nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đột biến gen atp7b trên bệnh nhân wilson người lớn 1

Thời gian Tác giả - Thành tựu1945 Glazebrook đã tìm thấy nồng độ đồng tăng cao trong mô gan,não của những bệnh nhân Wilson và vai trò của đồng trong cơchế bệnh sinh được đề cập1948 Mande

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ HỮU PHƯỚC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐỘT BIẾN GEN ATP7B

TRÊN BỆNH NHÂN WILSON NGƯỜI LỚN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ HỮU PHƯỚC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐỘT BIẾN GEN ATP7B

TRÊN BỆNH NHÂN WILSON NGƯỜI LỚN

CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIÊU HÓAMÃ SỐ: 62720143

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1 PGS.TS BÙI HỮU HOÀNG2 PGS.TS HOÀNG ANH VŨ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từngđược công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả

Lê Hữu Phước

1.10 Tình hình nghiên cứu bệnh Wilson tại việt nam và thế giới 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2 Đối tượng nghiên cứu 36

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 37

2.5 Xác định các biến số 37

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 41

2.7 Quy trình nghiên cứu 47

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 49

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 50

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 52

3.2 Kết quả phân tích đột biến gen ATP7B 63

3.3 Mối liên quan kiểu gen-kiểu hình của bệnh Wilson 70

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 80

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 80

4.2 Đột biến gen ATP7B 96

4.3 Mối liên quan kiểu gen-kiểu hình của bệnh Wilson 108

4.4 Điểm mới và hạn chế của đề tài 112

KẾT LUẬN 114

KIẾN NGHỊ 116DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

ACMG American College of Medical Hiệp hội Di truyền Y học

chuỗi nhờ enzyme DNApolymerase

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các cột mốc khám phá bệnh Wilson 3

Bảng 1.2 Phân bố các loại đột biến gen ATP7B theo vị trí địa lý trên thế giới 14

Bảng 1.3 Bảng điểm chẩn đoán bệnh Wilson theo thang điểm Leipzig 24

Bảng 1.4 Phân bố thể lâm sàng của bệnh Wilson các quốc gia trên thế giới 29Bảng 1.5 Giá trị của Ceruloplasmin máu trong chẩn đoán bệnh Wilson 30

Bảng 1.6 Giá trị của đồng niệu 24 giờ trong chẩn đoán bệnh Wilson 31

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 37

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi chẩn đoán và giới 52

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo dân tộc, địa phương 53

Bảng 3.10 Thể lâm sàng theo thang điểm Leipzig 61

Bảng 3.11 Phân bố vòng K.F theo thể lâm sàng 61

Bảng 3.12 Phân bố nồng độ ceruloplasmin máu theo thể lâm sàng 62

Bảng 3.13 Phân bố đồng niệu 24 giờ theo thể lâm sàng 62

Bảng 3.14 Đặc điểm kiểu gen 63

Bảng 3.15 Các loại đột biến được phát hiện trong nghiên cứu 64

Bảng 3.16 Phân bố theo vị trí của 112 alen có đột biến 66

Bảng 3.17 Kiểu đột biến 67

Bảng 3.18 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 2 trường hợp không phát hiện độtbiến gen 69Bảng 3.19 Đặc điểm 04 trường hợp phát hiện bệnh qua tầm soát 70Bảng 3.20 Tuổi khởi phát, lâm sàng và sinh hóa 08 trường hợp đột biến đồnghợp tử 71Bảng 3.21 Tuổi khởi phát, lâm sàng và sinh hóa 40 trường hợp đột biến dị hợptử kép 72Bảng 3.22 Tuổi khởi phát, lâm sàng và sinh hóa 16 trường hợp đột biến dị hợptử đơn 74Bảng 3.23 So sánh tuổi khởi phát ở nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử kép 75Bảng 3.24 So sánh tuổi khởi phát ở nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử đơn 75Bảng 3.25 So sánh tuổi khởi phát ở nhóm dị hợp tử kép và dị hợp tử đơn 75Bảng 3.26 Mối liên quan giữa kiểu gen và vòng K.F 76Bảng 3.27 So sánh ceruloplasmin máu ở nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử kép 76

Bảng 3.28 So sánh ceruloplasmin máu ở nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử đơn

77Bảng 3.29 So sánh ceruloplasmin máu ở nhóm dị hợp tử kép và dị hợp tử đơn 77Bảng 3.30 So sánh đồng niệu 24 giờ ở nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử kép 78Bảng 3.31 So sánh đồng niệu 24 giờ ở nhóm đồng hợp tử và dị hợp tử đơn 78Bảng 3.32 So sánh đồng niệu 24 giờ ở nhóm dị hợp tử kép và dị hợp tử đơn 79Bảng 3.33 Mối liên quan giữa kiểu gen và thể lâm sàng 79

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Vòng Kayser-Fleischer 56

Biểu đồ 3.2 Nồng độ ceruloplasmin máu 57

Biểu đồ 3.3 Đồng niệu 24 giờ 57

Sơ đồ 1.1 Hấp thu, chuyển hóa đồng trong cơ thể 7

Sơ đồ 2.1 Quy trình phân tích đột biến gen ATP7B 43

Sơ đồ 2.2 Quy trình nghiên cứu 48

Sơ đồ 3.1 Kết quả nghiên cứu 51

Hình 3.3 Đột biến p.Val176fsStop203 (Exon 2) 67

Hình 3.4 Đột biến p.Thr850Ile (Exon 10) 68

Hình 3.5 Đột biến p.Ser105Stop (Exon 2) 68

Hình 3.6 Đột biến IVS7+3A > T (Intron 7) 69

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Wilson là một bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, do đột

biến gen ATP7B, được phát hiện vào năm 1912 Gen này có vai trò điều hòaquá trình phân bố và thải trừ đồng (Cu) trong cơ thể Khi gen ATP7B đột biến,

quá trình đào thải đồng bị rối loạn sẽ làm cho đồng lắng đọng trong mô và gâytổn thương tế bào1 Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1/30.000 trẻ sinh ra và người lànhmang gen bệnh dao động 1/90-1/150, được xếp vào nhóm bệnh hiếm gặp2 Đâylà căn bệnh vô cùng phức tạp, biểu hiện lâm sàng đa dạng, tổn thương nhiều cơquan Bệnh nhân có thể đến khám tại các chuyên khoa: nội thần kinh, tiêu hóa,gan mật, xương khớp, huyết học… Trong cùng một thể lâm sàng nhưng triệuchứng lại khác nhau giữa các bệnh nhân Ba dấu hiệu được xem là “đặc trưng”của bệnh Wilson (vòng Kayser-Fleischer, nồng độ ceruloplasmin máu giảm,đồng niệu 24 giờ tăng) cũng rất thay đổi, có thể không xuất hiện Do đó, việcchẩn đoán sớm càng trở nên khó khăn, thách thức.

Năm 1993, nguyên nhân gây bệnh Wilson được phát hiện là do đột biến

gen ATP7B3 Từ thời điểm mang tính lịch sử này, các nhà khoa học rất lạc quan,tin rằng bệnh sẽ được phát hiện sớm Tuy nhiên, phân tích gen gặp nhiều khókhăn do kích thước gen lớn, đột biến rất đa dạng Tần suất, kiểu đột biến cũngkhác nhau tùy theo quốc gia, chủng tộc3,4,5,6 Tính đa dạng trong đột biến tạonên tính đa dạng trong kiểu gen, làm cho việc xác định mối liên quan kiểu gen-kiểu hình của bệnh Wilson rất phức tạp.

Như vậy, hơn 100 năm từ khi được phát hiện, bệnh Wilson vẫn là căn

bệnh nguy hiểm, phức tạp Nguy hiểm bởi nếu không được điều trị, bệnh nhânsẽ tử vong Phức tạp vì biểu hiện bệnh đa dạng, thay đổi từ triệu chứng lâm

sàng, sinh hóa cho đến sinh học phân tử Điều quan trọng là chúng ta có thểngăn chặn sự tiến triển, làm thay đổi tiên lượng của căn bệnh phức tạp này.

Việc điều trị đặc biệt hiệu quả ở những bệnh nhân được phát hiện sớm, giúpcho họ có cuộc sống gần như bình thường Brewer G.J từng nói với bệnh nhân:“Chúng ta không may khi mắc phải căn bệnh di truyền nhưng nếu gặp, hãy làbệnh Wilson vì đây là bệnh có thể điều trị được” Brewer G.J cũng từng nóivới đồng nghiệp: “Thầy thuốc chúng ta nếu bỏ sót bệnh Wilson sẽ có lỗi rấtlớn, chẳng những chúng ta không cứu được bệnh nhân mà còn các thành viêntrong gia đình họ”1 Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu bệnhWilson như khảo sát đặc điểm lâm sàng, sinh hóa7,8,9,10 Gần đây, các nghiên

cứu về đột biến gen ATP7B đã được thực hiện11,12,13,14,15,16,72 Phần lớn cácnghiên cứu được tiến hành ở bệnh nhân Wilson trẻ em Do đó chúng tôi thựchiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen

ATP7B trên bệnh nhân Wilson người lớn” với mong muốn góp phần hoàn thiện

“bức tranh” về bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân Wilson Việt Nam - tạo cơsở cho việc chẩn đoán sớm Ngoài ra, chúng tôi cũng mong muốn tìm hiểu phổ

đột biến gen ATP7B trên bệnh nhân Việt Nam, cũng như mối liên quan giữa

kiểu gen và kiểu hình của bệnh Wilson - tạo cơ sở cho việc tiên lượng bệnh.MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Wilson

2 Xác định tỷ lệ và đặc điểm đột biến gen ATP7B

3 Khảo sát mối liên quan giữa kiểu gen và kiểu hình của bệnh Wilson

Bảng 1.1 Các cột mốc khám phá bệnh Wilson1,3,4,17

1902-1903 Kayser và Fleischer đã phát hiện vòng màu nâu ở giác mạc củanhững người bị bệnh lý thần kinh, sau này được gọi là vòngKayser-Fleischer

Thời gian Tác giả - Thành tựu

1945 Glazebrook đã tìm thấy nồng độ đồng tăng cao trong mô gan,não của những bệnh nhân Wilson và vai trò của đồng trong cơchế bệnh sinh được đề cập

1948 Mandelbrote và cộng sự đã phát hiện hàm lượng đồng gia tăngtrong nước tiểu của các bệnh nhân Wilson

1951 Thuốc đầu tiên được sử dụng điều trị là British Antilewisite(BAL) Đây là thuốc dùng đường tiêm, nhiều tác dụng phụ1952 Hai nhóm nghiên cứu độc lập của Bearn và Scheinberg phát

hiện nồng độ ceruloplasmin máu giảm thấp trong hầu hết cáctrường hợp bệnh Wilson

1956 Penicillamine được Walshe đề xuất sử dụng Đây là loại thuốcdùng đường uống, có tác dụng tăng thải đồng qua đường niệu1960 Bearn khẳng định đây là bệnh di truyền lặn nằm trên mhiễm sắc

1993 Bull và cộng sự phát hiện ra gen có vai trò vận chuyển đồng, đó

là gen ATP7B, khi nó bị rối loạn dẫn đến tích lũy đồng gây ra

bệnh.

Hiện nay các nhà khoa học đi sâu tìm hiểu đột biến gen cũng như phântích mối liên quan kiểu gen-kiểu hình của bệnh Wilson Hơn 600 loại đột biến

gây bệnh đã được phát hiện, chủ yếu ở vùng xuyên màng của gen ATP7B Tần

suất, kiểu đột biến gen khác nhau tùy theo quốc gia, chủng tộc3,6.

1.2 DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc bệnh Wilson thường hay trích dẫn trong y văn là 1/100.000 dân và tỷ lệ người lành mang gen bệnh khoảng 1/90-1/150, đã đượccông bố vào năm 19842 Tuy nhiên, những ước tính đó dựa trên các dữ liệu cònhạn chế, cần được đánh giá lại Thực ra, việc ước tính tần suất bệnh gặp nhiềukhó khăn do chúng ta không biết được có bao nhiêu bệnh nhân chưa được chẩnđoán Để khắc phục điều này, các nhà nghiên cứu đã khảo sát gen trong quầnthể Hơn nữa, tỷ lệ mắc bệnh còn tùy thuộc vào phương pháp, hệ thống khảosát Hiện nay, nhờ vào chẩn đoán lâm sàng và đột biến gen, độ lưu hành bệnhWilson đã có nhiều thay đổi Để minh họa điều này, chúng ta xem lại kết quảnghiên cứu tần suất mắc bệnh Wilson trong quần thể dân cư ở Sardinia Sardinialà một hòn đảo có nhiều người mắc bệnh Wilson, tỷ lệ mắc bệnh ước tính theochẩn đoán lâm sàng là 1/16.000 nhưng tỷ lệ ước tính theo nghiên cứu đột biếngen là 1/2.7002,18.

1/30.000-Giải trình tự gen ATP7B 1000 người tham gia nghiên cứu tại vương quốc

Anh, phát hiện tỷ lệ đột biến khoảng 1/7.02719 Một số quần thể dân cư sống

biệt lập có độ lưu hành bệnh rất cao đã được ghi nhận: Crete (1/15 trẻ sinh ra),Kalymnos, Greece (1/740) và một vùng núi xa ở Romania (1/1130) Nhữngbệnh nhân Wilson ở các vùng này thường có kiểu đột biến gen mang tính đặctrưng của quần thể2.

Theo Ngọc Hiếu Trần và cộng sự, tỷ lệ người lành mang gen bệnh Wilson(carrier) của người Việt Nam là 1/100 20.

1.3 BỆNH SINH

1.3.1 Chuyển hóa đồng trong cơ thể

Đồng là một nguyên tố vi lượng cần thiết cho sự phát triển cơ thể conngười Đồng liên quan đến nhiều con đường chuyển hóa trong tế bào, đóng vaitrò là một cofactor của các loại enzyme Đồng tham gia trong cấu tạo một sốenzyme quan trọng như hydroxylase, oxydase… Trong trường hợp thiếu đồng(bệnh Menkes, cắt ruột non hoặc chế độ ăn không thích hợp…) thì sự phát triểncủa hệ thần kinh, hệ miễn dịch, cấu trúc mô liên kết có thể bị ảnh hưởng nghiêmtrọng.

Ngược lại, nếu lượng đồng quá dư thừa (bệnh Wilson) sẽ lắng đọng và

làm tổn thương các cơ quan, dẫn đến tử vong Đồng còn có vai trò như chất bảo

vệ chống lại các stress oxi hóa trong nhiều cơ quan, bao gồm cả hệ thần kinhtrung ương.

Ngoài ra, đồng còn có vai trò quan trọng trong chuyển hóa sắt, là mộtcofactor của ceruloplasmin, oxi hóa Fe2+ thành Fe3+ 21 Tổng lượng đồng trong

máu được cân bằng bởi quá trình hấp thu từ ruột non và thải trừ qua đường mật.Hàng ngày, đồng được hấp thu với một lượng cố định từ thức ăn, trung bình1-1,6 mg Đồng được hấp thu tại ruột non, sau đó vào máu gắn với albumin vàđược vận chuyển đến gan22.

Sơ đồ 1.1 Hấp thu, chuyển hóa đồng trong cơ thể

“Nguồn: Schilsky M.L, 2004”22

1.3.2 Độc tính của đồng tự do

Câu hỏi đặt ra là có phải tình trạng quá tải đồng gây ra bệnh Wilson.Nhiều nghiên cứu đã chứng minh điều đó là sự thật Khi nuôi dưỡng động vậtthí nghiệm với chế độ ăn hàm lượng đồng cao, kéo dài đã gây tổn hại tế bàogan1 Các ion đồng tự do sẽ tạo ra các gốc hydroxyl, gây phản ứng oxi hóa lantỏa, làm tổn hại tế bào24 Hơn nữa, các phương pháp điều trị bệnh Wilson hiệnnay đều nhằm mục tiêu làm giảm lượng đồng trong máu, giúp cải thiện và phụchồi tình trạng bệnh1 Thêm vào đó, hiện nay người ta đã khám phá ra sự khiếmkhuyết gen mã hóa enzyme vận chuyển đồng, gây ra bệnh Wilson3 Các bằng

chứng thuyết phục trên đã khẳng định sự tích lũy đồng là nguyên nhân căn bản,then chốt dẫn đến tổn thương cơ quan trong bệnh Wilson Tuy nhiên, đồng gâytổn hại tế bào theo cơ chế nào?

Giảm trongbệnh WilsonĐồng từ thức ăn

Đồng hấp thu ở ruột

Thải trừ qua đường niệu

Đồng không kết hợp ceruloplasmin (Đồng tự do)Ceruloplasmin

Lắng đọng ngoài gan

Đồng không được hấp thu

Thải trừqua mật

Thải trừ qua phânX

xGiảm trongbệnh Wilson

Đồng là yếu tố rất cần thiết cho cuộc sống nhưng vô cùng độc hại nếu ởtrạng thái tự do hay ion1 Bình thường, hơn 70% lượng đồng tồn tại trong phântử ceruloplasmin, 20% được gắn kết với albumin, 7-15% gắn kết vớitranscuprein và 2-5% gắn kết với amino acid23 Khi ở dạng kết hợp, đồng khôngcó độc tính Gần đây, người ta đã phát hiện 54 loại protein gắn kết hoặc chuyênchở đồng, có ý nghĩa quan trọng trong chuyển hóa và bảo vệ tế bào24 Trongbệnh Wilson, tổng lượng đồng huyết thanh giảm (do ceruloplasmin giảm)nhưng đồng tự do lại tăng Đây là lượng đồng không kết hợp trong phân tửceruloplasmin mà ở trạng thái ion Chính lượng đồng tự do này sẽ gây tổnthương tế bào nếu tình trạng quá tải kéo dài22,25.

Đồng là một nguyên tố có tính oxi hóa-khử, có khả năng dịch chuyển từdạng Cu2+ thành Cu1+ và ngược lại Có nhiều tranh cãi về cơ chế gây tổn thương

tế bào do đồng, gần đây một giả thuyết được chấp nhận là phản ứng giữa đồngvà sắt tạo thành gốc hydroxyl24.

tính các enzyme chống oxi hóa suy giảm trầm trọng24 Thêm vào đó, lượngđồng tự do tăng cao đã làm suy giảm protein X - chất ức chế hiện tượng tế bàochết theo chương trình, kết quả gây hủy hoại hàng loạt tế bào26.

Gan là cơ quan đầu tiên bị tích tụ và tổn thương bởi đồng tự do Tronggiai đoạn đầu, đồng bị cô lập bởi metallothionein Theo thời gian, lượng đồngtăng dần, các tổn thương bắt đầu xuất hiện Đầu tiên, ion đồng khuếch tán vàotrong bào tương, cũng như gắn kết với metallothionein Quá trình này tiếp diễncho đến khi các vị trí kết nối đồng trong gan được bão hòa Trong giai đoạn nàycác xét nghiệm hóa mô để tìm đồng có thể dương hoặc âm tính, tùy thuộc vàosự hiện diện đồng trong bào quan của tế bào gan Giai đoạn này thường khôngcó triệu chứng lâm sàng Sau đó là sự tích lũy mỡ trong tế bào gan, viêm ganthoái hóa mỡ, cuối cùng là tăng transminase máu và có biểu hiện tổn thươnggan mật1 Lượng đồng trong nhu mô gan được phân bố không đồng đều, khácnhau từ thùy gan này đến thùy gan khác; từ nốt xơ này đến nốt xơ khác27 Giaiđoạn tiếp theo, khi vượt mức dự trữ trong gan, đồng sẽ được phóng thích vàohệ tuần hoàn1.

Não là cơ quan tiếp theo bị tổn thương do hiện tượng quá tải đồng Cácvị trí tổn thương thường gặp là bèo sẫm, cầu nhạt, nhân bèo… có đặc điểm đốixứng 2 bên Tổn thương căn bản trong não là hiện tượng viêm, phù nề, hoại tửtế bào thần kinh Bệnh nhân vẫn không có triệu chứng trong vài năm nếu sự

lắng đọng đồng ở não diễn ra từ từ Nếu sự tích tụ đồng diễn ra nhanh thì bệnh

gan, bệnh thần kinh sẽ trở nên rõ ràng trong thời gian ngắn1.

Ngoài ra, đồng tự do còn tấn công tế bào hồng cầu, oxi hóa hemoglobin.Sự oxi hóa hemoglobin xảy ra ngay khi sự tích tụ đồng mới bắt đầu và lượng

đồng tự do còn ít Nồng độ glutathione trong hồng cầu - một chất bảo vệ nội

bào chống lại các tổn thương oxi hóa đã giảm mạnh khi bị nhiễm đồng Cấu

trúc dễ bị tổn thương nhất là màng bào tương, đưa đến hiện tượng tán huyết1.Điều này lý giải triệu chứng thiếu máu tán huyết trong bệnh Wilson.

1.4 GEN ATP7B

1.4.1 Vai trò của gen ATP7B trong chuyển hóa đồng

Tổng lượng đồng trong cơ thể được điều hòa, cân bằng nhờ gen ATP7Avà ATP7B Enzyme ATP7A định vị tại tế bào ruột non, có vai trò quan trọng

trong việc hấp thu đồng Enzyme ATP7B định vị chủ yếu tại gan, có vai tròquyết định trong việc bài tiết đồng qua đường mật và gắn kết đồng vào phân tửceruloplasmin.

Sau khi được hấp thu từ ruột non vào máu, đồng gắn với các protein(albumin, transcuprein) và các amino acid (histidine, glutamine, threonine…).Sự tương tác với các chất có trọng lượng phân tử thấp này nhằm thúc đẩy quátrình hấp thu đồng ở mô ngoại biên Phức hợp gắn kết đồng sau đó được vậnchuyển đến gan thông qua tĩnh mạch cửa Tại gan, đồng được chuyển hóa theo3 con đường, tùy vào nhu cầu của cơ thể và trữ lượng đồng trong máu Theođó, đồng có thể được dự trữ trong tế bào gan, bài tiết ngược vào máu dưới dạngceruloplasmin hoặc thải trừ qua đường mật Gan là cơ quan chính có chức năngchuyển hóa, ổn định hàm lượng đồng trong cơ thể Ngoài ra, thận cũng có vaitrò thứ yếu trong việc bài tiết đồng qua nước tiểu21,28.

Ở mức độ phân tử, CTR1 (Copper Transporter 1) có tác dụng chuyênchở đồng vào trong tế bào gan Trong bào tương của tế bào gan, các ion đồngđược gắn kết với glutathione, metallothioneins Sự gắn kết này giúp bảo vệ tếbào không bị tổn thương do độc tính của ion đồng Quá trình tổng hợpceruloplasmin và đào thải đồng qua đường mật phụ thuộc vào chức năng của

gen ATP7B Gen ATP7B mã hóa cho enzyme ATPase, đây là một protein có

tác dụng như một chiếc bơm vận chuyển đồng qua màng tế bào Tuy nhiên, vaitrò của protein này trong việc điều hòa quá trình chuyển hóa đồng ở trạng thái

bình thường cũng như khi mắc bệnh Wilson vẫn chưa được rõ Giả thuyết đượcđưa ra là enzyme ATP7B chịu trách nhiệm trong việc vận chuyển đồng để thànhlập phân tử ceruloplasmin và đào thải đồng dư thừa qua đường mật Trongtrường hợp hàm lượng đồng bình thường, enzyme ATP7B định vị trong thểGolgi của tế bào gan, giúp gắn kết đồng vào phân tử ceruloplasmin và phóngthích vào hệ tuần hoàn Khi lượng đồng trong tế bào gan gia tăng, enzymeATP7B sẽ di chuyển từ thể Golgi ra bào tương để thúc đẩy quá trình bài tiết

đồng qua đường mật Khi gen ATP7B bị đột biến sẽ dẫn đến tích lũy đồng trong

mô, đây là điểm cốt lõi trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Wilson21,29.

Hình 1.1 Enzyme ATP7B tổng hợp ceruloplasmin trong thể Golgi và đưa vào máu

“Nguồn: Pierson H and Lutsenko S., 2019”30

Hình 1.2 Enzyme ATP7B từ thể Golgi ra bào tương để thải đồng qua đường mật

“Nguồn: Pierson H and Lutsenko S., 2019”30Apo-Cp Ceruloplasmin

Thể Golgi

Tế bào gan

Ceruloplasmin vào máu(1 phân tử ceruloplasminchứa 6 nguyên tử đồng)

Thải Cu qua mậtThể Golgi Tế bào gan

Cu

1.4.2 Đột biến gen ATP7B

Gen ATP7B là một đoạn DNA chứa đựng 21 exon, chiều dài khoảng 80

kilobase, mã hóa cho chuỗi protein gồm 1465 amino acid, đóng vai trò vậnchuyển đồng qua màng tế bào31 Nằm xen kẽ với các exon là những intron - các

vùng không mã hóa, đóng vai trò quan trọng trong quá trình hoàn thiện mRNA.Enzyme ATP7B được tổng hợp trong lưới nội bào và định vị trong thể Golgicủa tế bào gan Enzyme ATP7B hiện diện nhiều ở gan, ngoài ra cũng được tìmthấy trong não, thận, phổi, tuyến vú và nhau thai32,33,34.

Các vùng chức năng của enzyme ATP7B:

Enzyme ATP7B có các vùng chức năng: vùng gắn kết với kim loại

(MBDs - Metal Binding Domains), vùng phosphatase (vùng A), vùngphosphoryl hóa (vùng P, amino acid 971-1035), vùng gắn kết nucleotide (vùngN, amino acid 1240-1291) và vùng xuyên màng (vùng M).

Vùng MBDs là vị trí bám cho các nguyên tử đồng, nằm trên exon 1-6.Mỗi MBDs gắn với 1 nguyên tử đồng Các vị trí gắn kết thu nhận đồng từprotein ATOX1 (Antioxidant1) thông qua cơ chế tương tác protein-protein.

Tương tự những enzyme ATPase khác, enzyme ATP7B chuyên chở đồng từ

bào tương ra màng tế bào sử dụng năng lượng từ việc thủy phân ATP Trình tựvà cấu trúc của các MBDs này được bảo tồn trong quá trình tiến hóa Các MBDscó chức năng quan trọng như: chuyển vị đồng, hợp nhất đồng, hoạt hóa ATPase,tương tác giữa các protein… Các nghiên cứu đã chứng minh rằng vị trí MBDs5-6 có khả năng hoạt hóa ATPase mạnh hơn MBDs 1-3 Vùng xuyên màngnằm trên exon 7-13, 19-20 Protein ATPase có những vị trí bám cho các iontrong vùng xuyên màng để tạo điều kiện thuận lợi cho các ion di chuyển quamàng Vùng liên kết ATP nằm trên exon 14-18 Các vị trí liên kết chính xácvới ATP trong vùng này chưa được xác định, nhưng được ghi nhận có liên quanđến các đột biến gây bệnh Wilson.

Hình 1.3 Các vùng chức năng của protein ATP7B và những đột biến thường

“Nguồn: Camarata MA., Hahn S.H., 2019”32

Đột biến gen ATP7B dẫn đến sự thiếu hụt enzyme P-type ATPase, làm

rối loạn quá trình bài tiết đồng qua đường mật và không gắn kết đồng vào phântử ceruloplasmin Đây là bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường, xảy rakhi có 2 đột biến (đồng hợp tử hoặc dị hợp tử kép) Hầu hết các trường hợpbệnh Wilson có kiểu gen dị hợp tử kép, tức hai nhiễm sắc thể mang hai loại độtbiến khác nhau Hơn 600 loại đột biến gây bệnh đã được phát hiện, phần lớnxảy ra tại vùng xuyên màng của enzyme ATP7B Tần suất, kiểu đột biến genkhác nhau tùy theo quốc gia, chủng tộc Các kiểu đột biến thường gặp là thaythế nucleotid, thêm/mất nucleotid và bất thường nối ghép6 Một số đột biến ítgặp hơn như mất toàn bộ một exon, đột biến vùng promoter… Cần chú ý đếncác đối tượng là người lành mang gen bệnh (heterozygous carriers) vì khoảng20% trường hợp này có nồng độ ceruloplasmin máu giảm, 50% có hàm lượngđồng niệu 24 giờ tăng nhưng dưới ngưỡng chẩn đoán bệnh Wilson Phần lớncác đối tượng này có sự tích lũy đồng trong gan, nhưng thường dưới 200µg/gam gan khô Mặc dù có sự rối loạn trong chuyển hóa và tích lũy đồng,nhưng những khiếm khuyết đó không gây tổn thương cơ quan Tuy nhiên,

7 8 9 10 11 12 13 14 1516 17 18 19 20 211 2

3 4 5 6

Vùng gắn kết Cu Vùng xuyên màng (1-6) Vùng gắn kết ATP Vùng xuyên màng

p.Q1399f

những đối tượng này có thể tiến triển thành bệnh Wilson nếu trong chế độ ăncó hàm lượng đồng cao và kéo dài1,35,36.

Bảng 1.2 Phân bố các loại đột biến gen ATP7B theo vị trí địa lý trên thế giới

p.His1069Gln Bắc Mỹ vàTrung-Đông Âu

Ba Lan (72%), Đức (63%),Bulgaria (59%), Hungary (43%),Mỹ (40%), Thụy Điển (38%),Brazil (37%), Hy Lạp (35%), Áo(34%), Hà Lan (33%), Anh (19%)

p.Arg778Leu Trung Quốc, HànQuốc, Nhật Bản,Đài Loan

“Nguồn: Camarata MA., Hahn S.H., 2019”32

1.5 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng của bệnh Wilson rất đa dạng, khó phát hiện ở giai

đoạn sớm Bệnh thường khởi đầu với các triệu chứng về gan, thần kinh hoặctâm thần Một số trường hợp bệnh khởi phát bởi các bất thường về huyết học,xương khớp, rối loạn kinh nguyệt Bệnh Wilson thể gan mật thường xuất hiệnsớm hơn vì đồng tích tụ trước tiên ở gan, sau đó mới lắng đọng ở các cơ quankhác Đối với các thành viên trong gia đình đã có người mắc bệnh, việc tầmsoát định kỳ giúp phát hiện sớm, thường ở giai đoạn chưa có triệu chứng nênviệc điều trị sẽ rất hiệu quả Các thành viên có quan hệ huyết thống bậc 1 nênđược khám mắt tìm vòng KF., ceruloplasmin máu, đồng niệu 24 giờ mỗi 6tháng Các thành viên có quan hệ huyết thống bậc 2 nên thực hiện các xétnghiệm trên mỗi năm một lần Nếu có điều kiện, nên phân tích đột biến gen

1.5.1 Triệu chứng ở gan

Các biểu hiện về gan thường xuất hiện sớm hơn dấu hiệu tâm-thần kinh.Tuổi khởi phát trung bình của bệnh Wilson thể gan mật là 15,5, thể thần kinh20,2 tuổi Hầu hết các bệnh nhân khi đã có dấu hiệu thần kinh thì thường kèmtheo tổn thương gan với các mức độ khác nhau37 Triệu chứng về gan cũng đa

dạng, giai đoạn đầu thường không rõ rệt Bệnh nhân có thể bị tăng men gan kéodài hoặc khởi phát với tình trạng viêm gan cấp, mệt mỏi, chán ăn, vàng da…Nếu không điều trị, bệnh sẽ diễn tiến đến viêm gan mạn, xơ gan mất bù Mộtbiến chứng nguy hiểm của bệnh Wilson là suy gan cấp Suy gan cấp do bệnhWilson thường xảy ra ở nữ trẻ, với tỷ lệ nữ: nam là 4:1, tỷ lệ tử vong đến 95%nếu không được ghép gan1,38,39.

1.5.2 Các triệu chứng tâm-thần kinh

Các triệu chứng thần kinh thường xuất hiện muộn hơn, hiếm khi trước

tuổi dậy thì Dấu hiệu thần kinh thường kín đáo, thoáng qua, không liên tục

trong nhiều năm hoặc có thể khởi phát đột ngột Biểu hiện thần kinh có thể gặp:

rối loạn vận động, mất điều hòa, giả xơ cứng và loạn trương lực cơ40 Run là

biểu hiện thường gặp nhất, chiếm 88% trường hợp bệnh Wilson thể thần kinh.Run có thể xảy ra lúc nghỉ ngơi, tăng khi vận động; ảnh hưởng đến các chi, đầu

và giọng nói Tiếp theo là rối loạn trương lực cơ, chiếm 11-65% trong bệnh

Wilson thể thần kinh và là một trong những triệu chứng nghiêm trọng nhất.Trương lực cơ tăng lan tỏa kiểu ngoại tháp thấy rõ ở cơ mặt, cổ, hầu họng tạora “bộ mặt Wilson” với bất động mặt-miệng-hầu Tăng trương lực cơ vùng hầuhọng làm bệnh nhân khó nói, khó nuốt, chảy nước dãi Tăng trương lực cơ tứchi khiến bệnh nhân đi đứng chậm chạp, cứng đờ như pho tượng Loạn trươnglực cơ có thể khu trú hoặc toàn thể, gây co cứng với nhiều mức độ khác nhau.Nếu không được điều trị, loạn trương lực cơ ngày càng trầm trọng, bệnh nhânnằm liệt giường, không tự chăm sóc được bản thân Mất điều hòa xảy ra trong30% trường hợp bệnh Wilson thể thần kinh và thường kết hợp với các triệuchứng thần kinh khác Hiện tượng mất điều hòa do tổn thương tiểu não, có thểdẫn đến mất thăng bằng và mất phối hợp trong động tác41.

Các triệu chứng tâm thần được ghi nhận từ khi bệnh Wilson lần đầu tiênđược phát hiện Năm 1912, Wilson đã báo cáo 8/12 trường hợp bệnh Wilsoncó triệu chứng tâm thần Các triệu chứng về tâm thần rất phổ biến, có thể xuấthiện trước các triệu chứng về gan và thần kinh Khoảng 10% bệnh nhân khởiđầu bằng các triệu chứng rối loạn tâm thần Bệnh nhân thường thay đổi tính

tình, cáu gắt, thờ ơ, có những hành vi không phù hợp Dần dần, bệnh nhân mất

tập trung trong công việc và học tập Những biểu hiện phức tạp hơn bao gồmrối loạn cảm xúc và khí sắc, không kiểm soát được bản thân Đôi khi bệnh nhânbị sa sút trí tuệ hoặc loạn thần1,42,43.

Tổn thương hệ thống thần kinh trung ương đưa đến các biểu hiện thần kinh trong bệnh Wilson là hậu quả của lắng đọng đồng tự do Hàm lượng

tâm-đồng gia tăng trong tất cả các vùng của não và dịch não tủy, gấp 10 lần so vớingười bình thường Các vị trí tổn thương trong não thường gặp là bèo sẫm, cầunhạt, nhân bèo… có đặc điểm đối xứng 2 bên Tổn thương căn bản trong nãolà hiện tượng viêm, phù nề, hoại tử tế bào thần kinh Chụp cộng hưởng từ sọnão có hình ảnh tăng tín hiệu trên T2W41.

1.5.3 Triệu chứng ở mắt

Biểu hiện ở mắt bao gồm vòng Kayser-Fleischer (K.F) và đục thủy tinhthể hình nan hoa (sunflower cataracts) Vòng K.F có kích thước 1-2 mm đượctạo thành do sự lắng đọng đồng ở mặt sau màng Descemet Ban đầu, vòng K.Fxuất hiện ở cực trên và cực dưới giác mạc do áp lực thủy dịch, sau đó nó baoquanh phần còn lại của giác mạc do lượng đồng ngày càng tăng Qua thămkhám bằng đèn khe, vòng K.F có màu nâu Vòng K.F được quan sát thấy ởkhoảng 90% các trường hợp bệnh Wilson thể thần kinh, 50% bệnh Wilson thểgan mật Do đó, nếu không phát hiện vòng K.F cũng không loại trừ chẩn đoán.

Ngoài ra, chúng ta có thể thấy hiện tượng đục thủy tinh thể do sự lắng đọng

đồng ở bao trước và bao sau Đục thủy tinh thể ít phổ biến hơn vòng K.F, xuấthiện khoảng 17% trong bệnh Wilson, thường không ảnh hưởng đến thị lực Saukhi điều trị hiệu quả, cả vòng K.F và đục thủy tinh thể đều giảm dần và có thểbiến mất hoàn toàn Tuy nhiên, vòng Kayser-Fleischer cũng có thể thấy ở mộtsố bệnh tắc mật mạn tính như: xơ gan ứ mật nguyên phát, viêm xơ chai đườngmật nguyên phát1,44.

1.5.4 Thiếu máu tán huyết

Thiếu máu tán huyết đi kèm với viêm gan chiếm khoảng 5-20% trườnghợp bệnh Wilson Hầu hết đều liên quan đến thể tổn thương gan cấp nhưngcũng có thể gặp ở bệnh nhân tổn thương gan mạn Thiếu máu tán huyết thườnggặp ở nữ, tỷ lệ nữ: nam là 15:7 với tuổi khởi phát trung bình là 12,645 Thiếumáu tán huyết có thể là triệu chứng khởi đầu của bệnh Wilson Mức độ thiếu

máu có thể nhẹ, thoáng qua hoặc nghiêm trọng cần phải truyền máu Thiếu máuthường kèm theo giảm tiểu cầu và Coombs test âm tính Cơ chế của tán huyếtchưa được rõ, các bằng chứng cho thấy hiện tượng thiếu máu thường liên quanđến mức độ nặng của tổn thương gan Các tế bào gan bị phá hủy sẽ phóng thíchmột lượng lớn đồng tự do vào máu, làm tổn thương màng hồng cầu, gây ra tìnhtrạng tán huyết45 Triệu chứng thiếu máu tán huyết ít phổ biến hơn triệu chứngthần kinh, thường gặp trong bệnh cảnh suy gan cấp Đặc biệt, tình trạng viêmgan cấp và thiếu máu tán huyết nặng có thể xảy ra ngay khi sinh, có bệnh cảnhlâm sàng giống như hội chứng HELLP1,44(Hemolytic anemia Elevated Liverenzyme and Low Platelet).

1.5.5 Các rối loạn khác

- Xương khớp: các biến đổi xương khớp thường là loãng xương, viêm

xương khớp, viêm xương sụn và vôi hóa sụn khớp Khớp gối, khuỷu là nhữngnơi bị tổn thương nhiều nhất1,44.

- Nội tiết: nữ giới thường gặp rối loạn kinh nguyệt, vô kinh; nam giới có

thể bị thiểu năng tình dục, rối loạn chức năng tinh hoàn1,44.

- Tim mạch: bệnh nhân có thể bị viêm cơ tim hoặc bệnh cơ tim phì đại1,44.

1.6 CẬN LÂM SÀNG1.6.1 Ceruloplasmin máu

Ceruloplasmin là một alpha-2 glycoprotein, có trọng lượng phân tử 151kDa Tiền thân của nó là apo-ceruloplasmin, không có hoạt tính và không ổnđịnh Sau khi kết hợp với 6 nguyên tử đồng, apo-ceruloplasmin trở thànhceruloplasmin, phóng thích vào hệ tuần hoàn và có hoạt tính như một ferro-oxidase47,48 Ceruloplasmin chủ yếu được thành lập trong gan, một phần nhỏtrong não Ngoài chức năng gắn kết và chuyên chở đồng, ceruloplasmin còn cóhoạt tính oxi hóa (copper-dependent oxidative activity), chuyển Fe2+ thành Fe3+.Nồng độ ceruloplasmin ở người bình thường khoảng 20-40 mg/dL, giảm thấp

trong hầu hết các bệnh nhân Wilson Tuy nhiên, có khoảng 50% bệnh nhânWilson thể gan nặng và một số trường hợp thể thần kinh có nồng độceruloplasmin máu bình thường47 Nghiên cứu của Sternlieb49 thấy vào thờiđiểm được chẩn đoán, 60% bệnh nhân có ceruloplasmin dưới 5 mg/dL, 80%dưới 10 mg/dL, 16% trong khoảng 10-20 mg/dL và 4% trong giới hạn bìnhthường Ceruloplasmin máu có thể giảm trong một số trường hợp khác: suydinh dưỡng, hội chứng kém hấp thu, hội chứng thận hư Ngoài ra, khoảng 10-20% người lành mang gen bệnh cũng có nồng độ ceruloplasmin máu thấp.Nồng độ ceruloplasmin máu tăng gặp trong: phụ nữ mang thai, điều trị vớiestrogen1.

1.6.2 Định lượng đồng huyết thanh

Bình thường, hơn 70% lượng đồng tồn tại trong phân tử ceruloplasmin(một phân tử ceruloplasmin chứa 6 nguyên tử đồng), 20% được gắn kết vớialbumin, 7-15% gắn kết với transcuprein và 2-5% gắn kết với amino acid23 Khikết hợp trong phân tử ceruloplasmin, đồng không có độc tính Gần đây, ngườita đã phát hiện 54 loại protein gắn kết hoặc chuyên chở đồng, có ý nghĩa quantrọng trong chuyển hóa và bảo vệ tế bào24 Lượng đồng tự do rất ít, khoảng 5-15 g/dL, cần thiết cho nhu cầu chuyển hóa, nếu dư thừa sẽ đào thải qua nướctiểu Trong bệnh Wilson, tổng lượng đồng huyết thanh thấp (do nồng độceruloplasmin máu giảm), nhưng lượng đồng tự do tăng, thường trên 25 g/dL1.Đây là lượng đồng không kết hợp trong phân tử ceruloplasmin, ở trạng thái ion.Chính lượng đồng tự do này sẽ gây tổn thương tế bào nếu tình trạng quá tải kéodài22.

Lượng đồng tự do có thể được tính toán dựa vào nồng độ ceruloplasminmáu và tổng lượng đồng trong cơ thể Đồng tự do từng được đề nghị đưa vàotiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Wilson Nhưng thực tế trị số này khó xác định bởiđôi khi tổng lượng đồng trong máu rất thấp Một số tác giả chỉ ra rằng nồng độ

đồng tự do không phải là một xét nghiệm hữu ích trong chẩn đoán, có sự trùnglắp của tham số này giữa những người bình thường và người mắc bệnh Wilson.Hội gan mật châu Âu cũng không kiến nghị đưa tham số này vào tiêu chuẩnchẩn đoán bệnh Wilson44.

1.6.3 Định lượng đồng niệu 24 giờ

Xét nghiệm đồng niệu 24 giờ là một trong các phương pháp tầm soátbệnh Wilson Tổng lượng đồng bài tiết qua nước tiểu 24 giờ phản ánh lượng

đồng không gắn kết ceruloplasmin máu (đồng tự do) Bình thường, lượng đồng

niệu 24 giờ dưới 40 g, nếu vượt 100 g là có giá trị chẩn đoán bệnh Wilson.Trị số đồng niệu 24 giờ không có ý nghĩa đối với bệnh nhân suy chức năngthận50 Phân tích kết quả đồng niệu 24 giờ đôi khi gặp khó khăn, đặc biệt ở bệnhWilson trẻ em vì khoảng 25% đối tượng này có trị số đồng niệu không tăng.Tuy nhiên, sự bài tiết đồng qua nước tiểu tăng có thể gặp trong các bệnh lý gankhác hoặc người lành mang gen bệnh (heterozygous carriers)51.

Theo dõi sự bài tiết đồng qua nước tiểu sau khi điều trị thử với

D-penicillamine là một nghiệm pháp để chẩn đoán trong những trường hợpkhông điển hình Trong nghiệm pháp này, bệnh nhân được uống 500 mgD-pencillamine, 12 giờ sau thêm 500 mg nữa, sau đó tính lượng đồng niệu 24giờ Nếu đồng niệu tăng gấp 5 lần so với ban đầu là nghiệm pháp chẩn đoándương tính1.

1.6.4 Sinh hóa - huyết học

AST, ALT, bilirubin máu tăng khi có tổn thương tế bào gan Bệnh nhâncó thể bị thiếu máu nặng, đặc biệt là thể tổn thương gan cấp Ngoài ra có thểgiảm bạch cầu, tiểu cầu và rối loạn đông máu.

1.6.5 Cộng hưởng từ sọ não

Chụp cộng hưởng từ sọ não có thể thấy tổn thương đối với bệnh Wilsonthể thần kinh hoặc tâm thần, nhưng có thể bình thường ở các bệnh nhân chỉ códấu hiệu về gan Các dấu hiệu bất thường bao gồm tăng tín hiệu thì T2W (T2-Weighted), Flair ở các vùng đồi thị, nhân bèo, thân não và chất trắng, hình ảnhgiãn não thất, teo vỏ não1 Một dấu hiệu khá đặc trưng của bệnh Wilson trêncộng hưởng từ là hình ảnh “khuôn mặt gấu trúc”.

Hình 1.4 “Khuôn mặt gấu trúc”

“Nguồn: Litwin T., 2019”41

1.6.6 Sinh thiết gan

Hình ảnh vi thể trong giai đoạn sớm không điển hình, có thể gặp hìnhảnh gan thoái hóa mỡ Những thay đổi này hay nhầm lẫn với viêm gan thoáihóa mỡ không do rượu Sau đó đến giai đoạn viêm gan mạn tính, đặc trưng bởiviêm, hoại tử hoặc xơ hóa Sau cùng là hình ảnh xơ gan, có thể gặp xơ gan nốtto hay nốt nhỏ, màu sắc nốt xơ cũng thay đổi tùy theo mức độ tích lũy đồng1.

1.7 PHÂN LOẠI KIỂU HÌNH

Tại hội nghị quốc tế lần thứ 8 về bệnh Wilson năm 2001 tại Leipzig, kiểuhình bệnh Wilson được phân loại dựa vào biểu hiện thần kinh, gan và nhữngbiểu hiện khác52.

Biểu hiện ở gan: hoàn toàn không có triệu chứng thần kinh

- H1: Bệnh Wilson thể tổn thương gan cấp

Bệnh nhân bị vàng da cấp tính do viêm gan và/hoặc tán huyết trên mộtngười hoàn toàn khỏe mạnh trước đó, có thể suy gan cấp.

- H2: Bệnh Wilson thể tổn thương gan mạn

Bất kỳ loại bệnh gan mạn nào, có hoặc không có triệu chứng Chẩn đoándựa trên sinh hóa, hình ảnh học hoặc sinh thiết gan.

Biểu hiện thần kinh:

- N1: Bệnh Wilson thể thần kinh kèm tổn thương gan

Thường là bệnh gan mạn tính, có thể xuất hiện nhiều năm trước khi cóbiểu hiện thần kinh hoặc xảy ra trong quá trình chẩn đoán nguyên nhân chobệnh nhân có triệu chứng thần kinh.

- N2: Bệnh Wilson thể thần kinh đơn thuầnXác định không có bệnh gan đáng kể.

- Nx: sự hiện diện hay không hiện diện bệnh gan không được khảo sát.

1.8 CHẨN ĐOÁN

1.8.1 Chẩn đoán xác định

Cần nghĩ đến bệnh Wilson ở các đối tượng từ 3-40 tuổi, có các triệuchứng về gan, thần kinh hoặc tâm thần không giải thích được nguyên nhân53.Trong lịch sử, bệnh được phát hiện hoàn toàn bằng lâm sàng, dựa vào triệuchứng thần kinh điển hình và xơ gan Bệnh nhân thường được chẩn đoán trễ,đa số tử vong hoặc tàn tật suốt đời Mãi cho đến khi biết được nồng độ

ceruloplasmin huyết thanh giảm người ta mới nghĩ đến việc chẩn đoán sớm đểcứu sống bệnh nhân Sau đó các nhà lâm sàng nhận ra một mình ceruloplasminmáu không thể chẩn đoán xác định vì có những trường hợp ceruloplasmin máukhông giảm Ngoài ra, một số bệnh lý như hội chứng thận hư, suy dinh dưỡngcũng làm ảnh hưởng nồng độ ceruloplasmin54 Sự thải đồng qua nước tiểu tăngtrong bệnh Wilson nhưng cũng có thể gặp trong các bệnh lý khác: bệnh ganmạn, xơ gan ứ mật nguyên phát, viêm xơ chai đường mật nguyên phát49,55,56.

Năm 1990, Sternlieb49 đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán gồm các triệu chứng:

Năm 2001, hội nghị quốc tế lần thứ 8 về bệnh Wilson tại Leipzig, cácchuyên gia đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán theo bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoántheo thang điểm Leipzig dựa vào nhiều yếu tố, từ lâm sàng, sinh hóa, cho đếnđột biến gen Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán có nhiều ưu điểm, được đề cập tronghướng dẫn của Hội gan mật Mỹ, Hội gan mật châu Âu và áp dụng rộng rãi trêntoàn thế giới Nó giúp phát hiện sớm, chính xác bệnh Wilson và nâng cao hiệuquả điều trị27,57.

Bảng 1.3 Bảng điểm chẩn đoán bệnh Wilson theo thang điểm Leipzig

Vòng Kayser- Fleischer

- Có- Không

Triệu chứng thần kinh*

- Nặng- Nhẹ- Không có

Ceruloplasmin máu

- ≥ 20 mg/dL- 10-19 mg/dL- < 10 mg/dL

Định lượng đồng tronggan

- > 250 g/g gan khô- 50-250 g/g gan khô- Bình thường

Đồng niệu 24 giờ

- Bình thường

- 1-2 lần giới hạn trên- > 2 lần giới hạn trên

- Bình thường, nhưng ≥ 5 lần giới hạntrên sau khi dùng D-penicillamine

Thiếu máu tán huyếtCoombs test (-)

- Có- Không

Đột biến gen ATP7B - Xảy ra trên cả 2 nhiễm sắc thể

- Xảy ra trên 1 nhiễm sắc thể- Không đột biến gen

410

1.8.2 Chẩn đoán phân biệt

Bệnh Wilson thể thần kinh: Phân biệt với các bệnh lý thần kinh có triệuchứng ngoại tháp (Parkinson).

Bệnh Wilson thể gan mật: Phân biệt với bệnh lý gan thường gặp nhưviêm gan virus B, C.

1.9 ĐIỀU TRỊ

Khoảng nửa thế kỷ sau khi phát hiện bệnh Wilson, không có biện phápđiều trị hiệu quả nào được đưa ra và bệnh nhân thường tử vong Đây là mộtbệnh di truyền, do đột biến gen và đến nay vẫn chưa có biện pháp can thiệp vàogen đột biến mà chủ yếu lặp lại cân bằng lượng đồng trong cơ thể Ngay khiđược chẩn đoán, việc điều trị và theo dõi hầu như suốt cả cuộc đời54 Giai đoạnđiều trị tấn công khoảng 6-12 tháng, sau đó duy trì bằng các thuốc thải đồngvới liều lượng giảm 50% Khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng và xét nghiệm,có thể ngưng các thuốc thải đồng, chỉ cần tiết chế hấp thu đồng bằng chế độ ănkhoa học và kẽm Với các thuốc điều trị hiện nay, bệnh có thể được kiểm soáthoàn toàn.

1.9.1 Chế độ ăn

Nên tránh các loại thức ăn có hàm lượng đồng cao như: các loại hải sảncó vỏ, nội tạng, nấm, các loại hạt, sô-cô-la… ít nhất trong năm đầu điều trị.

Kiểm soát lượng đồng trong chế độ ăn có thể làm chậm tiến triển bệnh Nướcuống cũng cần được kiểm soát hàm lượng đồng, tốt nhất là dùng nước có lượngđồng dưới 1 g/lít54.

1.9.2 Các thuốc điều trị

D-penicillamine: D-Penicillamine được sử dụng để điều trị bệnh Wilson

lần đầu tiên vào năm 1956 Tác dụng chính của D-penicillamine là kích thíchbài tiết đồng qua nước tiểu Khi vào máu, thuốc ngăn chặn sự gắn kết của đồngvới protein huyết tương, lượng đồng tự do này sẽ kết hợp với thuốc và đượcđào thải qua đường niệu1,58 Liều điều trị trung bình từ 750-1000 mg, chia 2-3

lần trong ngày Khi điều trị với D-penicillamine, triệu chứng lâm sàng và chứcnăng gan sẽ cải thiện sau 2-6 tháng, triệu chứng thần kinh cải thiện chậm hơn,có thể sau 3 năm Thuốc gây ra một số tác dụng phụ, có trường hợp nặng cầnphải ngưng thuốc Trong giai đoạn đầu thường gặp là sốt, phát ban và nổi mẩnở da Ức chế tủy xương như giảm bạch cầu, giảm hồng cầu và tiểu cầu có thểxảy ra sau 2-3 tuần điều trị59.

Trientine: Trientine được sử dụng để điều trị bệnh Wilson từ năm 1973.

Tương tự D-penicillamine, khi vào máu trientine gắn kết với lượng đồng tự dovà bài tiết qua nước tiểu Bên cạnh đó, trientine cũng ngăn cản sự hấp thu đồngtừ đường tiêu hóa Trientine là một thuốc điều trị bệnh Wilson rất hiệu quả, đặcbiệt ở các bệnh nhân không dung nạp với D-penicillamine Hiệu lực đào thảiđồng của trientine so với D-penicillamine còn đang bàn cãi Trientine có hiệuquả ưu việt trong các bệnh nhân thể gan mật, thậm chí xơ gan mất bù61 Liều

điều trị duy trì từ 900-1500 mg/ngày chia 2-3 lần, uống lúc đói Trientine ít tácdụng phụ hơn so với D-penicillamine Một số bệnh nhân có thể bị kích ứng dạ

dày, mất vị giác và nổi mẩn trên da Thuốc không qua sữa và không gây dị tật

thai nhi60.

Kẽm (sulphat, acetate, gluconate): Kẽm được sử dụng để điều trị bệnh

Wilson lần đầu tiên vào năm 1961 do tác giả Schouwink Kẽm có tác dụng ngăncản sự hấp thu đồng từ đường tiêu hóa Khi vào cơ thể, kẽm làm gia tăng sảnxuất men metallothionein trong tế bào ruột Men metallothionein có ái lực rấtcao đối với đồng, sẽ kết hợp với đồng trong thức ăn và theo phân ra ngoài54.

Hiệu quả điều trị của kẽm dường như kém hơn so với các thuốc thảiđồng, thường được sử dụng trong giai đoạn điều trị duy trì, hoặc phải kết hợpvới D-penicillamine/trientine Tuy nhiên, kẽm có thể là sự chọn lựa đầu tiên ởcác bệnh nhân chưa có biểu hiện lâm sàng, hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh

đơn thuần Liều được khuyến cáo là 150 mg kẽm nguyên tố/ngày chia 3 lần,

uống trước ăn 30 phút Tác dụng phụ thường gặp là kích ứng niêm mạc dạ dày.Một số bệnh nhân có tăng lipase, amylase nhưng không có biểu hiện viêm tụycấp Kẽm được sử dụng an toàn ở phụ nữ mang thai và cho con bú54.

Ammonium tetrathiomolydate (TM): Ammonium tetrathiomolydate là

một thuốc có tác dụng ức chế sự hấp thu đồng Khi thuốc được uống trong bữaăn, nó sẽ gắn kết với đồng trong lòng ruột tạo thành một phức hợp và đào thảira ngoài theo phân Nếu thuốc được uống ngoài bữa ăn, khi vào máu nó sẽ gắnkết với lượng đồng tự do và thải ra ngoài qua nước tiểu Liều dùng20 mg cách nhau 4 giờ Tác dụng phụ có thể gặp: ức chế tủy xương với thiếumáu, giảm bạch cầu và tiểu cầu61.

1.9.3 Ghép gan

Ghép gan nên được tiến hành ở các đối tượng suy gan cấp, bệnh gan mấtbù không đáp ứng điều trị nội khoa Ghép gan sẽ điều chỉnh các khiếm khuyếtvề chuyển hóa ở tế bào gan trong bệnh Wilson, việc bài tiết đồng qua đườngmật được bảo tồn, qua đó có thể lặp lại cân bằng lượng đồng trong cơ thể Saughép gan, một số bệnh nhân có cải thiện về triệu chứng thần kinh hoặc tâmthần Tuy nhiên, các báo cáo về hiệu quả ghép gan trên những đối tượng này

còn hạn chế Do đó, ghép gan không là chọn lựa đầu tiên ở các bệnh Wilsonthể thần kinh hoặc tâm thần44,62,63,64 Việc ghép gan hiện nay cũng rất khó khănvì người hiến tạng hạn chế, có thể gặp biến chứng phức tạp, phải dùng thuốcchống thải ghép lâu dài65,66.

Gen ATP7B sau khi bị đột biến tạo ra các sản phẩm protein lỗi, còn duy

trì một phần hoạt tính chuyên chở đồng nhưng sai vị trí trong lưới nội bào vàbị thoái hóa mạnh mẽ Do đó, việc điều chỉnh sự chuyển vị của enzyme ATP7Btừ lưới nội bào đến vị trí chính xác sẽ bảo tồn chức năng gen Một số nghiêncứu gần đây cho thấy nếu kiểm soát được yếu tố p.38, HSP 70 (Heat shockprotein 70) sẽ làm giảm hậu quả của đột biến His1069Gln và một số đột biếnkhác.

Liệu pháp tế bào trong bệnh Wilson rất khả thi bởi vì ghép tế bào gangiúp phục hồi đầy đủ chức năng gan, bao gồm cả việc thải đồng qua đường mật.Liệu pháp gen nhằm mục đích điều chỉnh những khiếm khuyết trong tế bào gan

thông qua việc cung cấp các bản sao khỏe mạnh của gen ATP7B (chuyển gen).

Qua đó, chức năng tổng hợp ceruloplasmin và thải đồng qua đường mật của

gen ATP7B được phục hồi.

1.9.5 Tiên lượng

Nếu được phát hiện sớm, điều trị đúng cách sẽ có tiên lượng rất tốt Bệnhnhân sẽ cải thiện về lâm sàng, sinh hóa, huyết học Sinh thiết gan thấy rõ sự cảithiện mức độ xơ hóa Tuy nhiên, bệnh nhân sẽ có tiên lượng xấu nếu khôngđược chẩn đoán và điều trị kịp thời Bệnh nhân với tình trạng xơ gan mất bùhoặc triệu chứng thần kinh nặng thì việc điều trị vô cùng khó khăn, ít hiệu quả.Các thành viên trong gia đình bệnh nhân nên được kiểm tra định kỳ Xácđịnh đột biến gen có ý nghĩa quan trọng trong việc chẩn đoán sớm, điều trị ngaytừ giai đoạn chưa biểu hiện lâm sàng68.

1.10 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH WILSON TẠI VIỆT NAM VÀTHẾ GIỚI

1.10.1 Tình hình nghiên cứu bệnh Wilson trên thế giới

Bệnh Wilson đã được mô tả khắp nơi trên thế giới Mặc dù sự đột biến

gen ATP7B khác nhau tùy theo quốc gia, chủng tộc nhưng biểu hiện lâm sàng

lại khá giống nhau2.

Bảng 1.4 Phân bố thể lâm sàng của bệnh Wilson các quốc gia trên thế giới

Quốc gia Số ca

Thầnkinh-tâm thần

Tổnthươnggan mạn

Không triệuchứng*(anh/em ruột)

Bảng 1.5 Giá trị của Ceruloplasmin máu trong chẩn đoán bệnh Wilson

Kormanvà cộng

16 người suy gan cấp do bệnh Wilson,124 người suy gan cấp không phảibệnh Wilson (tuổi: 14-78)

84%63%Suy gan cấp trên nền bệnh gan mạn Miễn dịch

Merle vàcộng sự

110 bệnh nhân Wilson, 52 người khỏemạnh, 51 người bệnh gan (người lớn)Bệnh nhân Wilson so với người khỏemạnh

Miễn dịchenzyme

79%100%Bệnh nhân Wilson so với người bệnh

Miễn dịchenzyme

De Costa

17 bệnh nhân Wilson, 58 người khôngphải bệnh Wilson (tuổi: 2-18)

Miễn dịchenzyme

80% 94%

Nicastro 40 bệnh nhân Wilson, 58 người khôngphải bệnh Wilson (tuổi: 1,1-20,9)

Miễn dịchenzyme

95% 85%

Mullervà cộng

38 bệnh nhân Wilson (tuổi: 5-16 tuổi),60 người không phải bệnh Wilson(tuổi: 2,3-15)

Miễn dịchenzyme

85% 89%

Sintusek 43 bệnh nhân Wilson, 278 ngườikhông phải bệnh Wilson (trẻ em)

Miễn dịchenzyme

92% 78%

“Nguồn: Sintusek P., Kyrana E., Dhawan A., 2019” 45