mẫu bệnh án thoái hóa khớp gối hai bên 2 bên có phản Ứng viêm

mẫu bệnh án viêm khớp gối 2 bên có phản ứng viêm. giúp sinh viên y khoa học tập tham khảo, làm bệnh án

Trang 1

PK ĐA KHOA HỢP NHẤT

PHÒNG: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

PHIẾU ĐIỀU TRỊ

Tờ số: 01

Số vào viện: 451 Buồng: Nam Giường:

Họ tên người bệnh: HÀ QUANG VINH Tuổi: 77 Giới: Nam

Chẩn đoán: Thoái hoá khớp gối hai bên có phản ứng viêm

07h50

03/8/2023

Bệnh nhân đau nhức khớp gối phải vài năm nay, 01 tuần nay, khớp gối hai bên đau nhức nhiều, đi lại khó khăn đau tăng, hạn chế vận động gập duỗi, cứng khớp buổi sáng 15 phút, khớp gối phải đau nhức biến dạng nhiều hơn khớp gối trái, đau nhiều về đêm

và khi thay đổi thời tiết Người bệnh

ăn được,ngủ kém, đại tiểu tiện bình thường, ngày nay đến khám,cho vào điều trị

Tiền sử: Tăng huyết áp/Đái tháo đường đang điều trị ngoại trú/ Thoái hóa cột sống thắt lưng

Khám Tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng béo, BMI: 27,76

Da, niêm mạc bình thường Không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to

Hạch ngoại vi không sưng đau Mạch 78 l/phút

Huyết áp 120/80 mmHg

- Khớp gối phải biến dạng Ấn đau xung quanh xương bánh chè và hố khoeo hai bên

- Vận động gập duỗi khớp gối hai bên hạn chế, đau tăng

- Nghiệm pháp bập bềnh xương bánh

Yêu cầu cận lâm sàng

- Chụp Xquang khớp gối phải thẳng, nghiêng hoặc chếch

- Siêu âm khớp gối hai bên

*Thuốc từ 03/8 đến 09/8/2023

1, Celosti 200 ( Celecoxib 200 mg) x

07 viên Uống ngày 01 viên, sau ăn sáng

2, Thấp khớp Nam Dược x 40 viên Uống ngày 8 viên, chia 2 lần, mỗi lần 4 viên, sau ăn sáng – tối

*Thủ thuật từ 03/8 đến 05/8

1, Điều trị bằng các dòng điện xung khớp gối hai bên x 15 phút/lần/ngày

2, Điều trị bằng siêu âm khớp gối hai bên x 10 phút/lần/ngày

Ăn cơm Chăm sóc cấp III

Trang 2

chè (-) hai bên

- Nghiệm pháp bào gỗ (+) hai bên -Bụng mềm, gan lách không sờ thấy,không phát hiện u cục khu trú -Tim nhịp đều,T1T2 rõ

-Phổi rì rào phế nang êm dịu -Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường

Kết quả cận lâm sàng

- Xquang khớp gối phải: hình ảnh thoái hóa xương khớp gối (P)

- Siêu âm khớp gối hai bên: hình ảnh viêm khớp gối hai bên, dịch khớp gối phải

- ΔYHHĐYHHĐ: Thoái hoá khớp gối hai bên có phản ứng viêm

PK ĐA KHOA HỢP NHẤT

PHÒNG: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

PHIẾU ĐIỀU TRỊ

Tờ số: 02

Số vào viện: 451 Buồng: Nam Giường:

Họ tên người bệnh: HÀ QUANG VINH Tuổi: 77 Giới: Nam Chẩn đoán: Thoái hoá khớp gối hai bên có phản ứng viêm

07/8/2023 - Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt *Thủ thuật từ 07/8 đến 12/8

Trang 3

-Khớp gối hai bên còn đau, đi lại vận động gập duỗi hạn chế đau tăng

-Ăn ngủ khá hơn

- Đại tiểu tiện bình thường -Tim nhịp đều T1 T2 rõ

- Phổi không rale bệnh lý

- Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt

- Khớp gối hai bên đỡ đau, đi lại vận động gập duỗi dễ dàng hơn

- Ăn ngủ khá hơn

- Đại tiểu tiện bình thường -Tim nhịp đều T1 T2 rõ

- Phổi không rale bệnh lý

Ăn cơm Chăm sóc cấp III

Trang 4

Bệnh nhân ổn định *Cho bệnh nhân ra viện lúc 08h01 phút

Trang 5

Sở Y tế: Bắc Giang

Phòng khám đa khoa Hợp Nhất

Khoa: Phục hồi chức năng

Buồng: Nam

Giường

MS:

Số vào viện : 451

PHIẾU KHÁM VÀ CHỈ ĐỊNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Họ tên người bệnh: HÀ QUANG VINH Tuổi: 77 Nam/Nữ: Nam Khoa: Phục hồi chức năng Buồng: Nam

Giường:

1 Khám chuyên khoa PHCN (Mô tả tình trạng, diễn biến, đánh giá tổn thương hoặc

các vấn đề của người )bệnh cần PHCN

01 tuần nay, khớp gối hai bên đau nhức nhiều, đi lại khó khăn đau tăng, hạn chế vận

động gập duỗi, cứng khớp buổi sáng 15 phút, khớp gối phải đau nhức biến dạng nhiều hơn khớp gối trái, đau nhiều về đêm và khi thay đổi thời tiết

Khám bộ phận :

- Khớp gối phải biến dạng Ấn đau xung quanh xương bánh chè và hố khoeo hai bên

- Nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè (-) hai bên

- Nghiệm pháp bào gỗ (+) hai bên

2 Chẩn đoán: Thoái hóa khớp gối hai bên có phản ứng viêm

3 Chỉ định phương pháp/danh mục kỹ thuật PHCN (những bài tập, kỹ thuật, hoạt

động điều trị về vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, tâm lý trị liệu, dụng

cụ PHCN…)

*Thủ thuật từ 03/8 đến 05/8/2023

Ngày 03 tháng 8 năm 2023

Bác sỹ

Trang 6