TẬP HUẤN BÁO CÁO SAI SÓT, SỰ CỐ PHÒNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG

Kinh Doanh - Tiếp Thị - Công nghệ - Môi trường - Y dược - Sinh học Tập huấn BÁO CÁO SAI SÓT, SỰ CỐ Phòng Quản lý chất lượng 1. Tại sao cần báo cáo sự cố 2. Hệ thống báo cáo của BVHV 3. Quy trình báo cáo sự cố 1. TẠI SAO CẦN BÁO CÁO SỰ CỐ? Y tế - môi trường đầy rủi ro? Quá tải Môi trường y tế đầy rủi ro Thiết bị cũ Không đọc được toa thuốc Thuốc giống nhau, để chung chỗ Im lặng tập thể, che giấu sự việc Nguy cơ trong phẫu, thủ thuật Té ngã Đùn đẩy trách nhiệm Áp lực công việc Lây nhiễm chéo Cháy nổ Hậu quả Không có số liệu Rơi ốp bảo vệ Mất liên lạc với không lưu Nguy cơ va chạm Hạ cánh nhầm sân bay Sân bay bị tê liệt vì mất điện Có số liệu báo cáo sự cố từ các ngành khác, KHÔNG CÓ trong ngành Y Trật đường ray Tài xế say xỉn… Phê bình Im lặng tập thể Chỉ trích PHẢI BÁO CÁO SỰ CỐ Bắt buộc thực hiện 2. Hệ thống báo cáo sự cố 72014 Triển khai 2 hệ thống  Thông báo  Kế hoạch  Quy trình  Phiếu báo cáo sự cố 11 BC tự nguyệntháng 70-80 BC bắt buộctháng 122015 20 BC tự nguyệntháng 70-80 BC bắt buộctháng Khuyến khích nhân viên báo cáo 42016 Là việc thu thập các thông tin từ bất kỳ sự việc nào có nguy cơ gây hại hoặc đã gây hại cho người bệnh. Báo cáo bắt buộc Báo cáo tự nguyện Kênh tiếp nhận Điểm tin QLCL trên website bệnh viện Quy trình tiếp nhận, xử lý báo cáo sự cố Nhận báo cáo Phản hồi lại cho người báo cáo Xử lý qua email: quanlychatluongbvhvgmail.com trực tiếp điện thoại - 253 Báo cáo online Tiếp nhận báo cáo sự cố …..? News …..? Tiếp cận hệ thống Kh...

Tập huấn

BÁO CÁO SAI SÓT, SỰ CỐ

Phòng Quản lý chất lượng

1 Tại sao cần báo cáo sự cố

2 Hệ thống báo cáo của BVHV

3 Quy trình báo cáo sự cố

1 TẠI SAO CẦN BÁO CÁO SỰ CỐ?

Y tế - môi trường đầy rủi ro?

Quá tải

Môi trường y tế

đầy rủi ro

Thiết bị cũKhông đọc được toa thuốc

Thuốc giống nhau, để chung chỗ

Im lặng tập thể,che giấu sự việc

Nguy cơ trong phẫu, thủ thuật

Hậu quả

Không có số liệu

Rơi ốp bảo vệ Mất liên lạc với không lưu Nguy cơ va chạm

Hạ cánh nhầm sân bay Sân bay bị tê liệt vì mất điện

Có số liệu báo cáo sự cố từ các ngành khác, KHÔNG CÓ trong ngành Y

Trật đường ray Tài xế say xỉn…

Phê bình

Im lặng tập thể

Chỉ trích

PHẢI BÁO CÁO

SỰ CỐ

Bắt buộc thực hiện

20 BC tự nguyện/tháng 70-80 BC bắt buộc/tháng

Khuyến khích nhân viên báo cáo

4/2016

Là việc thu thập các thông tin từ bất kỳ sự việc nào có nguy cơ gây hại

hoặc đã gây hại cho người bệnh.

Báo cáo bắt buộc Báo cáo tự nguyện

Kênh tiếp nhận

Điểm tin QLCL trên website bệnh viện

Quy trình tiếp nhận, xử lý báo cáo sự cố

Nhận báo cáo

Phản hồi lại cho người báo cáo

Xử lý

qua email: quanlychatluongbvhv@gmail.com

trực tiếp

điện thoại - 253

Báo cáo online

Tiếp nhận báo cáo sự cố

… ?

News

… ?

Tiếp cận hệ thống Không buộc tội, không nêu tên Động viên báo cáo

Nguyên tắc

Ai cần báo cáo sự cố?

…… …… ……

……

Sự cố nào cần báo cáo

Tình huống được báo cáo (Reportable circumstance-tình huống chưa xảy ra nhưng

có thể gây hại cho bệnh nhân nếu xảy ra)

Sự cố xảy ra nhưng chưa ảnh hưởng lên bệnh nhân (Near miss)

Sự cố đã xảy ra, có ảnh hưởng lên bệnh nhân nhưng chưa gây hại (No harm incident)

Sự cố đã xảy ra, có ảnh hưởng lên bệnh nhân và có gây hậu quả (Harmful incident, Adverse event)

Sự cố đặc biệt nghiêm trọng ( sentinel event)

Gây chết hoặc tổn thương nghiêm trọng về mặt thể chất hoặc tinh thần không mong muốn

Tiêm nhầm vaccin

Lọ vaccin viêm gan, và Esmeron

Không kiểm tra trước khi tiêm

Mất điện, điện thoại

không đủ sáng

……

Sự cố đặc biệt nghiêm trọng ( sentinel event)

Sự cố suýt xảy ra (near miss)

Là sự cố hoặc tập hợp các tình huống:

 chưa gây nguy hiểm hoặc tổn thương trên thực tế NHƯNG

có khả năng xảy ra và gây nguy hiểm/ tổn thương cho người bệnh/nhân viên.

• Là sự việc xảy ra không giống như mong đợi, nguyên nhân là do không tuân thủ các chính sách, quy trình, quy định của bệnh viện.

Sự cố sai biệt (variance)

Sau khi nhận được báo cáo sự cố  P QLCL sẽ làm gì?

Phân tích nguyên nhân gốc sự cố

 Phổ biến cho nhân viên các khoa (thực hiện Bảng tin QLCL-ATNB)