Khâu nối gân thì đầu đã dần được sử dụng rộng rãi.2Các kỹ thuật khâu nối gân cũng không ngừng phát triển, nhiều nghiêncứu chỉ ra rằng độ bền của gân sau khâu nối tăng lên theo số lượng s
NỘI DUNG
Nội dung đề án
2.1 Cơ sở để xây dựng đề án
2.1.1 Các kiến thức, khái niệm có liên quan đến đề án:
2.1.1.1 Giải phẫu gân gấp ở bàn tay
Các gân gấp các ngón nông: cơ gấp các ngón nông có 2 nguyên ủy, đầu bên trụ xuất phát từ bờ trước của mỏm trên lồi cầu trong, dây chằng bên trong của khuỷu, bờ trong của mỏm vẹt và đầu trên xương trụ Đầu bên quay bắt đầu từ đầu trên xương quay ngay bên dưới nơi bám của cơ ngửa và nằm sâu trong cơ sấp tròn Đến ngang mức giữa cẳng tay, gân gấp các ngón nông phân chia và cho gân đến ngón giữa và ngón nhẫn (nằm nông hơn), ngón trỏ và ngón út (nằm sâu hơn) Ở cổ tay, chín sợi gân gấp các ngón tay đi vào cạnh trên của ống cổ tay theo một trật tự nhất định Các gân nằm ở nông nhất là gân cơ gấp nông ngón III và ngón IV bàn tay, ngay bên dưới nó là gân gấp nông ngón II và ngón V Các gân gấp các ngón nông và gấp các ngón sâu sau khi đi qua ống cổ tay thì xếp thành 2 lớp: bốn gân gấp các ngón nông ở lớp trước Đến ngón tay, các gân cơ gấp các ngón nông tách đôi và bám vào hai bên mặt trước đốt giữa. Mỗi vị trí tách đôi của gân cơ gấp các ngón nông còn cho một trẽ cân đi về bên đối diện Hai trẽ này bắt chéo chữ thập ở phía trước khớp gian đốt gần, tạo thành giao thoa gân.
Các gân gấp các ngón sâu: nguyên ủy cơ gấp các ngón sâu xuất phát từ mặt trước và cạnh trong ba phần tư trên của xương trụ và từ màng gian cốt. Trong lớp sâu nhất của mặt trước cẳng tay, cơ gấp các ngón sâu nằm kế bên cơ gấp ngón cái dài 7 Ở đoạn trong ống cổ tay, bốn gân gấp sâu các ngón tay dài và gân gấp ngón cái dài nằm ở lớp sâu nhất Sau khi đi qua ống cổ tay, bốn gân gấp các ngón sâu nằm ở lớp sau so với các gân gấp các ngón nông Đến ngón tay, gân gấp ngón sâu chui qua vị trí tách đôi của gân cơ gấp các ngón nông và bám vào mặt trước của nền xương đốt xa.
Các gân gấp đƣợc bọc bởi các bao hoạt dịch các ngón tay Bao gân cơ gấp ngón cái dài ở ngoài, kéo dài đến đốt ngón cái và bao hoạt dịch chung của các cơ gấp bọc lấy các gân cơ gấp các ngón nông và sâu Trong phần lớn các trường hợp, bao hoạt dịch chung của các cơ gấp các ngón liên tục với bao hoạt dịch ngón út và bao gân cơ gấp ngón cái dài Do đó, nhiễm trùng bao hoạt dịch ngón út có thể lan đến ngón cái và ngƣợc lại Ở phần cuối các gân gấp các ngón nông, gấp các ngón sâu và gân gấp ngón cái dài có các nếp hình tam giác gọi là dải ngắn Các gân cơ gấp nông và gấp sâu ở phía trước các xương đốt gần và đốt giữa có các phần giống nhƣ sợi chỉ, gọi là dải dài Các dải gân nối từ lá tạng đến lá thành của bao hoạt dịch và cung cấp máu cho các gân gấp 8
Phân chia các vùng gân gấp ngón tay:
Kleinert và Verdan với kiến thức về giải phẫu của họ đã phân chia gân gấp ở các ngón dài thành thành năm vùng giải phẫu, phân vùng này đƣợc hiệp hội phẫu thuật bàn tay quốc tế chấp nhận và vẫn đƣợc dùng cho đến hiện nay 9,10
- Vùng I bắt đầu từ điểm bám tận gân gấp ngón nông đến nơi bám tận gân gấp ngón sâu, như vậy trong vùng I khi bị tổn thương chỉ ảnh hưởng gân gấp sâu.
- Vùng II bắt đầu từ đầu gần ròng rọc A1 (tương ứng với nếp gấp xa ở gan tay khi nhìn bên ngoài) đến điểm bám tận của gân gấp nông, vùng này cũng tương ứng với vùng được Bunnell gọi là “vùng đất không người”.
- Vùng III bắt đầu từ cạnh xa của dây chằng ngang cổ tay đến cạnh gần của ròng rọc A1, chứa nguyên ủy của các cơ giun từ các gân gấp sâu.
- Vùng IV đƣợc mô tả là những gân gấp bên trong ống cổ tay.
- Vùng V bắt đầu từ chổ nối gân cơ của các cơ gấp nông và gấp sâu các ngón tay đến bờ trên của ống cổ tay.
Hình 2.1 Phân vùng gân gấp bàn tay
2.1.1.2 Giải phẫu vùng II gân gấp các ngón tay dài:
Vùng II gân gấp bàn tay đƣợc bao quanh bởi hệ thống bao hoạt dịch và hệ thống các ròng rọc Trong bao này các gân đƣợc bao quanh bởi lớp nguyên bào sợi dẹt, bề mặt lớp này rất quan trọng giúp cho việc trƣợt của gân do đó phải phục hồi để việc sửa chữa gân thành công.
Hệ thống ròng rọc của bao gân gấp bàn tay bao gồm các ròng rọc hình vòng, dày hơn kí hiệu là A gồm A1, A2, A3, A4, A5 và các ròng rọc chéo, mỏng hơn và linh hoạt hơn kí hiệu là C gồm C1, C2, C3 Các ròng rọc hình vòng cứng chắc hơn giúp giữ gân áp sát vào xương bên dưới Hình dạng và chức năng của chúng cho phép gân tác động một lực trƣợt ít nhƣng vẫn làm cho gấp các khớp nhiều hơn, cải thiện hiệu quả lực gấp của bàn tay Những ròng rọc này có cấu tạo gồm ba lớp, mỗi lớp đều có ý nghĩa riêng: Lớp trong cùng tiết ra axit hyaluronic và giúp cho gân trƣợt dễ dàng hơn, lớp giữa giàu collagen, giúp chống lại sự bật ra mặt lòng của gân khi gấp, lớp ngoài cùng tạo điều kiện dinh dƣỡng cho ròng rọc Các ròng rọc chéo có thể thu gọn và đàn hồi cho phép các ngón tay gấp mà không làm biến dạng đáng kể hệ thống ròng rọc hình vòng Các ròng rọc A1, A3, A5 xuất phát từ hai bên cạnh ở mặt lòng các khớp bàn ngón, liên đốt gần và liên đốt xa Ròng rọc A2 bắt đầu ở một phần ba gần của đốt gần ngón tay và ròng rọc A4 nằm ở đốt giữa của ngón tay 7,12
Ròng rọc A2 và A4 quan trọng nhất về mặt cơ sinh học Nếu một trong hai ròng rọc này bị mất đi có thể làm giảm vận động và sức mạnh của ngón tay và dẫn đến co rút gấp của các khớp liên đốt, do đó cần phải tái tạo nếu chúng bị tổn thương 13 Một vài nghiên cứu gần đây cho rằng ròng rọc C1 có vai trò quan trọng hơn A3 trong việc ngăn ngừa biến chứng dây cung 14
Hình 2.2 Hệ thống ròng rọc của ngón tay dài
2.1.1.3 Nguồn dinh dƣỡng của gân gấp trong vùng II 5,7,12
Các gân gấp trong vùng II được nuôi dưỡng bởi hai nguồn là từ sự tưới máu của các mạch máu và sự khuếch tán của hoạt dịch Lớp màng xung quanh gân cho phép các chất dinh dƣỡng đƣợc đƣa vào và loại bỏ các chất thải thông qua cơ chế khuếch tán, sự khuếch tán hoạt dịch vừa cung cấp dinh dƣỡng vừa giúp bôi trơn gân hiệu quả.
Mạch máu nuôi gân gấp bao gồm các động mạch chạy dọc, chúng đi vào trong gân ở mặt lòng, các mạch máu đi vào gân ở nếp gấp bao hoạt dịch lòng bàn tay Ở vùng II gân gấp bàn tay đƣợc nuôi dƣỡng bởi cặp động mạch ngón tay cho các nhánh vào bao gân qua các dải dài và dải ngắn và các mạch máu này đi vào các gân gấp ngón nông và gấp ngón sâu tại vị trí bám vào xương của chúng.
Các dải ngắn của gân gấp nông và dải ngắn của gân gấp sâu gồm các mạc treo hình tam giác nhỏ ở gần điểm bám vào xương của chúng Các dải dài của gân gấp nông xuất phát từ nền bao ngón tay ở gần nền đốt gần Dải dài gân gấp sâu xuất phát ở ngang mức khớp liên đốt gần.
Sự phân bố mạch máu cho gân không đồng đều, một số vùng ở mặt lòng của gân gần như là vô mạch, cả hai gân đều có những vùng tương đối vô mạch ở đốt gần, gân gấp sâu có thêm một vùng vô mạch ngắn ở đốt giữa.
Các nguồn dinh dƣỡng này rất quan trong cho sự lành và hoạt động trƣợt của gân nên các nhà phẫu thuật cần phải tôn trọng tính toàn vẹn của chúng khi cố gắng khâu gân gấp vùng II.
Hình 2.3 Các dải dài và dải ngắn nuôi gân gấp
2.1.1.4 Các đặc tính cơ sinh học của gân gấp
