Phác Đồ Sản Phụ Khoa Hà Nội

Phác Đồ Sản Phụ Khoa Hà NộiPhác Đồ Sản Phụ Khoa Hà NộiPhác Đồ Sản Phụ Khoa Hà NộiPhác Đồ Sản Phụ Khoa Hà Nội

MỤC LỤC

A SẢN KHOA

1 Tư vấn cho phụ nữ có thai 4

19 Thai nghén có nguy cơ cao (Tim mạch, thiếu máu, basedow, VgB, 67

20 Chảy máu trong nửa đầu thai kỳ (doạ sảy thai, sảy thai, CNTC, thai trứng) 73

21 Chảy máu trong nửa cuối thai kỳ và trong chuyển dạ (Vỡ TC, RTĐ, RBN) 77

39 Sốt sau đẻ (Bệnh nội ngoại khoa, NK hậu sản, các bệnh về vú, áp xe vú) 115

40 Phát hiện các dấu hiệu nguy hiểm, xử trí và chuyển tuyến các cấp cứu sản khoa 122

45 Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm 147

B SƠ SINH

65 Giao tiếp và hỗ trợ tinh thần đối với gia đình trẻ bệnh 222

68 Phối hợp chuyên ngành sản khoa và nhi khoa trong chăm sóc trẻ sơ sinh 228

70 Thuốc thiết yếu trong chăm sóc trẻ sơ sinh tại các tuyến 230

71 Trang thiết bị thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh tại các tuyến y tế 231

91 Đặt catheter tĩnh mạch rốn 261

98 Kỹ thuật đặt ống thông dạ dày cho trẻ sơ sinh 270

C PHỤ KHOA - KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH

103 Phá thai bằng phương pháp nong và gắp từ tuần 13 đến hết tuần 18 277

119 Viêm tiểu khung cấp

120 Apxe phần phụ

326

329

TƯ VẤN CHO PHỤ NỮ CÓ THAI

Tư vấn cho phụ nữ có thai là quá trình giao tiếp, trao đổi hai chiều giữa nhân viên

y tế và sản phụ, giúp sản phụ có những kiến thức cần thiết về thai nghén và những bất thường của thai nghén, từ đó quyết định những hành động thích hợp nhất có lợi cho sức khỏe mẹ và con

Trong quá trình tư vấn cần có thái độ vui vẻ thân mật, thông cảm, kiên trì giải thích, tránh thái độ phê phán, gò ép Cán bộ y tế cần nắm vững những nội dung cần tư vấn, đảm bảo thông tin chính xác, tránh đưa ra những thông tin quá chung chung, hoặc những thông tin không phù hợp với trình độ của sản phụ

I NHỮNG NỘI DUNG TƯ VẤN TRONG TỪNG TRƯỜNG HỢP:

1 Sự cần thiết của việc khám thai định kỳ

2 Dinh dưỡng của thai phụ khi có thai

3 Lao động và làm việc khi có thai

4 Vệ sinh thân thể khi có thai

5 Các sinh hoạt khác trong đời sống khi có thai

6 Tư vấn quan hệ tình dục khi mang thai

7 Nhận biết những dấu hiệu nguy hiểm thường gặp khi có thai để kịp thời đi khám

8 Chuẩn bị sẵn sàng cho cuộc sinh sắp tới

9 Nuôi con bằng sữa mẹ

10 Biện pháp tránh thai sau khi sinh

11 HIV/AIDS và các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác Tư vấn xét nghiệm

HIV tự nguyện cho phụ nữ mang thai dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, những trường hợp nhiễm HIV được chuyển đến Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS Hà Nội

để được tư vấn và hỗ trợ dự phòng lây truyền

12 Tư vấn về vai trò và trách nhiệm của chồng và các thành viên khác trong gia đình

II NGOÀI NỘI DUNG TRÊN, CẦN CHÚ Ý TƯ VẤN VỚI NHỮNG TRƯỜNG HỢP CỤ THỂ:

1 Sản phụ có thai lần đầu:

Tư vấn đầy đủ về dinh dưỡng, về lợi ích của khám thai sớm, khám định kỳ theo hẹn, dự kiến ngày sinh, chuẩn bị đầy đủ cho mẹ và con khi sinh, dự kiến nơi sinh, người đỡ đẻ và cả người nhà chăm sóc, chuẩn bị cho việc nuôi con bằng sữa mẹ, tư vấn về sinh hoạt tình dục khi mang thai và sau khi sinh

2 Sản phụ đẻ từ lần 4 trở lên:

- Tư vấn về dinh dưỡng, nguy cơ ngôi bất thường, chuyển dạ kéo dài, chảy máu trong giai đoạn sổ rau vì dễ bị đờ tử cung

- Tư vấn về lợi ích của khám thai định kỳ để phát hiện nguy cơ

3 Với thai ngoài ý muốn:

Nếu muốn đình chỉ thai nghén (phá thai) thì khi nào là thích hợp, nếu để thai phát triển phải có trách nhiệm đầy đủ của gia đình

4 Với thai ngoài giá thú:

Cho thai phụ biết các biện pháp đình chỉ thai nghén để sản phụ có thể lựa chọn Nếu quyết định không đình chỉ thai nghén, tư vấn về trách nhiệm làm mẹ khi sinh con

5 Các trường hợp hiếm muộn, có thai quá sớm ( dưới 18 tuổi ), con so lớn tuổi ( trên

35 tuổi), sẩy liên tiếp, tiền sử dị dạng, thai chết lưu, đẻ khó, sẹo mổ cũ ở tử cung

Tư vấn sự cần thiết của việc khám thai nhiều lần và đều đặn hơn các trường hợp bình thường khác

CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH

I MỤC ĐÍCH:

Phát hiện sớm những thai kỳ bị DTBS nặng, bệnh lý gen hoặc những trẻ giảm thiểu trí tuệ: Hội chứng DOWN, Trisomy 13, Trisomy 18, bệnh Thalassemia, … từ đó tư vấn cho thai phụ và gia đình hướng kết thúc thai kỳ nhằm giảm gánh nặng cho gia đình và

xã hội

Việc chẩn đoán sớm những khuyết tật có thể sửa chữa được sau sinh như sứt môi,

hở hàm ếch, tay chân khoèo sẽ giúp cho việc chuẩn bị tâm lý tốt hơn cho vợ chồng

II CÁC BƯỚC SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH THEO TUỔI THAI:

1 Khám thai lần đầu tiên:

Khi có tim thai, người mẹ được cho làm 1 số xét nghiệm để đánh giá sức khỏe bản thân và nguy cơ cho thai nhi: huyết đồ, đường huyết, nhóm máu, yếu tố Rhesus, HBsAg, HIV, VDRL, Rubella (IgM và IgG)

Tầm soát bệnh Thalassemia thai nhi bằng xét nghiệm huyết đồ của bố mẹ

2 Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh 3 tháng đầu:

Tuần thứ 11 - 13 tuần 6 ngày: Đo độ mờ gáy, kết hợp khoảng mờ gáy với tuổi mẹ

và Double test [PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma ProteinA) và Free βhCG] để đánh giá nguy cơ hội chứng Down, Trisomy 18 và Trisomy 13 Với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao được tư vấn làm xét nghiệm NIPS( cff DNA)

Siêu âm khoảng thời gian này có thể phát hiện những dị tật nặng nề của thai như:

vô sọ, nang bạch huyết vùng cổ thai nhi, cụt chi Khi có những DTBS nặng nề này, tư vấn thai phụ và gia đình kết thúc thai kỳ

3 Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh 3 tháng giữa:

Tuần thứ 14 - 21, nếu chưa được sàng lọc 3 tháng đầu: làm Triple test (AFP, Free βhCG và UE3) tầm soát nguy cơ hội chứng Down, Trisomy 18 và khuyết tật ống thần kinh thai nhi

Tuần thứ 21 - 24: Siêu âm khảo sát hình thái học

Với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao được tư vấn xét nghiệm dịch ối để chẩn đoán bệnh lý di truyền và bệnh lý gen (phụ lục 1) Với những DTBS nặng nề như não úng thủy, bất sản thận hai bên, tim bẩm sinh nặng tư vấn thai phụ và gia đình chấm dứt thai kỳ (phụ lục 2)

4 Tuổi thai muộn hơn:

3 tháng cuối thai kỳ: Siêu âm có vai trò trong chẩn đoán thai chậm tăng trưởng, dây rốn quấn cổ thai, rau tiền đạo, rau cài răng lược

HƯỚNG DẪN CHI TIẾT VỀ CHĂM SÓC TRƯỚC SINH

I LỊCH KHÁM THAI:

- 3 tháng đầu (tính từ ngày đầu kinh cuối đến 13 tuần 6 ngày)

+ Khám lần đầu: sau chậm kinh 2 – 3tuần

+ Khám lần 2: lúc thai 11-13 tuần 6 ngày để đo khoảng mờ gáy

- 3 tháng giữa (tính từ tuần 14 đến 28 tuần 6 ngày): 1 tháng khám 1 lần

- 3 tháng cuối: (tính từ tuần 29 đến tuần 40) tái khám:

+ Tuần 29 - 32: khám 1 lần

+ Tuần 33 - 35: 2 tuần khám 1 lần

+ Tuần 36 - 40: 1 tuần khám 1 lần

Chú ý: Lịch khám thai sẽ thay đổi khi có dấu hiệu bất thường (đau bụng, ra nước, ra

huyết )

- Hướng dẫn thai phụ về dinh dưỡng , vệ sinh, sinh hoạt, tái khám và tiêm phòng uốn ván rốn

- Bổ sung sắt, canxi và các vi chất khác

- Cung cấp sắt và acid folic suốt thai kỳ

- Sắt 30 - 60mg/ ngày uống lúc bụng đói

- Acid folic 400 mcg - 1000 mcg/ ngày

- Cung cấp Canxi 1000mg - 1500mg/ ngày

II KHÁM THAI TRONG 3 THÁNG ĐẦU (TỪ KHI CÓ THAI ĐẾN 13 TUẦN

6 NGÀY):

 Mục đích:

- Xác định có thai – tình trạng thai

- Xác định tuổi thai – tính ngày dự sinh

- Đánh giá sứ c khỏe của mẹ: bệnh lý nội, ngoại khoa và thai nghén

- Về lần mang thai này

2 Khám tổng quát: cân nặng - mạch, huyết áp - tim phổi

3 Khám sản khoa: khám âm đạo, đo chiều cao tử cung, đặt mỏ vi ̣t lần khám đầu tiên

4 Cận lâm sàng:

4.1 Máu (khi xác định có tim thai qua siêu âm)

- Huyết đồ, HBsAg, VDRL, HIV, đường huyết khi đói

- Nhóm máu, Rhesus

- Rubella: IgM, IgG (vớ i trường hợp tiền sử s ảy thai liên tiếp xét nghi ệm thêm: CMV, Toxoplasmosis)

- Double test: sau khi đo độ mờ gáy (thai 12tuần)

4.2 Nước tiểu: 10 thông số

4.3 Siêu âm (lần 1): bắt buộc để xác định

- Tuổi thai

- Thai trong hay ngoài tử cung

- Tình trạng thai: Thai trứ ng, đa thai, dọa sẩy, thai lưu

Siêu âm đo khoảng mờ gáy (thai 12 tuần)

Tiêm VAT: 2 lần cách nhau 1 tháng

 Lịch tiêm VAT/thai phụ:

VAT 1: càng sớ m càng tốt

VAT 2: cách VAT 1 tối thiểu 1 tháng (≥ 30 ngày) và trước sinh 1 tháng

VAT 3: ở thai kỳ sau, cách VAT 2 tối thiểu 6 tháng (≥ 180 ngày)

VAT 4: ở thai kỳ sau, cách VAT 3 tối thiểu 1 năm

VAT 5: ở thai kỳ sau, cách VAT 4 tối thiểu 1 năm

Tiêm phòng VAT 2 mũi cho những thai phu ̣ chưa tiêm phòng lần nào ho ặc từ bé

có tiêm chủ ng ba ̣ch hầu, ho gà, uốn ván

Với những phu ̣ nữ đã tiêm đủ 5 mũi VAT, nếu mũi tiêm cuối cùng > 10 năm, thì cần nhắc la ̣i 1 mũi

III KHÁM THAI TRONG 3 THÁNG GIƢ̃A (TƢ̀ 15 - 28 TUẦN):

giật

3 Khám tiền sản cho những thai phu ̣ có nguy cơ cao ho ặc siêu âm phát hiện bất thường

4 Phát hiện các bất thường của mẹ:

- Hở eo tử cung: dựa vào tiền căn, lâm sàng và siêu âm

- Tiền sản giật: HA cao, Protein niệu

- Dọa sẩy thai to hoặc dọa sinh non

- Hướng dẫn về dinh dưỡng, vệ sinh, sinh hoạt, tái khám và tiêm phòng uốn ván rốn

- Hướng dẫn các sản phụ tham dự lớp ―Chăm sóc sức khỏe bà mẹ‖

2.Triple test: thực hiện ở tuổi thai 14 - 21 tuần, đối với những trường hợp chưa thực hiện sàng lọc trong 3 tháng đầu thai kỳ

3 Tổng phân tích nước tiểu (mỗi lần khám)

4 Siêu âm: Siêu âm hình thái học (hoặc 3D, 4D) tốI thiểu 1 lần ở tuổI thai 20 - 25 tuần khảo sát hình thái thai nhi, tuổi thai, sự phát triển thai, rau, ối

IV KHÁM THAI VÀO 3 THÁNG CUỐI (TƢ̀ 29 - 40 TUẦN):

Lưu ý các triệu chư ́ ng bất thường

Ra huyết âm đạo

Ra nước ối

Đau bụng từng cơn

Phù, nhứ c đầu, chóng mặt

Chuẩn bị đồ đa ̣c cho me ̣ và trẻ sơ sinh khi đi sinh

3 Tư vấn thai phụ phù hợp với tình tra ̣ng thai

4 Phân loại thai kỳ nguy cơ cao

3 Non stress test: thực hiện khi có chỉ đi ̣nh

4 X quang vùng chậu: khám khung chậu nghi ngờ

5 MRI khi có chỉ đi ̣nh

 Một số lưu ý chung:

- Sau mỗi lần khám đều phải có chẩn đoán rõ ràng

- Có thể siêu âm nhiều lần hơn nếu cần

- Những XN chuyên bi ệt được chỉ đi ̣nh theo y l ệnh BS: bệnh tim, bệnh thận, tuyến giáp

- Khâu eo tử cung: từ 14 đến 18 tuần

- Hội chẩn vi ện đối vớ i những trường hợp có U buồng trứng (tuổi thai 15 tuần trở lên, siêu âm

màu, có các XN AFP, β HCG và CA 125)

QUẢN LÝ THAI NGHÉN

I THẾ NÀO LÀ QUẢN LÝ THAI NGHÉN:

Quản lý thai nghén là nắm được tất cả các phụ nữ có thai trong địa phương do người cán bộ y tế quản lý, ghi vào sổ, lập phiếu theo dõi để tiến hành khám thai định

kỳ cho từng người nhằm đảm bảo một cuộc thai nghén bình thường và sinh đẻ an toàn cho cả mẹ và con

Ở nước ta hiện nay bộ y tế quy định trong một cuộc thai nghén bình thường tối thiểu phải khám cho bà mẹ 3 lần

- Lần khám thứ nhất: Khi có thai trong ba tháng đầu nhằm mục đích :

+ Xác định có thai hay không, ví trí làm tổ của thai, tuổi thai và dự kiến ngày sinh

+ Nếu có thai tiến hành đăng ký quản lý thai nghén (nếu thai ngoài ý muốn thì có thể tư vấn các phương pháp đình chỉ thai nghén)

+ Phát hiện các bệnh lý của người mẹ

- Lần khám thứ 2: vào 3 tháng giữa nhằm mục đích:

+ Xem thai có phát triển bình thường không

+ Phát hiện các bệnh lý trong thai kỳ

+ Tiêm phòng uốn ván mũi thứ nhất

- Lần khám thứ 3 vào 3 tháng cuối nhằm mục đích:

+ Xem phát triển có bình thường không, ngôi thai có thuận không

+ Bà mẹ có nguy cơ gì do thai nghén 3 tháng cuối gây ra không

+ Tiêm mũi uốn ván thứ hai (nhắc lại)

Ngoài ba lần khám theo quy định kể trên cần dặn bà mẹ phải đi khám thêm bất kỳ lúc nào nếu có triệu trứng bất thường như đau bụng, ra máu, ra nước âm đạo, phù, nhức đầu, chóng mặt, mờ mắt

II CÁC CÔNG CỤ QUẢN LÝ THAI NGHÉN:

Các công cụ sử dụng trong quản lý thai nghén bao gồm:

- Sổ khám thai

- Phiếu khám thai

- Hộp phiếu hẹn

- Bảng theo dõi quản lý thai sản

Cần đăng ký quản lý thai sớm ngay từ khi phát hiện có thai

Tất cả các cơ sở y tế đều phải có sổ khám thai, phiếu khám thai có đầy đủ các mục theo quy định của bộ y tế

Những cơ sở y tế cần có hộp phiếu hẹn để quản lý thai nghén tốt, phát hiện những trường hợp không đi khám thai, vận động phụ nữ có thai đến khám đầy đủ Bảng theo dõi quản lý thai sản được treo tại trạm y tế cơ sở Phát hiện những trường hợp thai nghén nguy cơ cao, thai nghén bất thường để chuyển tuyến kịp thời

TƢ VẤN CHO SẢN PHỤ TRONG CHUYỂN DẠ VÀ SAU SINH

(Chuẩn quốc gia)

Chuyển dạ là thời kỳ kết thúc quá trình mang thai, diễn ra trong nhiều giờ, bao gồm giai đoạn xóa mở cổ tử cung, giai đoạn đẻ thai và giai đoạn bong rau, sổ rau Giai đoạn chuyển dạ và những ngày đầu sau đẻ là thời kỳ có nhiều nguy cơ nhất đối với sức khỏe, tính mạng bà mẹ và thai nhi do tai biến nhiều khi không lường hết được Vì thế việc thông tin, tư vấn cho sản phụ trong chuyển dạ là việc làm hết sức cần thiết giúp cho họ giảm nỗi lo sợ, dễ dàng vượt qua thời kỳ khó khăn này

I CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG CẦN TÔN TRỌNG THÔNG TIN, TƢ VẤN TRONG CHUYỂN DẠ:

- Cần luôn luôn động viên sản phụ để giảm bớt nỗi lo âu là điều sản phụ nào cũng

 Họ phải ở một nơi xa lạ, không quen biết, không có người thân thích bên cạnh Liệu các nhân viên y tế có phục vụ chu đáo hay không

 Con họ sắp sinh ra có bình thường không, có đáp ứng lòng mong mỏi của họ không (con trai hay gái, khỏe mạnh bình thường, có dị tật nào không)

 Khi họ đang chuyển dạ ở đây thì ở nhà chồng con họ ra sao Ai sẽ chợ búa, cơm nước cho gia đình họ và còn biết bao nhiêu lý do, hoàn cảnh trong gia đình khiến sản phụ không thể thoải mái được Trong hoàn cảnh đó những lời lẽ thăm hỏi, động viên, khuyến khích, an ủi của nữ hộ sinh (NHS) sẽ giúp họ an tâm, giải tỏa nỗi lo rất nhiều

- Phải lắng nghe những điều bản thân và gia đình họ lo lắng: có lắng nghe mới hiểu, cảm thông và đưa ra được những lời khuyên nhủ, động viên phù hợp tâm trạng sản phụ lúc đó

- Phải tôn trọng những truyền thống văn hóa và tôn giáo của sản phụ Trước nỗi lo

âu và đau đớn của bản thân trong thời kỳ chuyển dạ, mỗi sản phụ biểu hiện một cách ứng xử khác nhau: người cắn răng chịu đựng, người rên rỉ hay la hét, người cầu kinh, niệm phật, người khấn tổ tiên cha mẹ phù hộ, cá biệt có người văng tục, chửi bậy trong

mỗi cơn đau Với bất cứ biểu hiện nào của sản phụ lúc này người NHS cần tôn trọng, không bày tỏ thái độ phân biệt, khó chịu mà luôn tìm cách nhẹ nhàng trấn an sản phụ Với người có lời nói, việc làm kích động cũng cần vui vẻ, nhã nhặn nói chuyện, can ngăn họ Tuyệt đối không được bày tỏ thái độ phản ứng, gắt gỏng, chê bai hay coi thường

- Nói (thông báo) với sản phụ và gia đình những điều sẽ diễn ra đối với trường hợp cụ thể của họ như: giờ nào có thể đẻ, diễn biến từ lúc đó tới khi đẻ ra sao, điều gì thuận lợi, điều gì trở ngại cho quá trình tiến triển của cuộc chuyển dạ, đánh giá tiên lượng về trường hợp này của thầy thuốc và NHS ra sao Nếu có lý do bất thường nào cần sự can thiệp trong lúc sinh (thủ thuật, phẫu thuật) cũng cần thông báo cho sản phụ

và gia đình họ biết và bàn bạc, thuyết phục họ chấp nhận

- Khi cần thiết cũng nên cho sản phụ và gia đình biết những tai biến có thể gặp trong quá trình chuyển dạ, nhất là khi bàn bạc với họ về chỉ định chuyên môn để xử trí trường hợp cụ thể đó Tuy vậy không được đưa các tai biến để đe dọa, ép buộc sản phụ

và gia đình chấp nhận một chỉ định chuyên môn Khi nói cần tránh các từ chuyên môn khó hiểu và không bao giờ được nói đến từ "không thể cứu được", "không thể qua khỏi", "chết", "tử vong" trước mặt sản phụ Nếu không may sản phụ bị tai biến đã lâm vào tình trạng quá nặng thì những thông tin về tiên lượng chỉ cung cấp riêng cho người thân thích có trách nhiệm nhất trong gia đình

II NỘI DUNG THÔNG TIN, TƯ VẤN TRƯỚC SINH:

Thời gian từ khi bắt đầu chuyển dạ đến lúc sinh con là khoảng thời gian lâu nhất trong quá trình chuyển dạ, có thể từ 12 đến 16 tiếng và càng gần lúc đẻ tình trạng sản phụ càng nhiều bức xúc (mệt mỏi, đau đớn, lo âu, sợ hãi)

- Trong giai đoạn này nếu có thể nên khuyến khích người chồng, người thân trong gia đình sản phụ hoặc bạn bè cùng có mặt với NHS chăm nom, săn sóc sản phụ Đây không chỉ đơn giản là hành động "nhân đạo hóa" cơ sở y tế mà còn góp phần quan trọng trong chăm sóc sản phụ nhất là về mặt tinh thần, làm cho cuộc sinh nở không còn là một cực hình mà sản phụ phải một mình chịu đựng

- Cần thường xuyên cung cấp thông tin qua mỗi lần khám để sản phụ yên tâm chờ đợi,

hi vọng

- Nói rõ phương hướng xử trí khi sản phụ vào cuộc đẻ thực sự (đẻ thường hay đẻ can thiệp và tại sao)

- Hướng dẫn sản phụ vận động, đi lại trong phòng (tự đi hay có người dìu đi), các động tác hít vào mạnh và thở ra nhanh khi có cơn đau, cách thư dãn cơ thể, thở sâu đều đặn sau mỗi cơn rặn và cách thổi hơi ra liên tục khi không được rặn nữa Cũng cần nhắc nhở việc đi tiểu, đại tiện, làm vệ sinh trước mỗi lần thăm khám và cả việc uống nước, uống sữa (nếu không có chống chỉ định)

- Nếu có gì khó khăn, bất thường cũng cần thông báo cho sản phụ và gia đình biết

để an tâm và tin ở cách thức chăm sóc, xử trí của cán bộ y tế

III THÔNG TIN, TƢ VẤN NGAY SAU SINH:

Ngay sau khi sinh, tâm trạng sản phụ thường mỗi người một khác: đa số thấy thoải mái, vì đã "qua cầu thoát nạn" Có người vui sướng khi sinh được đứa con cả gia đình đang mong mỏi nhưng cũng có người buồn phiền, thất vọng vì những hoàn cảnh đặc biệt như con ngoài giá thú, con không đúng với điều mong ước, chồng hoặc gia đình nhà chồng thiếu quan tâm, con bị suy yếu, dị tật Tất cả các đối tượng này đều cần được tư vấn ngay sau đẻ và cả những ngày đầu sau đẻ

- Trước hết cung cấp cho sản phụ các thông tin về cuộc sinh nở vừa diễn ra và tình trạng con của họ khi ra đời; chia sẻ với sản phụ niềm vui và hỗ trợ tình cảm của họ trong những tình huống trắc trở Nếu không có gì cần tránh né, nên bế cháu bé cho bà

mẹ nhìn và đặt nằm ngay bên cạnh mẹ để tạo tình cảm mẹ con

- Cố gắng thuyết phục bà mẹ và gia đình rằng sữa mẹ là thức ăn bổ nhất và an toàn nhất cho sơ sinh Nhưng cần tôn trọng lòng tin truyền thống, phong tục tập quán và giúp đỡ gia đình họ những điều cần thiết Ví dụ: gia đình đã chuẩn bị nước đường hay nước cam thảo để đổ cho cháu bé, nếu giải thích họ không nghe thì cần hướng dẫn cho

họ cách luộc kỹ chén, thìa và cho trẻ uống tí chút trước khi cho bú sữa non của mẹ

- Cần hướng dẫn cho sản phụ và gia đình cách theo dõi và chăm sóc cho cả mẹ và con Nhấn mạnh việc phát hiện băng huyết của sản phụ, tình trạng ngạt và hạ thân nhiệt của sơ sinh trong những giờ đầu

- Hướng dẫn chu đáo việc bú mẹ ngay sau sinh (xem bài ―Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ‖)

- Giải thích những diễn biến bình thường của sản phụ trong những ngày sau đẻ như cơn đau do tử cung co rút, sự thay đổi của sản dịch, xuống sữa, tình trạng đại, tiểu tiện Giải thích những diễn biến bình thường về con như ngủ gần như cả ngày, các phản xạ bẩm sinh như mút vú, trương lực cơ gấp tăng, cuống rốn khô dần và rụng

nhằm giúp sản phụ giảm nỗi lo âu Ngoài ra cũng cần hướng dẫn những dấu hiệu bất thường có thể diễn ra ở mẹ và con biểu hiện một bệnh hay một biến chứng sau sinh như sốt, sưng nề, nhìn mờ, ra sản dịch hôi; cuống rốn hôi hoặc chảy máu, sưng đau cuống rốn của con, bé bú yếu, li bì nhằm giúp bà mẹ phát hiện sớm các triệu chứng bất thường để đi khám

- Khi tư vấn cần chú ý lắng nghe những điều sản phụ bày tỏ, nhất là những điều tâm sự, những nỗi éo le sản phụ muốn được chia sẻ Tôn trọng các ý kiến, tình cảm cũng như nỗi xúc động của họ và nếu có thể, đưa ra những lời khuyên thích hợp

IV TƯ VẤN CHO NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT:

1 Sản phụ bị biến chứng:

- Phải tỏ thái độ thông cảm với nỗi lo lắng của sản phụ và gia đình họ Dù nguyên nhân có thể do gia đình đưa đến y tế muộn cũng không được phê phán, trách móc Không buông xuôi, đổ lỗi hết cho gia đình mà phải tập trung vào cứu chữa tích cực

- Phải giải thích cho gia đình và sản phụ các diễn biến có thể xảy ra ngay lúc đó và về sau

- Phải đặt chương trình kế hoạch chăm sóc và thăm hỏi sản phụ khi ở cơ sở y tế cũng như tại nhà

2 Sản phụ trong tình trạng nguy kịch:

- Phải bình tĩnh và khẩn trương, tích cực điều trị ở mọi thời điểm Luôn luôn thông báo cho gia đình sản phụ biết tình trạng đang diễn biến và cả tiên lượng cũng như các biện pháp cấp cứu đã được sử dụng

- Nếu tử vong không tránh được cần an ủi và chia sẻ nỗi đau đớn với gia đình Giải thích cho gia đình lý do dẫn đến tử vong và sẵn sàng, nghiêm túc trả lời các câu hỏi thắc mắc của họ

- Tạo điều kiện cho gia đình chôn cất nếu có thể và trong tang lễ nên có người đại diện cơ sở y tế đến phúng viếng, chia buồn nếu tang lễ làm ngay tại cơ sở y tế (bệnh viện) hoặc tại nhà nếu gia đình ở gần cơ sở y tế

3 Trẻ sơ sinh bị chết:

- Nếu chết trong tử cung: cần giải thích cho sản phụ và gia đình nguyên nhân dẫn đến tử vong của thai (suy thai, sa dây rốn, thai quá hạn, thai dị dạng, bệnh lý của mẹ, của thai hay phần phụ)

- An ủi sản phụ và gia đình trước sự mất mát đó

- Dùng khăn sạch quấn, bọc cho sơ sinh đã chết, không để nằm trơ trên khay men hay trên bàn đá

- Không nên chuyển sơ sinh chết đi ngay mà nên để sản phụ và gia đình ở cạnh và nhận mặt đứa trẻ nếu họ yêu cầu

- Nếu thai chết phải lấy ra bằng thủ thuật huỷ thai thì chỉ sau khi quấn bọc thai cẩn thận mới cho sản phụ và gia đình nhận mặt Nếu sản phụ không muốn thì cũng không nên ép buộc

- Khi chuyển sơ sinh tử vong xuống khu đại thể nếu gia đình muốn cử người đi theo cũng không từ chối

- Bà mẹ có con tử vong nên xếp cho nằm phòng riêng, không ở chung phòng với các sản phụ khác có con khỏe mạnh

- Nên trao đổi với sản phụ và gia đình họ về các biện pháp dự phòng trong tương lai

4 Trẻ sơ sinh dị dạng:

- Cần thông báo cho sản phụ và gia đình ngay sau khi sinh và nên đưa trẻ ra cho gia đình quan sát, chỉ rõ dị tật của trẻ Với sản phụ cần hỏi ý kiến xem họ có muốn nhìn ngay đứa trẻ hay không Nếu bà mẹ chưa muốn tiếp xúc ngay thì cũng không ép buộc

- Nếu sơ sinh có nhiều dị tật thì nên quấn trẻ trong chăn cho mẹ và gia đình quan sát những phần bình thường trước, rồi mới bộc lộ từng phần dị dạng cho họ quan sát Không ép sản phụ kiểm tra dị dạng của con mình

- Trao đổi với sản phụ và gia đình về hướng xử trí dị dạng (cho đi khám ở đâu, có thể

mổ vào giai đoạn nào ví dụ sứt môi, não úng thủy, bàn chân khoèo, thừa ngón tay chân ) và trả lời các câu hỏi của sản phụ và gia đình, nhưng phải thận trọng khi giải thích

- Không tách riêng sơ sinh khỏi mẹ mà nên để nằm với mẹ để gia đình chăm sóc và

dễ dàng chấp nhận con mình

5 Suy sụp tâm lý sau sinh:

- Một số sản phụ có những hoàn cảnh đặc biệt có thể bị suy sụp tâm lý sau sinh ví

dụ sinh con ngoài ý muốn (ngoài kế hoạch, không đúng với mong mỏi về giới tính, thai ngoài giá thú), vợ chồng bất hòa trước khi sinh, chồng chết khi đang thai nghén, hoàn cảnh kinh tế gia đình quá khó khăn, sơ sinh bị chết hay bị dị dạng Cũng có khi không có lý do cụ thể nào Mọi trường hợp đó đều cần được theo dõi và giúp đỡ cẩn thận

- Cần chuyện trò thăm hỏi và lắng nghe tâm tư, tình cảm của sản phụ, động viên sản phụ tự tin với vai trò làm mẹ Động viên người thân trong gia đình có thái độ và việc làm cần thiết để giúp đỡ Khuyến khích sản phụ mở rộng giao tiếp với các sản phụ khác để được hỗ trợ

- Nếu suy sụp tâm lý nặng, thái độ và sự chăm sóc tận tình của CBYT không có tác dụng thì nên cho thuốc an thần rồi cho chuyển tuyến trên

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CUỘC ĐẺ

(Chuẩn quốc gia)

Yếu tố tiên lượng là các dấu hiệu được phát hiện khi hỏi sản phụ, khi thăm khám

và trong quá trình theo dõi chuyển dạ giúp cho người thầy thuốc đánh giá, dự đoán về một cuộc chuyển dạ và quá trình đẻ Các dấu hiệu đó nếu ở trong phạm vi bình thường thì đó là các yếu tố tiên lượng tốt Ngược lại, nếu có những dấu hiệu, những chỉ số không bình thường thì cuộc đẻ sẽ gặp khó khăn, tai biến có thể xảy ra

I QUAN NIỆM VỀ CUỘC ĐẺ BÌNH THƯỜNG:

 Quan niệm về một cuộc đẻ bình thường bao gồm nhiều yếu tố:

- Sản phụ đẻ được tự nhiên theo đường âm đạo sau một cuộc chuyển dạ xảy ra bình thường

- Trong chuyển dạ cũng như khi đẻ không phải can thiệp bất cứ thủ thuật, phẫu thuật nào (trừ cắt tầng sinh môn)

- Không có biến cố nào xảy ra cho mẹ và con khi chuyển dạ, trong khi đẻ và sau

đẻ

- Một số chỉ tiêu cụ thể đã được nêu ra để đánh giá một cuộc đẻ bình thường:

 Mẹ khỏe mạnh: không có bệnh (cấp, mạn tính), không có dị tật và di chứng bệnh (toàn thân, sinh dục), không có tiền sử đẻ khó, băng huyết

 Không có biến cố trong khi có thai lần này

 Tuổi thai từ đủ 37 tuần đến hết 41 tuần

 Một thai - ngôi chỏm

 Chuyển dạ tự nhiên

 Cơn co tử cung bình thường theo sự tiến triển của chuyển dạ

 Nhịp tim thai ổn định trong suốt thời kỳ chuyển dạ

 Tình trạng ối bình thường (không đa ối, không thiểu ối, không vỡ ối non và sớm, nước ối không có phân su, không có máu)

 Thời gian chuyển dạ bình thường, trung bình 16 - 18 giờ hoặc ngắn hơn

 Ngôi tiến triển tốt từ cao xuống thấp

 Thời gian rặn đẻ bình thường (dưới 60 phút)

 Thai sổ tự nhiên không cần can thiệp

 Thai đẻ ra cân nặng trên 2500g, Apgar sau phút đầu phải từ 8 điểm trở lên

 Sổ rau bình thường (dưới 30 phút) trong và sau sổ rau không băng huyết,

không sót rau

II CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG MỘT CUỘC CHUYỂN DẠ BẤT THƯỜNG:

Đó là những dấu hiệu, những triệu chứng bất thường thể hiện trong quá trình mang thai và quá trình theo dõi chuyển dạ cần phải chuyển tuyến để xử trí kịp thời

1 Yếu tố về mẹ:

- Chảy máu trong khi có thai và ra máu nhiều khi chuyển dạ

- Tuổi mẹ: trước 18 hoặc sau 35 tuổi nếu là con so, sau 40 tuổi nếu là con rạ

- Đẻ quá dày hoặc quá nhiều (khoảng cách giữa 2 lần đẻ dưới 3 năm, đẻ trên 4 lần)

- Thai phụ lo lắng, sợ hãi, mệt mỏi vì các lý do sức khỏe cá nhân, gia đình và xã hội

- Mạch nhanh, huyết áp cao hoặc thấp, nhiệt độ cơ thể tăng, khó thở

- Khung chậu hẹp, giới hạn hoặc méo Tầng sinh môn cứng rắn

- Tiền sử đẻ khó: mổ đẻ cũ, forceps, giác hút, băng huyết khi đẻ

- Các bệnh có sẵn từ trước hoặc mới phát sinh trong quá trình chuyển dạ (bệnh tim mạch, phổi, gan, thận, tăng huyết áp, tiền sản giật, sản giật, thiếu máu, nhiễm khuẩn )

2 Yếu tố về thai và phần phụ của thai:

- Thai quá ngày sinh hoặc non tháng

- Đa thai, ngôi bất thường, thai to

- Tim thai: nhịp tim thai trên 160 lần/phút hoặc dưới 120 lần/phút

- Tình trạng ối:

 Đầu ối phồng hay hình quả lê, màng ối dày, ối vỡ non, ối vỡ sớm

 Nước ối có phân su, máu hoặc có mùi hôi

 Đa ối hay thiểu ối

- Rau tiền đạo, rau bong non

3 Tiến triển của cuộc chuyển dạ:

- Cơn co tử cung bất thường:

+ Tăng co bóp: cơn co mạnh, cơn co mau hoặc tăng cả hai (cơn co mạnh và mau)

 Giảm co bóp: cơn co yếu, cơn co thưa hoặc giảm cơn co toàn bộ (cơn co yếu và thưa)

+ Rối loạn cơn co: cơn co tử cung không đồng bộ

- Xóa mở cổ tử cung không tốt: cổ tử cung dày, cứng, phù nề, mở chậm hoặc không

mở thêm

- Chuyển dạ kéo dài so với biểu đồ chuyển dạ

- Độ lọt của ngôi thai: đầu thai luôn luôn chờm vệ Ngôi thai không tiến triển, đầu không cúi, có hiện tượng chồng khớp sọ hoặc không lọt

Như vậy, tiên lượng một cuộc chuyển dạ cho chính xác là điều khó nhưng là điều bắt buộc người thầy thuốc sản khoa nào cũng phải thực hiện theo dõi sát, phát hiện bất thường chuyển tuyến hoặc xử trí kịp thời để tránh các tai biến có thể xảy ra cho mẹ và con Sử dụng biểu đồ chuyển dạ giúp theo dõi quá trình chuyển dạ nhằm phát hiện sớm các chuyển dạ bất thường

CHẨN ĐOÁN CHUYỂN DẠ

I CHUYỂN DẠ:

Chuyển dạ là giai đoạn cuối cùng kết thúc tình trạng thai nghén làm cho thai nhi và rau thai được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo

Một cuộc chuyển dạ đẻ thường xảy ra sau một thời gian thai nghén từ hết tuần

37 (259 ngày) đến hết 41 tuần (287 ngày), trung bình là 40 tuần (280 ngày)

II CHẨN ĐOÁN CHUYỂN DẠ GIẢ:

Chuyển dạ được xác định dựa vào 4 triệu chứng chính sau đây:

- Các cơn co tử cung có đau bụng tăng dần lên với những đặc điểm từ nhẹ đến mạnh, từ ngắn đến dài, từ thưa đến mau với tần số là 3 cơn co trong 10 phút, mỗi cơn

co kéo dài trên 20 giây

- Sản phụ thấy ra chất nhày (nhựa chuối) ở âm đạo

- Cổ tử cung xóa hết hoặc gần hết và đã mở từ 2cm trở lên

- Đầu ối thành lập: khi chuyển dạ, cực dưới túi ối sẽ dãn dần ra do các cơn co tử cung dồn nước ối xuống tạo thành đầu ối

III PHÂN BIỆT CHUYỂN DẠ THẬT VÀ CHUYỂN DẠ GIẢ:

Trước khi bước vào cuộc chuyển dạ thật để kết thúc thời kỳ thai nghén một vài tuần người sản phụ cũng đã có một số thay đổi tiền chuyển dạ như:

- Có hiện tượng sụt bụng do ngôi thai bắt đầu cúi vào tiểu khung Sản phụ thấy bụng nhỏ đi, dễ thở hơn, nếu đo chiều cao tử cung thấy giảm hơn

- Sản phụ hay đi tiểu, dịch tiết âm đạo tăng

- Có cơn co rất nhẹ, rất ngắn, rất thưa và không đau Đó là cơn co sinh lý trước chuyển dạ

- Cổ tử cung có thể đã xóa một phần hoặc có khi cũng đã xóa hết, ở người đẻ con rạ thì ngay trong thời kỳ tiền chuyển dạ này có khi cổ tử cung cũng đã hé mở cho lọt ngón tay dễ dàng

Vì thế nhiều khi rất khó xác định chuyển dạ thật hay giả Về mặt lâm sàng, có thể căn cứ vào các dấu hiệu sau để phân biệt:

Chuyển dạ thật Chuyển dạ giả

Tóm lại, có thể nghĩ đến chuyển dạ giả khi theo dõi sản phụ không thấy mức độ tiến triển về cơn co tử cung, độ xóa mở cổ tử cung, trong đó quan trọng nhất là cơn co tử cung

IV CÁC GIAI ĐOẠN CỦA MỘT CUỘC CHUYỂN DẠ:

Chuyển dạ đẻ được chia thành ba giai đoạn

1 Giai đoạn I (còn gọi là giai đoạn mở cổ tử cung) được tính từ khi cổ tử cung bắt

đầu mở đến mở hết (10cm) Giai đoạn mở cổ tử cung chia ra 2 pha:

- Pha tiềm tàng (1a) cổ tử cung bắt đầu mở đến 3cm, pha này cổ tử cung tiến triển chậm, thời gian trung bình là 8 giờ

- Pha tích cực (1b) cổ tử cung mở từ 3cm đến 10cm, pha này cổ tử cung tiến triển nhanh, thời gian chừng 7 giờ, mỗi giờ trung bình cổ tử cung mở thêm được 1cm hoặc hơn

2 Giai đoạn II (còn gọi là giai đoạn sổ thai) tính từ lúc cổ tử cung mở hết, ngôi lọt

đến lúc thai sổ ra ngoài Thời gian trung bình từ 30 phút đến 1 giờ

3 Giai đoạn III (còn gọi là giai đoạn sổ rau) tính từ lúc sổ thai đến khi rau sổ ra

ngoài Thời gian trung bình từ 15 phút đến 30 phút

THEO DÕI CHUYỂN DẠ ĐẺ THƯỜNG

(Chuẩn quốc gia)

Sau khi sản phụ đã được khám nhận, NHS phải thực hiện các công việc theo dõi mọi diễn biến và sự tiến triển của chuyển dạ, kịp thời phát hiện những nguy cơ có thể xuất hiện khi chuyển dạ, đảm bảo được độ an toàn cao nhất đối với cả mẹ và con Trong quá trình chuyển dạ sản phụ cần được theo dõi về 6 yếu tố dưới đây (dựa theo Biểu đồ chuyển dạ):

I THEO DÕI TOÀN THÂN:

- Thân nhiệt:

 Đo thân nhiệt 4 giờ/lần

 Bình thường  37oC Khi nhiệt độ  37,5oC cần chuyển tuyến

- Quan sát diễn biến toàn trạng:

 Nếu người mẹ mệt lả, kiệt sức, vật vã, khó thở phải chuyển tuyến

II THEO DÕI CÁC CƠN CO TỬ CUNG:

- Theo dõi độ dài 1 cơn co và khoảng cách giữa 2 cơn co

- Nếu có điều kiện thì theo dõi cơn co trong vòng 10 phút liền để biết tần số cơn co

- Trong pha tiềm tàng đo 1 giờ một lần, pha tích cực 30 phút một lần

- Cơn co tử cung quá thưa yếu, quá mạnh, rối loạn hoặc tăng trương lực cơ bản (ngoài cơn co thành bụng vẫn cứng) đều phải chuyển tuyến

- Nếu cơn co quá mạnh (Xem bài Biểu đồ chuyển dạ) phải cho thuốc giảm co papaverin 40mg tiêm bắp 01 ống (hoặc uống 02 viên) trước khi chuyển

- Ở tuyến y tế cơ sở không được dùng thuốc tăng co khi cơn co thưa yếu

III THEO DÕI NHỊP TIM THAI:

- Nghe tim thai 30 phút một lần đối với pha tiềm tàng, 15 phút một lần đối với pha tích cực (ghi vào bệnh án), nghe trước và sau khi vỡ ối hay bấm ối Thời điểm nghe tim thai là sau khi hết cơn co tử cung

- Phải đếm tần số nhịp thai trong một phút, nhận xét nhịp tim thai có đều hay không?

- Nhịp tim thai trung bình từ 120 - 160 lần/phút Nếu nhịp tim thai trên 160 lần/phút hoặc dưới 120 lần/phút, không đều, phải hồi sức và chuyển tuyến

IV THEO DÕI TÌNH TRẠNG ỐI:

- Nhận xét hình dạng đầu ối và tình trạng ối khi thăm âm đạo và khi ối vỡ

- Bình thường đầu ối dẹt, nước ối có thể trong hay đục, số lượng 500 - 1000ml

- Cổ tử cung mở hết, ối chưa vỡ phải tiến hành bấm ối (xem bài Kỹ thuật bấm ối)

- Chuyển tuyến: nếu đầu ối phồng căng hay hình quả lê, ối vỡ non, ối vỡ sớm trên 6 giờ chưa đẻ, nước ối mầu xanh, mầu đỏ hoặc nâu đen, hôi thối, đa ối, thiểu ối

V THEO DÕI MỨC ĐỘ XÓA MỞ TỬ CUNG:

- Thăm âm đạo 4 giờ một lần, khi ối vỡ và khi quyết định cho sản phụ rặn

- Cổ tử cung mềm, mỏng, không cứng, không phù nề Đường biểu diễn cổ tử cung luôn ở bên trái đường báo động

- Tuyến xã phải chuyển tuyến ngay: nếu cổ tử cung không tiến triển, phù nề, đường biểu diễn cổ tử cung chuyển sang bên phải đường báo động và cổ tử cung mở hết mà đầu không lọt Ở tuyến huyện nữ hộ sinh phải mời bác sĩ khám lại để có thái độ xử trí

VI THEO DÕI MỨC ĐỘ TIẾN TRIỂN CỦA NGÔI:

- Phải đánh giá mức độ tiến triển của ngôi bằng cách nắn ngoài thành bụng và thăm âm đạo

- Có 4 mức độ: cao lỏng, chúc, chặt và lọt với 3 độ lọt cao, lọt trung bình và lọt thấp

- Ghi mức tiến triển của ngôi vào biểu đồ chuyển dạ

- Nếu ngôi thai không tiến triển: luôn ở cao, chờm vệ, đầu uốn khuôn nhiều (chồng xương sọ) phải chuyển tuyến có điều kiện phẫu thuật

CÁC YẾU TỐ CẦN THEO DÕI ĐƯỢC TÓM TẮT

TRONG BẢNG DƯỚI ĐÂY

Yếu tố Pha tiềm

tàng Pha tích cực Giai đoạn sổ thai

Độ xóa mở cổ tử

THEO DÕI LIÊN TỤC CƠN CO TỬ CUNG VÀ NHỊP TIM THAI

Monitor sản khoa là một công cụ rất hữu dụng để theo dõi tim thai và cơn co tử cung trong sản khoa.Nguyên tắc hoạt động của máy dựa vào hiệu ứng Doopler.Tức là dùng đầu dò siêu âm để ―nghe‖ nhịp tim thai và ghi lại trên giấy hoặc hiển thị lại trên màn hình.Qua biểu đồ được ghi lại đó chúng ta có thể theo dõi là đánh giá được tim thai của sản phụ.Tuy nhiên hiện tại ở khoa Sản BV ĐK TW TN cũng như bệnh viện A

và BV Gang Thép thường không in biểu đồ tim thai ra giấy nên các bạn sinh viên đi thực tập ít có cơ hội theo dõi và học cách phân tích tim thai thông qua biểu đồ.Bài viết này mình tổng hợp một số nét cơ bản nhất về theo dõi tim thai trên monitor để tiện cho những bạn nào sau này làm Sản và có cơ hội sử dụng monitor Sản khoa có thể nhanh chóng tiếp cận kỹ

thuật này

Trước hết một biểu đồ tim thai và cơn co TC trông nó sẽ như thế này:

- Nhịp tim thai cơ bản bình thường khi nằm trong khoảng 120-160 l/p

- Nhịp tim thai được coi là chậm nhẹ khi nằm trong khoảng 100-120l/p

- Nhịp tim thai chậm nặng khi dưới 100l/p

- Nhịp tim thai chậm ở bất kỳ tuổi thai nào cũng là biểu hiện của suy thai

- Nhịp tim thai nhanh vừa khi trong khoảng 160-180l/p

- Nhịp tim thai nhanh nặng khi trên 180l/p

- Nhịp tim thai nhanh cũng là một biểu hiện không bình thường nhưng tùy theo tình

trạng người mẹ cũng như tuổi thai mà tính chất của nó nặng nề hay không Thông thường thai càng non tháng nhịp tim thai càng nhanh,hoặc trong trường hợp người mẹ sốt cũng gây nên nhịp tim thai nhanh Nói chung nhịp nhanh cũng là một trường hợp bệnh lý nhưng tiên lượng thường nhẹ nhàng hơn nhịp chậm

I NHỮNG THAY ĐỔI NHỊP TIM THAI CƠ BẢN:

Khi độ dao động của tim thai lớn hơn 25 nhịp thường gặp khi thai non tháng,

đa ối, thai tăng hoạt động

II NHỊP TIM THAI CHẬM:

1 Nhịp chậm sớm:

Hay còn gọi là DIP I, có hình chữ V, bắt đầu và kết thúc cùng với cơn co tử cung DIP I có hình dạng đối xứng với cơn co tử cung trên biểu đồ

Nguyên nhân của DIP I là do đầu thai nhi bị chèn ép vào khung chậu của người

mẹ gây tăng áp lực nội sọ dẫn đến giảm lưu lượng máu đến não do đó làm giảm oxy não dẫn đến kích thích dây X làm cho nhịp tim thai chậm xuống cùng

với cơn co tử cung

Về cơ bản DIP I không đáng ngại Nhưng nếu cường độ của nhịp chậm quá lớn thì phải coi đó là một dấu hiệu báo động của tình trạng suy thai

2 Nhịp chậm muộn:

Còn gọi là DIP II,là nhịp chậm đồng dạng nhưng bắt đầu và kết thúc có sự trênh lệch với cơn co tử cung

Trong một số trường hợp bệnh lý,dưới tác dụng của cơn co tử cung gây ra sự chèn

ép vào các mạch máu ở cơ tử cung làm cho nồng độ oxy trong hồ huyết giảm dẫn tới

độ bão hòa oxy trong dây rốn giảm Điều này kích thích vào thần kinh X gây giảm nhịp tim thai Nhưng việc này không gây thiếu oxy não ngay lập tức như trong chèn ép đầu thai nhi vào khung chậu do đó nhịp tim thai chậm xuất hiên và mất đi muộn hơn cơn co tử cung

DIP II là biểu hiện của thiếu oxy não nghiêm trọng,tuy nhiên ở giai đoạn đầu não của thai nhi có thể chưa bị tổn thương.Nhưng nếu hiện tượng này xuất hiện liên tục thì việc tổn thương não của thai nhi gần như chắc chắn sẽ sẩy ra

3.Nhịp chậm thay đổi:

Đây là loại nhịp chậm không đồng dạng,hay còn gọi là DIP biến đổi Nó có thể là nhịp chậm sớm hay nhịp chậm muộn.Thường gặp trong bất thường về dây rốn hoặc bánh rau

Tình huống nặngnề nhất của nhịp chậm thay đổi là trường hợp nhịp chậm có dự trữ Khi đó hình dạng của nhịp tim thai có hình W Đây là tình trạng nặng nề nhất của tim thai do các nguyên nhân trực tiếp gây nên hình thái này thường là sa dây rau, rau bong non …khả năng giải quyết nhanh chóng là rất khó khắn Trên đây là một số nét khái quát cơ bản về cách theo dõi tim thai trên monitor sản khoa Còn rất nhiều tình huống thay đổi tim thai trên monitor mà bài viết chưa đề cập đến Rất mong các bạn yêu thích Sản khoa cũng như các bạn có ý định làm Sản đóng góp và phân tích

BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ

I Mễ TẢ NỘI DUNG MỘT BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ:

Qua nhiều năm nghiờn cứu, thử nghiệm ở nhiều nước, Tổ chức Y Tế thế giới đó đưa

ra một mẫu biểu đồ chuyển dạ Để phự hợp với cỏc tuyến cụng tỏc chăm súc sản phụ chuyển dạ ở nước ta hiện nay, biểu đồ này được thay đổi chỳt ớt để sử dụng như ở trang bờn

h àn

h độ ng

II KHI NÀO SỬ DỤNG BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ:

- Biểu đồ chuyển dạ là phương tiện để theo dõi các sản phụ khi đã chuyển dạ, vì vậy

nó chỉ được dùng khi sản phụ đã chuyển dạ thật sự Những trường hợp chưa chuyển dạ

và chưa xác định rõ là chuyển dạ thật thì chưa sử dụng Cũng vì thế, biểu đồ chuyển dạ không có giá trị gì để theo dõi phát hiện nguy cơ trong khi có thai

- Biểu đồ chuyển dạ cũng không áp dụng cho những trường hợp chuyển dạ mà ngay

từ đầu đã xác định là không có khả năng hoặc có nhiều nguy cơ nếu để đẻ theo đường dưới (đường âm đạo) mà phải chọn cách mổ lấy thai trong các trường hợp ngôi thai bất thường (ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi vai, ngôi ngược); các trường hợp rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn hay rau tiền đạo có chảy máu nhiều; những trường hợp thai to hay bất tương xứng thai - chậu v.v cần can thiệp mổ lấy thai chủ động hay cấp cứu

- Với sản phụ có sẹo mổ cũ ở tử cung, nếu đã có chỉ định cần mổ chủ động (xem bài ―xử trí chuyển dạ đối với các tử cung có sẹo mổ cũ‖) thì đương nhiên không theo dõi bằng biểu đồ chuyển dạ; nhưng nếu có chỉ định cho sản phụ đẻ đường dưới thì vẫn

có thể xử dụng biểu đồ chuyển dạ để theo dõi nhưng cần cảnh giác cao độ để có thể xử trí kịp thời các biến cố gây nứt sẹo mổ ở tử cung trong quá trình theo dõi

III CÁCH GHI VÀ PHÂN TÍCH, ĐÁNH GIÁ MỘT BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ :

Dưới đây sẽ lần lượt trình bày cách thức ghi chép, cách phân tích đánh giá các phần trong biểu đồ chuyển dạ:

1 Phần thủ tục:

- Họ và tên sản phụ: ghi bằng chữ in hoa: ví dụ Nguyễn Thị Thu

- PARA: ví dụ sản phụ Thu đã đẻ 1 lần đủ tháng, không lần nào sinh non, sẩy 1 lần, không phá thai lần nào, 1 con sống thì ghi PARA là 1011

- Số nhập viện: ghi số thứ tự trong sổ khám khi nhập viện của sản phụ

- Ngày/giờ nhập viện: ghi theo ngày dương lịch (ở phần bệnh án khi nhập viện, không cần ghi ở biểu đồ chuyển dạ)

- Ngày/giờ ghi biểu đồ: ghi đủ và đúng giờ với số lẻ từng phút ngay khi sản phụ có dấu hiệu chuyển dạ thật, theo thang giờ từ 0 đến 24 Ví dụ giờ chuyển dạ thật

của sản phụ Thu là 14 giờ 15 (tức 2 giờ 15 phút chiều) Xem hình 2

- Trong biểu đồ chuyển dạ còn có các ô trắng ―thời gian‖ nằm phía dưới bảng ghi

―biểu đồ cổ tử cung và độ tiến triển của ngôi‖ thì cần ghi thời gian chuyển dạ thật ở cạnh chữ ―thời gian‖ (nằm ngoài biểu đồ) nhưng với số ghi đã được làm tròn số Cụ thể là:

nếu số phỳt lẻ từ 30 trở xuống thỡ ghi số giờ chẵn trước thời điểm chuyển dạ thật; nếu số phỳt lẻ từ 31 trở lờn thỡ ghi số giờ chẵn sau thời điểm chuyển dạ Vớ dụ sản phụ Thu vào viện đó chuyển dạ thật lỳc 14 giờ 15 thỡ ghi 14 giờ; nếu người khỏc chuyển dạ lỳc 15 giờ

40 phỳt thỡ ghi trũn số thành 16 giờ Như vậy cỏc ụ tiếp theo ở hàng ngang ―thời gian‖

sẽ được ghi tiếp theo giờ đó làm trũn số; vớ dụ trường hợp của bà Thu ụ số 1 sẽ ghi 15 giờ, ụ số 2 ghi 16 giờ Xem hỡnh 2 (cỏch làm trũn số này giỳp cho việc theo dừi về sau

dễ dàng hơn vỡ cứ bắt đầu một giờ mới thỡ cỏn bộ y tế sẽ thăm khỏm theo quy định và ghi vào biểu đồ; mặt khỏc do ụ trắng quỏ nhỏ chỉ đủ ghi giờ chẵn, khụng cú số lẻ, biểu

đồ sẽ sỏng sủa hơn)

- Ối đó vỡ: nếu chưa vỡ ối thỡ ghi ―chưa‖; nếu ối đó vỡ thỡ ghi số giờ tớnh từ lỳc vỡ

ối đến lỳc bắt đầu ghi biểu đồ, vớ dụ 45 phỳt hay 1giờ, 2 giờ

Ngày/giờ bắt đầu ghi biểu đồ: 14 giờ 15 ngày 20/10/2003 iố đã vỡ Ch-a. giờ

Họ và tên: Nguyễn Thị Thu PARA 1011 Số nhập viện 685

2 Các ký hiệu và nguyên tắc ghi trên biểu đồ chuyển dạ:

2.1 Các ký hiệu để ghi trên biểu đồ:

Mỗi dữ kiện cần ghi trên biểu đồ được quy định bằng một ký hiệu nhất định, cụ thể là:

- Nhịp tim thai và nhịp mạch của sản phụ được ghi bằng dấu chấm ―‖

- Để ghi các ô ở mục ―tình trạng ối‖: sẽ dùng các ký hiệu sau tùy tình huống:

 Khi ối chưa vỡ: ghi loại đầu ối phát hiện được khi khám: ối dẹt: chữ ―D‖, ối phồng: chữ ―P‖

 Nếu ối đã vỡ: ghi theo màu sắc nước ối quan sát được: khi nước ối bình

thường (trong hay hơi đục) ghi chữ ―T‖, nếu nước ối xanh phân su ghi chữ ―X‖, nếu

có máu ghi chữ ―M‖

- Ký hiệu ―độ chồng khớp‖ được ghi như sau:

 Khi không có hiện tượng chồng khớp: khe hở giữa hai xương đỉnh của đầu thai hơi cách xa nhau (sờ thấy khi thăm âm đạo): ghi ký hiệu ―0‖

 Khi thấy hai xương đỉnh sát vào nhau không còn khe hở: ghi ―+‖

 Khi hai xương đỉnh bắt đầu chồng lên nhau: ghi ―++‖

 Khi hai xương đỉnh chồng lên nhau nhiều: ghi ―+++‖

- Độ mở của cổ tử cung ghi ký hiệu ―x‖

- Mức tiến triển của ngôi thai ghi ký hiệu ―o‖

- Ký hiệu ghi về cơn co tử cung:

 Năm ô vuông theo chiều dọc của phần này để nói lên tần số cơn co tử cung trong 10 phút Cách ghi sẽ nêu ở phần dưới

 Khi thời gian mỗi cơn co còn nhẹ, dưới 20 giây: các ô đóng khung, để trắng

 Khi thời gian mỗi cơn co từ 20 - 40 giây: các ô đánh dấu chấm

 Khi thời gian mỗi cơn co trên 40 giây: các ô gạch chéo

- Huyết áp sản phụ được ghi ký hiệu mũi tên hai đầu nhọn ―↕‖, đầu trên chỉ số huyết áp tâm thu (tối đa), đầu dưới chỉ số huyết áp tâm chương (tối thiểu)

- Thân nhiệt: ghi theo độ bách phân (độ C) bằng chữ số, ví dụ 36o8, 37o1

- Kết quả thử protein niệu được ghi bằng các ký hiệu ( - ), (), (+) hoặc (++) tùy theo khi định tính là ―không có‖, ―có vết‖, ―có ít‖ hay ―có nhiều‖ Prôtêin trong nước tiểu

2.2 Nguyên tắc ghi các ký hiệu trên biểu đồ:

Các ký hiệu ghi trên biểu đồ cần được ghi đúng vị trí theo thời gian thăm khám để theo dõi với nguyên tắc sau đây:

- Ký hiệu được ghi trên đường kẻ dọc nằm ngay sau số ghi giờ theo dõi, nơi giao điểm cắt đường ngang của các chỉ số tương ứng

Ví dụ các chỉ số khám nhận lần đầu tiên khi vào viện phải được ghi lại trên dòng

kẻ dọc đầu tiên của biểu đồ (tương ứng với thời điểm 0 tính theo thời gian bắt đầu ghi biểu đồ) Sau nửa giờ hay một giờ theo dõi ở trạm (hay bệnh viện), các ký hiệu phải ghi lại trên các ô dọc tương ứng với đường ngang của các chỉ số Chú ý là không bao giờ ghi các ký hiệu vào khoảng giữa các ô trong biểu đồ (điều này cũng cho thấy việc làm tròn số thời gian nhập viện ghi trên biểu đồ là cần thiết) Xem các hình mô tả ở phần sau

- Trường hợp các sự kiện diễn ra trong những thời điểm xác định trong quá trình chuyển dạ như vỡ ối tự nhiên, bấm ối, đẻ thì đánh dấu bằng một mũi tên thẳng đứng lên trên biểu đồ ở ô giờ tương ứng với một vài chữ ghi ở dưới mũi tên đó

Ví dụ ối vỡ lúc 17 giờ 15 phút thì mũi tên có ghi chữ ―vỡ ối‖ đặt ở khoảng 1/4 quá

ô 17 giờ; nếu là lúc 17 giờ 30 thì mũi tên đặt ở chính giữa của ô 17 giờ v.v

2.3 Ghi biểu đồ nhịp tim thai, đánh giá và xử trí:

Dùng ký hiệu ―‖ ghi vào các dòng và ô tương ứng với giờ thăm khám (xem hình vẽ) Các điểm ghi nhịp tim thai sẽ được nối với nhau thành một đường biểu diễn nhịp tim thai trong suốt quá trình chuyển dạ (Xem hình 2) Trong pha tích cực phải ghi 15 phút/lần (ghi vào bệnh án), và chấm vào biểu đồ chuyển dạ 30 phút/lần

- Đánh giá: nhịp tim thai ổn định khi tần số giao động trong khoảng từ 120 - 160 lần/phút Nếu nhanh trên 160 hoặc chậm dưới 120 là có nguy cơ suy thai

- Cách xử trí: xem bài ―Thai suy‖

2.4 Ghi tình trạng ối, cách đánh giá và xử trí:

Dùng các ký hiệu ghi về nước ối ghi trên các ô giờ tương ứng phát hiện được khi thăm khám Nếu ối vỡ hoặc bấm ối vào thời điểm nào thì ghi ký hiệu về tình trạng nước ối vào ngay thời điểm đó (như đã hướng dẫn ở phần trên) Xem hình 2

- Đánh giá và thái độ xử trí:

 Đầu ối dẹt (D): bình thường, tiên lượng tốt, tiếp tục theo dõi

 Đầu ối phồng (P): có thể ngôi thai bình chỉnh không tốt, cần chú ý theo dõi phòng ngừa sa dây rốn khi ối vỡ tự nhiên, đột ngột

 Nước ối trong hoặc hơi trắng đục (T): bình thường

 Nước ối xanh (X) hoặc có màu bất thường: chuyển dạ có nguy cơ cho thai nhi

và có khi cho cả mẹ (như khi nước ối có máu (M))

- Cách xử trí khi có nguy cơ:

 Với tuyến xã, các trường hợp có nguy cơ cần chuyển tuyến

 Với tuyến huyện trở lên: bác sĩ phải khám lại tìm nguyên nhân để có thái độ

Cách xử trí:

- Ở tuyến xã:

 Nếu ngôi đã lọt và cổ tử cung mở hết mới xuất hiện chồng khớp thì có thể theo dõi, cho sản phụ rặn đẻ tích cực trong vòng 30 phút Nếu không kết quả cần chuyển tuyến với túi đỡ đẻ cấp cứu và hộ sinh đi kèm để xử lý bất thường trên đường vận chuyển

 Nếu ngôi thai chưa lọt, cổ tử cung chưa mở hết đã thấy xuất hiện chồng khớp thì

ở mức độ (++) trở lên cần chuyển tuyến

- Ở tuyến huyện: cần báo bác sĩ thăm khám lại để có thái độ xử trí thích hợp (xem bài chuyển dạ đình trệ)

2.6 Ghi độ mở cổ tử cung và mức tiến triển của đầu thai - Cách đánh giá và xử trí: 2.6.1 Ghi độ mở cổ tử cung - cách đánh giá và xử trí:

- Dùng ký hiệu (x) ghi vào dòng tương ứng với độ mở cổ tử cung tại thời điểm theo dõi, sau đó nối các điểm đó thành đường biểu diễn độ mở cổ tử cung trong suốt quá trình chuyển dạ

- Cách ghi biểu đồ cổ tử cung thực hiện như sau:

 Nếu ở lúc bắt đầu ghi biểu đồ, cổ tử cung đã mở được từ 3cm trở lên (chuyển dạ

đã sang pha tích cực) thì giờ ghi biểu đồ được ghi ngay vào các ô tương ứng của pha tích cực và độ mở cổ tử cung được ghi lại ở ngay trên đường báo động, nơi giao nhau

với dũng ngang của biểu đồ, tương ứng với độ mở cổ tử cung lỳc đú Vớ dụ hỡnh 3 mụ

tả trường hợp một sản phụ được ghi biểu đồ lỳc 15 giờ, cổ tử cung lỳc đú đó 4cm (pha tớch cực), đến 17 giờ cổ tử cung mở hết (10cm), như vậy thời gian của giai đoạn 1 (mở

cổ tử cung) tại trạm chỉ cú 2 giờ

Hỡnh 4

 Hỡnh 5 mụ tả biểu đồ cổ tử cung của một sản phụ được ghi biểu đồ lỳc 2 giờ, khi

đú cổ tử cung đó mở 2cm Lỳc 6 giờ cổ tử cung mở 6cm Như vậy đến đõy cuộc

h àn

h độ ng

h àn

h độ ng

chuyển dạ đó ở pha tớch cực, vỡ thế ký hiệu ghi cổ tử cung phải chuyển sang pha tớch

cực (ghi trờn đường bỏo động, tương ứng với mức cổ tử cung 6cm) Chỳ ý cần

chuyển cả giờ theo dừi: lỳc này 6 giờ sẽ ghi ở ụ số 11 trờn biểu đồ Đến 10 giờ, cổ tử cung đó mở hết; như vậy thời gian của giai đoạn 1 của chuyển dạ được theo dừi tại trạm trong trường hợp này là 8 giờ

 Khi sản phụ đến cơ sở y tế, cuộc chuyển dạ đó ở pha tớch cực thỡ ghi độ mở cổ

tử cung ngay trờn đường bỏo động, tương ứng với độ mở cổ tử cung lỳc đú

 Khi cuộc chuyển dạ theo dừi ở cơ sở y tế chuyển từ pha tiềm tàng sang pha tớch cực thỡ phải ghi độ mở đú bằng cỏch chuyển ký hiệu ghi sang pha tớch cực, nằm trờn đường bỏo động

- Đỏnh giỏ và xử trớ:

 Khi cuộc chuyển dạ diễn biến bỡnh thường, đường biểu diễn độ mở cổ tử cung luụn nằm ở bờn trỏi của đường bỏo động (tại cả hai pha tiềm tàng và tớch cực) Trường hợp này tiếp tục theo dừi

h àn

h độ ng

 Nếu trong quá trình theo dõi chuyển dạ, thấy đường biểu diễn độ mở cổ tử cung chuyển sang bên phải của đường báo động (nếu đang ở pha tích cực thì cắt đường báo động để chuyển sang phải) thì cuộc chuyển dạ đó phải coi là không bình thường, có nguy cơ đình trệ Cách xử trí như sau:

 Tại tuyến xã: cần chuyển tuyến dù thời gian theo dõi ở trạm mới chỉ vài giờ

 Tại tuyến huyện: bác sĩ cần thăm khám lại, tìm nguyên nhân của cổ tử cung

mở chậm để có thái độ xử trí kịp thời

2.6.2 Ghi mức tiến triển của đầu thai - Đánh giá và xử trí:

- Một cuộc chuyển dạ tiến triển tốt thì độ mở cổ tử cung phải đi kèm với sự tiến triển của đầu thai, tuy vậy có những trường hợp mức tiến triển của đầu chỉ diễn ra khi

cổ tử cung mở từ 7cm

- Mức độ tiến triển của đầu thai được đánh giá bằng cách dùng bàn tay với năm ngón tay đặt trên bụng sản phụ từ bờ trên xương mu để đánh giá tình trạng của đầu thai

nằm bên trong tử cung Ký hiệu (o) được ghi vào các đường ngang từ 5 đến 0, trong đó:

 5 là khi đầu còn cao, cả 5 ngón tay của bàn tay chạm được đầu thai

 4 là khi đầu chúc, chỉ có 4 ngón tay (trừ ngón cái) chạm được đầu thai

 3 là chặt, khi có ba ngón tay (trừ ngón cái và ngón út) chạm được đầu thai

 2 là lọt (mức cao) khi chỉ có 2 ngón tay (ngón trỏ và ngón thứ ba) còn chạm được đầu thai

 1 là lọt (mức trung bình) khi chỉ một ngón tay trỏ còn sờ được đầu thai

 0 là khi đầu thai đã lọt thấp, không ngón tay nào chạm được đầu thai nữa Xem hình vẽ 6 và 7