ĐẶT VẤN ĐỀXác định chiều dài làm việc WL là một trong những yêu cầu quan trọng trongquá trình điều trị nội nha.1 Chỗ thắt chóp AC hay còn gọi là lỗ chóp AF được cholà giới hạn phía chóp
TỔNG QUAN
Giải phẫu vùng chóp
Hình 1.1 Giải phẫu vùng chóp răng.
Có ba điểm mốc giải phẫu và mô học quan trọng ở vùng chóp là:
Chỗ thắt chóp AC, hay còn gọi là lỗ chóp phụ, là cấu trúc có đường kính nhỏ nhất trong ống tủy và là điểm tham chiếu quan trọng nhất cho các quá trình sửa soạn, làm sạch và trám bít ống tủy.
Đường nối xi măng-ngà (CDJ) là nơi xi măng gặp ngà răng, đó chính là nơi tủy kết thúc và bắt đầu của mô nha chu Vị trí của CDJ trong ống tủy thay đổi rất nhiều Đây không phải là một vị trí cố định và cũng không phải là vị trí của AC.
Lỗ chóp AF, hay còn gọi là lỗ chóp chính, là lỗ mở của ống tủy chân răng trên bề mặt của chân răng, không nhất thiết phải tương ứng với chóp răng giải phẫu, phụ thuộc vào độ cong của ống tủy bên trong chân răng Khoảng cách trung bình giữa AC và AF thường từ 0,52 đến 0,66 mm 2,4
Chiều dài làm việc
Có một thống nhất chung rằng việc sửa soạn và trám bít chỉ nên nằm trong hệ thống ống tủy 7,15 Một số điểm tham chiếu đã được đề xuất để xác định chiều dài làm việc hay là phần xa nhất mà dụng cụ nội nha có thể sửa soạn đến tính từ một điểm mốc trên thân răng Chúng bao gồm CDJ, AF, AC và chóp chân răng giải phẫu trên phim X quang Tác giả Siqueira 16 cho rằng tình trạng trước nội nha của tủy cũng nên được xem xét trong quá trình xác định chiều dài làm việc.
1.2.1 Đường nối xi măng-ngà Đường nối xi măng-ngà là điểm kết thúc lý tưởng cho điều trị nội nha 17 Trám bít hệ thống ống tủy tại điểm này về mặt lý thuyết, ngăn chặn sự thoát vi khuẩn vào các mô quanh chóp và ngăn chặn sự xâm nhập của dịch mô vào ống tủy Tuy nhiên, CDJ là một điểm mô học không thể định vị được trên lâm sàng và sự xuất hiện của nó thay đổi tùy theo răng Hơn nữa, Saad và Al-Yahya 18 đã chứng minh rằng CDJ của một số răng còn nằm bên trong ống tủy chân răng Những phát hiện này cho thấy việc áp dụng CDJ như là một điểm tham chiếu cho chiều dài làm việc là không khả thi.
Làm sạch và trám bít ống tủy đến AF đã được đề xuất 19 Việc sửa soạn làm sạch và tạo dạng đến AF đảm bảo rằng toàn bộ quy trình nội nha được thực hiện bên trong ống tủy bất kể vị trí hay sự tồn tại của AC 7 Tuy nhiên, vị trí chính xác của AF chỉ có thể xác định về mặt mô học 20 Chụp X quang quanh chóp thường không xác định được vị trí của các AF nếu bị lệch về phía trong hay phía ngoài 21 Vị trí của AF còn ảnh hưởng đến độ chính xác của máy định vị chóp 22 Sự tiêu chân răng do viêm liên quan đến nhiễm trùng có thể làm mất AF.
Lỗ thắt chóp là phần hẹp nhất của ống tủy trước khi mở ra tại lỗ chóp chân răng 23 Chấm dứt điều trị nội nha tại điểm này sẽ dẫn đến ít tổn thương mô nhất Các hướng dẫn chất lượng của Hiệp hội Nội nha Châu Âu vào năm 2006 khuyến nghị rằng việc xác định chiều dài làm việc phải càng gần với AC càng tốt 3 Phản ứng mô học thuận lợi nhất ở vùng quanh chóp cũng được nhìn thấy khi dụng cụ sửa soạn và trám bít kết thúc ở vị trí AC Tuy nhiên, phương pháp xác định AC không được rõ ràng và do đó nhiều răng đã được sửa soạn ngắn hơn 1 mm so với chóp chân răng trên phim chụp X quang Tác giả Kuttler 2 khuyến nghị rằng tất cả các quy trình nội nha nên chấm dứt ngắn hơn 0,5 mm so với AF, vì điểm này được coi là gần nhất với
AC Để duy trì sửa soạn gần với AC, chiều dài làm việc phù hợp được khuyến nghị nên ngắn hơn 0,5 – 1,5 mm so với chiều dài đo đến chóp chân răng trên phim X quang 24
Việc chấp nhận AC là một mốc sửa soạn có một số hạn chế vì việc giới hạn dụng cụ đến vị trí này có nguy cơ để lại mô bệnh ở lỗ thắt chóp 25 Hơn nữa, AC không thể được xác định về mặt mô học ở nhiều răng 26 Các quá trình viêm kết hợp với tủy hoại tử có thể dẫn đến sự tiêu chóp và làm mất AC.
Các phương pháp xác định chiều dài làm việc
1.3.1 Phương pháp xác định bằng phim tia X
Chiều dài thực của răng
=Chiều dài thực của dụng cụ x Chiều dài của răng trên phim
Chiều dài của dụng cụ trên phimKhuyết điểm của công thức này là có thể đọc sai vì sự thay đổi góc trên phim,chân răng cong, chân răng hình S.
1.3.1.2 Phương pháp của Ingle Đo chiều dài của răng trên phim trước khi sửa soạn, trừ đi 1 mm “an toàn cho phép” vì sự biến dạng của ảnh.
1.3.1.3 Sự điều chỉnh của Weine Đề nghị của Weine để xác định chiều dài làm việc dựa trên hình ảnh tiêu xương/tiêu chân răng trên phim tia X được minh họa trong hình 1.2.
Hình 1.2 Đề nghị của Weine để xác định chiều dài làm việc.
(A) Nếu phim không có tiêu chân răng hay tiêu xương, làm ngắn đi chiều dài chuẩn
1 mm (B) Nếu thấy sự tiêu xương quanh chóp rõ ràng, làm ngắn đi 1,5 mm (C)
Nếu cả chân răng và xương đều tiêu rõ ràng, làm ngắn đi 2 mm.
1.3.2 Sử dụng máy định vị lỗ chóp
1.3.2.1 Tính hợp lý của máy định vị lỗ chóp điện tử
Giả định cơ bản của các máy định vị lỗ chóp là các mô của con người có một số đặc điểm nhất định có thể được mô hình hóa bằng cách kết hợp các thành phần điện Do đó, bằng cách đo các đặc tính điện (ví dụ như điện trở, trở kháng) của mạch điện tương đương đó, một số đặc tính lâm sàng (chẳng hạn như vị trí của trâm) có thể được xác định.
Vào năm 1918, tác giả Custer 28 đã đề xuất một phương pháp để xác định điểm cuối của ống tủy dựa trên ý tưởng là độ dẫn điện của mô quanh chóp chân răng lớn hơn độ dẫn điện bên trong hệ thống ống tủy Tác giả Custer 28 lưu ý rằng sự khác biệt về giá trị độ dẫn điện này có thể được phát hiện dễ dàng hơn nếu ống tủy khô hoặc chứa đầy chất lỏng không dẫn điện như cồn Nói cách khác, ông đã phát hiện ra rằng điện trở - giá trị nghịch đảo của độ dẫn điện, gần “lỗ chóp” thì thấp hơn nhiều so với vị trí nằm về phía thân răng hơn của ống tủy Do đó, Custer 28 đã xác định vị trí của
“lỗ chóp” bằng cách đặt một điện áp giữa “xương ổ đối diện chóp chân răng” và
“dụng cụ trong ống tủy” và đo giá trị của dòng điện bằng ampe kế Sau đó, tác giả Suzuki 29 trong nghiên cứu thực nghiệm của mình vào năm 1940 về điện di ion ở răng chó đã chỉ ra rằng điện trở giữa dụng cụ nội nha được đưa vào ống tủy và điện cực được đặt ở niêm mạc miệng cho giá trị cố định.
Dựa trên phát hiện của Suzuki, vào năm 1962 tác giả Sunada 30 đã báo cáo rằng một giá trị cụ thể của điện trở sẽ xác định vị trí của điểm cuối ống tủy Ông xác định rằng khi đầu của dụng cụ nội nha chạm tới màng nha chu thông qua “lỗ chóp”, điện trở giữa dụng cụ và niêm mạc trong miệng xấp xỉ bằng 6,5 k Sunada 30 cũng báo cáo rằng tuổi của bệnh nhân, loại hoặc hình dạng răng và đường kính của ống tủy không ảnh hưởng đến kết quả Giá trị trung bình của điện trở của mạch giữa điểm tận cùng ống tủy và móc môi là 6,5 k 31 Mô hình của Sunada 30 được mình họa trong hình 1.3.
Hình 1.3 Mô hình định vị chóp dựa trên điện trở
Phát minh của Sunada 30 , dù còn đơn giản, đã đặt nền móng cho sự phát triển của các thế hệ máy định vị lỗ chóp về sau.
Tuy nhiên, cấu trúc của răng không chỉ có tính chất điện trở mà còn có tính chất của một tụ điện Về định nghĩa, một cấu cấu trúc gồm hai vật liệu dẫn điện với một chất cách điện giữa chúng tạo thành một thiết bị điện gọi là tụ điện Ở dạng đơn giản nhất, tụ điện được thể hiện trong hình 1.4.
Hình 1.4 Một tụ điện đơn giản.
Một tụ điện được cấu tạo từ hai bản kim loại song song được ngăn cách bởi một vật liệu cách điện gọi là điện môi Khi một tụ điện được kết nối với một nguồn điện áp, các electron (điện tích âm) di chuyển từ bản này sang bản khác, làm cho một bản được tích điện âm và bản còn lại tích điện dương Khi nguồn điện áp bị ngắt kết nối, tụ điện sẽ vẫn giữ lại điện tích được lưu trữ và điện áp sẽ vẫn còn băng qua nó. Lượng điện mà một tụ điện có thể tích tụ sẽ xác định điện dung của nó Các thông số thiết lập điện dung (C) của tụ điện bao gồm diện tích bản cực (A), khoảng cách bản cực (d) và hằng số điện môi () Bản cực có diện tích lớn sẽ tạo ra điện dung lớn và bản có diện tích nhỏ sẽ tạo ra điện dung nhỏ hơn Ngược lại, khoảng cách bản cực (d) tỉ lệ nghịch với điện dung, nghĩa là khoảng cách giữa các bản cực càng lớn thì điện dung càng nhỏ Cuối cùng, vật liệu cách điện giữa các tấm (chất điện môi) sẽ trực tiếp ảnh hưởng đến khả năng tích điện bởi hằng số điện môi của nó () được thể hiện trong phương trình
Do có chất cách điện là điện môi, một tụ điện sẽ chặn dòng điện một chiều. Tuy nhiên, nó cho phép dòng điện xoay chiều đi qua với một sự cản trở dòng điện phụ thuộc vào điện dung của nó và tần số của dòng điện xoay chiều Sự cản trở này này được gọi là điện ứng của tụ điện (XC) được tính bởi công thức
Trong đó, gần bằng 3,14, f là tần số và C là điện dung Khi f bằng 0 ở dòng điện một chiều, XC trở thành vô cùng và do đó chặn dòng điện một chiều Ở tần số khác không (dòng điện xoay chiều) nhận các giá trị khác và trở nên tương tự như điện trở, do đó, định luật Ohm áp dụng cho các mạch tụ điện như sau
I = V Xc Trong đó I là cường độ dòng điện, V là điện áp và XC là điện ứng của tụ điện.
Trở lại với mô hình điện trong ống tủy, ngoài tính điện trở, cấu trúc của răng còn có tính chất của một tụ điện Giả sử như trâm nội nha, với một diện tích cụ thể là một bản cực của tụ điện và vật liệu dẫn điện (như mô nha chu) bên ngoài ngà răng là một bản cực khác của tụ điện Dịch và mô trong ống tủy, cũng như ngà răng và xi măng chân răng, có thể được xem như là chất cách điện giữa hai bản cực và xác định một hằng số điện môi Tất cả cấu thành một tụ điện, được mô hình hóa đơn giản ở hình 1.5.
Hình 1.5 Điện dung của răng trong quá trình nội nha.
Cấu trúc điện của ống tủy phức tạp hơn nhiều so với mô hình điện trở và điện dung được mô tả ở trên và việc mô hình hóa chính xác nó vẫn là một việc không đơn giản Năm 1977, tác giả Meredith 32 đã đề xuất một mạch điện tương đương có thể mô hình hóa hệ thống ống tủy bao gồm cả mô quanh chóp Tác giả phát hiện ra rằng ống tủy hoạt động như một mạng điện phức tạp với điện trở và các phần tử tụ điện Nó thể hiện tính trở kháng phức tạp gồm nối tiếp, song song điện trở và các thành phần điện dung với một mô hình đơn giản hóa được thể hiện trong hình 1.6.
Hình 1.6 Mô hình điện đơn giản của răng.
Mạch điện được minh họa tương đương với mạch điện phức tạp nối từ ống tủy chân răng đến mô nha chu quanh chóp và truyền đến niêm mạc miệng bao gồm một thành phần điện trở nối tiếp (RS), một thành phần điện trở song song (RP), một thành phần tụ điện song song (CP)và một thành phần tụ điện song nối tiếp (CS) Điều này có nghĩa là càng đi về phía chóp, thành phần điện trở của mạch càng ít và thành phần tụ điện càng chiếm ưu thế.
Trong mạch điện có cả điện trở và tụ điện, tổng lượng cản trở đối với dòng điện xoay chiều được gọi là trở kháng, kí hiệu là Z Định luật Ohm áp dụng trong mạch điện lúc này là
Giá trị của trở kháng trong mạch có cả điện trở và tụ điện phụ thuộc vào giá trị điện trở (R) và giá trị điện ứng (XC) của các tụ điện của nó.
Các nghiên cứu về máy nội nha tích hợp định vị chóp
Tác giả Vasconcelos 45 và cộng sự năm 2016 đã nghiên cứu và kết luận chiều dài làm việc của ống tủy có thể giảm ở mức độ đáng kể trong quá trình sửa soạn cơ học hay hóa học Điều này có nghĩa là cần phải thực hiện các phép đo chiều dài làm việc hay kiểm soát chiều dài không chỉ sau khi mở rộng một phần ba cổ ống tủy mà phải thật sớm trước khi hoàn tất sửa soạn Máy nội nha tích hợp định vị chóp đã ra đời để giải quyết vấn đề này Ngoài giúp làm cho điều trị tủy đơn giản và nhanh hơn, kiểm soát mô-men xoắn và tốc độ, các thiết bị tích hợp này còn nhằm mục đích giám sát và duy trì giới hạn dụng cụ trong suốt quá trình sửa soạn cơ học của các ống tủy 46,47 Thiết bị mới này hoạt động như một tay khoan tốc độ chậm như các máy nội nha truyền thống nhưng tích hợp thêm định vị chóp Máy có chức năng tự động dừng khi đến chóp (AS) và xoay đảo ngược khi đầu dụng cụ đạt đến điểm tham chiếu được xác định bởi định vị chóp - là chức năng quay ngược khi đến chóp (AAR) Do đó, dụng cụ không bị vượt quá giới hạn chiều dài làm việc 46,47 Tuy nhiên, tính khả thi của việc định vị chóp liên tục trong lúc sửa soạn vẫn còn nghi vấn Tác giả Al- bulushi 48 nghiên cứu về đặc tính trở kháng của răng trước và sau khi sửa soạn và thấy rằng việc bít kín các ống ngà do mùn ngà sinh ra trong lúc sửa soạn làm tăng trở kháng, ảnh hưởng đến chức năng của máy định vị lỗ chóp Một giả thiết khác cho rằng thiết bị định vị chóp điện tử cần thời gian để xác định vị trí của dụng cụ trong ống tủy do đó việc định vị liên tục trong lúc sửa soạn có thể không đáng tin cậy.
Sau khi các hãng thương mại nghiên cứu và sản xuất máy nội nha tích hợp định vị chóp, các nghiên cứu về hiệu quả, sự chính xác cũng như đối tượng nghiên cứu ngày càng được mở rộng Các nghiên cứu trên thế giới về máy nội nha tích hợp định vị chóp được trình bày trong bảng 1.6.
Bảng 1.6 Tóm tắt các nghiên cứu trên thế giới về máy nội nha tích hợp định vị chóp
STT Tác giả - Thiết kế nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu
Hệ thống được đánh giá Phương pháp đánh giá
25 răng 1 chân (răng nanh và răng cửa chuẩn bị nhổ)
- Máy nội nha tích hợp TriAutoZX
- Đo chiều dài bằng EAL đặt tại mức 0.5
- Xác định chiều dài tại điểm AAR
- So sánh với chiều dài thực
- Chiều dài định vị bằng EAL của hệ thống luôn đồng nhất với chiều dài đặt được bằng AAR (mức 0.5)
- Chỉ 1/25 trường hợp thử nghiệm cho kết quả quá chóp Khoảng cách đến chóp trung bình là -0,23 ± 0,32 mm Kết luận rằng hệ thống TriAutoZX hữu dụng và an toàn trong việc sửa soạn ống tủy với AAR.
- Máy nội nha tích hợp Endo IT kết hợp lần lượt với 2 máy EAL Tri AutoZX hoặc Raypex 5 và
- AAR ở mức 0.5 Đo khoảng cách từ đầu trâm đến AF và đến AC
- Độ chính xác trong vòng ± 0,5 mm so với chỗ thắt chóp:
Endo IT + EAL Tri AutoZX: 66,7%
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
30 răng cối nhỏ 1 chân sắp nhổ, 3 nhóm
Máy nội nha tích hợp RootZXII với chế độ AAR ở 3 mức: 0.5, 1 và 1.5
- So sánh với chiều dài thực của ống tủy
- Mức “chấp nhận” khi ngắn hơn chóp từ 0 – 1 mm
- Chức năng AAR của RootZXII không thích hợp để kiểm soát giới hạn phía chóp.
- AAR mức 0.5 cho kết quả quá chóp ở hầu hết trường hợp, AAR 1.5 cho tất cả kết quả sửa soạn ngắn, AAR 1.0 chỉ cho kết quả chấp nhận ở 50% răng thử nghiệm.
- Nhóm 1: phim quanh chóp thường quy
- Nhóm 2: máy định vị lỗ chóp RootZX mini
- Nhóm 3: máy nội nha tích hợp VDW Gold chức năng ASR (tự động dừng và quay ngược khi đến chóp)
- Kết quả dựa trên phim thử côn
- Kết quả “chấp nhận” khi ngắn hơn chóp răng trên phim từ 0 – 2 mm.
- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hiệu quả chiều dài làm việc sau sửa soạn ở 3 phương pháp (phim quanh chóp, máy định vị chóp, máy nội nha tích hợp)
- Máy định vị lỗ chóp RootZX mini và máy nội nha tích hợp VDW Gold đạt hiệu quả lâm sàng trong việc xác định chiều dài làm việc.
48 răng cối nhỏ hàm dưới,
- Nhóm 1: máy nội nha tích hợp RootZXII AAR 0.0
- Nhóm 2: máy nội nha tích hợp RootZXII AAR 1.0
- Nhóm 3: EAL PropexII mức 0.0 và máy nội nha MPAS-10R
So sánh khoảng cách từ trâm đến lỗ chóp
- Tại mức 0.0, tỉ lệ trâm ngắn hơn lỗ chóp 0 – 1 mm:
PropexII+MPAS: 100%, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
- Khoảng cách đến chóp trung bình củaRootZXII với AAR 0.0 là 0,11 ± 0,08mm
- Nhóm 4: EAL PropexII mức 1.0 và máy nội nha MPAS-10R
- Các hệ thống thử nghiệm đều duy trì giới hạn phía chóp phù hợp trong quá trình sửa soạn cơ học khi lấy mốc là 0.0.
- Đánh giá chiều dài làm việc xác định bằng máy định vị chóp và chiều dài làm việc xác định bởi tính năng AAR
- 3 máy nội nha tích hợp:
X-Smart Dual, ENDOAce, Gold Reciproc
- So sánh chiều dài xác định bằng EAL và bằng chế độ AAR ở cả 3 máy.
- So sánh với chiều dài thực
- Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa chiều dài đo bằng EAL và chiều dài xác định bằng AAR ở 3 loại máy.
- Các EAL và máy nội nha tích hợp thử nghiệm có thể chấp nhận lâm sàng.
36 răng 1 chân chia làm 2 nhóm
- Máy nội nha tích hợp
MM Control và Root ZXII với chế độ AAR
(chiều dài xác định bởi AAR) và AL2 (chiều dài thực sau sửa soạn)
- So sánh AL (chiều dài thực trước sửa soạn) và AL2 (chiều dài thực sau sửa soạn)
- Mức “chấp nhận” khi ngắn hơn chóp từ 0 – 1 mm
- Với nghiên cứu in vitro, tại mức AAR 0.5, cả
MM Control và RootZXII đều cho kết quả sửa soạn phù hợp (MM Control 77,8% và
- Khoảng cách đến chóp trung bình của chức năng AAR ở MM Control và RootZXII lần lượt là -0,56 ± 0,28 mm và -0,43 ± 0,46 mm.
- Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa chiều dài thực trước sửa soạn và chiều dài thực sau sửa soạn (AL và AL2).
- Về chức năng định vị riêng biệt, chức năng định vị của MM Control kém chính xác hơnRootZXII (nhiều kết quả quá chóp hơn).
80 răng cối nhỏ hàm dưới,
- Máy nội nha tích hợp TriAutoZX2 với 5 nhóm thử nghiệm
Nhóm 1: Kiểm soát chiều dài bằng nút chặn, quay liên tục (CR)
Nhóm 2: Kiểm soát chiều dài bằng AAR, chế độ quay CR
Nhóm 3: Kiểm soát chiều dài bằng AAR, quay ngược kiểm soát lực torque OTR
Nhóm 4: Kiểm soát chiều dài bằng dừng tối ưu tại chóp OAS, chế độ quay CR
Nhóm 5: Kiểm soát chiều dài bằng OAS, OTR
- AAR và OAS đặt ở mức 0.5
So sánh chiều dài sửa soạn với chiều dài thực sau sửa soạn
-Với máy nội nha tích hợp TriAutoZX2, kết hợp các chế độ quay (CR hoặc OTR) với các chế độ kiểm soát chiều dài (AAR hoặc OAS) cho kết quả giới hạn ở chóp có thể chấp nhận, tương tự việc kiểm soát chiều dài truyền thống với nút chặn cao su.
- Khoảng cách đến chóp trung bình ở nhóm 2 (quay liên tục, tự động quay ngược tại chóp) là -0,56 ± 0,19 mm.
- Máy nội nha tích hợp Dentaport ZX
- Máy nội nha tích hợp EconnectS
So sánh với chiều dài thực trước sửa soạn (AL) và chiều dài thực sau sửa soạn (AL2)
- Khi so sánh với chiều dài thực sau sửa soạn, tỉ lệ đầu trâm nằm ngắn hơn lỗ chóp từ 0 – 1 mm:
- Chức năng AAR của cả 2 loại máy nội nha tích hợp đều cho giới hạn ở chóp hợp lý.
30 răng 1 chân hàm dưới, 3 nhóm
- Nhóm 1: máy nội nha tích hợp VDW gold, AAR
- Nhóm 2: máy nội nha tích hợp Propex IQ, AAR
- Nhóm 3: máy nội nha X Smart Plus (không tích hợp)
Chụp phim CBCT với răng trám bít, đo khoảng cách từ đầu cone đến lỗ chóp
- Trung bình khoảng cách đến lỗ chóp:
.VDW Gold : 0,10 ± 0,10 mm Propex IQ: 0,34 ± 0,25 mm X Smart Plus: 0,31 ± 0,35 mm
VDW gold cho kết quả tốt hơn X Smart plus có ý nghĩa thống kê
- Cả 3 hệ thống đều cho kết quả có thể chấp nhận lâm sàng.
60 ống ngoài gần của răng cối lớn hàm dưới,
- Nhóm 1: máy nội nha tích hợp MM Control
- Nhóm 2: máy nội nha tích hợp RootZXII
- Mốc so sánh là chỗ thắt chóp AC (quan sát dưới kính hiển vi)
- So sánh chiều dài thực trước sửa soạn
AL và chiều dài thực sau sửa soạn AL2
- Không có sự khác biệt giữa chiều dài thực trước sửa soạn và chiều dài thực sau sửa soạn.
- Tại mức AAR 0.5, MMControl cho nhiều kết quả sửa soạn quá chóp (20%) nhiều hơn so với RootZXII có ý nghĩa thống kê.
48 răng cối nhỏ 1 chân hàm
Thử nghiệm trong việc tạo đường trượt, với chế AAR mức 0.0
Cố định trâm tạo đường trượt, cắt răng, quan sát dưới kính hiển vi khoảng
- Tỉ lệ kết quả ngắn hơn lỗ chóp từ 0 – 0,5 mm ở các nhóm:
TriAutoZX2, CR: 91,66% dưới, 4 nhóm - Nhóm 1: máy nội nha tích hợp TriAutoZX2, chế độ tạo đường trượt tối ưu OPG
- Nhóm 2: Máy nội nha tích hợp TriAutoZX2, quay liên tục
- Nhóm 3: máy nội nha tích hợp RootZXII, quay liên tục
- Nhóm 4: máy nội nha tích hợp VDW Gold, quay liên tục cách từ đầu trâm đến lỗ chóp RootZXII, CR: 83,33%
Không có sự khác biệt thống kê
- Các hệ thống thử nghiệm tại mức AAR 0.0 đều cho giới hạn phía chóp hợp lý trong việc tạo đường trượt.
Nhìn chung, các nghiên cứu trên đã khẳng định phần nào tính an toàn và chính xác của máy nội nha tích hợp định vị chóp Tuy nhiên các nghiên cứu thường là nghiên cứu in vitro Nghiên cứu của chúng tôi thử nghiệm với 2 loại máy là E-
ConnectS (Eighteeth) và VDW Connect Drive (VDW) Đây là 2 loại máy nội nha tích hợp định vị chóp ra đời gần đây, đặc biệt là E-ConnectS có màn hình định vị nằm ngay trên máy nội nha, giúp giảm thiểu thiết bị sử dụng, tăng sự thoải mái cho bác sĩ khi sử dụng Vì 2 thiết bị này còn khá mới nên chưa có nhiều nghiên cứu về tính chính xác của chiều dài làm việc được xác định nên chúng tôi muốn thực hiện nghiên cứu để cung cấp thêm thông tin về 2 loại máy này.
Với mong muốn tăng độ chính xác của nghiên cứu, chúng tôi sử dụng hình ảnh CBCT trong nghiên cứu để xác định điểm mốc xác định chiều dài làm việc - là
AF Đối với thử nghiệm in vitro, chúng tôi tái tạo hình ảnh 3D của răng trước và sau sửa soạn với phần mềm Materialise Mimics Innovation Đối với thử nghiệm in vivo, chúng tôi sử dụng hình ảnh CBCT chẩn đoán để lựa chọn răng vào mẫu nghiên cứu, để đảm bảo luôn lấy được AF là mốc để xác định chiều dài làm việc.
1.5 Phần mềm tái tạo mô hình 3D Materialise Mimic Innovation
Với sự phát triển của công cụ chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là CT và CBCT, liều tia sử dụng ngày càng thấp và chất lượng hình ảnh ngày càng cao Song song đó, sự phát triển của các phần mềm xử lý hình ảnh khiến thông tin ghi nhận được từ các công cụ chẩn đoán hình ảnh X-quang ngày càng có giá trị hơn Bằng các phần mềm chuyên dụng, các dữ liệu từ CT và CBCT có thể được mô hình hóa 3D và thiết kế, tạo mô hình và in 3D Kết quả thu được có thể ứng dụng cho nhiều mục đích:
Phân tích và chẩn đoán ảo
Lên kế hoạch điều trị trực quan và mô phỏng phẫu thuật
Tạo mẫu mô phỏng, tạo máng hướng dẫn phẫu thuật
Nhiều ứng dụng xử lý hình ảnh CT đã được sử dụng trong y khoa để lập kế hoạch điều trị trực quan và tái tạo, in 3D như: Materialise Mimics Innovation, SolidWorks,
Vitrea…tạo nên những lợi ích đầy triển vọng 56 Về ứng dụng trong lĩnh vực RăngHàm Mặt, tái tạo hình ảnh 3D và in 3D cũng giúp ích trong lĩnh vực phẫu thuật hàm mặt, phẫu thuật miệng, nha khoa phục hồi như tạo các máng hướng dẫn phẫu thuật,thiết kế CAD-CAM, ứng dụng nghiên cứu in vitro trong nội nha và phục hình 57,58 Materialise Mimics Innovation (Materialise) được ứng dụng từ năm 2007 đến nay trong nhiều lĩnh vực bao gồm cả nha khoa Với hình ảnh CT hoặc CBCT, phần mềm cho phép tái tạo mô hình 3D, chia nhỏ từng bộ phận, thử nghiệm hoặc mô phỏng trên hình ảnh tái tạo Từ những tính năng này, chúng tôi sử dụng Materailise MimicsInnovation trong nghiên cứu in vitro để tái tạo răng và hệ thống ống tủy trước và sau khi sửa soạn, từ đó có thể nhìn thấy trực quan phần ống tủy đã được sửa soạn.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu in vitro
- Răng cối nhỏ hàm dưới có một ống tủy (quan sát được sau khi chụp phim CBCT)
- Răng không có phục hồi, không sâu vỡ lớn.
- Phần chóp răng đã hình thành hoàn toàn (quan sát dưới kính hiển vị nổi Olympus SZX16 Olympus Corporation Ltd, Tokyo, Japan) với độ phóng đại 10 lần.
- Không tiêu chân, không vết nứt.
- Chân răng bị gập khúc hay cong quá 10 độ đo theo phương pháp của Schneider.
2.1.2.1 Ước lượng cỡ mẫu Đây là thử nghiệm so sánh hai tỉ lệ độc lập nên có thể áp dụng công thức ước lượng cỡ mẫu tối thiểu sau
Trong đó: α: Xác suất phạm phải sai lầm loại I/mức ý nghĩa thống kê, trong nghiên cứu này, chọn α = 0,1. β: Xác suất phạm phải sai lầm loại II, trong nghiên cứu này, chọn β = 0,2.
Z: Hệ số tin cậy; với α = 0,1 thì Z1-α/2 = 1,64; β = 0,2 thì Z1-β = 0,84. p1: Tỉ lệ ống tủy có chiều dài làm việc xác định bằng máy nội nha tích hợp định vị chóp ngắn hơn AF từ 0 – 1 mm sử dụng máy E-ConnectS theo nghiên cứu của in vitro của Kishore 1 và cộng sự năm 2020 là p10%. p2: Tỉ lệ ống tủy có chiều dài làm việc xác định bằng máy nội nha tích hợp định vị chóp ngắn hơn AF từ 0 – 1 mm sử dụng máy Gold Reciproc (VDW, Munich) cơ chế tương tự VDW Connect Drive theo nghiêm cứu của in vitro của M.M.Ali 52 và cộng sự năm 2016 là p2f,67%. p: Trung bình của p1và p2, p = (p1+𝑝2)
Thay vào công thức trên, cỡ mẫu được chọn là n cho mỗi nhóm thử nghiệm.
Sau khi nhổ, răng được cạo vôi (nếu có) bằng máy cạo vôi siêu âm P5 và lấy sạch mô mềm còn dính trên bề mặt chân răng Răng được bảo quản trong nước muối sinh lý 0,9% pha dung dịch Thymol 1% ở nhiệt độ 4 o C cho đến khi được sử dụng.
Các răng sẽ được mã hóa bằng số
Các răng nghiên cứu sẽ được chụp CBCT trước khi sửa soạn: các răng sẽ được cố định vị trí khi chụp bằng khuôn cao su như hình 2.1 Các răng được chụp CBCT chế độ nội nha trước khi mở tủy để khảo sát hệ thống ống tủy, chỉ chọn răng phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu sau khi khảo sát CBCT.
Hình 2.1 Răng được đánh số và cố định vị trí vào khuôn bằng cao su.
Hình 2.2 Thông số chụp CBCT chế độ nội nha.
Sau đó, răng sẽ được mở tủy bằng tay khoan siêu tốc có nước làm mát bằng mũi khoan kim cương tròn, ống tủy được bơm rửa bằng NaOCl 2% Dùng trâm K số
8 thông suốt toàn bộ chiều dài ống tủy và tạo đường trượt bằng trâm K số 10 Sau đó cắm lại răng vào khuôn và khảo sát CBCT một lần nữa trước khi sửa soạn Dùng phần mềm Materialise Mimic Innovation để tái tạo hình ảnh 3D CBCT hệ thống ống tủy trước khi sửa soạn. Đo chiều dài thực Đo chiều dài thực của 30 ống tủy bằng trâm K-file số 10 Đưa trâm vào ống tủy đến khi đầu trâm hiện ra ở lỗ chóp Rút ngược trâm đến khi vẫn nhìn thấy đầu trâm ở vị trí gần với thân răng nhất ở lỗ chóp (quan sát bằng kính hiển vi độ phóng đại 10 lần) Chặn nút chặn cao su ở một đỉnh múi tham chiếu (ghi lại cụ thể điểm tham chiếu này để áp dụng cho việc đo chiều dài sau khi sửa soạn) Rút trâm ra và đo bằng thước kẹp điện tử có độ chính xác 0,01 mm Đặt thước kẹp và trâm trên mặt phẳng, trâm song song với thước, nút chặn cao su ngang với đầu thước kẹp rồi đọc kết quả, kí hiệu chiều dài thật là Lthực (mm).
Hình 2.3 Xác định chiều dài thực của răng sử dụng thước kẹp điện tử.
Sửa soạn ống tủy với 2 loại máy nội nha tích hợp định vị chóp
Răng sau đó sẽ được sửa soạn Răng được giữ vào hệ thống Protrain, là một bộ dụng cụ để thực hành nội nha, cho phép vùng chóp của răng nằm trong dung dịch dẫn điện và kết nối với máy định vị lỗ chóp Một đầu của máy định vị lỗ chóp (đầu kết nối với móc môi) sẽ được kết nối với hệ thống Protrain như hình 2.4.
Hình 2.4 Hệ thống Protrain cho nghiên cứu trên răng khô.
Kết nối máy nội nha tích hợp định vị chóp với hệ thống định vị chóp đi kèm: VDW Connect Drive với máy định vị chóp VDW Connect Locate, E-ConnectS với chế độ tích hợp Điều chỉnh máy ở chế độ kết nối với máy định vị lỗ chóp Sử dụng trâm Niti OneCurve 25.06, tốc độc 300 vòng/phút, lực torque 2,5 N.cm Điều chỉnh chế độ tự động quay ngược khi đến chóp AAR, mốc của máy định vị lỗ chóp ở vị trí 0.0 Thực hiện thử nghiệm với hai loại máy
- Nhóm I: Máy E-ConnectS với chế độ định vị chóp tích hợp (n).
- Nhóm II: Máy VDW Connect Drive kết nối với máy định vị lỗ chóp Connect Locate (n).
Bắt đầu sửa soạn ống tủy, sửa soạn từng đợt 1/3 chiều dài ống tủy, bơm rửa ống tủy với NaOCl 2% giữa mỗi lần sửa soạn Khi sửa soạn đến 1/3 chóp, sửa soạn đến khi trâm bắt đầu quay ngược, đặt nút chặn cao su tại vị trí trâm bắt đầu quay ngược (với mốc nút chặn cao su tương ứng với mốc khi ghi nhận chiều dài thực AL).Ghi nhận chiều dài khi sử dụng chức năng AAR: dùng thước kẹp điện tử ghi nhận chiều dài sửa soạn, kí hiệu là LAAR (mm).
Hình 2.5 Đo chiều dài xác định bởi chức năng AAR với thước kẹp điện tử.
Sau khi hoàn tất sửa soạn, đặt lại răng vào khuôn cao su, chụp CBCT Từ hình ảnh CBCT sau sửa soạn, dùng phần mềm Materialise Mimics Innovation để tái tạo hình ảnh 3D CBCT của hệ thống ống tủy sau khi sửa soạn Dùng chức năngRegistration, chồng hình ảnh 3D CBCT sau và trước sửa soạn, đo đạc phần ống tủy vùng chóp chưa được sửa soạn.
30 răng cối nhỏ một ống tủy
Mở tủy, tạo đường trượt đến trâm K-file số 10
Nhóm I (15 răng): sửa soạn với máy nội nha tích hợp định vị chóp
EConnectS Chế độ quay ngược khi đến chóp AAR.
Nhóm II (15 răng): sửa soạn với máy nội nha tích hợp định vị chóp VDW Connect Drive Chế độ quay ngược khi đến chóp AAR. Đặt lại răng vào khuôn, chụp CBCT sau khi sửa soạn.
Cố định răng vào hệ thống Protrain, sửa soạn ống tủy Chụp CBCT trước sửa soạn, đo chiều dài thực Lthực bằng thước kẹp
Ghi nhận chiều dài khi sử dụng máy nội nha tích hợp LAAR bằng thước kẹp
Dùng phầm mềm Materialise Mimic Innovation tái tạo 3D CBCT trước và sau sửa soạn Dùng chức năng Registation đồng nhất hình ảnh trước và sau sửa soạn
Ghi nhận các thông số trên hình ảnh 3D chiều dài làm việc đo bằng 3D CBCT (L3D), chiều dài làm việc xác định bởi AAR đo bằng 3D CBCT (LAAR3D), khoảng cách đến chóp đo trên 3D CBCT.
CBCT Hình 2.6 Sơ đồ nghiên cứu in vitro.
Quy trình tái tạo 3D CBCT với Materialise Mimic Innovation và ghi nhận kết quả a Tái tạo 3D CBCT trước sửa soạn
- Trên Materialise Mimics Innovation (Materialise): cắt lấy phần hình ảnh răng đang xem xét, các cấu trúc xung quanh bị cắt bỏ đi, chỉ giữ lại đúng răng cần quan sát.
Hình 2.7 Hình ảnh CBCT răng số hiệu 11
- Dùng chức năng Threshold, chọn lấy toàn bộ cấu trúc thân răng, sao cho phần ống tủy được thấy rõ, ghi nhận chỉ số giới hạn dưới và giới hạn trên của Threshold này
Hình 2.8 Thực hiện Threshold răng số hiệu 11.
Với răng được chọn, chỉ số dưới và trên của Threshold lần lượt là 1247 và 3095.
- Tái tạo lại cấu trúc 3D của răng, đối với răng trước sửa soạn, hình ảnh quy định chung sẽ là màu đỏ
Hình 2.9 Tái lập cấu trúc 3D từ CBCT của răng số hiệu 11.
Hình 2.10 Tái lập cấu trúc 3D trước sửa soạn (màu đỏ) của răng số hiệu 11. b Tái tạo 3D CBCT sau sửa soạn
Thực hiện tương tự như đối với hình ảnh CBCT trước sửa soạn Với chức năngThreshold, sử dụng chỉ số giới hạn dưới và giới hạn trên giống với chỉ số ghi nhận ởCBCT trước sửa soạn cho cùng một răng Tái tạo 3D hệ thống ống tủy, quy định chung hình ảnh sau sửa soạn ống tủy sẽ là màu xanh lá.
Hình 2.11 Tái lập cấu trúc 3D sau sửa soạn (màu xanh) của răng số hiệu 11. c Đồng nhất hình ảnh trước và sau sửa soạn
Nghiên cứu in vivo
Bệnh nhân đến khám và điều trị tại khu điều trị 3, khoa Răng Hàm Mặt Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên có răng cần điều trị nội nha (do bệnh lý tủy hoặc vùng quanh chóp, hoặc do yêu cầu phục hình) đã có chụp CBCT (không phải chụp cho lần điều trị này).
- Hình ảnh khảo sát trên CBCT cho thấy lỗ chóp trùng với chóp răng giải phẫu hoặc lỗ chóp đổ về phía gần/phía xa của chân răng, loại bỏ những trường hợp lỗ chóp đổ ra phía ngoài hoặc phía trong chân răng.
Hình 2.18 Răng cần nội nha (R45) phù hợp tiêu chuẩn, răng có lỗ chóp mở về phía gần.
“Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị Thảo N., SHS: 0296/23”
- Tiêu chân răng, răng bị nứt hoặc ống tủy canxi hóa
- Răng đã điều trị nội nha
- Răng có phục hồi cố định có thành phần kim loại (mão kim loại, mão sứ kim loại).
- Bệnh nhân có mang máy tạo nhịp.
- Bệnh nhân có bệnh lý tủy răng còn sống dị ứng với thuốc tê lidocaine.
2.2.2.1 Ước lượng cỡ mẫu Đây là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên để so sánh hai tỉ lệ nên có thể áp dụng công thức ước lượng cỡ mẫu tối thiểu dưới đây
Trong đó: α: Xác suất phạm phải sai lầm loại I/ mức ý nghĩa thống kê, trong nghiên cứu này, chọn α = 0,1. β: Xác suất phạm phải sai lầm loại II, trong nghiên cứu này, chọn β = 0,2. Z: Hệ số tin cậy; với α = 0,1 thì Z1-α/2 = 1,64; β = 0,2 thì Z1-β = 0,84. p1: Tỉ lệ ống tủy có chiều dài làm việc xác định bằng máy nội nha tích hợp định vị chóp ngắn hơn AF từ 0 - 1 mm sử dụng máy E-ConnectS theo nghiên cứu của in vitro của Kishore 1 và cộng sự năm 2020 là p10%. p2: Tỉ lệ ống tủy có chiều dài làm việc xác định bằng máy nội nha tích hợp định vị chóp ngắn hơn AF từ 0 - 1 mm sử dụng máy Gold Reciproc (VDW, Munich) có cơ chế tương tự VDW Connect Drive, theo nghiêm cứu của in vitro của M.M.Ali 52 và cộng sự năm 2016 là p2f,67%. p: Trung bình của p1và p2, p = (p1+𝑝2)
Thay vào công thức tính cỡ mẫu được chọn là n răng cho mỗi nhóm.
2.2.2.2 Phương pháp phân nhóm ngẫu nhiên
Trước khi tiến hành điều trị, mỗi bệnh nhân sẽ được bốc thăm 1 trong 2 phong bì, kết quả của phong bì là “Nhóm I” hay “Nhóm II” và không hoàn lại Bệnh nhân bốc phong vì “Nhóm I” sẽ điều trị nội nha với máy E-ConnectS, bệnh nhân bốc phong bì “Nhóm II” sẽ điều trị nội nha với máy VDW Connect Drive.
Quy trình điều trị và thu thập dữ liệu
Sau khi bệnh nhân kí giấy đồng ý tham gia nghiên cứu
Làm sạch vùng làm việc
Loại bỏ vôi răng (nếu có)
Thân răng được làm sạch với bột pumice, chổi và tay khoan tốc độ chậm. Đối với bệnh nhân có răng còn tủy sống, gây tê bằng Lidocain 2% với 1:100000 epinephrine (Septodont, Pháp). Đặt đê cao su cô lập vùng làm việc
Hình 2.19 Đặt đê cô lập, mở tủy.
Sâu răng, các miếng trám sẽ được loại bỏ Răng sẽ được mở tủy sử dụng mũi khoan kim cương đầu tròn và Endo Z với tay khoan siêu tốc có làm mát để tạo được đường vào trực tiếp ống tủy Ống tủy sẽ được bơm rửa với dung dịch NaOCl 2%.
Sửa soạn cơ học ống tủy
Thông suốt ống tủy bằng trâm 10, tạo đường trượt bằng trâm Niti tạo đường trượt OneG 14.03. a) Nhóm I
Thử nghiệm với máy E-ConnectS, điều chỉnh máy ở chế độ quay ngược khi đến chóp AAR Mốc của máy định vị lỗ chóp ở mức 0.0.
Sử dụng trâm máy One Curve 25.06 để sửa soạn hệ thống ống tủy, điều chỉnh thông số theo khuyến cáo của nhà sản xuất, tốc độ 300 vòng/phút và lực torque 2,5 N.cm Trâm máy được dùng với máy nội nha tích hợp định vị chóp với động tác lên xuống từng đoạn ngắn Sử dụng NaOCl 2% bơm rửa nhẹ nhàng giữa những lần thao tác lên xuống Khi đạt đến chiều dài làm việc, trâm sẽ tự động quay ngược với chức năng AAR.
Hình 2.20 Sửa soạn cơ học hệ thống ống tủy với máy nội nha tích hợp định vị chóp
Sau khi sửa soạn đến chiều dài làm việc sẽ tự động quay ngược, để trâm tại vị trí bắt đầu quay ngược và tháo trâm khỏi máy nội nha Dùng viên gòn nhỏ đặt vào buồng tủy để cố định chặt vị trí trâm máy.
Bệnh nhân được chụp phim quanh chóp kĩ thuật số bằng kĩ thuật song song.
Hình 2.21 Chụp phim quanh chóp với kĩ thuật song song. b) Nhóm II
Kết nối máy nội nha VDW Connect Drive tích hợp định vị chóp VDW Connect Locate sử dụng chức năng định vị chóp, điều chỉnh máy ở chế độ quay ngược khi đến chóp Mốc của máy định vị lỗ chóp ở mức 0.0.
Sử dụng trâm máy One Curve 25.06 để sửa soạn hệ thống ống tủy, điều chỉnh thông số theo khuyến cáo của nhà sản xuất, tốc độ 300 vòng/phút và lực torque 2,5 N.cm Trâm máy được dùng với máy nội nha tích hợp định vị chóp với động tác lên xuống từng đoạn ngắn Sử dụng NaOCl 2% bơm rửa nhẹ nhàng giữa những lần thao tác lên xuống Khi đạt đến chiều dài làm việc, trâm sẽ tự động quay ngược.
Sau khi sửa soạn đến chiều dài làm việc sẽ tự động quay ngược, để trâm tại vị trí bắt đầu quay ngược và tháo trâm khỏi máy nội nha Dùng viên gòn nhỏ đặt vào buồng tủy để cố định chặt vị trí trâm máy.
Bệnh nhân được chụp phim quanh chóp kĩ thuật số bằng kĩ thuật song song.Bệnh nhân ở cả 2 nhóm sau khi chụp phim sẽ được tiếp tục quy trình điều trị nội nha bởi người thực hiện nghiên cứu cho đến giai đoạn trám kết thúc Tuy nhiên, theo mục tiêu của nghiên cứu, chúng tôi xin đặt trọng tâm vào quá trình xác định chiều dài làm việc trong quá trình điều trị.
Đo đạc khoảng cách đến chóp Ở cả 2 nhóm I và II, trên phim quanh chóp kĩ thuật số sau khi chụp, dùng phần mềm ImageJ 1.53t (Wayne Rasband, USA) để xác định khoảng cách từ đầu trâm đến lỗ chóp Việc xác định khoảng cách bằng phần mềm ImageJ được thực hiện với 2 kĩ thuật viên độc lập, không phải người thực hiện nghiên cứu và lấy số trung bình, tính bằng mm Kĩ thuật viên được làm mù bằng việc chỉ được đọc kết quả trên phim quanh chóp kĩ thuật số mà không biết thông tin bệnh nhân được sửa soạn với loại máy nào.
Nếu trâm chưa vượt qua lỗ chóp, khoảng cách đến chóp được ghi nhận là số âm, nếu đầu trâm vượt qua lỗ chóp, khoảng cách đến chóp được ghi nhận là số dương.
Hình 2.22 Chụp phim quanh chóp kĩ thuật số kĩ thuật song song
“Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị Thảo N., SHS: 0296/23”
Hình 2.23 Ghi nhận khoảng cách đến chóp với phần mềm ImageJ 1.53t.
Bệnh nhân có răng cần điều trị nội nha
Khảo sát CBCT có sẵn
Khảo sát trên CBCT thỏa điều kiện
Sửa soạn với máy nội nha tích hợp định vị chóp E-ConnectS Chế độ quay ngược khi đến chóp AAR (mốc 0.0)
Nhóm II (15 răng): VDW Connect Drive
Sửa soạn với máy nội nha tích hợp định vị chóp VDW Connect Drive Chế độ quay ngược khi đến chóp AAR (mốc 0.0) Phân nhóm ngẫu nhiên
Chụp phim quanh chóp kĩ thuật song song với trâm sửa soạn Đo khoảng cách từ đầu trâm đến lỗ chóp AF trên phần mềm ImageJ
Hình 2.24 Sơ đồ nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
Dung dịch bơm rửa NaOCl 2% Chloraxid (Cerkamed, Ba Lan)
Côn giấy (Diadent, Hàn Quốc)
EDTA dạng nhão: Glyde (Dentsply-sirona, Pennsylvania, Hoa Kỳ)
Bộ đồ khám Đê cao su (Coltene, Thụy Sĩ)
Tay khoan siêu tốc Sirona (Densply-Sirona, Pennsylvania, Hoa Kỳ)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả nghiên cứu in vitro
3.1.1 Chiều dài làm việc xác định bằng hình ảnh tái tạo 3D CBCT
Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phần mềm Materialise Mimics Innovation 21.0 (Materialise) để tái tạo hệ thống ống tủy 3D trước và sau khi sửa soạn từ hình chụp CBCT, từ đó tiến hành đo đạc và so sánh các chiều dài trên 3D CBCT và chiều dài đo đạc trực tiếp.
Nghiên cứu của chúng tôi mong muốn giới thiệu phương pháp này như là một phương pháp khả thi có thể thực hiện được trên lâm sàng để đánh giá kết quả sửa soạn ống tủy Thí nghiệm được thực hiện trên 30 răng cối nhỏ hàm dưới với 2 loại máy thử nghiệm Chiều dài trung bình của các phép đo được trình bày trong bảng 3.1.
Số liệu của các biến Lthực, L3D, LAAR, LAAR 3D đều phù hợp với phân phối chuẩn (kiểm định Shapiro-Wilk).
Bảng 3.1 Chiều dài trung bình của các răng thử nghiệm đo trực tiếp và từ 3D
*Kiểm định t cho 2 nhóm độc lập a: Các phép đo AAR trên 3D CBCT sau sửa soạn sẽ loại trừ 2 trường hợp sửa soạn quá chóp ở mỗi máy thử nghiệm (n cho mỗi nhóm)
Lthực: chiều dài làm việc thực của ống tủy
L3D: chiều dài thực của ống tủy đo trên 3D CBCT
LAAR: chiều dài làm việc xác định bởi chức năng AAR của 2 loại máy thử nghiệm
LAAR3D: chiều dài làm việc xác định bởi chức năng AAR của 2 loại máy thử nghiệm đo trên 3D CBCT
Kết quả cho thấy chiều dài thực trung bình ở các răng thử nghiệm nhóm I ngắn hơn nhóm II có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tuy nhiên, các răng thử nghiệm đều là răng cối nhỏ hàm dưới và chiều dài của răng không ảnh hưởng đến khả năng xác định chiều dài làm việc của các phương pháp. Để khảo sát sự tương đồng giữa các phép đo trên 3D CBCT và các phép đo chiều dài trực tiếp, chúng tôi tiến hành phân tích Bland-Altman Bảng 3.2 thể hiện trung bình của sai số, khoảng tin cậy (KTC), giá trị p của kiểm định t bắt cặp và phân tích hồi quy tuyến tính, sai số cố định và sai số tỉ lệ giữa các phương thức đo đạc khi phân tích Bland-Altman.
Bảng 3.2 Trung bình sai số, khoảng tin cậy, giá trị p của 2 kiểm định, sai số cố định hoặc sai số tỉ lệ giữa các phương thức đo đạc khi phân tích Bland-Altman
Kiểm định t bắt cặp Hồi quy tuyến tính p
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa chiều dài xác định bởi AAR đo trên 3D CBCT và chiều dài thực (kiểm định t bắt cặp, p < 0,05) và có sai số cố định giữa
2 phép đo Các biểu đồ Bland-Altman cho sự tương đồng giữa các phương thức đo được thể hiện trong các biểu đồ 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5.
Biểu đồ 3.1 Biểu đồ Bland-Altman cho sự tương đồng giữa L3D và Lthực Ở phân tích Bland-Altman giữa L3D và Lthực thể hiện ở biểu đồ 3.1, có thể thấy sai số giữa 2 phép đo là ngẫu nhiên (các điểm giá trị phân tán và không theo quy luật nào) và độ lớn sai số không tỉ lệ với chiều dài, không có sai số cố định hay sai số tỉ lệ Lthực có khuynh hướng cho kết quả cao hơn L3D (0,04 mm), tuy nhiên trung bình sai số là rất nhỏ và gần bằng 0 Đa số trường hợp có sai số nằm trong giới hạn ± 1,96 độ lệch chuẩn, chỉ có 1 trường hợp ngoại lệ Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 phép đo (p > 0,05) Có thể kết luận rằng có sự tương đồng giữa chiều dài ống tủy đo trên 3D CBCT và chiều dài thực theo phân tích Bland-Altman.
Biểu đồ 3.2 Biểu đồ Bland-Altman cho sự tương đồng giữa LAAR và Lthực Ở phân tích Bland-Altman giữa phép đo trực tiếp Lthực và LAAR thể hiện ở biểu đồ 3.2, có thể thấy sai số giữa 2 phép đo là ngẫu nhiên, không có sai số cố định hay sai số tỉ lệ Lthực có khuynh hướng cho kết quả cao hơn LAAR (0,09 mm), tuy nhiên trung bình sai số rất nhỏ và gần bằng 0 Đa số trường hợp có sai số nằm trong giới hạn ± 1,96 độ lệch chuẩn, chỉ có 2 trường hợp ngoại lệ Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 phép đo (p > 0,05) Có thể kết luận rằng có sự tương đồng giữa chiều dài ống tủy xác định bằng chức năng AAR và chiều dài thực theo phân tích Bland-Altman.
Biểu đồ 3.3 Biểu đồ Bland-Altman cho sự tương đồng giữa LAAR và LAAR 3D Ở phân tích Bland-Altman giữa phép đo trực tiếp LAAR và phép đo trên 3D CBCT LAAR 3D thể hiện ở biểu đồ 3.3, có thể thấy sai số giữa 2 phép đo là ngẫu nhiên, không có sai số cố định hay sai số tỉ lệ LAAR có khuynh hướng cho kết quả cao hơn
LAAR 3D (0,07 mm), tuy nhiên trung bình sai số rất nhỏ và gần bằng 0 Đa số trường hợp có sai số nằm trong giới hạn ± 1,96 độ lệch chuẩn, chỉ có 1 trường hợp ngoại lệ. Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 phép đo (p > 0,05) Có thể kết luận rằng có sự tương đồng giữa chiều dài ống tủy xác định bằng chức năng AAR và chiều dài thực theo phân tích Bland-Altman.
Biểu đồ 3.4 Biểu đồ Bland-Altman cho sự tương đồng giữa LAAR3D và Lthực. Ở phân tích Bland-Altman giữa phép đo trực tiếp Lthực và phép đo trên 3D CBCT LAAR 3D thể hiện ở biểu đồ 3.4, có thể thấy không có sai số tỉ lệ, tuy nhiên có sai số cố định (p < 0,05 và 95% khoảng tin cậy của trung bình sai số không chứa 0).
Lthực có khuynh hướng cho kết quả cao hơn LAAR 3D (0,25 mm), sai biệt này đáng kể so với 0 Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 phép đo (p < 0,05) Có thể kết luận rằng không có sự tương đồng giữa chiều dài ống tủy xác định bằng chức năng AAR đo trên 3D CBCT và chiều dài thực theo phân tích Bland-Altman.
Biểu đồ 3.5 Biểu đồ Bland-Altman cho sự tương đồng giữa LAAR và L3D. Ở phân tích Bland-Altman giữa L3D và LAAR, 2 phương pháp nhằm đo chiều dài thực ống tủy, đượcthể hiện ở biểu đồ 3.5, có thể thấy sai số giữa 2 phép đo là ngẫu nhiên (các điểm giá trị phân tán và không theo quy luật nào) và độ lớn sai số không tỉ lệ với chiều dài, không có sai số cố định hay sai số tỉ lệ LAAR có khuynh hướng cho kết quả thấp hơn L3D (-0,05 mm), tuy nhiên trung bình sai số là rất nhỏ và gần bằng 0 Đa số trường hợp có sai số nằm trong giới hạn ± 1,96 độ lệch chuẩn, chỉ có 1 trường hợp ngoại lệ Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 phép đo (p > 0,05) Có thể kết luận rằng có sự tương đồng giữa chiều dài ống tủy đo trên 3D CBCT và chiều dài xác định bằng chức năng AAR theo phân tích Bland-Altman.
Từ các phân tích Bland-Altman của các cặp phép đo, có thể thấy phương pháp đo đạc chiều dài trên hình ảnh tái tạo 3D CBCT cho kết quả tương đồng với chiều dài đo đạc trực tiếp (L3D so với Lthực và LAAR 3D so với LAAR) Điều này cho thấy phương pháp phân tích trên hình ảnh 3D CBCT là đáng tin cậy Từ đó, chúng tôi tiếp tục sử dụng các chiều dài đo đạc trên 3D CBCT để phân tích kết quả của quá trình sửa soạn cơ học ống tủy ở nghiên cứu in vitro.
3.1.2 Tính chính xác của chiều dài làm việc được xác định bởi hai loại máy nội nha tích hợp định vị chóp thực hiện trên răng khô (đo trên hình ảnh 3D CBCT)
Kết quả nghiên cứu in vivo
3.2.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu
3.2.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi có tổng 20 bệnh nhân tham gia, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 19 tuổi và lớn nhất là 84 tuổi Vì số lượng mẫu trong nghiên cứu tương đối ít và tuổi của bệnh nhân biến thiên nhiều nên biến tuổi có phân không chuẩn (kiểm định Shapiro Wilk) với trung vị là 50 (22 – 70) Sự phân bố tuổi của bệnh nhân được thể hiện ở bảng 3.5 Sự phân bố tuổi của bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.5 Phân bố theo tuổi trong mẫu nghiên cứu
Kết quả sửa soạn Chung Nhóm I Nhóm II Giá trị p
3.2.1.2 Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo giới tính
Mẫu nghiên cứu gồm 29 răng, trong đó 10 từ bệnh nhân nam chiếm 34,5% và 19 từ bệnh nhân nữ, chiếm 65,5% Tỉ lệ nam/nữ ở nhóm sửa soạn với E-ConnectS và VDW Connect Drive tương đối giống nhau, được thể hiện ở bảng 3.6 Sự phân bố giới tính giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.6 Phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu
Giới Chung Nhóm I Nhóm II Giá trị p
3.2.1.3 Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo cung hàm
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên 29 răng, số liệu ghi nhận cho thấy mẫu có số răng được nghiên cứu ở hàm dưới chiếm ưu thế, với 20 răng, chiếm 69% Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về loại răng hàm trên và hàm dưới ở hai nhóm nghiên cứu (p > 0,05).
Bảng 3.7 Phân bố theo cung hàm của mẫu nghiên cứu
3.2.1.4 Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo loại răng
Loại răng của các mẫu trong nghiên cứu được biểu thị ở biểu đồ 3.6 Trong mẫu nghiên cứu, tỉ lệ các loại răng chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm răng cửa hàm trên (6/29), răng cửa hàm dưới (8/29) và răng cối nhỏ hàm dưới (7/29) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phân bố loại răng trong 2 mẫu nghiên cứu.
Biểu đồ 3.6 Phân bố loại răng trong mẫu nghiên cứu
3.2.1.5 Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo tình trạng tủy
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 29 răng, trong số đó, có 12/29 răng có đáp ứng (-) với thử điện (41,4%) và 17/29 răng có đáp ứng (+) với thử điện trước điều trị (58,6%) Phân bố tình trạng tủy ở hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Răng cối lớn hàm trên
Răng cối nhỏ hàm trên
Răng cối nhỏ hàm dưới
Răng cối lớn hàm dưới
Bảng 3.8 Phân bố tình trạng tủy của mẫu nghiên cứu
* Kiểm định Chi bình phương
3.2.2 Tính chính xác của chiều dài làm việc được xác định bởi hai loại máy thử nghiệm
3.2.2.1 Tính chính xác của chiều dài làm việc được xác định bởi hai loại máy nội nha tích hợp định vị chóp
Kết quả sửa soạn ở hai nhóm nghiên cứu được thể hiện ở bảng 3.9 Trong 29 răng được nghiên cứu, nhóm I thử nghiệm với máy E-ConnectS ở 14 răng và nhóm
II thử nghiệm với máy VDW Connect Drive gồm 15 răng Ở nhóm I, kết quả sửa soạn ở mức chấp nhận được (ngắn hơn lỗ chóp từ 0 – 1 mm) là 11 răng, chiếm 78,6%, kết quả ngắn chiếm 2 trường hợp, tương đương 14,3% và kết quả quá chóp chiếm 1 trường hợp chiếm 7,1% Trong 15 răng thử nghiệm ở nhóm II, kết quả chấp nhận có ở 10 răng, chiếm 66,7%, kết quả ngắn ở 3 răng chiếm 20% và kết quả quá chóp ở 2 răng, chiếm 13,3% Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phân bố các kết quả ở hai nhóm nghiên cứu (p > 0,05).
Bảng 3.9 Kết quả sửa soạn ở hai nhóm nghiên cứu
*Kiểm định Chi bình phương
3.2.2.2 Khoảng cách đến chóp trung bình ở hai nhóm nghiên cứu Ở 29 mẫu nghiên cứu được thực hiện với hai nhóm, khoảng cách đến chóp trung bình ở nhóm I thực hiện với máy E-ConnectS là -0,48 ± 0,52 mm và nhóm II thực hiện với máy VDW Connect Drive là -0,25 ± 0,73 mm Dữ liệu phân bố theo phân phối chuẩn (theo kiểm định Shapiro-Wilk) Sử dụng phép kiểm t cho hai mẫu độc lập, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về trung bình khoảng cách đến chóp ở hai nhóm nghiên cứu (p > 0,05).
Bảng 3.10 Khoảng cách đến chóp trung bình ở hai nhóm (mm)
Nhóm I Nhóm II Giá trị p
*Kiểm định t cho 2 nhóm độc lập
BÀN LUẬN
Phương pháp nghiên cứu
4.1.1 Phương pháp ghi nhận kết quả của thử nghiệm in vitro
Với thực tế là có rất ít thử nghiệm lâm sàng được thực hiện để đánh giá khả năng định vị liên tục của các máy nội nha tích hợp, có thể vì lý do khó khăn trong việc xác định tính chính xác của kết quả thu được ở thử nghiệm lâm sàng Do đối với thử nghiệm lâm sàng, chúng ta thường chỉ có thể kiểm tra kết quả sau cùng bằng phim quanh chóp với điểm mốc để đối chiếu là chóp răng trên phim Việc không có điểm mốc đáng tin cậy gây khó khăn cho việc diễn giải kết quả, ngay cả khi kết quả nội nha nằm trong vòng 0 – 1 mm so với chóp răng trên phim, chúng ta cũng không thể biết được khoảng cách thực sự của đầu côn đến lỗ chóp là bao nhiêu Để giải quyết vấn đề này, nhiều nghiên cứu đã đề xuất sử dụng CBCT làm phương pháp để đánh giá kết quả nội nha 59,60 CBCT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ngày càng được sử dụng nhiều trong nha khoa và cụ thể trong nội nha để chẩn đoán trước điều trị, đặc biệt hữu dụng trong việc thể hiện giải phẫu ống tủy của các răng cối lớn Với tính năng thể hiện cấu trúc 3 chiều, CBCT giúp xác định lỗ chóp AF của răng, giúp cho việc chọn một điểm mốc để đánh giá kết quả nội nha là khả thi Tuy nhiên, việc sử dụng CBCT để đánh giá kết quả nội nha có một số điểm bất lợi bao gồm CBCT sử dụng bức xạ ion hóa và đánh giá kết quả nội nha với việc chụp CBCT sau khi hoàn tất nội nha với cone gutta percha có khả năng tạo nên một số loại ảo ảnh do bản chất cản quang của của gutta percha như hiệu ứng mờ, hiệu ứng giảm đậm độ, hiệu ứng sọc 45 Về mặt sử dụng bức xạ ion hóa, đối với mục đích nội nha, ngày càng có nhiều chế độ chụp CBCT với FOV nhỏ hơn và chế độ chụp giảm thiểu lượng tia cũng như các phần mềm phát triển để giảm thiểu ảo ảnh Trong nghiên cứu hiện tại, chúng tôi sử dụng phim CBCT của hãng Planmeca với FOV 5x5 cm, voxel size 0,075.
Từ đó, nghiên cứu của chúng tôi mong muốn đề xuất một phương pháp để đánh giá kết quả của sửa soạn cơ học, hay đúng hơn là kết quả chiều dài sửa soạn tại thời điểm kết thúc sửa soạn, bằng cách so sánh vùng chóp của hệ thống ống tủy trước và sau khi sửa soạn bằng hình ảnh CBCT Một số nghiên cứu cũng sử dụng hình ảnh CBCT để đánh giá độ thuôn của ống tủy trước và sau sửa soạn, cũng như đánh giá độ di lệch chóp 61,62 Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào dùng CBCT để đánh giá chiều dài sửa soạn tại vùng chóp Với hình ảnh CBCT trước và sau khi sửa soạn cùng với sự trợ giúp từ phần mềm Materialise Mimic Innovation, chúng tôi có thể tái lập hình dạng hệ thống ống tủy trước và sau khi sửa soạn cơ học, đồng nhất và so sánh chúng, từ đó đo đạc được khoảng cách của phần ống tủy chưa được sửa soạn cơ học, với điểm mốc là lỗ chóp.
Kết quả của nghiên cứu in vitro của chúng tôi cho thấy, phương pháp đo đạc trên hình ảnh tái tạo 3D từ CBCT bằng phần mềm Materialise Mimics Innovation là hoàn toàn khả thi và tin cậy Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa L3D -
Lthực và LAAR 3D - LAAR (p < 0,05) Mặc dù vậy, nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên sử dụng phần mềm Materialise Mimics Innovation để tái tạo hình ảnh 3D của ống tủy từ CBCT và đo đạc khoảng cách đến chóp sau sửa soạn trên hình ảnh này Vì vậy vẫn cần có nhiều nghiên cứu hơn, với cỡ mẫu lớn, để tạo nên một cơ sở khoa học vững chắc.
Với những tiến bộ ngày càng nhiều trong các thiết bị nội nha, độ phức tạp của hệ thống ống tủy càng lớn đòi hỏi xác định chiều dài làm việc với độ chính xác càng cao Bên cạnh đó, nắm rõ giải phẫu ống tủy là điều kiện cơ bản để bác sĩ thực hiện mở tủy Với những ứng dụng ngày càng nhiều trong nha khoa như phục hình, phẫu thuật miệng, nội nha, công cụ chẩn đoán hình ảnh CBCT cho bác sĩ thông tin tức thời,chính xác và không xâm lấn để khảo sát giải phẫu và cấu trúc hệ thống ống tủy Và với những tiến bộ của công nghệ nhờ các phần mềm phân tích hình ảnh CBCT nhưMaterialise Mimics Innovation, cho phép tái tạo răng và hệ thống ống tủy theo 3 chiều không gian như hình 4.1, từ đó không chỉ giúp ích trong việc chẩn đoán, ước lượng trước điều trị mà còn có thể đánh giá kết quả của quá trình sửa soạn ống tủy Hình ảnh CBCT còn cung cấp một điểm tham chiếu nội nha đáng tin cậy mà các phương pháp chụp phim 2 chiều không thể cung cấp rõ ràng Tuy nhiên, việc sử dụng CBCT hay tia X nói chung trong thực hành lâm sàng phải luôn tuân theo quy tắc là chỉ sử dụng liều nhỏ nhất để đạt mục đích chính đáng.
Hình 4.1 Hình ảnh tái tạo răng và hệ thống ống tủy theo 3 chiều không gian từ hình ảnh CBCT sử dụng Materialise Mimics Innovation.
4.1.2 Về mốc của chế độ quay ngược tại chóp AAR 0.0
Mục đích chính của những máy nội nha tích hợp định vị chóp là khả năng định vị liên tục trong lúc sửa soạn để phòng ngừa việc sửa soạn quá chóp Để đạt được mục đích đó, các máy nội nha tích hợp sẽ gồm chế độ AAR - tự động quay ngược khi đến chóp và/hoặc AS - tự động dừng khi đến chóp Với nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đánh giá về chức năng AAR, trâm sẽ quay ngược lại khi máy báo đến điểm tham chiếu đã chọn Thông thường, nhà sản xuất khuyến cáo sử dụng chức năng định vị liên tục AAR với mốc 0.5 (nghĩa là máy sẽ quay ngược khi máy định vị lỗ chóp báo 0.5), để đề phòng việc sửa soạn cơ học quá chóp Theo các nghiên cứu đã tổng hợp, việc sử dụng một số dòng máy nội nha tích hợp tại mốc AAR 0.5 cho kết quả sửa soạn chấp nhận cao, thích hợp trong sử dụng lâm sàng Tuy nhiên, mốc 0.5 ở các máy định vị lỗ chóp chỉ có nghĩa là đâu trâm đang ở một vị trí rất gần lỗ chóp chứ không tương quan như số 0.5 thể hiện, vì thế nó không phải là một điểm mốc thống nhất.
Mặc khác, mốc 0.0 trên máy định vị lỗ chóp cũng là một vấn đề cần làm rõ. Các nhà sản xuất có những chỉ dẫn khác nhau về mốc 0.0 trên thiết bị định vị chóp của họ với máy định vị lỗ chóp Propex pixi (Densply Sirona), điểm báo 0.0 tương ứng với chỗ thắt chóp, với máy định vị lỗ chóp VDW Connect Locate (VDW), màn hình hiển thị không hiển thị bằng số mà hiển thị bằng hệ thống vạch màu như ở hình 4.3, và vạch màu xanh lá cuối cùng (tương ứng mức 0.0) biểu thị vị trí của lỗ chóp. Với chức năng định vị lỗ chóp của E-ConnectS (Eighteeth), mức 0.0 tương ứng với lỗ chóp như hình 4.2.
Hình 4.2 Màn hình hiển thị của E-ConnectS, điểm tham chiếu 00 tương ứng với lỗ chóp.
Hình 4.3 Màn hình hiển thị màu của VDW Connect Locate, vạch màu xanh lá cuối cùng (5) tương ứng với lỗ chóp.
Mặc dù cơ chế của các máy định vị lỗ chóp là định vị tại AF hoặc AC, nhưng các thử nghiệm cho thấy vị trí 0.0 của máy thường là vị trí nằm giữa AC và AF Nghiên cứu của chúng tôi lấy điểm mốc của AAR tại vị trí 0.0.
4.1.3 Phương pháp ghi nhận kết quả của thử nghiệm lâm sàng
Về phương pháp để đánh giá kết quả của nghiên cứu, ở nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, để đánh giá chiều dài làm việc được xác định bởi máy nội nha tích hợp định vị chóp, chúng tôi thực hiện bằng cách đặt trâm sửa soạn tại vị trí máy báo tới chóp và chụp phim quanh chóp kĩ thuật số với kĩ thuật song song Có rất ít nghiên cứu về tính năng tự động quay ngược khi tới chóp của máy nội nha tích hợp, và hầu hết đều là nghiên cứu in vitro Ở nghiên cứu in vitro, các tác giả thường so sánh chiều dài xác định được sau khi sửa soạn với chiều dài thực của ống tủy (ở răng đã nhổ, các tác giả sẽ xác định chiều dài thực của ống tủy bằng trâm số nhỏ, thông suốt cho đến khi đầu trâm xuất hiện vượt quá chóp răng, rồi rút ngắn trâm lại cho đến điểm nằm về phía thân răng nhất của lỗ chóp để có được chiều dài thực).1,5,12,47,52 Hoặc đối với một số nghiên cứu in vitro, các tác giả sẽ thực hiện sửa soạn với chế độ AAR trên răng sắp nhổ, sau đó tiến hành nhổ răng và so sánh chiều dài thu được ở chế độ AAR và chiều dài thực sự xác định ngoài miệng 47,49
Chúng tôi thực hiện phương pháp chụp phim với trâm sửa soạn, khá tương đồng với nhóm nghiên cứu của tác giả Sibel Kocak 13 trong một nghiên cứu năm 2013, một thử nghiệm lâm sàng hiếm hoi về chức năng định vị liên tục Nhóm tác giả này sử dụng côn chính trong ống tủy và chụp phim quanh chóp để xác định chiều dài sửa soạn Việc chụp phim với trâm Niti để xác định chiều dài có những lợi điểm và bất cập nhất định Về ưu điểm, trâm Niti (trong nghiên cứu của chúng tôi là trâmOneCurve, Micro Mega) sửa soạn sẽ khá vừa với ống tủy nên sẽ dễ cố định, ít khả năng bị gập hơn cone chính, giảm khả năng làm mất chiều dài thực sự được xác định bởi máy nội nha Tuy nhiên bất lợi của việc chụp phim quanh chóp với trâm trong miệng là bệnh nhân phải há miệng lớn trong một khoảng thời gian nhất định, có khả năng bệnh nhân cắn lại và làm xê dịch vị trí của trâm Chụp phim với kĩ thuật song song cần có bộ dụng cụ hỗ trợ, và để sử dụng được bộ dụng cụ hỗ trợ đó, chúng tôi phải tháo đê trong lúc chụp phim sau cùng.
Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng phim quanh chóp kĩ thuật số với kĩ thuật song song để xác định tính chính xác của chiều dài làm việc Trong các nghiên cứu sử dụng phim quanh chóp để đánh giá, vì phim quanh chóp thường không thể hiện được lỗ chóp các răng, các tác giả chỉ có thể lấy chóp răng trên phim làm mốc để xác định tương quan và các kết quả thường được mô tả với tương quan so với chóp răng trên phim này bao gồm ngắn, chấp nhận hay quá chóp 13 Nghiên cứu đã cho thấy AF thường không nằm trùng với chóp răng trên phim mà nằm cách chóp răng trên phim một khoảng cách trung bình là 0,59 mm 21 Có khoảng 33,6% lỗ chóp đổ ra phía ngoài hoặc phía trong chóp chân răng, dẫn đến việc giảm tính chính xác của việc lấy chóp răng trên phim làm điểm mốc để đánh giá kết quả nội nha 63 Để hạn chế nhược điểm này, nghiên cứu của chúng tôi chỉ chọn những răng có lỗ chóp có thể quan sát được trên phim quanh chóp (tức là lỗ chóp không đổ ra phía ngoài hoặc phía trong), đã được khảo sát bằng CBCT trước điều trị Từ đó, chúng tôi có thể lấy lỗ chóp AF làm điểm mốc để xác định tính chính xác của chiều dài làm việc, làm tăng độ tin cậy của kết quả thu được.
4.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của máy định vị lỗ chóp
Về việc định vị với máy định vị lỗ chóp điện tử, dung dịch bởm rửa trong ống tủy là một yếu tố cần được xét đến Bên cạnh việc sửa soạn cơ học, sửa soạn hóa học là một phần thiết yếu trong quá trình nội nha.
Có nhiều loại dung dịch bởm rửa khác nhau có thể được sử dụng, với những đặc tính riêng biệt của mỗi loại dung dịch sẽ giúp ích cho quá trình tạo dạng và làm sạch ống tủy đã được chứng minh như NaOCl với chức năng diệt khuẩn và hòa tan mô hữu cơ, Chlorhexidine với khả năng diệt khuẩn, đặc biệt đối với loại vi khuẩn
Enterococcus faecalis, và là dung dịch bơm rửa ưa dùng cho các trường hợp nội nha lại, EDTA, một chất chelat hóa dùng để bôi trơn cho quá trình sửa soạn cơ học và loại bỏ lớp mùn 64 Trong số đó, dung dịch NaOCl là loại dung dịch bởm rửa được ưa chuộng nhất do những đặc tính có lợi của nó và hiệu quả khử khuẩn ống tủy Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng dung dịch bơm rửa là NaOCl 2% Do các máy định vị lỗ chóp điện tử hoạt động dựa trên những nguyên tắc điện học, giả định hệ thống ống tủy chân răng và mô quanh chóp có thể mô phỏng thành một mô hình điện nhất định, từ đó, độ dẫn điện của dung dịch bơm rửa có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của quá trình định vị Dung dịch NaOCl là một chất dẫn điện mạnh so với các dung dịch bơm rửa khác, và nồng độ của NaOCl sử dụng trong nội nha, thường là từ 0,5% đến 5,25%, có độ dẫn điện khác nhau Mặc dù vậy, hầu hết các loại máy định vị lỗ chóp hiện nay đề sử dụng công nghệ dựa trên tỉ số trở kháng nên theo lý thuyết, độ dẫn điện của dung dịch trong ống tủy cũng như máu, dịch viêm trong ống tủy không ảnh hưởng đến tính chính xác của quá trình định vị Tác giả Diemer 65 trong một nghiên cứu năm 2022 với 2 loại máy định vị chóp RootZX mini và Locapex 6 kết luận rằng cả hai loại máy định vị lỗ chóp đều cho kết quả đáng tin cậy với độ chính xác đến 90% bất kể nồng độ dung dịch NaOCl sử dụng (gồm các nồng độ 0,5%, 2,5%, 5% và 9,6%) Tương tự, nhiều nghiên cứu cũng cho thấy sử dụng máy định vị lỗ chóp với sự hiện diện của dung dịch NaOCl bất kể nồng độ đều cho kết quả đáng tin cậy 64,66 Vì vậy, việc sử dụng dung dịch NaOCl 2% là dung dịch bơm rửa trong nghiên cứu của chúng tôi không ảnh hưởng đến tính chính xác của việc định vị lỗ chóp.
Ngoài dung dịch bởm rửa, còn có một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến quá trình định vị chóp như ống tủy quá khô, ống tủy không thông suốt, có sự hiện diện của vật liệu kim loại như miếng trám amalgam hoặc mão sứ kim loại, lỗ sâu lớn làm thông thương giữa hệ thống ống tủy và môi trường miệng Nghiên cứu của chúng tôi thiết kế nhằm hạn chế tối đa những cản trở này Để tránh tình trạng ống tủy quá khô làm đoản mạch của máy định vị cũng như ảnh hưởng đến hiệu quả sửa soạn của trâm,trước mỗi lần sửa soạn, hệ thống ống tủy được bơm rửa nhiều lần với dung dịchNaOCl 2% để loại bỏ mùn ngà và tạo môi trường dẫn điện Sau khi mở tủy, ở nghiên cứu in vitro trên răng khô, chúng tôi tạo đường trượt đến trâm K số 10; ở nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, chúng tôi thông suốt bằng trâm K số 8, tạo đường trượt bằng trâm tay đến trâm K số 10 và tạo đường trượt bằng máy nội nha với trâm tạo đường trượt OneG (14.03) Nghiên cứu của chúng tôi loại bỏ những răng có phục hình kim loại như mão sứ kim loại, với những răng có miếng trám amalgam, chúng tôi lấy sạch toàn bộ miếng trám amalgam trước khi tiến hành nội nha Với những răng có sâu răng lớn, đặc biệt là sâu mặt bên, tăng nguy cơ rò rỉ từ hệ thống ống tủy ra môi trường miệng, chúng tôi sẽ làm sạch mô sâu và trám tái tạo trước khi tiến hành nội nha Tất cả những thử nghiệm lâm sàng đều được thực hiện với sự sử dụng đê cao su.
Kết quả nghiên cứu
4.2.1 Đối với thử nghiệm in vitro
Nhìn chung, kết quả thử nghiệm in vitro đo đạc trên 3D CBCT cho thấy hai loại máy nội nha tích hợp định vị chóp E-ConnectS và VDW Connect Drive đều có hiệu quả trong việc xác định giới hạn phía chóp trong quá trình sửa soạn cơ học ống tủy Với nghiên cứu in vitro trên răng khô, tỉ lệ kết quả sửa soạn đo trên 3D CBCT
“chấp nhận” ở máy E-ConnectS và VDW Connect Drive đều là 86,7%.
Hầu hết các nghiên cứu về chức năng tự động quay ngược khi đến chóp đều là nghiên cứu in vitro hoặc là nghiên cứu in vivo trên răng sẽ nhổ Điều này là bởi vì, để đánh giá tính chính xác của chiều dài thu được, cần so sánh nó với lỗ chóp răng, mà điều này trên những thử nghiệm lâm sàng lại bị hạn chế vì phim quanh chóp không phải là một công cụ tin cậy để xác định vị trí lỗ chóp Đối với nghiên cứu in vitro, so sánh với các nghiên cứu của các tác giả khác, chưa có nghiên cứu về chức năng quay ngược khi đến chóp AAR của VDW Connect Drive Với E-ConnectS, tác giả Kishore 1 năm 2020 đã tiến hành một thử nghiệm in vitro trên 20 răng với máy nội nha tích hợp E-ConnectS với chức năng AAR mốc 0.5, tỉ lệ kết quả sửa soạn “chấp nhận” ghi nhận được là 95% Tỉ lệ “chấp nhận” này cao hơn nghiên cứu của chúng tôi là 86,7% đối với máy E-ConnectS Sự khác biệt này có thể do một số yếu tố của thiết kế nghiên cứu Đối với nghiên cứu của Kishore 1 năm 2020 trên máy E-ConnectS, số lượng mẫu nghiên cứu là 20 với trâm sửa soạn là Protaper F3 (Densply), nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 15 răng với trâm sửa soạn là OneCurve (Micro
Mega), số lượng mẫu của cả hai nghiên cứu là khá hạn chế nên có thể dẫn đến sự khác biệt Nghiên cứu của Kishore 1 sử dụng chức năng AAR ở mức 0.5 có kết quả sửa soạn ống tủy “chấp nhận” là 95% và “quá chóp” là 5%, còn ở nghiên cứu của in vitro của chúng tôi với máy E-ConnectS ở mức 0.0, tỉ lệ “chấp nhận” là 86,7% và
“quá chóp” là 13,3% Điều này có thể cho một gợi ý rằng, đối với máy nội nha tích hợp E-ConnectS, có thể mốc AAR ở mức 0.5 sẽ cho tính chính xác cao hơn Tất nhiên, vẫn cần những nghiên cứu được thiết kế chặt chẽ để kiểm tra giả thuyết này. Đối với các máy nội nha tích hợp định vị chóp VDW Connect Drive, do chưa có nghiên cứu được thực hiện trên hệ thống máy này, chỉ có một nghiên cứu in vitro trên dòng máy nội nha tích hợp VDW Gold, là dòng máy gần nhất với VDW Gold và có cùng công nghệ định vị lỗ chóp, là nghiên cứu của Bernardes 55 năm 2022 Tác giảBernardes 55 nghiên cứu trên trên 12 răng với máy VDW Gold mức AAR 0.0 cho tỉ lệ chiều dài làm việc ngắn hơn lỗ chóp từ 0 – 0,5 mm (tức là “chấp nhận”) là 100%, còn nghiên cứu của của chúng tôi trên 15 răng với máy nội nha tích hợp VDW ConnectDrive mức AAR 0.0 có tỉ lệ “chấp nhận” là 86,7% và tỉ lệ “quá chóp” là 13,7% Sự khác biệt trong kết quả có thể do số lượng mẫu hạn chế và các yếu tố khác biệt trong thiết kế nghiên cứu Đặc biệt với nghiên cứu của Bernardes 55 , tác giả không nghiên cứu trong quá trình sửa soạn ống tủy mà chỉ thực hiện nghiên cứu ở giai đoạn tạo đường trượt với trâm số 25, độ thuôn 1% (Prodesign S) Đối với máy nội nha tích hợp định vị chóp, việc định vị sẽ diễn ra liên tục trong lúc sửa soạn để đề phòng sửa soạn quá chóp, tuy nhiên việc định vị liên tục này vẫn còn chưa được ủng hộ hoàn toàn, có tác giả cho rằng mùn ngà sinh ra trong lúc sửa soạn sẽ làm thay đổi trở kháng của ống tủy dẫn đến sự thiếu ổn định trong việc định vị chóp 48 Bên cạnh đó, trong lúc sửa soạn với máy nội nha tích hợp, thiết bị định vị lỗ chóp cần một khoảng thời gian nhất định để định vị được vị trí của trâm trong hệ thống ống tủy, điều này có thể dẫn đến khả năng động tác của bác sĩ lâm sàng sẽ đẩy trâm về phía chóp một chút trước khi trâm bắt đầu quay ngược Mặc dù vậy, qua một số nghiên cứu, giả thuyết trên có thể không chính xác Nghiên cứu của F Grimberg 49 năm 2002 trên máy nội nha tích hợp TriAutoZX ở 25 răng, trong nghiên cứu, tác giả có so sánh chiều dài làm việc xác định bởi máy định vị lỗ chóp của hệ thống TriAutoZX (mốc 0.5) và chiều dài làm việc xác định bởi chức năng AAR của máy nội nha tích hợp (mốc 0.5), các chiều dài này luôn đồng nhất với nhau Một nghiên cứu khác của M.M.Ali 52 năm
2016 trên 3 loại máy nội nha tích hợp là X-Smart Dual, ENDOAce, Gold Reciproc. Trong nghiên cứu của mình, tác giả đã so sánh chiều dài làm việc xác định riêng lẻ bởi chức năng định vị lỗ chóp của các máy nội nha tích hợp và chiều dài làm việc xác định bởi chức năng AAR của 3 hệ thống này (mốc 0.5), kết quả không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa chiều dài làm việc xác định riêng lẻ với máy định vị lỗ chóp và chiều dài làm việc xác định bởi chức năng AAR của máy 52 Những nghiên cứu này phần nào cho thấy chiều dài làm việc xác định bởi chức năng AAR tương đồng với chiều dài làm việc xác định bởi tính năng định vị lỗ chóp Tuy nhiên, vẫn chưa có những nghiên cứu về tính đồng nhất của chiều dài làm việc xác định riêng lẻ bởi máy định vị lỗ chóp và chiều dài được xác định bởi chức năng AAR ở mốc 0.0 vậy nên vẫn cần thêm những bằng chứng khoa học để kết luận điều này.
Nghiên cứu in vitro của chúng tôi cho kết quả khá tương đồng với các nghiên cứu khác về tính năng AAR của các dòng máy nội nha tích hợp định vị chóp của nhiều hãng khác nhau, bao gồm Tri AutoZX, TriAutoZX2, Endo IT, RootZX, VDW Gold, X-Smart Dual, EndoAce, Gold Reciproc.Tổng hợp các nghiên cứu cho thấy ở mức AAR 0.5, ngoại trừ dòng máy MMControl cho kết quả không đáng tin cậy, các máy nội nha tích hợp định vị chóp cho kết quả “chấp nhận” khá cao, từ 83,3% đến 97,5%.1,5,12,13,49,52 Với mốc AAR là 0.0, kết quả này được ghi nhận từ 66,7 đến 100% 51,55
So sánh hiệu quả của chiều dài làm việc xác định bởi AAR trong nghiên cứu của chúng tôi với các phương pháp xác định chiều dài làm việc khác như chụp phim quanh chóp và sử dụng máy định vị lỗ chóp Bằng cách chụp phim quanh chóp để kiểm soát chiều dài làm việc, chúng ta phải lấy điểm mốc tham chiếu là chóp răng trên phim, chứ không phải là lỗ chóp răng, mà hai vị trí này thường không đồng nhất với nhau Nhiều nghiên cứu in vitro đã cho thấy tính chính xác của việc dùng phim quanh chóp để xác định chiều dài làm việc Nghiên cứu của Masoumeh Ramezani 67 năm 2022 trên 58 răng cối nhỏ hàm trên cho thấy với phim quanh chóp kĩ thuật số và kĩ thuật chụp song song, chiều dài làm việc trên phim được xác định khi đầu trâm nằm ngắn hơn so với chóp răng trên phim 0,5 mm, độ chính xác trong vòng ± 0,5 mm so với lỗ chóp là 84,5% Không lấy mốc so sánh là lỗ chóp mà thay vào đó là chỗ thắt chóp, nghiên cứu của Vieyra 68 và cộng sự năm 2011 trên 482 ống tủy cũng sử dụng phim quanh chóp kĩ thuật song song, chiều dài làm việc trên phim được xác định khi đầu trâm nằm cách chóp răng trên phim 1 mm, độ chính xác trong vòng ± 0,5 mm so với chỗ thăt chóp AC là 80% đối với răng trước và 64,3% đối với răng cối nhỏ Đối với phương pháp sử dụng máy định vị lỗ chóp để xác định chiều dài làm việc, nhiều nghiên cứu đã xác định tính chính xác của phương pháp này là từ 75% đến 96%, tuy nhiên lại phụ thuộc vào điểm mốc để so sánh, là chóp răng trên phim, lỗ chóp hoặc chỗ thắt chóp 31,69,70 Ở nghiên cứu dùng điểm mốc là lỗ chóp để so sánh, nghiên cứu của C Lucena 71 và cộng sự năm 2014 trên 150 răng định vị với máy định vị lỗ chóp RayPex 6 với các chất bơm rửa khác nhau cho thấy tỉ lệ đạt kết quả chiều dài làm việc ngắn hơn lỗ chóp là từ 61,5% đến 69% Một số nghiên cứu cũng ghi nhận tính chính xác trong vòng ± 0,5 mm so với lỗ chóp sử dụng các máy định vị chóp RootZX, Woodpex V, Woodpex III, Endex, ProPex II lần lượt là 84,5%, 100%, 89,7%, 84,1% và 82,2% 67,72 Từ đó cho thấy, tính chính chiều dài làm việc xác định bởi tính năng AAR bởi hai loại máy nội nha tích hợp trong nghiên cứu của chúng tôi không thấp hơn các phương thức xác định chiều dài làm việc thông dụng hiện nay.
Mặt khác, trong nghiên cứu của chúng tôi, khi so sánh giữa 2 máy E-ConnectS và VDW Connect Drive, tỉ lệ “chấp nhận” và “quá chóp” đều tương tự nhau, không có sự khác biệt có tính thống kê giữa sự phân bố kết quả ở 2 nhóm nghiên cứu.
Về khoảng cách đến chóp trung bình đo trên 3D CBCT, nhóm I thử nghiệm với E-ConnectS có khoảng cách so với lỗ chóp trung bình là -0,08 ± 0,34mm với trung vị là 0 (-0,23 – 0); và tương ứng với nhóm II thử nghiệm với VDW ConnectDrive là -0,07 ± 0.28 mm với trung vị là 0 (-0,28 – 0) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về khoảng cách đến chóp giữa 2 nhóm nghiên cứu Kết quả này phù hợp với hướng dẫn của nhà sản xuất của cả hai loại máy rằng thiết bị của họ tại mốc 0.0 sẽ định vị tương ứng với lỗ chóp răng
Tóm lại, nghiên cứu in vitro của chúng tôi cho thấy tính chính xác của chiều dài làm việc xác định bởi hai loại máy nội nha tích hợp định vị chóp E-ConnectS và VDW Connect Drive là cao, phù hợp với yêu cầu sử dụng lâm sàng
4.2.2 Đối với thử nghiệm lâm sàng
4.2.2.1.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Để đánh giá tính chính xác của chiều dài làm việc xác định bởi hai loại máy nội nha tích hợp định vị chóp, chúng tôi chia bệnh nhân thành hai nhóm theo phương pháp rút thăm ngẫu nhiên không hoàn lại Thông tin ban đầu của bệnh nhân được ghi lại và tiến hành so sánh đặc điểm mẫu giữa hai nhóm về độ tuổi, giới tính, loại răng, cung hàm, tình trạng tủy đáp ứng với thử điện
Biểu đồ 4.1 biểu thị phân bố ở hai nhóm thử nghiệm các đặc tính bao gồm giới tính, cung hàm, đáp ứng tủy với thử điện Các biến số này đều không có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Điều này là một thuận lợi, vì các biến số này không ảnh hưởng đến kết quả thử nghiệm lâm sàng khi so sánh hai nhóm
Về tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi thu nhận bệnh nhân ở khoảng rộng từ 18 tuổi trở lên Trung vị của tuổi của nghiên cứu chúng tôi là 50 (0 –
70), không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm thử nghiệm (p > 0,05) Tuổi trung vị của mẫu cao là do đặc điểm bệnh nhân đến điều trị tại khu điều trị 3 Khoa Răng Hàm Mặt Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh thường là nhóm bệnh nhân lớn tuổi với đa số là nữ Điều này cũng phù hợp với tỉ lệ bệnh nhân nữ cao hơn tỉ lệ bệnh nhân nam trong mẫu nghiên cứu (65,5% so với 34,5%) Phân bố này cũng phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỉ lệ sâu răng vĩnh viễn ở nữ cao hơn ở nam, cũng như nữ giới trải qua điều trị nha khoa phục hồi nhiều hơn nam giới 73 Nguyên nhân có thể là do quá trình mọc răng vĩnh viễn ở nữ diễn ra sớm hơn nên ở
Tủy sống Tủy hoại tử
Biểu đồ 4.1 Các biểu đồ thể hiện đặc điểm của mẫu nghiên cứu theo giới, cung hàm và đáp ứng với thử điện cùng một độ tuổi nhất định thì bộ răng vĩnh viễn của nữ giới tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây sâu răng trong thời gian dài hơn so với nam giới
