghiệm dùng để theo dõi quá trình điều trị là TSH Kiến thức không đủ, không đúng về điều trị dẫn đến kết quả điều trị kém các bệnh mạn tính như suy giáp Kết quả này cho thấy tầm quan trọng của việc dành đủ thời gian cho việc giáo dục toàn diện cho bệnh nhân nhằm tăng sự hiểu biết về sức khỏe, từ đó tăng mức độ tuân thủ điều trị và nâng cao kết quả điều trị cho bênh nhân suy giáp
4.2.1.4 Bàn luận về thực hành trong điều trị suy giáp
Nghiên cứu ghi nhận đại đa số bệnh nhân uống thuốc vào buổi sáng thời điểm dạ dày rỗng (trước ăn sáng), cách thức ăn/đồ uống ít nhất 30 – 60 phút Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Pradeep Kumar, đa số bệnh nhân uống thuốc trước ăn sáng tối thiểu 30 phút [27] Khoảng 80% bệnh nhân trong nghiên cứu không dùng đồng thời calci/vitamin D/sắt với LT4 Sắt, calci, vitamin D là những yếu tố làm giảm hấp thu LT4, nên cần tránh sử dụng đồng thời với LT4 nhằm hạn chế sự tương tác này Kết quả này của chúng tôi cho thấy đa số bệnh nhân thực hành tốt trong việc sử dụng LT4
Một nửa số lượng bệnh nhân tái khám theo lịch hẹn của bác sỹ Nghiên cứu của Rasha M Alofi cho kết quả dự đoán bệnh nhân suy giáp được theo dõi thường xuyên tại phòng khám có mức độ tuân thủ cao hơn [23] Vì vậy, tái khám theo hẹn của bác sỹ giúp bệnh nhân chỉnh liều LT4 phù hợp theo từng giai đoạn bệnh, giúp bệnh nhân nâng cao mức độ tuân thủ từ đó quản lý điều trị suy giáp dễ đạt mục tiêu hơn
4.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị bằng LT4
Nguyên nhân suy giáp và trình độ học vấn của người bệnh có mối liên quan tới khả năng tuân thủ điều trị Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết quả của chúng tôi khác với kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Hằng, kết quả điều trị và trình độ học vấn có mối liên quan tới tuân thủ điều trị Sự khác nhau này có thể
62 được giải thích do sự khác biệt về đặc điểm đối tượng bệnh nhân và cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ hơn
Kết quả của chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhân có nguyên nhân suy giáp do tự miễn (bệnh Hashimoto) có khả năng tuân thủ điều trị cao hơn so với nhóm có nguyên nhân sau điều trị (phẫu thuật u lành, điều trị basedow bằng I 131 ) Nhóm bệnh nhân tự miễn có thể mắc kèm một số bệnh lý tự miễn khác, hơn hết là mức độ bệnh sẽ tiến triển theo thời gian, cần thăm khám bác sỹ thường xuyên hơn để kiểm soát mức độ suy giáp, vì vậy có thể khả năng tuân thủ tốt hơn nhóm bệnh nhân sau điều trị Ngoài nguyên nhân suy giáp, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận trình độ học vấn cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị, cụ thể nhóm có trình độ cao đẳng, đại học có khả năng tuân thủ tốt hơn Nguyên nhân do nhóm bệnh nhân có trình độ học vấn càng cao thường có nhu cầu tìm hiểu các kiến thức về bệnh và điều trị nên có chế độ ăn uống, tập luyện, sử dụng thuốc theo hướng dẫn của bác sỹ, nên khả năng tuân thủ tốt hơn
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Qua việc thu thập số liệu và phân tích sử dụng thuốc cũng như vấn đề tuân thủ trên 118 bệnh nhân suy giáp nguyên phát quản lý điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi thu được những kết quả sau:
