Những thương tổn ở vùng hàm mặt đều có thể làm mất tổ chức, làm ảnh hưởng tới các chức năng. Vết thương vùng hàm mặt thường dễ bị nhiễm khuẩn vì có hệ thống mạch máu phong phú, có nhiều xoang, hốc tự nhiên, nhưng nhiễm khuẩn ở vùng hàm mặt thường ít nguy hiểm hơn. Chấn thương hàm mặt được phân làm 3 loại: - Loại nhẹ: Gồm những tổn thương phần mềm nông, những vết gẫy răng và bờ ổ răng. - Loại vừa: Gồm những tổn thương phần mềm sâu, rộng hơn, những vết gãy, mẻ, thủng xương đơn giản. - Loại nặng: Gồm những tổn thương phần mềm rộng lớn và phức tạp, những vết thương gãy nhiều mảnh và vụn nát xương hàm. Những chấn thương vùng hàm mặt thuộc loại vừa và loại nặng thì những nguy cơ đe doạ đến tính mạng là: chảy máu, ngạt thở, sốc và nhiễm khuẩn.
Trang 1Nêu 4 chống trong chấn thương hàm mặt?
Những thương tổn ở vùng hàm mặt đều có thể làm mất tổchức, làm ảnh hưởng tới các chức năng Vết thương vùng hàmmặt thường dễ bị nhiễm khuẩn vì có hệ thống mạch máuphong phú, có nhiều xoang, hốc tự nhiên, nhưng nhiễm khuẩnở vùng hàm mặt thường ít nguy hiểm hơn.
Chấn thương hàm mặt được phân làm 3 loại:
- Loại nhẹ: Gồm những tổn thương phần mềm nông, nhữngvết gẫy răng và bờ ổ răng.
- Loại vừa: Gồm những tổn thương phần mềm sâu, rộng hơn,những vết gãy, mẻ, thủng xương đơn giản.
- Loại nặng: Gồm những tổn thương phần mềm rộng lớn vàphức tạp, những vết thương gãy nhiều mảnh và vụn nát xươnghàm.
Những chấn thương vùng hàm mặt thuộc loại vừa và loạinặng thì những nguy cơ đe doạ đến tính mạng là: chảy máu,ngạt thở, sốc và nhiễm khuẩn.
1 Phòng và chống chảy máu- Chảy máu phần mềm:
o Về nguyên tắc phải tìm cho được đầu mạch máuđể kẹp lại, rồi sau đó khâu và buộc lại.
o Một số trường hợp dùng băng ép, hoặc dùngngón tay đè vào trước nắp tai để cầm máu ở độngmạch thái dương nông Đè vào trước cơ cắn ởthân xương hàm dưới để cầm máu động mạchmặt Nếu không cầm được thì ấn ngón tay vàovùng mảng cảnh tương đương với đốt sống cổ 6để cầm máu tạm thời Nếu chuyển nạn nhân vềtuyến sau thì dùng nẹp gỗ đặt ở bên cổ đối diệnrồi băng lại để làm garo động mạch cảnh tạmthời.
o Trường hợp bị chảy máu nhiều, thương tổn phạmvào những mạch máu lớn mà áp dụng các phươngpháp tạm thời không kết quả thì phải nhanhchóng mở máng cản, tìm động mạch cảnh ngoàiđể thắt lại Nếu thắt động mạch cảnh ngoài ở bênthương tổn mà máu vẫn chảy thì có thể thắt thêmđộng mạch cảnh ngoài ở bên đối diện Rất hànhữu mới thắt động mạch cảnh gốc, vì dễ gây raliệt 1/2 người bên đối diện.
- Những trường hợp tổn thương vùng sàn miệng, hàmếch, thành hầu sau, bị chảy máu nhiều thì phải sử dụng
Trang 2phương pháp chèn gạc, nhưng phải mở khí quản trướcđể tránh nguy cơ suy hô hấp do chèn ép đường thởtrên.
- Để tránh chảy máu thứ phát, cần lấy bỏ những mảnhxương nằm ở gần động mạch và cố định 2 đầu xươnggãy.
- Thông thường, chảy máu là kết quả của gãy phía trêntầng giữa mặt hoặc gãy xương gốc mũi làm đứt mạchmáu xoang Nhét bấc mũi trước sau sẽ giúp kiểm soátsự chảy máu trong hầu hết mọi trường hợp Nếu thấtbại trong việc kiểm soát chảy máu bằng nhét gạc, chảymáu nhiều và có gãy LeFort à cố định xương.
- Đương nhiên, chảy máu có thể xuất phát từ đáy sọ.Trong trường hợp đó, khi BN đã đủ ổn định, chụpmạch máu nên được thực hiện với sự thuyên tắc thíchhợp các mạch máu bị ảnh hưởng Nếu tất cả nhữngphương pháp này thất bại, thắt ĐM cảnh ngoài và/hoặcĐM thái dương nông có thể giảm lưu lượng máu tớinhánh hàm trên trong và nhánh mũi.
- Thương tổn phức tạp ở vùng sàn miệng, mỏng lưỡi bịtổn thương do đó dễ gây tụt lưỡi Nếu nạn nhân bị tụtlưỡi hoặc đe dọa thì phải khâu kéo lưỡi ra ngoài: dùngkim khâu với chỉ lanh chắc Đặt mũi khâu vào đườnggiữa lưỡi, cách đầu lưỡi 1,5 – 2cm Sau khi khâu, sợichỉ được kéo ra ngoài và cố định vào vị trí chắc chắnnhư buộc vào nhóm răng cửa dưới hoặc buộc vào sợidây vòng quanh cổ.
- Thương tổn ở hàm ếch mềm, ở thành họng, gây ra phảnxạ co thắt thanh – khí quản Vết thương hàm mặt kèmtheo chấn thương sọ não dễ gây phản xạ ngừng thở.Nên mở khí quản khi có nguy cơ tắc hẳn đường hô hấptrên hoặc co thắt khi quản Nếu không có dụng cụ mởkhí quản thì có thể dùng các loại kim to chọc vào vùngkhí quản để lưu thông khí tạm thời.
- Thở oxy
3 Phòng chống sốc
Trang 3Cầm máu, lưu thông đường thở và phòng chống sốc đốikhi phải làm cùng một lúc, vì muốn phòng chống sốc thìphải cầm máu tốt, phải làm lưu thông đường thở tốt đểtránh hiện tượng thán khí ở máu Về nguyên tắc giốngnhư phòng chống sốc trong ngoại khoa.
- Giảm, loại trừ các nguyên nhân: giảm đau, cầm máu,khai thông đường thở
- Chống suy hô hấp: khai thông đường thở, thở oxy, đặt,mở khí quản
- Chống RL tuần hoàn: bồi phụ nước, điện giải, máu,thuốc
- Chống RL thần kinh: giảm đau (cố định xương gãy,thuốc an thần giảm đau), phối hợp với chuyên khoaphẫu thuật thần kinh điều trị
- Chống rối loạn chuyển hóa, nội tiết: đảm bảo thânnhiệt, nước, điện giải, corticoid
- Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh, chống phù nề.
4 Chống nhiễm khuẩn: kháng sinh, chống phù nề, làm sạchvết thương.
Phân loại, xử trí vết thương vùng hàm mặt?
Vết thương phần mềm vùng hàm mặt là tổn thương thườnggặp, từ đơn giản đến phức tạp hoặc phối hợp với tổn thươngxương, ảnh hưởng nặng nề đến chức năng và thẩm mỹ Đểphục hồi chức năng và thẩm mỹ tối đa, vết thương cần đượcxử trí càng sớm càng tốt (dưới 8h kể từ khi xảy ra chấnthương) và xử trí đúng nguyên tắc.
Nguyên tắc xử trí vết thương phần mềm:- Đánh giá hết tổn thương, tránh bỏ sót- Xử lí vết thương càng sớm càng tốt
- Giải quyết tốt phần xương trước khi xử trí phần mềm- Làm sạch, loại bỏ hết dị vật
- Cắt lọc tiết kiệm, cầm máu kĩ- Khâu phục hồi
o Khâu kín từ trong ra ngoài, đặc biệt lớp niêmmạc
o Khâu đúng vị trí giải phẫu, tránh để khoang ảo,không căng
o Khâu kín thì 1 nếu vết thương sạch.Nguyên nhân và hướng xử trí:
1 Vết thương xây xát:
- Là tổn thương nông trên mặt da đến lớp thượng bì doda mặt chạm với vật thô ráp Da không bị rách mà chỉbị xước, rớm máu, trên vết thương thường có dị vậtbẩn Đặc điểm: rất đau rát do bong lớp thượng bì, hởđầu mút thần kinh Dị vật dễ làm thay đổi màu sắc danếu không được làm sạch.
Trang 4- Xử trí: Vết thương thường hay lẫn dị vật, bụi cát, bụithan
o Làm sạch vết thương bằng nước muối sinh lýo Vết thương nhỏ: nhổ, gắp bỏ dị vật
o Vết thương lớn: gây tê, gây mê, rửa bằng cọ xátvới gạc hoặc dùng bàn chải với xà phòng, thìanạo (nếu còn sót dị vật sẽ để lại màu sắc vĩnhviễn trên bề mặt da).
o Băng bằng mỡ kháng sinh có phủ lidocaine
o Nếu làm tốt việc này thì vết thương lành khôngđể lại sẹo.
o Tụ máu chưa hình thành: băng ép cầm máu
o Tụ máu đã cầm: (1) Nếu tụ máu nhỏ thì theo dõiđể tự tiêu; (2) Nếu lớn thì phải phẫu thuật lấymáu tụ
o Tụ máu chưa cầm: mở ra lấy máu tụ, cầm máuo Tụ máu lâu, có xu hướng nhiễm trùng: rạch lấy
bỏ máu tụ3 Vết thương rách da:
- Thực chất là vết thương hở có nhiều mức độ khác nhau:Có thể chỉ tổn thương da, cũng có thể tổn thươngmạch máu, thần kinh, cơ, tuyến nước bọt, niêm mạc.Vì vậy, xử trí vết thương rách da là đại diện cho xử trívết thương phần mềm hàm mặt Các bước thực hiện:3.1 Làm sạch
- Rửa vết thương: (1) Đối với vết thương sạch thì rửabằng nước muối sinh lý dưới áp lực (2) Đối với vếtthương bẩn, có mủ có thể rửa bằng oxy già hoặc nướcmuối sinh lý pha betadine
- Kiểm tra hết ngóc ngách, gắp bỏ dị vật.
- Tẩy rửa vết thương: đối với các vết thương có nhiễmhóa chất, đặc biệt là hóa chất màu, cần tìm dung môiphù hợp để rửa vết thương
- Vết thương rộng, lẫn nhiều dị vật hoặc bẩn: bệnh nhânđược gây mê, dùng bàn chải phẫu thuật chải rửa đểloại bỏ dị vật.
Trang 53.2 Cắt lọc tiết kiệm: Phụ thuộc vào đặc điểm giảiphẫu, nuôi dưỡng, sinh lý, phục hồi Đảm bảo tínhthẩm mỹ
- Cắt lọc da: cắt xén mép da Bảo tồn vạt da còn cuống- Cắt lọc cơ: cắt bỏ phần cơ bị dập nát, hoại tử
3.3 Cầm máu: Chọn một trong các phương pháp sau:- Kẹp mạch
- Đốt điện
- Khâu cầm máu3.4 Khâu phục hồi:
- Yêu cầu: đúng vị trí giải phẫu, từ trong ra ngoài, tránhtạo khoang ảo, không căng, niêm mạc phải kín hoàntoàn.
- Phương pháp khâu: Chọn một trong các mũi khâu: vắt,đơn, trong da, gần xa
- Thời gian đóng kín da: tương đối Nếu vết thương sạchthì đóng kín ngay Vết thương bần thì đóng kín thì 24 Vết thương xuyên:
- Đặc cciemer: Là vết thương rách da, xong có đặc điểmlà vết thương bị phá qua bề dày tổ chức, thông với cáchốc như hốc mũi, hốc miệng Kích thước vết thươngtùy thuộc và nguyên nhân Nếu nguyên nhân là vật sắcnhọn, nhỏ à dễ bị sót nếu không thăm khám kĩ Đặcđiểm: lỗ vào nhỏ, gây rách, đứt tổ chức, chảy máu cóthể kèm theo dị vật.
- Xử trí:
o Vết thương nhỏ, không chảy máu, không dị vậtthì không phải phẫu thuật Kháng sinh, chốngviêm, thay băng, theo dõi.
o Vết thương lớn, chảy máu nhiều, có dị vật: Phẫuthuật làm sạch, cầm máu, đóng vết thương
5 Vết thương mất tổ chức:
- Vết thương nhỏ: bóc tách, khâu phục hồi
- Vết thương lớn: tạo hình Nếu không đủ đk thì chuyểntuyến chuyên khoa
6 Vết thương do hỏa khí
- Đặc điểm: đường vào nhỏ, đường ra rộng, tổ chức bịtổn thương lớn kèm theo dị vật, cần phải xác định dựatrên phim XQ
- Xử trí: PT cầm máu, loại bỏ dị vật, đóng vết thương7 Vết thương tuyến nước bọt
- Đặc điểm: vết thương ở nhu mô hoặc ở ống tuyến gâyrò nước bọt, tăng lên khi ăn.
- Xử trí
o Vết thương ở nhu mô: khâu phục hồi
o Vết thương ở ống tuyến: Nối hoặc dẫn lưu vào
Trang 6trong miệng.8 Vết thương bỏng:
A, dựa trên hình thái đường gãy:
- Gãy kín: gãy xương không có sự thông thương với môitrường bên ngoài
- Gãy hở: gãy xương có sự thông thương bới môi trườngbên ngoài.
- Gãy lún: gãy lún hay gãy cài là trường hợp gãy mà 2đầu xương lún vào nhau.
- Gãy vụn: gãy xương mà xương bị gãy thành nhiềumảnh
- Gãy cành tươi: gãy xương mà màng xương không bịrách
- Gãy bệnh lý: gãy xương sau một lực va chạm nhẹ trênxương bị bệnh lý như loãng xương, u xương.
- Gãy nhiều đường: gãy hai hay nhiều đường gãy trêncùng một xương Các đường gãy độc lập với nhau.- Gãy xương teo: gãy xương tự phát trên nền xương bị
thiểu dưỡng do, ở trường hợp mất răng toàn bộ.- Gãy xương gián tiếp: không có lực sang chấn trực tiếp- Gãy phức tạp: gãy xương kèm theo tổn thương các tổ
chức khác.
B, dựa vào vị trí đường gãy
- Gãy giữa cằm: đường gãy đi qua đường giữa 2 răng cửadưới
- Gãy bên cằm: đường gãy nằm trong vùng cằm
- Gãy cằm: đường gãy nằm giữa 2 đường đi qua mặt xacủa 2 răng nanh hàm dưới.
- Gãy cành ngang: Đường gãy nằm giữa đường đi quamặt xa răng nanh hàm dưới và bờ trước cơ cắn.
- Gãy góc hàm: từ bờ trước cơ cắn tới điểm sau trên củacơ cắn.
o Được phân loại: (1) di lệch ngang thuận lợi vàkhông thuận lợi ; (2) di lệch dọc thuận lợi vàkhông thuận lợi
- Gãy cành cao: Giới hạn dưới chính là giới hạn trên của
Trang 7góc hàm Giới hạn trên là đường đi ngang đáy củakhuyết sigma.
- Gãy lồi cầu: từ giới hạn trên của cành cao tới vùng cựctrên của lồi cầu Thường gặp nhất vì cổ lồi cầu là bộphận yếu nhất của xương hàm duối Gãy có thể ở tronghay ngoài bao khớp.
- Gãy mỏm vẹt:
o là nơi bám tận của gân cơ thái dương.
o Được xương gò má và cung tiếp che chắn nênhiếm khi chỉ gãy mỏm vẹt đơn thuần Thườnggặp cùng gãy cổ lồi cầu và tách rời xương gò má.o Nếu gãy không ảnh hưởng tới nhai và há miệng
thì không cần điều trị đặc biệt Nếu sau khi đã cốđịnh mà còn ảnh hưởng tới chức năng thì cầnphẫu thuật cắt bỏ mỏm vẹt.
- Gãy xương ổ răng:
o Thường gặp ở vùng răng cửa vì là răng 1 chân vàthành xương mỏng.
o Hàm trên gặp nhiều hơn hàm dưới.
o Mảnh xương thường gập vào trong kèm theo 1 sốrăng nguyên hoặc gãy.
o Điều trị: tùy tình trạng: lấy bỏ hoặc cố định rănglành bên cạnh kèm theo nẹp, dây cung composite.II Điều trị
- BN gãy xương hàm dưới thường có các chấn thươngkèm theo Xử trí ban đầu nên hướng tới các chấnthương có khả năng đe dọa tính mạng như cản trởđường thở, chảy máu nhiều, chấn thương cột sống vàtổn thương nội sọ Nếu đặt nội khí quản đường miệngkhông thực hiện được, mở đường thở có thể được chỉđịnh Nội khí quản đường mũi không được chỉ địnhnếu có nghi ngờ gãy tầng giữa mặt, mũi hoặc nền sọtrước Các BN có gãy xương hàm dưới cần được theodõi tổn thương cột sống cho tới khi được loại trừ.- Gãy vụn, gãy hở xương hàm dưới cần (1) thăm dò làm
sạch vết thương, cắt lọc, gắp bỏ mảnh dị vật, mảnhxương nhỏ vụn đã tách rời Các mảnh xương lớn dù đãrời ra nên giữ lại (2) Cần khâu kín niêm mạc và tổchức niêm mạc, khâu phủ xương gãy bằng tổ chứcxung quanh (3) Tiêm, đổ bột kháng sinh loại dành chovk yếm khí và G(-) như cepha 3,4, metrodinazol,
streptomycin, ampicillin/sulbactam,
amoxicillin/clavulanate và clyndamycin đối với BN dịứng pennicillin tại chỗ (4) Dẫn lưu hoặc khâu thưatránh ứ đọng dịch và tổ chức hủy hoại bên trong có thể
Trang 8làm mủ và bục chỉ vết thương (5) Dự phòng uốn váncũng cần được cân nhắc trong các gãy hở (6) Kiểmsoát đau với acetaminophen, NSAIDs và/hoặc opoids.(7) Steroids và đá rất hữu dụng trong việc giảm phùnề.
- Điều trị tại chỗ đúng và tốt là cơ bản cũng cần cho KStoàn thân và nâng đỡ toàn trạng.
- Có hai phương pháp điều trị: (1) điều trị phẫu thuật; (2)điều trị chỉnh hình Chỉ đơn độc 1 trong hai loại
phương pháp đôi khi không đủ để đáp ứng điều trị nêncần phối hợp cả 2 với nhau Tuy nhiên, người ta ưutiên điều trị bằng chỉnh hình vì với phương pháp chỉnhhình người ta có thể giải quyết được phần lớn cáctrường hợp Chỉ khi nào tiên lượng điều trị chỉnh hìnhkhông mang lại kết quả, ít kết quả hoặc kết quả khôngchắc chắn mới nên nghĩ đến phẫu thuật hoặc phẫuthuật phối hợp với chỉnh hình.
A, mục đích của điều trị:
- Phục hồi chức năng: (1)làm cho đầu xương gãy liền lạiđúng vị trí; (2) đảm báo chức năng của bộ máy: Khớpcắn trung tâm đúng, Ăn, nói, nuốt, há, ngậm miệng vàcảm giác bình thường.
- Phục hồi thẩm mỹ: không để lại các biến dạng quantrọng trên mặt, các lồi lõm trên xương, các di chứngcủa các cơ quan trên mặt và các sẹo xấu.
B, yêu cầu của điều trị: Các yêu cầu có liên quan thứtự mật thiết với nhau Nếu một khâu nào làm không tốtthì sẽ đem lại kết quả tai hại, ảnh hưởng tới kết quả vàthời gian điều trị.
- Nắn chỉnh lại xương gãy- Cố định xương gãy
- Ngăn ngừa các biến chứng xảy ra.C, phương pháp chỉnh hình:
Trang 9việc đặt nẹp và vis, nhưng yêu cầu BN hợp tác để tuântheo một chế độ mà thường đưa đến các kết quả nhưsụt cân và dính khớp TMJ MMF cũng là một lựa chọnkém trên BN suy dinh dưỡng, chẳng hạn như BNnghiện rượu, BN dễ nôn như phụ nữ có thai và BN cóco giật vì họ có thể hít thở mạnh Vì lý do này, cầnphải đưa cho kể cả BN có nguy cơ thấp kìm cắt dây đểtháo MMF trong trường hợp BN nôn Các BN có khảnăng không hợp tác và cắt MMF trong trường hợpkhông nôn hoặc không tuân theo chỉ định cần phải cốđịnh qua phẫu thuật.
D, Phương pháp phẫu thuật: can thiệp cố định hai đầuxương gãy theo giải phẫu:
- Kết hợp xương bằng chỉ thép.- Kết hợp xương bằng nẹp vis.
Hiện nay, phương pháp điều trị gãy xương hàm dướinói riêng cũng như gãy xương vùng hàm mặt chủ yếusử dụng kết hợp xương bằng nẹp vis Nó mang lại kếtquả tốt cũng như sự tiện lợi cho BN.
- Phẫu thuật và cố định 1 hàm với các nẹp và vis thườngđược chỉ định tuyệt đối đối: (1) lồi cầu lệch chỗ vào hốsọ giữa, (2) điều trị cố định 2 hàm không đáp ứng, (3)lệch lồi cầu ngoài bao khớp sang bên và dị vật trongkhớp TMJ Chỉ định dương đối: (1) gãy lồi cầu 2 bênkèm gãy liền tầng mặt giữa, (2) gãy 2 bên có tiền sửsai khớp cắn, (3) gãy 2 bên trên BN mất răng toàn bộvà (4) khi không được khuyến khích dùng nẹp.