Dấu hiệu sinh tồn

Bài giảng Chăm sóc, theo dõi dấu hiệu sinh tồn giảng dạy cho Sinh viên Cao đẳng điều dưỡng

CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI DẤU HIỆU SINH TỒN

Giảng viên: Th.s Hoàng Thị Lan Anh Bộ môn Điều dưỡng

TÌNH HUỐNGYÊU CẦU

NB Lê Thị Hoa, 54 tuổi, cao 170 cm, nặng 55 kg, vào viện với lý do mệt mỏi, khó thở

Chẩn đoán: Suy tim.

Hiện tại NB đang điều trị ngày thứ 3 thì cảm thấy đau đầu chóng mặt nên bảo người nhà vào báo với BS, BS yêu cầu ĐD ra kiểm tra ĐD tiến hành đo DHST

Kết quả: bắt mạch quay: 102 lần/phút, đo HA ở cánh tay: 195/110 mmHg, nhịp thở 25

lần/phút; nhiệt độ ở nách 36,50C Sau khi kiểm tra xong Điều dưỡng thực hiện đo

DHST luôn cho 1 NB khác rồi báo cáo chỉ số này với Bác sỹ.

1 Lý do của việc đo DHST trong tình huống ? Nêu các lý do khác?

2 ĐD đã vi phạm nguyên tắc gì khi đo DHST? Trình bày các nguyên tắc khác và giải thích?

3 Xác định vị trí đo các chỉ số DHST, dụng cụ đo chỉ số DHST của tình huống lâm sàng này?

4 Nhận định kết quả DHST trong tình huống và chỉ ra chỉ số DHST bình thường của NB này?

TÌNH HUỐNGĐÁP ÁN

NB Lê Thị Hoa, 54 tuổi, cao 170 cm, nặng 55 kg, vào viện với lý do mệt mỏi, khó thở

Chẩn đoán: Suy tim.

Hiện tại NB đang điều trị ngày thứ 3 thì cảm thấy đau đầu chóng mặt nên bảo người nhà vào báo với BS, BS yêu cầu ĐD ra kiểm tra ĐD tiến hành đo DHST

Kết quả: bắt mạch quay: 102 lần/phút, đo HA ở cánh tay: 195/110 mmHg, nhịp thở 25

lần/phút; nhiệt độ ở nách 36,50C Sau khi kiểm tra xong Điều dưỡng thực hiện đo DHST luôn cho 1 NB khác rồi báo cáo chỉ số này với Bác sỹ.

1 Lý do: NB kêu ca về tình trạng bất thường của cơ thể

2 ĐD đã vi phạm nguyên tắc: kết quả bất thường không báo lại ngay BS

3 Xác định vị trí đo: bắt mạch quay, đo HA ở cánh tay, đo nhiệt độ ở nách

4 Nhận định kết quả DHST: M nhanh, HA tăng, nhịp thở nhanh, nhiệt độ bình thường

GIỚI HẠN DHST BÌNH THƯỜNG (NGƯỜI LỚN)

HAmax: 90 – < 140 (mmHg)

N.thở: 14 – 20 (lần/phút)

Mạch: 70 – 80 (lần/phút)

36.5 ℃37 ℃37.5 ℃

TRỰC TRÀNGMIỆNG

HAmin: 60 – < 90 (mmHg)

36 - < 37,5 ℃

NGUYÊN TẮC ĐO DHST

Nghỉ tại chỗ 15 phútKiểm tra lại dụng cụ

Không tiến hành thủ thuật nào khi đang đo DHSTThường quy ngày đo 2 lần

Mạch: màu đỏ, nhiệt độ: xanh, NT và HA ghi chỉ số

NHIỆT ĐỘ

2 Có sự cân bằng giữa sinh nhiệt và thải nhiệt

3 Nhiệt được sinh ra từ chuyển hóa

Nhiệt mất đi qua da, hơi thở, nước tiểu, phân

4.Không phụ thuộc vào nhiệt độ môi trường1 Nhiệt độ bên trong cơ thể, gồm: ngực, bụng, đầu

TẦM QUAN TRỌNG CỦA NHIỆT ĐỘ

Thay đổi nhiệt độ là thay đổi chức năng tế bào: suy giảm chức năng/thậm chí chết tế bào

Là chỉ dấu rất quan trọng trên lâm sàng

Chuyển hóa

Nhiệt độ

ĐIỀU HÒA NHIỆT ĐỘ

Mục đích: phòng suy giảm chức năng cơ quanVùng dưới đồi chịu trách nhiệm điều hòa T℃Là quá trình duy trì nhiệt độ bên trong ổn định

YẾU TỐ BỆNH LÝ & TÁC ĐỘNG

 Nhiệt độ môi trường quá nóng, quá lạnh

 Giảm thể tích tuần hoàn

Nhiễm vi khuẩn, virus

Sơ sinh non yếu, người già

1 Mất nước2 Thiếu oxy3 Suy kiệt4 Chết

HẠ THÂN NHIỆT

1 Acid chuyển hóa2 Ngừng thở

3 Loạn nhịp tim4 Hôn mê

CAN THIỆP CHĂM SÓC

DẤU HIỆU THAY ĐỔI NHIỆT ĐỘ

Thay đổi nhịp thở: tăng 1 nhịp thở tăng 3 - 5 (l/p)℃

Thay đổi ý thức: kích thích khó chịu, lơ mơ, lú lẫn, hôn mêThay đổi nhịp tim: tăng 1 nhịp tim tăng 10 - 15 (l/p)℃

 Run tay/chân, da lạnh/ấm, vã mồ hôi/sẩn da gà

PHÂN LOẠI NHIỆT ĐỘ

PHÂN LOẠI THEO MỨC ĐỘ

CAN THIỆP CHĂM SÓC

CAN THIỆP KHÔNG DÙNG THUỐC

Hạ thân nhiệt:

Sốt:

Bình thườngSốtHạ thân nhiệt

Đo nhiệt độ

Ăn uống đồ ấm (nếu có thể)

Uống đủ nước mát (phòng mất nước, giảm sốt)Tăng nhiệt độ phòng/ra khỏi môi trường lạnh

Ủ ấm (quần áo, chăn đã ủ/sấy )

Ủ ấm chân tay luân phiên

Lưu thông khí phòng nhưng không quạt trực tiếpLau người bằng nước ấm

CAN THIỆP CHĂM SÓC

CAN THIỆP KHÔNG DÙNG THUỐC

Hạ thân nhiệt:

Sốt:

Bình thườngSốtHạ thân nhiệt

Đo nhiệt độ

Ăn uống đồ ấm (nếu có thể)

Uống đủ nước mát (phòng mất nước, giảm sốt)Tăng nhiệt độ phòng/ra khỏi môi trường lạnh

Ủ ấm (quần áo, chăn đã ủ/sấy )

Ủ ấm chân tay luân phiên

Lưu thông khí phòng nhưng không quạt trực tiếpLau người bằng nước ấm

NHỊP THỞ

Nhịp thở gồm thì hít vào và thì thở ra

Là 1 thành phần của quá trình hô hấp

Chức năng: nhận oxy, đào thải C02

Nhịp thở bình thường khi tần số, độ sâu, độ đều trong giới hạn bình thường

VỊ TRÍ ĐẾM NHỊP THỞ

• Nhìn lồng ngực hoặc bụng (nâng lên hạ xuống tương ứng với 01 nhịp thở)• Nhịp thở bình thường khi tần số, độ

sâu, độ đều trong giới hạn bình thường

4.4 Theo dõi, chăm sóc người bệnh rối loạn nhịp thở

• Làm thông thoáng đường thở.

- Cho người bệnh thở Oxy theo y lệnh

FACTORS INFLUENCE ON BREATHING CAN THIỆP KHI THAY ĐỔI NHỊP THỞ

Là sự thay đổi sóng máu trong lòng động mạch

Tần số mạch bình thường bằng tần số tim, nhưng cũng có thể chậm hơn do tắc động mạch hoặc nhịp tim yếu, không đều.

Mạch được cảm nhận bằng cách đặt tay trên đường đi của động mạch, ngay dưới da, trên nền xương cứng, ít tổ chức mô mềm xung quanh.

VỊ TRÍ BẮT MẠCH

 Cấp cứu: Mạch cảnh, mạch bẹn

 Thông thường: Mạch quay Trẻ nhỏ: Mạch thái dương

1.ĐM Thái dương

2 ĐM Mặt3 ĐM Cảnh

ngoài 4 ĐM Khuỷu

tay 5 ĐM Quay

6 ĐM Bẹn 7 ĐM Khoeo

8 ĐM Mắt cá trong

9 ĐM Mu bàn chân

TẦN SỐ MẠCH THEO CÁC LỨA TUỔI

YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MẠCH

Yếu tố ngoài tim:

-Hệ thần kinh: trung ương, thực vật-Nồng độ chất điện giải: Na, K, Ca,

Yếu tố tại tim:

-Hệ thống dẫn truyền tại tim

-Xung điện/Khử cực tại tế bào cơ tim

CAN THIỆP LIÊN QUAN ĐẾN MẠCH

Natri Blockers

Potassium channel blockersCalcium channel BlockersBeta Blockers

Anticholinergic (Scopolamin pad)Alpha-adrenergic agonist (Midodrin)Beta Blockers (Metoprolol)

HUYẾT ÁP

HA max

HA minHATB

VỊ TRÍ ĐO HUYẾT ÁP

Đo ở cánh tayĐo ở cổ tayĐo ở đùi

CAN THIỆP CHĂM SÓC

CHĂM SÓC NB BẤT THƯỜNG VỀ HUYẾT ÁP

Hạ huyết áp: (HATĐ <90 và/hoặc HATT <60)

Tăng huyết áp: (HATĐ > 140 và/hoặc HATT > 90)

Đo huyết áp

Thực hiện thuốc theo y lệnh

Cho NB nằm nghỉ ngơiĐảm bảo chế độ ăn

Cho NB nằm đầu thấp

Thực hiện thuốc theo y lệnh

Đảm bảo chế độ ăn: hạn chế muối, kiêng các chất kích thích

Chế độ luyện tập hợp lý

CÔNG THỨC TINH HUYẾT ÁP TRUNG BÌNHCÔNG THỨC LIÊN QUAN ĐẾN HUYẾT ÁP

CAN THIỆP CAO HUYẾT ÁP

KHÔNG DÙNG THUỐCDÙNG THUỐC

Thay đổi lối sống:

1 Giảm cân (nếu thừa cân)

2 Kế hoạch ăn phù hợp với hoạt đông, bệnh

3 Hạn chế muối (1,5 g/ngày)4 Hoạt động thể dục thể thao

thường xuyên5 Cai thuốc lá

6 Hạn chế rươu/bia

1 Thuốc lợi tiểu

2 Thuốc chống tác dụng Aldosterone

3 Thuốc ức chế men chuyển (ACE): pril

4 Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin (ARB): sartan5 Chẹn kênh Calci (CCB): Dihydropyridines ( pine),

YẾU TỐ GÂY HẠ HUYẾT ÁP & CAN THIỆP

Cung lượng tim

Cung

Hạ huyết áp

Loạn nhịp

Bệnh van tim

Giảm thể

tíchmạch Giãn mạch Tắc

Nhịp châmNhịp nhanhRung nhĩ

Van/màng timThiếu máu cơ timSuy tim xung huyết

Tăng áp lực ĐMP

Tiêu chảyXuất huyếtThuốc lợi tiểu

Thay đổi thể tích dịch

Nhiễm khuẩnSốc

Tắc mạch phổi