Chẩn đoán và điều trị nhiễm toan ceton đái tháo đường

Nhiễm toan ceton đái tháo đường là biến chứng nặng của đái tháo đường. Chẩn đoán và điều trị kịp thời ở khoa cấp cứu sẽ giúp điều trị bệnh tốt hơn. Tài liệu này cung cấp một số điểm cần lưu ý trong chẩn đoán và điều trị ở khoa cấp cứu

Nhiễm toan ceton ĐTĐ: Nhận ra và điều trị cấp

cứu

Điểm khó trong chẩn đoán DKA

• Ngưỡng thấp chẩn đoán: ĐTĐ với tiểu nhiều, khát nhiều, thở nhanh, đau bụng/nôn/buồn nôn, thay đổi tri giác

• DKA: tăng đường máu, nhiễm toan chuyển hóa anion gap, ceton niệu

Ngoại trừ:

• BN DKA có thể glucose bình thường

• BN DKA có thể pH bình thường và bicarbonate bình thường (VBG bình thường) trong bối cảnh nhiễm toan ceton và nhiễm kiềm chuyển hóa do nôn và/hoặc yếu tố thúc đẩy

• Keton niệu âm tính không nên loại trừ DKA, do test nước tiểu đo acetoacetate, nhưng không đo β-hydroxybutyratehydroxybutyrate

• Nồng độ β-hydroxybutyratehydroxybutyrate > 1.5 mmol/L có độ nhạy 98-hydroxybutyrate100% và độ đặc hiệu 78.6-hydroxybutyrate93.3% cho chẩn đoán DKA ở BN ĐTĐ vào cấp cứu với tang glucose máu

• Clinical Pearl: Nhiều bệnh nhân mắc DKA có biểu hiện đau bụng ở

một mức độ nào đó Đau bụng dữ dội chỉ kèm theo nhiễm toan ceton nhẹ được cho là nguyên nhân chống lại DKA Khi nghi ngờ cần phải chụp hình bụng, trước tiên hãy hồi sức cho bệnh nhân và thực hiện khám bụng nhiều lần Có ngưỡng hình ảnh thấp nếu tình trạng nhiễm toan ceton được cải thiện nhưng bệnh nhân vẫn tiếp tục có triệu

chứng hoặc tình trạng lâm sàng xấu đi.

Mức độ nặng DKA

Chẩn đoán phân biệt DKA và Hội chứng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường máu (HHS)

DKA và HHS có thể xảy ra đồng thời.

Đánh giá nguyên nhân thúc đẩy DKA là quan trọng vì đây thường là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân DKA

• DKA có thể là biểu hiện ban đầu của ĐTĐ, nhưng có thể xảy ra trong hoàn cảnh ĐTĐ và yếu tố thúc đẩy Thường do không dung nạp thuốc, liều không đúng hoặc nhiễm trùng Tuy nhiên, bất kỳ stress sinh lý có thể gây DKA.

• Nguyên nhân phổ biến: 5 I

• Infection (viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu, da, bụng)• Infraction (NMCT, đột quỵ, nhồi máu ruột)

• Infant on board (Sinh đẻ)

• Indiscretion (Không dung nạp chế độ ăn)

• Insulin deficiency (suy bơm insulin hoặc không dung nạp)

• Ngoài ra, thuốc phổ biến gây DKA bao gồm: glucocorticoids, lợi tiểu và thuốc an thần không điển hình.

Xét nghiệm

• CTM, điện giải đồ, creatinine, BUN, albumin, VBG, lactate, keton huyết thanh, cũng như:

• BhCG (có thai có thể gây DKA)

• ECG/Trop (nếu thiếu máu gợi ý ở bệnh sử)• Cấy máu, nước tiểu cho nhiễm trùng

• β-hydroxybutyratehydroxybutyrate nếu chẩn đoán không rõ

• Lactate là yếu tố tiên lượng quan trọng trong tiên đoán mức độ nặng DKA và theo dõi tiến triển hoặc hồi phục

Rối loạn Acid-base trong DKA

• DKA: nhiễm toan chuyển hóa anion-hydroxybutyrategap do hủy lipid và tích tụ ketoacid

Bệnh nhân ĐTĐ với mất dịch dạ dày đáng kể có thể có pH bình thường hoặc nhiễm kiềm do rối loạn acid-hydroxybutyratebase hỗn hợp

• Dùng tiếp cận Simplified Stewart Approach:

• Pitfall: Tránh loại trừ DKA dựa trên VBG bình thường hoặc gần bình 

thường. Bệnh nhân DKA có thể có độ pH bình thường do bệnh lý nền của DKA góp phần tạo nên tình trạng axit-bazơ hỗn hợp 

Phân loại keton máu: Chẩn đoán phân biệt nhiễm toan ceton

• DKA

• Nhiễm toan ceton rượu

• Nhiễm toan ceton do nhịn đói• Uống rượu Isopropyl

• Glucose thấp hoặc bình thường, ít khả năng DKA Có thể keton dương tính và nhiễm toan chuyển hóa anion gap với nhiễm toan rượu và do đói, khó chẩn đoán lâm sàng Nhiễm toan do đói đáp ứng nhanh với glucose và nhiễm toan ít nghiêm trọng Bệnh sử lâm sàng là yếu tố chính để xác định chẩn đoán.

DKA glucose bình thường

• DKA glucose bình thường liên quan tình trạng glucose thiếu tương

đối/glucose bình thường và tang hormone điều hòa stress dẫn tới chuyển hóa acid béo tự do và sản xuất keton.

• Chỉ số nghi ngờ cao DKA: BN buồn nôn, nôn, khó thở, và/hoặc nhiễm toan chuyển hóa, đánh giá DKA với keton máu và/hoặc β-hydroxybutyratehydroxybutyrate:

• BN ĐTĐ type1/T2 uống ức chế SGLT-hydroxybutyrate2 (the “zins”)

• Có thai – do vận chuyển glucose qua nhau thai, glucose bình thường tương đố (phổ biến hơn ở quý 2 hoặc 3)

• Viêm tụy mạn

• BN phẫu thuật giảm béo -hydroxybutyrate do vấn đề hấp thụ

• Điều trị DKA glucose bình thường: bắt đầu truyền dịch với glucose sớm hơn trong điều trị.

Điều trị DKA ở cấp cứu• Mục tiêu điều trị

• Mục tiêu ban đầu điều trị DKA bao gồm:

• Điều chỉnh dịch thiếu hụt• Thay thế với kali

• Dừng sản xuất keton bằng đóng anion gap với insulin• Điều trị yếu tố thúc đẩy

• Khái niệm quan trọng trong điều trị DKA cấp cứu: trọng tâm không

phải giảm glucose, mà đóng gap

• DKA không phải vấn đề tang đường máu, mà sản xuất keton do insulin thấp Điều trị chính DKA là điều chỉnh nội mô chuyển hóa bằng giảm keton bằng insulin và không điều chỉnh tăng glucose máu.

• Sử dụng các bộ chỉ định DKA được tiêu chuẩn hóa để điều trị DKA đã

được chứng minh là giúp giảm thời gian đóng khoảng trống anion,

giảm thời gian nằm viện và giảm thiểu các biến chứng trong quá trình điều trị.

Hồi sức dịch

• Lợi niệu thẩm thấu do tang đường máu gây ra mất dịch đáng kể Hồi sức dịch giúp

phục hồi thể tích long mạch, đạt độ thẩm thấu thường, cải thiện tưới máu cơ quan, cải thiện chức năng thận

• Dùng NaCl hoặc Ringer cho thay thế dịch ban đầu (ADA): 1000-hydroxybutyrate1500mL NS trong 1h sau đó điều chỉnh theo tình trạng huyết động và điện giải, duy trì 250 và 500 mL/hr

• ADA: nồng độ Natri bình thường hoặc cao có thể chuyển sang NaCl 0,45% sau giờ đầu truyền dịch

• Thêm dextrose (D5W) vào truyền dịch nếu glucose máu xuống bình thường để cho phép tiếp tục truyền insulin với tốc độ đủ để phục hồi DKA trong khi tránh hạ

đường máu hoặc khi Glucose <15 (250-hydroxybutyrate300mg/DL) chuyển sang D5-hydroxybutyrate1/2NS NS với tốc độ ban đầu 150 to 250 mL/h

• Chuyên gia khuyến cáo bát đầu với NaCl hoặc Ringer và xem xét hồi sức dịch với Ringer để tránh nhiễm toan tăng clo do truyền nhiều NaCl

• Key point: Hồi sức dịch phải dùng trước insulin để phục hồi đủ thể 

tích lòng mạch và độ thẩm thấu. Truyền insulin sớm tang nguy cơ hạ đường máu và hạ kali máu.

Phương pháp truyền dịch 2-túi

• Hai túi nửa NS, một túi có và một không có dextrose 10% (D10W)

được điều chỉnh trên cơ sở theo dõi đường huyết hàng giờ để duy trì tốc độ dịch truyền 250 mL/giờ Hai nghiên cứu hồi cứu trên hơn 500 bệnh nhân cho thấy phương pháp 2 túi có liên quan đến việc điều chỉnh nhiễm toan sớm hơn và thời gian insulin qua đường tĩnh mạch ngắn hơn so với truyền dịch qua đường tĩnh mạch thông thường Sử dụng phương pháp 2 túi trong phòng cấp cứu có thể làm giảm nhu cầu nhập viện và có thể ít gây hạ đường huyết hơn so với điều trị thông thường.

Điều trị insulin: đóng Gap

• Vấn đề chủ yếu của DKA là nhiễm toan ceton (không phải tang đường máu) Mục tiêu chung là điều chỉnh insulin để điều trị nhiễm toan ceton và đóng gap Nồng độ glucose dùng để đo hiệu quả insulin Cung cấp glucose nên được cung cấp khi glucose bình thường để cho phép điều trị insulin tiếp tục để hồi phục nhiễm toan ceton trong khi tránh hạ đường máu

• Bát đầu insulin tác dụng ngắn với liều 0.1U/kg/hr

• Mục tiêu glucose 12-hydroxybutyrate14mmol/L và bình thường anion gap

• Khi glucose <14mmol/L, thêm dextrose D5 truyền để ngừa hạ đường máu khi tiếp tục truyền insulin

• Nếu glucose < 4mmol/L, không dừng truyền insulin, giảm 50% (không ít hơn 0.05U/kg/hr), cung cấp 1 amp of D50 và chuyển từ D5 sang D10

• Bệnh nhân nên cho phép ăn nếu an toàn Không có bằng chứng giữ bệnh nhân nhịn ăn.

• Common pitfall: Một sai lầm phổ biến là ngừng truyền insulin khi lượng

glucose bình thường hóa hoặc giảm xuống dưới mức bình thường Không ngừng truyền insulin khi lượng đường trong huyết thanh bình thường hóa hoặc xuống thấp Bệnh nhân sẽ nhanh chóng bị nhiễm ceton trở lại vì

insulin được yêu cầu để ngăn chặn sự rối loạn chuyển hóa cơ bản của nhiễm toan ceton.

• Insulin bolus? Không có vai trò liều insulin bolus, ngoại trừ tình huống gần

ngừng tim Insulin bolus tang nguy cơ hạ đường máu, đóng gap kéo dài, thời gian nằm viện dài ngày.

Hạ đường máu: biến chứng phổ biến

• DKA có lượng kali thiếu hụt toàn bộ lớn Tuy nhiên, kali ban đầu thường bình hoặc cao do chuyển dịch tế bào do giảm thể tích và

nhiễm toan chuyển hóa Kali phải được thay thế trước khi bắt đầu

điều trị insulin vì insulin tang chuyển kali vào tế bào.

Nếu bệnh nhân có thể dung nạp thay thế kali uống, được ưa thích hơn

đường tĩnh mạch do được nghĩ hấp thụ toàn thân tốt hơn

Bắt đầu Insulin tác dụng kéo dài ở cấp cứu

• Insulin tác dụng kéo dài nên được xem xét sớm (trước khi ngừng truyền), ngay ở cấp cứu Bắt đầu sớm insulin tác dụng kéo dài tạo thuận lợi cho việc dừng insulin truyền, giảm tỉ lệ tang đường máu, giảm thời gian nằm viện

• Bệnh nhân thường có thể điều trị với chế độ insulin tại nhà (lý tưởng liều đơn hàng ngày glargine) Đối với bệnh nhân chưa dùng insulin, liều bắt đầu 0,25 UI/ngày glargine (Lantus).

Vai trò Bicarbonate trong DKA nặng

• Y văn không hỗ trợ thay thế bicarbonate ở DKA với pH ≥6.9 Có bằng chứng hồi cứu nặng lên nghịch thường thoáng qua của keton và tang nhu cầu cung cấp kali ở bệnh nhân dung bicarb Chuyên gia thận

trọng tránh dung thường quy bicarbonate ở DKA Quyết định dung bicarb phải tùy bệnh nhân, huyết động, tình trạng acid/base.

• Chuyên gia khuyến cáo xem xét bicarbonate ở DKA nặng trước khi đặt NKQ, vì có thể giúp đệm tạm thời pH chống lại sự tang CO2 xảy ra

trong khi gây mê +/-hydroxybutyrate giãn cơ

Xử lý Vấn đề: Anion gap không đóng

• Nếu anion gap không đóng, xem xét các khả năng sau:

• Hồi sức dịch không đủ• Liều insulin không đủ• Lỗi truyền insulin

• Chẩn đoán bệnh nền đóng góp cho anion gap chưa được giải quyết

• Can thiệp nếu anion gap không đóng:

• Đánh giá tình trạng dịch (vd Với siêu âm), truyền them dịch tinh thể nếu cần

• Xem xét tang tốc độ truyền insulin (xem phần tiếp theo)• Đánh giá lại bệnh nền bị bỏ sót

• Xem xét kiểm tra beta-hydroxybutyratehydroxybutyrate và lactate, để loại trừ nhiễm toan lactic tiềm ẩn/nặng lên

• Những bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa nặng này có nguy cơ trụy tuần hoàn khi đặt nội khí quản vì thời gian ngưng thở trong khi đặt nội khí quản sẽ khiến nồng độ pCO2 tăng nhanh, làm tình trạng nhiễm toan nặng lên.

• Nếu phải đặt NKQ:

• Hồi sức trước khi đặt NKQ

• Xem xét ketamine +/-hydroxybutyrate giãn cơ; tiếp tục bóp bóng nếu dung giãn cơ để tránh giai đoạn ngừng thở

• Xem xét chống nôn

• Xem xét dung bicarbonate bolus TM, đặc biệt nếu bicarb <10

• Thể tích lưu thông cao (8cc/kg) và Tần số thở (24-hydroxybutyrate28) để tăng thông khí

• Xem xét hỏi trợ giúp them từ bác sĩ gây mê

Vai trò NIPPV trong DKA

• Sự oxy hóa hiếm khi là vấn đề trong DKA, nhưng công thở và mệt hô hấp có thể xảy ra Chuyên gia không khuyến cáo dùng thường quy

BiPAP ở Bn DKA do nguy cơ hít và nôn, vì họ thường do liệt dạ dày Chỉ xem xét NIPPV nếu bệnh nhân ở đơn vị theo dõi cao với chăm sóc

điều dưỡng 1-hydroxybutyrate1

• Mask không thở lại và/hoặc canun mũi lưu lượng cao nên xem xét nếu nghi ngờ giảm oxy nguyên phát cần cung cấp oxy.

• Thông số tốt nhất để theo dõi là nồng độ thẩm thấu huyết thanh đo hoặc ước tính

Tiêu chuẩn hồi phục ở bệnh nhân DKA

• Glucose <11.1 mmol (<200mg/dL) + 2 tiêu chuẩn:• AG bình thường

• pH tĩnh mạch >7.3

• Bicarbonate ≥15mEq/L

Các điểm chính điều trị DKA ở khoa cấp cứu

• Xác định nguyên nhân/yếu tố thúc đẩy thường là nguyên nhân tử vong ở DKA và HHS – dùng 5 “I”s

và thuốc giúp nhớ yếu tố thúc đẩy

• Không loại trừ DKA dựa vào pH bình thường hoặc glucose bình thường -hydroxybutyrate đo beta-hydroxybutyratehydroxybutyrate khi nghi ngờ

• Mục tiêu chính ở DKA là đóng gap, không phải bình thường nồng độ glucose

• Không dừng insulin khi nồng độ glucose trở nên bình thường hoặc thấp; thay vào đó cung cấp glucose

• Cho phép bệnh nhân ăn ngay nếu không có nguy cơ hít

• Tránh đặt NKQ và BiPAP khi có thể ở DKA nặng – HFNC là lựa chọn phù hợp nếu BN không phù hợp với mask không thở lại

• Biết phân biệt nguyên nhân nhiễm toan ceton – có nguyên nhân tiềm ẩn

• Dùng protocol – có bằng chứng tốt protocol cho điều trị DKA cải thiện kết cục• Theo dõi cẩn thận cho biến chứng DKA: hạ đường máu, hạ kali máu, ARDS