Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễnNghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ SƠN TÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ CORTISOL HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN TRẦM CẢM TÁI DIỄN

Chuyên ngành : Tâm thần

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2024

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS NGUYỄN VĂN TUẤN 2 PGS TS ERIC HAHN

Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3:

Luận án sẽ bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường, tại Trường Đại học Y Hà Nội

Vào hồi…….giờ, ngày…….tháng…….năm 2024

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Đại học Y Hà Nội

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1 Vũ Sơn Tùng, Nguyễn Văn Tuấn, Eric Hahn, Phân tích đặc điểm

nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn, Tạp chí nghiên cứu y học, tập 132, số 8, tháng 11/2020, trang 226 – 232

2 Vũ Sơn Tùng, Nguyễn Văn Tuấn, Eric Hahn, Đặc điểm lâm sàng

rối loạn trầm cảm tái diễn ở người bệnh nội trú tại cơ sở sức khỏe tâm thần, Tạp chí nghiên cứu y học, tập 150, số 2, tháng 02/2022, trang 116 – 123

3 Vũ Sơn Tùng, Eric Hahn, Nguyễn Văn Tuấn, Đặc điểm lâm sàng

triệu chứng đau ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn, Tạp chí nghiên cứu y hoc, tập 163, số 2, tháng 02/2023, trang 127 – 135

4 Vu Son Tung, Nguyen Van Thong, Nguyen Thi Phuong Mai, Le

Thi Thao Linh, Dang Cong Son, Tran Thi Thu Ha, Nguyen Thi Hoa, Nguyen Thanh Long, Nguyen Van Tuan “Diagnostic Value

in Screening Severe Depression of the Hamilton Depression Rating Scale, Hamilton Anxiety Rating Scale, Beck Depression Inventory Scale, and Zung’s Self-Rating Anxiety Scale among Patients with Recurrent Depression Disorder” doi: 10.5455/aim.2023.31.249-253 ACTA INFORM MED 2023, 31(4): 249-253

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trầm cảm là một rối loạn cảm xúc thường gặp trong tâm thần học Theo ước tính, tỷ lệ hiện mắc của trầm cảm là 4,4% Vào năm 2013, trầm cảm là căn nguyên xếp thứ hai gây ra gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới Trầm cảm có khuynh hướng tái diễn: bệnh nhân mắc một giai đoạn trầm cảm thường sẽ trải qua giai đoạn trầm cảm tiếp theo Bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn biểu hiện lâm sàng đa dạng, số lượng triệu chứng nhiều hơn với mức độ nghiêm trọng hơn đáng kể so với những bệnh nhân chỉ có duy nhất một giai đoạn trầm cảm Phân biệt rối loạn trầm cảm tái diễn với trầm cảm lưỡng cực cũng còn gặp nhiều khó khăn trên lâm sàng

Rối loạn hoạt động của trục hạ đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận (HPA) là sự bất thường về sinh học được biết đến rộng rãi nhất ở trầm cảm Tuy nhiên, khoảng 50% bệnh nhân trầm cảm có nồng độ cortisol là tương tự khi so sánh trước và sau điều trị Các thử nghiệm lâm sàng sử dụng hợp chất làm giảm glucocorticoid đã mang lại các kết quả không giống nhau Như vậy, mặc dù có bằng chứng rõ ràng về sự thay đổi của trục HPA trong trầm cảm, các nghiên cứu hiện nay vẫn chưa đưa đến kết quả đồng nhất

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về rối loạn trầm cảm nói chung nhưng các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm tái diễn nói riêng còn ít Các nghiên cứu về vai trò của cortisol trong trầm cảm còn nhiều khác biệt về kết quả Ở Việt Nam, các nghiên cứu này cũng còn hạn chế, đặc biệt hiện chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm của cortisol trong rối loạn trầm

cảm tái diễn Chính vì những lý do này, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng và nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn”, với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm tái diễn ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai

2 Phân tích đặc điểm nồng độ Cortisol huyết tương ở bệnh nhân trầm

cảm tái diễn

2 Những đóng góp mới của luận án

Nghiên cứu cho thấy ở người bệnh rối loạn trầm cảm tái diễn hầu hết là có triệu chứng khí sắc trầm, giảm quan tâm thích thú và giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi giảm hoạt động, rối loạn giấc ngủ Trong các triệu chứng cơ thể thì sút cân ≥ 5% trọng lượng là triệu chứng cơ thể ít phổ biến nhất Và đặc biệt trong tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm không có triệu chứng đau nhưng nghiên cứu đã phát hiện có tới 55,96% người bệnh có triệu chứng đau Những điều này sẽ giúp các bác sĩ có thể nhận định đúng và hạn chế nhầm lẫn trong chẩn đoán rối loạn trầm cảm tái diễn

Nhóm tác giả cũng đã phát hiện các trắc nghiệm tâm lý có độ nhạy cao trong việc đánh giá thay đổi về biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân trầm cảm tái diễn qua các thời điểm: vào viện, sau 2 tuần điều trị và sau 4 tuần điều trị Từ đó đề xuất thực hiện các thang đo này thường quy ở thời điểm bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn vào viện và khi theo dõi điều trị

Theo kết quả nghiên cứu: Ở cùng một thời điểm đánh giá (cortisol 8 giờ hoặc 20 giờ T0, cortisol 8 giờ hoặc 20 giờ T1, cortisol 8 giờ hoặc 20 giờ T2), số bệnh nhân có nồng độ cortisol thấp dưới ngưỡng luôn nhiều hơn số bệnh nhân có nồng độ cortisol cao vượt ngưỡng

Nghiên cứu đã phát hiện được các yếu tố liên quan với nồng độ cortisol huyết tương ở ít nhất một thời điểm bao gồm: tuổi khởi phát trầm cảm, mức độ trầm cảm, triệu chứng giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin, triệu chứng ý tưởng bị tội và không xứng đáng, triệu chứng ý tưởng và hành vi tự sát Các thang trắc nghiệm tâm lý được tìm thấy có ít nhất một tương quan với nồng độ cortisol huyết tương ở một thời điểm nào đó bao gồm: HAM-A, BECK, ZUNG, DASS (cả 3 tiểu thang), PSQI, ISI, MoCA Tuy nhiên, hệ số tương quan Spearman (r) được tìm thấy đều cho giá trị trong khoảng: -0,3 < r < 0,4; cho thấy mối tương quan từ yếu đến trung bình giữa nồng độ cortisol huyết tương và các thang trắc

nghiệm tâm lý được báo cáo 3 Bố cục của luận án

Luận án gồm 152 trang, trong đó phần đặt vấn đề 02 trang, tổng quan tài liệu 40 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang, kết quả nghiên cứu 40 trang, bàn luận 45 trang, kết luận 02 trang và kiến nghị 01 trang Luận án tổng có 53 bảng, 05 hình và 09 biểu đồ; 170 tài liệu tham khảo

Nghiên cứu sinh có 04 bài báo đã đăng trên các tạp chí chuyên ngành uy tín và đều là bài báo nghiên cứu, trong đó có 01 bài báo Tiếng Anh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về rối loạn trầm cảm tái diễn

1.1.1 Khái niệm: Rối loạn cảm xúc bao gồm một nhóm lớn các rối loạn tâm

thần, trong đó cảm xúc bệnh lý và các bất thường liên quan đến thần kinh thực vật và tâm thần vận động chi phối bệnh cảnh lâm sàng Trầm cảm và hưng cảm là những giới hạn đối lập của phổ cảm xúc Theo Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1992, một giai đoạn trầm cảm biểu hiện bằng khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng mệt mỏi và giảm hoạt động; các triệu chứng tồn tại trong khoảng thời gian ít nhất 2 tuần Ngoài ra, trầm cảm còn biểu hiện 7 triệu chứng phổ biến, 8 triệu chứng cơ thể và các triệu chứng khác Trầm cảm tái diễn là một rối loạn đặc trưng bởi sự lặp đi lặp lại những giai đoạn trầm cảm; có thể là giai đoạn trầm cảm nhẹ, vừa hoặc nặng Đồng thời, bệnh nhân không có tiền sử các giai đoạn tăng khí sắc và tăng hoạt động đủ để đáp ứng tiêu chuẩn của một giai đoạn hưng cảm

1.1.2 Dịch tễ học: Khảo sát sức khỏe tâm thần thế giới đã ước tính tỷ lệ mắc

trầm cảm trung bình trong 12 tháng là gần 6% Gần 20% dân số đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm tại ít nhất một thời điểm trong cuộc đời của họ Nữ giới có nguy cơ phát triển trầm cảm cao gấp khoảng hai lần so với nam giới kể từ sau tuổi dậy thì Tuổi khởi phát rối loạn trầm cảm điển hình trung bình là khoảng 25 tuổi Về bản chất, trầm cảm là một rối loạn tâm thần tiến triển: phần

lớn bệnh nhân trải đã qua một giai đoạn trầm cảm sẽ tiếp tục trải qua một giai đoạn trầm cảm khác trong tương lai Trong suốt cuộc đời, bệnh nhân trầm cảm tái diễn sẽ trải qua trung bình khoảng 5 giai đoạn bệnh Tỷ lệ tái diễn cao đã khiến trầm cảm gây ra nhiều vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng cũng như gánh nặng bệnh tật khổng lồ

1.1.3 Bệnh nguyên, bệnh sinh: Trầm cảm là một rối loạn có bệnh nguyên đa

yếu tố Các đặc điểm dễ tổn thương về di truyền tương tác với các yếu tố môi trường (có tác động bất lợi hoặc bảo vệ) sẽ hình thành nguy cơ khởi phát trầm

cảm cụ thể trên mỗi cá nhân Sau đó, các cơ chế biểu sinh di truyền xảy ra, dẫn

đến kiểu hình trầm cảm được biểu hiện, đặc trưng bằng những thay đổi ở cấp độ phân tử, cấp độ mạng lưới não và cấp độ lâm sàng Lúc này, mỗi giai đoạn trầm cảm xảy ra để lại nhiều thay đổi về tâm lý và sinh học, khiến cho bệnh nhân trầm cảm tăng nguy cơ tái diễn các giai đoạn trầm cảm mới (lý thuyết động về tính dễ bị tổn thương của trầm cảm)

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng: Theo quan điểm cổ điển, trầm cảm là một hội chứng

rối loạn cảm xúc được mô tả bằng sự ức chế toàn bộ các quá trình hoạt động tâm thần Theo quan điểm hiện đại: ở bệnh nhân trầm cảm, có vùng não tăng hoạt hoá và cũng có vùng não bị ức chế; vì thế trầm cảm không chỉ là sự ức chế các hoạt động tâm thần Theo ICD-10, giai đoạn trầm cảm là một giai đoạn rối loạn khí sắc kéo dài ít nhất 2 tuần Chẩn đoán một giai đoạn trầm cảm khi có ít nhất hai trong ba triệu chứng chính và hai trong bảy triệu chứng phổ biến Rối loạn trầm cảm tái diễn được biệt hoá ở mã F33 Nhìn chung, giai đoạn trầm cảm đầu tiên của trầm cảm tái diễn khởi phát muộn hơn so với rối loạn cảm xúc lưỡng cực Biểu hiện lâm sàng của trầm cảm đơn cực và trầm cảm lưỡng cực cũng có nhiều nét khác nhau Ngoài ra, bệnh nhân trầm cảm tái diễn báo cáo số triệu chứng nhiều hơn và mức độ triệu chứng nghiêm trọng hơn nhóm trầm cảm khởi phát lần đầu

1.1.5 Tiến triển: Trầm cảm đơn cực được cho là tiến triển theo một chuỗi liên

tục, bao gồm nhiều thời kì kế tiếp nhau trên lâm sàng Mô hình phân loại trầm cảm theo các thời kì được trình bày lần đầu tiên vào năm 1993 bởi Fava và Kellner Một số yếu tố nguy cơ lâm sàng đã được xác định là làm tăng nguy cơ tái diễn trầm cảm; bao gồm: nữ giới, chưa bao giờ kết hôn hoặc gặp vấn đề trong hôn nhân, có tiền sử gia đình mắc bệnh trầm cảm, các yếu tố gây stress cá nhân và rắc rối hàng ngày, kiểu hình nhân cách dễ kích thích thần kinh, giai đoạn trầm cảm trước đó kéo dài, tuổi khởi phát trầm cảm sớm, điều trị thuốc thất bại, ngừng sớm các liệu pháp chống trầm cảm Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất dường như là tác động tiêu cực của các triệu chứng trầm cảm chưa được giải quyết (các triệu chứng tồn dư) sau giai đoạn điều trị cấp tính

1.1.6 Điều trị: Các lựa chọn điều trị để kiểm soát trầm cảm có thể được chia

thành: liệu pháp hoá dược, liệu pháp shock điện (ECT) và can thiệp tâm lý xã hội Các phương pháp điều trị khác ít được sử dụng hơn hoặc thường được sử dụng ở bệnh nhân trầm cảm kháng trị bao gồm: kích thích từ trường xuyên sọ lặp đi lặp lại (rTMS), liệu pháp ánh sáng, kích thích trực tiếp xuyên sọ, kích

thích não sâu và kích thích dây thần kinh phế vị Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tâm thần học Mỹ (APA), mô hình 3 pha được sử dụng để mô tả quá trình điều trị trầm cảm; bao gồm: điều trị cấp tính, điều trị tiếp tục và điều trị duy trì

1.2 Cortisol và trầm cảm tái diễn

1.2.1 Đại cương về cortisol: Trong những năm 1930, Edward Calvin Kendall

đã phân lập sáu hợp chất khác nhau từ tuyến thượng thận, đặt tên cho chúng là hợp chất từ A đến F Hợp chất F chính là cortisol Ngoài ra, cortisol còn có một tên gọi khác được biết đến khá rộng rãi là hydrocortisone Cortisol là hormon steroid, được sản xuất chủ yếu từ các tế bào nằm ở lớp bó và một phần từ các tế bào nằm ở lớp lưới của tuyến vỏ thượng thận Cortisol là một hormon tác dụng rất mạnh, chiếm 95% tổng hoạt tính của nhóm hormon vỏ chuyển hoá đường (Glucocorticoid) Cortisol ảnh hưởng đến chuyển hóa của carbohydrate, protein và lipid; tác động đến việc duy trì huyết áp ngoại vi, chức năng miễn dịch và các quá trình chống viêm của cơ thể; và đặc biệt có vai trò quan trọng trong việc đương đầu với các tình huống gây stress Phần lớn cortisol trong máu gắn với protein huyết tương, đặc biệt là cortisol binding globulin (CBG) để tạo thành phức hợp transcortin, chỉ một lượng nhỏ gắn với albumin Thông thường, có 5% cortisol lưu thông tự do (không liên kết), trong khi 95% lượng cortisol còn lại gắn CBG (80%) hoặc albumin (15%) Cortisol tự do là dạng hoạt động sinh lý của hormon này

1.2.2 Đại cương về trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thân: Trục bắt

đầu với các tế bào thần kinh trong nhân cạnh não thất (PVN) của vùng dưới đồi Các tế bào này giải phóng hai loại hormon thần kinh là hormon giải phóng corticotropin (CRH) và arginine vasopressin (AVP) vào các mạch máu kết nối giữa vùng dưới đồi và tuyến yên (tức là các mạch máu cửa tuyến yên) Cả hai loại hormone này đều kích thích tuyến yên trước sản xuất và tiết hormon kích thích vỏ thượng thận (ACTH) vào vòng tuần hoàn chung Đến lượt mình, ACTH kích thích sự tổng hợp và giải phóng glucocorticoid từ tuyến thượng thận Glucocorticoid chính ở người là cortisol Để bảo vệ trục HPA khỏi tình trạng tăng hoạt động kéo dài, hệ thống HPA được điều chỉnh cẩn thận thông qua các vòng phản hồi âm tính Vòng phản hồi này được thiết kế để duy trì một mức hormone định trước và cân bằng nội môi Có hai loại thụ thể đối của cortisol đều tham gia vào cơ chế phản hồi âm tính là thụ thể mineralocorticoid (MR) và glucocorticoid (loại GR) Cortisol liên kết mạnh hơn với các thụ thể mineralocorticoid (MR) so với các thụ thể glucocorticoid (GR) Việc giải phóng hormone cortisol không chỉ phụ thuộc vào các tình huống gây căng thẳng mà còn phụ thuộc vào nhịp sinh học (ngày - đêm) Có ba yếu tố quyết định chính đối với hoạt động của trục HPA, giúp kiểm soát lượng cortisol mà một người tiếp xúc trong thời kỳ trưởng thành Đó là nền tảng di truyền, môi trường đầu đời và các căng thẳng trong cuộc sống hiện tại

1.2.3 Các học thuyết về mối quan hệ giữa Cortisol và rối loạn trầm cảm tái diễn: Một câu hỏi lớn trong các nghiên cứu về trầm cảm và sự tăng động trục

HPA là mối quan hệ về con gà có trước hay quả trứng có trước Liệu các bất thường trong hoạt động của trục HPA về bản chất là một trạng thái phụ thuộc (hậu quả) của trầm cảm hay là một đặc tính chính (nguyên nhân hoặc yếu tố

nguy cơ) của rối loạn Các nghiên cứu gần đây ủng hộ nhận định: sự tăng động của trục HPA không phải là hậu quả của trầm cảm, mà là biểu hiện của bất thường sinh học dai dẳng làm tăng nguy cơ khởi phát trầm cảm

1.2.4 Sự thay đổi của cortisol trong rối loạn trầm cảm tái diễn: Ở những bệnh

nhân trầm cảm ghi nhận có hiện tượng làm phẳng nhịp tiết cortisol trong ngày; sự gia tăng nồng độ cortisol trong máu, dịch não tủy và nước tiểu; cũng như mất đáp ứng với glucocorticoid tổng hợp Các đường cong thể hiện phản ứng của trục HPA với stress cũng bị bị làm phẳng: pha phản ứng bị cùn mòn, pha phục hồi bị suy giảm Tác dụng của thuốc chống trầm cảm đối với nồng độ cortisol là khác nhau dựa trên tình trạng sức khỏe của những người tham gia nghiên cứu Ở những người tình nguyện khoẻ mạnh, hiện tượng tăng nồng độ cortisol được quan sát thấy khi sử dụng nhiều thuốc chống trầm cảm Ngược lại, trên nhóm bệnh nhân trầm cảm, các thuốc chống trầm cảm giúp giảm nồng độ cortisol Hoạt động của trục HPA tăng cao trong bệnh trầm cảm thường không đạt đến ngưỡng của hội chứng Cushing nhưng đủ để liên quan đến sự hình thành của các rối loạn tâm thần Những bệnh nhân có trục HPA tăng hoạt động thường ít phản ứng hơn với liệu pháp tâm lý và can thiệp giả dược trong chăm sóc điều trị Do đó, bệnh nhân trầm cảm có tăng nồng độ cortisol máu có thể tăng nhu cầu cần được cung cấp trị liệu hoá dược hoặc liệu pháp shock điện (ECT)

1.3 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên toàn thế giới

1.3.1 Các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của trầm cảm tái diễn:

Nuggerud-Galeas và cộng sự (2020) nghiên cứu trên 957 bệnh nhân đã từng được chẩn đoán trầm cảm, hiện đang được quản lý ngoại trú tại các cơ sở chăm sóc ban đầu Đánh giá hồi cứu trong 2 năm, nhóm tác giả báo cáo: 73,98% bệnh nhân là nữ giới Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 60,95 ± 17,33 tuổi Có 40,9% bệnh nhân trải qua giai đoạn trầm cảm thứ hai Chẩn đoán giai đoạn trầm cảm lần thứ ba xảy ra ở 14,8% và 3,8% trải qua giai đoạn trầm cảm thứ tư Thời gian trung bình giữa giai đoạn đầu tiên và giai đoạn thứ hai là 4,51 năm (SD = 3,35); trung bình 3,75 năm (SD = 2,23) giữa giai đoạn thứ hai và giai đoạn thứ ba; và 3,53 năm (SD = 2,23) giữa giai đoạn thứ ba và giai đoạn thứ tư Phạm Xuân Thắng (2017) nghiên cứu trên 50 bệnh nhân rối loạn trầm cảm tái diễn điều trị nội trú đang trong thời kì toàn phát của một giai đoạn trầm cảm Nghiên cứu báo cáo có 72% bệnh nhân là nữ giới Tuổi trung bình là 49,08 ± 16,45 Có 32% bệnh nhân trầm cảm mức độ vừa và 66% mức độ nặng Số ngày điều trị trung bình là 21,7 ± 9,1 Các triệu chứng chính và phổ biến đều xuất hiện với tỉ lệ cao

1.3.2 Các nghiên cứu về cortisol và rối loạn trầm cảm tái diễn:

Burgese và Bassit (2015) nghiên cứu thay đổi nồng độ cortisol trước và sau điều trị shock điện Kết quả: ở thời điểm trước điều trị, nồng độ cortisol của nhóm trầm cảm (16.36 ± 5.065 µg/dL) cao hơn nhóm chứng (11.4 ± 3,098 µg/dL) với p = 0,008 Sau liệu trình điều trị với 8 lần sốc điện cho thấy: nồng độ cortisol giảm đáng kể tương ứng với mức giảm của thang trầm cảm BECK Nguyễn Hữu Thiện (2019) nghiên cứu về nồng độ cortisol ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm điển

hình cho thấy: thấy nồng độ cortisol huyết tương buổi sáng lúc vào viện là 14,64 ± 5,01 µg/dl Sau điều trị, nồng độ cortisol huyết tương là 12,03 ± 3,22 µg/dl Sự thuyên giảm là có ý nghĩa thống kê Không có sự khác biệt nồng độ cortisol huyết tương ở hai giới; ở các nhóm trầm cảm mức độ nặng, trung bình, nhẹ; cũng như ở các nhóm không có ý tưởng - hành vi tự sát so với nhóm có ý tưởng - hành vi tự sát với p > 0,05

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân nội trú thoả mãn tiêu chuẩn chẩn đoán

rối loạn trầm cảm tái diễn theo ICD-10 Loại trừ các bệnh nhân đang mắc các bệnh lý nội ngoại khoa mức độ nặng; mắc các bệnh cản trở khả năng giao tiếp; có các bệnh lý nội tiết về vùng dưới đồi, tuyến yên, tuyến thượng thận và đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng trực tiếp đến trục HPA

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Thời gian nghiên cứu: tháng 01/2020

đến tháng 12/2023 Thời gian lấy số liệu: tháng 05/2020 đến tháng 12/2021 Địa điểm nghiên cứu: Viện Sức khoẻ Tâm thần

2.3 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phương pháp

mô tả cắt ngang Cách chọn mẫu thuận tiện được sử dụng Cỡ mẫu được tính theo công thức “Ước tính một tỉ lệ trong quần thể” Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu; : Mức ý nghĩa thống kê; Z(1-/2) (Hệ số tin cậy) = 1,96 khi  bằng 0,05 (độ tin cậy 95%);

p = 0,46, tỷ tăng nồng độ cortisol trong nghiên cứu của Piwowarska J và cs

(2009); = 0,3 là mức độ chính xác tương đối

Thay vào công thức ta được: n ≈ 50,11, nên cỡ mẫu tối thiểu là 51 bệnh nhân Tính thêm sai số trong nghiên cứu là 5% thì cỡ mẫu cho nghiên cứu khoảng 54 bệnh nhân Chúng tôi dự kiến lấy tối thiểu 70 bệnh nhân Trên thực tế, có 109 bệnh nhân đã được đưa vào nghiên cứu

2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Các biến số nền về nhân khẩu học: giới tính, tuổi, khu vực sinh sống, tôn giáo, tình trạng hôn nhân, hoàn cảnh sống, kinh tế gia đình, trình độ học vấn, nghề nghiệp

Với mục tiêu 1: Biến số độc lập bao gồm sang chấn thời thơ ấu, tiền sử gia

đình, tiền sử sử dụng chất của bản thân, tuổi khởi phát trầm cảm, số giai đoạn trầm cảm đã mắc, khoảng cách giữa 2 giai đoạn trầm cảm liên tiếp, tuân thủ điều trị thuốc ngay trước khi nhập viện, sang chấn tâm lý thúc đẩy bệnh, bệnh lý mạn tính, các triệu chứng tồn dư Biến số phụ thuộc gồm mã bệnh trầm cảm lúc vào viện, thời gian khởi phát giai đoạn bệnh hiện tại trước vào viện, tính chất xuất hiện trầm cảm, hoàn cảnh xuất hiện trầm cảm, thay đổi các triệu chứng trong

ngày, yếu tố làm tăng mức độ triệu chứng, yếu tố làm giảm mức độ triệu chứng, 3 triệu chứng chính, 7 triệu chứng phổ biến, 8 triệu chứng cơ thể, triệu chứng loạn thần, triệu chứng đau, triệu chứng lo âu, 11 thang trắc nghiệm tâm lý

Với mục tiêu 2: Biến số độc lập bao gồm giới tính, tuổi khởi phát trầm cảm,

tiền sử bản thân, tiền sử gia đình, số giai đoạn trầm cảm đã mắc, các triệu chứng tồn dư, stress thúc đẩy bệnh, mức độ nặng của trầm cảm, 3 triệu chứng chính, 7 triệu chứng phổ biến, trầm cảm có triệu chứng cơ thể, trầm cảm có triệu chứng loạn thần, triệu chứng đau, triệu chứng lo âu, điểm số 11 thang trắc nghiệm tâm lý Biến số phụ thuộc bao gồm: cortisol sáng T0, T1, T2; cortisol tối T0, T1, T2

2.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu: Các công cụ thu thập số liệu bao

gồm: hồ sơ bệnh án của người bệnh, bệnh án nghiên cứu, ICD-10, 11 thang trắc nghiệm tâm lý (thang đánh giá trầm cảm Hamilton, thang đánh giá lo âu Hamilton, thang đánh giá trầm cảm Beck, thang đánh giá rối loạn lo âu Zung,thang đánh giá trầm cảm lo âu stress, thang chất lượng giấc ngủ Pittsburgh, thang đánh giá về mức độ nghiêm trọng của chứng mất ngủ, thang đánh giá tâm thần tối thiểu, thang đánh giá nhận thức Montreal, thang đo chất lượng cuộc sống 5 chiều của châu Âu, thang điểm cường độ đau dạng nhìn) Cortisol trong huyết thanh/ huyết tương được định lượng trên hệ thống máy hóa sinh tự động COBAS 8000 bằng phương pháp miễn dịch Sandwich sử dụng kỹ thuật điện hóa phát quang

2.6 Quy trình thu thập số liệu

Bước 1: Lựa chọn người bệnh: Người bệnh vào viện được chẩn đoán rối

loạn trầm cảm tái diễn bởi các bác sĩ điều trị và có xác nhận đồng ý tham gia nghiên cứu bằng văn bản

Bước 2: Thu thập số liệu lúc bệnh nhân vào viện (T0) Bệnh nhân được

đánh giá và khai thác thông tin dựa trên bệnh án nghiên cứu Bệnh nhân được chỉ định làm 11 trắc nghiệm tâm lý và được lấy xét nghiệm cortisol máu lúc 8 giờ và 20 giờ trong vòng ba ngày đầu kể từ lúc nhập viện

Bước 3: Thu thập số liệu ở các thời điểm 2 tuần sau khi nhập viện (T1): Tại

thời điểm 2 tuần sau khi nhập viện, bệnh nhân sẽ được nghiên cứu viên đánh giá lại về diễn biến trầm cảm trên lâm sàng (theo bệnh án nghiên cứu), chỉ định cho bệnh nhân làm lại 11 trắc nghiệm tâm lý, bệnh nhân được lấy xét nghiệm cortisol máu lúc 8 giờ và 20 giờ

Bước 4: Thu thập số liệu ở các thời điểm 4 tuần sau khi nhập viện (T2):

tương tự bước 3

Bước 5: Thời điểm bệnh nhân ra viện: Bệnh nhân sẽ được xác nhận lại

chẩn đoán ra viện Ngoài ra nghiên cứu viên sẽ ghi lại các thông tin về quá trình điều trị của bệnh nhân Trong quá trình thu thập số liệu, bệnh nhân vẫn có thể bị loại ra khỏi nghiên cứu nếu xuất hiện các đặc điểm không thoả mãn các tiêu chuẩn lựa chọn hoặc vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ

Trong số 109 bệnh nhân trầm cảm được đưa vào nghiên cứu, khi lấy máu làm xét nghiệm nồng độ cortisol, do ảnh hưởng của đại dịch Covid, có một số bệnh nhân, ở một vài thời điểm, chỉ số cortisol không được phân tích bằng hệ thống COBAS 8000 Trong trường hợp này, nồng độ cortisol sẽ được coi là nhận giá trị Missing khi phân tích dữ liệu

2.7 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu: Với mục tiêu 1, nghiên cứu dụng các

phương pháp thống kê mô tả: tính tần số và tỉ lệ phần trăm của một số biến số Tính trung bình, độ lệch chuẩn, xác định giá trị min, max Với mục tiêu 2, nghiên cứu sử dụng các phương pháp thống kê mô tả và cả các thuật toán thống kê phân tích

2.8 Các sai số trong nghiên cứu và cách khắc phục: Trong quá trình thực

hiện nghiên cứu, có thể gặp các sai số: sai số ngẫu nhiên do quá trình chọn mẫu nghiên cứu, sai số do nhớ lại, sai số do xét nghiệm và sai số do quá trình nhập liệu

2.9 Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện với mục đích phục vụ

cho công tác khoa học, nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc người bệnh Đây là nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, nghiên cứu viên đóng vai trò quan sát, không đưa ý kiến điều trị với các nhà lâm sàng Việc nghiên cứu đã được sự đồng ý của người bệnh và gia đình người bệnh Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện theo chuẩn đạo đức bởi Tuyên bố Helsinki và được phê duyệt bởi Hội đồng y đức của trường Đại học Y Hà Nội (HMU IRB) (IRB-VN01.001/ IRB00003121/ FWA 00004148) với phê duyệt số: 65/ GCN-HĐĐĐNCYSH-ĐHYHN; ngày 16 tháng 4 năm 2020

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm tái diễn ở bệnh nhân điều trị nội trú

3.1.1 Các đặc điểm nhân khẩu học của nhóm đối tượng nghiên cứu:

Phần lớn bệnh nhân là nữ giới (72,48%) Tuổi trung bình là 48,66 ± 15,07 Phần lớn bệnh nhân đã có gia đình (79,82%) Đa số các bệnh nhân có điều kiện

kinh tế gia đình ở mức trung bình (86,24%) Cấp 2 là trình độ học vấn được báo cáo nhiều nhất Về nghề nghiệp, các công việc được báo cáo theo thứ tự giảm dần là: làm ruộng, lao động tự do, hưu trí, công nhân viên chức, công nhân lao động, kinh doanh và học sinh sinh viên

3.1.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh của nhóm đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu có 5,50% bệnh nhân báo cáo trải qua sang chấn thời thơ ấu 8,26% số bệnh nhân tiền sử gia đình có người thân mắc ít nhất một bệnh lý động kinh hay tâm thần Tuổi khởi phát trầm cảm của các đổi tượng nghiên cứu trung bình là 44,07 ± 15,03 Số giai đoạn trầm cảm đã mắc tính tới thời điểm nhập viện được báo cáo nhiều nhất là 2 giai đoạn (56,88%)

Biểu đồ 3.1 Khoảng cách thời gian giữa các giai đoạn trầm cảm (n = 109)

Khoảng cách thời gian giữa giai đoạn trầm cảm 1 và 2 cho kết quả trung bình lớn nhất 3,86 ± 4,24 năm Ngay trước lần nhập viện đợt này, tỉ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt, tuân thủ một phần và không tuân thủ điều trị nhìn chung xấp xỉ nhau (đều > 30%) Phần lớn bệnh nhân không ghi nhận có sang chấn tâm lý thúc đẩy bệnh (63,30%) Thời điểm nhập viện, có 12 triệu chứng tồn dư từ giai đoạn trầm cảm trước đó được ghi nhận và 39,45% bệnh nhân báo cáo có ít nhất 1 triệu chứng tồn dư

3.1.3 Đặc điểm chung của giai đoạn bệnh hiện tại

Biểu đồ 3.2 Mã bệnh thời điểm nhập viện (n = 109)

Ở thời điểm nhập viện, có 4 mã bệnh rối loạn trầm cảm tái diễn Chiếm tỉ lệ lớn nhất là F33.2 (40,37%), tiếp theo là F33.1 (32,11%) và F33.3 (26,60%) Chỉ có 1 bệnh nhân (0,92%) được chẩn đoán là F33.0

Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng chung giai đoạn bệnh hiện tại (n = 109)

Đột ngột 3 2,75 Hoàn cảnh xuất hiện

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng của các triệu chứng ở giai đoạn bệnh hiện tại

Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu đều xuất hiện triệu chứng khí sắc trầm; mất quan tâm thích thú và giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi, giảm hoạt động 7 triệu chứng phổ biến xuất hiện với tỉ lệ: giảm tập trung chú ý 85,32%; giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin 76,15%; ý tưởng bị tội và không xứng đáng 45,87%; nhìn vào tương lai ảm đạm bi quan 72,48%; ý tưởng và hành vi tự sát 44,04%; rối loạn giấc ngủ 96,33%; rối loạn ăn uống 85,32 Trong các phương thức tự sát được sử dụng, uống thuốc là phương thức tự sát được báo cáo nhiều nhất