đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và vi khuẩn học bằng xét nghiệm real time pcr đa tác nhân ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại bệnh viện trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC CHU THỊ THU LAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN HỌC BẰNG XÉT NGHIỆM REAL TIME PCR ĐA TÁC NHÂN Ở BỆ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

CHU THỊ THU LAN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ VI KHUẨN HỌC BẰNG XÉT NGHIỆM REAL TIME PCR ĐA TÁC NHÂN Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI

CỘNG ĐỒNG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

THÁI NGUYÊN, 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

CHU THỊ THU LAN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ VI KHUẨN HỌC BẰNG XÉT NGHIỆM REAL TIME PCR ĐA TÁC NHÂN Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI

CỘNG ĐỒNG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: CK 62.72.20.40

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM KIM LIÊN

THÁI NGUYÊN, 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Chu Thị Thu Lan xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình khoa học nào khác

Thái Nguyên, tháng 2 năm 2023

Người viết cam đoan

Chu Thị Thu Lan

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Đại học Thái Nguyên; Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và Ban lãnh đạo khoa Nội Hô hấp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Phạm Kim Liên, cô đã luôn động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạy bảo hướng dẫn giúp đỡ tôi từng bước trưởng thành trên con đường nghiên cứu khoa học và hoạt động chuyên môn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phòng của Bệnh việnTrung ương Thái Nguyên, nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa học

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các thầy, cô trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể các bác sĩ, điều dưỡng khoa Hô Hấp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong quá trình tôi học tập và thực hành lâm sàng

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thân yêu trong toàn thể gia đình, anh em, bạn bè những người đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này

Thái Nguyên, tháng 2 năm 2023

Tác giả

Chu Thị Thu Lan

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ATS : American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ)

B parapertussis : Bordetella parapertussis

BTS : British Thoracic Society(Hội lồng ngực Anh) Bn : Bệnh nhân

COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

CRP : C - Reactive Protein (Protein phản ứng C) CLVTLN : Cắt lớp vi tính lồng ngực

C pneumoniae : Chlamydia pneumonia

ĐTĐ : Đái tháo đường

E coli : Escherichia coli

H influenzae : Hemophylus influenzae

ICU : Intensive Care Unit (Khoa Hồi sức tích cực)

K pneumoniae : Klebsiella pneumonia L.pneumophila : Legionella pneumophila M.pneumoniae : Mycoplasma pneumonia

MRSA : Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng kháng methincillin)

P.aeruginosae: : Pseudomonas aeruginosae

PSI : Pneumonia Severity Index (Chỉ số viêm phổi nặng) PCR : Polymerase chain reaction

RSA : Respiratory Syncytial Virus (virus hợp bào hô hấp)

S aureus : Staphylococcus aureus S pneumoniae : Streptococcus pneumonia

TDMP : Tràn dịch màng phổi

VPMPCĐ : Viêm phổi mắc phải cộng đồng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Đặc điểm chung bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ viêm phổi mắc phải cộng đồng 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi mắc phải cộng đồng 4

1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi mắc phải cộng đồng 6

1.2.1 Triệu chứng lâm sàngvà mức độ của viêm phổi mắc phải cộng đồng 6

1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng của viêm phổi mắc phải cộng đồng 9

1.3 Các phương pháp vi sinh chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng 15

1.3.1 Chọn lựa xét nghiệm dựa trên đặc điểm bệnh nhân 15

1.3.2 Các kỹ thuật xét nghiệm 16

1.3.3 Xét nghiệm Real time PCR dịch rửa phế quản 18

1.4 Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam 20

1.4.1 Một số nghiên cứu trên thế giới 20

1.4.2.Một số nghiên cứu tại Việt Nam 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 27

2.2.1 Thời gian nghiên cứu. 27

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.3.2 Cỡ mẫu 28

2.3.3 Chọn mẫu 28

2.4 Chỉ số nghiên cứu 28

2.4.1 Chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 28

2.4.2 Chỉ số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn học của đối tượng nghiên cứu 29

2.4.3 Liên quan giữa đặc điểm vi khuẩn học qua dịch rửa phế quản với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân VPMPCĐ 30

2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu 30

2.5.1 Thu thập số liệu về lâm sàng 30

2.5.2 Thu thập số liệu về cận lâm sàng 31

2.5.3 Thu thập số liệu về đặc điểm vi khuẩn học 31

2.6 Định nghĩa biếnvà tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 34

2.7 Xử lý số liệu 37

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chungcủa đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn học của đối tượng nghiên cứu 41

3.3 Mối liên quan giữa đặc điểm vi khuẩn học dịch rửa phế quản bằng phương pháp real time PCR đa tác nhân với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu 48

Chương 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 57

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn học của đối tượng nghiên cứu 60

4.3 Mối liên quan giữa đặc điểm vi khuẩn học dịch rửa phế quản bằng phương pháp real time PCR đa tác nhân với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu 69

KẾT LUẬN 74

KHUYẾN NGHỊ 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn BMI chẩn đoán thừa cân và béo phì 34

Bảng 2.2 Thang điểm CURB-65 36

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới 39

Bảng 3.2 Tỉ lệ bệnh nền của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.3 Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ VPMPCĐ của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứutheo BMI 41

Bảng 3.5 Tỉ lệ triệu chứng cơ năng, toàn thân của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.7 Đặc điểm vị trí tổn thương phổi theo hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực củađối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.8 Đặc điểm tính chất tổn thương phổi theo hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.9 Kết quả tổn thương trên nội soi phế quản 44

Bảng 3.10 Phân loại mức độ nặng của đối tượng nghiên cứutheo CURB-65 44

Bảng 3.11 Sự biến đổi chỉ số marker viêm của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.12 Liên quan giữa kết quả định danh vi khuẩn với triệu chứng sốt của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.13 Liên quan giữa kết quả định danh vi khuẩn với triệu chứng ho đờm của đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 3.14 Liên quan giữa kết quả định danh vi khuẩn với tình trạng suy mòn của đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3.15 Liên quan giữa kết quả định danh vi khuẩn với vị trí tổn thươngtrên phim chụp CLVT của đối tượng nghiên cứu 51

Bảng 3.16 Liên quan giữa kết quả định danh vi khuẩn với tính chất tổn thương trên phim chụp CLVT của đối tượng nghiên cứu 52

Bảng 3.17 Liên quan giữa kết quả định danh vi khuẩn với số lượng bạch cầu của đối tượng nghiên cứu 53 Bảng 3.18 Liên quan giữa kết quả định danh vi khuẩn với kết quả CRP của đối tượng nghiên cứu 54 Bảng 3.19 Liên quan giữa kết quả định danh vi khuẩn với bệnh nền ngoài phổi của đối tượng nghiên cứu 55 Bảng 3.20 Liên quan giữa kết quả định danh vi khuẩn với bệnh nền tại phổi của đối tượng nghiên cứu 56

DANH MỤC HIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Kết quả xét nghiệm theo phương pháp real time PCR đa tác nhân 46 Biểu đồ 3.2 Kết quả định danh vi khuẩn theo real time PCR đa tác nhân 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là bệnh lý hô hấp thường gặp nhất trên lâm sàngvà là một trong những nguyên nhân hàng đầu khiến bệnh nhân phải nhập viện Tỉ lệ viêm phổi mắc phải cộng đồng trên thế giới dao động từ 1,5-14 trường hợp trên 1.000 người-năm với tỉ lệ tử vong 23,0% đối với bệnh nhân được đưa vào khoa hồi sức tích cực [75] Tại Việt Nam, tỉ lệ viêm phổi mắc phải cộng đồng ước tính chiếm 12,0% các bệnh phổi Thống kê tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương thấy tỉ lệviêm phổi mắc phải cộng đồng nhập viện là 2,4% với tỉ lệ tử vong trong số bệnh nhân nhập viện là 14,8% [3]

Trong những năm gần đây, tỉ lệ viêm phổi mắc phải cộng đồng đã tăng nhanh do sự thay đổi dân số; điều kiện kinh tế; môi trường sống ô nhiễm; thay đổi khí hậu; bệnh lý nội khoa đi kèm; sự xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới cũng như sự kháng kháng sinh của những vi khuẩn thường gặp (như

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Staphylococcus aureus ) [51] Với tính chất diễn biến nhanh chóng và nguy cơ tử vong cao,

viêm phổi mắc phải cộng đồng đòi hỏi cần phải chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời, đặc biệt là phải xác định được tác nhân gây bệnh

Phát hiện tác nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng là một thách thức đối với xét nghiệm vi sinh lâm sàng Sử dụng các xét nghiệm vi sinh truyền thống để cấy và phân lập các tác nhân vi khuẩn gây bệnh thường không đủ nhạy cảm do đa số các bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh.Không chỉ vậy, các nguyên nhân chủ quan của phòng thí nghiệm cũng làm cho khả năng cấy được vi khuẩn gây bệnh giảm đi, như là: không có môi trường thích hợp

để phân lập được các vi khuẩn chủ yếu gây bệnhnhư Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae [26],[38]

Xét nghiệm sinh học phân tử (real time PCR), dựa trên nguyên tắc vừa nhân bản và vừa phát hiện các trình tự nucleic acid đặc hiệu trong mẫu thử

nên real time PCR hiện được xem là xét nghiệm có độ nhạy cao và độ đặc hiệu cao nhất trong phát hiện các tác nhân vi sinh gây bệnh Nghiên cứu của Baudel Jean-Luc và cs (2014) trên 65 bệnh nhân được làm xét nghiệm real time PCR đa tác nhân ở dịch rửa phế quản thấy tỉ lệ xác định mầm bệnh bằng real time PCR đa tác nhân (66,0%) cao hơn so với nuôi cấy (40,0%) và xét nghiệm trực tiếp (23,0%)[48] Thực tế, xét nghiệm real time PCR có thể cho phép phát hiện tất cả các căn nguyên vi sinh vật gây viêm phổi mắc phải cộng đồng như vi khuẩn (bao

gồm các vi khuẩn điển hình như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae hay không điển hình như Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia) và virus (Adenovirus, Enterovirus, Influenza viruses…) [6].

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là Bệnh viện hạng đặc biệt, trực thuộc Bộ Y tế với quy mô 1.300 giường bệnh kế hoạch Bệnh viện đã và đang triển khai triển khai nhiều kỹ thuật mới, tiên tiến, trong đó có xét nghiệm real time PCR đa tác nhân và nội soi rửa phế quản phế nang để chẩn đoán và điều trị viêm phổi Câu hỏi đặt ra cho chúng tôi là đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn học bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại bệnh viện ra sao? Liệu có mối liên quan giữa các loại tác nhân vi khuẩn gây bệnh với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm phổi? Đó là lý

do chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn học bằng xét nghiệm Real time PCR đa tác nhân ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn học trong dịch rửa phế quản bằng phương pháp real time PCR đa tác nhân ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2022

2 Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm vi khuẩn học trong dịch rửa phế quản bằng phương pháp real time PCR đa tác nhân với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở đối tượng trên

Chương1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.Đặc điểm chung bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) đã được Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS) và Bộ Y tế Việt Nam đều thống nhất định nghĩa như sau: VPMPCĐ là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X-quang phổi Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao [1], [8],[41]

1.1.2 Dịch tễ viêm phổi mắc phải cộng đồng

VPMPCĐ đã và đang là một vấn đề sức khỏe toàn cầu và là nguyên nhân hàng đầu khiến bệnh nhân phải nhập viện, tử vong và tổn thất chi phí chăm sóc sức khỏe đáng kể Tỉ lệ VPMPCĐ ước tính dao động từ 1,5 - 14 trường hợp trên 1.000 người-năm trên toàn thế giới Tỉ lệ tử vong cao tới 23,0% đối với bệnh nhân được đưa vào khoa hồi sức tích cực (ICU)[75] Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ VPMPCĐ là 16-23 trường hợp trên 1.000 người-năm [81] với khoảng hơn 4,5 triệu lượt bệnh nhân ngoại trú và cấp cứu và 1,5 triệu lượt bệnh nhân nội trú mỗi năm [74] Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày là 10,0 - 12,0% và tỉ lệ nhập viện trở lại là 18,0%; đặc biệt tỉ lệ tử vong sau khi nhập viện do VPMPCĐ vẫn tăng sau 1 năm và 5 năm [76]

Tại Việt Nam, mặc dù VPMPCĐ là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên lâm sàng, nhưng hiện nay chưa có một thống kê toàn diện, tỉ lệ hiện mắc ước tính chiếm 12,0% các bệnh phổi Tại Khoa Hô hấp -

Bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: VPMPCĐ chiếm 9,57%,

đứng hàng thứ tư sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), lao, ung thư phổi [13] Tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (thành phố Hồ Chí Minh), năm 2004, có 710 trường hợp VPMPCĐ trong số 29.353 bệnh nhân nhập viện (chiếm tỉ lệ 2,4%), có 44 trường hợp tử vong do VPMPCĐ trong tổng số 297 trường hợp tử vong (chiếm tỉ lệ 14,8%) [3] Năm 2014, tỉ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỉ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [5]

Trong những năm gần đây, dịch tễ học của VPMPCĐ đã gia tăng nhiều do sự thay đổi dân số; điều kiện kinh tế; môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi; thay đổi khí hậu, thời tiết; bệnh lý nội khoa đi kèm (như COPD, đái tháo đường (ĐTĐ), suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễm dịch…);và do sự xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới cũng như gia tăng sự kháng kháng sinh của những vi khuẩn thường gặp (như

Streptococcus pneumoniae (S pneumoniae),Haemophilus influenzae (H influenzae) và Staphylococcus aureus (S aureus) [51] Tỉ lệ VPMPCĐ thay

đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình trạng kinh tế Tỉ lệ mắc bệnh của bệnh nhân từ 0-4 tuổi là từ 12-18/1.000 dân; từ 5-60 tuổi là 1-5/1.000 dân và ≥65 tuổi là 11,6/1.000 dân VPMPCĐ xảy ra ở người da đen nhiều hơn người da trắng; nam gặp nhiều nữ; và gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm [52]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi mắc phải cộng đồng

1.1.3.1 Quá trình lây nhiễm

Do sự xâm nhập và phát triển quá mức của vi sinh vật gây bệnh trong nhu mô phổi, kết hợp với sự phá vỡ các cơ chế bảo vệ tại chỗ gây viêm và sản xuất dịch tiết trong phế nang, đưa ra khái niệm cơ bản về viêm phổi “đông đặc phế nang” Viêm phổi chủ yếu xảy ra ở một thuỳ phổi Có thể gây tổn thương nhiều thuỳ khi vi khuẩn theo dịch viêm lan đến thuỳ phổi khác theo

đường phế quản Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi, màng tim gây mủ màng phổi, màng ngoài tim Mức độ nặng của viêm phổi phụ thuộc vào mầm bệnh và các yếu tố liên quan đến cơ địa người bệnh [8] Cơ chế bệnh sinh của VPMPCĐ rất phức tạp, nhiều tài liệu và nghiên cứu thấy cơ chế bệnh sinh liên quan đến nhiều yếu tố (tác nhân, vật chủ, đáp ứng viêm của từng cơ thể ), cụ thể như:

- Sự khiếm khuyết của hàng rào bảo vệ bộ máy hô hấp, sự thay dổi về ý thức hoặc rối loạn về cơ chế nuốt, làm mất chức năng nắp thanh quản tạo điều kiện thuận lợi cho nhưng chất tiết của hầu họng lọt vào khí quản

- Các vi sinh vật tiết protease có khả năng phân hủy IgA: Myxovirus,

đặc biệt virus cúm gây phá hủy niêm mạc tế bào phế quản, ảnh hưởng đến khả năng diệt khuẩn của các thực bào và do đó dễ dàng đẫn đến viêm phổi

- Chứng giảm bạch cầu hạt làm hạn chế sản sinh bạch cầu đa nhân trung tính dễ bị mắc viêm phổi do Gram (-)

- Sự suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV, suy dinh dưỡng, cấy ghép cơ

quan… làm tăng nguy cơ viêm phổi do Legionella pneumophila, và nấm

- Các tổn thương của hàng rào bảo vệ đường hô hấp như thiếu oxy, tan máu, phù phổi, nghiện rượu, hút thuốc lá, suy giảm miễn dịch, thiếu hụt chức năng của lông chuyển và khuyết tật cấu trúc cơ quan hô hấp đều có thể dẫn đến nhiễm khuẩn phổi

- Sự thay đổi độc tính và số lượng vi khuẩn: Nhờ những yếu tố gây độc, một số vi sinh vật có khả năng chống lại cơ chế làm sạch của phổi, chúng nhân lên phá hoại tổ chức vật chủ Do có vỏ polysaccaride nên một số vi khuẩn

có khả năng chống lại sự thực bào, do vậy thúc đẩy khả năng gây bệnh như S pneumoniae, H influenzae và Klebsiella pneumonia (K pneumoniae)[12]

Nhìn chung, VPMPCĐ xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa vi khuẩn xâm nhập và khả năng đề kháng của phổi

1.1.3.2 Đường lây nhiễm: Các tác nhân gây VPMPCĐ có thể xâm nhập vào

phổi theo những đường vào sau đây:

Đường hô hấp: Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài; hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên

Đường máu: thường gặp sau nhiễm khuẩn huyết do S aureus, viêm nội

tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi (hiếm gặp): màng ngoài tim, trung thất…

Đường bạch huyết: một số vi khuẩn (P aeruginosae, K pneumoniae, S aureus) có thể tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi

hoại tử và áp xe phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính dưới 2cm[8]

1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi mắc phải cộng đồng

1.2.1.Triệu chứng lâm sàngvà mức độ của viêm phổi mắc phải cộng đồng

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân VPMPCĐ rất đa dạng và phong phú, các triệu chứng thường gặp có thể là sốt, ho khạc đờm, đau ngực và khó thở Tuy nhiên, mỗi cá thể khác nhau sẽ cho những triệu chứng khác nhau

* Triệu chứng toàn thân

Sốt: sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không nhiệt độ có thể lên tới 40-410C, có những trường hợp chỉ sốt nhẹ 38-38,50C, những trường hợp này thường xảy ra ở những bệnh nhân có sức đề kháng giảm nhiều như: suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn tính kèm theo Theo Tạ Thị Diệu Ngân và cs (2013) thì tỉ lệ bệnh nhân VPMPCĐ có sốt là 98,6% [25] Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trọng và cs (2018) thấy tỉ lệ sốt ở bệnh nhân VPMPCĐ chiếm 69,7% [32]

Da: có thể nóng, đỏ thường thấy ở những bệnh nhân sốt cao; khi xuất hiện dấu hiệu tím môi, đầu chi, chứng tỏ đã có suy hô hấp.Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn gram (-) có thể thấy da xanh tái, lạnh, vã mồ hôi, đặc biệt khi có sốc nhiễm khuẩn

Môi khô, một số trường hợp có Herpes hoặc ban xuất huyết trên da; lưỡi bẩn, hơi thở hôi, bệnh nhân thường mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn; có thể có đau đầu, rối loạn ý thức nếu bệnh nặng, đau mỏi người ở những trường

hợp viêm phổi do virus, M pneumoniae [1].Nghiên cứu của Tạ Thị Diệu

Ngân và cs (2013) thấy tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng nôn chiếm 9,3%; đau đầu 42,6%; đau cơ 34,6% và rối loạn ý thức chiếm 13,3% [25] Theo Nguyễn Quốc Trọng và cs (2018) thì tỉ lệ môi khô, lưỡi bẩn là 42,1%; mệt mỏi 59,2%; chán ăn 56,6%; thay đổi ý thức 6,6%; buồn nôn 19,7% [32]

* Triệu chứng cơ năng

Ho: là triệu chứng xuất hiện sớm, ho thành cơn hoặc ho thúng thắng, thường là ho có đờm, một số trường hợp ho khan Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trọng và cs (2018) cho tỉ lệ ho khan 13,2%; ho có đờm 82,9% [32]

Khạc đờm: trường hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt, các trường hợp khác đờm có màu vàng hoặc màu xanh, đôi khi khạc đờm như mủ Đờm có thể có mùi hôi, thối Nghiên cứu của Tạ Thị Diệu Ngân và cs (2013) cho tỉ lệ bệnh nhân VPMPCĐ có triệu chứng khạc đờm là 74,6% [25]

Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều, có trường hợp đau rất dữ dội, mức độ đau có thể làm nhiều bệnh nhân không dám thở mạnh, đau tăng khi ho Nghiên cứu của Tạ Thị Diệu Ngân và cs (2013) cho tỉ lệ đau ngực chiếm 68,0% [25] Theo Nguyễn Quốc Trọng và cs (2018) thì tỉ lệ đau ngực kiểu màng phổi ở bệnh nhân VPMPCĐ là 19,7% [32]

Khó thở: viêm phổi nhẹ không có khó thở, những trường hợp nặng bệnh nhân thở nhanh nông, có thể có co kéo cơ hô hấp[8], [49].Theo Tạ Thị Diệu Ngân và cs (2013) thì tỉ lệ bệnh nhân khó thở ở bệnh nhân VPMPCĐ là 60,0% [25] Theo Nguyễn Quốc Trọng và cs (2018) thì tỉ lệ khó thở ở bệnh nhân VPMPCĐ là 47,4% [32]

Một số bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác nhau như: lo lắng, suy nhược hoặc có bệnh lý nền nặng kèm theo [8]

* Triệu chứng thực thể

Các triệu chứng thực thể bao gồm; thở nhanh,nghe phổi có ran bệnh lý(ran nổ, ran ẩm, ran ngáy) Các dấu hiệu của hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, gõ đục), bệnh nhân có thể có dấu hiệu tràn dịch màng phổi (TDMP).Ở bệnh nhân VPMPCĐ, tần số thở cần được đánh giá và theo dõi sát vì dấu hiệu này không chỉ có giá trị trong chẩn đoán mà có ý nghĩa về mặt tiên lượng Khi tần số thở tăng lên trên 30 lần/ phút là một trong những yếu tố liên quan tăng nguy cơ tử vong Ở người lớn tuổi tần số thở tăng là dấu hiệu đầu tiên của viêm phổi, sau đó mới đến các triệu chứng [12] Ngoài ra, những trường hợp nặng có sốc, huyết áp thấp, mạch nhỏ khó bắt Khi nhiễm khuẩn huyết có thể thấy gan, lách to và thường chỉ mấp mé bờ sườn

Nghiên cứu của Phạm Kim Liên và cs (2007) cho tỉ lệ các triệu chứng gặp ở bệnh nhân VPMPCĐ là ran nổ chiếm 97,9%, hội chứng đông đặc 2,1% [22] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh và cs (2013) cho tỉ lệ ran ẩm hoặc ran nổ ở bệnh nhân VPMPCĐ là 90,9% [2] Theo Nguyễn Quốc Trọng và cs (2018) thì tỉ lệ triệu chứng thực thể nổi bật lúc nhập viện là ran nổ chiếm 84,2%, ran ẩm 34,2% và hội chứng đông đặc 19,7% [32]

* Tiên lượng viêm phổi mắc phải cộng đồng

Đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ có ý nghĩa quyết định đến nơi điều trị (Ngoại trú; khoa Nội hoặc khoa Hô hấp; Khoa Điều trị tích cực) và việc chọn phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Việc đánh giá mức độ VPMPCĐ được dựa vào rất nhiều hướng dẫn đánh giá tiên lượng; có thể dựa vào các thang điểm như: (i) Thang điểm của BTS: CURB-65; (ii)Thang điểm giản tiện hơn: CRB-65; (iii) Thang điểm Pneumonia Severity Index (PSI) và (iv) Thang điểm SMART- COP

Ở Việt Nam thường sử dụng hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Châu Âu theo thang điểm CURB-65 [8] Ý nghĩa lâm sàng thang điểm CURB-65:

- Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số

CURB-65 lần lượt là: nhóm 1 (0-1 điểm): 1,5%; nhóm 2 (2 điểm): 9,2%; nhóm 3 (3-5 điểm): 22,0%

- Điều trị ngoại trú được chỉ định cho nhóm 1; điều trị nội trú ngắn hạn hoặc điều trị ngoại trú có kiểm soát được chỉ định cho nhóm 2; điều trị nội trú được chỉ định cho nhóm 3 trong đó điều trị tại khoa ICU được chỉ định cho nhóm 3 nhưng có điểm CURB-65 từ 4-5

Thang điểm CURB - 65 đơn giản, dễ nhớ, chỉ có một thông số cận lâm sàng là ure vì thế rất tiện dụng để sử dụng trong chẩn đoán mức độ nặng VPMPCĐ lần khám đầu tiên tại phòng khám ngoại trú.Kết quả nghiên cứu cho thấy thang điểm này có giá trị trong việc phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ khác nhau, đồng thời là một thang điểm đơn giản, dễ sử dụng, độ nhạy và độ đặc hiệu cao [46], [73]

Để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi có thể sử dụng thang điểm PSI(Pneumonia Severity Index): thang điểm PSI được ứng dụng phổ biến để tiên lượng bệnh nhân VPMPCĐ ở nhiều nước trên thế giới, thang điểm này không những ước đoán được tỉ lệ tử vong mà còn giúp tiên lượng bệnh nhân với nhiều mức nguy cơ khác nhau, đặc biệt là các bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập điều trị tại ICU [59] Tiêu chuẩn PSI nhìn chung phức tạp, dựa vào nhiều tiêu chí, cần nhiều thông số cận lâm sàng, điểm tổng cộng đòi hỏi phải tính toán phức tạp vì thế trên thực hành lâm sàng khôngđược ứng dụng nhiều bằng thang điểm CURB-65 [8]

1.2.2.Triệu chứng cận lâm sàng của viêm phổi mắc phải cộng đồng

1.2.2.1 Marker viêm

- Bạch cầu: Số lượng bạch cầu trong công thức máu cũng góp phần quan trọng trong việc định hướng căn nguyên gây bệnh Thông thường số lượng bạch cầu tăng >10 G/l thường gặp trong VPMPCĐ do vi khuẩn, đặc

biệt do S pneumoniae.Số lượng bạch cầu >20 G/l hoặc giảm <4,0G/l là một

trong những chỉ số đánh giá tình trạng nặng của bệnh Tỉ lệ bạch cầu đa nhân

trung tính tăng >85% hoặc tăng bạch cầu non >15,0% hoặc tăng bạch cầu ái toan trong các trường hợp viêm phổi do ký sinh trùng[21]; thay đổi rõ rệt ở các trường hợp viêm phổi có nghiện rượu [17] Số lượng bạch cầu bình thường có thể gặp trong viêm phổi do virus Theo nghiên cứu của Phạm Kim Liên và cs (2007) thì bạch cầu tăng chiếm tỉ lệ 64,2% [22] Nghiên cứu của Đoàn Thị Tú Uyên (2014) thấy tỉ lệ bệnh nhân có bạch cầu trong máu ngoại vi <4 G/l chiếm 1,0%; từ 4-10 G/l chiếm 45,9% và >10 G/l chiếm 53,1%[34]

- Định lượng CRP (C-Reactive Protein): CRP là một dấu ấn viêm góp phần chẩn đoán và theo dõi điều trị VPMPCĐ CRP dùng để đánh giá mức độ viêm cấp [61], được chia ra làm 3 mức độ là mức độ nhẹ (<40mg/l), mức độ trung bình (40-200mg/l), mức độ nặng (>200mg/l)[40], [54]

1.2.2.2 Tổn thương hình ảnh

X-quang phổi là triệu chứng cận lâm sàng quan trọng trong VPMPCĐ Hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi của VPMPCĐ có thể gặp là hình ảnh thâm nhiễm nhu mô, tổn thương phế quản phổi, tổn thương mô kẽ và thâm nhiễm dạng nốt [8], [49].Nghiên cứu của Phạm Kim Liên và cs (2007) thấy hình ảnh tổn thương Xquang gồm: hình ảnh viêm phổi thùy điển hình chiếm tỉ lệ 63,2%; viêm phổi >1 thùy/lan tỏa một bên phổi 13,7%; tổn thương phổi >1 thùy/ lan tỏa 2 bên phổi 23,1% Đặc điểm tổn thương: viêm phổi 1 thùy gặp ở thùy dưới 49,4%; thùy trên24,2%, thùy giữa 6,3%, viêm phổi nhiều thùy 1 bên 13,6% và 2 bên 21,0% [22] Nghiên cứu của Hoàng Hà (2011) thấy hình ảnh tổn thương X-quang ở phổi phải (53,7%) cao hơn phổi trái (14,81%) và ở cả 2 phổi là 31,48% [16] Theo Nguyễn Quốc Trọng và cs (2018) về tổn thương X-quang phổi: có 60,5% bệnh nhân tổn thương phế nang, 13,2% tổn thương thâm nhiễm dạng nốt, 11,8% tổn thương mô kẽ, 6,6% tổn thương phế quản và 7,9% không tổn thương [32]

Chụp cắt lớp vi tính ngực (CLVT) có giá trị chẩn đoán cao hơn X-quang phổi, có thể chẩn đoán được những trường hợp mà X-quang phổi thường quy

không phát hiện được Việc chụp CLVT không những giúp nâng cao khả năng chẩn đoán mà còn giúp phát hiện các tổn thương khác có liên quan đến VPMPCĐ, điều này đã được chứng minh qua nghiên cứu trước đây [15] Các dạng tổn thương của VPMPCĐ trên phim chụp CLVT gồm:

- Tổn thương dạng đông đặc: Hình ảnh đám mờ, phế quản hơi, trongvùng đông đặc phổi không rõ các mạch máu, các bóng mờ có tính hợp lưu, phân bố theo thùy, phân thùy, bờ bóng mờ không đều, không có dấu hiệu xẹp phổi

- Tổn thương dạng đường mờ: Các hình mờ dạng đường bất thường do dày vách gian tiểu thùy, dày mô kẽ quanh bó mạch máu phế quản, các tổn thương dạng lưới

- Tổn thương phổi dạng nốt mờ: Các hình mờ tròn ở nhu mô phổi - Dạng kính mờ: Các tổn thương dạng đám mờ nhẹ, không xóa mờ các mạch máu phổi trong vùng tổn thương

- TDMP: Tụ dịch ở khoang màng phổi đo chiều dày của dịch màng phổi trên phim chụp CLVT

Nghiên cứu của Lê Chung Thủy (2012) về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT ở bệnh nhân VPMPCĐ cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có tổn thương dạng đám mờ là 60,0%; nốt mờ là 10,0%; TDMP là 6,0% và kính mờ là 4,0% [31]

Một số hình ảnh đặc biệt tổn thương trên phim chụp CLVT ngực theo căn nguyên vi sinh:

- Viêm phổi do S pneumoniae: tổn thương là các vùng đông đặc đồng

nhất, có hình phế quản hơi, giới hạn ở một thùy phổi, có thể kèm theo tràn dịch và tràn mủ màng phổi

- Viêm phổi do S aureus gây các tổn thương dạng viêm phế quản phổi

với hình ảnh nhiều đám mờ đông đặc phổi Tổn thương thường gặp dạng hang, có thể kèm theo tràn dịch và tràn mủ màng phổi

- Viêm phổi do Klebsiella: thường gặp ở thùy trên, có hình ảnh đông

đặc phổi, có hình ảnh phế quản hơi, tổn thương thường gây xuất tiết nhiều đẩy lồi rãnh liên thùy về phía phổi lành, thường tạo hang, có kèm theo tràn dịch

và tràn mủ màng phổi nhiều hơn so với S pneumoniae

- Viêm phổi do Legionella: các tổn thương đông đặc lan tỏa, ở một thùy

hoặc nhiều thùy phổi thường kèm TDMP ít, hiếm khi gặp tổn thương dạng áp xe

- Viêm phổi do Hemophilus influenza: tổn thương dưới dạng viêm phế

quản phổi rải rác nhiều phân thùy phổi hai bên

- Viêm phổi do virus: Ở người lớn, tổn thương dạng đám mờ phế nang ở thùy dưới hai bên hay dạng kính mờ Ở trẻ em gặp dạng nốt lưới lan tỏa Một số trường hợp tổn thương phổi tiến triển rất nhanh gây suy hô hấp cấp

- Viêm phổi do virus SARS-CoV-2: tổn thương xuất hiện hai bên phổi, thường gặp nhiều ổ, phân bố nhiều ở ngoại vi, dưới màng phổi và đáy phổi (tập chung nhiều ở phân thùy sau) Tổn thương dạng kính mờ tăng dần, tiến triển đám mờ kèm theo dày vách liên thùy, vách trong tiểu thùy và dày dạng lưới Chụp CLVT ngực có thể đánh giá được mức độ nghiêm trọng và theo dõi tiến triển của bệnh nhân mắc VPMPCĐ do virus SARS-CoV-2 [8]

1.2.3 Xét nghiệm tìm căn nguyên vi sinh vật gây bệnh

- Vi khuẩn: Vi khuẩn là nguyên nhân hàng đầu gây VPMPCĐ:

+ S Pneumoniaelà căn nguyên hàng đầu gây VPMPCĐ, đặc biệt là ở

trẻ em, người già, người có bệnh mạn tính; chiếm 75,0% trong số các tác nhân

gây VPMPCĐ ở thời kỳ tiền kháng sinh [75] Tỉ lệ VPMPCĐ do S pneumoniae ở khu vực châu Á (13,3%) nhìn chung thấp hơn so với ở châu Âu (25,9%) [53] Thực tế, tỉ lệ VPMPCĐ do S pneumoniae được cho là cao hơn các số liệu có từ nghiên cứu vì người ta cho rằng có nhiều ca VPMPCĐ do S pneumoniae có kết quả nuôi cấy âm tính S pneumoniaecũng là căn nguyên

thường gặp nhất gây biến chứng viêm phổi bội nhiễm ở các bệnh nhân sau nhiễm vi rút đường hô hấp [8]

+ H.influenzaelà căn nguyên đứng hàng thứ hai gây VPMPCĐ Vi

khuẩn này có thể gây viêm phổi nặng ở cả trẻ em và người lớn Viêm phổi do

H.influenzae liên quan đến một số yếu tố nguy cơ như tuổi cao, nghiện rượu,

suy giảm miễn dịch, các bệnh phổimạn tính [8]

+ Chlamydia pneumonia:Tỉ lệ VPMPCĐ do C pneumoniae khác nhau ở các nghiên cứu khác nhau, từ 0-20,0% C pneumoniae thường gây viêm

phổi nhẹ ở người trẻ tuổi, tuy nhiên có thể gây viêm phổi nặng và ở người già

trên 70 tuổi Các nghiên cứu gần đây sử dụng xét nghiệm sinh học phân tử (PCR) phát hiện được C pneumoniae dưới 1,0% các ca VPMPCĐ [53]

+ M pneumoniae là căn nguyên gây viêm phổi không điển hình phổ

biến nhất, chiếm khoảng 15,0% các ca viêm phổi được điều trị tại ICU Tỉ lệ

nhiễm M pneumoniae cao nhất ở trẻ em lứa tuổi đến trường, ở nhóm tân binh

và sinh viên [53]

+ Legionella chiếm khoảng 1,0-10,0% các căn nguyên gây VPMPCĐ

Nhiễm trùng Legionella thường xảy ra do tiếp xúc với các dụng cụ chứa các giọt nhỏ mang vi khuẩn như vòi hoa sen, máy phun sương, tháp giải nhiệt của hệ thống điều hoà, vùng xoáy nước, vòi phun [55]

+ S aureus (tụ cầu vàng) thường gây viêm phổi ở một số đối tượng

nguy cơ cao, đặc biệt là người có bệnh phổi mạn tính, bệnh nhân thở máy và gây viêm phổi thứ phát sau nhiễm virus cúm Tụ cầu vàng là căn nguyên chính gây viêm phổi, chiếm 46% số trường hợp phân lập được, và trên 50% trong số đó là tụ cầu vàng kháng methicillin-MRSA [53]

+ Trực khuẩnGram (-), đặc biệt là K pneumoniae, E coli, Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp., P aeruginosae và Acinetobacter spp là các căn

nguyên gây VPMPCĐ hiếm gặp ngoại trừ ở nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng

cần nhập viện điều trị tại ICU K pneumoniae chiếm khoảng 6,0% căn nguyên

VPMPCĐ tại các nước châu Á nhưng hiếm gặp hơn ở các khu vực khác Chỉ

nên nghĩ đến căn nguyên K pneumoniae ở bệnh nhân VPMPCĐ có kèm các

bệnh lý nền như COPD, ĐTĐ và nghiện rượu Yếu tố nguy cơ VPMPCĐ do

P aeruginosae bao gồm tình trạng giãn phế quản và sử dụng kháng sinh

nhiều lần hoặc sử dụng glucocorticoids kéo dài ở những bệnh nhân có cấu trúc phổi bất thường khác như COPD, xơ phổi, tình trạng suy giảm miễn dịch như giảm bạch cầu, nhiễm trùng HIV, ghép tạng và cấy ghép tế bào gốc [53]

- Virus: Hầu hết các virus đường hô hấp đều có thể gây VPMPCĐ

nhưng virus hợp bào hô hấp RSV và virus cúm là thường gặp nhất, ngoài ra còn có thể gặp những nguyên nhân khác như virus sởi, virus Herpes, virus cúm gia cầm H5N1, virus cúm A H1N1, Hantavirus, Varicella-zoster virus

+ Influenza A và Influenza B virus có thể gây viêm phổi cấp tính và gây dịchtrên toàn thế giới, chủ yếu trong mùa đông Các virus cúm gia cầm như H5N1 vàH7N9 là tác nhân mới nổi gây bệnh cho người Các virus cúmthường gây nhiễm trùng đường hô hấp trên nhưng có thể gây viêm phổi tiên phát vàcó thể đưa đến viêm phổi thứ phát do vi khuẩn Viêm phổi tiên phát do virus cúmtrực tiếp gây nhiễm trùng tại phổi và bệnh cảnh lâm sàng rất nặng Các bệnh nhân nhiễm trùng virus cúm nặngthường bội nhiễm vi khuẩn, hay gặp

nhất là viêm phổi do S.pneumoniae, S.aureusvà S.pyogenes[8]

+ Parainfluenza virus là tác nhân quan trọng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có thểgây ra các nhiễm trùng đường hô hấp dưới nguy hiểm, đe doạ đến tính mạng

+ RSV có thể gây ra các bệnh lý đường hô hấp cấp tính mọi lứa tuổi nhưng đặc biệtgây VPMPCĐ nặng ở người già và những người suy giảm miễn dịch (người cấyghép tuỷ…) [8]

+ MERS-CoV và SARS-CoV-2 nhữngcoronavirus mới nổi gây nhiễm trùng hô hấp nặng, trong đó có viêm phổi [10] Đặc biệt virus SARS-CoV-2 lần có khả năng lây nhiễm cao, thời gian ủ bệnh kéo dài, đã gây đại dịch trên toàn thế giới, gây ảnh hưởng nặng nề về y tế và kinh tế của toàn thế giới[9]

+ Rhinovirus là một trong số các tác nhân phổ biến gây nhiễm trùng hô hấp (35,0-50,0%) Ngày càng có nhiều bằng chứng nghiên cứu cho thấy vai

trò gây VPMPCĐ của virus này [79]

- Nấm: Nấm hiếm khi gây VPMPCĐ ở những người có hệ miễn dịch

bình thường nhưng có một số loài nấm như Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Blastomyces dermatitidis có thể gây viêm phổi cho cả bệnh

nhân suy giảm miễn dịch và cả người có hệ miễn dịch bình thường sống hoặc đến các khu vực dịch tễ của các loài nấm đó [44]

Các tác nhân gây VPMPCĐ thay đổi theo từng vùng địa lý, thay đổi theo mùa, phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ, liên quan đến mức độ nặng của bệnh và ngoài ra việc chẩn đoán vi sinh vật gây viêm phổi còn phụ thuộc vào độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm Các vi khuẩn gây VPMPCĐ thay đổi

theo mùa: S pneumoniae, H influenzae và virus cúm thường gây viêm phổi vào những tháng mùa đông; C pneumoniae là nguyên nhân gây viêm phổi quanh năm; những vụ dịch do Legionella xảy ra nhiều nhất vào mùa hè

1.3 Các phương pháp vi sinh chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng

Mặc dù có sự đồng thuận cao về lý thuyết là điều trị sẽ tốt nhất khi xác định được căn nguyên gây bệnh nhưng về thực hành còn nhiều tranh cãi về giá trị của các xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên VPMPCĐ do độ nhạy của các xét nghiệm, tỉ lệ lợi ích/chi phí xét nghiệm thấp [80] Vì vậy, trong khuyến cáo của Hội Truyền nhiễm và Hội Lồng ngực Mỹ thống nhất không xét nghiệm vi sinh thường qui cho chẩn đoán VPMPCĐ mà chỉ sử dụng chẩn đoán cho những bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập viện và cho những bệnh nhân ngoại trú mà kết quả chẩn đoán có thay đổi phác đồ điều trị [69]

1.3.1 Chọn lựa xét nghiệm dựa trên đặc điểm bệnh nhân

- Với các bệnh nhân VPMPCĐ ngoại trú, không khuyến cáo nhuộm Gram đờm, cấy đờm và cấy máu để phục vụ chẩn đoán

- Với những bệnh nhân VPMPCĐ phải nằm điều trị nội trú, nên lấy đờm nhuộm Gram và cấy, cấy máu trước khi bắt đầu liệu pháp điều trị khi (i) bệnh nhân được phân loại là VPMPCĐ nặng, đặc biệt là khi bệnh nhân có đặt

nội khí quản hoặc (ii) khi bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm theo

hướng MRSA hoặc P aeruginosae hoặc (iii) bệnh nhân trước đó đã nhiễm trùng MRSA hoặc P aeruginosae, đặc biệt là những trường hợp đã nhiễm

trùng hô hấp với các căn nguyên này trước đó; hoặc (iv) bệnh nhân đã nằm viện và dùng kháng sinh đườngtiêm có thể trong giai đoạn nằm viện hoặc không trong vòng 90 ngày gần đây [8]

- Trong những trường hợp bệnh nhân VPMPCĐ có yếu tố dịch tễ nghi

ngờ nhiễmtrùng Legionella như liên quan đến vụ dịch Legionella hoặc mới đi

du lịch hoặc ởnhững bệnh nhân VPMPCĐ nặng nên làm thử nghiệm tìm

kháng nguyên Legionella trong nước tiểu và cấy hoặc làm xét nghiệm sinh học phân tử tìm Legionella từ các bệnh phẩm dịch tiết đường hô hấp

- Ở những cộng đồng có Influenza virus lưu hành, nên thực hiện xét nghiệm sinh họcphân tử phát hiện nhanh Influenza virus hơn là dùng các xét nghiệm test nhanh pháthiện kháng nguyên Influenza virus [8]

1.3.2 Các kỹ thuật xét nghiệm

Bệnh phẩm đờm có thể chỉ định nhuộm Gram và nuôi cấy nhưng tỉ lệ phát hiện được căn nguyên gây bệnh (10,0-86,0%) rất khác nhau ở các nghiên cứu khác nhau [69] Phải lấy được tối thiểu 1-2 ml đờm có nhày hoặc nhày máu, tốt nhất là lấy vào buổi sáng sớm Các bệnh phẩm sau khi lấy phải được vận chuyển đến phòng xét nghiệm càng sớm càng tốt, không muộn hơn 2h[62] Độ nhạy của nhuộm Gram khác nhau tuỳ thuộc căn nguyên vi khuẩn và các nghiên cứu (15,0-100,0%) Những vi khuẩn được coi là căn nguyên gây bệnh thường có mặt ở mức trung bình hoặc nhiều trên đĩa nuôi cấy và

trên tiêu bản nhuộmGram.Tuy nhiên, Legionellaspp,B anthracis, B pseudomallei, M pneumoniae, C pneumoniae và C psittaci cho dù số lượng

bao nhiêu cũng là căn nguyên gây bệnh vì không bao giờ có sự cư trú trên đường hô hấp của các căn nguyên này [69] Cấy đờm có thể có độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán căn nguyên viêm phổi do Streptococcus pneumonia

tương ứng là 68,2% và 93,8%; với Haemophilus influenzae giá trị tương ứng là 76,2% và 100% [70] Trong các hướng dẫn của Hội Lồng ngực và Hội các bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ, cấy đờm được khuyến cáo áp dụng cho tất cả các bệnh nhân CAP điều trị nội trú trong bệnh viện [67]

Cấy máu là một xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán căn nguyên vi sinh vật như vi khuẩn hoặc nấm Cấy máu lý tưởng nhất là lấy được máu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh Nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh, nên lấy ngay trước khi dùng liều kháng sinh tiếp theo Thời điểm tốt nhất để lấy máu là khi bệnh nhân có cơn gai rét hoặc ở đỉnh sốt Cấy máu nên cấy 2 chai mỗi lần (một chai hiếu khí, một chai kị khí), mỗi chai cấy 8-10 ml máu với người lớn, thể tích máu lấy ở trẻ em tuỳ theo cân nặng Tuy nhiên thách thức chính của cấy máu là tỉ lệ cấy máu (+) trong chẩn đoán viêm phổi thường thấp (từ 4,0-18,0%) do không phải tác nhân vi khuẩn gây bệnh nào cũng có khả năng xâm lấn vào máu, ngoài ra kết quả cấy máu cũng có nhiều khi bị dương giả do bị tạp nhiễm vì các lỗi kỹ thuật trong quá trình cấy [62]

Kỹ thuật phát hiện kháng nguyên hòa tan của vi khuẩn trong nước tiểu là một phương pháp đơn giản và nhanh chóng cho kết quả xác định tác nhân

gây bệnh So với nuôi cấy, xét nghiệm khángnguyên nhạy và đặc hiệu hơn, có

thể áp dụng cho những bệnh nhân không thể ho khạcđờm được, cho kết quả nhanh và không bị ảnh hưởng khi đã điều trị kháng sinh Tuynhiên, xét

nghiệm kháng nguyên chẩn đoán S.pneumoniae có độ nhạy và đặc hiệu cóthể

thấp hơn ở những bệnh nhân không kèm nhiễm trùng huyết Xét nghiệmphát

hiện kháng nguyên của Legionella chỉ chẩn đoán được cho Legionella serotype 1là serotype chiếm đến 80,0% các bệnh Legionnaires ở cộng đồng

nhưng nhiễm trùngbệnh viện lại thường do serotype khác [56]

Xét nghiệm sinh học phân tử (real time PCR) nhanh, nhạy, đặc hiệu hơn nuôi cấy đặc biệt là ở những bệnh nhân đã điều trị kháng sinh nhưng lại hạn chế rất nhiều khi áp dụng bệnh phẩm không vô trùng như bệnh phẩm

đường hô hấp vì loại bệnh phẩm này thường bị tạp nhiễm các vi khuẩn vi hệ đường hô hấp trên Mặc dù có thể cung cấp cả các thông tin về gen kháng thuốc nhưng các thông tin này cũng không đầy đủ hết, nhất là ở các vi khuẩn Gram (-) [80] Real time PCR phát hiện đơn tác nhân hoặc real time PCR phát hiện đồng thời nhiều căn nguyên gây VPMPCĐ bao gồm cả virus và vi khuẩn đã được sử dụng rộng rãi Nên sử dụng PCR định tính hoặc bán định lượng và kết quả xét nghiệm nên được cân nhắc là vi hệ đường hô hấp hay căn nguyên gây bệnh thực sự Một số xét nghiệm sinh học phân tử mới hơn có thể phát hiện được đồng thời vài chục tác nhân VPMPCĐ cũng đã được phê duyệt cho chẩn đoán

Mỗi phương pháp xét nghiệm đều có ưu, nhược điểm riêng Kết hợp nhiều phương pháp chẩn đoán sẽ giúp định danh được tác nhân gây bệnh nhanh hơn, chính xác hơn và hỗ trợ hiệu quả hơn cho điều trị VPMPCĐ Sự phát triển và ứng dụng ngày càng nhiều phương pháp real time PCR trong chẩn đoán VPMPCĐ trở thành xu thế mới và đã giúp cải thiện chẩn đoán tác nhân gây bệnh rất nhiều[10]

1.3.3 Xét nghiệm Real time PCR dịch rửa phế quản

Dựa trên nguyên tắc vừa nhân bản vừa phát hiện các trình tự nucleic acid (DNA hay RNA) đặc hiệu trong mẫu thử mà real time PCR hiện được xem là xét nghiệm có độ nhạy cao và độ đặc hiệu cao nhất trong phát hiện các tác nhân vi sinh gây bệnh có mặt trong các bệnh phẩm khác nhau Đã có nhiều báo cáo cho thấy real time PCR là giải pháp nhạy cảm và đặc hiệu nhất trong phát hiện các tác nhân vi sinh gây viêm phổi hay nhiễm trùng hô hấp dưới Xét nghiệm PCR có thể cho phép phát hiện tất cả các căn nguyên vi

sinh vật gây viêm phổi như vi khuẩn (bao gồm các vi khuẩn điển hình như S pneumoniae, H influenzae, Moraxella catarrhalis hay không điển hình như M pneumoniae, C pneumonia) và virus (adenovirus, enterovirus, human

bocavirus, humancoronaviruses) [57] Việc sử dụng phương pháp hiện đại như PCR giúp gia tăng tỉ lệ phát hiện các căn nguyên gây viêm phổi [57]

- Bệnh phẩm: Bệnh phẩm thực hiện xét nghiệm PCR có thể là đờm,

dịch tỵ hầu nhưng trong nghiên cứu này của chúng tôi sử dụng dịch rửa phế quản Dịch phế quản thường được lấy qua phương pháp nội soi phế quản hoặc hút qua ống nội khí quản ở bệnh nhân thở máy Theo Kim E.S và cs, quá trình lấy dịch phế quản phải thực hiện bởi bác sĩ và điều dưỡng được đào tạo chuyên môn về nội soi phế quản Đầu tiên bơm dây thanh âm 5 ml lidocain 2% qua ống nội soi, có thể dùng lidocain liên tục nhưng không quá 5mg/kg cân nặng Sử dụng 50ml nước muối sinh lý ấm để bơm rửa phế quản sau đó hút ra [58] Dịch thu được chứa các thành phần như tế bào, vi khuẩn, các chất sinh hoá (protein, lipid…) Tuy nhiên kỹ thuật nội soi phế quản chỉ thực hiện ở các cơ sở y tế chuyên sâu, chưa được khuyến cáo sử dụng một cách thường quy Chỉ định nội soi phế quản có thể rộng rãi hơn cho những trường hợp viêm phổi mắc phải ở bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan tới chăm sóc y tế, hay bệnh nhân có suy giảm miễn dịch [47]

- Nguyên lý: PCR và real time PCR là kỹ thuật nhân bản DNA trong ống

nghiệm dựa vào các chu kỳ nhiệt nhờ nguyên liệu là các dNTP, enzyme polymerase chịu nhiệt, và một cặp mồi là các đoạn oligo-nucleotide đơn dài khoảng 20-25 base có trình tự bổ sung đặc hiệu với hai đầu của đoạn DNA đích cần nhân bản Nhờ các chu kỳ nhiệt này mà đoạn DNA đích được nhân bản theo cấp số nhân để sau 30 đến 40 chu kỳ, đoạn DNA đích được nhân bản thành hàng tỷ bản sao dễ dàng được phát hiện Với phương pháp PCR, kết quả PCR được phát hiện dựa vào điện di để xác định kích thước và/hoặc dựa vào line với dò đặc hiệu để xác định trình tự đặc hiệu của sản phẩm khuếch đại xem có trùng khớp với kích thước và/hoặc trình tự đoạn DNA đích không PCR gồm 3 bước chính, lặp lại trong 30-40 chu kỳ, bao gồm: (1) Biến tính; (2) Gắn mồi (3) Kéo dài chuỗi

Real time PCR là kỹ thuật PCR mà kết quả khuếch đại DNA đích hiển thị ngay sau mỗi chu kỳ nhiệt của phản ứng; do đặc điểm này nên người làm

thí nghiệm không cần phải làm tiếp các bước để đọc và phân tích kết quả, vì kết quả cuối cùng của phản ứng khuếch đại cũng được hiển thị ngay sau khi hoàn tất phản ứng khuếch đại.Nhờ phát hiện sau khi khuếch đại gene nên PCR và real time PCR đạt được độ nhạy cao với ngưỡng phát hiện thấp từ vài chục đến vài trăm phân tử Vì vậy, PCR và real time PCR là một công cụ rất hữu dụng trong phát hiện các tác nhân vi sinh vật gây bệnh.Các nghiên cứu sử dụng xét nghiệmPCR, đặc biệt là real time PCR có thể đưa ra tỉ lệ virus gây VPMPCĐ cao hơn so vớithực tế vì các virus hô hấp có thể có mặt ở đường hô hấp trên nhưng không gây bệnh Trong VPMPCĐ, xét nghiệm real time PCR có thể cho phép phát hiện tất cả các căn nguyên vi sinh vật như vi khuẩn (bao

gồm các vi khuẩn điển hình như S pneumonia, H influenza, Moraxella catarrhalis hay không điển hình như M pneumonia, C pneumonia) và virus

(Adenovirus, Enterovirus, Humanbocavirus, Humancoronavirus, Influenza viruses, Rhinovirus, Respiratory syncytial virus…) [6]

1.4 Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam

1.4.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Al-Marzooq F.(2011) nghiên cứu về việc ứng dụng xét nghiệm real time PCR đa tác nhân phát hiện vi khuẩn gây VPMPCĐ cho kết quả: real time PCR đã được chứng minh là nhạy cảm hơn so với các phương pháp vi sinh thông thường trong chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn ở bệnh nhân VPMPCĐ real time PCR đa tác nhân là một phương pháp phát hiện sự khác biệt nhanh

chóng của năm nguyên nhân vi khuẩn của VPMPCĐ là S pneumoniae, Burkholderia pseudomallei và mầm bệnh vi khuẩn không điển hình, M pneumoniae, Chlamydophila [39]

Aydemir Ozlem và cs (2014)nghiên cứu về real time PCR đa tác nhân cũng đã chứng minh vai trò quan trọng của real time PCR đa tác nhân trong việc xác định căn nguyên vi sinh của đường hô hấp dưới Trong khi với phương pháp nuôi cấy truyền thống chỉ xác định được đơn tác nhân là 62

trường hợp tương đương 31,5% thì với real time PCR xác định được 125 trường hợp (63,5%) Còn với real time PCR đa tác nhân, nếu như phương pháp nuôi cấy chỉ xác định được 2 trường hợp thì với phương pháp real time PCR đa tác nhân đã xác định được 47 trường hợp trong nghiên cứu này [43]

Nghiên cứu của Baudel Jean-Luc và cs (2014) trên 65 bệnh nhân nghi viêm phổi được làm xét nghiệm real time PCR đa tác nhân dịch rửa phế quản thấy: có 29 bệnh nhân (55,0%) là VPMPCĐ và 24 bệnh nhân (45,0%) là viên phổi bệnh viện Tỉ lệ xác định mầm bệnh bằng real time PCR đa tác nhân (66,0%) cao hơn so với nuôi cấy (40,0%) và xét nghiệm trực tiếp (23,0%) (p=0,01 và p <0,001, tương ứng) Khi chỉ xem xét các vi sinh vật có trong bảng REAL TIME PCR đa tác nhân, tỉ lệ xác định mầm bệnh do real time PCR đa tác nhân cung cấp đạt 82,0% và vẫn cao hơn so với nuôi cấy (35,0%, p <0,001) và kiểm tra trực tiếp (21,0%, p <0,001) Tỉ lệ xác định mầm bệnh do real time PCR đa tác nhân không bị thay đổi trong trường hợp điều trị kháng sinh trước đó (66,0% so với 64,0%, tương ứng) và vẫn tốt hơn so với nuôi cấy (23,0%, p <0,001) [48]

Rioseco Z.M.L (2018), nghiên cứu viêm phổi do phế cầu khuẩn ở người lớn nhập viện điều trị tại các bệnh viện đa khoa ở Chile, nhằm đánh giá các khía cạnh lâm sàng và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi phế cầu Tác giả thu được kết quả đã xác định 70 bệnh nhân viêm phổi phế cầu: 58,0% là nam giới, tuổi trung bình là 56 tuổi, 30,0% là >65 tuổi, 26,0% là người nghiện rượu, 86,0% bị bệnh di truyền Chỉ có hai bệnh nhân được tiêm vắc-xin

S.pneumoniae Mức độ nghiêm trọng của bệnhtheo CURB-65 đối với

VPMPCĐ là >3 điểm ở 37,0% bệnh nhân,24 bệnh nhân được nhận vào ICU, 20 bệnh nhân phải thở máy và 24 bệnh nhân tử vong (34,0%) Tỉ lệ tử vong cao của bệnh nhân viêm phổi do phế cầu có liên quan đến tuổi, bệnh đi kèm

và với các yếu tố kinh tế xã hội, điều kiện chăm sóc y tế kém [77]

Miyashita N và cs (2018) khảo sát về vi khuẩn gây bệnh viêm phổi ở

bệnh nhân cao tuổi ở Nhật Bản, thấy những sinh vật được phát hiện thường

xuyên nhất là S pneumoniae, H inenfluenzae, Moraxella catarrhalis, P.aeruginosae Trong bất kỳ nghiên cứu nào ở Nhật Bản, S.pneumoniae là vi

khuẩn gây bệnh thường được phát hiện nhất Cụ thể kết quả nghiên cứu thấy:

vi sinh vật phổ biến nhất gây ra VPMPCĐ là S.pneumoniae 18,8%, tiếp theo là H influenzae 7,6% và S aureus 4,2% [71]

Bahlis L và cs (2018) nghiên cứu tỉ lệ tử vong, độ chính xác của điểm số tiên lượng và các yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh nhân VPMPCĐ trong một bệnh viện đa khoa ở Brazil cho kết quả: có khoảng 70% bệnh nhân được phân loại là bệnh nặng dựa trên các tiêu chí mức độ nặng được sử dụng Tỉ lệ tử vong là 15,5% và tỉ lệ nhập viện điều trị tại ICU là 29,3% Sau khi phân tích đa biến, các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong tại bệnh viện là cần thở máy (OR=3,60; 95%CI: 1,85-7,47); điểm số Charlson >3 (OR=1,30; 95%CI: 1,18-1,43).Urê, nhịp hô hấp, huyết áp và tuổi >65 tuổi (CURB-65) điểm >2 (OR=1,46; 95%CI: 1,09-1,98) Thời gian trung bình từ khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu cho đến khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh là 10 giờ Tỉ lệ tử vong tại bệnh viện là 15,5% và nhu cầu nhập viện điều trị tại ICU là gần 1/3 số bệnh nhân Những cá nhân có nhiều bệnh đi kèm, điểm số CURB-65 cao và phải thở máy là có tiên lượng xấu Thời gian bắt đầu điều trị kháng sinh sớm có thể dẫn đến kết quả tốt hơn cho bệnh nhân VPMPCĐ[45]

Aston S.J và cs (2019), đã tiến hành nghiên cứu đánh giá các yếu tố nguy cơ mắc và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân VPMPCĐ ở Malawi và cho kết quả: 62,1% là bệnh nhân nam; tuổi trung bình 34,7 (IQR: 29,4-41,9) tuổi; tỉ lệ tử vong trong 30 ngày là 14,6% Tỉ lệ tử vong có liên quan đến giới tính nam (OR=2,60; 95%CI: 1,17-5,78), thời gian triệu chứng >7 ngày (OR=2,78; 95%CI: 1,40-5,54), nhịp tim nhanh (OR=2,99; 95%CI: 1,48-6,06), giảm oxy máu (OR=4,40; 95%CI: 2,03-9,51) Nhiễm HIV là phổ biến (78,4%) và thường làm gia tăng tỉ lệ mắc và tử vong cho bệnh nhân VPMPCĐ Vi khuẩn

S pneumoniae (21,4%) là mầm bệnh gặp nhiều nhất nhất [42]

Kumar S (2019), sử dụng xét nghiệm xét nghiệm real time PCR để

phát hiệnvirus hợp bào hô hấp và Mycoplasmapneumoniae trong nhiễm trùng

đường hô hấp dưới ở trẻ em, kết quả cho thấy: nhiễm RSV gặp ở 33 trẻ (44%)

và M.pneumoniae dương tính ở 26 trẻ (35%) Không có sự khác biệt đáng kể

trong nhiễm trùng được ghi nhận giữa trẻ em nam và nữ Đặc điểm lâm sàng và X-quang giữa các trường hợp dương tính và âm tính RSV và

M.pneumoniae là tương tự nhau [60]

Nghiên cứu của Zhang H và cs (2020) trên 43 bệnh nhân VPMPCĐ được làm xét nghiệm real time PCR đa tác nhân dịch rửa phế quản cho kết quả: tuổi trung bình là 62 tuổi và 65,1% là nam giới Có 20 bệnh nhân (46,5%) được xác định nhiễm virus Trong số các loại virus, virus cúm (8 bệnh nhân) và adenovirus (7 bệnh nhân) được phát hiện thường xuyên hơn Các loại virus khác bao gồm virus herpes simplex, enterovirus ở người, virus cytomegal, virus corona 229E ở người, Rhinovirus và virus parainfluenza [85]

Nghiên cứu của Salina Anna và cs (2022) trên 605 trường hợp viêm phổi được làm xét nghiệm real time PCR đa tác nhân dịch rửa phế quản bằng nội soi cho kết quả: real time PCR đa tác nhân đã phát hiện được 56,0% vi khuẩn gây bệnh; real time PCR không phát hiện được vi khuẩn trong 4,0% trường hợp có kết quả chẩn đoán thông thường dương tính Sau khi nội soi phế quản, 42,0% bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh đối với nhiễm trùng phổi trong thời gian trung bình là 12 ngày [78]

1.4.2.Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu của Lê Tiến Dũng và cs (2007) nhằm khảo sát đặc điểm vi khuẩn gây VPMPCĐ tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương trên 186 bệnh nhân có kết quả cấy đờm hoặc dịch rửa phế quản dương tính thấy: căn nguyên gây bệnh là vi khuẩn gram (-) chiếm đa số (94,6%) thường gặp nhất là chủng

Pseudomonas spp và Klebsiella spp.; sau đó là các chủng Moraxella

catarrhalis, E.coli, H.influenza Vi khuẩn gram (-) đề kháng mạnh với nhiều

loại kháng sinh; chỉ đề kháng ít với Cephalosporin 3-4, Ticarcillin, Piperazin/Tazobactam, Amikacin và Quinolone[14]

Ma Thị Hường (2015) nghiên cứu đặc điểm và vai trò của CRP trong chẩn đoán và tiên lượng VPMPCĐ cho kết quả: tỉ lệ bệnh nhân bị viêm phổi thùy là 59,8%; phế quản phế viêm là 40,2%; viêm phổi điển hình là 32,9% và không điển hình là 67,1% Tỉ lệ nuôi cấy dương tính là 29,3%; nuôi cấy âm tính là 70,7% Tỉ lệ vi khuẩn Gram (+) 75,0%, Gram (-) chiếm 25,0% Tỉ lệ

VPMPCĐ do S.pneumoniae chiếm cao nhất (25,0%); tiếp theo là do H.influenzae với 16,7% và thấp nhất là do Accinetobacter với 8,3% [20]

Nghiên cứu của Tạ Thị Diệu Ngân (2016) về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên trên 142 bệnh nhân VPMPCĐ thấy: triệu chứng lâm sàng thường gặp trong VPMPTCĐ là ho 93,66%, sốt 83,1%, khạc đờm 76,76%, rét run 62,14%, đau ngực 57,45% Triệu chứng đau cơ thường gặp ở nhóm dưới 65 tuổi Các yếu tố liên quan đến tử vong gồm bạch cầu máu dưới 4G/L (OR=12,1), ure máu trên 7,5 mmol/l (OR=7,1), sốc nhiễm khuẩn (OR=19,9), rối loạn ý thức (OR=10,4) CURB65 có giá trị tiên lượng tử vong tốt nhất so với PSI và CRB65 (ROC=0,941) CRP tăng cao >100 mg/L ở ngày thứ 7 có giá trị tiên lượng tử vong tốt nhất so với ngày thứ 3 và ngày đầu tiên nhập viện (ROC=0,861) Căn nguyên gây VPMPTCĐ: Tỉ lệ phát hiện được vi rút là 8,4% Tỉ lệ xác định được căn nguyên vi khuẩn chung là 62,0% (38,7% đơn nhiễm và 23,3% đồng nhiễm) Tỉ lệ vi khuẩn không điển hình chiếm 33,1% số bệnh nhân Có 2 căn nguyên mới được phát hiện lần đầu tiên ở Việt

nam là M amphoriforme 4,2% và C psittaci 7,0% Với C psittaci genotype

hay gặp nhất là genotype A Căn nguyên vi khuẩn thường gặp nhất gây

VPMPTCĐ là M pneumoniae 16,2%, K pneumoniae 14,8%, C pneumoniae 10,6% và S pneumoniae 9,9% [24]

Nghiên cứu của Bùi Thị Hiền (2016) về đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng và vi khuẩn học dịch rửa phế quản trên 83 bệnh nhân VPMPCĐ cao tuổi cho kết quả: tuổi trung bình 71,36±7,6; giới: nam chiếm 63,9%, nữ chiếm 36,1% Triệu chứng cơ năng: ho chiếm 73,5%, sốt chiếm 60,2%, khó thở chiếm 28,9%, ho đờm chiếm 24,1% Triệu chứng toàn thân: rối loạn ý thức 9,6%, huyết áp tâm thu <90 mmHg chiếm 4,8% Triệu chứng thực thể: ran nổ, ran ẩm chiếm 79,8%, hội chứng đông đặc chiếm 13,3%, hội chứng ba giảm chiếm 12% Các xét nghiệm bilan viêm: bạch cầu >10 G/l chiếm 66,3%, bạch cầu <4 G/l chiếm 1,2% CRP >200mg/l chiếm 14,5%, CRP từ 40-200mg/l chiếm 57,8%, CRP <40mg/l chiếm 8,4% Hình ảnh tổn thương trên CLVT ngực: đám mờ 63,9%, viêm phổi thùy 7,2%, tràn dịch 12% Phân loại mức độ nặng theo thang điểm CURB-65: điểm CURB-65 0-1 điểm chiếm 65,1%; CURB-65 2 gặp 21,7% và CURB-65 3-4-5 chiếm 13,3% Hình ảnh nội soi phế quản: hay gặp nhất là dịch viêm mủ chiếm 26,5%, niêm mạc teo 8,4% Vi

khuẩn: S pneumoniae 23,8%, K pneumoniea và H influenzae mỗi loại 9,5%; P aeruginosea 19,1%, E coli 14,3% một số chủng vi khuẩn ít gặp hơn là: S aureus, trực khuẩn Gram (-), citobacter, enterobacter mỗi chủng 4,76% [19]

Nghiên cứu của Lê Ngọc Trường (2016) về lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị trên 72 bệnh nhân VPMPCĐ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa thấy: ho là dấu hiệu cơ năng thường gặp nhất 89%, sốt 69,4%, đau ngực 64%, khạc đờm 37,5%, khó thở 51,4%, triệu chứng thực thể hay gặp nhất là ran nổ 83,3%, ran ẩm 77,8%, hội chứng đông đặc 16,7% Hình ảnh tổn thương trên x- quang gặp nhiều ở đáy phổi 44,44%, phế quản phế viêm chiếm 15,28%, nhiều thùy 9,72%, tràn dich kết hợp 5,56%.Bạch cầu và các phản ứng viêm: bạch cầu tăng 79,2%, bạch cầu đa nhân trung tính tăng 80,5%, phản ứng CRP tăng 88,46%.Đặc điểm vi sinh: vi khuẩn gram (+) 61,11%, vi

khuẩn gram (-) 38,98%, vi khuẩn S viridans 48,61%, Klebciella 19,44%, Pseudomonas 4,17% E coli và Enterobacter 2,78%, M catarrhalis 4,17%, Acinetobacter 5,56%, S pyogenes và Enterococcus 4,17%[33]

Phạm Hùng Vân và cs (2018) nghiên cứutác nhân vi sinh gây VPMPCĐ phải nhập viện thấy: xét nghiệm real time PCR đa tác nhân phát hiện được

69,0% các tác nhân vi sinh gây bệnh với S pneumoniae và H influenzae là có tỉ lệ cao nhất (41,3% và 22,2%, theo thứ tự), tiếp theo là K pneumoniae 11,4%, A baumannii 10,7%, E coli 6,6% và P aeruginosa 6,3% Ngoài ra còn có các tác

nhân khác được phát hiện với tỉ lệ thấp hơn [36]

Lý Khánh Vân và cs (2019) nghiên cứu trên 271 bệnh nhân VPMPCĐ bằng xét nghiệm PCR đa tác nhân thấy có 67,5% trường hợp được phát hiện là

tác nhân vi khuẩn gây bệnh với S pneumoniae và H influenzae là có tỉ lệ cao nhất (23,6% và 15,5%, theo thứ tự), tiếp theo là K pneumoniae 5,5%, A baumannii 6,3%, E coli 4,4% và P aeruginosa 3,0% Ngoài ra còn có các tác

nhân khác được phát hiện với tỉ lệ thấp hơn Kết quả nuôi cấy không kể

trường hợp nhóm S viridans thì tỉ lệ phát hiện được tác nhân vi sinh gây bệnh

là 44,3% (thấp hơn phương pháp REAL TIME PCR đa tác nhân), trong đó

cao nhất là K pneumoniae 12,2%, P aeruginosa 9,6%, A baumannii 7,7% và E coli 5,2%; không có trường hợp nào phân lập được S pneumoniae, H influenzae và các vi khuẩn không điển hình [35]

Nghiên cứu của Lê Văn Thêm (2022) về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân VPMPCĐ tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn thấy: triệu chứng thường gặp là ho 98,0%, khạc đờm 80,0%, khó thở 66,0%, sốt 48,0%, đau ngực 48,0% Đa số bệnh nhân không sốt 52,0%; sốt nhẹ 24,0%, sốt cao chiếm 6,0%; tính chất sốt chủ yếu là sốt cơn 30,0% Đa số bệnh nhân ho có đờm 80,0%, đờm có màu trắng đục 52,5% Bệnh nhân có khó thở nhẹ chiếm 38,0%, không khó thở 32,0%, khó thở nặng 18,0% và khó thở vừa 12,0% Các hội chứng gặp ở bệnh nhân là hội chứng đông đặc 30,0%, hội chứng 3 giảm 18,0%, tam chứng galliard 4,0% [30]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 56 bệnh nhân VPMPCĐ điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên được nội soi lấy dịch rửa phế quản và làm xét nghiệm real time PCR

+ Xét nghiệm máu:số lượng bạch cầu tăng (> 10G/l); , tăng BCĐNTT hoặc số lượng bạch cầu giảm (< 4,4 G/l), tốc độ máu lắng tăng, CRP hoặc procalcitonin tăng

+ X-quang phổi và chụp CLVT lồng ngực: quan trọng nhất với các hình ảnh: tổn thương phế nang, tổn thương phế quản phổi, tổn thương mô kẽ, thâm nhiễm dạng nốt

- Chỉ định nội soi rửa phế quản lấy dịch và làm xét nghiệm real time PCR đa tác nhân

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân viêm phổi đã điều trị ở tuyến trước bằng kháng sinh trước khi nhập viện 2 tuần

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu:

2.2.1 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 8/2021 đến tháng 8/2022

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.3.2 Cỡ mẫu:

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả ước lượng một tỉ lệ [63]để tính số bệnh nhân cần tham gia nghiên cứu:

n =Z2

- n: số bệnh nhân cần nghiên cứu

- p = 0,155 (Nghiên cứu của Lý Khánh Vân và cs (2019) thấy: tỉ lệ phát hiện tác nhân gây VPMPTCĐ bằng xét nghiệm real time PCR đa tác nhân là

H influenzae15,5%[35])

- d: độ chính xác mong muốn, chọn d=0,1

Áp dụng vào công thức trên tính được n = 51 Trên thực tế trong thời gian nghiên cứu chúng tôi chọn được 56 bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn, do vậy cỡ mẫu ở đây là 56 bệnh nhân

2.3.3 Chọn mẫu: chủ đích

Chọn chủ đích bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu đưa vào nghiên cứu

2.4 Chỉ số nghiên cứu

2.4.1 Chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới tính - Tỉ lệ bệnh nền của bệnh nhân nghiên cứu

- Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ mắc VPMPCĐ của bệnh nhân + Nghiện rượu: có, không

+ Hút thuốc lá: có, không

+ Điều trị bằng corticoid: có, không

- Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo BMI

2.4.2 Chỉ số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn học của đối tượng nghiên cứu

* Đặc điểm lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: + Ho: có đờm (số lượng đờm, màu sắc) và ho khan + Đau ngực: có, không

- Triệu chứng toàn thân:

+ Thân nhiệt, môi khô, lưỡi bẩn + Ý thức: tỉnh táo, lú lẫn

+ Tím tái: có, không

+ Huyết áp: tăng/ giảm/ bình thường + Nhịp mạch: nhanh/ chậm/ bình thường - Triệu chứng thực thể:

+ Hội chứng nhiễm trùng + Hội chứng đông đặc

+ Ran ẩm, ran nổ, ran rít, ran ngáy + Hội chứng 3 giảm

* Đánh giá mức độ nặng theo CURB-65

- Viêm phổi nhẹ: Điểm CURB-65 thấp, từ 0- 1 điểm

- Viêm phổi trung bình: Điểm CURB - 65 trung bình, 2 điểm - Viêm phổi nặng: Điểm CURB-65 cao, 3-5 điểm [65]

* Đặc điểm marker viêm

- Số lượng bạch cầu: tăng / giảm/ bình thường

- Sinh hóa máu: CRP: tăng hay bình thường; ure, creatinine, SGOT, SGPT, Glucose (tăng, giảm, bình thường)

2.4.3 Liên quan giữa đặc điểm vi khuẩn học qua dịch rửa phế quản với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân VPMPCĐ

- Liên quan giữa kết quả định danh vi khuẩn với sự xuất hiện các triệu chứng sốt, ho và tình trạng suy mòn của đối tượng nghiên cứu

- Liên quan giữa kết quả định danh vi khuẩn với dạng tổn thươngtrên phim chụp ngực (lan tỏa, theo thùy)

- Liên quan giữa kết quả định danh vi khuẩn với macker viêm

- Liên quan giữa kết quả định danh vi khuẩn với bệnh nền tại phổi, ngoài phổi (suy thận, bệnh gan, ĐTĐ )

2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

2.5.1 Thu thập số liệu về lâm sàng

Tất cả các bệnh nhântrong nhóm nghiên cứu khi nhập viện sẽ được học viên trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám tỷ mỉ, khai thác kỹ tiền sử bệnh, tuổi, giới, thời gian phát hiện bệnh, các triệu chứng toàn thân, cơ năng Khám phổi phát hiện các các triệu chứng thực thể như các tiếng ran, tiếng thổi, các hội chứng đông đặc, hội chứng tràn dịchvà được ghi chép vào bệnh án nghiên cứu

Hỏi tiền sử các bệnh đã mắc: hỏi trực tiếp, hoặcchẩn đoán từ giấy tờ ra viện Đo nhiệt độ bằng nhiệt kế thủy ngân