độ chính xác và hiệu quả lâm sàng phẫu thuật cấy ghép implant sử dụng máng hướng dẫn phẫu thuật vùng răng sau mất nâng đỡ phía xa

ĐỘ CHÍNH XÁC VÀ HIỆU QUẢ LÂM SÀNGPHẪU THUẬT CẤY GHÉP IMPLANTSỬ DỤNG MÁNG HƯỚNG DẪN PHẪU THUẬTVÙNG RĂNG SAU MẤT NÂNG ĐỠ PHÍA XA————————LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚTRẦN THIỆN TRƯỜNGCHUYÊN NGÀNH

ĐỘ CHÍNH XÁC VÀ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG PHẪU THUẬT CẤY GHÉP IMPLANT

SỬ DỤNG MÁNG HƯỚNG DẪN PHẪU THUẬT VÙNG RĂNG SAU MẤT NÂNG ĐỠ PHÍA XA

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

————————

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ TRẦN THIỆN TRƯỜNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023

ĐỘ CHÍNH XÁC VÀ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG PHẪU THUẬT CẤY GHÉP IMPLANT

SỬ DỤNG MÁNG HƯỚNG DẪN PHẪU THUẬT VÙNG RĂNG SAU MẤT NÂNG ĐỠ PHÍA XA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố

Tác giả luận văn

Trần Thiện Trường

MỤC LỤC

Trang Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục từ viết tắt i

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt iii

Danh mục bảng v

Danh mục hình vi

Danh mục sơ đồ viii

Danh mục biểu đồ viii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Cấy Ghép Nha Khoa 3

1.2 Giải phẫu vùng sau hàm trên 9

1.3 Giải phẫu vùng sau hàm dưới 12

1.4 Phẫu thuật implant có hỗ trợ máy tính dạng tĩnh 17

1.5 Quy trình kỹ thuật số trong Cấy Ghép Nha Khoa 24

1.6 Tổng quan tình hình nghiên cứu 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Giai đoạn 1: Nghiên cứu in vitro 33

2.2 Giai đoạn 2: Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng 46

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 57

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1 Giai đoạn 1: Nghiên cứu in vitro 59

3.2 Giai đoạn 2: Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng 66

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 79

4.1 Đánh giá độ chính xác implant 79

4.2 Ảnh hưởng chốt cố định máng hướng dẫn lên độ chính xác implant 81

4.3 Ảnh hưởng vị trí implant lên độ chính xác implant 90

4.4 Độ chính xác phẫu thuật implant qua máng hướng dẫn với vùng răng sau mất

nâng đỡ phía xa 94

4.5 Các yếu tố ảnh hưởng độ chính xác của phẫu thuật đặt implant qua máng hướng dẫn phẫu thuật 99

4.6 Kết quả lâm sàng của máng hướng dẫn phẫu thuật 104

KẾT LUẬN 107

KIẾN NGHỊ 109 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BOP Bleeding on Probing

CAD Computer-Aided (Assisted) Design

CAM Computer-Aided (Assisted) ManufacturingCBCT Cone-Beam Computed Tomography

CEJ Cement-enamel junction

DES Distal extension situation

DICOM Digital Image and Communication in MedicineĐLC Độ lệch chuẩn

DLP Digital Light Processing

FGM Free gingival margin

FOV Field of View

IOS Intraoral scanner

ITI International Team for Implantology

RCT Randomized Control Trial

sCAIS Static computer-assisted implant surgerySLA Stereolithography

STL Standard Tessellation Language

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

As low as reasonably achievable Thấp nhất có thể đạt được một cách hợp lýBleeding on probing Chảy máu khi thăm khám

Cement-enamel junction Đường nối men – xê-măng

Computer-Aided Design Thiết kế có sự hỗ trợ của máy tính

Computer-Aided Manufacturing Sản xuất có sự hỗ trợ của máy tính

Cone-Beam Computed Tomography Chụp cắt lớp máy tính chùm tia hình nónDigital Image and Communication

in Medicine Ảnh số hoá và giao tiếp trong y tế

Digital Light Processing Xử lý ánh sáng kỹ thuật số

Distal extension situation Trường hợp mất răng sau mở rộng phía xaDrill handle Cán hướng dẫn mũi khoan

Drill stop Nút (khoen) chặn mũi khoan

Dynamic computer-assisted

implant surgery

Phẫu thuật implant có sự hỗ trợ máy tínhdạng động

Effective dose Liều hiệu dụng

Field of View Quang trường

Fixation pin Chốt cố định

Free gingival margin Viền nướu rời

Full guided Hướng dẫn toàn phần

International Team for Implantology Hội Cấy ghép Nha khoa Quốc tế

Intraoral scanner Máy quét trong miệng

Partial guided Hướng dẫn một phần

Pilot guided Hướng dẫn mũi định vị

Pneumatization Sự tăng kích thước xoang do khí lực/

Khí hoá xoangRandomized control trial Thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng

Sleeve handle Cán hướng dẫn mũi khoan

Standard Tessellation Language Ngôn ngữ chuẩn dạng khảm

Static computer-assisted implant

Three dimensional Ba chiều (3D)

In nghiêng: sử dụng nguyên thuật ngữ tiếng Anh trong luận văn.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại nghiên cứu theo thời điểm cấy ghép implant và tải lực 5

Bảng 1.2: Thang đánh giá tình trạng sức khoẻ implant theo Suzuki-Misch-Hsaio 8

Bảng 1.3: Các nguy cơ gây sai lệch implant của máng hướng dẫn phẫu thuật 23

Bảng 1.4: Các nghiên cứu in vitro về độ chính xác implant với máng hướng dẫn phẫu thuật với mất răng sau mở rộng phía xa 29

Bảng 1.5: Các nghiên cứu lâm sàng về máng hướng dẫn phẫu thuật với mất răng sau mở rộng phía xa 31

Bảng 2.1: Mô tả biến số trong nghiên cứu in vitro 43

Bảng 2.2: Biến số chính giai đoạn nghiên cứu lâm sàng 54

Bảng 2.3: Biến số hỗ trợ giai đoạn nghiên cứu lâm sàng 54

Bảng 3.1: Độ sai lệch vị trí implant trên toàn bộ implant giữa 2 nhóm 59

Bảng 3.2: Độ sai lệch vị trí implant theo từng vị trí đặt implant giữa 2 nhóm 61

Bảng 3.3: Độ sai lệch vị trí implant giữa các vị trí đặt trên tổng implant 2 nhóm 63

Bảng 3.4: Độ sai lệch vị trí implant giữa các vị trí implant trong nhóm có chốt 64

Bảng 3.5: Độ sai lệch vị trí implant giữa các vị trí implant trong nhóm không chốt 65

Bảng 3.6: Đặc điểm tuổi và giới tính của người tham gia nghiên cứu 66

Bảng 3.7: So sánh độ sai lệch vị trí implant giữa phần lâm sàng với in vitro 67

Bảng 3.8: Số lượng implant theo cung hàm và vị trí so với răng nâng đỡ sau cùng 68

Bảng 3.9: So sánh độ sai lệch vị trí implant giữa hai cung hàm 69

Bảng 3.10: So sánh độ sai lệch vị trí implant giữa các vị trí đặt implant 70

Bảng 3.11: Đường kính implant sử dụng trong nghiên cứu 72

Bảng 3.12: Chiều dài implant sử dụng trong nghiên cứu 73

Bảng 3.13: So sánh độ sai lệch vị trí implant giữa các đường kính implant 73

Bảng 3.14: So sánh độ sai lệch vị trí implant giữa các chiều dài implant 74

Bảng 3.15: Kỹ thuật vạt thực hiện khi phẫu thuật cấy ghép trong nghiên cứu 76

Bảng 3.16: So sánh độ sai lệch vị trí implant giữa các kỹ thuật vạt 76

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Vị trí implant lý tưởng theo chiều gần xa 6

Hình 1.2: Vị trí lý tưởng implant răng sau theo chiều ngoài trong 7

Hình 1.3: Vị trí lý tưởng implant theo chiều gần xa và thân chóp 7

Hình 1.4: Giải phẫu xoang hàm cắt ngang nhìn từ phía trên và hình dạng xoang 10

Hình 1.5: Phần sau xương hàm dưới nhìn từ phía ngoài và phía trong 12

Hình 1.6: Implant đặt lệch gây thủng vách xương trong và các biến chứng 16

Hình 1.7: Các loại máng hướng dẫn phẫu thuật 22

Hình 1.8: Khoảng tự do mũi khoan và các hệ thống điều hướng mũi khoan 27

Hình 1.9: Mô hình hoạt động máy in 3D công nghệ SLA (trái) và DLP (phải) 28

Hình 2.1: Mẫu hàm nhựa và đầu phantom mô phỏng bệnh nhân 34

Hình 2.2: Hình ảnh dữ liệu quét bề mặt của mẫu hàm 36

Hình 2.3: Hình ảnh dữ liệu chụp CBCT của mẫu hàm 36

Hình 2.4: Chồng ảnh CBCT và quét bề mặt: chọn các điểm mốc và kiểm tra 37

Hình 2.5: Wax-up số và kế hoạch vị trí implant ảo vùng răng 25, 26, 27 37

Hình 2.6: Vị trí chốt cố định trên 38

Hình 2.7: Thiết kế máng hướng dẫn phẫu thuật 38

Hình 2.8: Phần mềm chuẩn bị mẫu in 3D tạo phần nâng đỡ in cho máng 39

Hình 2.9: Thiết bị, vật liệu dùng để sản xuất máng hướng dẫn phẫu thuật 39

Hình 2.10: Máng hướng dẫn gắn vào mẫu hàm trong điều kiện mô phỏng lâm sàng.40 Hình 2.11: Đặt implant theo trình tự của nhà sản xuất đề nghị 40

Hình 2.12: Đánh dấu vị trí implant thực tế trên CBCT theo các lát cắt 41

Hình 2.13: Ứng dụng Treatment Evaluation đánh giá độ sai lệch vị trí implant 41

Hình 2.14: Các biến số đo đạc độ sai lệch của phẫu thuật implant 42

Hình 2.15: Đo độ há miệng và khoảng không gian vùng phẫu thuật 50

Hình 2.16: Dữ liệu quét bề mặt mẫu thạch cao và trong miệng 51

Hình 2.17: Đóng gói và hấp tiệt trùng máng hướng dẫn phẫu thuật 52

Hình 2.18: Lựa chọn không lật vạt cho implant răng 47 vì thoả tiêu chí 53

Hình 2.19: Phẫu thuật đặt implant theo máng hướng dẫn 53

Hình 3.1: Thực hiện phục hình trên implant sau khi implant đã tích hợp xương 78Hình 4.1: Xác định vị trí implant thực tế theo 3 lát cắt trong không gian 3 chiều 80Hình 4.2: Mẫu hàm và máng hướng dẫn trong nghiên cứu Pessoa (2021) 83Hình 4.3: Nhóm chốt cố định ở khẩu cái và không chốt nghiên cứu Chen (2023) 84Hình 4.4: Mẫu hàm và máng hướng dẫn có chốt và không chốt trong nghiên cứu 86Hình 4.5: Nhóm răng-vít có ren và răng-niêm mạc trong nghiên cứu Mai (2020) 86Hình 4.6: Mẫu hàm và 2 nhóm nghiên cứu trong nghiên cứu của Nagata (2021) 87Hình 4.7: Sự song song các implant trên lâm sàng ở mẫu 2, nhóm không chốt 93Hình 4.8: Sự song song các implant trên CBCT ở mẫu 2, nhóm không chốt 93Hình 4.9: Trường hợp implant có độ sai lệch ở chóp lớn hơn khoảng an toàn 97Hình 4.10: Vạch chỉ và phần chặn trên kết nối implant trong quy trình toàn phần 101Hình 4.11: Máng hướng dẫn phẫu thuật bị gãy trong quá trình phẫu thuật 105Hình 4.12: Bệnh nhân bị tổn thương mép và há miệng hạn chế sau phẫu thuật 105Hình 4.13: Lộ vít lành thương (trái), theo dõi sau 1 tháng (giữa) và 3 tháng (phải).

106

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Phân loại hệ thống hướng dẫn phẫu thuật trong cấy ghép nha khoa 18

Sơ đồ 2.1: Tóm tắt quy trình nghiên cứu phần in vitro 45

Sơ đồ 2.2: Tóm tắt quy trình nghiên cứu phần ứng dụng lâm sàng 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới tính của người tham gia nghiên cứu 66

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm tuổi của người tham gia nghiên cứu 66

Biểu đồ 3.3: Phân bố implant theo cung hàm và vị trí so với răng nâng đỡ sau cùng.69 Biểu đồ 3.4: Phân bố đường kính implant sử dụng trong nghiên cứu 72

Biểu đồ 3.5: Phân bố chiều dài implant sử dụng trong nghiên cứu 73

Biểu đồ 3.6: Phân bố kỹ thuật vạt sử dụng trong nghiên cứu 76

Biểu đồ 4.1: Biến số chính độ sai lệch theo tổng các vị trí implant của 2 nhóm 84

Biểu đồ 4.2: Sai lệch về góc theo từng vị trí đặt implant giữa 2 nhóm 88

Biểu đồ 4.3: Sai lệch ở cổ implant theo từng vị trí đặt implant giữa 2 nhóm 88

Biểu đồ 4.4: Sai lệch ở chóp implant theo từng vị trí đặt implant giữa 2 nhóm 88

Biểu đồ 4.5: Sai lệch về góc giữa các vị trí implant trong 2 nhóm 91

Biểu đồ 4.6: Sai lệch ở cổ implant giữa các vị trí implant trong 2 nhóm 91

Biểu đồ 4.7: Sai lệch ở chóp implant giữa các vị trí implant trong 2 nhóm 92

Biểu đồ 4.8: Biến số chính độ sai lệch giữa phần in vitro và phần lâm sàng 98

Biểu đồ 4.9: Biến số chính độ sai lệch giữa hai vị trí đặt implant 101

ổ, ổn định khớp cắn, phục hồi và duy trì kích thước dọc cắn khớp, tránh xâm phạm

mô răng kế cận, cải thiện thẩm mỹ, cải thiện khớp cắn và chức năng ăn nhai

Theo quan niệm hiện nay, thiết kế phục hình sau cùng và đặc điểm các cấu trúcgiải phẫu xung quanh quyết định vị trí và chiều hướng đặt implant Đạt được vị tríimplant tối ưu rất quan trọng để đạt kết quả thẩm mỹ và phục hình vì đảm bảo thiết

kế phục hình phù hợp cho sự ổn định lâu dài của niêm mạc và xương quanh implant.Việc này đòi hỏi lên kế hoạch chính xác trước điều trị để đạt vị trí implant trongxương chính xác theo ba chiều (3D) tương ứng với phục hình dự kiến Sự tiến bộ của

kỹ thuật số nha khoa với chụp cắt lớp máy tính chùm tia hình nón (CBCT) và lấy dấu

bề mặt bằng hệ thống quang học giúp tạo ra mô hình miệng bệnh nhân ảo để lập kếhoạch điều trị Thông qua dữ liệu mô mềm, mô cứng và thể tích xương, implant ảođược xác định theo định hướng phục hình dựa trên tình trạng giải phẫu hiện tại.2Hiện nay, một vài hệ thống giúp truyền đạt kế hoạch điều trị implant ảo sang lâmsàng và đạt độ chính xác theo kế hoạch điều trị tối ưu ban đầu Trong đó, phẫu thuậtimplant có hỗ trợ máy tính dạng tĩnh (sCAIS) còn gọi là máng hướng dẫn phẫu thuật

có thể giúp cải thiện độ sai lệch, có kết quả tối ưu hơn với độ chính xác so với phẫuthuật không hướng dẫn.3 Qua đó, phẫu thuật sử dụng máng hướng dẫn giúp hạn chếbiến chứng về thẩm mỹ, phục hình hay giải phẫu.4 Với sự quan tâm ngày càng tăng,sCAIS đã có nhiều cải tiến đáng kể giúp tăng cường độ chính xác và độ khả dụng để

có thể ứng dụng phổ biến hơn trong thực hành lâm sàng.5

Các kiến thức về các yếu tố làm tăng độ sai lệch và thất bại khi thực hiện cấy ghépnha khoa có hướng dẫn là một đề tài đang được quan tâm Một số yếu tố ảnh hưởngđến độ chính xác của sCAIS gồm: thành phần nâng đỡ máng, vị trí implant, quy trìnhchế tác, kỹ thuật vạt và loại quy trình hướng dẫn Trong đó, thành phần nâng đỡ máng

là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến độ chính xác sCAIS Ngoài ra, vùng phía sauhàm có thể làm giảm độ chính xác phẫu thuật sử dụng máng hướng dẫn, do giới hạnthao tác và tầm nhìn với phẫu trường, đặc biệt khi BN há miệng hạn chế.6

Trường hợp mất răng sau không còn nâng đỡ phía xa (DES) hay mất răng loại I,loại II theo phân loại Kennedy, máng hướng dẫn phẫu thuật chỉ nâng đỡ trên các răngtrước sẽ gây sai lệch vị trí implant do sự di dộng, rung, nghiêng và bẻ cong của máng.7

Sử dụng chốt cố định phía xa, là cây kim loại có hình dạng như vít với thân không córen giúp cố định máng vào trong xương, có thể tăng cường độ ổn định, giảm tác độngxấu khi chỉ có nâng đỡ từ một phía và từ đó làm tăng độ chính xác phẫu thuật.8,9Hiện nay trên thế giới có ba nghiên cứu in vitro về độ chính xác implant khi sửdụng chốt cố định để tăng ổn định máng hướng dẫn cho DES và một nghiên cứu lâmsàng đánh giá hiệu quả khi thực hiện trên bệnh nhân Các nghiên cứu về DES cũngchưa có thông tin về vị trí đặt implant và chiều dài phần kéo dài ảnh hưởng đến độchính xác phẫu thuật.10,11 Giả thuyết đặt ra là chốt cố định không tăng độ chính xácphẫu thuật implant qua máng hướng dẫn với DES Do đó, nghiên cứu thực hiện đểđánh giá sự ảnh hưởng của chốt cố định và vị trí đặt implant lên độ chính xác và hiệuquả lâm sàng của máng hướng dẫn với DES, với các mục tiêu nghiên cứu như sau:

1 So sánh độ chính xác của vị trí implant khi phẫu thuật đặt implant trên mẫu hàm

mô phỏng DES sử dụng máng hướng dẫn phẫu thuật giữa có và không có một chốt

cố định và giữa từng vị trí đặt implant (nghiên cứu in vitro)

2 Đánh giá độ chính xác vị trí implant, yếu tố ảnh hưởng độ chính xác implant củaphẫu thuật đặt implant sử dụng máng hướng dẫn phẫu thuật có một chốt cố địnhvới DES (nghiên cứu lâm sàng)

3 Ghi nhận các biến chứng, tình trạng implant của phẫu thuật đặt implant sử dụngmáng hướng dẫn phẫu thuật có một chốt cố định với DES (nghiên cứu lâm sàng)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CẤY GHÉP NHA KHOA

1.1.1 Lịch sử cấy ghép nha khoa và xu hướng hiện tại

Trong 60 năm qua, cấy ghép nha khoa đã phát triển từ một phương pháp điều trịthử nghiệm thành một lựa chọn cho kết quả thành công cao để thay thế răng mất bằngcác phục hình nâng đỡ trên implant Đây là một phương thức điều trị được sử dụngrộng rãi cho bệnh nhân mất răng hoàn toàn hoặc một phần vì cấy ghép nha khoa hiệnđại mang lại những lợi thế đáng kể về chức năng và sinh học cho bệnh nhân khi sosánh với các phục hình cố định hoặc tháo lắp thông thường.12,13 Ngoài ra, implant nhakhoa có kết quả điều trị dài hạn tốt theo ghi nhận bởi một số nghiên cứu theo dõi trên

10 năm sau khi gắn phục hình sau cùng với tỉ lệ thành công và tồn tại trên 95%.1,14

Sự ra đời của phim cắt lớp máy tính chùm tia hình nón (CBCT) vào cuối thập niên

1990 đã giúp cấy ghép nha khoa đạt những bước tiến mới So với phim toàn cảnhđược sử dụng phổ biến trước đó để đánh giá và lên kế hoạch cho cấy ghép, CBCTcung cấp giải pháp chẩn đoán hình ảnh với chất lượng hình ảnh tốt hơn mà giảm đượclượng phơi nhiễm tia xạ và có thể đánh giá theo 3 chiều hình ảnh xương của bệnhnhân trước thủ thuật Từ đó, CBCT giúp lên kế hoạch vị trí implant chính xác hơn,phù hợp với tình trạng giải phẫu và phục hình, làm tăng độ chính xác của thủ thuậtđặt implant Ngoài ra, CBCT còn có vai trò quan trọng trong xác định vị trí implanttrong không gian ba chiều để làm máng hướng dẫn trong quy trình sCAIS.15

Một xu hướng mới trong cấy ghép nha khoa là ứng dụng công nghệ kỹ thuật số

Sự tiến bộ của phần mềm để lập kế hoạch điều trị và thiết kế phục hình đã đơn giảnhóa và cải thiện quy trình làm việc Cùng CBCT, sự xuất hiện của lấy dấu kỹ thuật sốbằng máy quét trong miệng (IOS) có thể giúp khắc phục các lỗi xảy ra trong quá trìnhlấy dấu thông thường vì mô hình hàm ảo được tạo gần như ngay lập tức qua dữ liệucủa IOS để bác sĩ có thể kiểm tra đồng thời Với dữ liệu số của CBCT và dấu kỹ thuật

số, kế hoạch điều trị được xác định và máng hướng dẫn phẫu thuật giúp truyền tảithông tin vị trí implant dự kiến lên lâm sàng với độ chính xác cao.16

Cấy ghép nha khoa có hỗ trợ máy tính đã được đánh giá tại Hội nghị Đồng thuậncủa Hội Cấy ghép nha khoa Quốc tế (ITI) lần thứ 5 và thứ 6 lần lượt vào năm 2013

và 2018 với hai tổng quan hệ thống của Tahmaseb và cs2,17 cho thấy sự tiến bộ củasCAIS về độ chính xác và độ khả dụng kể từ năm 2008 Nhóm tác giả cho thấy sCAIStrong cấy ghép nha khoa có triển vọng ứng dụng cao, với tỉ lệ implant tồn tại là 97,3%trong tổng số 1.941 implant tương đương với phẫu thuật không hướng dẫn, và có độchính xác phẫu thuật implant tốt hơn

1.1.2 Phác đồ phẫu thuật theo thời điểm cấy ghép implant và tải lực

Nhiều phác đồ theo thời điểm đặt implant và tải lực implant bằng phục hình khácnhau được sử dụng trong cấy ghép nha khoa Thời điểm cấy ghép implant là khoảngthời gian tính từ sau khi nhổ răng đến khi phẫu thuật đặt implant Thời điểm tải lựcimplant là khoảng thời gian tính từ sau khi cấy ghép implant đến khi thực hiện gắnphục hình tạm hoặc phục hình sau cùng đầu tiên.18

Các phác đồ thời điểm cấy ghép và tải lực implant được định nghĩa theo các Hộinghị đồng thuận của ITI vào năm 2008 và 2013, bao gồm19:

Thời điểm cấy ghép implant

Loại 1: cấy ghép tức thì ngay sau nhổ răng

Loại 2: cấy ghép sớm sau nhổ răng 4–8 tuần khi lành thương mô mềm

Loại 3: cấy ghép sớm sau nhổ răng 12–16 tuần khi lành thương xương một phần Loại 4: cấy ghép muộn sau khi lành thương xương hoàn toàn sau ít nhất 6 tháng

Tải lực implant

Loại A: Tải lực tức thì là trong 1 tuần sau khi đặt implant

Loại B: Tải lực sớm trong khoảng 1-8 tuần sau khi đặt implant

Loại C: Tải lực thường quy hơn 8 tuần (2 tháng) sau khi đặt implant.

Theo tổng quan tài liệu của Gallucci và cs19 về thời điểm cấy ghép implant và tảilực cho trường hợp mất răng một phần thì phác đồ điều trị phải được lên kế hoạchtrước khi nhổ răng để đạt được kết quả độ ổn định lâu dài của mô cứng và mô mềm,tối ưu thẩm mỹ, giảm thiểu biến chứng và đạt được các mong đợi của bệnh nhân Cầndựa trên chứng cứ khoa học để chọn phác đồ điều trị phù hợp cho từng trường hợp

Bảng 1.1: Phân loại nghiên cứu theo thời điểm cấy ghép implant và tải lực.

Loại 2-3A – Thiếu

báo cáo lâm sàng

1.1.3.1 Vị trí theo chiều gần xa – Trục “X”

Phần thân implant cần cách tối thiểu 1,5 mm chân răng hoặc cấu trúc răng kế cậngiúp giảm nguy cơ gây chấn thương răng và biến chứng phục hình Đối với phần cổimplant cần tối thiểu 2,0 mm khoảng cách từ cổ implant đến đường nối men xê-măng(CEJ) răng kế cận để nâng đỡ gai nướu và tránh mất xương kẽ do xâm phạm khoảngsinh học và tăng ứng suất nén Trong khoảng mất răng, implant nên đặt ngay giữakhoảng mất với lượng xương kẽ bằng nhau về mỗi phía để tạo sự hài hoà về dạngthoát mô mềm, hình thể phục hình và gây khó khăn vệ sinh, từ đó có thể gây biếnchứng về mô mềm, biến chứng implant và tăng tỉ lệ thất bại implant.21

Nếu phần cổ implant cách >3 mm so với răng kế cận sẽ gây bất lợi về sinh cơ học

do hiệu ứng vói ở vùng tiếp xúc với răng kế cận Tải lực trên implant thường theotrục dài implant, nên khi khoảng cách quá lớn sẽ làm phục hình kéo dài để đạt tiếpxúc bên với răng kế cận, làm ảnh hưởng thẩm mỹ và tăng lực xé theo phương ngangvùng cổ gây tiêu xương Phần vói sẽ gây nhồi nhét thức ăn và gây các biến chứngmạn tính ở mô mềm Vì vậy, cổ implant nên cách cổ răng kế cận khoảng 2 mm.22Implant nên được đặt theo hướng của chân răng kế cận, theo độ nghiêng và hìnhthể cong của chân răng khi lên kế hoạch Nếu khoảng cách implant so với chân răngdưới 1,5 mm có thể gây nguy cơ tổn thương dây chằng nha chu thông qua sự xâm lấncủa xương vào khoảng dây chằng nha chu gây thay đổi nguồn cấp máu cho răng, làmrăng mất sự sống, viêm quanh chóp và tiến triển gây nội tiêu hoặc ngoại tiêu.23Nên có khoảng cách từ 3 mm trở lên giữa hai implant kế cận để có đủ khoảng chogai nướu gian răng, và giảm thiểu tiêu xương theo chiều ngang Khi thiếu xương ởgiữa hai implant (do <3 mm) gây giảm máu nuôi và sẽ tiến triển mất xương.24

Hình 1.1: Vị trí implant lý tưởng theo chiều gần xa

(Nguồn: Resnik và cộng sự, 2021 25 )

1.1.3.2 Vị trí theo chiều ngoài trong – Trục “Y”

Theo chiều ngoài trong, đối với sống hàm đủ chiều rộng xương, implant nên đặt ởgiữa hay hơi lệch vào trong phần sống hàm mất răng Vị trí implant lý tưởng nên có

≥2,0 mm xương mặt ngoài và ≥1,0 mm xương mặt trong quanh implant.25

Góc độ theo chiều ngoài trong đối với vùng răng sau, trục dài của implant nên đặttrong khoảng giữa (hố trung tâm) của phục hình tương ứng với múi chịu của răng đốidiện nếu khớp cắn lý tưởng, giúp lực cắn truyền trực tiếp theo trục dài của implant.26

Hình 1.2: Vị trí lý tưởng implant răng sau theo chiều ngoài trong.

(Nguồn: Resnik và cộng sự, 2021 25 )

1.1.3.3 Vị trí theo chiều thân chóp – Trục “Z”

Nên đặt phần bệ implant khoảng 2-4 mm về phía chóp so với CEJ hay viền nướurời (FGM) răng kế cận Hiện nay thường sử dụng mốc giải phẫu FGM vì thể hiệnchính xác hơn vị trí tối ưu khi có sự tiêu mô mềm và mô cứng Vị trí bệ implant tối

ưu cho implant hai thì tương tự với mức xương trước khi mất răng tự nhiên là khoảng

2 mm dưới CEJ răng kế cận, tương ứng với khoảng 3 mm dưới FGM mặt ngoài củaphục hình trên implant Nếu đặt quá sâu sẽ làm cho tỉ lệ thân răng – implant bất lợi,biến chứng nha chu vì khó vệ sinh, quá tải lực cơ sinh học gây tiêu xương và khó thựchiện phục hình Ngược lại nếu đặt quá nông sẽ làm giảm lưu giữ, dạng thoát mô mềmkhông đủ, kết quả thẩm mỹ kém do lộ phần cổ implant tối màu.20

Hình 1.3: Vị trí lý tưởng implant theo chiều gần xa và thân chóp

(Nguồn: Buser và cộng sự, 2004 21 )

1.1.3.4 Khoảng cách với các chi tiết giải phẫu quan trọng

Ở vùng sau hàm dưới, implant nên có khoảng cách từ 2 mm trở lên ống thần kinhxương ổ dưới (TK XOD) và lỗ cằm để tránh tổn thương thần kinh Ở vùng sau hàmtrên, vị trí chóp implant nên cách nền xoang từ 1 mm trở lên, nếu chỉ đặt implant màkhông thực hiện đồng thời các thủ thuật nâng xoang khi đặt implant.12

1.1.4 Thang đo tình trạng implant

Thành công trong cấy ghép nha khoa còn là một vấn đề tranh cãi, đa số nghiên cứu

lâm sàng báo cáo về độ thành công không nêu rõ tiêu chí đạt được Thuật ngữ thành công implant đã được sử dụng tương tự với thuật ngữ tồn tại implant và hầu hết các

y văn đều đánh giá tồn tại là thành công Bên cạnh đó, thuật ngữ thất bại dùng để chỉ

implant không còn trong xương hay không tích hợp xương Thành công nên đượcđánh giá là chất lượng xương, mô mềm quanh implant lý tưởng như răng tự nhiên.Thang đánh giá “tình trạng sức khoẻ” của implant của Suzuki-Misch-Hsiao năm

2017 giúp bác sĩ phân loại tình trạng implant dựa trên các tiêu chí đánh giá lâm sàng

Từ đó, bác sĩ có thể xếp loại tình trạng vào hạng mục phù hợp và có kế hoạch tiếpcận thích hợp Thang đánh giá cũng giúp tiên lượng kết quả điều trị implant lâu dài.27Bảng 1.2: Thang đánh giá tình trạng sức khoẻ implant theo Suzuki-Misch-Hsaio

Viêm niêm mạc quanh implant – Không đau, không di động

Mất xương 2-4 mm + <25% chiều dài implant

Độ sâu túi ≈4 mm (mủ và/hoặc có BOP)

IV

Tồn tại

(suy yếu)

Viêm niêm mạc quanh implant – Đau mơ hồ, không di động

Mất xương 25-50% chiều dài implant

Độ sâu túi ≥6 mm (mủ và/hoặc có BOP)

V

Thất bại

Viêm quanh implant – Đau khi thực hiện chức năng, di động

Mất xương >50% chiều dài implant

Độ sâu túi >8 mm (mủ và/hoặc có BOP)

1.2 GIẢI PHẪU VÙNG SAU HÀM TRÊN

1.2.1 Giải phẫu

Vùng sau xương hàm trên bao gồm vùng từ răng cối nhỏ (RCN) thứ nhất đếnmỏm chân bướm của xương bướm Vùng sau hàm trên hình thành bởi sự hợp nhấtcủa nhiều xương gồm: xương hàm trên, xương khẩu cái, xương gò má và mảnh chânbướm của xương bướm Nhìn từ phía ngoài, mỏm xương ổ răng của xương hàm trênliên tục với trụ gò má ở chân răng cối lớn (RCL) thứ nhất Vùng sau hay diện dướithái dương của xương hàm trên tạo thành thành trước của hố dưới thái dương

Một số mốc giải phẫu liên quan đến vấn đề đặt implant ở vùng này là lỗ khẩu cáilớn và bé, động mạch thần kinh khẩu cái lớn, xoang hàm trên và khối mỡ má Trong

đó xoang hàm trên là chi tiết giải phẫu được quan tâm nhiều vì nó ảnh hưởng đến cấyghép implant như lựa chọn thủ thuật, thời gian điều trị, biến chứng và tiên lượng.28

1.2.2 Xoang hàm trên

Thân xương hàm trên có một khoang rỗng gọi là xoang hàm trên (xoang hàm).Xoang hàm là xoang cạnh mũi lớn nhất, có chức năng tạo âm vang cho giọng nói,một vài chức năng khứu giác, làm ấm ẩm không khí hít vào và giảm trọng lượng hộp

sọ Xoang hàm có nhiều biến thể giải phẫu, nhìn chung có dạng hình tháp 4 mặt vớiphần đáy (thành trong) tương ứng thành ngoài của xoang mũi và phần chóp hướng rangoài ở mỏm gò má xương hàm trên Sàn xoang (thành dưới) là ở phần nền xương ổrăng hàm trên, phía sau có lồi củ xương hàm trên và chứa các chân răng vùng này.Thành trên (trần xoang) tạo bởi sàn ổ mắt, có rãnh dưới ổ mắt cho dây thần kinh cùngtên đi qua Thành trước xoang là mặt trước xương hàm trên ở vị trí hố nanh có lỗ dưới

ổ mắt cho dây thần kinh cùng tên đi qua cảm giác cho vùng má, chân mũi, môi trên.29Xoang hàm trên ở người lớn có thể tích khoảng 15 ml, cao khoảng 3,5 cm x rộng2,4 cm x 3,5 cm chiều trước sau Xoang thông với khoang mũi thông qua một lỗ caotrên thành trong của xoang được gọi là lỗ ngách có đường kính khoảng 3 mm ở ngáchmũi giữa hoặc khoảng nằm ngay phía trên xương xoăn mũi dưới.30

Hình 1.4: Giải phẫu xoang hàm cắt ngang nhìn từ phía trên và hình dạng xoang.

(Nguồn: von Arx và cộng sự, 2017 31 )

Sự hiện diện của vách xoang hàm chia xoang thành nhiều buồng xoang, chủ yếuxuất hiện ở sàn xoang nhưng có thể xuất phát từ thành trong xoang Vách xoang chiếm

tỉ lệ 24-33% theo nghiên cứu của các tác giả khác nhau Ở sàn xoang, vách có thểxuất phát ở khắp các vị trí, chủ yếu là ở 1/3 giữa (54,6%) vách xoang chủ yếu theohướng ngang, hầu hết là vách một phần theo nghiên cứu của Pommer năm 201232.Nghiên cứu của Dragan và cs năm 201733 kết luận vách xoang có thể là một vị trí đểđặt implant thay thế cho thủ thuật nâng xoang, tuy nhiên vẫn chưa có nhiều nghiêncứu về vấn đề này để có thể áp dụng lâm sàng

Xoang hàm trên tiếp tục mở rộng cả đời do khí lực (pneumatization) xâm nhậpsâu vào xương ổ răng hàm trên khi càng lớn tuổi gây tiêu xương Sự mở rộng xoangcàng tăng khi mất răng Việc sàn xoang hàm gần với răng sau là vấn đề quan trọngcủa nha khoa về giải phẫu, sinh lý và bệnh học của xoang hàm Một loạt các vấn đềcủa nha khoa có thể tác động đến xoang hàm như bệnh lý quanh chóp, bệnh nha chu,răng mọc kẹt hoặc ngầm, mảnh chân răng hay răng lạc chỗ vào xoang hàm, lỗ dòxoang miệng và sự xâm nhập của các vật liệu bên ngoài (thuốc điều tuỷ, vật liệu trámbít, implant) Ở bệnh nhân mất răng, sự mở rộng của xoang hàm, sự hiện diện củavách xoang, và cấu trúc phần dưới của xoang là những vấn đề cần lưu ý.33

1.2.3 Dịch tễ mất răng vùng sau hàm trên

Mất răng sau không còn nâng đỡ phía xa (DES) ở hàm trên là một trong nhữngtình trạng phổ biến trong nha khoa Tại Hoa Kỳ ở nhóm trẻ tuổi (25-44 tuổi), DESmột bên thường gặp hơn hai bên và có khoảng 13,5 triệu người có DES ở một tronghai cung hàm Ở nhóm 45-54 tuổi có khoảng 13,6% người có DES hàm trên và 50%trong số này là cả hai bên hàm Ở nhóm 55-64 tuổi, 18% người có DES hàm trên vàcon số này tăng lên ở nhóm trên 65 tuổi Đây là một trong những vùng chịu lực nhaichính trong miệng nên cần phục hồi để bệnh nhân có thể thực hiện chức năng Thôngthường với DES sẽ làm phục hình tháo lắp bán phần, tuy nhiên đa số bệnh nhân đềukhông cảm thấy thoải mái khi sử dụng phục hình tháo lắp nên điều trị implant mộtlựa chọn đáng quan tâm cho vùng này.34

1.2.4 Khó khăn khi điều trị cấy ghép

Vùng sau hàm trên là một trong những vùng điều trị khó nhất trong khoangmiệng Đây là vùng có mật độ xương kém nhất, thường thuộc D3, D4 theo phân loạicủa Misch.35 Các vách xương vỏ vùng này thường mỏng cùng với xương tuỷ xốp làmcho xương không đủ để giúp ổn định khi đặt implant Khoảng xương vùng này thườngthiếu do bị tiêu xương với tốc độ mất xương chiều rộng nhanh hơn các vùng khác Sựtiêu xương còn diễn ra nhanh hơn do sự mở rộng của xoang, hiện tượng diễn ra nhanhhơn khi mất răng do giảm lực chức năng truyền đến theo định luật Wolff.36

Một vấn đề khác là khả năng tiếp cận kém, đặc biệt khi bệnh nhân há miệnghạn chế và răng đối diện bị trồi, gây khó khăn cho phẫu thuật implant và thực hiệnphục hình Thiếu khoảng cũng gây trở ngại cho máng hướng dẫn phẫu thuật vì mũikhoan cho máng thường dài hơn khoảng 10 mm so với loại thông thường Ngoài ra,việc hạn chế tiếp cận làm tăng nguy cơ rớt dị vật vào họng bệnh nhân.25

Để khắc phục các vấn đề trên, nhiều phương pháp đã được đề nghị như ghépxương, nâng xoang kín qua đường mào xương, nâng xoang hở qua cửa sổ bên Ngoài

ra có thể dùng implant nghiêng hay implant ngắn để tránh sàn xoang giúp giảm chiphí, thời gian và biến chứng so với thủ thuật nâng xoang và ghép xương.22

Sử dụng máng hướng dẫn phẫu thuật giúp đặt những implant một cách chính xác

và ít xâm lấn với các trường hợp đủ nướu sừng hoá có thể lựa chọn không lật vạt.Ngoài ra, máng hướng dẫn phẫu thuật hỗ trợ giải quyết vấn đề thể tích xương kém ởvùng này, giúp implant đặt đúng theo kế hoạch bao phủ bởi lượng xương đủ, tránhsai lệch khi khoan xương và đặt implant Tuy nhiên, máng hướng dẫn ở vùng này cómột số hạn chế như khó phẫu thuật khi đặt qua máng và độ ổn định máng kém khitựa trên 2 loại mô khác nhau hoặc chỉ nâng đỡ trên một phía với DES.37

1.3 GIẢI PHẪU VÙNG SAU HÀM DƯỚI

1.3.1 Giải phẫu

Xương hàm dưới (XHD) là xương động của hệ thống sọ mặt, là xương lớn nhất,khoẻ nhất của khối xương mặt, đóng vai trò quan trọng về chức năng và thẩm mỹ.Xương hàm dưới có lồi cầu với khớp với hố hàm của xương thái dương tạo thành mộtkhớp lưỡng lồi cầu phục vụ cho chức năng ăn nhai Xương hàm dưới gồm có thânhàm nằm ngang hình móng ngựa chia thành vùng cằm và vùng cành ngang, ở mỗiđầu có cành lên hướng lên trên có phần lồi cầu để khớp với xương thái dương.12Vùng sau hàm dưới là phần nằm sau lỗ cằm, chứa phần sau thân xương hàm, góchàm, cành lên, mỏm vẹt và lồi cầu Nhiều chi tiết giải phẫu quan trọng trong khu vựcnhư tuyến dưới hàm, lỗ cằm, ống hàm dưới, bó mạch thần kinh (TK) xương ổ dưới(XOD), bó mạch thần kinh cằm, vòng ngoặt trước thần kinh cằm.25

Hình 1.5: Phần sau xương hàm dưới nhìn từ phía ngoài và phía trong

(Nguồn: von Arx và cộng sự, 2017 31 )

½ lỗ cằm chính, chứa một nhánh lớn tương tự của TK cằm Theo đường đi TK cằm

ra trước trong xương hàm, đôi khi TK có thể đi xuống dưới và ra trước của lỗ cằmsau đó cong ngược đi ra lỗ cằm gọi là vòng ngoặt của TK cằm Nghiên cứu trên CBCTcho thấy tỉ lệ khá cao của vòng quặt ngược trước (70%) với trung bình cách khoảng1,16 mm.38 Nghiên cứu của PT Hương Loan ở người Việt Nam39, lỗ cằm phụ chiếm

tỉ lệ 8,6% với bên trái nhiều hơn (54,2%), thường gặp ở chóp RCN thứ hai (61,1%)

và 82,5% có vòng ngoặt trước với trung bình khoảng cách 1,7±1,0 (0,5-6,5) mm

1.3.3 Ống hàm dưới và thần kinh xương ổ dưới

Ống hàm dưới (OHD) là cấu trúc giải phẫu từ lỗ hàm dưới đến lỗ cằm, kích thướckhoảng 2-4 mm Đường đi OHD có nhiều thay đổi thường gần chóp nhất ở RCL thứhai và ở gần bờ XHD nhất vùng RCL thứ nhất, sau đó đi lên cao ra trước để ra lỗcằm Thần kinh XOD đi trong ống và phân bố cảm giác cho phần thân XHD

Carter và Keen (1971) chia vị trí TK XOD thành 3 loại theo chiều dọc của XHD:(I) TK XOD gần các chân răng có các nhánh ngắn chi phối trực tiếp cho chân răng;(II) TK XOD nằm thấp xuống so với các chân răng, khoảng giữa XHD ở phần cànhngang có các nhánh tận đến các chân răng;

(III) TK XOD gần bờ dưới XHD cho một nhánh riêng đến các răng

Đường đi OHD trên mặt phẳng đứng dọc được chia làm 3 loại theo Ozturk và cs(2012): (A) Đường đi thẳng, ngang mức lỗ cằm (12,2%); (B) Đường đi cong, dạngdây xích (51,1%); (C) Đường đi thấp dần từ sau ra trước rồi chạy thẳng lên hướngvào lỗ cằm ở vùng răng cối nhỏ (36,7%).25 Theo chiều ngoài trong, hướng đi của ốngthần kinh không có sự thống nhất trong các nghiên cứu với nhiều biến thể khác nhau

và phụ thuộc lượng xương tiêu Theo Kim và cs (2009)25, 70% OHD gần với thànhtrong xương hàm dưới và 30% còn lại lệch về phía trong

Theo nghiên cứu của PT Hương Loan39, OHD người Việt Nam có khuynh hướnggần chóp chân răng và thành trong XHD tại vị trí chân xa RCL thứ hai Còn ở vị tríchóp chân gần RCL thứ nhất thì OHD gần bờ dưới và thành ngoài XHD OHD cókhuynh hướng đi xuống dưới và ra mặt ngoài XHD khi ra trước gần về phía lỗ cằm

1.3.4 Dịch tễ mất răng vùng sau hàm dưới

Răng cối lớn hàm dưới là răng bị mất thường xuyên nhất vì thường mọc sớm hơnnên có nguy cơ sâu răng cao hơn và tăng tỉ lệ răng bị nhổ DES thường gặp ở hàmdưới nhiều hơn hàm trên ở mọi nhóm tuổi.40 Tuổi càng tăng thì DES có xu hướng xảy

ra ở cả hai bên hơn một bên Tỉ lệ DES ở nhóm 45-54 tuổi là 31,3%, nhóm 45-54 là26,7% và nhóm 55-64 là 35% Kennedy loại I thường được gặp hơn đối với hàm dưới

so với loại II ở hàm trên.34 Thực hiện phục hình tháo lắp ở trường hợp này sẽ gặp khókhăn khi lưu giữ kém cần nhiều răng trụ để tạo lưu giữ và có phần phía sau tựa trênniêm mạc làm giảm độ ổn định khi thực hiện chức năng Cấy ghép implant là lựachọn điều trị phù hợp để phục hồi răng với các trường hợp mất răng không còn nâng

đỡ phía xa, giúp bệnh nhân có hoạt động chức năng tốt hơn

1.3.5 Khó khăn khi điều trị cấy ghép

1.3.5.1 Thiếu chiều cao xương

Một trong những vấn đề thường gặp khi điều trị cấy ghép vùng phía sau xươnghàm dưới là thiếu chiều cao xương do sự tiêu xương nhanh sau khi mất răng ở vùngnày Khi sống hàm tiêu nhiều, phần chiều cao xương còn lại đặt implant bị giới hạnbởi ống hàm dưới vì phải đảm bảo khoảng an toàn 2 mm từ chóp implant đến ống

Để giải quyết vấn đề này có thể ghép xương tăng chiều cao Tuy nhiên, việc ghépxương gặp nhiều thử thách do phẫu trường khó tiếp cận và quan sát, tác động của lực,

hệ thống mạch máu không nhiều Một cách tiếp cận khác là sử dụng implant ngắndưới 8 mm có ưu điểm ít xâm lấn, ít tốn kém và thời gian điều trị nhanh hơn so vớighép xương Khuyết điểm của implant ngắn là ít diện tích bề mặt hơn, nguy cơ caobiến chứng sinh cơ học do quá tải lực cắn và yêu cầu độ chính xác phẫu thuật cao.41

1.3.5.2 Vùng lõm mặt trong xương hàm dưới

Ở mặt trong vùng sau hàm dưới thường xuất hiện các vùng lõm cần lưu ý đặc biệtkhi lên kế hoạch điều trị implant Lõm mặt trong XHD xuất hiện khoảng 66% dân số,

có độ sâu trung bình 2,4 mm Lõm xuất hiện 68% ở vùng RCL, và thường gặp nhiều

ở RCL thứ hai (90%) so với RCL thứ nhất (56%).42

Nếu khoan thủng vách xương trong có thể gây nguy hiểm tính mạng do chảy máuvùng dưới lưỡi vì có các động mạch dưới lưới và dưới cằm ở vùng này Nếu chấnthương các động mạch trên sẽ gây tụ máu khoang dưới lưỡi và ảnh hưởng đường thở.Nếu thủng ở phía trên cơ hàm móng có thể gây tổn thương thần kinh lưỡi dẫn đến dịcảm Implant đặt lấn sang dưới vùng lẹm có thể gây đau mạn tính cho bệnh nhân, một

số trường hợp có thể gây nhiễm trùng và gây biến chứng nguy hiểm đến tính mạng.43Ngoài ra, vùng này còn có 2 tuyến nước bọt gồm tuyến dưới lưỡi trong hố dướihàm nằm dưới gờ hàm móng và tuyến dưới lưỡi trong hố dưới lưỡi phía trên gờ hàmmóng Nếu thủng vách trong do đặt implant góc độ sai có thể tổn thương tuyến nướcbọt gây nhiễm trùng Nhiễm trùng vùng này có thể lan đến khoang cạnh hầu vàkhoang sau hầu dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như viêm trung thất, phìnhmạch, huyết khối tĩnh mạch cảnh trong hoặc tắc nghẽn đường hô hấp trên Các biếnchứng có thể diễn ra tức thì hoặc trì hoãn và cần phải được điều trị triệt để.43

Để tránh các biến chứng ở vùng này, cần lên kế hoạch chính xác trước khi điều trịbằng CBCT Đánh giá lâm sàng và sờ vùng mặt trong hàm dưới vị trí dự định đặtimplant cũng có thể giúp đánh giá tình trạng Góc độ implant nên định hướng theotrục của tải lực cắn và không nên vượt quá 30 độ so với trục đứng của sống hàm đểtránh khoan thủng vách Ngoài ra, nên sử dụng implant ngắn với thiết kế dạng thuôn.43

Hình 1.6: Implant đặt lệch gây thủng vách xương trong và các biến chứng.

(Nguồn: Resnik và cộng sự, 2021 25 )

1.3.5.3 Lỗ cằm

Vị trí của lỗ cằm có rất nhiều biến thể ở mặt phẳng đứng và ngang Nếu chấnthương thần kinh cằm đi ra từ lỗ cằm sẽ gây loạn cảm da, niêm mạc vùng cằm kéodài đến xa nhất ở vùng răng cối nhỏ thứ hai cùng với môi dưới Cần lưu ý vị trí của

lỗ cằm phụ và vòng ngoặt trước của thần kinh cằm trên CBCT Độ dài vòng ngoặtngược nên được thêm vào vùng an toàn để tránh tổn thương thần kinh cằm.39

Một số trường hợp khi xương tiêu nhiều sẽ làm lỗ cằm lộ trên sống hàm, khi ấy cóthể sờ vùng lõm của lỗ và đánh dấu để tránh xâm phạm Khi khoan xương gần lỗ cằmcần kiểm soát tay khoan và định hướng mũi khoan tốt để tránh lệch vị trí implant,máng hướng dẫn phẫu thuật là một biện pháp hữu ích để tránh tổn thương lỗ cằm.22

1.3.5.4 Ống hàm dưới

Khoảng an toàn 2 mm với OHD khi khoan xương và đặt implant rất quan trọngtrong phòng ngừa các biến chứng về TK Đã có các nghiên cứu báo cáo về việc tổnthương TK khi đặt implant ít hơn 2 mm so với OHD Khi đặt gần ống sẽ làm phầnxương vỏ phía trên OHD bị nén gây hoại tử do áp lực và dị cảm thần kinh Ngoài ra,khoan xương hay đặt implant xâm phạm OHD có thể làm chảy máu nhiều và gây tụmáu dẫn đến rối loạn cảm giác hoặc lan đến sàn miệng gây các tình trạng nguy hiểm.22Trường hợp tiêu xương trầm trọng, có thể có cửa sổ xương lộ thần kinh, rạch haybanh vạt có thể gây đứt TK Đánh giá trên mô hình 3D, CBCT và sờ vùng phẫu thuật

để tránh biến chứng này Việc rối loạn cảm giác do chấn thương trong thủ thuật ảnhhưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân và nguy cơ pháp lý với bác sĩ điều trị.25

1.3.5.5 Vùng răng cối lớn thứ hai

Có nhiều nhược điểm về phục hình và phẫu thuật khi đặt implant thay thế RCL thứhai hàm dưới, bao gồm tỉ lệ cao xuất hiện vùng lõm của hố dưới lưỡi, khoảng chiềucao phục hình thấp đặc biệt khi răng đối diện bị trồi, khó tiếp cận phẫu thuật và thựchiện phục hình Thực tế, lực cắn ở RCL thứ hai lớn hơn 10% so với RCL thứ nhấtnhưng chức năng không phải là lý do chính để phục hồi vì 90% hiệu quả nhai đượctạo ra ở nửa gần của RCL thứ nhất Ngoài ra, phục hình ở RCL thứ hai có nguy cơcắn vào má nhiều hơn do gần cơ mút Một trong những nhược điểm lớn nhất là OHDnằm kế cận RCL thứ hai, dẫn đến khó đặt implant ở khu vực này Do đó, RCL thứhai thường không được phục hồi khi chỉ mất là RCL thứ hai và thứ ba Lí do chínhcủa phục hồi RCL thứ hai là do sự trồi của RCL thứ hai hàm trên Ngoài ra, khi khôngcòn RCL thì đặt implant cả vị trí RCL thứ nhất và thứ hai sẽ tránh quá tải lực.25

1.4 PHẪU THUẬT IMPLANT CÓ HỖ TRỢ MÁY TÍNH DẠNG TĨNH 1.4.1 Tổng quan về hướng dẫn phẫu thuật trong cấy ghép nha khoa

Cấy ghép nha khoa theo định hướng phục hình là một vấn đề được quan tâm đặcbiệt vì có những ưu điểm rõ ràng, như kết quả phục hình và thẩm mỹ thuận lợi, sự ổnđịnh lâu dài của mô cứng và mô mềm quanh implant, vệ sinh răng miệng hiệu quảhơn và đảm bảo khớp cắn và tải trọng implant tối ưu Tuy nhiên, những hạn chế vềmặt giải phẫu thường có thể hạn chế việc đặt implant tối ưu Dù có những tiến bộtrong công nghệ hình ảnh như CBCT đã giúp khắc phục hạn chế này bằng việc đánhgiá 3D xương trước phẫu thuật, nhưng vẫn chưa có cơ chế chuyển chính xác vị tríimplant đã lên kế hoạch cho bệnh nhân và dẫn đến những sai lệch khi phẫu thuật.44Hướng dẫn trong phẫu thuật bắt nguồn từ chuyên ngành ngoại thần kinh để thựchiện phẫu thuật não an toàn hơn với sự xâm lấn tối thiểu Từ đó có sự phát triển sangcác lĩnh vực phẫu thuật khác trong đó có cấy ghép nha khoa Với sự ra đời của cácphần mềm máy tính có thể tích hợp thông tin từ các dữ liệu hình ảnh 3D khác nhaudẫn đến một bước đột phá trong lập kế hoạch điều trị mà có thể đánh giá các cấu trúcgiải phẫu quan trọng, các yêu cầu về phục hình và thực hiện phẫu thuật chính xác.5

Các khái niệm về hướng dẫn cấy ghép 3D như phẫu thuật do máy tính hướng dẫn(tĩnh) và phẫu thuật do máy tính điều hướng (động) đã được đề xuất và sử dụng đểchuyển kế hoạch kỹ thuật số từ máy tính sang phẫu thuật Hệ thống hướng dẫn trongcấy ghép implant có thể được phân loại thành hướng dẫn động, tĩnh và không hướngdẫn (free-hand) Trong đó, hướng dẫn tĩnh có thể được phân loại tiếp dựa trên nâng

đỡ, tầm nhìn và mức độ hướng dẫn Mỗi loại hướng dẫn chứa các đặc điểm khácnhau, có những ưu điểm và khuyết điểm riêng và phù hợp cho từng tình huống lâmsàng cụ thể Tuỳ theo từng điều trị và tình trạng lâm sàng, bác sĩ sẽ lựa chọn loạihướng dẫn phù hợp để truyền tải kế hoạch chính xác vào giai đoạn phẫu thuật.45,46

Sơ đồ 1.1: Phân loại hệ thống hướng dẫn phẫu thuật trong cấy ghép nha khoa

(Nguồn: Gargallo-Albiol và cộng sự, 2020 47 )

1.4.2 Tổng quan về hệ thống hướng dẫn có hỗ trợ máy tính dạng tĩnh

Khoan xương trong sCAIS thông qua máng hướng dẫn phẫu thuật cá nhân hoá chotừng ca để chuyển vị trí cấy ghép ảo sang bệnh nhân và tái tạo vị trí implant lý tưởngtheo kế hoạch về vị trí, góc và độ sâu Phẫu thuật cấy ghép có hướng dẫn là quá trìnhlập kế hoạch kỹ thuật số, chế tạo máng hướng dẫn và đặt implant thông qua mánghướng dẫn và bộ dụng cụ mũi khoan dành riêng cho hệ thống cấy ghép có hướng dẫn

Tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp Tahmaseb và cộng sự trong Hội nghịĐồng thuận ITI lần thứ 6 (2018)2 đã đưa ra kết luận về độ chính xác của sCAIS nằmtrong khoảng chấp nhận lâm sàng trong đa số tình huống Tuy nhiên vẫn phải tôntrọng khoảng cách an toàn 2 mm Ngoài ra, khi sử dụng máng hướng dẫn phẫu thuậtthì độ chính xác của trường hợp mất răng một phần cao hơn so với mất răng toàn bộ.

Sử dụng sCAIS có một số lợi thế, cho cả bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân Ưu điểmquan trọng là sự tham gia của các chuyên gia nha khoa ngay từ đầu, do đó đảm bảolập kế hoạch chẩn đoán và điều trị toàn diện và mang lại kết quả tốt hơn Một trongnhững biến chứng nghiêm trọng của cấy ghép implant có thể được giảm thiểu bằngsCAIS là tổn thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng (xoang, thần kinh, mạch máu,răng) Đồng thời, chiều cao và chiều rộng xương ổ răng vùng đặt sẽ được sử dụnghiệu quả hơn, cho phép đặt implant có đường kính lớn hơn/dài hơn, có thể ở góc lớnhơn Việc này giúp tránh các kỹ thuật ghép hoặc tái tạo xương phức tạp hơn vì có khảnăng tăng biến chứng và kéo dài thời gian cũng như gia tăng chi phí Một ưu điểmkhác của sCAIS là giảm thời gian phẫu thuật, đặc biệt là trong những trường hợpphức tạp với nhiều implant.48

Ngoài ra, sCAIS hỗ trợ thực hiện đặt implant không lật vạt Việc này có thể làmgiảm tiêu mào xương trong trường hợp lật vạt và có thể bảo tồn mô mềm tốt Tránhlật vạt và khâu giúp BN ít đau, phù nề, chảy máu và có thể duy trì vệ sinh răng miệngngay sau phẫu thuật Ngoài ra, sCAIS có thể hỗ trợ trình bày cho bệnh nhân về kếhoạch điều trị, các giải pháp thay thế, phân tích các khó khăn và vấn đề tiềm ẩn.49

Có một số nhược điểm khi sử dụng phẫu thuật cấy ghép có hướng dẫn Nhượcđiểm nổi bật là tăng thời gian lập kế hoạch điều trị trước phẫu thuật và tăng chi phí

để chế tạo máng hướng dẫn Hơn nữa, việc để thực hiện sCAIS cần thêm chi phí banđầu để mua phần cứng và phần mềm máy tính cũng như các dụng cụ và mũi khoanchuyên biệt Việc sử dụng đúng và thường quy phẫu thuật cấy ghép có hướng dẫn đòihỏi một sự thay đổi trong quan điểm điều trị, đòi hỏi một quá trình học tập và làmquen với phần mềm và hệ thống Ngoài ra, bác sĩ cần phải hiểu rõ chỉ định của phẫuthuật có máng hướng dẫn để tránh các biến chứng và làm phức tạp hoá điều trị.44

1.4.3 Phân loại hệ thống máng hướng dẫn phẫu thuật

1.4.3.1 Phân loại theo hình thức nâng đỡ

Có nhiều cách phân loại máng hướng dẫn phẫu thuật, trong đó cách đơn giản vàthường sử dụng là dựa trên thành phần nâng đỡ: răng, niêm mạc, xương hay sự phốihợp của loại nâng đỡ Đối với mất răng một phần thì đa số sử dụng máng nâng đỡtrên răng trong khi niêm mạc hoặc xương thường dùng trong mất răng toàn phần.50Máng hướng dẫn nâng đỡ trên xương là loại đầu tiên được sử dụng để điều trị chobệnh nhân mất răng hoàn toàn Ưu điểm chính loại máng này là giúp quan sát phẫutrường tốt nhất, cho phép kiểm soát độ sâu của implant Tuy nhiên, kỹ thuật phẫuthuật khi sử dụng loại hướng dẫn cần phải lật vạt toàn phần để tiếp cận xương bêndưới Điều này gây tăng sự khó chịu và đôi khi làm mất mào xương ổ răng do giảmcung cấp máu Hiện nay, loại nâng đỡ này ít dùng do xâm lấn nhiều, thường chỉ địnhtrong trường hợp có ghép xương hoặc có giới hạn về quan sát phẫu trường.51

Máng hướng dẫn nâng đỡ trên niêm mạc giúp bác sĩ có thể thực hiện kỹ thuậtkhông lật vạt làm giảm: sự khó chịu của bệnh nhân, thời gian phẫu thuật, chảy máusau phẫu thuật và thời gian lành thương Nâng đỡ trên niêm mạc nên là lựa chọn đầutiên với các trường hợp mất răng toàn hàm So với nâng đỡ trên xương, nâng đỡ niêmmạc cho độ chính xác cao hơn và ít xâm lấn hơn Tuy nhiên, độ ổn định và chính xáccủa máng phụ thuộc nhiều vào tình trạng niêm mạc Ngoài ra, không lật vạt sẽ khôngthể thực hiện ghép hay mài chỉnh xương nên ít có ca phù hợp chỉ định loại này.4Nâng đỡ trên răng có độ chính xác cao hơn trên niêm mạc và xương Phần rănghay mão kế cận có thể dùng để tăng cường độ vững ổn của máng trong trường hợpmất răng một phần Theo tổng quan tài liệu của Gallardo Albiol J thì nâng đỡ trênrăng cho độ chính xác cao nhất trong các loại nâng đỡ và khi kết hợp với nâng đỡ trênniêm mạc trong hướng dẫn toàn phần cho độ chính xác cao nhất Tuy nhiên nếu cầnphải lật vạt, máng hướng dẫn có thể bị cản trở và giảm độ chính xác truyền tải vị trí

Dù vậy, khi thực hiện không lật vạt, cần ít nhất 4,5-5,0 mm chiều rộng nướu sừnghoá, 4,0-4,5 mm chiều rộng xương ổ răng và nhiều kinh nghiệm của phẫu thuật viên.46

Máng phẫu thuật nâng đỡ ở trên răng phía gần và xa có độ ổn định tốt hơn nên có

độ chính xác cao hơn so với DES Một số nghiên cứu về DES chỉ ra rằng nếu vừanâng đỡ trên răng và trên niêm mạc thì độ đàn hồi, độ dày hoặc sự sưng do gây tê tạichỗ có thể làm máng hướng dẫn bị vênh Đặc biệt nếu cần phải lật vạt thì máng mấtphần nâng đỡ trên niêm mạc làm tăng sai lệch Để khắc phục, có thể kéo dài vùngrăng nâng đỡ phía trước nâng đỡ hoặc thêm chốt cố định để tăng độ vững ổn.51,52

1.4.3.2 Phân loại theo mức độ hướng dẫn

Theo sự mức độ hướng dẫn thì có thể phân loại sCAIS thành: hướng dẫn toàn phần(FG) và hướng dẫn một phần (PG) FG là sử dụng máng hướng dẫn để điều hướngtoàn bộ quy trình phẫu thuật từ khoan xương đến đặt implant Với PG, máng hướngdẫn có thể là chỉ điều hướng mũi khoan định vị (pilot guided) hoặc các mũi khoanxương (drilling guided) Ngoài ra, máng hướng dẫn thủ công (non-computer guided)dựa trên mẫu hàm không có sự hỗ trợ máy tính cũng được phân loại là kỹ thuật PG.Tất cả các kỹ thuật trên đều khác với phương pháp phẫu thuật không hướng dẫn (FH)

là không cần các hệ thống điều hướng trong toàn bộ quy trình phẫu thuật.47

Máng hướng dẫn toàn phần tạo điều kiện thuận lợi để thực hiện không lật vạt nếu

đủ thể tích xương và niêm mạc sừng hoá để không cần thực hiện ghép mô Nếu cầnthực hiện ghép thì nên lật vạt để tránh bấm mô mềm giữ lại được tối đa nướu sừnghoá Tuy nhiên, cần kiểm tra lại độ ổn định và vị trí máng sau khi lật vạt, có thể cầnbóc tách vạt nhiều hơn để tránh cản trở máng FG có độ chính xác cao nhất trong cácloại điều hướng implant và có thể giúp bác sĩ thực hiện được phục hình tạm tức thời.46Máng PG hướng dẫn mũi khoan sẽ điều hướng quá trình khoan xương sau đó tháománg để đặt implant PG hướng dẫn mũi khoan cho kết quả độ chính xác tương tựvới FG và chính xác hơn so với FH PG hướng dẫn mũi khoan cho khả năng quan sáttrực tiếp implant với mô xung quanh khi đặt nhưng vị trí theo chiều dọc không đượckiểm soát có thể tăng sai lệch, đặc biệt với với xương có mật độ kém Máng PG hướngdẫn định vị chỉ hướng dẫn mũi khoan đầu tiên, sau đó các mũi khoan mở rộng có thểđược điều chỉnh cho phù hợp Hướng dẫn PG mũi định vị cho độ chính xác thấp hơnmột chút so với FG và có sự tăng độ chính xác so với FH.53

Máng PG thủ công được được sử dụng trong quá trình khoan xương và đôi lúc cảgiai đoạn đặt implant Máng được chế tạo dựa trên phân tích 3 chiều CBCT và mẫuhàm rồi tạo máng nhựa ép vào mẫu hàm thành máng phẫu thuật Máng thủ công dễthực hiện ở cả phòng khám và labo, cần ít chi phí và thời gian hơn Tuy nhiên, đây làmáng có độ chính xác thấp nhất trong các dạng PG và có độ vững ổn kém hơn làmtăng độ khó khi đặt implant.4 Nghiên cứu của TĐ Quân (2020)54 cho thấy máng thủcông có độ sai lệch nhiều hơn nhưng không có ý nghĩa so với máng in 3D.

Hình 1.7: Các loại máng hướng dẫn phẫu thuật

A - FG, nâng đỡ trên răng; B - FG, nâng đỡ trên niêm mạc, có chốt cố định;

C - Máng thủ công nâng đỡ trên răng; D - FG, có chốt cố định mặt trong

kỹ thuật số kết nối với implant.6 Nghiên cứu của Yi và cs (2022)55 kết luận rằng haiphương pháp đánh giá độ chính xác implant có sự thống nhất cao, tuy nhiên khi sửdụng kỹ thuật quét trong miệng cần nhiều răng tự nhiên quanh implant để thực hiệnquét được chính xác do quy tắc thu thập dữ liệu của hệ thống máy quét

DC

1.4.4.2 Các yếu tố ảnh hưởng độ chính xác

Các sai lệch vị trí implant và biến chứng được tạo ra bởi sự tích lũy của tất cả cáclỗi trong toàn bộ quá trình phẫu thuật cấy ghép có hướng dẫn Bác sĩ cần nhận diệncác nguy cơ và có các phương án để giảm thiểu các sai lệch và biến chứng.56

Bảng 1.3: Các nguy cơ gây sai lệch implant của máng hướng dẫn phẫu thuật

(Nguồn: Tatakis và cộng sự, 2019 44 )

Quá trình Nguy cơ

Chụp CBCT

• Sai lệch kích thước (tuyến tính, thể tích) và vị trí do thiết bị

• Chất lượng ảnh kém (xảo ảnh do phục hồi kim loại)

• Bệnh nhân cử động hoặc ở sai vị trí khi chụpQuét bề mặt

• Kỹ thuật lấy dấu thiếu chính xác

• Không kiểm soát được nước bọt

• Vùng mất răng rộng làm giảm độ chính xác của máy quétLập kế hoạch • Chồng dữ liệu không chính xác

• Định vị implant dự kiến không chính xácSản xuất máng

• Máng không chính xác với kế hoạch

• Gãy máng khi phẫu thuật (vật liệu, kỹ thuật chế tạo)

• Sai sót do lựa chọn hình thức nâng đỡ mángLắp và ổn định máng • Lắp máng không đúng vị trí (không khít sát, vênh)

• Máng di chuyển/rung/uốn cong khi phẫu thuật

Vị trí giải phẫu • Không đủ khoảng để phẫu thuật qua máng khi khoan xương

và đặt implant (vùng sau khoang miệng, há miệng hạn chế)Quy trình phẫu thuật

• Sử dụng dụng cụ sai cách (lệch tâm), sai quy trình

• Bơm rửa làm mát không đủ làm xương quá nhiệt

• Phẫu thuật viên chưa quen với hệ thống hướng dẫn tĩnh

1.4.4.3 Trường hợp mất răng mở rộng phía xa

Ngoài những nguy cơ gây sai lệch khi sử dụng máng hướng dẫn, DES có một sốkhó khăn đặc biệt Ở vùng sau, việc tháo lắp cán hướng dẫn mũi khoan và mũi khoan

là vấn đề thử thách Vercruyssen và cs57 báo cáo 212 implant dự định phẫu thuật sửdụng máng đã không thể thực hiện ở vùng sau vì độ há miệng hạn chế

Ngoài ra vị trí đặt implant càng xa răng nâng đỡ sau cùng, độ sai lệch càng tăng.Điều này có thể là do khi phẫu thuật, khi mũi khoan xương chạy và thời điểm đặtimplant khi lực xoắn tác động trên máng lớn làm máng bị uốn cong và nghiêng.10,58

1.5 QUY TRÌNH KỸ THUẬT SỐ TRONG CẤY GHÉP NHA KHOA 1.5.1 Thu thập dữ liệu kỹ thuật số

1.5.1.1 Dữ liệu kỹ thuật số cho cấy ghép nha khoa

Thu thập dữ liệu kỹ thuật số của bệnh nhân chính xác là nền tảng để hoàn thànhchẩn đoán và kế hoạch điều trị đáng tin cậy Khi lập kế hoạch điều trị cần thông tin

về giải phẫu xương và độ dày của mô Một ngôn ngữ y tế phổ quát đã được sử dụng

để trực quan hóa hình ảnh này là tập tin DICOM (Digital Image and Communication

in Medicine) Trong cấy ghép nha khoa chỉ có hình ảnh DICOM từ CBCT được sửdụng để lập kế hoạch phẫu thuật Mặc dù CBCT có thể cung cấp thông tin về giảiphẫu, nhưng độ nét bề mặt của răng và niêm mạc có xu hướng kém, đặc biệt là mặtnhai Vì vậy cần một tập tin mô tả bề mặt của hàm, đó là tập tin quét bề mặt, thườnggọi là STL (Standard Tessellation Language).59

Tuy nhiên, điều kiện trong miệng là một thách thức đối với quét quang học vì các

bề mặt cần thu thập là hình ảnh có độ phản chiếu cao hoặc có độ trong mờ cao cùngvới sự phản chiếu của nước bọt Ngoải ra, nếu mất nhiều răng, sự di động của mômềm có thể cản trở máy quét nhận diện hình ảnh, đặc biệt trong trường hợp DES Vìvậy, một số trường hợp nên kết hợp với lấy dấu truyền thống và quét ngoài miệng.16

1.5.1.3 Hình ảnh chụp cắt lớp máy tính chùm tia hình nón – Tập tin DICOM

CBCT là một quy trình chụp X-quang nhanh, đơn giản về mặt kỹ thuật, chi phíthấp, phổ biến, cung cấp hình ảnh có độ phân giải cao với liều bức xạ tương đối thấp.Trong cấy ghép nha khoa, CBCT tạo điều kiện chẩn đoán và cải thiện kế hoạch điềutrị CBCT tạo ra các lát cắt hình ảnh 2D của bệnh nhân, sau đó các lát cắt này có thểđược hiển thị riêng lẻ hoặc dạng tổng thể tạo ra hình ảnh 3D và tạo ra dữ liệu thể tíchcủa cấu trúc xương của vùng khảo sát.60 CBCT cung cấp các hình ảnh cắt ngang có

độ chính xác và tin cậy cao đối với các phép đo tuyến tính Tuy nhiên, nhiều lỗi đãđược báo cáo khi thực hiện các phép đo tuyến tính trên ảnh CBCT do đó cần giới hạn

an toàn 2 mm với các cấu trúc giải phẫu lân cận khi lên kế hoạch.44

Kích thước voxel 0,3-0,4 mm là đủ để hình ảnh CBCT có chất lượng chấp nhậnđược để lập kế hoạch điều trị cấy ghép Để chế tạo máng hướng dẫn phẫu thuật cầnkích thước voxel là 0,2 mm Ngoài ra, để nâng cao chất lượng hình ảnh, cần lưu ý đếntrường khảo sát (FOV) của thiết bị Tuỳ theo từng ca cụ thể, FOV với đường kínhkhoảng 8-12 cm và chiều cao 5-10 cm là đủ để lên kế hoạch điều trị implant mà chấtlượng hình ảnh không bị ảnh hưởng và BN không bị phơi nhiễm quá nhiều lượng tia

xạ đảm bảo quy tắc “mức thấp nhất mà có thể đạt được một cách hợp lý” (ALARA).60

1.5.2 Lên kế hoạch và sản xuất máng hướng dẫn phẫu thuật

1.5.2.1 Quy trình thiết kế

Các bước trong quy trình thiết kế có sự hỗ trợ của máy tính (CAD) trong cấy ghépnha khoa bao gồm: tải dữ liệu số, phân cắt dữ liệu CBCT, xác định đường cong toàncảnh, xác định mốc giải phẫu (ống hàm dưới, lỗ cằm, xoang hàm trên), chồng ảnh dữliệu, thiết kế wax-up ảo mô phỏng phục hình sau cùng, xác định vị trí implant ảo,thiết kế máng hướng dẫn phẫu thuật và xuất dữ liệu in Dù mỗi phần mềm có giaodiện và tính năng khác nhau nhưng quy trình CAD sẽ giống nhau.61

1.5.2.2 Chồng ảnh dữ liệu

Chồng ảnh thường bao gồm hai bước: đánh dấu các điểm mốc trong hai dữ liệu đểhướng dẫn việc nhận dạng chồng ảnh và điều chỉnh thủ công

Tùy từng trường hợp, điểm mốc có thể là cấu trúc giải phẫu răng hoặc chỉ dấu cảnquang Khi cấu trúc răng nguyên vẹn, thân răng giải phẫu được sử dụng làm điểmmốc Lựa chọn ít nhất ba điểm tương ứng ở hai dữ liệu, phần mềm sẽ tự động chồngảnh Sau chồng ảnh tự động, cần kiểm tra lại thông qua các lát cắt CBCT và đườngviền dữ liệu quét bề mặt Điều chỉnh thủ công là giải pháp cuối cùng khi các điểmmốc hướng dẫn không thể cho kết quả đạt yêu cầu.50

1.5.2.3 Wax-up kỹ thuật số - Lên kế hoạch vị trí implant

Wax-up răng là bắt buộc trong cấy ghép hiện đại để đạt được phẫu thuật theo địnhhướng phục hình Vị trí và hình dạng wax-up răng kỹ thuật số sẽ phù hợp với cácrăng kế cận, cung răng, khớp cắn, khoảng phục hình Từ wax-up răng và các tiêu chí

về vị trí implant tối ưu, thể tích xương sẽ định hướng vị trí implant ảo lý tưởng.61

1.5.2.4 Thiết kế và sản xuất máng hướng dẫn phẫu thuật

Thiết kế máng sẽ phù hợp cho từng tình huống lâm sàng, tuy nhiên cũng có một

số quy tắc chung để giúp tăng độ chính xác của sCAIS Tăng số lượng răng nâng đỡlàm tăng độ chính xác dù vậy theo Kholy (2019)7 thì nâng đỡ trên 4 răng với trườnghợp mất răng đơn lẻ có độ chính xác tương đương nâng đỡ trên răng toàn hàm Cũngtheo Kholy62, giảm khoảng tự do mũi khoan hay phần mũi khoan nằm dưới đáy sleeveđến chóp implant mà không có sự hướng dẫn bởi sleeve hay cán hướng dẫn mũi khoan

sẽ giúp tăng độ chính xác bất kể chiều dài implant sử dụng

Các hãng implant có hệ thống điều hướng mũi khoan khác nhau, có 2 loại chính:1) Sleeve-in-sleeve (ống khoan trong ống khoan) với một sleeve kim loại gắn vào

máng hướng dẫn và các cán hướng dẫn khớp với đường kính trong sleeve kim loại.Các cán hướng dẫn có sleeve với đường kính trong khớp với từng mũi khoan xương.2) Sleeve-on-drill (ống khoan trên mũi khoan) với các mũi khoan có một đoạn vừa

với đường kính trong của sleeve kim loại gắn trên máng hướng dẫn Mũi khoan loạinày tích hợp chức năng cán hướng dẫn mũi khoan nhưng khiến mũi khoan dài hơn.Theo nghiên cứu của Sittikornpaiboon và cs (2021)63 thì loại sleeve-in-sleeve có

độ chính xác cao hơn sleeve-on-drill có ý nghĩa thống kê, đặc biệt là về góc độ

Hình 1.8: Khoảng tự do mũi khoan và các hệ thống điều hướng mũi khoan.

(Nguồn: dịch từ Sittikornpaiboon và cộng sự, 2021 63 )

1.5.2.5 Sản xuất máng hướng dẫn phẫu thuật

Quy trình sản xuất có sự hỗ trợ của máy tính (CAM) là để cụ thể hóa những gì đãđược CAD thành một vật hữu hình Có hai cách chính của CAM trong nha khoa:phương pháp bớt đi hoặc thêm vào Với phương pháp bớt đi, máy sẽ gia công phaymột khối bằng mũi khoan cắt và trục quay Mặt khác, với phương pháp thêm vào, vậtliệu được lắng đọng và làm cứng từng lớp Các máy thực hiện quy trình này là máy

in 3D và vật liệu được sử dụng thường là monomer sẽ trùng hợp tạo ra polymer.50Gia công phay có xu hướng chính xác hơn các phương pháp in 3D, vật thể độ bền

cơ học tốt hơn nhưng đồng thời cũng làm tăng chi phí sản xuất Mặc dù gia công phaymang lại độ chính xác và vật liệu tính chất cơ học cao, nhưng 95% máng hướng dẫnphẫu thuật được chế tạo bằng in 3D Xét về độ chính xác phẫu thuật, máng hướngdẫn tạo bằng phương pháp in 3D có kết quả tương tự với máng tạo từ gia công phay.64Phần lớn máy in 3D sử dụng trong nha khoa là quá trình trùng hợp các vật liệu gốcnhựa bằng nguồn ánh sáng tia cực tím để trùng hợp (đông đặc) Có nhiều nguồn sángdùng để trùng hợp với hai loại phổ biến nhất là: đèn laser (tạo hình lập thể bằng quanghọc – SLA), đèn máy chiếu (xử lý ánh sáng kỹ thuật số – DLP).65 Nghiên cứu chothấy độ chính xác của phẫu thuật implant cao hơn khi máng sản xuất bởi công nghệDLP so với SLA với trường hợp DES, có thể là do có tính chất cơ học tốt hơn.65