BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC CHU THỊ THU LAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN HỌC BẰNG XÉT NGHIỆM REAL TIME PCR ĐA TÁC NHÂN Ở BỆ
Đặc điểm chung bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng
Định nghĩa
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) đã được Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS) và Bộ Y tế Việt Nam đều thống nhất định nghĩa như sau: VPMPCĐ là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X-quang phổi Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao [1], [8],[41].
Dịch tễ viêm phổi mắc phải cộng đồng
VPMPCĐ đã và đang là một vấn đề sức khỏe toàn cầu và là nguyên nhân hàng đầu khiến bệnh nhân phải nhập viện, tử vong và tổn thất chi phí chăm sóc sức khỏe đáng kể Tỉ lệ VPMPCĐ ước tính dao động từ 1,5 - 14 trường hợp trên 1.000 người-năm trên toàn thế giới Tỉ lệ tử vong cao tới 23,0% đối với bệnh nhân được đưa vào khoa hồi sức tích cực (ICU)[75] Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ VPMPCĐ là 16-23 trường hợp trên 1.000 người-năm [81] với khoảng hơn 4,5 triệu lượt bệnh nhân ngoại trú và cấp cứu và 1,5 triệu lượt bệnh nhân nội trú mỗi năm [74] Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày là 10,0 - 12,0% và tỉ lệ nhập viện trở lại là 18,0%; đặc biệt tỉ lệ tử vong sau khi nhập viện do VPMPCĐ vẫn tăng sau 1 năm và 5 năm [76]
Tại Việt Nam, mặc dù VPMPCĐ là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên lâm sàng, nhưng hiện nay chưa có một thống kê toàn diện, tỉ lệ hiện mắc ước tính chiếm 12,0% các bệnh phổi Tại Khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: VPMPCĐ chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tư sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), lao, ung thư phổi [13] Tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (thành phố Hồ Chí Minh), năm 2004, có 710 trường hợp VPMPCĐ trong số 29.353 bệnh nhân nhập viện (chiếm tỉ lệ 2,4%), có 44 trường hợp tử vong do VPMPCĐ trong tổng số 297 trường hợp tử vong (chiếm tỉ lệ 14,8%) [3] Năm 2014, tỉ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỉ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [5]
Trong những năm gần đây, dịch tễ học của VPMPCĐ đã gia tăng nhiều do sự thay đổi dân số; điều kiện kinh tế; môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi; thay đổi khí hậu, thời tiết; bệnh lý nội khoa đi kèm (như COPD, đái tháo đường (ĐTĐ), suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễm dịch…);và do sự xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới cũng như gia tăng sự kháng kháng sinh của những vi khuẩn thường gặp (như
Streptococcus pneumoniae (S pneumoniae),Haemophilus influenzae (H influenzae) và Staphylococcus aureus (S aureus) [51] Tỉ lệ VPMPCĐ thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình trạng kinh tế Tỉ lệ mắc bệnh của bệnh nhân từ 0-4 tuổi là từ 12-18/1.000 dân; từ 5-60 tuổi là 1-5/1.000 dân và ≥65 tuổi là 11,6/1.000 dân VPMPCĐ xảy ra ở người da đen nhiều hơn người da trắng; nam gặp nhiều nữ; và gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm [52].
Cơ chế bệnh sinh viêm phổi mắc phải cộng đồng
Do sự xâm nhập và phát triển quá mức của vi sinh vật gây bệnh trong nhu mô phổi, kết hợp với sự phá vỡ các cơ chế bảo vệ tại chỗ gây viêm và sản xuất dịch tiết trong phế nang, đưa ra khái niệm cơ bản về viêm phổi “đông đặc phế nang” Viêm phổi chủ yếu xảy ra ở một thuỳ phổi Có thể gây tổn thương nhiều thuỳ khi vi khuẩn theo dịch viêm lan đến thuỳ phổi khác theo đường phế quản Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi, màng tim gây mủ màng phổi, màng ngoài tim Mức độ nặng của viêm phổi phụ thuộc vào mầm bệnh và các yếu tố liên quan đến cơ địa người bệnh [8] Cơ chế bệnh sinh của VPMPCĐ rất phức tạp, nhiều tài liệu và nghiên cứu thấy cơ chế bệnh sinh liên quan đến nhiều yếu tố (tác nhân, vật chủ, đáp ứng viêm của từng cơ thể ), cụ thể như:
- Sự khiếm khuyết của hàng rào bảo vệ bộ máy hô hấp, sự thay dổi về ý thức hoặc rối loạn về cơ chế nuốt, làm mất chức năng nắp thanh quản tạo điều kiện thuận lợi cho nhưng chất tiết của hầu họng lọt vào khí quản
- Các vi sinh vật tiết protease có khả năng phân hủy IgA: Myxovirus, đặc biệt virus cúm gây phá hủy niêm mạc tế bào phế quản, ảnh hưởng đến khả năng diệt khuẩn của các thực bào và do đó dễ dàng đẫn đến viêm phổi
- Chứng giảm bạch cầu hạt làm hạn chế sản sinh bạch cầu đa nhân trung tính dễ bị mắc viêm phổi do Gram (-)
- Sự suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV, suy dinh dưỡng, cấy ghép cơ quan… làm tăng nguy cơ viêm phổi do Legionella pneumophila, và nấm
- Các tổn thương của hàng rào bảo vệ đường hô hấp như thiếu oxy, tan máu, phù phổi, nghiện rượu, hút thuốc lá, suy giảm miễn dịch, thiếu hụt chức năng của lông chuyển và khuyết tật cấu trúc cơ quan hô hấp đều có thể dẫn đến nhiễm khuẩn phổi
- Sự thay đổi độc tính và số lượng vi khuẩn: Nhờ những yếu tố gây độc, một số vi sinh vật có khả năng chống lại cơ chế làm sạch của phổi, chúng nhân lên phá hoại tổ chức vật chủ Do có vỏ polysaccaride nên một số vi khuẩn có khả năng chống lại sự thực bào, do vậy thúc đẩy khả năng gây bệnh như S pneumoniae, H influenzae và Klebsiella pneumonia (K pneumoniae)[12]
Nhìn chung, VPMPCĐ xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa vi khuẩn xâm nhập và khả năng đề kháng của phổi
1.1.3.2 Đường lây nhiễm: Các tác nhân gây VPMPCĐ có thể xâm nhập vào phổi theo những đường vào sau đây: Đường hô hấp: Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài; hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên Đường máu: thường gặp sau nhiễm khuẩn huyết do S aureus, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi (hiếm gặp): màng ngoài tim, trung thất… Đường bạch huyết: một số vi khuẩn (P aeruginosae, K pneumoniae, S aureus) có thể tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính dưới 2cm[8].
Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi mắc phải cộng đồng
Triệu chứng lâm sàngvà mức độ của viêm phổi mắc phải cộng đồng
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân VPMPCĐ rất đa dạng và phong phú, các triệu chứng thường gặp có thể là sốt, ho khạc đờm, đau ngực và khó thở Tuy nhiên, mỗi cá thể khác nhau sẽ cho những triệu chứng khác nhau
Sốt: sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc không nhiệt độ có thể lên tới 40-41 0 C, có những trường hợp chỉ sốt nhẹ 38-
38,5 0 C, những trường hợp này thường xảy ra ở những bệnh nhân có sức đề kháng giảm nhiều như: suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạn tính kèm theo Theo Tạ Thị Diệu Ngân và cs (2013) thì tỉ lệ bệnh nhân VPMPCĐ có sốt là 98,6% [25] Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trọng và cs
(2018) thấy tỉ lệ sốt ở bệnh nhân VPMPCĐ chiếm 69,7% [32]
Da: có thể nóng, đỏ thường thấy ở những bệnh nhân sốt cao; khi xuất hiện dấu hiệu tím môi, đầu chi, chứng tỏ đã có suy hô hấp.Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn gram (-) có thể thấy da xanh tái, lạnh, vã mồ hôi, đặc biệt khi có sốc nhiễm khuẩn
Môi khô, một số trường hợp có Herpes hoặc ban xuất huyết trên da; lưỡi bẩn, hơi thở hôi, bệnh nhân thường mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn; có thể có đau đầu, rối loạn ý thức nếu bệnh nặng, đau mỏi người ở những trường hợp viêm phổi do virus, M pneumoniae [1].Nghiên cứu của Tạ Thị Diệu
Ngân và cs (2013) thấy tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng nôn chiếm 9,3%; đau đầu 42,6%; đau cơ 34,6% và rối loạn ý thức chiếm 13,3% [25] Theo Nguyễn
Quốc Trọng và cs (2018) thì tỉ lệ môi khô, lưỡi bẩn là 42,1%; mệt mỏi 59,2%; chán ăn 56,6%; thay đổi ý thức 6,6%; buồn nôn 19,7% [32]
Ho: là triệu chứng xuất hiện sớm, ho thành cơn hoặc ho thúng thắng, thường là ho có đờm, một số trường hợp ho khan Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trọng và cs (2018) cho tỉ lệ ho khan 13,2%; ho có đờm 82,9% [32]
Khạc đờm: trường hợp điển hình đờm có màu rỉ sắt, các trường hợp khác đờm có màu vàng hoặc màu xanh, đôi khi khạc đờm như mủ Đờm có thể có mùi hôi, thối Nghiên cứu của Tạ Thị Diệu Ngân và cs (2013) cho tỉ lệ bệnh nhân VPMPCĐ có triệu chứng khạc đờm là 74,6% [25] Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, đau ít hoặc nhiều, có trường hợp đau rất dữ dội, mức độ đau có thể làm nhiều bệnh nhân không dám thở mạnh, đau tăng khi ho Nghiên cứu của Tạ Thị Diệu Ngân và cs (2013) cho tỉ lệ đau ngực chiếm 68,0% [25] Theo Nguyễn Quốc Trọng và cs (2018) thì tỉ lệ đau ngực kiểu màng phổi ở bệnh nhân VPMPCĐ là 19,7% [32]
Khó thở: viêm phổi nhẹ không có khó thở, những trường hợp nặng bệnh nhân thở nhanh nông, có thể có co kéo cơ hô hấp[8], [49].Theo Tạ Thị Diệu Ngân và cs (2013) thì tỉ lệ bệnh nhân khó thở ở bệnh nhân VPMPCĐ là 60,0% [25] Theo Nguyễn Quốc Trọng và cs (2018) thì tỉ lệ khó thở ở bệnh nhân VPMPCĐ là 47,4% [32]
Một số bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác nhau như: lo lắng, suy nhược hoặc có bệnh lý nền nặng kèm theo [8]
Các triệu chứng thực thể bao gồm; thở nhanh,nghe phổi có ran bệnh lý(ran nổ, ran ẩm, ran ngáy) Các dấu hiệu của hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, gõ đục), bệnh nhân có thể có dấu hiệu tràn dịch màng phổi (TDMP).Ở bệnh nhân VPMPCĐ, tần số thở cần được đánh giá và theo dõi sát vì dấu hiệu này không chỉ có giá trị trong chẩn đoán mà có ý nghĩa về mặt tiên lượng Khi tần số thở tăng lên trên 30 lần/ phút là một trong những yếu tố liên quan tăng nguy cơ tử vong Ở người lớn tuổi tần số thở tăng là dấu hiệu đầu tiên của viêm phổi, sau đó mới đến các triệu chứng [12] Ngoài ra, những trường hợp nặng có sốc, huyết áp thấp, mạch nhỏ khó bắt Khi nhiễm khuẩn huyết có thể thấy gan, lách to và thường chỉ mấp mé bờ sườn
Nghiên cứu của Phạm Kim Liên và cs (2007) cho tỉ lệ các triệu chứng gặp ở bệnh nhân VPMPCĐ là ran nổ chiếm 97,9%, hội chứng đông đặc 2,1%
[22] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh và cs (2013) cho tỉ lệ ran ẩm hoặc ran nổ ở bệnh nhân VPMPCĐ là 90,9% [2] Theo Nguyễn Quốc Trọng và cs
(2018) thì tỉ lệ triệu chứng thực thể nổi bật lúc nhập viện là ran nổ chiếm 84,2%, ran ẩm 34,2% và hội chứng đông đặc 19,7% [32]
* Tiên lượng viêm phổi mắc phải cộng đồng Đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ có ý nghĩa quyết định đến nơi điều trị (Ngoại trú; khoa Nội hoặc khoa Hô hấp; Khoa Điều trị tích cực) và việc chọn phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Việc đánh giá mức độ VPMPCĐ được dựa vào rất nhiều hướng dẫn đánh giá tiên lượng; có thể dựa vào các thang điểm như: (i) Thang điểm của BTS: CURB-65; (ii)Thang điểm giản tiện hơn: CRB-65; (iii) Thang điểm Pneumonia Severity Index (PSI) và (iv) Thang điểm SMART- COP Ở Việt Nam thường sử dụng hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Châu Âu theo thang điểm CURB-65 [8] Ý nghĩa lâm sàng thang điểm CURB-65:
- Tiên lượng tử vong trong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số CURB-
65 lần lượt là: nhóm 1 (0-1 điểm): 1,5%; nhóm 2 (2 điểm): 9,2%; nhóm 3 (3-5 điểm): 22,0%
- Điều trị ngoại trú được chỉ định cho nhóm 1; điều trị nội trú ngắn hạn hoặc điều trị ngoại trú có kiểm soát được chỉ định cho nhóm 2; điều trị nội trú được chỉ định cho nhóm 3 trong đó điều trị tại khoa ICU được chỉ định cho nhóm 3 nhưng có điểm CURB-65 từ 4-5
Thang điểm CURB - 65 đơn giản, dễ nhớ, chỉ có một thông số cận lâm sàng là ure vì thế rất tiện dụng để sử dụng trong chẩn đoán mức độ nặng VPMPCĐ lần khám đầu tiên tại phòng khám ngoại trú.Kết quả nghiên cứu cho thấy thang điểm này có giá trị trong việc phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ khác nhau, đồng thời là một thang điểm đơn giản, dễ sử dụng, độ nhạy và độ đặc hiệu cao [46], [73] Để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi có thể sử dụng thang điểm PSI(Pneumonia Severity Index): thang điểm PSI được ứng dụng phổ biến để tiên lượng bệnh nhân VPMPCĐ ở nhiều nước trên thế giới, thang điểm này không những ước đoán được tỉ lệ tử vong mà còn giúp tiên lượng bệnh nhân với nhiều mức nguy cơ khác nhau, đặc biệt là các bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập điều trị tại ICU [59] Tiêu chuẩn PSI nhìn chung phức tạp, dựa vào nhiều tiêu chí, cần nhiều thông số cận lâm sàng, điểm tổng cộng đòi hỏi phải tính toán phức tạp vì thế trên thực hành lâm sàng khôngđược ứng dụng nhiều bằng thang điểm CURB-65 [8].
Triệu chứng cận lâm sàng của viêm phổi mắc phải cộng đồng
- Bạch cầu: Số lượng bạch cầu trong công thức máu cũng góp phần quan trọng trong việc định hướng căn nguyên gây bệnh Thông thường số lượng bạch cầu tăng >10 G/l thường gặp trong VPMPCĐ do vi khuẩn, đặc biệt do S pneumoniae.Số lượng bạch cầu >20 G/l hoặc giảm 85% hoặc tăng bạch cầu non >15,0% hoặc tăng bạch cầu ái toan trong các trường hợp viêm phổi do ký sinh trùng[21]; thay đổi rõ rệt ở các trường hợp viêm phổi có nghiện rượu [17] Số lượng bạch cầu bình thường có thể gặp trong viêm phổi do virus Theo nghiên cứu của Phạm Kim Liên và cs
(2007) thì bạch cầu tăng chiếm tỉ lệ 64,2% [22] Nghiên cứu của Đoàn Thị Tú Uyên (2014) thấy tỉ lệ bệnh nhân có bạch cầu trong máu ngoại vi 10 G/l chiếm 53,1%[34]
- Định lượng CRP (C-Reactive Protein): CRP là một dấu ấn viêm góp phần chẩn đoán và theo dõi điều trị VPMPCĐ CRP dùng để đánh giá mức độ viêm cấp [61], được chia ra làm 3 mức độ là mức độ nhẹ (200mg/l)[40], [54]
X-quang phổi là triệu chứng cận lâm sàng quan trọng trong VPMPCĐ Hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi của VPMPCĐ có thể gặp là hình ảnh thâm nhiễm nhu mô, tổn thương phế quản phổi, tổn thương mô kẽ và thâm nhiễm dạng nốt [8], [49].Nghiên cứu của Phạm Kim Liên và cs (2007) thấy hình ảnh tổn thương Xquang gồm: hình ảnh viêm phổi thùy điển hình chiếm tỉ lệ 63,2%; viêm phổi >1 thùy/lan tỏa một bên phổi 13,7%; tổn thương phổi >1 thùy/ lan tỏa 2 bên phổi 23,1% Đặc điểm tổn thương: viêm phổi 1 thùy gặp ở thùy dưới 49,4%; thùy trên24,2%, thùy giữa 6,3%, viêm phổi nhiều thùy 1 bên 13,6% và 2 bên 21,0% [22] Nghiên cứu của Hoàng Hà (2011) thấy hình ảnh tổn thương X-quang ở phổi phải (53,7%) cao hơn phổi trái (14,81%) và ở cả 2 phổi là 31,48% [16] Theo Nguyễn Quốc Trọng và cs (2018) về tổn thương X-quang phổi: có 60,5% bệnh nhân tổn thương phế nang, 13,2% tổn thương thâm nhiễm dạng nốt, 11,8% tổn thương mô kẽ, 6,6% tổn thương phế quản và 7,9% không tổn thương [32]
Chụp cắt lớp vi tính ngực (CLVT) có giá trị chẩn đoán cao hơn X-quang phổi, có thể chẩn đoán được những trường hợp mà X-quang phổi thường quy không phát hiện được Việc chụp CLVT không những giúp nâng cao khả năng chẩn đoán mà còn giúp phát hiện các tổn thương khác có liên quan đến VPMPCĐ, điều này đã được chứng minh qua nghiên cứu trước đây [15] Các dạng tổn thương của VPMPCĐ trên phim chụp CLVT gồm:
- Tổn thương dạng đông đặc: Hình ảnh đám mờ, phế quản hơi, trongvùng đông đặc phổi không rõ các mạch máu, các bóng mờ có tính hợp lưu, phân bố theo thùy, phân thùy, bờ bóng mờ không đều, không có dấu hiệu xẹp phổi
- Tổn thương dạng đường mờ: Các hình mờ dạng đường bất thường do dày vách gian tiểu thùy, dày mô kẽ quanh bó mạch máu phế quản, các tổn thương dạng lưới
- Tổn thương phổi dạng nốt mờ: Các hình mờ tròn ở nhu mô phổi
- Dạng kính mờ: Các tổn thương dạng đám mờ nhẹ, không xóa mờ các mạch máu phổi trong vùng tổn thương
- TDMP: Tụ dịch ở khoang màng phổi đo chiều dày của dịch màng phổi trên phim chụp CLVT
Nghiên cứu của Lê Chung Thủy (2012) về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT ở bệnh nhân VPMPCĐ cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có tổn thương dạng đám mờ là 60,0%; nốt mờ là 10,0%; TDMP là 6,0% và kính mờ là 4,0% [31]
Một số hình ảnh đặc biệt tổn thương trên phim chụp CLVT ngực theo căn nguyên vi sinh:
- Viêm phổi do S pneumoniae: tổn thương là các vùng đông đặc đồng nhất, có hình phế quản hơi, giới hạn ở một thùy phổi, có thể kèm theo tràn dịch và tràn mủ màng phổi
- Viêm phổi do S aureus gây các tổn thương dạng viêm phế quản phổi với hình ảnh nhiều đám mờ đông đặc phổi Tổn thương thường gặp dạng hang, có thể kèm theo tràn dịch và tràn mủ màng phổi
- Viêm phổi do Klebsiella: thường gặp ở thùy trên, có hình ảnh đông đặc phổi, có hình ảnh phế quản hơi, tổn thương thường gây xuất tiết nhiều đẩy lồi rãnh liên thùy về phía phổi lành, thường tạo hang, có kèm theo tràn dịch và tràn mủ màng phổi nhiều hơn so với S pneumoniae
- Viêm phổi do Legionella: các tổn thương đông đặc lan tỏa, ở một thùy hoặc nhiều thùy phổi thường kèm TDMP ít, hiếm khi gặp tổn thương dạng áp xe
- Viêm phổi do Hemophilus influenza: tổn thương dưới dạng viêm phế quản phổi rải rác nhiều phân thùy phổi hai bên
- Viêm phổi do virus: Ở người lớn, tổn thương dạng đám mờ phế nang ở thùy dưới hai bên hay dạng kính mờ Ở trẻ em gặp dạng nốt lưới lan tỏa Một số trường hợp tổn thương phổi tiến triển rất nhanh gây suy hô hấp cấp
- Viêm phổi do virus SARS-CoV-2: tổn thương xuất hiện hai bên phổi, thường gặp nhiều ổ, phân bố nhiều ở ngoại vi, dưới màng phổi và đáy phổi (tập chung nhiều ở phân thùy sau) Tổn thương dạng kính mờ tăng dần, tiến triển đám mờ kèm theo dày vách liên thùy, vách trong tiểu thùy và dày dạng lưới Chụp CLVT ngực có thể đánh giá được mức độ nghiêm trọng và theo dõi tiến triển của bệnh nhân mắc VPMPCĐ do virus SARS-CoV-2 [8]
1.2.3 Xét nghiệm tìm căn nguyên vi sinh vật gây bệnh
- Vi khuẩn: Vi khuẩn là nguyên nhân hàng đầu gây VPMPCĐ:
S Pneumoniae tiếp tục là tác nhân chính gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPCĐ), đặc biệt là ở trẻ em, người cao tuổi và những người mắc bệnh mạn tính Theo thống kê, ở thời kỳ tiền kháng sinh, S Pneumoniae chiếm tới 75,0% các tác nhân gây VPMPCĐ Tuy nhiên, tỷ lệ VPMPCĐ do S pneumoniae ở khu vực châu Á (13,3%) nhìn chung thấp hơn so với ở châu Âu.
(25,9%) [53] Thực tế, tỉ lệ VPMPCĐ do S pneumoniae được cho là cao hơn các số liệu có từ nghiên cứu vì người ta cho rằng có nhiều ca VPMPCĐ do S pneumoniae có kết quả nuôi cấy âm tính S pneumoniaecũng là căn nguyên thường gặp nhất gây biến chứng viêm phổi bội nhiễm ở các bệnh nhân sau nhiễm vi rút đường hô hấp [8]
+ H.influenzaelà căn nguyên đứng hàng thứ hai gây VPMPCĐ Vi khuẩn này có thể gây viêm phổi nặng ở cả trẻ em và người lớn Viêm phổi do
H.influenzae liên quan đến một số yếu tố nguy cơ như tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, các bệnh phổimạn tính [8]
Các phương pháp vi sinh chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng
Chọn lựa xét nghiệm dựa trên đặc điểm bệnh nhân
- Với các bệnh nhân VPMPCĐ ngoại trú, không khuyến cáo nhuộm Gram đờm, cấy đờm và cấy máu để phục vụ chẩn đoán
- Với những bệnh nhân VPMPCĐ phải nằm điều trị nội trú, nên lấy đờm nhuộm Gram và cấy, cấy máu trước khi bắt đầu liệu pháp điều trị khi (i) bệnh nhân được phân loại là VPMPCĐ nặng, đặc biệt là khi bệnh nhân có đặt nội khí quản hoặc (ii) khi bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm theo hướng MRSA hoặc P aeruginosae hoặc (iii) bệnh nhân trước đó đã nhiễm trùng MRSA hoặc P aeruginosae, đặc biệt là những trường hợp đã nhiễm trùng hô hấp với các căn nguyên này trước đó; hoặc (iv) bệnh nhân đã nằm viện và dùng kháng sinh đườngtiêm có thể trong giai đoạn nằm viện hoặc không trong vòng 90 ngày gần đây [8]
- Trong những trường hợp bệnh nhân VPMPCĐ có yếu tố dịch tễ nghi ngờ nhiễmtrùng Legionella như liên quan đến vụ dịch Legionella hoặc mới đi du lịch hoặc ởnhững bệnh nhân VPMPCĐ nặng nên làm thử nghiệm tìm kháng nguyên Legionella trong nước tiểu và cấy hoặc làm xét nghiệm sinh học phân tử tìm Legionella từ các bệnh phẩm dịch tiết đường hô hấp
- Ở những cộng đồng có Influenza virus lưu hành, nên thực hiện xét nghiệm sinh họcphân tử phát hiện nhanh Influenza virus hơn là dùng các xét nghiệm test nhanh pháthiện kháng nguyên Influenza virus [8].
Các kỹ thuật xét nghiệm
Bệnh phẩm đờm có thể chỉ định nhuộm Gram và nuôi cấy nhưng tỉ lệ phát hiện được căn nguyên gây bệnh (10,0-86,0%) rất khác nhau ở các nghiên cứu khác nhau [69] Phải lấy được tối thiểu 1-2 ml đờm có nhày hoặc nhày máu, tốt nhất là lấy vào buổi sáng sớm Các bệnh phẩm sau khi lấy phải được vận chuyển đến phòng xét nghiệm càng sớm càng tốt, không muộn hơn 2h[62] Độ nhạy của nhuộm Gram khác nhau tuỳ thuộc căn nguyên vi khuẩn và các nghiên cứu (15,0-100,0%) Những vi khuẩn được coi là căn nguyên gây bệnh thường có mặt ở mức trung bình hoặc nhiều trên đĩa nuôi cấy và trên tiêu bản nhuộmGram.Tuy nhiên, Legionellaspp,B anthracis, B pseudomallei, M pneumoniae, C pneumoniae và C psittaci cho dù số lượng bao nhiêu cũng là căn nguyên gây bệnh vì không bao giờ có sự cư trú trên đường hô hấp của các căn nguyên này [69] Cấy đờm có thể có độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán căn nguyên viêm phổi do Streptococcus pneumonia tương ứng là 68,2% và 93,8%; với Haemophilus influenzae giá trị tương ứng là 76,2% và 100% [70] Trong các hướng dẫn của Hội Lồng ngực và Hội các bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ, cấy đờm được khuyến cáo áp dụng cho tất cả các bệnh nhân CAP điều trị nội trú trong bệnh viện [67]
Cấy máu là một xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán căn nguyên vi sinh vật như vi khuẩn hoặc nấm Cấy máu lý tưởng nhất là lấy được máu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh Nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh, nên lấy ngay trước khi dùng liều kháng sinh tiếp theo Thời điểm tốt nhất để lấy máu là khi bệnh nhân có cơn gai rét hoặc ở đỉnh sốt Cấy máu nên cấy 2 chai mỗi lần (một chai hiếu khí, một chai kị khí), mỗi chai cấy 8-10 ml máu với người lớn, thể tích máu lấy ở trẻ em tuỳ theo cân nặng Tuy nhiên thách thức chính của cấy máu là tỉ lệ cấy máu (+) trong chẩn đoán viêm phổi thường thấp (từ 4,0-18,0%) do không phải tác nhân vi khuẩn gây bệnh nào cũng có khả năng xâm lấn vào máu, ngoài ra kết quả cấy máu cũng có nhiều khi bị dương giả do bị tạp nhiễm vì các lỗi kỹ thuật trong quá trình cấy [62]
Kỹ thuật phát hiện kháng nguyên hòa tan của vi khuẩn trong nước tiểu là phương pháp đơn giản và nhanh, giúp xác định tác nhân gây bệnh hiệu quả Xét nghiệm kháng nguyên nhạy và đặc hiệu hơn nuôi cấy, áp dụng cho bệnh nhân khó khạc đờm, cho kết quả nhanh và không bị ảnh hưởng bởi kháng sinh Nhưng độ nhạy và đặc hiệu có thể thấp hơn ở bệnh nhân không kèm nhiễm trùng huyết đối với kháng nguyên chẩn đoán S.pneumoniae Xét nghiệm kháng nguyên Legionella chỉ chẩn đoán được với serotype 1, chiếm 80% bệnh Legionnaires ở cộng đồng trong khi nhiễm trùng bệnh viện thường do serotype khác gây ra.
Xét nghiệm sinh học phân tử (real time PCR) nhanh, nhạy, đặc hiệu hơn nuôi cấy đặc biệt là ở những bệnh nhân đã điều trị kháng sinh nhưng lại hạn chế rất nhiều khi áp dụng bệnh phẩm không vô trùng như bệnh phẩm đường hô hấp vì loại bệnh phẩm này thường bị tạp nhiễm các vi khuẩn vi hệ đường hô hấp trên Mặc dù có thể cung cấp cả các thông tin về gen kháng thuốc nhưng các thông tin này cũng không đầy đủ hết, nhất là ở các vi khuẩn Gram (-)
[80] Real time PCR phát hiện đơn tác nhân hoặc real time PCR phát hiện đồng thời nhiều căn nguyên gây VPMPCĐ bao gồm cả virus và vi khuẩn đã được sử dụng rộng rãi Nên sử dụng PCR định tính hoặc bán định lượng và kết quả xét nghiệm nên được cân nhắc là vi hệ đường hô hấp hay căn nguyên gây bệnh thực sự Một số xét nghiệm sinh học phân tử mới hơn có thể phát hiện được đồng thời vài chục tác nhân VPMPCĐ cũng đã được phê duyệt cho chẩn đoán
Mỗi phương pháp xét nghiệm đều có ưu, nhược điểm riêng Kết hợp nhiều phương pháp chẩn đoán sẽ giúp định danh được tác nhân gây bệnh nhanh hơn, chính xác hơn và hỗ trợ hiệu quả hơn cho điều trị VPMPCĐ Sự phát triển và ứng dụng ngày càng nhiều phương pháp real time PCR trong chẩn đoán VPMPCĐ trở thành xu thế mới và đã giúp cải thiện chẩn đoán tác nhân gây bệnh rất nhiều[10].
Xét nghiệm Real time PCR dịch rửa phế quản
Dựa trên nguyên tắc vừa nhân bản vừa phát hiện các trình tự nucleic acid (DNA hay RNA) đặc hiệu trong mẫu thử mà real time PCR hiện được xem là xét nghiệm có độ nhạy cao và độ đặc hiệu cao nhất trong phát hiện các tác nhân vi sinh gây bệnh có mặt trong các bệnh phẩm khác nhau Đã có nhiều báo cáo cho thấy real time PCR là giải pháp nhạy cảm và đặc hiệu nhất trong phát hiện các tác nhân vi sinh gây viêm phổi hay nhiễm trùng hô hấp dưới Xét nghiệm PCR có thể cho phép phát hiện tất cả các căn nguyên vi sinh vật gây viêm phổi như vi khuẩn (bao gồm các vi khuẩn điển hình như S pneumoniae, H influenzae, Moraxella catarrhalis hay không điển hình như
M pneumoniae, C pneumonia) và virus (adenovirus, enterovirus, human bocavirus, humancoronaviruses) [57] Việc sử dụng phương pháp hiện đại như PCR giúp gia tăng tỉ lệ phát hiện các căn nguyên gây viêm phổi [57]
- Bệnh phẩm: Bệnh phẩm thực hiện xét nghiệm PCR có thể là đờm, dịch tỵ hầu nhưng trong nghiên cứu này của chúng tôi sử dụng dịch rửa phế quản Dịch phế quản thường được lấy qua phương pháp nội soi phế quản hoặc hút qua ống nội khí quản ở bệnh nhân thở máy Theo Kim E.S và cs, quá trình lấy dịch phế quản phải thực hiện bởi bác sĩ và điều dưỡng được đào tạo chuyên môn về nội soi phế quản Đầu tiên bơm dây thanh âm 5 ml lidocain 2% qua ống nội soi, có thể dùng lidocain liên tục nhưng không quá 5mg/kg cân nặng Sử dụng 50ml nước muối sinh lý ấm để bơm rửa phế quản sau đó hút ra [58] Dịch thu được chứa các thành phần như tế bào, vi khuẩn, các chất sinh hoá (protein, lipid…) Tuy nhiên kỹ thuật nội soi phế quản chỉ thực hiện ở các cơ sở y tế chuyên sâu, chưa được khuyến cáo sử dụng một cách thường quy Chỉ định nội soi phế quản có thể rộng rãi hơn cho những trường hợp viêm phổi mắc phải ở bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan tới chăm sóc y tế, hay bệnh nhân có suy giảm miễn dịch [47]
- Nguyên lý: PCR và real time PCR là kỹ thuật nhân bản DNA trong ống nghiệm dựa vào các chu kỳ nhiệt nhờ nguyên liệu là các dNTP, enzyme polymerase chịu nhiệt, và một cặp mồi là các đoạn oligo-nucleotide đơn dài khoảng 20-25 base có trình tự bổ sung đặc hiệu với hai đầu của đoạn DNA đích cần nhân bản Nhờ các chu kỳ nhiệt này mà đoạn DNA đích được nhân bản theo cấp số nhân để sau 30 đến 40 chu kỳ, đoạn DNA đích được nhân bản thành hàng tỷ bản sao dễ dàng được phát hiện Với phương pháp PCR, kết quả PCR được phát hiện dựa vào điện di để xác định kích thước và/hoặc dựa vào line với dò đặc hiệu để xác định trình tự đặc hiệu của sản phẩm khuếch đại xem có trùng khớp với kích thước và/hoặc trình tự đoạn DNA đích không PCR gồm 3 bước chính, lặp lại trong 30-40 chu kỳ, bao gồm: (1) Biến tính;
(2) Gắn mồi (3) Kéo dài chuỗi
Real time PCR là kỹ thuật PCR mà kết quả khuếch đại DNA đích hiển thị ngay sau mỗi chu kỳ nhiệt của phản ứng; do đặc điểm này nên người làm thí nghiệm không cần phải làm tiếp các bước để đọc và phân tích kết quả, vì kết quả cuối cùng của phản ứng khuếch đại cũng được hiển thị ngay sau khi hoàn tất phản ứng khuếch đại.Nhờ phát hiện sau khi khuếch đại gene nên PCR và real time PCR đạt được độ nhạy cao với ngưỡng phát hiện thấp từ vài chục đến vài trăm phân tử Vì vậy, PCR và real time PCR là một công cụ rất hữu dụng trong phát hiện các tác nhân vi sinh vật gây bệnh.Các nghiên cứu sử dụng xét nghiệmPCR, đặc biệt là real time PCR có thể đưa ra tỉ lệ virus gây VPMPCĐ cao hơn so vớithực tế vì các virus hô hấp có thể có mặt ở đường hô hấp trên nhưng không gây bệnh Trong VPMPCĐ, xét nghiệm real time PCR có thể cho phép phát hiện tất cả các căn nguyên vi sinh vật như vi khuẩn (bao gồm các vi khuẩn điển hình như S pneumonia, H influenza, Moraxella catarrhalis hay không điển hình như M pneumonia, C pneumonia) và virus
(Adenovirus, Enterovirus, Humanbocavirus, Humancoronavirus, Influenza viruses, Rhinovirus, Respiratory syncytial virus…) [6].
Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam
Một số nghiên cứu trên thế giới
Al-Marzooq F.(2011) nghiên cứu về việc ứng dụng xét nghiệm real time PCR đa tác nhân phát hiện vi khuẩn gây VPMPCĐ cho kết quả: real time PCR đã được chứng minh là nhạy cảm hơn so với các phương pháp vi sinh thông thường trong chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn ở bệnh nhân VPMPCĐ real time PCR đa tác nhân là một phương pháp phát hiện sự khác biệt nhanh chóng của năm nguyên nhân vi khuẩn của VPMPCĐ là S pneumoniae, Burkholderia pseudomallei và mầm bệnh vi khuẩn không điển hình, M pneumoniae, Chlamydophila [39]
Aydemir Ozlem và cs (2014)nghiên cứu về real time PCR đa tác nhân cũng đã chứng minh vai trò quan trọng của real time PCR đa tác nhân trong việc xác định căn nguyên vi sinh của đường hô hấp dưới Trong khi với phương pháp nuôi cấy truyền thống chỉ xác định được đơn tác nhân là 62 trường hợp tương đương 31,5% thì với real time PCR xác định được 125 trường hợp (63,5%) Còn với real time PCR đa tác nhân, nếu như phương pháp nuôi cấy chỉ xác định được 2 trường hợp thì với phương pháp real time PCR đa tác nhân đã xác định được 47 trường hợp trong nghiên cứu này [43]
Nghiên cứu của Baudel Jean-Luc và cs (2014) trên 65 bệnh nhân nghi viêm phổi được làm xét nghiệm real time PCR đa tác nhân dịch rửa phế quản thấy: có 29 bệnh nhân (55,0%) là VPMPCĐ và 24 bệnh nhân (45,0%) là viên phổi bệnh viện Tỉ lệ xác định mầm bệnh bằng real time PCR đa tác nhân (66,0%) cao hơn so với nuôi cấy (40,0%) và xét nghiệm trực tiếp (23,0%) (p=0,01 và p 65 tuổi (CURB-65) điểm >2 (OR=1,46; 95%CI: 1,09-1,98) Thời gian trung bình từ khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu cho đến khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh là 10 giờ Tỉ lệ tử vong tại bệnh viện là 15,5% và nhu cầu nhập viện điều trị tại ICU là gần 1/3 số bệnh nhân Những cá nhân có nhiều bệnh đi kèm, điểm số CURB-65 cao và phải thở máy là có tiên lượng xấu Thời gian bắt đầu điều trị kháng sinh sớm có thể dẫn đến kết quả tốt hơn cho bệnh nhân VPMPCĐ[45]
Aston S.J và cs (2019), đã tiến hành nghiên cứu đánh giá các yếu tố nguy cơ mắc và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân VPMPCĐ ở Malawi và cho kết quả: 62,1% là bệnh nhân nam; tuổi trung bình 34,7 (IQR: 29,4-41,9) tuổi; tỉ lệ tử vong trong 30 ngày là 14,6% Tỉ lệ tử vong có liên quan đến giới tính nam (OR=2,60; 95%CI: 1,17-5,78), thời gian triệu chứng >7 ngày (OR=2,78; 95%CI: 1,40-5,54), nhịp tim nhanh (OR=2,99; 95%CI: 1,48-6,06), giảm oxy máu (OR=4,40; 95%CI: 2,03-9,51) Nhiễm HIV là phổ biến (78,4%) và thường làm gia tăng tỉ lệ mắc và tử vong cho bệnh nhân VPMPCĐ Vi khuẩn
S pneumoniae (21,4%) là mầm bệnh gặp nhiều nhất nhất [42]
Kumar S (2019), sử dụng xét nghiệm xét nghiệm real time PCR để phát hiệnvirus hợp bào hô hấp và Mycoplasmapneumoniae trong nhiễm trùng đường hô hấp dưới ở trẻ em, kết quả cho thấy: nhiễm RSV gặp ở 33 trẻ (44%) và M.pneumoniae dương tính ở 26 trẻ (35%) Không có sự khác biệt đáng kể trong nhiễm trùng được ghi nhận giữa trẻ em nam và nữ Đặc điểm lâm sàng và X-quang giữa các trường hợp dương tính và âm tính RSV và
M.pneumoniae là tương tự nhau [60]
Nghiên cứu của Zhang H và cs (2020) trên 43 bệnh nhân VPMPCĐ được làm xét nghiệm real time PCR đa tác nhân dịch rửa phế quản cho kết quả: tuổi trung bình là 62 tuổi và 65,1% là nam giới Có 20 bệnh nhân (46,5%) được xác định nhiễm virus Trong số các loại virus, virus cúm (8 bệnh nhân) và adenovirus
(7 bệnh nhân) được phát hiện thường xuyên hơn Các loại virus khác bao gồm virus herpes simplex, enterovirus ở người, virus cytomegal, virus corona 229E ở người, Rhinovirus và virus parainfluenza [85]
Nghiên cứu của Salina Anna và cs (2022) trên 605 trường hợp viêm phổi được làm xét nghiệm real time PCR đa tác nhân dịch rửa phế quản bằng nội soi cho kết quả: real time PCR đa tác nhân đã phát hiện được 56,0% vi khuẩn gây bệnh; real time PCR không phát hiện được vi khuẩn trong 4,0% trường hợp có kết quả chẩn đoán thông thường dương tính Sau khi nội soi phế quản, 42,0% bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh đối với nhiễm trùng phổi trong thời gian trung bình là 12 ngày [78].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 56 bệnh nhân VPMPCĐ điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên được nội soi lấy dịch rửa phế quản và làm xét nghiệm real time PCR đa tác nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định VPMPCĐ theo tiêu chuẩn hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2020 [8]
+ Lâm sàng: Xuất hiện cấp tính trong vài ngày, sốt cao, rét run,ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi), hội chứng nhiễm trùng, hội chứng đông đặc, ran nổ Có khác biệt giữa viêm phổi do tác nhân vi khuẩn điển hình và không điển hình
+ Xét nghiệm máu:số lượng bạch cầu tăng (> 10G/l); , tăng BCĐNTT hoặc số lượng bạch cầu giảm (< 4,4 G/l), tốc độ máu lắng tăng, CRP hoặc procalcitonin tăng
+ X-quang phổi và chụp CLVT lồng ngực: quan trọng nhất với các hình ảnh: tổn thương phế nang, tổn thương phế quản phổi, tổn thương mô kẽ, thâm nhiễm dạng nốt
- Chỉ định nội soi rửa phế quản lấy dịch và làm xét nghiệm real time PCR đa tác nhân
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân viêm phổi đã điều trị ở tuyến trước bằng kháng sinh trước khi nhập viện 2 tuần.
Thời gian, địa điểm nghiên cứu
2.2.1 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 8/2021 đến tháng 8/2022
2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả ước lượng một tỉ lệ [63]để tính số bệnh nhân cần tham gia nghiên cứu: n =Z 2 (1 - α/2) 2
- n: số bệnh nhân cần nghiên cứu
- Z(1-α/2): hệ số giới hạn tin cậy, với mức tin cậy 95% → Z(1-α/2) = 1,96
- p = 0,155 (Nghiên cứu của Lý Khánh Vân và cs (2019) thấy: tỉ lệ phát hiện tác nhân gây VPMPTCĐ bằng xét nghiệm real time PCR đa tác nhân là
- d: độ chính xác mong muốn, chọn d=0,1 Áp dụng vào công thức trên tính được n = 51 Trên thực tế trong thời gian nghiên cứu chúng tôi chọn được 56 bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn, do vậy cỡ mẫu ở đây là 56 bệnh nhân
Chọn chủ đích bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu đưa vào nghiên cứu.
Chỉ số nghiên cứu
2.4.1 Chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới tính
- Tỉ lệ bệnh nền của bệnh nhân nghiên cứu
- Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ mắc VPMPCĐ của bệnh nhân
+ Nghiện rượu: có, không + Hút thuốc lá: có, không + Điều trị bằng corticoid: có, không
- Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo BMI
2.4.2 Chỉ số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn học của đối tượng nghiên cứu
- Triệu chứng cơ năng: + Ho: có đờm (số lượng đờm, màu sắc) và ho khan
+ Thân nhiệt, môi khô, lưỡi bẩn
+ Ý thức: tỉnh táo, lú lẫn
+ Huyết áp: tăng/ giảm/ bình thường
+ Nhịp mạch: nhanh/ chậm/ bình thường
+ Ran ẩm, ran nổ, ran rít, ran ngáy
* Đánh giá mức độ nặng theo CURB-65
- Viêm phổi nhẹ: Điểm CURB-65 thấp, từ 0- 1 điểm
- Viêm phổi trung bình: Điểm CURB - 65 trung bình, 2 điểm
- Viêm phổi nặng: Điểm CURB-65 cao, 3-5 điểm [65]
- Dạng tổn thương: đông đặc, dày tổ chức kẽ (kính mờ)
- Vùng tổn thương: khu trú, lan tỏa
- Hình ảnh khác: áp xe (có, không), TDMP (có, không)
- Hình ảnh kết quả nội soi: dịch đục, dịch mủ, viêm xung huyết, niêm mạc teo, mảng sắc tố
- Số lượng bạch cầu: tăng / giảm/ bình thường
- Sinh hóa máu: CRP: tăng hay bình thường; ure, creatinine, SGOT, SGPT, Glucose (tăng, giảm, bình thường)
* Đặc điểm vi khuẩn học
- Đặc điểm về kết quả vi khuẩn học theo phương pháp real time PCR đa tác nhân: dương tính, âm tính
- Đặc điểm về kết quả định danh vi khuẩn: S.pneumoniae, H.influenzae; Bordetella pertussis; Bordetella parapertussis (B parapertussis); C.pneumoniae; L.pneumophila; M pneumoniae
2.4.3 Liên quan giữa đặc điểm vi khuẩn học qua dịch rửa phế quản với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân VPMPCĐ
- Liên quan giữa kết quả định danh vi khuẩn với sự xuất hiện các triệu chứng sốt, ho và tình trạng suy mòn của đối tượng nghiên cứu
- Liên quan giữa kết quả định danh vi khuẩn với dạng tổn thươngtrên phim chụp ngực (lan tỏa, theo thùy)
- Liên quan giữa kết quả định danh vi khuẩn với macker viêm
- Liên quan giữa kết quả định danh vi khuẩn với bệnh nền tại phổi, ngoài phổi (suy thận, bệnh gan, ĐTĐ ).
Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu
2.5.1 Thu thập số liệu về lâm sàng
Tất cả các bệnh nhântrong nhóm nghiên cứu khi nhập viện sẽ được học viên trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám tỷ mỉ, khai thác kỹ tiền sử bệnh, tuổi, giới, thời gian phát hiện bệnh, các triệu chứng toàn thân, cơ năng Khám phổi phát hiện các các triệu chứng thực thể như các tiếng ran, tiếng thổi, các hội chứng đông đặc, hội chứng tràn dịchvà được ghi chép vào bệnh án nghiên cứu
Hỏi tiền sử các bệnh đã mắc: hỏi trực tiếp, hoặcchẩn đoán từ giấy tờ ra viện Đo nhiệt độ bằng nhiệt kế thủy ngân Đo huyết áp: huyết áp được đo bằng phương pháp Korotkoff
2.5.2 Thu thập số liệu về cận lâm sàng
Để tiến hành Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, bệnh phẩm được lấy từ mẫu máu tĩnh mạch 2ml vào ống chuyên dụng khi bệnh nhân nhập viện Các xét nghiệm được thực hiện tự động trên máy Advia 2120i do Ailen sản xuất, tại Khoa Huyết học, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
- Xét nghiệm sinh hóa: Khi bệnh nhân nhập viện, lấy 2ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm chuyên dụng, ly tâm tách huyết tương, các xét nghiệm này được thực hiện trên máy sinh hóa tự động Olympus AU 640 do Nhật Bản sản xuất, thực hiện tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.Các xét nghiệm này phục vụ cho chẩn đoán một số bệnh nền của bệnh nhân nghiên cứu
- Chụp X-quang: Bệnh nhân chụp X-quang phổi thẳng ngày đầu vào bằng máy chụp X-quang Shimazu, do Nhật Bản sản xuất Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh và giáo viên hướng dẫn, học viên đọc kết quả, đọc theo tiêu chí chỉ tiêu nghiên cứu
- Chụp CLVT lồng ngực: Máy chụp cắt lớp sử dụng vi tính (CT) xoắn ốc, đa dãy đầu dò - Multislice CT Scanner SIEMENS SOMATOM EMOTION - cấu hình 6 lát, phiên bản Syngo 2009E.Bệnh nhân được chụp CLVTLN tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Thời gian chụp trong 2 ngày đầu sau khi vào điều trị Bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh và giáo viên hướng dẫn, học viên đọc kết quả, đọc theo tiêu chí chỉ tiêu nghiên cứu
2.5.3 Thu thập số liệu về đặc điểm vi khuẩn học
* Kỹ thuật lấy bệnh phẩm:
Lấy bệnh phẩm bằng phương pháp nội soi phế quản ống mềm gây tê theo quy định của Bộ Y tế [4] và đã được triển khai tiến hành nội soi tại khoa Nội soi của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
* Quy trình nội soi PQ ống mềm
+ Chuẩn bị bệnh nhân: trước khi soi giải thích cho bệnh nhân lợi ích và sự cần thiết của việc soi PQ để bệnh nhân yên tâm hợp tác với thầy thuốc, giúp thủ thuật tiến hành thuận lợi an toàn
+ Chuẩn bị đầy đủ các xét nghiệm cần thiết cho cuộc soi: các xét nghiệm thường quy, phim chụp x-quang, cắt lớp vi tính lồng ngực Kiểm tra hồ sơ bệnh án
+ Bệnh nhân nhịn ăn, uống trước khi soi 03 giờ để tránh tai biến
+ Chuẩn bị dụng cụ: Bình xịt Lidocain 10%, dung dịch Lidocain 2%, dung dịch Natriclorua 0,9% Ống soi mềm Hệ thống oxy, máy theo dõi, máy hút + Các phương tiện khác: Ống nghiệm vô khuẩn, lam kính, các đĩa thạch tại khoa vi sinh
+ Ống soi phế quản: ống soi Olympus ký hiệu OVT- F3 Đặc điểm ống soi: đường kính ống soi là 2,2mm, ống soi dài 70cm, cỡ ống soi 5,6,mm Nguồn sáng Xenon và nguồn sáng Halogen Màn hình SONY 16 inch
Khi thực hiện thủ thuật nội soi, thủ thuật viên cần thực hiện các biện pháp bảo hộ cá nhân nghiêm ngặt như đeo găng tay vô khuẩn, đội mũ và đeo khẩu trang để ngăn ngừa lây nhiễm chéo Đối với các bệnh phẩm lấy trong quá trình nội soi, chẳng hạn như dịch tiết đường phế quản và dịch rửa phế nang, cần phải được vận chuyển đến phòng xét nghiệm trong vòng 2 giờ sau khi lấy để đảm bảo độ chính xác và chất lượng của kết quả xét nghiệm.
+ Tiến hành nội soi PQ: Cuộc soi được thực hiện tại phòng soi PQ có đầy đủ thuốc men và dụng cụ cấp cứu khi cần thiết Dùng bình xịt có dung dịch Lidocain 10% xịt họng để gây tê nền lưỡi (thường xịt 2-3 lần) Tiếp theo, dùng bình xịt 2% xịt vào 2 lỗ mũi mỗi bên 2 -3 lần, mỗi lần 2-3 xịt, hướng dẫn bệnh nhân hít đồng thời khi xịt thuốc Tư thế bệnh nhân nằm ngửa trên bàn soi
- Thao tác soi PQ: Đưa ống soi qua lỗ mũi hoặc miệng nếu lỗ mũi hẹp Nếu đưa ống soi qua miệng phải dùng dụng cụ bảo vệ (cannun) để tránh bệnh nhân cắn phải ống soi Gây tê bổ xung từ thanh môn tới các PQ với dung dịch Lidocain 2% bơm qua ống soi Soi bên phổi lành trước song mới soi bên phổi bị bệnh
Khi kết thúc cuộc soi rút từ từ ống soi, lưu ý các vị trí đã tiến hành lấy bệnh phẩm xem còn chảy máu không để xử lý kịp thời Hút hết dịch đọng trên đường rút ống soi
Định nghĩa biếnvà tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
- Tuổi: Được tính từ năm sinh dương lịch thực tế đến thời điểm nhập viện, được phân theo các nhóm tuổi là18-29 tuổi; 30-39 tuổi; 40-49 tuổi, 50-
- Đánh giá thể trạng bệnh nhân: sử dụng chỉ số khối cơ thể-BMI:
BMI = cân nặng (kg) / chiều cao 2 (m) Thể trạng bệnh nhân được phân loại theo bảng phân loại các mức độ BMI của WHO năm 2004 áp dụng cho vùng Châu Á - Thái Bình Dương
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn BMI chẩn đoán thừa cân và béo phì
Nguồn: WHO-Ngưỡng BMI dùng chẩn đoán béo phì cho người châu Á trưởng thành [37], [82]
- Nghiện rượu được định nghĩa là uống ước tính 80g (khoảng 90ml) rượu mỗi ngày trong thời gian ít nhất 1 năm trước đó
- Hút thuốc lá:Những người hút thuốc lá được xác định là người hút thuốc >10 điếu/ngày ít nhất trong 1 năm trước đó
+ Bệnh nền ngoài phổi: suy tim (suy tim được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Hội Tim mạch Châu Âu (2018) hoặc tiền sử chẩn đoán suy tim hoặc đã được điều trị suy tim), bệnh ĐTĐ (đã có tiền sử hoặc mới được chẩn đoán theo quy định của Bộ Y tế [7]), bệnh thận mạn (được xác định khi đã có tiền sử hoặc có tình trạng suy giảm chức năng lọc của thận 10 G/l [32] So sánh với nghiên cứu của Huỳnh Văn Thể cho thấy có sự tương đồng, với số lượng bạch cầu trung bình là 13,08±6,64/mm 3 , 64,2%bệnh nhân có bạch cầu
>10.000/mm 3 , 35,8% bệnh nhân có bạch cầu ≤10.000/mm 3 [29] Theo nghiên cứu của Phạm Kim Liên và cs (2007) thì bạch cầu tăng chiếm tỉ lệ 64,2%
[22] Nghiên cứu của Đoàn Thị Tú Uyên (2014) thấy tỉ lệ bệnh nhân có bạch cầu trong máu ngoại vi 10 G/l chiếm 53,1% [34] Nghiên cứu của Bùi Thị Hiền (2016) trên 83 bệnh nhân VPMPCĐ, số lượng bạch cầu >10 G/l chiếm 66,3%, số lượng bạch cầu10 G/l chiếm 75,7% [28] Như vậy có thể thấy tỉ lệ tăng bạch cầu trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với một số nghiên cứu trước Đây có thể là do mẫu nghiên cứu và do quy trình lựa chọn đối tượng nghiên cứu: chúng tôi loại trừ các đối tượng nghiên cứu viêm phổi đã điều trị ở tuyến trước bằng kháng sinh Do đó, tỉ lệ bạch cầu cao hơn là phù hợp với thực tế chọn mẫu nghiên cứu
CRP phản ánh tình trạng viêm và hoặc tổn thương mô chính xác hơn so với một số xét nghiệm máu khác CRP được coi như là chất đánh dấu sinh học không đặc hiệu của viêm nhiễm, qua đó góp phần quan trọng để sàng lọc, giám sát đáp ứng điều trị của viêm và nhiễm trùng…Quan trọng hơn là CRP không có sự thay đổi ngày, đêm và không bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn uống và loại tác nhân gây bệnh CRP là một dấu ấn viêm góp phần chẩn đoán và theo dõi điều trị VPMPCĐ CRP dùng để đánh giá mức độ viêm cấp [61], được chia ra làm 3 mức độ là mức độ nhẹ (200mg/l)[40], [54] Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả: tỉ lệ đối tượng nghiên cứu có CRP tăng mức độ nặng là 10,7%; mức độ trung bình là 53,6% và mức độ nhẹ là 35,7% Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Trọng và cs (2018) thấy có 82,9% bệnh nhân tăng CRP >10 mg/L[32] Theo Bùi Thị Hiền (2016), CRP 40-200 mg/l gặp nhiều nhất 57,8%; tiếp theo CRP >200mg/l chiếm 14,5%, gặp ít nhất CRP10 mg/L[29] Nồng độ CRP phản ánh tình trạng viêm của bệnh nhân, vì thế tình trạng bệnh nhân khác nhau trong mỗi nghiên cứu sẽ dẫn nồng độ CRP huyết thanh khác nhau tùy theo từng nghiên cứu
Mối liên quan giữa đặc điểm vi khuẩn học dịch rửa phế quản bằng phương pháp real time PCR đa tác nhân với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu
và cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu
S pneumoniaelà căn nguyên hàng đầu gây VPMPCĐ, đặc biệt là ở trẻ em, người già, người có bệnh mạn tính; chiếm 75,0% trong số các tác nhân gây VPMPCĐ ở thời kỳ tiền kháng sinh [75] S pneumoniaecũng là căn nguyên thường gặp nhất gây biến chứng viêm phổi bội nhiễm ở các bệnh nhân sau nhiễm vi rút đường hô hấp [8] Các biểu hiện của VPMPCĐ do S pneumoniae thường có biểu hiện rõ rệt như sốt, ho Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở Bảng 3.12 và 3.13 cho thấy S pneumoniaecó liên quan đến triệu chứng ho, sốt ở đối tượng nghiên cứu: Sự có mặt của vi khuẩn S pneumoniae tạo ra triệu chứng sốt với tỉ lệ 75,0%; cao hơn so với nhóm S pneumoniae(-) là 44,4%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05) Kết quả này cũng phù hợp với nhận định của Bộ Y tế về hình ảnh chụp CLVT trên bệnh nhân VPMPCĐ do S pneumoniae: tổn thương là các vùng đông đặc đồng nhất, có hình phế quản hơi, giới hạn ở một thùy phổi, có thể kèm theo tràn dịch và tràn mủ màng phổi[8]
Theo y văn, số lượng bạch cầu trong công thức máu cũng góp phần quan trọng trong việc định hướng căn nguyên gây bệnh Thông thường số lượng bạch cầu tăng >10 G/l thường gặp trong VPMPCĐ do vi khuẩn, đặc biệt do S Pneumoniae [8], [76] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định trên khi chứng minh được mối liên quan giữa kết quả định danh vi khuẩn S pneumoniaevới số lượng bạch cầu: Sự có mặt của vi khuẩn
S pneumoniae gây ra tăng bạch cầu chiếm tỉ lệ 95,0%; cao hơn so với nhóm
S pneumoniae(-) là 66,7%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05)
CRP là một chất chỉ điểm (marker) có độ nhạy cao hơn so với triệu chứng sốt và tăng bạch cầu máu CRP có vai trò đặc biệt và có giá trị trong nhiều loại viêm nhiễm, trong đó có VPMPCĐ Trong viêm phổi CRP có thể tiên đoán kiểm tra mức độ nghiêm trọng của VPCĐ Theo nghiên cứu CRP là một dấu hiệu độc lập với mức độ nghiêm trọng trong viêm phổi công đồng, nhập viện CRP < 100mg/l đã làm giảm nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày thất bại của CRP sẽ giảm 50% trở lên vào ngày thứ 4 dẫn đến tăng nguy cơ tử vong trong 30 ngày [84] Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh được vai trò của CRP trong VPMPCĐ Kết quả nghiên cứu của chúng tôichưa chứng minh được có mối liên quan giữa kết quả định danh vi khuẩn với kết quả CRP (p>0,05): sự có mặt của vi khuẩn H influenzae gây ra tình trạng tăng CRP mức độ nặng và trung bình là 66,7%; cao hơn so với việc không có mặt của
H influenzae (-) là 63,4%; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Còn một số vi khuẩn khác thì sự có mặt của vi khuẩn đó không liên quan với sự tăng nồng độ CRP của đối tượng nghiên cứu (p>0,05) Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Ma Thị Hường (2015), nồng độ CRP ở nhóm bệnh nhân VPMPCĐ do vi khuẩn Accinetobacter chiếm cao nhất (109,0 ± 18,4 mg/l); tiếp theo là ở nhóm VPMPCĐ do S pneumoniae với 76,7 ± 67,7 mg/l và thấp nhất là ở nhóm bệnh nhân
Nồng độ VPMPCĐ trung bình do vi khuẩn M catarrhalis gây ra là 32,0 ± 13,8 mg/l Không có mối liên hệ nào giữa phân nhóm vi khuẩn và nồng độ CRP trong huyết thanh (p> 0,05).
Kết quả nghiên cứu cho thấy: không có mối liên quan giữa kết quả định danh vi khuẩn với bệnh nền ngoài phổi và bệnh nền tại phổi (p>0,05), cụ thể: sự có mặt của vi khuẩn S pneumoniae liên quan đến bệnh nền ngoài phổi chiếm tỉ lệ 45,0%; cao hơn so với nhóm S pneumoniae(-) là 33,3%; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Còn một số vi khuẩn khác thì sự có mặt của vi khuẩn đó cũng không liên quan với đến bệnh nền ngoài phổi của đối tượng nghiên cứu (p>0,05).Chỉ duy nhất có kết quả định danh vi khuẩn do H influenzacó liên quan với bệnh nền tại phổi: sự có mặt của vi khuẩn H influenzae có liên quan đến bệnh nền tại phổi là 53,3%; cao hơn so với việc không có mặt của H influenzae (-) là 22,0%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05).Kết quả này là hoàn toàn phù hợp với y văn đã nhận định: H.influenzaelà căn nguyên đứng hàng thứ hai gây VPMPCĐ Vi khuẩn này có thể gây viêm phổi nặng ở cả trẻ em và người lớn Viêm phổi do H influenzae liên quan đến một số yếu tố nguy cơ như tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, các bệnh phổimạn tính [8] Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu trước của Bùi Thị Hiền (2016) thấy có mối liên quan giữa vi khuẩn gram (-) với bệnh lý phổi phế quản với p=0,016 [19]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy không có mối liên quan giữa kết quả định danh vi khuẩn với tình trạng suy mòn: sự có mặt của vi khuẩn S pneumoniae liên quan với tình trạng suy mòn chiếm tỉ lệ 40,0%; thấp hơn so với nhóm S pneumoniae(-) là 44,4%; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Còn một số vi khuẩn khác thì sự có mặt của vi khuẩn đó không liên quan với tình trạng suy mòn (p>0,05) Ngoài ra, nhiều vi khuẩn không có mối liên đến đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
M.pneumoniae không liên quan đến các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với p > 0,05 M pneumoniae là căn nguyên gây viêm phổi không điển hình phổ biến nhất, chiếm khoảng 15,0% các ca viêm phổi được điều trị tại ICU
Tỉ lệ nhiễm M pneumoniae cao nhất ở trẻ em lứa tuổi đến trường, ở nhóm tân binh và sinh viên [53] Kết quả mối liên quan này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Kumar S (2019), sử dụng xét nghiệm xét nghiệm real time PCR để phát hiệnvirus hợp bào hô hấp và M.pneumoniae thấy: đặc điểm lâm sàng và X-quang giữa các trường hợp dương tính và âm tính củaM.pneumoniae là tương tự nhau; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05[60]
Qua nghiên cứu 56 bệnh nhân VPMPCĐ được nội soi lấy dịch rửa phế quản và làm xét nghiệm real time PCR đa tác nhân, chúng tôi rút ra kết luận:
1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn học của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tham gia nghiên cứu
- Lứa tuổi gặp nhiều nhất là ≥ 70 tuổi chiếm 35,7% , tỷ lệ nam/nữ là 37/19, tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 61,7±16,8
- Tỷ lệ hút thuốc lá chiếm 35,7%; nghiện rượu chiếm 5,4%; bệnh giãn phế quản và bệnh gan cùng chiếm 19,6%; ĐTĐ chiếm 14,3 %, COPD chiếm 5,4%; suy tim chiếm 3,6%; dùng corticoid 7,2%
- Triệu chứng ho đờm đục 53,6%; ho có đờm vàng 16,1%; ho máu 10,7% và ho khan 10,7%, đau ngực 60,7%; khó thở nhẹ 50,0%; khó thở vừa 17,9%; sốt nhẹ 39,3%; sốt vừa 16,1%
- Nghe phổi thấy ran ẩm, nổ 96,4%; hội chứng đông đặc 44,6%; rì rào phế nang giảm 41,1%; ran rít, ngáy 10,7% và hội chứng 3 giảm 10,7%
- Hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT ngực: tổn thương lan tỏa 41,1%, tổn thương theo thùy là 73,2%; tỉ lệ tổn thương đông đặc 33,9%; mô kẽ 73,2% và TDMP 7,1%
Phân loại mức độ nặng theo thang điểm CURB-65: điểm CURB-65 0-1 điểm chiếm 98,2% , CURB-65 2 gặp 1,8%
- Hình ảnh nội soi phế quản hay gặp nhất là dịch đục, mủ 85,7%; viêm xung huyết 50,0%
- Các xét nghiệm bilan viêm: BC > 10 G/l chiếm 76,8%, BC 4 -10 G/l chiếm 23,3%, CRP >200 mg/l là 10,7%; CRP 40-200 mg/l là 53,6% và CRP 0,05)
- Có mối liên giữa vi khuẩn S pneumoniae với triệu chứng ho có đờm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Tổn thương đông đặc trên phim chụp CLVTLN gặp nhiều ở vi khuẩn
S pneumoniae chiếm 55% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Tình trạng tăng số lượng bạch cầu gặp nhiều ở vi khuẩn S pneumoniae chiếm 95% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Có mối liên giữa vi khuẩn H influenzae với vị trí tổn thương theo thùy, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05
- Không có mối liên giữa kết quả định danh vi khuẩn với kết quả CRP của đối tượng nghiên cứu với p > 0,05
Từ các kết quả nghiên cứu, chúng tôi có một số khuyến nghị
1 Trong nghiên cứu của chúng tôi xét nghiệm vi khuẩn bằng real time
