bài giảng chẩn đoán ung thư phổi trên sinh thiết nhỏ và tế bào học

Do tính không đồng nhất về mô học nên chản đoán trên các mảnh sinh thiết nhỏ /TBH không thể đại diện cho toàn bộ khối u, dẫn đến sự chênh lệch với chẩn đoán mô học cuối cùng trong mẫu bệ

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI TRÊN SINH THIẾT NHỎ VÀ TẾ BÀO HỌC

PGS.TS Lê Trung Thọ

BV Phổi Trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ

2012

CÁC TYP MBH

S mall C ell

S quamous cell Adenocarcinoma

L arg e-cell (undifferentiated)

C arcinoid

2004 2012

CÁC VẤN ĐỀ TRONG CHẨN ĐOÁN UTP

1 Chẩn đoán dưới mức: Do bệnh phẩm ít, lo ngại khi CĐ là UT

2 Chẩn đoán quá mức: Các tổn thương dị sản, các tổn thương phản

ứng thành UT

3 Chẩn đoán sai: CĐ UTP thành loại UT khác hoặc phân loại sai dẫn

đến điều trị không chính xác

4 Có đủ để chẩn đoán UT không?

5 Giải thích các hình thái tổn thương phản ứng/dị sản

6 Chủ yếu nhằm vào chẩn đoán mô học, quên chẩn đoán TBH

CÁC VẤN ĐỀ TRONG CHẨN ĐOÁN UTP

1 Phân loại MBH là rất quan trọng, không thể thay thế

2 Các khối u là rất không đồng nhất: bệnh học, phân tử, lâm sàng, X quang

và phẫu thuật, đặc biệt phát hiện ra đột biến EGFR là một dấu hiệu cho sự đáp ứng với chất ức chế tyrosine kinase

3 Tính không đồng nhất về mô học là căn bản

4 Do tính không đồng nhất về mô học nên chản đoán trên các mảnh sinh thiết nhỏ /TBH không thể đại diện cho toàn bộ khối u, dẫn đến sự chênh lệch với chẩn đoán mô học cuối cùng trong mẫu bệnh phẩm cắt bỏ

5 Các nghiên cứu về bệnh học và phóng xạ cũng đã cho thấy có sự khác biệt rất đáng kể về tiên lượng bệnh của các thứ typ UTBMT

6 Hiện tại, khoảng 70% BN UTP được phát hiện ở GĐ không có chỉ định PT nên việc chẩn đoán và ĐT hoàn toàn dựa vào các mảnh ST nhỏ, một yêu cầu

về bệnh phẩm không có trong các phân loại trước đó

CÁC VẤN ĐỀ TRONG CHẨN ĐOÁN UTP

- Do tính không đồng nhất về mô học cũng như không đánh giá được tính xâm lấn nên không thể chẩn đoán được AIS,MIA, UT tế bào lớn hoặc UT đa hình trên ST nhỏ hoặc TBH

- Nếu trên ST nhỏ cho thấy toàn bộ mẫu phát triển là lepidic thì vẫn chỉ chẩn đoán

là UTBMT và ghi chú thêm rằng đây có thể là AIS,MIA hay UTBMT lepidic vì không thể xác định mẫu UTBMT nổi trội cấu trúc lepidic hay một UTBMT xâm lấn có vùng nhỏ cấu trúc lepidic Trong trường hợp này, CT có vai trò quan trọng:

* Nếu U <3cm có thể là AIS

* Nếu trên CT có nốt tròn nổi bật với thành phần đặc ≤0,5cm có thể là MIA

- Trong trường hợp trên ST nhỏ có mẫu cấu trúc mô học lepidic nổi trội, tên gọi cho trường hợp này là Ung thư biểu mô tuyến nhầy xâm nhập

- Nếu trên sinh thiết nhỏ thấy ung thư tuyến nhầy có mẫu lepidic thuần khiết và u

<3cm đường kính trên CT có thể chẩn đoán UTBMT nhầy vơi smaaux cấu trúc

lepidic

CÁC VẤN ĐỀ TRONG CHẨN ĐOÁN UTP

Trong các phân loại WHO trước đây, chẩn đoán UTP dựa chủ yếu vào HVQH trên các tiêu bản nhuộm HE thường quy

- Nhuộm đặc biệt được khuyến cáo sử dụng trong phân loại 1967 và 1981 là nhuộm chất nhầy

- HMMD đã được đưa ra trong phân loại 1999 sử dụng cho 3 nhóm u: (1) UT thần kinh tế bào lớn, (2) UT sarcomatoid và (3) phân biệt u trung biểu mô ác tính với các di căn UT biểu mô

- Trong phân loại của WHO năm 2004, nhuộm HMMD vẫn được sử dụng cho

3 nhóm u này nhưng tính hữu ích của nó đã được đề cập để chẩn đoán

nhiều typ u khác

- L{ do chỉ đề cập đến một vài nhóm u cần nhuộm đặc biệt trong phân loại của WHO năm 1999 và 2004 là do mong muốn phân loại này được áp dụng rộng rãi trên khắp thế giới cả những nơi không có điều kiện nhuộm đặc biệt

CÁC VẤN ĐỀ TRONG CHẨN ĐOÁN UTP

- PL 2014, khái niệm nhuộm đặc biệt tối thiểu vẫn được duy trì, nhuộm HMMD hay chất nhầy cho các trường hợp NSCLC-NOS khi không thể nhận ra được đó là UTBMV hay UTBMT bằng HVQH

- L{ do sử dụng các nhuộm đặc biệt tối thiểu là để bảo vệ mô cho các nghiên cứu

phân tử

- Không có khuyến cáo tối ưu cho việc cố định BP trong nhuộm HMMD và xét

nghiệm phân tử mặc dù formalin có thể gây trở ngại cho việc xét nghiệm phân tử

- Đối với UTP không có dữ liệu nào giải quyết các vấn đề xử l{ mẫu xét nghiệm cho HMMD hoặc xét nghiệm phân tử như đối với ung thư vú

- Do vậy, có thể xem xét các khuyến cáo của Hướng dẫn về UTV ở Hoa Kz về xét

nghiệm estrogen và progesterone: (1) mẫu phải được đặt trong dung dịch đệm trung tính 10% trong vòng 1 giờ sau khi lấy ra khỏi khối u, (2) Khối u trong mẫu đã cắt bỏ nên được cắt dầy khoảng 5 mm, và (3) mẫu phải được cố định ít nhất 6 giờ, nhưng không dài hơn 48 giờ

Những vấn đề của chẩn đoán trên các mảnh ST nhỏ

+ Có >70% các TH UTP phát hiện bệnh ở GĐ không mổ được, việc CĐ bắt buộc dựa vào các mảnh ST nhỏ hoặc các phiến đồ TBH

+ TH không PT được cần được ĐT đúng, đánh giá chính xác tiên

lượng, có thể ĐT trúng đích nên cần có phân loại mô học chính xác Tuy nhiên, việc phân typ dựa chẩn đoán trên các mảnh ST nhỏ

và/hoặc TBH gặp các trở ngại sau:

+ Tỷ lệ phân loại typ mô học chính xác dựa trên hình thái học đơn

thuần là không cao

+ Độ chính xác phụ thuộc typ u và vị trí nguyên phát song nhiều khi không thể xác định vị trí nguyên thủy của u

+ Tính không đồng nhất của mô u

Những vấn đề của chẩn đoán trên các mảnh ST nhỏ

• Độ chính xác trong chẩn đoán phụ thuộc vào loại mẫu, vị trí và typ mô u

• Độ chính xác chẩn đoán hình thái tương đối thấp

• Thiếu các đặc điểm hình thái tin cậy trong UTBMT

• Cần làm rõ các hình thái dạng vảy 'squamoid‘

• Nhiều nghiên cứu chỉ ra 66% các trường hợp

UTBMKTBN NOS là UTBMT

KẾT QUẢ MỘT SỐ NGHIÊN CỨU

KHUYẾN CÁO

1 Đối với sinh thiết nhỏ và tế bào học, các trường hợp

UTPKTBM (NSCLC) cần được phân loại sâu hơn vào một typ cụ thể ví dụ như UTBMT, UTBMV bất cứ khi nào có thể

2 Nên sử dụng thuật ngữ NSCLC-NOS càng ít càng tốt và chỉ áp dụng khi chẩn đoán cụ thể hơn là không thể đạt

được bởi hình thái học và/hoặc nhuộm đặc biệt

ADC

•UTBMT có thể biểu hiện sự biệt hóa tuyến tính bằng cách biểu hiện 1 hoặc nhiều đặc điểm cấu ​​trúc của lepidic (trước đây là TPQ-PN), acinar, papillary, micropapillary hoặc đặc Nếu những mẫu này có mặt, chúng được đề cập trong chẩn đoán

•Về tế bào học, UTBMT có thể được thể hiện bằng một số mẫu cấu ​​trúc, bao gồm cả cấu trúc tế bào phẳng hoặc ba chiều, giả nhú hoặc các nhú thật có lõi xơ mạch

•Ngoài ra, các tế bào tuyến ung thư thường có bào tương đồng nhất, rõ nét, hoặc có bọt và thông thường là mờ, xuất hiện không bào trong bào tương Nhân thường nằm lệch tâm với chất nhiễm sắc thay đổi từ hạt mịn và đồng nhất tới thô với sự phân bố bất thường Hầu hết các tế bào u có một hạt

nhân lớn

ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC TYP UTBMT

Adenocarcinoma

in situ (AIS) U nhỏ ≤ 3cm, đơn độc, không xâm

nhập Mẫu cấu trúc lepidic thuần khiết, hiếm khi chế nhầy

Thường không đặc nhưng cũng có thể bán đặc

Thường đặc nhưng cũng có thể có ổ nhỏ không đặc

Invasive mucinous

adenocarcinoma UTBNT nhầy xâm nhập có thành

phần lepidic nổi trội

Đa dạng, từ đặc hoặc chủ yếu

là đặc tới bán đặc hay không đặc, 1 ổ hay nhiều ổ

UTBMT tại chỗ A Nốt mờ tròn, đều trên CT B hình ảnh mô học có tăng sinh mẫu lepidic nhưng không thấy bằng chứng xâm nhập mô đệm

UTBMT có thể biểu hiện sự biệt hóa tuyến tính bằng cách biểu hiện 1 hoặc nhiều đặc điểm cấu ​​trúc của lepidic, acinar, papillary, micropapillary hoặc đặc Ảnh 2 UTBMT trên sinh thiết nhỏ cho thấy có cấu trúc nhú (HE x 400)

UTBMT trên TBH 4A Đám TB u với các TB khá đơn dạng, thay đổi cỡ nhân ở mức độ nhẹ, hạt nhân khó thấy, bào tương trong 4B Đám tế bào u có bào

tương sáng, chứa đầy chất nhầy, nhân tế bào không đều 4C Một cấu trúc hình ống tuyến với các tế bào có bào tương khó nhận, hạt nhân nổi rõ

UTBMT điển hình với các tế bào u đơn dạng, có vùng

gợi cấu trúc ống tuyến

1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán về hình thái thể hiện đầy đủ:

* Có biệt hóa tuyến và/hoặc chất nhầy: UTBM tuyến

2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán về hình thái không thể hiện rõ ràng UTBMT:

* Nhuộm HMMD: : TTF1, Napsin (có thể thành ổ ở nhân tế bào), CK7 (bắt màu ở bào tương): Các dấu ấn này dương tính: Chẩn đoán ADC

*Nếu âm tính, nhuộm dương tính với p40, p63, CK 5/6:

Chẩn đoán SCC , nếu âm tính: UTBMTBKN- NOS

* Nếu phản ứng TTF1 (+) ở một bộ phận tế bào u và số còn lại (+) với các dấu ấn của UTBMV, điều này chỉ ra khả năng UTBMT mặc dù chẩn đoán chỉ có thể đưa ra dựa trên mẫu mô cắt bỏ

* Nếu TTF1 và p40 hoặc p63 (+) trong nhiều cụm tế bào u, có một gợi { là UTBMT hơn các loại khác nếu có biểu hiện trên cùng tế bào

* Mặc dù TTF1 có thể âm tính trong ADC phổi nguyên phát, cần đánh giá thêm các IHC khác ( CDX2, CK20, thụ thể estrogen hoặc progesterone) hoặc đánh giá lâm sàng giúp loại trừ u từ nơi khác di căn đến như đại tràng, vú

ADC- Mẫu Lepidic

Bảng nhuộm HMMD

6A.Mảnh ST nhỏ thấy mô u có cấu trúc đám đặc, không có hình ảnh rõ ràng về cấu trúc chùm nang, nhú hay lepidic,

nhuộm chất nhầy âm tính

6B Nhuộm TTF-1 (+) Xét nghiệm gen có đột biến L858R ở exon 21

Ung thư biểu mô vảy

• Sự biệt hóa vảy được thể hiện bởi 3 đặc điểm hình thái chính:

keratinization, hạt trai sừng (pearls) và cầu nối giữa các tế bào

• Sừng hóa là một tính năng đặc biệt trong các mẫu tế bào học,

nhuộm Pap các tế bào u có màu cam đến màu vàng hoặc đỏ rất rõ Nhuộm Romanowsky, sừng hóa biểu hiện màu xanh

• Bào tương có bề ngoài "cứng" và đục hoặc ít mờ hơn UTBMT và UTBMTBL

• Các tế bào thường có hình tròn đến hình bầu dục với ranh giới tế bào được xác định rõ ràng Các tế bào có đuôi hình "con nòng nọc" có thể thấy Thường thấy một nhân, nằm ở trung tâm tế bào, tăng sắc

• Thông thường, chromatin rất dày đặc, đồng nhất, và có biểu hiện nhân đông, hạt nhân thường không lớn

Tế bào học UTBMV A, Nhiều tế bào u biểu hiện keratin ở bào tương

là màu da cam dày đặc Mỗi tế bào có một nhân tăng sắc xen kẽ với những tế bào u không sừng hóa với bào tương ưa kiềm B Đám tế bào biểu mô ác tính đặc trưng bởi bào tương cô đặc, ưa kiềm mạnh, nhân tăng sắc mạnh, hạt nhân nhỏ, rải rác có nhân chia

UTBMV với đám tế bào hình đa diện, bào tương rõ,

nhân không điển hình FNA

UTBMV với các tế bào có bào tương ưa toan, sừng hóa

FNA

Squamous cell carcinoma This small biopsy shows squamous cell carcinoma with nests of tumor cells that have keratinization and pearls (hematoxylin-eosin, original magnification X20)

Một UTBMKTBN thiên về UTBMV 7A trên ST thấy đám đặc

tế bào u không có bằng chứng rõ ràng về biệt hóa tuyến hay vảy 7B tế bào u dương tính với p40

CHÚ Ý

* Có cầu nối gian bào và/hoặc cầu sừng: UTBM vảy

* Các tiêu chuẩn chẩn đoán về hình thái không rõ ràng: Xét nghiệm HMMD

* UTBM vảy: Dương tính lan tỏa với p40, p63, CK 5/6; âm tính với TTF1

* Trường hợp dương tính với 1dấu ấn vảy với mức ít nhất là trung bình

hoặc lan tỏa trên tiêu bản và 1 dấu ấn UTBMT và/ hoặc nhày âm tính được xếp loại NSCC ưu thế vảy

* Nếu cả TTF1 Và p40 đều âm tính trên khối u thiếu hình thái của vảy và tuyến, nhuộm sừng giúp xác định khối u biểu mô Nếu chất sừng(-) cần

nhiều nhuộm hơn (S100,CD45 hoặc CD31) cần để loại trừ khối u khác giống

u biểu mô như melanoma, lymphoma,…

A TRÊN MẢNH ST NHỎ THẤY ĐÁM ĐẶC TẾ BÀO U KHÔNG CÓ BẰNG CHỨNG RÕ RÀNG CỦA BIỆT HÓA VẢY HAY TUYẾN B CÁC TẾ BÀO U DƯƠNG TÍNH VỚI P40 UTBMKTBN THIÊN VỀ TYP UTBMV

C CÁC TB U PHÁT TRIỂN DẠNG ĐẶC, GIẢ BIỂU MÔ VẢY NHƯNG KHÔNG CÓ BẰNG CHỨNG RÕ RÀNG CỦA BIỆT HÓA VẢY HAY CÓ CẤU TRÚC NHÚ, CHÙM NANG, LEPIDIC HOẶC CHẤT NHẦY NỘI BÀO D CÁC TẾ BÀO U DƯƠNG TÍNH VỚI TTF1 UTBMKTBN THIÊN VỀ TYP UTBMT

A HE: HÌNH THÁI LÀ UTBMKTBN KHÔNG BIỆT HÓA, TYP UTBMTBL

B: TẾ BÀO U ÂM TÍNH VỚI P40 C: TẾ BÀO U DƯƠNG TÍNH VỚI TTF1 UTBMT ĐẶC

A HE: HÌNH THÁI LÀ UTBMKTBN KHÔNG BIỆT HÓA, TYP UTBMTBL

B: TẾ BÀO U DƯƠNG TÍNH VỚI P40 C: TẾ BÀO U ÂM TÍNH VỚI TTF1 UTBMV KHÔNG SỪNG HÓA

CÁC ĐẶC ĐIỂM GPB- LS GIÚP PHÂN BIỆT CÁC TYP U TKNT

Car điển hình Car không đh TBL TKNT UTBMTBN

Nhóm tuổi Thập niên 60 Thập niên 60 Thập niên 70 Thập niên 70

Liên quan hút thuốc Không Không hằng định Có Có

Nhân chia/2mm 2

Chỉ số Ki67 Lên tới 5% Lên tới 20% 40-80% 50-100%

Bộc lộ TTF1 Thường âm tính Thường âm tính Dương tính 50% Dương tính 85%

Synap/Chromo Dương tính Dương tính Dương tính 80-90% Dương tính 80-90%

CD56 Dương tính Dương tính Dương tính 80-90% Dương tính 80-90%

Hỗn hợp với thành

phần UTBMTBN

CÁC ĐẶC ĐIỂM VI THỂ CHẨN ĐOÁN CÁC TYP U TKNT

- U carcinoid điển hình: Có hình thái carcinoid, <2 nhân chia/2mm 2 , không có hoại tử, kích thước ≥0,5cm

- U carcinoid không điển hình: Có hình thái carcinoid, 2-10 nhân chia/2mm 2 và/hoặc hoại tử (ổ nhỏ) hoặc

cả hai

- UTTBLTKNT:

+ Có hình thái TKNT (các ổ dạng cơ quan, hình dậu, hoa hồng, bè) + Chỉ số nhân chia cao (>10 nhân chia/2mm 2 , trung bình 70 nhân chia) + Hoại tử (vùng rộng)

+ Hình thái tế bào của một UTBMKTBN: Cỡ nhân lớn, tỷ lệ nhân/bào tương thấp, có hạt, chất nhiễm sắc thô và/hoặc hạt nhân rõ Một số u có chất nhiễm sắc mịn và không có hạt nhân nhưng kích thước tế bào u lớn và bào tương rộng

+ Dương tính với 1 hoặc nhiều dấu ấn TKNT ngoài NSE và hoặc có hạt TKNT dưới HVĐT

UTBMTBN

GI: U carcinoid điển hình (<2 mitoses/10 hpf, không hoại tử)

GII: U carcinoid không điển hình (2-10 mitoses/10 hpf, hoại tử ổ) GIII: UTBMTBN, UTBMTBLTKNT (>10 mitoses/10 hpf)

CD56: thường dương tính

CK (AE1/AE3, CAM 5.2), 34ßE12, TTF-1: dương tính 90%

Synaptophysin, Chromogranin A: dương tính 70%

TTF1: Dương tính 50%

Nhuộm hóa mô/HMMD giúp phân loại chính xác NSCLC khi

không có bằng chứng chính xác sự biệt hóa về mô học

Một trường hợp UTBMKTBN không có ghi chú đặc biệt Các tế bào u không có bằng chứng rõ ràng về biệt hóa tuyến hay vảy, đồng thời tế bào u âm tính với TTF-1 và p40

Danh pháp trên mẫu sinh thiết

nhỏ/tế bào học

Hình thái/ bệnh phẩm nhuộm

Phân loại WHO 2014

Ung thư biểu mô tuyến (mô tả

cấu trúc xuất hiện)

Hình thái cấu trúc của ung thư biểu mô tuyến

rõ ràng

Ung thư biểu mô tuyến ưu thế cấu trúc: tiểu phế quản phế nang, nhú, vi nhú, đặc, chùm nang UTBMT với cấu trúc TPQ-PN

(nếu đồng nhất, thêm lưu ý rằng

thành phần xâm lấn không được

loại trừ)

UTBMT tại chỗ hoặc một UTBMT xâm nhập có thành phần TPQ-PN

UTBMT nhầy xâm nhập (mô tả

cấu trúc xuất hiện, sử dụng thuật

ngữ UTBMT với cấu trúc

TPQ-PN nếu đồng nhất cấu trúc này)

xâm nhập

UTBMT với đặc trưng colloid Ung thư biểu mô tuyến colloid UTBMT với đặc trưng bào thai UTBMT type bào thai

Danh pháp trên mẫu sinh thiết

nhỏ/tế bào học

Hình thái/ bệnh phẩm nhuộm Phân loại WHO 2014

NSCC thiên về UTBMT b Không có cấu trúc, hình thái

UTBMT nhưng được hỗ trợ bởi các nhuộm đặc biệt (TTF1)

UTBMT (cấu trúc đặc có thể là thành phần duy nhất của khối u) b

Ung thư biểu mô vảy Hình thái tế bào vảy rõ ràng Ung thư biểu mô vảy

NSCC thiên về UTBMV b Hình thái tế bào vảy không có

nhưng được hỗ trợ bởi các nhuộm đặc biệt (p40, )

Ung thư biểu mô vảy (cấu trúc không sừng hóa có thể là một thành phần của khối u) b

kinh nội tiết, nhuộm đặc biêt khác

Ung thư biểu mô tế bào lớn

a UTBM di căn cần được loại trừ cẩn thận và phù hợp cùng với sự chính xác của xét nghiệm HMMD

Không phải luôn luôn tương ứng lần lượt với UTBMT ưu thế đặc hoặc UTBMV không sừng hóa Thành phần kém biệt hóa trong UTBMV hoặc UTBMT có thể được lấy làm bệnh phẩm

c NSCC,NOS có thể thấy được không chỉ ở UTBMTBL mà còn ở UTBMT đặc, UTBMT với thành phần biệt hóa kém, hoặc UTBMV không có biểu hiện hóa mô miễn dịch hay nhày