tính chính xác của chiều dài làm việc đo bằng hai loại máy nội nha tích hợp định vị chóp khác nhau

ĐẶT VẤN ĐỀXác định chiều dài làm việc WL là một trong những yêu cầu quan trọng trongquá trình điều trị nội nha.1 Chỗ thắt chóp AC hay còn gọi là lỗ chóp AF được cholà giới hạn phía chóp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-BÙI MINH ANH

TÍNH CHÍNH XÁC CỦA CHIỀU DÀI LÀM VIỆCĐO BẰNG HAI LOẠI MÁY NỘI NHA

TÍCH HỢP ĐỊNH VỊ CHÓP KHÁC NHAU

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-BÙI MINH ANH

TÍNH CHÍNH XÁC CỦA CHIỀU DÀI LÀM VIỆCĐO BẰNG HAI LOẠI MÁY NỘI NHA

TÍCH HỢP ĐỊNH VỊ CHÓP KHÁC NHAU

NGÀNH: RĂNG HÀM MẶTMÃ SỐ: NT 62 72 28 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:PGS.TS PHẠM VĂN KHOA

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiêncứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được côngbố ở bất kỳ nơi nào khác.

Tác giả luận văn

Bùi Minh Anh

1.2 Chiều dài làm việc 4

1.3 Các phương pháp xác định chiều dài làm việc 5

1.4 Các nghiên cứu về máy nội nha tích hợp định vị chóp 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Nghiên cứu in vitro 28

2.2 Nghiên cứu in vivo 43

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56

3.1 Kết quả nghiên cứu in vitro 56

3.2 Kết quả nghiên cứu in vivo 65

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 70

4.1 Phương pháp nghiên cứu 70

4.2 Kết quả nghiên cứu 78

KẾT LUẬN 87

KIẾN NGHỊ 88TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Tiếng Việt

Khoảng tin cậyChiều dài

Tiếng Anh Tiếng Việt

Apical stop reverse Tự động dừng khi đến chóp

Auto apical reverse Tự động quay ngược khi đến chópCemento-dential juntion Đường nối xi măng-ngà

Electronic apex locator Máy định vị lỗ chóp điện tử

Optimal apical stop Dừng tại chóp tối ưu

Optimal torque reverse Quay ngược khi lực torque tối ưuOptimum glide path Tạo đường trượt tối ưu

Bảng 1.1 Phân loại máy định vị lỗ chóp dựa trên cơ chế 12

Bảng 2.1 Các biến số của thử nghiệm in vitro 42

Bảng 2.2 Các biến số của thử nghiệm in vivo 53

Bảng 3.1 Chiều dài trung bình của các răng thử nghiệm đo trực tiếp và từ 3D CBCT(mm) 57

Bảng 3.2 Trung bình sai số, khoảng tin cậy, giá trị p của 2 kiểm định, sai số cố địnhhoặc sai số tỉ lệ giữa các phương thức đo đạc khi phân tích Bland-Altman 58

Bảng 3.3 Kết quả sửa soạn đo trên 3D CBCT ở hai nhóm nghiên cứu in vitro 64

Bảng 3.4 Khoảng cách đến chóp trên 3D CBCT trung bình ở hai nhóm thử nghiệm 65

Bảng 3.5 Phân bố theo tuổi trong mẫu nghiên cứu 65

Bảng 3.6 Phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu 66

Bảng 3.7 Phân bố theo cung hàm của mẫu nghiên cứu 66

Bảng 3.8 Phân bố tình trạng tủy của mẫu nghiên cứu 68

Bảng 3.9 Kết quả sửa soạn ở hai nhóm nghiên cứu 69

Bảng 3.10 Khoảng cách đến chóp trung bình ở hai nhóm (mm) 69

Hình 1.1 Giải phẫu vùng chóp răng 3

Hình 1.2 Đề nghị của Weine để xác định chiều dài làm việc 6

Hình 1.3 Mô hình định vị chóp dựa trên điện trở 7

Hình 1.4 Một tụ điện đơn giản 8

Hình 1.5 Điện dung của răng trong quá trình nội nha 10

Hình 1.6 Mô hình điện đơn giản của răng 10

Hình 2.1 Răng được đánh số và cố định vị trí vào khuôn bằng cao su 30

Hình 2.2 Thông số chụp CBCT chế độ nội nha 30

Hình 2.3 Xác định chiều dài thực của răng sử dụng thước kẹp điện tử 31

Hình 2.4 Hệ thống Protrain cho nghiên cứu trên răng khô 32

Hình 2.5 Đo chiều dài xác định bởi chức năng AAR với thước kẹp điện tử 33

Hình 2.6 Sơ đồ nghiên cứu in vitro 34

Hình 2.7 Hình ảnh CBCT răng số hiệu 11 35

Hình 2.8 Thực hiện Threshold răng số hiệu 11 35

Hình 2.9 Tái lập cấu trúc 3D từ CBCT của răng số hiệu 11 36

Hình 2.10 Tái lập cấu trúc 3D trước sửa soạn (màu đỏ) của răng số hiệu 11 36

Hình 2.11 Tái lập cấu trúc 3D sau sửa soạn (màu xanh) của răng số hiệu 11 37

Hình 2.12 Hình ảnh cấu trúc 3D của răng số hiệu 11 trước sửa soạn (màu đỏ) và sausửa soạn (màu xanh) 37

Hình 2.13 Đồng nhất hình ảnh 3D trước và sau khi sửa soạn với chức năng Scanregistration của Materialise Mimic Innovation 38

Hình 2.14 Hình ảnh đồng nhất cấu trúc 3D của răng trước và sau khi sửa soạn tạivùng chóp 38

Hình 2.15 Hình ảnh một số răng sau khi đã tái tạo 3D CBCT và đồng nhất hình ảnhtrước sửa soạn (màu đỏ) và sau sửa soạn (màu xanh) với công cụ Materialise MimicInnovation 39

đến lỗ chóp ở răng số hiệu 11 39

Hình 2.17 Đánh dấu và đo chiều dài ống tủy trên 3D CBCT 40

Hình 2.18 Răng cần nội nha (R45) phù hợp tiêu chuẩn, răng có lỗ chóp mở về phíagần 44

Hình 2.19 Đặt đê cô lập, mở tủy 46

Hình 2.20 Sửa soạn cơ học hệ thống ống tủy với máy nội nha tích hợp định vị chóp 47

Hình 2.21 Chụp phim quanh chóp với kĩ thuật song song 48

Hình 2.22 Chụp phim quanh chóp kĩ thuật số kĩ thuật song song 49

Hình 2.23 Ghi nhận khoảng cách đến chóp với phần mềm ImageJ 1.53t 50

Hình 2.24 Sơ đồ nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 51

Hình 4.1 Hình ảnh tái tạo răng và hệ thống ống tủy theo 3 chiều không gian từ hìnhảnh CBCT sử dụng Materialise Mimics Innovation 73

Hình 4.2 Màn hình hiển thị của E-ConnectS, điểm tham chiếu 00 tương ứng với lỗchóp 74

Hình 4.3 Màn hình hiển thị màu của VDW Connect Locate, vạch màu xanh lá cuốicùng (5) tương ứng với lỗ chóp 74

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ Bland-Altman cho sự tương đồng giữa L3D và Lthực 59

Biểu đồ 3.2 Biểu đồ Bland-Altman cho sự tương đồng giữa LAAR và Lthực 60

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ Bland-Altman cho sự tương đồng giữa LAAR và LAAR 3D 61

Biểu đồ 3.4 Biểu đồ Bland-Altman cho sự tương đồng giữa LAAR3D và Lthực 62

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ Bland-Altman cho sự tương đồng giữa LAAR và L3D 63

Biểu đồ 3.6 Phân bố loại răng trong mẫu nghiên cứu 67

Biểu đồ 4.1 Các biểu đồ thể hiện đặc điểm của mẫu nghiên cứu theo giới, cung hàmvà đáp ứng với thử điện 83

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xác định chiều dài làm việc (WL) là một trong những yêu cầu quan trọng trongquá trình điều trị nội nha.1 Chỗ thắt chóp (AC) hay còn gọi là lỗ chóp (AF) được cholà giới hạn phía chóp lý tưởng cho chiều dài làm việc, tạo vết thương nhỏ nhất và điềukiện lành thương tốt nhất.2,3 AC thường nằm cách AF một khoảng cách giữa 0,52 và0,66 mm.2,4 Nhiều nghiên cứu trên răng khô sử dụng khoảng cách từ 0 đến 1 mm từlỗ chóp được nhận định là có thể chấp nhận cho thủ thuật nội nha.5-8 Có nhiều phươngpháp để xác định chiều dài làm việc Trước đây, sử dụng phim tia X là phương phápđược sử dụng nhiều nhất, tuy nhiên, phương pháp này có một số hạn chế nhất định.Các thế hệ máy định vị lỗ chóp (EAL) lần lượt được ra đời với mục đích định vị đượcchỗ thắt chóp hoặc lỗ chóp để cung cấp chính xác thông tin về chiều dài làm việc vàđược sử dụng ngày càng phổ biến Các máy định vị chóp có độ chính xác rất cao, cóthể từ 82 – 96,2%.8,9

Với mong muốn đơn giản hóa quá trình điều trị và ngăn ngừa sửa soạn quáchóp, ý tưởng định vị chóp liên tục trong lúc sửa soạn được đề ra với sự ra đời củanhững máy nội nha có tích hợp máy định vị chóp Đã có nhiều loại máy nội nha tíchhợp định vị chóp được ra đời, tuy nhiên, hiệu quả sử dụng của chúng vẫn còn nhiềutranh cãi vì các nghiên cứu cho thấy những kết quả không giống nhau, tùy vào loạimáy và phương pháp nghiên cứu.10-13 Bên cạnh đó, tính khả thi của việc định vị liêntục trong lúc sửa soạn vẫn còn nghi vấn.

Máy nội nha tích hợp định vị chóp E-ConnectS và máy nội nha tích hợp địnhvị chóp VDW Connect Drive là những thế hệ máy nội nha tích hợp định chóp đượcra đời gần đây và đang được sử dụng phổ biến tại Việt Nam.Tuy nhiên, các nghiêncứu về 2 loại máy này nói riêng và các máy nội nha tích hợp định vị chóp nói chung

vẫn còn rất ít và phần lớn là những nghiên cứu in vitro Với một số ít nghiên cứu thử

nghiệm lâm sàng đã được thực hiện, các tác giả thường lấy điểm mốc tham chiếu làchóp răng trên phim, tuy nhiên đây là điểm mốc không đáng tin cậy để xác định chiều

dài làm việc Với mong muốn có thêm thông tin lâm sàng về hiệu quả xác định chiềudài làm việc của 2 loại máy nội nha tích hợp định vị chóp E-ConnectS và VDWConnect Drive, đồng thời với mong muốn sử dụng một điểm mốc đáng tin cậy đểđánh giá chiều dài làm việc, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với điểm tham chiếu phíachóp là lỗ chóp răng, thông qua việc sử dụng công cụ chẩn đoán hình ảnh CBCT.Nghiên cứu mong muốn sẽ cung cấp thêm thông tin cho bác sĩ răng hàm mặt trongviệc lựa chọn dụng cụ sử dụng trong thủ thuật điều trị nội nha, để mang đến hiệu quảvà sự thoải mái cho cả bệnh nhân và bác sĩ.

Câu hỏi nghiên cứu

Có sự khác biệt giữa tính chính xác của chiều dài làm việc được xác định bởihai loại máy nội nha tích hợp định vị chóp là E-ConnectS và VDW Connect Drivehay không?

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá, so sánh chiều dài làm việc xác định bởi 2 loại máy nội nha tích hợpđịnh vị chóp.

Mục tiêu cụ thể

1 Đánh giá, so sánh in vitro sự khác biệt giữa chiều dài làm việc đo bằng 2

máy nội nha có tích hợp định vị chóp E-ConnectS, VDW Connect Drive và chiều dàiống tủy dùng hình ảnh tái tạo 3D CBCT.

2 Đánh giá, so sánh in vivo sự khác biệt giữa chiều dài làm việc đo bằng 2

máy nội nha có tích hợp định vị chóp E-ConnectS và VDW Connect Drive.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu vùng chóp

Hình 1.1 Giải phẫu vùng chóp răng.

“Nguồn: Kambale, 2018”.14

Có ba điểm mốc giải phẫu và mô học quan trọng ở vùng chóp là:

 Chỗ thắt chóp AC, hay còn gọi là lỗ chóp phụ, là cấu trúc có đường kính nhỏnhất trong ống tủy và là điểm tham chiếu quan trọng nhất cho các quá trìnhsửa soạn, làm sạch và trám bít ống tủy.

 Đường nối xi măng-ngà (CDJ) là nơi xi măng gặp ngà răng, đó chính là nơitủy kết thúc và bắt đầu của mô nha chu Vị trí của CDJ trong ống tủy thay đổirất nhiều Đây không phải là một vị trí cố định và cũng không phải là vị trí củaAC.

 Lỗ chóp AF, hay còn gọi là lỗ chóp chính, là lỗ mở của ống tủy chân răng trênbề mặt của chân răng, không nhất thiết phải tương ứng với chóp răng giải phẫu,

phụ thuộc vào độ cong của ống tủy bên trong chân răng Khoảng cách trungbình giữa AC và AF thường từ 0,52 đến 0,66 mm.2,4

1.2 Chiều dài làm việc

Có một thống nhất chung rằng việc sửa soạn và trám bít chỉ nên nằm trong hệthống ống tủy.7,15 Một số điểm tham chiếu đã được đề xuất để xác định chiều dài làmviệc hay là phần xa nhất mà dụng cụ nội nha có thể sửa soạn đến tính từ một điểmmốc trên thân răng Chúng bao gồm CDJ, AF, AC và chóp chân răng giải phẫu trênphim X quang Tác giả Siqueira16 cho rằng tình trạng trước nội nha của tủy cũng nênđược xem xét trong quá trình xác định chiều dài làm việc.

1.2.1 Đường nối xi măng-ngà

Đường nối xi măng-ngà là điểm kết thúc lý tưởng cho điều trị nội nha.17 Trámbít hệ thống ống tủy tại điểm này về mặt lý thuyết, ngăn chặn sự thoát vi khuẩn vàocác mô quanh chóp và ngăn chặn sự xâm nhập của dịch mô vào ống tủy Tuy nhiên,CDJ là một điểm mô học không thể định vị được trên lâm sàng và sự xuất hiện củanó thay đổi tùy theo răng Hơn nữa, Saad và Al-Yahya18 đã chứng minh rằng CDJcủa một số răng còn nằm bên trong ống tủy chân răng Những phát hiện này cho thấyviệc áp dụng CDJ như là một điểm tham chiếu cho chiều dài làm việc là không khảthi.

1.2.2 Lỗ chóp chân răng

Làm sạch và trám bít ống tủy đến AF đã được đề xuất.19 Việc sửa soạn làmsạch và tạo dạng đến AF đảm bảo rằng toàn bộ quy trình nội nha được thực hiện bêntrong ống tủy bất kể vị trí hay sự tồn tại của AC.7 Tuy nhiên, vị trí chính xác của AFchỉ có thể xác định về mặt mô học.20 Chụp X quang quanh chóp thường không xácđịnh được vị trí của các AF nếu bị lệch về phía trong hay phía ngoài.21 Vị trí của AFcòn ảnh hưởng đến độ chính xác của máy định vị chóp.22 Sự tiêu chân răng do viêmliên quan đến nhiễm trùng có thể làm mất AF.

1.2.3 Chỗ thắt chóp

Lỗ thắt chóp là phần hẹp nhất của ống tủy trước khi mở ra tại lỗ chóp chânrăng.23 Chấm dứt điều trị nội nha tại điểm này sẽ dẫn đến ít tổn thương mô nhất Cáchướng dẫn chất lượng của Hiệp hội Nội nha Châu Âu vào năm 2006 khuyến nghịrằng việc xác định chiều dài làm việc phải càng gần với AC càng tốt.3 Phản ứng môhọc thuận lợi nhất ở vùng quanh chóp cũng được nhìn thấy khi dụng cụ sửa soạn vàtrám bít kết thúc ở vị trí AC Tuy nhiên, phương pháp xác định AC không được rõràng và do đó nhiều răng đã được sửa soạn ngắn hơn 1 mm so với chóp chân răngtrên phim chụp X quang Tác giả Kuttler2 khuyến nghị rằng tất cả các quy trình nộinha nên chấm dứt ngắn hơn 0,5 mm so với AF, vì điểm này được coi là gần nhất vớiAC Để duy trì sửa soạn gần với AC, chiều dài làm việc phù hợp được khuyến nghịnên ngắn hơn 0,5 – 1,5 mm so với chiều dài đo đến chóp chân răng trên phim Xquang.24

Việc chấp nhận AC là một mốc sửa soạn có một số hạn chế vì việc giới hạndụng cụ đến vị trí này có nguy cơ để lại mô bệnh ở lỗ thắt chóp.25 Hơn nữa, AC khôngthể được xác định về mặt mô học ở nhiều răng.26 Các quá trình viêm kết hợp với tủyhoại tử có thể dẫn đến sự tiêu chóp và làm mất AC.

1.3 Các phương pháp xác định chiều dài làm việc

1.3.1 Phương pháp xác định bằng phim tia X

1.3.1.1 Công thức Grossman

Chiều dài thực của răng

=Chiều dài thực của dụng cụ x Chiều dài của răng trên phimChiều dài của dụng cụ trên phim

Khuyết điểm của công thức này là có thể đọc sai vì sự thay đổi góc trên phim,chân răng cong, chân răng hình S.

1.3.1.2 Phương pháp của Ingle

Đo chiều dài của răng trên phim trước khi sửa soạn, trừ đi 1 mm “an toàn chophép” vì sự biến dạng của ảnh.

1.3.1.3 Sự điều chỉnh của Weine

Đề nghị của Weine để xác định chiều dài làm việc dựa trên hình ảnh tiêuxương/tiêu chân răng trên phim tia X được minh họa trong hình 1.2.

Hình 1.2 Đề nghị của Weine để xác định chiều dài làm việc.

(A) Nếu phim không có tiêu chân răng hay tiêu xương, làm ngắn đi chiều dài chuẩn1 mm (B) Nếu thấy sự tiêu xương quanh chóp rõ ràng, làm ngắn đi 1,5 mm (C)

Nếu cả chân răng và xương đều tiêu rõ ràng, làm ngắn đi 2 mm.

“Nguồn: Khatavkar,2010”.27

1.3.2 Sử dụng máy định vị lỗ chóp

1.3.2.1 Tính hợp lý của máy định vị lỗ chóp điện tử

Giả định cơ bản của các máy định vị lỗ chóp là các mô của con người có mộtsố đặc điểm nhất định có thể được mô hình hóa bằng cách kết hợp các thành phầnđiện Do đó, bằng cách đo các đặc tính điện (ví dụ như điện trở, trở kháng) của mạchđiện tương đương đó, một số đặc tính lâm sàng (chẳng hạn như vị trí của trâm) có thểđược xác định.

Vào năm 1918, tác giả Custer28 đã đề xuất một phương pháp để xác định điểmcuối của ống tủy dựa trên ý tưởng là độ dẫn điện của mô quanh chóp chân răng lớnhơn độ dẫn điện bên trong hệ thống ống tủy Tác giả Custer28 lưu ý rằng sự khác biệtvề giá trị độ dẫn điện này có thể được phát hiện dễ dàng hơn nếu ống tủy khô hoặcchứa đầy chất lỏng không dẫn điện như cồn Nói cách khác, ông đã phát hiện ra rằngđiện trở - giá trị nghịch đảo của độ dẫn điện, gần “lỗ chóp” thì thấp hơn nhiều so vớivị trí nằm về phía thân răng hơn của ống tủy Do đó, Custer28 đã xác định vị trí của“lỗ chóp” bằng cách đặt một điện áp giữa “xương ổ đối diện chóp chân răng” và“dụng cụ trong ống tủy” và đo giá trị của dòng điện bằng ampe kế Sau đó, tác giảSuzuki29 trong nghiên cứu thực nghiệm của mình vào năm 1940 về điện di ion ở răngchó đã chỉ ra rằng điện trở giữa dụng cụ nội nha được đưa vào ống tủy và điện cựcđược đặt ở niêm mạc miệng cho giá trị cố định.

Dựa trên phát hiện của Suzuki, vào năm 1962 tác giả Sunada30 đã báo cáo rằngmột giá trị cụ thể của điện trở sẽ xác định vị trí của điểm cuối ống tủy Ông xác địnhrằng khi đầu của dụng cụ nội nha chạm tới màng nha chu thông qua “lỗ chóp”, điệntrở giữa dụng cụ và niêm mạc trong miệng xấp xỉ bằng 6,5 k Sunada30 cũng báo cáorằng tuổi của bệnh nhân, loại hoặc hình dạng răng và đường kính của ống tủy khôngảnh hưởng đến kết quả Giá trị trung bình của điện trở của mạch giữa điểm tận cùngống tủy và móc môi là 6,5 k.31 Mô hình của Sunada30 được mình họa trong hình1.3.

Hình 1.3 Mô hình định vị chóp dựa trên điện trở

“Nguồn: Nekoofar, 2006”.31

Phát minh của Sunada30, dù còn đơn giản, đã đặt nền móng cho sự phát triểncủa các thế hệ máy định vị lỗ chóp về sau.

Tuy nhiên, cấu trúc của răng không chỉ có tính chất điện trở mà còn có tínhchất của một tụ điện Về định nghĩa, một cấu cấu trúc gồm hai vật liệu dẫn điện vớimột chất cách điện giữa chúng tạo thành một thiết bị điện gọi là tụ điện Ở dạng đơngiản nhất, tụ điện được thể hiện trong hình 1.4.

Hình 1.4 Một tụ điện đơn giản.

“Nguồn: Nekoofar, 2006”.31

Một tụ điện được cấu tạo từ hai bản kim loại song song được ngăn cách bởimột vật liệu cách điện gọi là điện môi Khi một tụ điện được kết nối với một nguồnđiện áp, các electron (điện tích âm) di chuyển từ bản này sang bản khác, làm cho mộtbản được tích điện âm và bản còn lại tích điện dương Khi nguồn điện áp bị ngắt kếtnối, tụ điện sẽ vẫn giữ lại điện tích được lưu trữ và điện áp sẽ vẫn còn băng qua nó.Lượng điện mà một tụ điện có thể tích tụ sẽ xác định điện dung của nó Các thông sốthiết lập điện dung (C) của tụ điện bao gồm diện tích bản cực (A), khoảng cách bảncực (d) và hằng số điện môi () Bản cực có diện tích lớn sẽ tạo ra điện dung lớn vàbản có diện tích nhỏ sẽ tạo ra điện dung nhỏ hơn Ngược lại, khoảng cách bản cực (d)tỉ lệ nghịch với điện dung, nghĩa là khoảng cách giữa các bản cực càng lớn thì điệndung càng nhỏ Cuối cùng, vật liệu cách điện giữa các tấm (chất điện môi) sẽ trựctiếp ảnh hưởng đến khả năng tích điện bởi hằng số điện môi của nó () được thể hiệntrong phương trình

𝐶 =  x A𝑑

Do có chất cách điện là điện môi, một tụ điện sẽ chặn dòng điện một chiều.Tuy nhiên, nó cho phép dòng điện xoay chiều đi qua với một sự cản trở dòng điệnphụ thuộc vào điện dung của nó và tần số của dòng điện xoay chiều Sự cản trở nàynày được gọi là điện ứng của tụ điện (XC) được tính bởi công thức

2 x f x C

Trong đó,  gần bằng 3,14, f là tần số và C là điện dung Khi f bằng 0 ở dòngđiện một chiều, XC trở thành vô cùng và do đó chặn dòng điện một chiều Ở tần sốkhác không (dòng điện xoay chiều) nhận các giá trị khác và trở nên tương tự như điệntrở, do đó, định luật Ohm áp dụng cho các mạch tụ điện như sau

I = VXc

Trong đó I là cường độ dòng điện, V là điện áp và XC là điện ứng của tụ điện.

Trở lại với mô hình điện trong ống tủy, ngoài tính điện trở, cấu trúc của răngcòn có tính chất của một tụ điện Giả sử như trâm nội nha, với một diện tích cụ thể làmột bản cực của tụ điện và vật liệu dẫn điện (như mô nha chu) bên ngoài ngà răng làmột bản cực khác của tụ điện Dịch và mô trong ống tủy, cũng như ngà răng và ximăng chân răng, có thể được xem như là chất cách điện giữa hai bản cực và xác địnhmột hằng số điện môi  Tất cả cấu thành một tụ điện, được mô hình hóa đơn giản ởhình 1.5.

Hình 1.5 Điện dung của răng trong quá trình nội nha.

“Nguồn: Nekoofar, 2006”.31

Cấu trúc điện của ống tủy phức tạp hơn nhiều so với mô hình điện trở và điệndung được mô tả ở trên và việc mô hình hóa chính xác nó vẫn là một việc không đơngiản Năm 1977, tác giả Meredith32 đã đề xuất một mạch điện tương đương có thể môhình hóa hệ thống ống tủy bao gồm cả mô quanh chóp Tác giả phát hiện ra rằng ốngtủy hoạt động như một mạng điện phức tạp với điện trở và các phần tử tụ điện Nóthể hiện tính trở kháng phức tạp gồm nối tiếp, song song điện trở và các thành phầnđiện dung với một mô hình đơn giản hóa được thể hiện trong hình 1.6.

Hình 1.6 Mô hình điện đơn giản của răng.

“Nguồn: Nekoofar, 2006”.31

Mạch điện được minh họa tương đương với mạch điện phức tạp nối từ ống tủychân răng đến mô nha chu quanh chóp và truyền đến niêm mạc miệng bao gồm một

thành phần điện trở nối tiếp (RS), một thành phần điện trở song song (RP), một thànhphần tụ điện song song (CP) và một thành phần tụ điện song nối tiếp (CS) Điều nàycó nghĩa là càng đi về phía chóp, thành phần điện trở của mạch càng ít và thành phầntụ điện càng chiếm ưu thế.

Trong mạch điện có cả điện trở và tụ điện, tổng lượng cản trở đối với dòng điệnxoay chiều được gọi là trở kháng, kí hiệu là Z Định luật Ohm áp dụng trong mạchđiện lúc này là

I =VZ

Giá trị của trở kháng trong mạch có cả điện trở và tụ điện phụ thuộc vào giá trị điệntrở (R) và giá trị điện ứng (XC) của các tụ điện của nó.

Có nhiều phương pháp để đo trở kháng của một vật liệu Phương pháp cơ bảnlà áp dụng một dòng điện vào vật liệu và đo điện áp kết quả Theo định luật Ohm,thương số của giá trị điện áp chia cho giá trị cường độ dòng điện là giá trị của trởkháng Nếu vật liệu chỉ bao gồm các phần tử điện trở, một dòng điện một chiều cóthể đủ cho phép đo này Tuy nhiên, với sự có mặt của các phần tử điện dung, mộtdòng điện xoay chiều làm nổi bật các đặc tính tụ điện của trở kháng cũng như phầnđiện trở Các tần số của dòng điện xoay chiều sẽ ảnh hưởng đến giá trị trở kháng đođược bởi vì thành phần tụ điện của trở kháng thay đổi theo tần số.

Cần nói thêm rằng một trở kháng, trong thuật ngữ điện học, có hai thuộc tínhlà biên độ (hoặc đơn giản là độ lớn) và pha Trong khuôn khổ của phần trình bày này,trở kháng thường được xác định bằng độ lớn của nó.

Từ những mô hình điện này của hệ thống ống tủy, các nhà sản xuất đã khôngngừng cải tiến các sản phẩm máy định vị lỗ chóp điện tử của mình để hạn chế cáckhuyết điểm và tăng tính tiện lợi cũng như độ chính xác của chúng.

1.3.2.2 Phân loại các loại máy định vị chóp

Bảng phân loại của Mc Donald33 năm 1992 phân loại dựa trên 2 tiêu chí

- Loại dòng điện được sử dụng

- Loại cản trở dòng điện được tính (điện trở hoặc trở kháng) cũng như số lượng tầnsố dòng điện liên quan.

1.3.2.2.1 Phân loại theo dòng điện sử dụng

Bảng 1.1 Phân loại máy định vị lỗ chóp dựa trên cơ chế

Dòng điệnmột chiều

Ôm kế được đề xuất bởi Suziki và Sunada30

Dòng điệnxoay chiều

Dựa trênđiện trở

Máy đo nội nha (Onuki), Sono Explorer (Satelec),Ultima EZ (Amedent), Apex finder (EIE)

Dựa trêntrở kháng

Endocater sử dụng tần số 400 kHzDựa trên

trở phụ thuộctần số

kháng-Sử dụnghiệu số

- Endex/Apex (Osada) sử dụng tần số 1 kHZvà 5 kHz.

- Neosono Ultima EZ (Amadent)Sử dụng

tỉ lệ

2 tần số Root ZX (J Morita) sử dụng tần số0,4 kHz và 8 kHz

5 tần số - AFA apex finder (Sybron)- Element Diagnostic unit(Sybron)

1.3.2.2.2 Máy định vị lỗ chóp dựa trên điện trở

Những máy định vị lỗ chóp này có giá trị điện trở tích hợp là 6,5 k Máyđược gắn vào môi bệnh nhân ở một đầu và đầu còn lại được gắn vào trâm nội nha.Trâm sau đó được đưa vào vào trong ống tủy cho đến khi nó chạm vào mô nha chu ởchóp để hoàn thành mạch điện.

Nhược điểm của những loại máy dựa trên điện trở là yêu cầu môi trường khô,độ chính xác của chúng sẽ giảm khi các chất điện giải, mô tủy, dịch viêm hoặc máuhiện diện trong hệ thống ống tủy Khi đầu trâm chạm vào dung dịch dẫn điện (chấtđiện giải), dòng điện một chiều sẽ phân cực các mô và thay đổi điện trở suất, hoànthành mạch điện, khi đó máy sẽ báo sai rằng đã chạm đến chỗ thắt chóp.34 Một nhượcđiểm khác của dòng điện một chiều là có thể làm cho bệnh nhân cảm thấy bị điện

giật Để loại bỏ nhược điểm của dòng điện một chiều, năm 1977 tác giả Suchde34 đãđề xuất dùng dòng điện xoay chiều để đo điện trở Tuy nhiên, ông vẫn sử dụng mộtOhm kế đơn giản Ưu điểm của dòng điện xoay chiều là nó gây ra ít tổn hại cho môvà cải thiện chức năng trong điều kiện “ướt” Tuy nhiên, nhược điểm là thành phầntụ điện của ống tủy, có thể thay đổi với nhiều tham số và sẽ có thêm nhiều tác độngđến mạch Vì vậy, trong điều kiện ẩm ướt, các thiết bị này bị thiếu độ chính xác khithành phần tụ điện chiếm ưu thế.31,32,34

1.3.2.2.3 Máy định vị lỗ chóp dựa trên trở kháng

Để khắc phục các vấn đề đã nói ở trên, các thiết bị tiếp theo được dựa trên trởkháng của mạch được thiết lập trong hệ thống ống tủy Điều này về lý thuyết sẽ chínhxác hơn so với các thiết bị chỉ gồm điện trở Nguyên lý cơ bản là trở kháng của răngsẽ tăng khi trâm càng tiến về phía chóp và giảm đột ngột khi đạt đến lỗ chóp Tuynhiên, trở kháng (do thành phần tụ điện) của hệ thống ống tủy phụ thuộc vào nhiềubiến và sẽ khác nhau giữa các ống tủy Theo đó, bất lợi lớn nhất của các thiết bị loạinày là nhu cầu hiệu chuẩn riêng giữa từng răng Để giảm sự biến thiên của điện dungtrong mạch, các thiết bị như Endocater (Hygenic Corp, Akron, OH, USA) phát triểnđầu trâm có lớp cách điện Tuy nhiên, vỏ bọc cách điện không thể đi vào ống tủy hẹpvà thường bị rách Hơn nữa, các thiết bị loại này thường đọc kết quả không chính xáckhi sử dụng trong các ống tủy có chứa chất điện giải Các chất lỏng khác nhau tronghệ thống ống tủy sẽ có các hằng số điện môi khác nhau Điều này sẽ làm thay đổi rõrệt điện dung của toàn bộ mạch và có thể dẫn đến kết quả không chính xác.35

1.3.2.2.4 Các máy định vị lỗ chóp dựa trên trở kháng, phụ thuộc tần số

Dựa vào sự khác biệt trở kháng (hiệu số)

Năm 1984 Yamaoka36 đã phát triển một thiết bị sử dụng hai tần số Thiết bịnày đo giá trị trở kháng ở hai giá trị tần số khác nhau (fH và fL), trong đó fH lớn gấp 5lần fL và tính toán sự khác biệt giữa hai giá trị trở kháng

Sự chênh lệch trở kháng = Z(fH)- Z(fL)

Trên thực tế, số liệu đo thực tế là sự khác biệt giữa điện áp ở hai tần số, tỉ lệthuận với sự khác biệt về trở kháng Ở phía thân ống tủy, thiết bị phải được hiệuchuẩn để loại bỏ mọi ảnh hưởng của vật liệu điện môi bên trong ống tủy.31

Tại khoảng cách trong khoảng 2 – 3 mm gần chóp, khi trâm càng tiến gầnchóp, độ lớn của điện ứng (XC) lúc này sẽ tỉ lệ với khoảng cách d giữa 2 bản tụ cũngnhư tần số của dòng điện, từ đó tạo nên sự khác biệt về trở kháng giữa 2 tần số Sựkhác biệt về trở kháng ở 2 tần số khác nhau này sẽ lớn nhất khi trâm ở vị trí “chỗ thắtchóp”.

Phương pháp này đã được sử dụng trong thiết bị Apit (Osada, Tokyo, NhậtBản) Nghiên cứu của Saito36 năm 1990 cho thấy các chất điện giải, chẳng hạn nhưnước muối, NaOCl 5%, EDTA 14% và H2O2 3% không ảnh hưởng đến việc định vịbất kể kích thước của trâm nội nha hay kích thước của “lỗ chóp” Năm 1993 Frank37cũng xác nhận rằng vị trí của điểm cuối ống tủy có thể được định vị trong điều kiệnướt, tuy nhiên Apit không thể định vị chính xác trong môi trường ống tủy khô domạch điện hở Mặc dù vậy, hiện tượng này có thể hữu ích để kiểm tra độ khô của ốngtủy trước khi trám bít ống tủy.31

Dựa vào tỉ số trở kháng

Ở những thiết bị có nguyên lý dựa trên tỷ số trở kháng, nguồn điện được sửdụng là nguồn điện xoay chiều có 2 tần số (kí hiệu là fH và fL) Trở kháng được đo tạitừng tần số và vị trí của trâm được xác định từ tỉ số giữa hai trở kháng này

Tỉ số = Z(fH)Z (fL)

Tác giả Kobayashi38 trong một nghiên cứu năm 1994 đã chứng minh rằng tỉ lệnày có giá trị cụ thể, được xác định bởi các tần số được sử dụng và tỉ lệ này cho biếtvị trí của đầu trâm trong ống tủy Khi trâm không nằm gần điểm thắt chóp, lúc nàytính chất điện trở của mô hình thể hiện rõ hơn tính chất tụ điện, vì thế tỉ số của khángtrở gần như là tỉ số của điện trở, tức là gần bằng 1 Tại vị trí gần điểm cuối của ống

tủy, tính tụ điện của mô hình bắt đầu xuất hiện Ảnh hưởng của điện ứng tụ điện trêntrở kháng tổng thể tỉ lệ với tần số như trong phương trình Ở tần số cao (fH), giá trịtrở kháng sẽ thấp hơn nhiều so với tần số thấp (fL) Điều đó có nghĩa là tại điểm thắtchóp, tỉ lệ này có xu hướng hướng tới một giá trị nhỏ (0,67) và hiện tượng này có liênquan đến hình thái của chỗ thắt chóp Không có điểm thắt chóp do chóp mở hoặc ốngtủy tắc có thể gây trở ngại cho việc định vị.39,40

Tỷ số kháng trở này không phụ thuộc vào dung dịch điện giải bên trong ốngtủy Điều này là do nếu có sự khác biệt trong bản chất của dung dịch trong ống tủy sẽlàm thay đổi hằng số điện môi () và ảnh hưởng một cách đồng bộ ở tử số và mẫu sốcủa tỉ số Do đó, kết quả tỉ lệ vẫn không đổi Nguyên lý này được ứng dụng trong sựra đời của máy định vị lỗ chóp dựa trên tỉ lệ thương mại đầu tiên, Root ZX (J MoritaCo., Kyoto, Japan) Nguyên lý hoạt động cơ bản của thiết bị có thể giải thích tại saokhông có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa khả năng định vị ở răng còn tủy sốngso với răng có tủy hoại tử và/hoặc các chất bơm rửa khác nhau.8,41 Tác giả Dunlap8trong một nghiên cứu 1998 báo cáo rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kêở RootZX giữa khả năng định vị điểm thắt chóp trong các ống tủy sống so với cácống tủy hoại tử Nhìn chung, Root ZX là có chính xác 82,3% trong phạm vi 0,5 mmtính từ điểm thắt chóp Tác giả Ounsi42 trong một nghiên cứu ex vivo năm 1999 đã

báo cáo rằng Root ZX không có khả năng phát hiện điểm thắt chóp và chỉ nên đượcsử dụng để phát hiện lỗ chóp.Tác giả Hoer43 trong một nghiên cứu năm 2004 cũng đãchỉ ra rằng việc sử dụng các thiết bị dựa trên tỷ số trở kháng không cho biết chính xácđiểm thắt chóp, mà chỉ có thể xác định vùng giữa chỗ thắt chóp và lỗ chóp.

Có rất nhiều nỗ lực trong việc tăng độ chính xác của các máy định vị lỗ chópđiện tử Một trong số đó là đo các đặc tính trở kháng bằng nhiều hơn hai tần số MáyEndo Analyzer 8005 (Analytic Endodontics, Sybron Dental, Orange, CA, USA) vàAFA Apex Finder 7005 (Analytic Endodontics), 5 tần số khác nhau đã được sử dụngvà các thiết bị này đo cả 2 thành phần (pha và độ lớn) của trở kháng ở mỗi tần số.Những kết quả này sau đó được phân tích để xác định điểm thắt chóp Tuy nhiên,

nguyên lý phía sau thiết bị này tương tự như các máy định vị lỗ chóp dựa trên tỉ lệ trởkháng Nó phát hiện giới hạn cuối của ống tủy bằng cách xác định sự thay đổi độtngột trong đặc tính chi phối (tụ điện hoặc điện trở) của trở kháng.

1.3.2.2.5 Phân loại các máy định vị lỗ chóp điện tử dựa trên thế hệ

Dựa vào sự phát triển tuần tự của các thiết bị định vị lỗ chóp cũng như côngnghệ cốt lõi của chúng, người ta cũng thường phân loại các máy định vị chóp theothế hệ của chúng Tuy nhiên, hiện nay, việc phân loại theo thế hệ dường như đã khôngcòn hợp lý vì các nhà sản xuất thường quảng bá sản phẩm của họ là sản phẩm của thếhệ mới Vì vậy, hiểu rõ nguyên lý và công nghệ được áp dụng trong thiết bị vẫn làđiều cần thiết để có một góc nhìn tổng quan Hiện nay 6 thế hệ máy định vị lỗ chópđiện tử đã được ra đời.

Thế hệ thứ nhất (sử dụng nguyên lý dựa trên điện trở)

Bảng 1.2 Một số máy định vị lỗ chóp thế hệ thứ nhất

The Endo Radar Electronica Liarre, Italy

Thế hệ thứ hai (Sử dụng nguyên lý dựa trên trở kháng)

Bảng 1.3 Máy định vị lỗ chóp thế hệ thứ hai

Thế hệ thứ ba (Thiết bị sử dụng nguyên lý dựa trên trở kháng và phụ thuộc tần số)

Bảng 1.4 Một số máy định vị lỗ chóp thế hệ thứ ba

Apex Finder AFA 7005 Analytic Endodontics, USA

Raypex 5Tri Auto ZX

VDW, Munich, GermanyJ Morita Japan

Thế hệ thứ tư

Các thiết bị thế hệ thứ tư được ra đời với nguyên lý vẫn sử dụng 2 tần số, tuynhiên thiết bị chỉ sử dụng 1 tần số tại 1 thời điểm (khác với các thiết bị thế hệ thứ basử dụng 2 tần số đồng thời) Các nhà sản xuất tuyên bố rằng với việc sử dụng mỗi tầnsố một cách riêng biệt và tính toán độ lệch chuẩn của kết quả khác biệt giữa 2 tần sốsẽ tăng độ chính xác Điều này có vẻ hợp lý vì việc sử dụng đơn lẻ, riêng biệt 2 tầnsố sẽ xóa bỏ nhu cầu cần có “bộ lọc” (là thứ sẽ cần nếu 2 tần số được sử dụng đồngthời) Sự “nhiễu” điện của những bộ lọc này có thể giảm sự chính xác của các thiếtbị thế hệ thứ ba Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng vẫn chưa chứng minh được cácthiết bị thế hệ thứ tư chính xác hơn thế hệ thứ ba.35

Các thiết bị Elements Diagnostic Unit và Apex Locator (Sybron Endo, USA)cũng được giới thiệu là các thiết bị thế hệ thứ tư Các thiết bị này sử dụng 2 tần số là0,5 và 4 kHz, không đo kháng trở, mà thu thập thông tin của điện trở và dung kháng,sau đó so sánh chúng với cơ sở dữ liệu để xác định vị trí so với chóp.

Bảng 1.5 Một số máy định vị lỗ chóp thế hệ thứ tư

Ray-Pex 4 và 5/Bingo 1020 Forum Engineering Technologies, IsraelThe Elements Diagnostic Unit Sybron Endo, USA

Propex IIVDW Gold

Dentsply-Maillefer, SwitzerlandVDW

Thế hệ thứ năm

E-magic finder được giới thiệu năm 2003 và được quảng bá là thiết bị thế hệthứ năm Thiết bị này thu thập thông tin về điện trở và điện dung của đoạn mạch mộtcách riêng biệt Từ đó so sánh với cơ sở dữ liệu để cho kết quả định vị Thiết bị nàygặp khó khăn trong hiệu quả định vị đối với những ống tủy khô Các thông tin lâmsàng cho thấy có sự khác biệt về độ chính xác tùy thuộc vào bệnh lý tủy và vùngquanh chóp.44

Thế hệ thứ sáu

Adaptive Apex Locator (thiết bị định vị chóp thích ứng) khắc phục nhược điểmcủa các thiết bị thế hệ thứ tư là thiếu chính xác trong môi trường ẩm ướt, cũng nhưnhược điểm của thiết bị thế hệ thứ năm là khó khăn khi làm việc trong ống tủy khôvà cần thiết phải làm ướt bổ sung Adaptive Apex Locator liên tục đo lường độ ẩmcủa ống tủy và ngay lập tức thích nghi với ống tủy khô hoặc ướt Bằng cách này, nóthể được sử dụng trong các ống tủy khô hoặc ướt, ống tủy có máu hoặc dịch tiết, ốngtủy vẫn chưa hết tủy.

Nhìn chung, thiết bị định vị chóp điện tử có tỉ lệ chính xác cao, dễ sử dụng,không phơi nhiễm bức xạ và có thể sử dụng nhiều thời điểm trong quá trình nội nha.Các cải tiến vẫn không ngừng được thực hiện để đạt độ chính xác ngày càng cao.

1.4 Các nghiên cứu về máy nội nha tích hợp định vị chóp

Tác giả Vasconcelos45 và cộng sự năm 2016 đã nghiên cứu và kết luận chiềudài làm việc của ống tủy có thể giảm ở mức độ đáng kể trong quá trình sửa soạn cơhọc hay hóa học Điều này có nghĩa là cần phải thực hiện các phép đo chiều dài làmviệc hay kiểm soát chiều dài không chỉ sau khi mở rộng một phần ba cổ ống tủy màphải thật sớm trước khi hoàn tất sửa soạn Máy nội nha tích hợp định vị chóp đã rađời để giải quyết vấn đề này Ngoài giúp làm cho điều trị tủy đơn giản và nhanh hơn,kiểm soát mô-men xoắn và tốc độ, các thiết bị tích hợp này còn nhằm mục đích giámsát và duy trì giới hạn dụng cụ trong suốt quá trình sửa soạn cơ học của các ốngtủy.46,47 Thiết bị mới này hoạt động như một tay khoan tốc độ chậm như các máy nộinha truyền thống nhưng tích hợp thêm định vị chóp Máy có chức năng tự động dừngkhi đến chóp (AS) và xoay đảo ngược khi đầu dụng cụ đạt đến điểm tham chiếu đượcxác định bởi định vị chóp - là chức năng quay ngược khi đến chóp (AAR) Do đó,dụng cụ không bị vượt quá giới hạn chiều dài làm việc.46,47 Tuy nhiên, tính khả thicủa việc định vị chóp liên tục trong lúc sửa soạn vẫn còn nghi vấn Tác giả Al-bulushi48 nghiên cứu về đặc tính trở kháng của răng trước và sau khi sửa soạn và thấyrằng việc bít kín các ống ngà do mùn ngà sinh ra trong lúc sửa soạn làm tăng trởkháng, ảnh hưởng đến chức năng của máy định vị lỗ chóp Một giả thiết khác chorằng thiết bị định vị chóp điện tử cần thời gian để xác định vị trí của dụng cụ trongống tủy do đó việc định vị liên tục trong lúc sửa soạn có thể không đáng tin cậy.

Sau khi các hãng thương mại nghiên cứu và sản xuất máy nội nha tích hợpđịnh vị chóp, các nghiên cứu về hiệu quả, sự chính xác cũng như đối tượng nghiêncứu ngày càng được mở rộng Các nghiên cứu trên thế giới về máy nội nha tích hợpđịnh vị chóp được trình bày trong bảng 1.6.

Bảng 1.6 Tóm tắt các nghiên cứu trên thế giới về máy nội nha tích hợp định vị chóp

kế nghiên cứu

In vivo

25 răng 1chân(răngnanh vàrăng cửachuẩn bịnhổ)

- Máy nội nha tích hợpTriAutoZX

- AAR mức 0.5

- Đo chiều dài bằngEAL đặt tại mức 0.5- Xác định chiều dàitại điểm AAR- So sánh với chiềudài thực

- Chiều dài định vị bằng EAL của hệ thốngluôn đồng nhất với chiều dài đặt được bằngAAR (mức 0.5)

- Chỉ 1/25 trường hợp thử nghiệm cho kết quảquá chóp Khoảng cách đến chóp trung bình là-0,23 ± 0,32 mm Kết luận rằng hệ thốngTriAutoZX hữu dụng và an toàn trong việc sửasoạn ống tủy với AAR.

2 M.J.Altenburger50(2009)

In vitro

60 răngtrước, 6nhóm

- Máy nội nha tích hợpEndo IT kết hợp lần lượtvới 2 máy EAL Tri

AutoZX hoặc Raypex 5 và3 hệ thống trâm: Protaper,Mtwo, Flexmaster thành 6nhóm.

- AAR ở mức 0.5

Đo khoảng cách từđầu trâm đến AF vàđến AC

- Độ chính xác trong vòng ± 0,5 mm so với chỗthắt chóp:

Endo IT + EAL Raypex5: 83,3% Endo IT + EAL Tri AutoZX: 66,7%Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

3 G Fadel47 (2012)

In vivo

30 răngcối nhỏ 1chân sắpnhổ, 3nhóm

Máy nội nha tích hợpRootZXII với chế độ AARở 3 mức: 0.5, 1 và 1.5

- So sánh với chiềudài thực của ống tủy- Mức “chấp nhận”khi ngắn hơn chóptừ 0 – 1 mm

- Chức năng AAR của RootZXII không thíchhợp để kiểm soát giới hạn phía chóp.

- AAR mức 0.5 cho kết quả quá chóp ở hầu hếttrường hợp, AAR 1.5 cho tất cả kết quả sửasoạn ngắn, AAR 1.0 chỉ cho kết quả chấp nhậnở 50% răng thử nghiệm.

4 Sibel Kocal13(2013)

Thử nghiệm lâmsàng

283 chânrăng ở120 bệnhnhân, 3nhóm

- Nhóm 1: phim quanhchóp thường quy

- Nhóm 2: máy định vị lỗchóp RootZX mini

- Nhóm 3: máy nội nha tíchhợp VDW Gold chức năngASR (tự động dừng vàquay ngược khi đến chóp)

- Kết quả dựa trênphim thử côn- Kết quả “chấpnhận” khi ngắn hơnchóp răng trên phimtừ 0 – 2 mm.

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vềhiệu quả chiều dài làm việc sau sửa soạn ở 3phương pháp (phim quanh chóp, máy định vịchóp, máy nội nha tích hợp)

- Máy định vị lỗ chóp RootZX mini và máy nộinha tích hợp VDW Gold đạt hiệu quả lâm sàngtrong việc xác định chiều dài làm việc.

5 L.A Parente151(2015)

In vitro

48 răngcối nhỏhàm dưới,4 nhóm

- Nhóm 1: máy nội nha tíchhợp RootZXII AAR 0.0- Nhóm 2: máy nội nha tíchhợp RootZXII AAR 1.0- Nhóm 3: EAL PropexIImức 0.0 và máy nội nhaMPAS-10R

So sánh khoảngcách từ trâm đến lỗchóp

- Tại mức 0.0, tỉ lệ trâm ngắn hơn lỗ chóp 0 – 1mm:

RootZXII: 66,7 %

PropexII+MPAS: 100%, không có sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê.

- Khoảng cách đến chóp trung bình củaRootZXII với AAR 0.0 là 0,11 ± 0,08mm

- Nhóm 4: EAL PropexIImức 1.0 và máy nội nhaMPAS-10R

- Các hệ thống thử nghiệm đều duy trì giới hạnphía chóp phù hợp trong quá trình sửa soạn cơhọc khi lấy mốc là 0.0.

6 M.M.Ali52 (2016)

In vitro

45 răngtrước, 3nhóm

- Đánh giá chiều dài làmviệc xác định bằng máyđịnh vị chóp và chiều dàilàm việc xác định bởi tínhnăng AAR

- 3 máy nội nha tích hợp:X-Smart Dual, ENDOAce,Gold Reciproc

- AAR ở mức 0.5

- So sánh chiều dàixác định bằng EALvà bằng chế độAAR ở cả 3 máy.- So sánh với chiềudài thực

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa chiềudài đo bằng EAL và chiều dài xác định bằngAAR ở 3 loại máy.

- Các EAL và máy nội nha tích hợp thửnghiệm có thể chấp nhận lâm sàng.

7 A.T.G.Cruz5(2017)

In vitro

36 răng 1chân chialàm 2nhóm

- Máy nội nha tích hợpMM Control và Root ZXIIvới chế độ AAR

- Chế độ AAR ở mức 0.5

- So sánh LAAR(chiều dài xác địnhbởi AAR) và AL2(chiều dài thực sausửa soạn)

- So sánh AL (chiềudài thực trước sửasoạn) và AL2(chiều dài thực sausửa soạn)

- Mức “chấp nhận”khi ngắn hơn chóptừ 0 – 1 mm

- Với nghiên cứu in vitro, tại mức AAR 0.5, cả

MM Control và RootZXII đều cho kết quả sửasoạn phù hợp (MM Control 77,8% và

RootZXII 83,3%).

- Khoảng cách đến chóp trung bình của chứcnăng AAR ở MM Control và RootZXII lầnlượt là -0,56 ± 0,28 mm và -0,43 ± 0,46 mm.- Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa chiềudài thực trước sửa soạn và chiều dài thực sausửa soạn (AL và AL2).

- Về chức năng định vị riêng biệt, chức năngđịnh vị của MM Control kém chính xác hơnRootZXII (nhiều kết quả quá chóp hơn).

8 A.A.Klemz12(2020)

In vitro

80 răngcối nhỏhàm dưới,5 nhóm

- Máy nội nha tích hợpTriAutoZX2 với 5 nhómthử nghiệm

Nhóm 1: Kiểm soát chiềudài bằng nút chặn, quayliên tục (CR)

Nhóm 2: Kiểm soát chiềudài bằng AAR, chế độ quayCR

Nhóm 3: Kiểm soát chiềudài bằng AAR, quay ngượckiểm soát lực torque OTR Nhóm 4: Kiểm soát chiềudài bằng dừng tối ưu tạichóp OAS, chế độ quay CR Nhóm 5: Kiểm soát chiềudài bằng OAS, OTR

- AAR và OAS đặt ở mức0.5

So sánh chiều dàisửa soạn với chiềudài thực sau sửasoạn

-Với máy nội nha tích hợp TriAutoZX2, kếthợp các chế độ quay (CR hoặc OTR) với cácchế độ kiểm soát chiều dài (AAR hoặc OAS)cho kết quả giới hạn ở chóp có thể chấp nhận,tương tự việc kiểm soát chiều dài truyền thốngvới nút chặn cao su.

- Khoảng cách đến chóp trung bình ở nhóm 2(quay liên tục, tự động quay ngược tại chóp) là-0,56 ± 0,19 mm.

9 Nanda Kishore1(2020)

In vitro

40 răngcối nhỏ, 2nhóm

- Máy nội nha tích hợpDentaport ZX

- Máy nội nha tích hợpEconnectS

- AAR ở mức 0.5

So sánh với chiềudài thực trước sửasoạn (AL) và chiềudài thực sau sửasoạn (AL2)

- Khi so sánh với chiều dài thực sau sửa soạn,tỉ lệ đầu trâm nằm ngắn hơn lỗ chóp từ 0 – 1mm:

DentaZX: 97,5% EconnectS: 95%

- Chức năng AAR của cả 2 loại máy nội nhatích hợp đều cho giới hạn ở chóp hợp lý.10 M.Shamly,

In vitro

30 răng 1chân hàmdưới, 3nhóm

- Nhóm 1: máy nội nha tíchhợp VDW gold, AAR- Nhóm 2: máy nội nha tíchhợp Propex IQ, AAR- Nhóm 3: máy nội nha XSmart Plus (không tíchhợp)

Chụp phim CBCTvới răng trám bít,đo khoảng cách từđầu cone đến lỗchóp

- Trung bình khoảng cách đến lỗ chóp:.VDW Gold : 0,10 ± 0,10 mm

Propex IQ: 0,34 ± 0,25 mm X Smart Plus: 0,31 ± 0,35 mm

VDW gold cho kết quả tốt hơn X Smart pluscó ý nghĩa thống kê

- Cả 3 hệ thống đều cho kết quả có thể chấpnhận lâm sàng.

11 A.M.Dweedar54(2021)

In vitro

60 ốngngoài gầncủa răngcối lớnhàm dưới,2 nhóm

- Nhóm 1: máy nội nha tíchhợp MM Control

- Nhóm 2: máy nội nha tíchhợp RootZXII

- AAR ở mức 0.5

- Mốc so sánh làchỗ thắt chóp AC(quan sát dưới kínhhiển vi)

- So sánh chiều dàithực trước sửa soạnAL và chiều dàithực sau sửa soạnAL2

- Không có sự khác biệt giữa chiều dài thựctrước sửa soạn và chiều dài thực sau sửa soạn.- Tại mức AAR 0.5, MMControl cho nhiều kếtquả sửa soạn quá chóp (20%) nhiều hơn so vớiRootZXII có ý nghĩa thống kê.

12 R.A.Bernardes55(2022)

In vitro

48 răngcối nhỏ 1chân hàm

Thử nghiệm trong việc tạođường trượt, với chế AARmức 0.0

Cố định trâm tạođường trượt, cắtrăng, quan sát dướikính hiển vi khoảng

- Tỉ lệ kết quả ngắn hơn lỗ chóp từ 0 – 0,5 mmở các nhóm:

TriAutoZX2, OPG: 83,33% TriAutoZX2, CR: 91,66%

dưới, 4

nhóm - Nhóm 1: máy nội nha tíchhợp TriAutoZX2, chế độtạo đường trượt tối ưu OPG- Nhóm 2: Máy nội nha tíchhợp TriAutoZX2, quay liêntục

- Nhóm 3: máy nội nha tíchhợp RootZXII, quay liêntục

- Nhóm 4: máy nội nha tíchhợp VDW Gold, quay liêntục

cách từ đầu trâm

đến lỗ chóp RootZXII, CR: 83,33%.VDW Gold,CR: 100%

Không có sự khác biệt thống kê

- Các hệ thống thử nghiệm tại mức AAR 0.0đều cho giới hạn phía chóp hợp lý trong việctạo đường trượt.

Nhìn chung, các nghiên cứu trên đã khẳng định phần nào tính an toàn và chínhxác của máy nội nha tích hợp định vị chóp Tuy nhiên các nghiên cứu thường là

nghiên cứu in vitro Nghiên cứu của chúng tôi thử nghiệm với 2 loại máy là

E-ConnectS (Eighteeth) và VDW Connect Drive (VDW) Đây là 2 loại máy nội nhatích hợp định vị chóp ra đời gần đây, đặc biệt là E-ConnectS có màn hình định vị nằmngay trên máy nội nha, giúp giảm thiểu thiết bị sử dụng, tăng sự thoải mái cho bác sĩkhi sử dụng Vì 2 thiết bị này còn khá mới nên chưa có nhiều nghiên cứu về tính chínhxác của chiều dài làm việc được xác định nên chúng tôi muốn thực hiện nghiên cứuđể cung cấp thêm thông tin về 2 loại máy này.

Với mong muốn tăng độ chính xác của nghiên cứu, chúng tôi sử dụng hìnhảnh CBCT trong nghiên cứu để xác định điểm mốc xác định chiều dài làm việc - là

AF Đối với thử nghiệm in vitro, chúng tôi tái tạo hình ảnh 3D của răng trước và sausửa soạn với phần mềm Materialise Mimics Innovation Đối với thử nghiệm in vivo,

chúng tôi sử dụng hình ảnh CBCT chẩn đoán để lựa chọn răng vào mẫu nghiên cứu,để đảm bảo luôn lấy được AF là mốc để xác định chiều dài làm việc.

1.5 Phần mềm tái tạo mô hình 3D Materialise Mimic Innovation

Với sự phát triển của công cụ chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là CT và CBCT, liềutia sử dụng ngày càng thấp và chất lượng hình ảnh ngày càng cao Song song đó, sựphát triển của các phần mềm xử lý hình ảnh khiến thông tin ghi nhận được từ cáccông cụ chẩn đoán hình ảnh X-quang ngày càng có giá trị hơn Bằng các phần mềmchuyên dụng, các dữ liệu từ CT và CBCT có thể được mô hình hóa 3D và thiết kế,tạo mô hình và in 3D Kết quả thu được có thể ứng dụng cho nhiều mục đích:

Phân tích và chẩn đoán ảo

Lên kế hoạch điều trị trực quan và mô phỏng phẫu thuậtTạo mẫu mô phỏng, tạo máng hướng dẫn phẫu thuật

Nhiều ứng dụng xử lý hình ảnh CT đã được sử dụng trong y khoa để lập kế hoạchđiều trị trực quan và tái tạo, in 3D như: Materialise Mimics Innovation, SolidWorks,

Vitrea…tạo nên những lợi ích đầy triển vọng.56 Về ứng dụng trong lĩnh vực RăngHàm Mặt, tái tạo hình ảnh 3D và in 3D cũng giúp ích trong lĩnh vực phẫu thuật hàmmặt, phẫu thuật miệng, nha khoa phục hồi như tạo các máng hướng dẫn phẫu thuật,

thiết kế CAD-CAM, ứng dụng nghiên cứu in vitro trong nội nha và phục hình.57,58Materialise Mimics Innovation (Materialise) được ứng dụng từ năm 2007 đến naytrong nhiều lĩnh vực bao gồm cả nha khoa Với hình ảnh CT hoặc CBCT, phần mềmcho phép tái tạo mô hình 3D, chia nhỏ từng bộ phận, thử nghiệm hoặc mô phỏng trênhình ảnh tái tạo Từ những tính năng này, chúng tôi sử dụng Materailise MimicsInnovation trong nghiên cứu in vitro để tái tạo răng và hệ thống ống tủy trước và saukhi sửa soạn, từ đó có thể nhìn thấy trực quan phần ống tủy đã được sửa soạn.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU

Nghiên cứu gồm 2 phần

1 Nghiên cứu in vitro: đánh giá độ chính xác của chiều dài làm việc xác định bởi 2

loại máy nội nha tích hợp định vị chóp E-ConnectS và VDW Connect Dirve trên răngcối nhỏ hàm dưới.

2 Nghiên cứu in vivo: đánh giá độ chính xác của chiều dài làm việc xác định bởi 2

loại máy nội nha tích hợp định vị chóp E-ConnectS và VDW Connect Drive.

2.1 Nghiên cứu in vitro2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Răng cối nhỏ hàm dưới có một ống tủy (quan sát được sau khi chụp phim CBCT)- Răng không có phục hồi, không sâu vỡ lớn.

- Phần chóp răng đã hình thành hoàn toàn (quan sát dưới kính hiển vị nổi OlympusSZX16 Olympus Corporation Ltd, Tokyo, Japan) với độ phóng đại 10 lần.

- Không tiêu chân, không vết nứt.

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Chân răng bị gập khúc hay cong quá 10 độ đo theo phương pháp của Schneider.

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

2.1.2.1 Ước lượng cỡ mẫu

Đây là thử nghiệm so sánh hai tỉ lệ độc lập nên có thể áp dụng công thức ướclượng cỡ mẫu tối thiểu sau

in vitro của Kishore1 và cộng sự năm 2020 là p1=100%.

p2: Tỉ lệ ống tủy có chiều dài làm việc xác định bằng máy nội nha tích hợp địnhvị chóp ngắn hơn AF từ 0 – 1 mm sử dụng máy Gold Reciproc (VDW, Munich)

cơ chế tương tự VDW Connect Drive theo nghiêm cứu của in vitro của M.M.Ali52và cộng sự năm 2016 là p2=66,67%.

p: Trung bình của p1và p2, p = (p1+𝑝2)

Thay vào công thức trên, cỡ mẫu được chọn là n=15 cho mỗi nhóm thử nghiệm.

2.1.2.2 Quy trình nghiên cứu

Chuẩn bị mẫu

Sau khi nhổ, răng được cạo vôi (nếu có) bằng máy cạo vôi siêu âm P5 và lấysạch mô mềm còn dính trên bề mặt chân răng Răng được bảo quản trong nước muốisinh lý 0,9% pha dung dịch Thymol 1% ở nhiệt độ 4oC cho đến khi được sử dụng.

Các răng sẽ được mã hóa bằng số

Các răng nghiên cứu sẽ được chụp CBCT trước khi sửa soạn: các răng sẽ đượccố định vị trí khi chụp bằng khuôn cao su như hình 2.1 Các răng được chụp CBCT

chế độ nội nha trước khi mở tủy để khảo sát hệ thống ống tủy, chỉ chọn răng phù hợpvới tiêu chuẩn chọn mẫu sau khi khảo sát CBCT.

Hình 2.1 Răng được đánh số và cố định vị trí vào khuôn bằng cao su.

Hình 2.2 Thông số chụp CBCT chế độ nội nha.

Sau đó, răng sẽ được mở tủy bằng tay khoan siêu tốc có nước làm mát bằngmũi khoan kim cương tròn, ống tủy được bơm rửa bằng NaOCl 2% Dùng trâm K số8 thông suốt toàn bộ chiều dài ống tủy và tạo đường trượt bằng trâm K số 10 Sau đócắm lại răng vào khuôn và khảo sát CBCT một lần nữa trước khi sửa soạn Dùng phần