cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân gây ra hạ natri máu

Cơ chế 3: duy trì tính không thấm nước của ống góp khi không có hormone chống bài niệu ADH Bệnh lý nào ảnh hưởng đến các cơ chế bài tiết nước tự do kể trên sẽ dẫn tới giảm bìa tiết nước

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

KHOA DƯỢC

CƠ CHÉ BỆNH SINH VÀ NGUYÊN

NHÂN GÂY RA HẠ NATRI MÁU

Giảng viên hướng dẫn: ThS BS Lý Khánh Vân

Nhóm sinh viên thực hiện: 17

Lớp: DCQ2022B

TP Hỗ Chi Minh, 07/03/2024

DANH SÁCH SINH VIÊN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Natri là chất điện giải rất quan trọng, đảm bảo sự cân bằng chất lỏng trong cơ

thể Bên cạnh đó, còn hỗ trợ chức năng cơ bắp và các dây thần kinh Nồng độ

natri trong máu thấp hơn mức tiêu chuẩn được gọi là hạ natri máu Đây là vấn đề sức khỏe rất đáng lo ngại Nếu không được cấp cứu kịp thời, người bệnh có thể tử

vong.Y

Nồng độ natri máu thấp (<135mEq/L) không cho ta biết mức dịch ngoại bào

tăng, giảm hay bình thường? Nhưng nó lại cho ta biết rằng: có sự tích tụ nước quá mức so với natri, tức là có sự rối loạn về cân bằng nước Hầu hết các trường hợp

hạ natri máu là do suy giảm chức năng đào thải nước của thận cùng với lượng nước nhập quá nhiều Khi natri máu hạ nhanh, có thể làm xuất hiện các triệu chứng của phù não như lơ mơ, hôn mê hay động kinh Nếu cùng một mức natri nhưng hạ chậm trong vài ngày, có thể không làm xuất hiện các triệu chứng trên Khi bệnh nhân rơi vào tình trạng hạ natri máu có triệu chứng, đòi hỏi các bác sĩ lâm sàng cần phải can thiệp ngay lập tức Ngược lại, bệnh nhân hạ natri mức độ

nhẹ hay không triệu chứng thì có thể điều trị dần dần

MỤC LỤC

DANH SÁCH SINH VIÊN - - - Sun mm Km ng HH HH HH 2 7) 0 / (8:00 3

I1, 81 5

Ô Sự bài tiết nước tự do

5

1.1 Cơ chế 1: Thành lập dịch lọc tại cầu thận -c c1 1n nn suy 5

1.2 Cơ chế 2: Tái hấp thu chủ động Na" tại đoạn dầy nhánh lên của quai Henle

6

1.3 Cơ chế 3: Duy trì tính không thấm nước của ống góp khi không có hormone

P ÔỎ Phù não và cơ chế thích nghỉ

7

IV NGUYÊN NHÂN - cm nọ Họ mm nu KH Hy KH nho mm 7

Ô Hạ natri máu tăng thể tích

7

r Hạ natri máu đẳng thể tích - hạ natri máu giả

8

G Q.QQQQQQQQQQ HH HH HH kh key Hạ natri máu giảm thể tích ( Hạ natri máu “thực sự”)

8

3.1 Mất natri nguyên phát cnn ng TT TT TT K Tnhh TH hưu 8 3.2 Ứ nước nguyên phát - - c1 12122011121 1101 1110115111101 1011 01 11 H11 HH nhu 9 3.3 Tăng natri nguyên phát -cccccnnnnnn nh n TH TT Ko TK HE HT k kh 10

I DAI CUONG

Hạ natri máu hay gặp trong hồi sức cấp cứu Nồng độ natri trong máu hạ gây nên tình trạng giảm áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, dẫn tới thừa nước trong tế bào do nước di chuyển từ ngoài vào trong tế bào

Hạ natri máu phản ánh tình trạng áp lực thẩm thấu ngoài tế bào, không phản ánh sự thay đổi tổng lượng natri toàn cơ thể, do đó không phải tất cả các trường hợp hạ natri máu đều có thể điều trị bằng cung cấp natri cho người bệnh

Hạ natri máu mạn tính thường không có triệu chứng Triệu chứng thực thể, nhất là triệu chứng của phù não, thường xuất hiện ở người bệnh hạ natri máu nặng (dưới 125

mmol/l), xuất hiện nhanh (trong vòng 48 giờ)

II SINH LÝ BỆNH

1.Sự bài tiết nước tự do

Nói chung hàng ngày hầu hết lượng nước uống vào đều không có chất hòa tan Để giữ

cho nồng độ natri trong máu ổn định, thận phải thải một lượng nước tự do tương đương

Muốn làm được điều này thận phải duy trì ba cơ chế

Cơ chế 1: thành lập lọc dịch (gồm nước và điện giải) tại cầu thận

Cơ chế 2: tái hấp thu chủ động Na (không kèm tái hấp thu nước) tại đoạn dầy nhánh lên của quai Henle

Cơ chế 3: duy trì tính không thấm nước của ống góp khi không có hormone chống bài

niệu (ADH)

Bệnh lý nào ảnh hưởng đến các cơ chế bài tiết nước tự do kể trên sẽ dẫn tới giảm bìa

tiết nước tự do và hạ natri máu

1.1 Cơ chế 1: Thành lập dịch lọc tại cầu thận

Lọc trong cầu thận là một quá trình phức tạp đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành nước tiểu và duy trì cân bằng chất lỏng trong cơ thể

Máu đi vào cầu thận thông qua động mạch hướng tâm, một động mạch chuyên biệt

đưa máu đến các mao mạch cầu thận.YĐộng mạch hướng tâm rộng hơn động mạch đi,

tạo ra áp suất cao hơn trong cầu thận.Y Sự chênh lệch áp suất này thúc đẩy cho quá trình

lọc máu

Khi máu chảy qua mao mạch cầu thận, quá trình lọc xảy ra qua hàng rào lọc.YMàng lọc

cầu thận bao gồm ba thành phần chính: nội mô có cửa sổ của mao mạch cầu thận, màng đáy cầu thận và các tế bào có chân

Màng lọc cầu thận cấu tạo bởi 3 lớp tế bào:

° Lớp tế bào nội mô có hàng ngàn lỗ nhỏ gọi là các “cửa sổ”.YY

» Màng đáy là một mạng lưới các sợi collagen và proteoglycan, lưới này cũng có

* Lép té bao biéu m6 khéng lién tuc va cé hang ngan, hang triéu nhiing cho Idi ra hình ngón tay phủ lên màng đáy Những “ngón tay” này tạo ra những khe hở để dịch lọc qua.Y

Tính thấm của màng cầu thận (được biểu thị bằng tỉ lệ của nồng độ chất hòa tan trong dịch lọc so với nồng độ của chất đó trong huyết tương) với các chất có trọng lượng phân

tử khác nhau

Các chất được lọc và giữ lại

Trong quá trình lọc, các chất được lọc và đi vàoYống thậnYhoặc được giữ lại trong máu

Các chất được lọc:

« Nước: Là dung môi, nước được lọc và đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành nước tiểu

- Chất điện giải: Các ion nhỏ như natri, kali, clorua va bicarbonate được lọc và sau đó được tái hấp thu hoặc bài tiết khi cần thiết

- Sản phẩm thải: Các chất thải, chẳng hạn như urê và creatinine, được lọc và loại bỏ

khỏi cơ thể qua nước tiểu

Các chất được giữ lại:

- Tế bào máu: Các tế bào hồng cầu và các thành phần máu lớn hơn có kích thước quá lớn để đi qua hàng rào lọc và được giữ lại trong máu

- Protein: Hầu hết các protein đều quá lớn để có thể lọc được và cũng được giữ lại trong máu

« Các đại phân tử: chẳng hạn như các protein lớn hơn và các phức hợp cao phân tử, thường không được lọc và vẫn được lưu thông

Henle

Vận chuyển ion dọc theo Nephron rất cần thiết cho việc tái hấp thu Na? và nước, duy trì thể tích huyết tương, huyết áp và sản xuất nước tiểu Khoảng 15- 20% Na* được tái

hấp thu tích cực tại đoạn dầy cua quai Henle

QuaiYHenleYcấu tạoYgồmY2Yphần:

-_ CànhYxuốngYvàYđoạnYđầuYcànhYlên:YmỏngY,YthấmYnướcYmạnhY,YthíchYhợpYcho_ khi tán đơnYthuần

« Cành lên dày: có các nối chặt giữa 2 tế bào không thấm nước va ure , thích hợp cho

sự vận chuyển tích cực mạnh Na"

ChứcYnăngYchínhYcủaYnhánhYlênYlà vận chuyển tích cực cácYionYnatriY(Na*), kali ( K*) và clorua (Cl') ra khỏi dịch ống thận vào dịch kẽ

Sự tái hấp thu muối ở cành lên xảy ra thông qua một loạt cơ chế vận chuyển phức tạp chất đồng vận chuyển Na1/K*/2CIl, nằm trên màng đáy của các tế bào cành dày hướng lên, đóng vai trò then chốt trong việc thiết lập gradient thẩm thấu Chất đồng vận chuyển này tạo điều kiện cho sự di chuyển đồng thời của các ion Na”, K* và Cl vào trong

tế bào Bơm Na†?-K*, nằm trên màng đáy, tích cực vận chuyển Na' ra khỏi tế bao và vào dịch kẽ Điều này tạo ra nồng độ Na" thấp trong tế bào, thúc đẩy dòng Na" liên tục chảy

vào từ dịch ống

Do hiện tượng trên, nước tiểu đi vào quai Henle là đẳng trương, nhưng càng đi xuống quai Henle thì càng ưu trương và ở chóp quai là ưu trương nhất Chính sự ưu trương này làm cho Na*Yđược tăng tái hấp thu ở nhánh lên Do Na*được tái hấp thu ở nhánh lên nên

độ ưu trương của nước tiểu giảm dần, trở nên đẳng trương, rồi trở thành nhược trương khi đến phần cuối của nhánh lên Đến đầu ống lượn xa nước tiểu rất nhược trương Khả năng tái hấp thu của quai Henle rất lớn: Tái hấp thuY tới 25% Na†vàY15% nước Người ta

gọi hiện tượng này là hiện tượng “ nhân nồng độ ngược dòng”

Ngoài ra:

« Tái hấp thu 10-15% nước tại cành xuống (tương đương 27L/24h)

* Tai hap thu 27% Na! tại phần dày cành lên

hước tiểu) (phan đấy) _ HUAI JIEPIO (máu) ee

2CI

(+) ———

Điện thể

Cơ chế tái hứp thư Na*, K* va Cl ở nhánh lén qua Henle

Do không cùng 1 tỷ lệ hấp thu giữa 2 phần của quai Henle tạo nên sự chênh lệch nồng

độ vì thế duy trì sự ưu trương cao của tháp tủy theo hướng tăng dần từ vùng vỏ vào vùng tủy góp phần cô đặc nước tiểu tại ống góp

hormone chống bài niệu (ADH)

Tại nửa đầu của ống lượn xa (đoạn pha loãng), sự tái hấp thu nước diễn ra rất hạn chế,

và không chịu tác động của hormone ADH

Tại nửa sau của ống lượn xa và ống góp, sự tái hấp thu nước chỉ diễn ra qua các kênh

aquaporin khi có sự hiện diện của hormone ADH Hormone này từ tuyến yên theo máu đến gắn lên thụ thể nằm tại màng đáy của tế bào biểu mô Đây là thụ thể liên kết với protein G Sau khi có tín hiệu hormone đến, protein G sẽ trở thành dạng hoạt động, hoạt

hoá enzym adenyl cyclase biến đổi ATP thanh AMP vong (cAMP) Chất này tiếp tục hoạt hoá enzym protein kinase A, đưa các túi chứa các kênh nước ( kênh aquaporin) từ bào tương ra bề mặt màng ở phía bờ lòng ống Khi đó, bờ lòng ống trở nên có tính thấm nước cao, so với tình trạng không thấm nước khi chưa có tác động của ADH Nhờ các kênh aquaporin, nước được tái hấp thu thụ động vào bên trong tế bào biểu mô, qua màng đáy,

rồi lại về dịch kẽ

2.Phù não và cơ chế thích nghỉ

Trong trường hợp hạ natri với áp lực thẩm thấu máu thấp, nước sẽ vào nội bào gây phù não Hầu hết các triệu chứng lâm sàng của hạ natri máu là do tình trạng phù não và tăng

áp suất nội bào Để thích nghi với tình trạng phù não, tế bào thần kinh sẽ bơm chủ động điện giải (chủ yếu là kali) và các chất hòa tan hữu cơ ra ngoài Bệnh nhân hạ natri máu

mạn tính, có thể chỉ có các triệu chứng rất nhẹ mặc dù natri máu giảm nhiều Những

bệnh này nếu được điều trị tích cực (đưa natri máu lên quá nhanh) sẽ làm mất nước nội bào quá nhanh dẫn tới tổn thương thần kinh nghiêm trọng không hồi phục (hủy myeline trung cầu não)

III CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HẠ NATRI MÁU

Hạ natri máu là kết quả của việc thận không có khả năng bài tiết lượng nước uống vào hoặc lượng nước dư thừa.YLượng nước uống vào phụ thuộc vào cơ chế khát.YKhát nước được kích thích bằng cách tăng độ thẩm thấu.YKhát nước được cảm nhận bởi các thụ thể thẩm thấu nằm ở vùng dưới đồi và dẫn đến giải phóng hormone chống lợi tiểu (vasopressin) từ tuyến yên sau.YHormone chống bài niệu tác động lên các thụ thể V2

8

nằm ở mặt đáy của tế bào ống góp và dẫn đến tăng biểu hiện aquaporin ở mặt trong của

tế bào ống góp làm tăng khả năng hấp thụ nước và chấm dứt cơn khát

Hạ natri máu xảy ra nếu có sự kích thích ADH dai dang trong các tình huống sau

- Sự tiết ADH bình thường nhưng dai dang - Khi giảm thể tích, tác động của việc giảm thể tích sẽ chống lại tác dụng giảm áp lực thẩm thấu và kích thích ADH tiếp tục xảy ra.YSự suy giảm thể tích máu động mạch hiệu quả xảy ra theo hai cơ chế: Suy giảm thể

tích thực sự;Yvà ở những bệnh nhân bị phù do suy tim hoặc xơ gan mà tưới máu mô bị

giảm tương ứng do cung lượng tim thấp hoặc do giãn mạch.YSự giảm tưới máu mô được cảm nhận bởi các thụ thể áp suất ở ba vị trí: (¡) Trong xoang cảnh và quai động mạch chủ điều hòa hoạt động giao cảm và, với sự suy giảm thể tích đáng kể, giải phóng hormone chống bài niệu;Y(ii) Trong các tiểu động mạch hướng tâm ở cầu thận điều hòa hoạt động của hệ thống renin-angiotensin;Yvà (iii) ở tâm nhĩ và tâm thất điều hòa việc giải phóng peptide natriuretic.YKết quả là có sự giữ nước

- Sự tiết ADH bất thường, ví dụ Hội chứng giải phóng ADH không phù hợp

IV NGUYÊN NHÂN

Hạ Natri máu xảy ra khi nồng độ Natri trong huyết tương <135 mM, xảy ra phổ biến ở những bệnh nhân nhập viện (khoảng 22% bệnh nhân) Nguyên nhân do tăng lưu thông

ADH hoặc do sự nhảy cảm của thận với ADH tăng, cùng với sự kết hợp việc tiêu thụ nước

tự do Hạ natri máu được chia thành 3 nhóm trong chẩn đoán bệnh, tuỳ thuộc vào tiền sử lâm sàng và khối lượng tình trạng,bao gồm sốc giảm thể tích, đẳng thể tích, tăng thể tích

1 Hạ natri máu tăng thể tích

Hạ natri máu với trương máu tăng cũng là một nhóm trường hợp đặc biệt, thường gặp

trong tăng đường huyết nặng do đái tháo đường không được kiểm soát Hạ natri máu với trương lực máu tăng xảy ra phổ biến hơn rất nhiều so với hạ natri giả Nồng độ natri trong máu thấp là do sự di chuyển của nước từ nội bào ra ngoại bào Đặc điểm của dạng này là cả trương lực huyết tương và độ thẩm thấu máu đo được đều tăng Đường là một chất có hoạt tính thẩm thấu Vì vậy, sự tăng cao của nồng độ đường làm cho nước di chuyển từ khoang nội bào ra ngoại bào Từ đó làm cho nồng độ natri máu giảm trong khi trương lực của khoang dịch ngoại bào tăng Bình quân, [Na+ ] máu sẽ giảm 1.6 mEq/L

mỗi 100 mg/dL glucose tang trén 100 mg/dL va 2.4 mEq/L mỗi 100 mg/dL tang trén 400 mg/dL Dé chan doan ha natri máu với trương lực máu tăng, đường huyết phải tăng rất nhiều

Sử dụng các loại dịch chứa mamnitol ưu trương cũng có thể gây hạ natri máu với trương lực máu tăng Tần suất xuất hiện của dạng hạ natri này thấp hơn rất nhiều so với

do tăng đường huyết, mặc dù cơ chế của hai dạng này là tương tự: mannitol làm cho

nước di chuyển từ nội bào ra ngoại bào, làm giảm nồng độ natri Độ thẩm thấu máu đo

được và trương lực máu tăng lên, trong khi độ thẩm thấu ước lượng lại giảm

2.Hạ natri máu đẳng thể tích ( Hạ natri máu giả)

Hạ natri máu giả là trường hợp ít gặp - khi mà nồng độ natri máu giảm nhưng độ thẩm thấu hay trương lực huyết tương vẫn bình thường Nồng độ natri thấp trong trường hợp này là do phép đo bị ảnh hưởng bởi các thành phần khác trong huyết tương (triglyceride hay protein) - nên còn gọi là hạ natri giả hay “nhân tạo”

Tăng lipid máu: Đây là tình trạng khi có một lượng lớn chất béo (Iipid) trong máu của một người Lipid bao gồm cholesterol và triglycerides, va su tang cao cua chung trong máu có thể đặt người đó ở nguy cơ cao hơn cho các vấn đề sức khỏe như bệnh tim

mạch và tai biến mạch máu não

Tăng protein máu: Đây là tình trạng khi có một lượng lớn protein trong huyết thanh của một người Protein có thể bao gồm albumin, globulin, và các protein khác Sự

9

tăng cao của protein máu có thể xuất hiện trong nhiều trường hợp, bao gồm các trạng thái viêm nhiễm, bệnh máu, và các tình trạng dẫn đến việc sản xuất protein tăng cao Thường gặp trong đa u tủy

Độ thẩm thấu máu đo được trong trường hợp này không bị ảnh hưởng nhưng độ thẩm thấu ước tính giảm do giá trị natri máu giảm Như vậy giá trị khoảng trống thẩm thấu (osmolal gap) sẽ giảm Bệnh nhân không có những dấu hiệu của hạ natri máu thực sự bởi

vì trương lực máu không bị ảnh hưởng Như vậy điều trị theo chẩn đoán hạ natri máu là

không cần thiết Hạ natri máu giả sẽ không xảy ra khi dùng phép đo bằng điện cực với

mẫu huyết tương không pha loãng Kĩ thuật này hiện nay đã được dùng phổ biến, nên hạ

natri máu giả trở nên rất hiếm thấy

3.Hạ natri máu giảm thể tích ( Hạ natri máu “thực sự”)

Hầu hết bệnh nhân hạ natri máu có áp lực thẩm thấu máu thấp (hạ natri máu thực

sự) Một cách đơn giản, có thể xem nồng độ natri toàn cơ thể theo công thức:

[Na+] = TBNa+/TBW

Trong đó: TBNa+: lượng natri toàn cơ thể

TBW: nước toàn cơ thể Như vậy, giảm natri máu giảm thể tích có thể do:

« Giảm tử số (mất natri nguyên phát)

« Tăng mẫu số (ứ nước nguyên phát)

« Tăng tử số (tăng natri nguyên phát) nhưng tăng mẫu số nhiều hơn

3.1 Mất natri nguyên phát

Mất natri nguyên phát có thể xuất phát từ thận hoặc không từ thận Mất muối và nước nhưng mất muối nhiều hơn mất nước

Không từ thận:

-_ Mất dịch từ đường tiêu hóa nôn ói, tiêu chảy, rò, dẫn lưu, mất dịch vào khoang thứ

ba (viêm tụy, giảm albumin máu, tắc ruột non)

* Da: bong, mé hdi

œ Từ thận: suy giảm hormone muối khoáng, dùng lợi tiểu đặc biệt là nhóm thiazide,

Suy thượng thận, suy giáp, bệnh thận gây mất muối bao gồm một nhóm rối loạn tại thận

với rối loạn chủ yếu chức năng ống thận (nhóm này bao gồm viêm thận kẽ, bệnh xơ tủy

thận, tắc nghẽn đường tiểu một phần, và thỉnh thoảng có bệnh thận đa nang), mất mudi

do não (mất muối qua nước tiểu, có thể do tăng natriuretic peptide não), toan hóa ống

thận

» Các nguyên nhân tại thận: được phân biệt với nguyên nhân ngoài thận bởi bệnh sử

Bệnh nhân bị mất nước tại thận liên tục cũng có thể phân biệt được với bệnh nhân bị

mất nước ngoài thận vì nồng độ natri nước tiểu cao (> 20 mEq/L [>20 mmol/L]) Nong độ natri nước tiểu có thể không giúp phân biệt khi kiềm chuyển hóa (như xảy ra với nôn kéo dài) xuất hiện và một lượng lớn bicarbonate được thải qua nước tiểu, bắt buộc bài tiết

natri để duy trì điện tích trung tính Trong kiểm chuyển hóa, nồng độ clorid nước tiểu

thường phân biệt giữa giảm thể tích nguồn gốc từ thận với ngoài thận

« Thuốc lợi tiểu: cũng có thể gây hạ natri máu giảm thể tích Thuốc lợi tiểu thiazide, đặc biệt, làm giảm khả năng pha loãng của thận và tăng bài tiết natri Một khi giảm thể

tích, sự phóng thích vasopressin khong do thẩm thấu gây ra tình trạng giữ nước và làm giảm natri máu Giảm kali máu đồng thời làm thay đổi natri nội bào và tăng cường phóng thích vasopressin, do đó giảm natri máu nặng hơn Ảnh hưởng của thiazides này có thể kéo dài đến 2 tuần sau khi ngừng điều trị; tuy nhiên, hạ natri máu thường đáp ứng với bù

10