Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổiNghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi
TỔNG QUANTÀILIỆU
Dịch tễ học ung thưtrựctràng
Ungthưlànguyênnhânphổbiếngâytàntậtvàtửvongởngườicaotuổi,hơn 50% khối u ác tính xảy ra ở những người trên 70 tuổi 11 Tỷ lệ bệnh nhân bị ung thư trực tràng từ
75 tuổi trở lên tăng từ 28% ở đầu thập niên 1980 lên 37% trong những năm gần đây tại châu Âu 8 Trong 3 thập kỷ trở lại đây, tỷ lệ sống còn của ung thư trực tràng được cải thiện hơn ung thư đại tràng, nhờ những phát triển trong điều trị ung thư trực tràng Mặc dù có vài nghiên cứu không thấy cải thiện tỷ lệ sống còn ở ngườicaotuổibịungthưtrựctràngnhưngnhiềunghiêncứugầnđâychothấycócải thiệnsốngcònởngườicaotuổidùíthơnsovớibệnhnhântrẻtuổi.Dođó,bệnhnhân cao tuổi dường như có lợi từ những phát triển trong điều trị ung thư trựctràng 12
TheoGlobocan(2020),ungthưđạitrựctrànglàmộttrongnhữngloạiungthư phổbiếntạiViệtNam.Nguyênnhânlàdodânsốtănglêndẫnđếntăngsốngườimắc và số người tử vong Ngoài ra, già hoá dân số nói chung, thời gian tiếp xúc với các yếutốnguycơngàycàngdàinêntỷlệmắcungthưcàngcao.TạiViệtNam,ungthư đạitrựctràngđứnghàngthứ5(9%)sauungthưgan,phổi,vúvàungthưdạdày(tính chung cả hai giới) Nếu tính riêng trong từng giới, ung thư đại trực tràng đứng thứ 3 ở nam và thứ 4 ở nữ. Tuy nhiên, nếu tính riêng ung thư trực tràng thì đứng hàng thứ 5 (5,1%) trong số các ung thư thường gặp và tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ6 13
1.2 Giải phẫu học ứng dụng trong phẫu thuật nội soi ung thư trựctràng
1.2.1 Mạch máu, bạch huyết và thầnkinh
Phân bố khối u trong đại trực tràng cho thấy có mối quan hệ mạnh với tuổi.Những bệnh nhân trẻ hơn 55 tuổi, 38% có khối u trực tràng, trong khi những bệnh nhân trên 85 tuổi, 24% có ung thư trực tràng Tuy nhiên, người cao tuổi bị ung thư trựctràngvẫnchiếmtỷlệcao 12 Trựctrànglàphầnxacủađạitràng,nốivớiốnghậu môn, có chiều dài khoảng 15cm tính từ đường lược.Phần trênphìnhra đểchứa phân gọilàbóngtrựctràngdài12-15cm.Phầndướihẹpđểgiữvàtháophân,dài2-3cmgọi làốnghậumôn.Trongđórìahậumôn,đườnglượcvàvònghậumôntrựctrànglà3mốccơbản.Trự c tràng được chia làm 3 phần: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3dưới 14,7
Hình 1.1 Giải phẫu hậu môn trực tràng.
Hình 1.2 Động mạch hậu môn trực tràng.(nhìn từ sau).
Nguồn Frank H Netter năm 2013 15 + Động mạch: trực tràng được nuôi bởi động mạch trực tràng trên, động mạch trực trànggiữavàđộngmạchtrựctràngdưới.Độngmạchtrựctràngtrênlànhánhtậncủa động mạch mạc treo tràng dưới, đây là nhánh chính tưới máu cho phần trên của trực tràng.Độngmạchtrựctrànggiữabắtnguồntừđộngmạchchậutrong,cungcấpmáu cho phần dưới trực tràng Động mạch trực tràng dưới bắt nguồn từ động mạch thẹn trong, cung cấp máu cho hậu môn và các cơ thắt Trực tràng được nuôi dưỡng bởi một hệ thống mạch máu phong phú, ít khi bị thiếu máu khi phẫu tích 14,15
+Tĩnhmạch:cáctĩnhmạchcủatrựctràngbắtnguồntừhệthốngtĩnhmạchđặcbiệt, tạothànhđámrốitrongthànhtrựctràng,cácđámrốinàyđượctạobởicácxoangtĩnh mạch to nhỏ không đều Các đám rối này đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, giữa và dưới, rồi đổ về theo 2 hệ thống: tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ Vì vậy, phần lớndi căn trong ung thư trực tràng thường xảy ra ởgan 14,15
- Hệ thống bạch huyếttrực tràng đổ về chủ yếu theo ba đường chính: 14
Hình 1.3 Tĩnh mạch hậu môn trực tràng.
Nguồn Frank H Netter năm 2013 15 + Cuống trên: đổ vào nhóm hạch ở động mạch trĩ trên (hạch Mondor) và các nhóm hạch động mạch chậu hông rồi tới hạch động mạch đại tràng trái.
+ Cuống giữa: đổ vào nhóm hạch ở động mạch trĩ giữa và động mạch chậu (hạch
Gerota).Tuynhiênphầnlớnbạchhuyếtởcuốnggiữalạiđổvàocuốngtrênnênhạch ở cuống trên hay bị di căn, còn ở cuống giữa ít bị di cănhơn.
+ Cuống dưới có hai vùng: chậu hông ở phần dưới bóng trực tràng đổ vào các hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nông, do đó thường di căn hạch bẹn, nên phải chú ý phát hiện và nạo vét kịp thời.
+ Thần kinh vận động của cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn là dây thần kinh hậu môn Thần kinh cơ thắt trước và thần kinh cơ thắt sau là những nhánh của đám rối thẹn phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 nối với cùng 4.
+ Thần kinh cảm giác nhận cảm giác chứa đầy của bóng trực tràng gồm phân đặc, nướchoặchơi.Đườngđicảmgiáctựchủchạydọctheocácthầnkinhhậumôn,thần kinh cơ thắt trước và thần kinh cơ thắt sau Đường dẫn truyền tự động theo về đám rốihạvị,gâynêncảmgiácmótrặn.Cácthụcảmnàyởsànchậuhông,trongcơnâng nên khi cắt hết bóng trực tràng thì việc giữ phân vẫn tốt 14
Mạc treo trực tràng là phần tiếp nối của mạc treo đại tràng chậu hông, gồm các cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng Trong lớp mỡ này có các bạch huyết của trực tràng và các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa Bên ngoài lớp mỡ có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trực tràng hay còn gọi là cân riêng trực tràng, có chỗ để động mạch trực tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua 14
+ Mạc treo trực tràng 1/3 trên: cắt mạc treo trực tràng ít quan trọng vì ung thư vùng này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp Ở đoạn trực tràng trên, khi mạc treo đại tràng chậu hông ngắn lại và mạc treo trực tràng có hình bán nguyệt trên lát cắt ngang.
+ Mạc treo trực tràng 1/3 giữa có 4 phần: sau, trước, phải và trái rất phát triển Ở đoạn trực tràng giữa, ngay dưới nếp phúc mạc (ngang mức túi tinh hoặc phần trên âm đạo) mạc treo trực tràng có dạng gần hình tròn trên lát cắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước.
+ Mạc treo trực tràng 1/3 dưới: xuống đoạn trực tràng thấp, vào khoảng giữa hai cơ nâng hậu môn, mạc treo trực tràng mỏng dần và biến mất ở chỗ nối với ốnghậumôn. Vùng này rất hiếm khi có hạch vì thế phẫu thuật giữ cơ thắt không làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ Khi cắt trọn mạc treo trực tràng thì kết quả đạt về mặt ungt h ư
Hình 1.4 Giải phẫu mạc treo trực tràng.
Nguồn Carlos M Mery năm 2005 16 Năm 1982, Heald đã có nhận định ung thư trực tràng có xu hướng lan rộng dọc theo “tổ chức giàu mạch máu và bạch huyết”, hơn là đi theo chiều dọc của ống cơ thành ruột Nguyên lý TME của Heald dựa trên hiểu biết về cấu trúc cân mạc bao quanh mạc treo trực tràng – mạc của mạc treo trực tràng (MRF) tách biệt trực tràng vàmạctreotrựctràng,nhữngbộphậncócùngnguồngốcphôithaivàmộtmạnglưới mạch máu – bạch huyết riêng biệt MRF tạo nên hàng rào sinh lý ngăn cản sự xâm lấn của khối u và giới hạn nên con đường lan tràn chủ yếu của ung thư trực tràng Nếu phẫu tích MRF một cách thích hợp, phẫu thuật viên sẽ bộc lộ được khoảng vô mạch tiềm ẩn này, từng được Heald định nghĩa như một “mặt phẳng thần thánh” (“Holy plane”) TME “hoàn hảo” được định nghĩa là “loại bỏ hoàn toàn tổ chứcmạc treo trực tràng với lớp mạc bao bọc nguyên vẹn” Đại thể của khối bệnh phẩm ngày càng cho thấy là cơ sở quan trọng để đánh giá chất lượng của một cuộc mổTME 17
KhốiutrựctràngxâmlấnhếtchiềudàythànhtrựctràngpháttriểnvàoMTTT, tiếptụcvàothànhchậuvàxâmlấnvàotổchứcquanhtrựctràng.Đâycònđượcgọi là diện cắt vòng quanh, có giá trị đánh giá nguy cơ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật UTTT.Elmashadđãápdụnghóaxạtrịtânhỗtrợvàghinhậnsựgiảmgiaiđoạnbệnh đángkể.Điềunàychothấyvaitròquantrọngtrongchẩnđoánxâmlấndiệncắtvòng quanh ở bệnh nhân ung thư trực tràng cũng như chiến lược lựa chọn điều trị tân hỗ trợ trước mổ có hiệu quả hơn so với chỉ phẫu thuật đơn thuần Tỷ lệ CRM (+) trong một nghiên cứu tổng hợp ở Mỹ được thực hiện năm 2020 ghi nhận ở mức 17,2% và cótrên20%ởriêngnhómbệnhnhângiaiđoạnIII.Mộtsốnghiêncứukhácghinhận tỷ lệ CRM (+) khác nhau và phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, phương pháp phẫu thuật và có hay không điều trị hỗ trợ trước, sau phẫu thuật Từ những kết quả nghiên cứu trước đây cho thấy, diện cắt vòng quanh trực tràng đang ngày càng có vai trò quan trọng trong xác định phương pháp điều trị, giảm đáng kể tỷ lệ tái phát, di căn trên bệnh nhân ung thư trực tràng Tuy nhiên, những nghiên cứu này còn có nhiều điểm chưa thống nhất trong đánh giá xâm lấn diện cắt vòng quanh trựctràng 18,19
Phân loại và diễn biến của ung thưtrựctràng
1.3.1 Giai đoạn ung thư trựctràng
Giai đoạn ung thư trực tràng nên đánh giá theo TNM của Hiệp hội ung thư HoaKỳtrướcđiềutrịvàsauđiềutrị.Điềutrịtrướcphẫuthuậtvớitácdụnggiảmgiai đoạn 12 GiaiđoạnTsauphẫuthuậtcóliênquanđếntuổi:trongsốnhữngBNtrảiqua phẫu thuật, 9% được chẩn đoán pT1, trong khi những bệnh nhân từ 85 tuổi trở lêntỷ lệnàylà7%.Tỷlệnàygiảmtừ19%xuống15%đốivớipT2vàtăngtừ54%lên61% đối với pT3. Thú vị ở chỗ tỷ lệ pT4 và pTx không thay đổi với tuổi, vào khoảng3%. VềgiaiđoạnpN,tỷlệpN0tăngtheotuổitừ42%ởbệnhnhân 50 tuổi chỉ chiếm 37,5% 63
+ Nguyễn Minh Hải và cộng sự (2010) đã đánh giá tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt đoạn trực tràng thấp, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, bảo tồn thầnkinhtựđộngvàbảotồncơthắt.Kếtquảchothấythờigianmổtrungbìnhlà270 phút, tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ 15% Tỷ lệ biến chứng muộn 10% Kết quả theo dõingắnhạncó1bệnhnhândicănganvàphổisau3năm.Sốlượngbệnhnhântrong nghiêncứucònkhiêmtốnvàkhôngmôtảđặcđiểm,cũngnhưnhữngyếutốliênquan đến đối tượng người caotuổi 47
+ Bùi Chí Viết và cộng sự (2010) đã đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi điềutrịbệnhlýđạitrựctràng.Quatổngkết58bệnhnhânđượcphẫuthuậtnộisoicho thấy phẫu thuật nội soi được thực hiện tốt, với tỷ lệ tử vong (1,7%), tỷ lệ xì miệng nối 6,9% Tuy nhiên, nghiên cứu không đề cập gì đến nguy cơ cũng như không ghi nhận đặc điểm của đối tượng người cao tuổi 64
+ Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự (2010) đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạctreotrựctràngvàbảotồncơthắttrongđiềutrịungthưtrựctràng.Saunămnăm theo dõi tỷ lệ tái phát tại chỗ là 11,4%, di căn xa là 20%, không có trường hợp nào tái phát lỗ trocar hay tại vết mổ lấy bệnh phẩm Tỷ lệ sống còn chung và sốngkhông bệnh lần lượt là 72,8% và 71,3% Nghiên cứu thực hiện trên 482 bệnh nhân có tuổi trungbình58vớitỉlệbiếnchứngxìmiệngnối6%.Nghiêncứukhôngđềcậpđếnđối tượng người cao tuổi, bệnh lý đi kèm, những thách thức khi điều trị đối tượng bệnh nhân này mặc dù có những bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trựctràng 65
+ Nguyễn Ngọc Thiện (2016) đã nghiên cứu 131 bệnh nhân phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng ở bệnh nhân60 tuổi được điều trị theo nhiều phương pháp khác nhau như: phẫu thuật nội soi cắt đoạn đại trực tràng, phẫu thuật nội soi Miles hay phẫu thuật Hartmann nội soi Tác giả báo cáo tỷ lệ tai biến và biến chứng chung là9,9%.Mặcdùbệnhnhânlớntuổithìtỷlệbiếnchứngsauphẫuthuậtcàngcao,đặc biệtlàbiếnchứngtoànthân.Tuynhiên,biếnchứngdophẫuthuậtđươngtươngvới những nghiên cứu tổng thể khác Nghiên cứu chỉ dừng lại ở kết quả sớm và là một nghiên cứu hồi cứu nên chưa đánh giá được ưu điểm cũng như kết quả lâu dài trên đối tượng người cao tuổi phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt 66
+ Trương Vĩnh Quý (2018) đã thực hiện đánh giá 52 trường hợp phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng với tuổi trung bình 62,712,8 Trong đó tuổi > 70 chiếm tỉ lệ 28,8% Tác giả có ghi nhận bệnh đi kèm của đối tượng nghiên cứu nhưng 92,3% không có bệnh đặc biệt Bệnh nhân có bệnh tim mạch và đái tháo đường chiếm 5,7% Tỉ lệ biến chứng chung 15,4% trong đó có 7,7% bị xì miệng nối và có 1 bệnh nhân tử vong sau khi mổ lại 67
+ Trịnh Lê Huy (2022) đã nghiên cứu 72 bệnh nhân phẫu thuật nội soi 3D điều trị ung thư trực tràng ở bệnh nhân60 tuổi Tác giả báo cáo tỉ lệ biến chứng chungsau phẫuthuậtlà8,4%tươngđươngvớinhữngnghiêncứukhác.Tuynhiên,đâylànghiên cứu hồi cứu, chỉ đánh giá kết quả sớm, chưa có đánh giá về mặt an toàn cũng như hiệu quả của phương pháp phẫu thuật nội soi trên đối tượng người caotuổi 68
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Thiết kếnghiêncứu
Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng, sử dụng dữ liệu sơ cấp và thứ cấp.
Thời gian và địa điểmnghiêncứu
Nghiên cứu được thực hiện từ 1/2015 – 12/2018.
Tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật tại bệnh viện Thống Nhất.
Đối tượngnghiêncứu
Nhữngbệnhnhâncaotuổi(≥65tuổi)nhậpBệnhviệnThốngNhấtđượcchẩn đoán xác định ung thư trực tràng và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt từ tháng 1/2015 – 12/2018 tại bệnh viện ThốngNhất.
- Có chẩn đoán xác định ung thư trực tràng biểu môtuyến.
- Được chỉ định PTNS bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trựctràng.
- Bệnhnhânđượckhámtiềnmêvớinguycơgâymênộikhíquảntừthấpđến trung bình, điểm ASA ≤ 3 và có ECOG 0 hoặc1.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiêncứu.
- Có bệnh lý ác tính đã được chẩn đoán trướcđó.
- Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng, đặc biệt phẫu thuật trựctràng
- Bệnh nhân ung thư giai đoạn IV, không phẫu thuật triệtđể.
Cỡmẫu
Dânsốmụctiêucủachúngtôilànhữngbệnhnhân≥65tuổicóchẩnđoánung thưtrựctràngnhậpbệnhviệnThốngNhấttrongthờigiantiếnhànhnghiêncứu.Dân số chọn mẫu là những bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn bệnh và dân số nghiên cứu là những trường hợp còn lại sau khi xét các tiêu chuẩn loạitrừ.
Vì nghiên cứu có 2 mục tiêu, nên chúng tôi tiến hành tính cỡ mẫu cho cả hai mục tiêu và lấy cỡ mẫu lớn nhất làm đại diện để thực hiện nghiên cứu Chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu:
- p là tỷ lệ tai biến, biến chứng theo mục tiêu 1 (9%-30%) và tỷ lệ sống còn
5 năm theo mục tiêu 2 là khoảng 80%42,42,54,62,69
- z = 1,96 với α sai lầm loại 1 là5%
- d = 0,1 là khoảng sai lệch giữa dân số mẫu và dân số quầnthể
Cỡ mẫu ước lượng tối thiểu để thực hiện trong nghiên cứu này là 62 bệnh nhân.
Xác định các biến số độc lập vàphụthuộc
- Giới, tuổi, số ngày nằmviện.
- Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vàoviện
- Lý do nhập viện, bệnh lý đi kèm, triệu chứng lâmsàng.
- Các chỉ số xét nghiệm: protein, albumin, CEA, CA19.9, chức năng gan, chức năng thận Nội soi đại tràng, chụp cắt lớp vi tính ngực bụng chậu, chụp cộng hưởng từ chậu, siêu âm tim, công năng hô hấp, giải phẫubệnh.
- Các thông số trong lúc phẫu thuật: số lượng trocar, TME, CRM, vị trí thắt động mạch,sốlượngmáycắtnốiruột,vịtrírạchda,dẫnlưuổbụng,dẫnlưungảhậumôn, thờigianphẫuthuật,thựchiệnmiệngnối,taibiếntrongmổ,biếnchứngsaumổ,biến chứng bệnh đi kèm, mở hồi tràng ra da, rối loạn đại tiểutiện.
- Đặc điểm khối u sau khi mổ, giải phẫu bệnh, giải trình tựgen.
- Tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật, khi xuấtviện.
- Theo dõi sau phẫu thuật 5năm.
- Hẹn tái khám bệnh nhân và thư mời khám định kỳ sau mổ: 2 năm đầu mỗi 3tháng, 2 năm kế tiếp mỗi 6 tháng và sau đó là mỗi năm hoặc bất kỳ thời gian nào nếub ệ n h nhân có triệu chứng bất thường Những bệnh nhân không đến khám, thông tin được thu thập qua phiếu gửi đến bệnh nhân hoặc điện thoại cho bệnh nhân và thân nhân.
2.5.2 Biến số liên quan lâm sàng và cận lâmsàng
- Dấuhiệulâmsàng:đauvùnghậumônvàxươngcùng;đạitiệnramáu,tínhchấtcủa máu, rỉ dịch bất thường ở hậu môn; khả năng kiểm soát tự chủ hậu môn; thăm khám hậumôn,trựctràng,âmđạođểpháthiệntáipháttạichỗ;khám pháthiện dicăn gan, hạch bẹn, hạch thượngđòn.
- Cácxétnghiệpkiểmtra:xétnghiệmcôngthứcmáu;siêuâmổbụngkiểmtradicăn gan, tình trạng đài bể thận, niệu quản, dịch trong ổ bụng ;chụpXquang phổi, chụpCTScanvùngchậupháthiệntáipháttạichỗ,nộisoiđạitrựctràng.
- Đánh giá sống thêm theo Kaplan-Meier, gồm tỉ lệ sống thêm không bệnh và tỉ lệ sống thêm toàn bộ Phân tích các yếu tố ảnh hưởng sống thêm bằng phân tích đơn biến (sử dụng test Log-rank khi so sách đường cong sống thêm giữa các nhóm) và phân tích đa biến (sử dụng mô hình hồi quy Cox với độ tin cậy95%).
- Đánh giá tình trạng chung: sống hay đã chết Nếu bệnh nhân đã chết, phải nói rõ thời gian chết, lý do chết, thời gian sống thêm saumổ.
- Đánh giá kết quả ungthư
+ Tỷ lệ (%) tái phát tại chỗ và di căn Tái phát tại chỗ gồm tái phát tại vùng miệngnối,hoặctrongkhuvựcchậuhôngnhỏ.Dicănxa:Gồmdicănđếncáctạngở xa như gan, phổi, não được chẩn đoán bằng lâm sàng siêu âm, chụp CT và X quang phổi Phân tích sự ảnh hưởng của các yếu tố đối với tái phát tại chỗ Thời gian tái phát tại chỗ và di căn xa(tháng).
Phương pháp và công cụ đo lường, thu thậpsốliệu
- Chúng tôi thu thập số liệu qua phiếu thu thập thông tin (phụlục)
- Tiếnhànhthuthậpcácbiếnsốcótrongphiếuthuthậpthôngtinởnhữngbệnhnhân thoả tiêu chuẩn chọnbệnh.
- Trong phiếu thu thập thông tin, chúng tôi mã hóa tất cả các biến định tính Với những biến định lượng lấy đúng giá trị tuyệtđối.
- Sau đó, chúng tôi sử dụng phần mềm Epidata để nhập sốliệu.
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu
Biến số Loại Giá trị
Tuổi Định lượng Trung bình (năm)
Giới Định tính Nam hay nữ
Số ngày nằm viện, hậu phẫu Định lượng Trung bình (ngày)
Lý do nhập viện Định tính Tiêu máu tươi, nhày, tiêu lỏng, táo bón,phândẹt,rốiloạnđạitiện,mót rặn, đau bụng, đau hậumôn
Bệnh đi kèm, tim mạch, hôhấp, đái tháo đường, bệnh thận, cơ xương khớp, TBMMN,t i ê u hoá, nội tiết Định tính Có hoặc không
Cân nặng, chiều cao, BMI Định lượng Trung bình (kg, cm)
Thể trạng Định tính Theo ECOG
Vị trí u cách rìa hậu môn Định lượng Trung bình (cm)
CEA Định lượng Trung bình (mmol/l)
Chức năng thận Định tính Mức độ suy thận từ 1-5
Nguy cơ suy dinh dưỡng Định tính Có hoặc không
Nội soi đại tràng: chiều dài u, u cách rìa hậu môn Định lượng Định tính
U trực tràng trên (11-15cm), giữa (7-10cm) và dưới (3-6cm)
CT scan bụng chậu: u cách rìa hậu môn, chiều dài u Định lượng Trung bình (cm)
Xâm lấn xung quanh, hạch Định tính Có hoặc không
MRI: xâm lấn T, hạch, CRM Định tính Có hoặc không
Công năng hô hấp: mức độ Định tính Bình thường, hội chứng tắc nghẽn hay hội chứng hạn chế Độ biệt hoá Định tính Biệt hoá tốt, trung bình hay kém Chẩn đoán lâm sàng: TNM Định tính T1-4, N1-2, M0-1 theo AJCC
Giai đoạn Định tính Giai đoạn từ I-III theo AJCC
TME Định tính Có hoặc không
CRM Định tính Mặt phẳng phẫu thuật tốt, trung bình, kém
Số stapler cắt đầu dưới u Định lượng Trung bình
DL ổ bụng, DL nòng hậu môn Định tính Có hoặc không
Thời gian phẫu thuật Định lượng Trung bình (phút)
Miệng nối cách rìa hậu môn Định lượng Trung bình (cm)
Khoảng cách cắt bờ dưới u Định lượng Trung bình (cm)
Khoảng cách cắt bờ trên u Định lượng Trung bình (cm)
Tai biến trong mổ Định tính Có hoặc không
Xử lý tai biến trong mổ Định tính Theo phân loại của Clavien-Dindo Biến chứng phẫu thuật Định tính Có hoặc không
Xử lý biến chứng PT Định tính Theo phân loại của Clavien-Dindo Biến chứng bệnh đi kèm Định tính Có hoặc không
Xử lý biến chứng bệnh đi kèm Định tính Theo phân loại của Clavien-Dindo
Mở hồi tràng ra da Định tính Có hoặc không
Rối loạn đại tiện, tiểu tiện Định tính Có hoặc không
Rút thông tiểu, thông dạdày, thông lòng trực tràng, trungtiện Định lượng Trung bình (ngày) Đặc điểm khối u
Khoảng cách u đến rìa hậu môn Định lượng Trung bình (cm)
Tính di động của khối u Định tính U di động so với thành trực tràng, so với tổ chức xung quanh, di động hạn chế và không di động
Mức độ xõm lấn chu vi Định tớnh Chiếm ẳ, 2/4, ắ hay 4/4 chu vi Xâm lấn tổ chức xung quanh Định tính Có hoặc không
Giai đoạn T Định tính Từ 1-4 theo phân loại AJCC Độ biệt hoá Định tính Biệt hoá tốt, trung bình hay kém Hai bờ cắt sạch tế bào ác tính Định tính Có hoặc không
Tổng số hạch lấy được Định lượng Trung bình
Số hạch di căn Định lượng Trung bình
Giai đoạn N Định tính Từ 0-2 theo phân loại AJCC
Giai đoạn sau phẫu thuật Định tính Từ 1-3 theo phân loại AJCC
Kết quả điều trị Định tính Tốt, trung bình, kém
Tình trạng bệnh nhân Định tính Bình thường, xin về, tử vong
Kiểm soát trung tiện, sónp h â n ,
1 giờ đại tiện 2 lần, đại tiệngấp Định tính Có hoặc không
Số lần đại tiện trong ngày Định lượng Trung bình
LARS score Định lượng Trung bình
Phân độ LARS Định tính Không bị, bị nhẹ, bị nặng Điều trị hỗ trợ Điều trị tân hỗ trợ Định tính Có hoặc không Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật Định tính Có hoặc không
Tuân thủ điều trị hỗ trợ Định tính Có hoặc không
Phát hiện thương tổn Định tính Có hoặc không
Thời điểm phát hiện thương tổn Định lượng Trung bình (tháng)
Phương tiện phát hiện Định tính Nộis o i , s i ê u â m , C T s c a n , M R I
, PET-CT, mổ thám sát, thămkhám Tổn thương phát hiện Định tính Di căn gan, phổi, phúc mạc, xương, não, hạch hoặc khác Thời gian theo dõi toàn bộ Định lượng Trung bình (tháng)
Kết quả theo dõi dài hạn Định tính Tốt, di căn, tử vong
Nguyên nhân tử vong Định tính Ung thư, bệnh đi kèm, Covid-19, tai nạn, khác Điều trị tái phát Định tính Có hoặc không
Phương pháp điều trị Định tính Phẫu, hoá, xạ hoặc phối hợp
Theo quy định, người cao tuổi là công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên Ở hầu hết các nước phát triển, từ 65 tuổi trở lên được coi là người cao tuổi Tuy nhiên, hiệntạichưacómộttiêuchuẩnthốngnhấtchocácquốcgia.Hầuhếtcácnghiêncứu trênthếgiớiđềulấymốctừ65tuổitrởlênlàngườicaotuổi.Dođó,trongnghiêncứu này chúng tôi quyết định lấy mốc người cao tuổi là từ 65 tuổi trởlên.
+ Tổng điểm Nguy cơ suy dinh dưỡng (MST):
+ Nếu MST = 0 hay 1: không có nguy cơ suy dinh dưỡng
+ Nếu MST2: có nguy cơ suy dinh dưỡng
Bảng 2.2 Các yếu tố sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng 70 Các yếu tố sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng Điểm
Không 0 Ăn uống kém do giảm ngon miệng
Bảng 2.3 Phân loại nguy cơ phẫu thuật của hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ 71
ASA Định nghĩa Lâm sàng
Không hút thuốc Không hoặc uống ít rượu
Khôngảnhhưởngchứcnăngđángkể.VD:ngườiđang hút thuốc, uống rượu thường xuyên, mang thai, béo phì (303tháng(NMCT,TBMMN,thiếumáunão hoặc bệnh động mạch vànhstent)
4 Bệnh toàn thân đe doạ tính mạng
Tiền sử gần đây ( 75tuổi.
Bảng 3.25 Mối liên quan giữa biến chứng và nhóm tuổi
Nhóm bệnh nhân 65-75 tuổi có số hạch nạo vét nhiều hơn, biến chứng nhiều hơn, cũng như hạch di căn nhiều hơn nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa.
- Mối liên quan giữa ngày nằm viện và biến chứng sau phẫuthuật
Bảng 3.26 Mối liên quan giữa ngày nằm viện và biến chứng saumổ
Biến chứng Thời gian nằm viện p
Thờigiannằmviệnởnhómcóbiếnchứngsauphẫuthuậtdàihơnnhómkhông có biến chứng nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thốngkê.
- Mối liên quan giữa biến chứng và thời gian phẫuthuật
Bảng 3.27 Mối liên quan giữa biến chứng và thời gian mổ
Biến chứng Thời gian phẫu thuật p
Có 16 7 23 sau phẫu thuật Số bệnh nhân Trung bình Độ lệch chuẩn
Tổng 76 13,7 6,8 sau phẫu thuật Số bệnh nhân Trung bình Độ lệch chuẩn
Thời gian phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật có sự khác biệt giữanhóm có hay không có biến chứng nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thốngkê.
- Mối liên quan biến chứng sau phẫuthuật
Vị trí u trực tràng có liên quan đến biến chứng sau phẫu thuật, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Những ca u trực tràng thấp có biến chứng nhiều hơnnhững vị trí cònlại.
Bảng 3.28 Mối liên quan giữa biến chứng và vị trí u trực tràng
Biến chứng sau phẫu thuật
Nồng độ Protein trong máu ở những bệnh nhân có biến chứng thấp hơntrong nhóm không có biến chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Không có sự khác biệt Albumin máu với biến chứng sau phẫuthuật.
Kết quảdài hạn
92tháng.Trong4tuầntheodõi,có1trườnghợptửvong.
Bảng 3.29 Thời gian theo dõi toàn bộ trung bình
Trung bình ± Độ lệch chuẩn Tối thiểu – Tối đa
Thời gian theo dõi (tháng) 54,4 ± 21,7 1 – 92
Số lần tái khám 16 (trung vị) 1- 44
Thời gian sống trung bình 72 ± 3,5 65,3 – 78,7 (95% CI)
Trongnghiêncứucủachúngtôi,nhómbệnhnhâncóphânđộLARSnhẹchiếm tỷlệcaonhấtvới93,4%(71bệnhnhân).Có5,3%trườnghợpLARSnặng.
Bảng 3.30 Tình trạng đại tiện sau phẫu thuật 6 tháng Đặcđiểm Sốbệnhnhân Tỷ lệ%
Bảng 3.31 Phân độ LARS Độ LARS Số bệnh nhân (n = 76) Tỷ lệ (%)
- Theo dõi trong 30 ngày sau phẫuthuật
Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ không phát hiện tổn thương mới 30 ngày sau phẫu thuật. Ít nhất 1lần/tuần 4 5,3
Són phân lỏng Không có 73 97,3
Số lần đại tiện trong 4 – 7 lần/ngày 6 8,0 ngày (n = 75) 1-3 lần/ngày 40 53,3 ít nhất 1lần/ngày 28 37,3
Theodõibệnhnhânsauphẫuthuật,chúngtôighinhậnmộttrườnghợptử vongsau1tháng,nguyênnhântửvongđượcxácnhậnlàdoviêmphổi.
- Tái phát trong thời gian theodõi
Trong quá trình theo dõi có hơn 20% bệnh nhân phát hiện tái phát.
Bảng 3.32 Tỷ lệ bệnh nhân tái phát trong thời gian theo dõi Đặc điểm Số bệnh nhân (nv) Tỷ lệ %
- Diễn biến bệnh nhân trong thời gian theo dõi
Bảng 3.33 Phát hiện tái phát trong quá trình theo dõi
Tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%)
Dày trên miệng nối, tái phát miệng nối 2 11,8
Di căn gan, phúc mạc 2 11,8
Di căn phúc mạc, gan, phổi 2 11,8
Di căn xương cột sống L2 1 5,9
Bảng 3.34 Mối liên quan giữa điều trị hỗ trợ và tái phát Điều trị
- Mối liên quan giữa di căn hạch và táiphát
Tương quan giữa nhóm hạch và tái phát có ý nghĩa thống kê với p=0,02. hỗ trợ Không Có
Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân tái phát theo tình trạng hạch.
Bảng 3.35 Mối liên hệ giữa di căn hạch và tái phát
- Mối liên quan giữ điều trị hỗ trợ và tỷ lệ tửvong
Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ sống còn liên quan đến điều trị hỗ trợ.
Có61bệnhnhânđiềutrịhỗtrợsauphẫuthuật.Trongđó,tỷlệsốngcònnhững bệnh nhân này cao hơn (72,1%) những bệnh nhân không điều trị hỗ trợ (46,7%).Không có sự khác biệt về điều trị hỗ trợ trên sống còn(p=0,124).
Bảng 3.36 Mối liên quan giữa điều trị hỗ trợ và tử vong
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân di căn còn sống ghi nhận là 5,2%.Ngoàira,chúngtôighinhận31,6%bệnhnhântửvongvìmọinguyênnhântrong theodõidàihạn,cácnguyênnhânđượcghinhậntrongbảngphíadưới.
Bảng 3.38 Các nguyên nhân tử vong
Nguyên nhân Số bệnh nhân (n = 24) Tỷ lệ (%)
Nguyên tử vong chủ yếu vẫn là ung thư, chiếm 50% những trường hợp tử vong, ngoài ra Covid-19 cũng chiếm tỷ lệ hơn 20%.
- Kết quả theo dõi dàihạn
Bảng 3.39 Tỷ lệ sống còn toàn bộ theo thời gian
1 năm 2 năm 3 năm 4 năm 5 năm
- Kết quả điều trị toàn bộ
Bảng 3.37 Kết quả điều trị Đặcđiểm Số bệnhnhân Tỷ lệ (%)
Biểu đổ 3.8 Tỉ lệ sống còn toàn bộ.
Có 24 ca tử vong trong thời gian theo dõi (31,6%) Sống còn (đã kiểm duyệt) 68,4%.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng tửvong
Biểu đồ 3.9 Tỉ lệ bệnh nhân sống còn theo nhóm bệnh đi kèm.
Trongnghiêncứu,tỷlệsốngcòncủabệnhnhâncóliênquantớisốlượngtổnthương mới phát hiện của bệnh nhân với(p
