luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và điều trị phình động mạch não thuộc vòng tuần hoàn sau bằng can thiệp nội mạch

Ng y nay b n c¿nh điÃu trß hãi sćc nái khoa sau xu¿t huyÁt d¤ãi nhßn vißc ch¿n đoán xác đßnh túi phình bằng chăp m¿ch máu v điÃu trß trißt đÅ túi phình vÿ c ng sãm c ng tát l nguy n tắc

L HO NG KI N

NGHI N ĆU Đ ĐIÂM H NH ÀNH Hà V ĐIÀU TR PH NH ĐàNG M¾ H N O VÕNG TUÄN HO N S U ÎNG N THI P NàI M¾ H

LUÊN ÁN TI¾N SĨ Y Hà

H NàI - 2024

L HO NG KI N

NGHI N ĆU Đ ĐIÂM H NH ÀNH Hà V ĐIÀU TR PH NH ĐàNG M¾ H N O VÕNG TUÄN HO N S U ÎNG N THI P NàI M¾ H

Trong quá trình học tập, nghiên cću và hoàn thành luận văn TiÁn Sĩ tôi đã nhận đ¤āc sự giúp đÿ quý báu cąa các quý th¿y cô, b¿n bè, gia đình

Tôi xin bày tß lòng biÁt ¢n sâu sắc đÁn GS.TS Ph¿m Minh Thông - th¿y đã t¿o điÃu kißn thuận lāi giúp đÿ tôi trong quá trình học tập t lúc c n l mát bác sĩ nái trú và cho đÁn khi hoàn thành luận văn n y

Tôi xin gÿi nhāng tình cÁm tát đẹp nh¿t, lòng biÁt ¢n chân th nh đÁn PGS.TS Vũ Đăng L¤u, ng¤ßi đã giúp đÿ v bÁo ban cho tôi trong quá trình học tập t b¤ãc đ¿u ti n

Tôi xin cÁm ¢n PGS.TS Tr¿n nh Tu¿n, kỹ thuật vi n tr¤áng phòng can thißp Lê Chí Công cùng tập thÅ bác sỹ - kỹ thuật vi n Trung tâm Đißn quang bßnh vißn B¿ch Mai, bác sỹ nái trú Nguy n Văn Ho ng v các b¿n học vi n khác nhāng ng¤ßi đã giúp đÿ tôi trong suát thßi gian công tác làm vißc cũng nh¤ làm luận văn

Tôi xin đ¤āc b y tß l ng biÁt ¢n đÁn bá môn Ch¿n đoán hình Ánh tr¤ßng Đ¿i học Y H Nái v các cán bá, ph ng ban cąa bßnh vißn ¿ch Mai đã giúp tôi ho n th nh luân văn n y

Cuái cùng tôi xin bày tß l ng bi t ¢n sâu sắc tãi bá mẹ tôi, ng¤ßi đã sinh th nh nuôi d¤ÿng, đÁn vā v con tôi, b¿n bè, nhāng ng¤ßi đã giúp đÿ, đáng viên tôi trong suát quá trình học tập, nghiên cću và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 22 tháng 02 năm 2024

Lê Hoàng Kiên

Tôi là Lê Hoàng Kiên, nghiên cću sinh khoá 35 – Tr¤ßng Đ¿i học Y Hà Nái, chuyên ngành Ch¿n đoán hình Ánh, xin cam đoan:

1 Đây l luận án do bÁn thân tôi trực tiÁp thực hißn d¤ãi sự h¤ãng dẫn cąa GS.TS Ph¿m Minh Thông

2 Công trình này không trùng lÁp vãi b¿t kỳ nghiên cću n o khác đã công bá t¿i Vißt Nam

3 Các sá lißu và thông tin trong nghiên cću là hoàn toàn chính xác, trung thực v khách quan, đ¤āc xác nhận và ch¿p thuận cąa c¢ sá n¢i nghi n cću

Tôi hoàn toàn chßu trách nhißm tr¤ãc pháp luật và nhāng cam kÁt này

Hà Nội, ngày 22 tháng 02 năm 2024

Lê Hoàng Kiên

BN ßnh nhân CHT Cáng h¤áng t CLVT Cắt lãp vi tính

CMDN ChÁy máu d¤ãi nhßn

Đ T VÂN ĐÀ 1

H£¡NG 1: TâNG QU N 3

1.1 CH N ĐO N H NH ÀNH PH NH ĐàNG M¾CH N O V NG TU N HOÀN S U 3

1.2 ĐIÂU TR PH NH ĐàNG M¾CH N O V NG TU N HOÀN S U 12

1.2.1 Phẫu thuật 13

1.2.2 ĐiÃu trß PĐMN v ng tu¿n ho n sau bằng can thißp nái m¿ch 14

1.2.3 Đánh giá hißu quÁ điÃu trß phình m¿ch não: 29

1.3 C C NGHI N CĆU ĐIÂU TR PH NH ĐàNG M¾CH N O V NG TU N HOÀN S U 33

1.3.1 Tr n thÁ giãi 33

1.3.2 Vißt Nam 39

H£¡NG 2: ĐÞI T£ĀNG V PH£¡NG PHÁP NGHI N ĆU 40

2.1 ĐàI T£ĀNG NGHI N CĆU 40

2.1.1 Ti u chu¿n lựa chọn bßnh nhân nghi n cću 40

2.1.2 Ti u chu¿n lo¿i tr 40

2.2 PH£¡NG PH P NGHI N CĆU 40

2.2.1 Ph¤¢ng pháp nghi n cću 40

2.2.2 Cÿ mẫu cąa nghi n cću 41

2.2.3 Các biÁn sá nghi n cću 41

2.2.4 Quy trình kỹ thuật 53

2.2.5 Ph¤¢ng pháp thu thập sá lißu 58

2.2.6 iÁn sá v chß sá nghi n cću 59

2.2.7 Ph¤¢ng tißn nghi n cću 62

2.2.8 Đ¿o đćc nghi n cću 62

2.2.9 Ph¤¢ng pháp xÿ lý sá lißu 62

3.1.1 ĐÁc điÅm v tuåi v giãi cąa đái t¤āng nghi n cću 64

3.2.3 ĐÁc điÅm chÁy máu d¤ãi nhßn v biÁn chćng chÁy máu d¤ãi nhßn 69

3.2.4 Mćc đá chÁy máu d¤ãi nhßn theo Fisher 71

3.2.5 Phân đá mćc đá thiÁu hăt th¿n kinh theo Hunt - Hess 71

3.3 ĐÀC ĐIÄM TÚI PĐMN TU N HOÀN S U Đ£ĀC C N THIÞP 72

3.3.1 Phân bá vß trí phình đáng m¿ch não tu¿n ho n sau 72

3.3.2 Sá l¤āng phình đáng m¿ch não tr n mát bßnh nhân 73

3.3.3 ĐÁc điÅm hình Ánh phình đáng m¿ch não tr n DS 74

3.3.4 ĐÁc điÅm cå túi phình hình túi 74

3.3.5 Phân chia kích th¤ãc phình đái vãi nhóm phình hình túi 75

3.3.6 Áng phân bá vß trí các phình đáng m¿ch não hình thoi 75

3.3.7 Áng kích th¤ãc cąa các phình đáng m¿ch hình thoi 76

3.3.8 ĐÁc điÅm hình thái phình đáng m¿ch tu¿n ho n sau tr n phim chăp m¿ch DS 76

3.4 KÀT QUÀ ĐIÂU TR PĐMN 78

3.4.1 Ph¤¢ng pháp can thißp phình đáng m¿ch não tu¿n ho n sau 78

3.4.2 Các ph¤¢ng pháp can thißp phình hình thoi 80

3.4.5 Mćc đá l¿p đ¿y phình m¿ch não vÿ v ch¤a vÿ theo

Raymond and Roy 83

3.4.6 Mćc đá đọng thuác cąa PĐMN sau đÁt Stent ĐHDC theo phân đá O’Kelly-Marotta (OKM) 84

3.5 T I IÀN TRONG C N THIÞP 85

3.5.1 Các lo¿i tai biÁn can thißp theo vß trí phình m¿ch não 85

3.5.2 Các biÁn chćng sau can thißp theo ph¤¢ng pháp can thißp cąa nhóm túi phình hình túi 86

3.5.3 iÁn chćng trong v ngay sau can thißp cąa nhóm phình hình túi theo vß trí 87

3.5.4 iÁn chćng trong v ngay sau can thißp cąa nhóm phình hình thoi theo vß trí 88

3.5.5 iÁn chćng trong v ngay sau can thißp theo ph¤¢ng pháp điÃu trß cąa phình hình thoi 89

3.5.6 iÁn chćng cąa nhóm Stent ĐHDC v Stent ĐHDC+VLKL 90

3.6 MĆC Đà HâI PHĂC LÂM SÀNG 91

3.6.1 Mćc đá phăc hãi lâm s ng chung thßi điÅm ra vißn 91

3.6.2 Li n quan giāa phình vÿ, ch¤a vÿ vãi mćc đá hãi phăc lâm s ng thßi điÅm ra vißn 91

3.6.3 Li n quan trißu chćng th¿n kinh vãi hãi phăc lâm s ng 92

3.6.4 Li n quan mćc đá chÁy máu vãi hãi phăc lâm s ng 92

3.6.5 Li n quan mćc đá hãi phăc lâm s ng theo vß trí phình đáng m¿ch não 93

3.6.6 Li n quan hình d¿ng túi phình vãi hãi phăc lâm s ng 93

3.6.7 Li n quan và kỹ thuật can thißp PĐMN vãi hãi phăc lâm s ng 94

3.6.9 Hãi phăc lâm s ng cąa các phình hình thoi theo vß trí 97

3.6.10 So sánh các kỹ thuật can thißp v phăc hãi sau can thißp 98

3.6.11 Li n quan biÁn chćng trong can thißp vãi hãi phăc lâm s ng 99

3.7 THEO DÕI SAU CAN THIÞP 101

3.7.1 Đánh giá mćc đá ån đßnh, tái thông cąa túi phình hình túi sau nút theo thßi gian 3-12-24 tháng 101

3.7.2 Đánh giá mćc đá ån đßnh, tái thông cąa phình đáng m¿ch não đ¤āc đÁt Stent ĐHDC 105

3.7.3 Đánh giá mćc đá tån th¤¢ng não sau điÃu trß tái khám 106

3.8 MàI LI N QU N GIĀ HâI PHĂC LÂM SÀNG VâI C C YÀU Tà LI N QU N 107

H£¡NG 4: N LUÊN 111

4.1 ĐÀC ĐIÄM CHUNG CĄ ĐàI T£ĀNG NGHI N CĆU 111

4.1.1 ĐÁc điÅm tuåi v giãi cąa đái t¤āng trong nghi n cću 111

4.1.2 Tỷ lß biÁn chćng vÿ gây chÁy máu não th¿t v dẫn l¤u não th¿t c¿p112 4.1.3 ĐÁc điÅm lâm s ng khi nhập vißn 114

4.1.4 TiÃn sÿ bßnh lý 117

4.2 ĐÀC ĐIÄM H NH ÀNH PĐMN TR£âC C N THIÞP 117

4.2.1 ĐÁc điÅm phình vÿ v ch¤a vÿ trong nghiên cću 117

4.2.2 Phân đá chÁy máu d¤ãi nhßn nhóm PĐMN vÿ theo Fisher 117

4.2.3 Phân bá vß trí PĐMN tu¿n ho n sau: 118

4.2.4 ĐÁc điÅm bß PĐMN v đa PĐMN 119

4.2.5 Co thắt m¿ch mang 119

4.2.6 ThiÅu sÁn/b¿t sÁn nhánh đái dißn TP 120

4.2.7 Nhánh m¿ch xu¿t phát cå túi hoÁc nhánh b n phình m¿ch 121

túi trong nhóm nghi n cću 122

4.2.10 Phân bá ĐK cå túi v tỷ lß túi/cå tr n DS 122

4.2.11 KhÁ năng phát hißn PĐMN cąa các ph¤¢ng tißn CĐH 123

4.3 ĐIÂU TR 123

4.3.1 Thßi gian tiÁn h nh can thißp vãi PĐMN 123

4.3.2 Kỹ thuật can thißp đ¤āc tiÁn h nh 124

4.3.3 Mćc đá tắc PĐMN sau can thißp 126

4.5 KÀT QUÀ HâI PHĂC LÂM SÀNG 152

4.6 THEO DÕI S U ĐIÂU TR 158

4.6.1 Theo dõi và lâm s ng 159

4.6.2 Theo dõi bằng hình Ánh 159

K¾T LUÊN 169 T I LI U TH M KHÀO

PHĂ LĂ

Áng 1.1 Thang điÅm Fisher 4

Áng 1.2: Phân đá phăc hãi lâm s ng theo đá Rankin cÁi bi n 32

Áng 2.1: Thang điÅm Hunt-Hess 42

Áng 2.2 Thang điÅm Fisher 42

Áng 2.3: Phân đá phăc hãi lâm s ng theo đá Rankin cÁi bi n 52

Áng 2.4 iÁn sá nghi n cću 59

Áng 3.1 D¿u hißu lâm s ng qua hßi bßnh v thăm khám 66

Áng 3.2: Tỷ lß phát hißn PĐMN theo t ng ph¤¢ng pháp 67

Áng 3.3: TiÃn sÿ bßnh lý 68

Áng 3.4: Ho n cÁnh phát hißn 68

Áng 3.5: Thßi điÅm nhập vißn, phát hißn PĐMN v thßi điÅm điÃu trß 69

Áng 3.6 Tỷ lß chÁy máu não th¿t nhóm PĐMN vÿ 69

Áng 3.7: Phân bá mćc đá CMDN theo thang điÅm Fisher 71

Áng 3.8: Phân bá bßnh nhân theo Hunt - Hess 71

Áng 3.9: Phân bá vß trí phình đáng m¿ch não tu¿n ho n sau 72

Áng 3.10: Sá l¤āng túi phình/ N 73

Áng 3.11: Hình thái phình đáng m¿ch não á v ng tu¿n ho n sau 74

Áng 3.12: ĐÁc điÅm cå túi phình 75

Áng 3.13: Phân chia kích th¤ãc phình hình túi 75

Áng 3.14: Phân bá vß trí cąa các phình đáng m¿ch não hình thoi 76

Áng 3.15: Kích th¤ãc cąa các phình đáng m¿ch hình thoi 76

Áng 3.16: ĐÁc điÅm phình đáng m¿ch não tr n phim chăp m¿ch DS 76

Áng 3.17: Ph¤¢ng pháp can thißp PĐMN tu¿n ho n sau 78

Áng 3.18: Cách thćc điÃu trß nút PĐMN hình thoi 80

Áng 3.19: KÁt quÁ tắc PĐMN theo ph¤¢ng pháp can thißp ngay sau can thißp 81

Áng 3.21: KÁt quÁ l¿p đ¿y túi phình ngay sau can thißp theo Raymond

and Roy 83

Áng 3.22: Mćc đá đọng thuác phình m¿ch não sau đÁt Stent ĐHDC theo phân đá OKM 84

Áng 3.23: Các lo¿i tai biÁn trong can thißp theo vß trí PĐMN 85

Áng 3.24: Tai biÁn v biÁn chćng trong v ngay sau can thißp theo ph¤¢ng pháp điÃu trß 86

Áng 3.25: iÁn chćng cąa nhóm phình hình túi theo vß trí 87

Áng 3.26: iÁn chćng cąa nhóm phình hình thoi theo vß trí 88

Áng 3.27: iÁn chćng trong v ngay sau can thißp theo ph¤¢ng pháp điÃu trß 89

Áng 3.28: iÁn chćng cąa nhóm Stent ĐHDC 90

Áng 3.29: Liên quan phình vÿ, ch¤a vÿ vãi hãi phăc lâm s ng 91

Áng 3.30: Li n quan trißu chćng th¿n kinh vãi hãi phăc lâm s ng 92

Áng 3.31: Li n quan mćc đá chÁy máu vãi hãi phăc lâm s ng 92

Áng 3.32: Li n quan mćc đá hãi phăc lâm s ng theo vß trí PĐMN 93

Áng 3.33: Li n quan hình d¿ng phình m¿ch não vãi hãi phăc lâm s ng (1) 93

Áng 3.34: Li n quan và kỹ thuật can thißp PĐMN vãi hãi phăc lâm s ng 94

Áng 3.35: Li n quan và kỹ thuật can thißp túi phình hình thoi vãi hãi phăc lâm sàng 96

Áng 3.36: Hãi phăc lâm s ng theo vß trí phình hình thoi 97

Áng 3.37: So sánh các kỹ thuật can thißp v phăc hãi sau can thißp 98

Áng 3.38: Li n quan biÁn chćng trong can thißp vãi hãi phăc lâm s ng (1) 99 Áng 3.39: Đánh giá mćc đá ån đßnh, tái thông cąa túi phình hình túi sau nút theo thßi gian 3-12-24 tháng 101

PĐMN vãi ph¤¢ng pháp can thißp 104

Áng 3.42: Đánh giá mćc đá ån đßnh, tái thông cąa phình đ¤āc đÁt Stent ĐHDC 105

Áng 3.43: Đánh giá mćc đá tån th¤¢ng não khi theo dõi bằng CHT hoÁc MSCT 106

Áng 3.44: Li n quan tuåi, giãi vãi hãi phăc lâm s ng 108

Áng 3.45: Li n quan và kích th¤ãc phình hình túi vãi đá hãi phăc lâm sàng 109

Áng 3.46: Li n quan và kỹ thuật nút TP vãi hãi phăc lâm s ng 110

Áng 4.1: So sánh kÁt quÁ tắc PĐMN vãi mát sá tác giÁ 140

Áng 4.2: So sánh tai biÁn trong can thißp 144

Áng 4.3: So sánh tỷ lß t n tật, tÿ vong v tái chÁy máu vãi các tác giÁ khác v so vãi phẫu thuật 155

Áng 4.4: So sánh mćc đá tắc túi phình khi theo dõi 164

BiÅu đã 3.2: Tỷ lß đái t¤āng nghiên cću theo giãi 65

BiÅu đã 3.3: Tỷ lß PĐMN vÿ v ch¤a vÿ 65

BiÅu đã 3.4: BiÅu đã các cách thćc can thißp m¿ch não 78

BiÅu đã 3.5: Tình tr¿ng hãi phăc lâm sàng cąa bßnh nhân 91

Hình 1.2: CMDN do vÿ túi phình ĐM não sau 4

Hình 1.3: Minh họa ch¿n đoán túi phình m¿ch não đßnh thân nÃn bằng DS v theo dõi bằng CHT 12

Hình 1.4: Minh họa clip kẹp cå túi phình v mát sá d¿ng clip khác nhau 14

Hình 1.12: Kỹ thuật Stent đåi h¤ãng d ng chÁy trong điÃu trß PĐMN 23

Hình 1.13: Hình Ánh sự thay đåi và hình d¿ng các mắt l¤ãi stent Pipeline đ¤ßng kính 4,25mm khi nằm trong các đo¿n áng có đ¤ßng kính khác nhau 24 Hình 1.14: Stent FRED (Flow redirection endoluminal divice system) 26

Hình 1.15: Stent FRED sau khi đÁt v kiÅm tra 26

Hình 1.16: Minh họa mćc đá tắc cąa túi phình sau điÃu trß can thißp nái m¿ch theo bÁng phân lo¿i cąa Roy - Raymond 30

Hình 1.17: Phân lo¿i OKM đánh giá mćc đá đọng thuác sau đÁt stent 31

Hình 1.18: Minh họa bÁng phân lo¿i OKM 32

Hình 2.1: GiÁi phẫu đáng m¿ch hß đát sáng thân nÃn 44

Hình 2.2: Phân chia giÁi phẫu cąa đáng m¿ch đát sáng - thân nÃn 44

LSA - Lateral Spinal Atery) á mát BN nam 15 tuåi 47

Hình 2.5: Vß trí đáng m¿ch tiÅu não tr¤ãc d¤ãi 48

Hình 2.6: Phân bá t¤ãi máu hß đát sáng thân nÃn 49

Hình 2.7: Phân đo¿n đáng m¿ch não sau 50

Hình 2.8 : Hình Ánh đáng m¿ch não sau tr n chăp m¿ch DS 51

Hình 3.1: Minh họa hình Ánh N v o vißn vì đát ngát xu¿t hißn rái lo¿n ý thćc Glassgow 10đ, phim CLVT hình Ánh xu¿t huyÁt não th¿t do vÿ phình ĐM não sau phÁi 66

Hình 3.2: Minh ho¿ hình Ánh chÁy máu d¤ãi nhßn v chÁy máu não th¿t gây giãn não th¿t c¿p tính do vÿ phình phÁi dẫn l¤u não th¿t c¿p sau can thißp 70

Hình 3.3: Minh họa hình Ánh đa túi phình m¿ch não 73

Hình 3.4: Minh họa hình Ánh các d¿ng túi PĐMN trong nhóm nghi n cću 74

Hình 3.5: Minh họa hình Ánh mát tr¤ßng hāp phình cąa nhánh PIC tr n biÁn thÅ giÁi phẫu đáng m¿ch đát sáng Type V - PICA 77

Hình 3.6: Minh họa hình Ánh nút tắc TP bằng VXKL trực tiÁp 79

Hình 3.7 Minh họa hình Ánh can thißp điÃu trß PĐMN ch¤a vÿ 95

Hình 3.8 Minh họa hình Ánh túi phình ån đßnh sau can thißp không tái thông 99 Hình 3.9 Minh họa hình Ánh tai biÁn dußi Coils 100

Hình 3.10 Minh họa tái thông túi phình sau điÃu trß 102

Hình 3.11: Minh họa hình Ánh đÁt Stent đåi h¤ãng d ng chÁy 106

Hình 3.12: Minh họa hình Ánh vÿ PĐMN sau can thißp hãi phăc ho n to n 107 Hình 4.1: Minh họa hình Ánh nút tắc TP bằng VXKL trực tiÁp 131

Hình 4.2: Minh họa hình Ánh nút tắc TP bằng VXKL + bóng chẹn cå 133

Hình 4.3: Minh họa huyÁt khái tắc m¿ch sau đÁt Stent ĐHDC 139

Hình 4.6: Minh họa huyÁt khái tắc m¿ch sau đÁt Stent ĐHDC 150 Hình 4.7: Minh ho¿ tái thông phình đßnh thân nÃn sau nút VXKL bß tái thông, sau đó đ¤āc nút l¿i bå sung 161

Đ T VÂN ĐÀ

Phình đáng m¿ch não (PĐMN) tu¿n ho n sau ít gÁp h¢n tu¿n ho n tr¤ãc (chiÁm khoÁng 10-15%) tùy theo nghi n cću.1,2Tr¤ãc đây đa sá phát hißn khi đã xÁy ra biÁn chćng vÿ phình, tuy nhi n hißn nay vãi sự phát triÅn cąa các ph¤¢ng tißn CĐH hißn đ¿i nh¤ CLVT đa dãy v CHT 1.5 Tesla trá l n vì vậy tỷ lß phát hißn v điÃu trß PĐMN ch¤a vÿ có nguy c¢ cao đã tăng l n đáng kÅ Nguy c¢ vÿ túi phình h ng năm theo tháng k l t 0,05-2%.3 Theo mát nghi n cću đa trung tâm (ISUI ) cąa David O Wiebers (2003) ti n đoán nguy c¢ vÿ túi phình h ng năm dựa theo kích th¤ãc v vß trí phình đáng m¿ch là: kích th¤ãc > 10mm, vß trí tu¿n ho n sau đßnh thân nÃn v ĐM đát sáng có nguy c¢ t¤¢ng đái vÿ cao h¢n các vß trí khác l 13,6 v 13,8; vãi p=0,001 v 0,007.1 à n¤ãc ta vÿ PĐMN gây xu¿t huyÁt d¤ãi nhßn cũng l bßnh lý khá th¤ßng gÁp, tuy nhi n vißc ch¿n đoán xác đßnh, điÃu trß kßp thßi v trißt đÅ túi phình á tu¿n ho n sau c n l mát khó khăn lãn t¿i đa sá các bßnh vißn tuyÁn c¢ sá h¿n chÁ trang thiÁt bß v nhân lực Ng y nay b n c¿nh điÃu trß hãi sćc nái khoa sau xu¿t huyÁt d¤ãi nhßn vißc ch¿n đoán xác đßnh túi phình bằng chăp m¿ch máu v điÃu trß trißt đÅ túi phình vÿ c ng sãm c ng tát l nguy n tắc chung trong thực h nh.4,5

Có hai ph¤¢ng pháp điÃu trß trißt đÅ PĐMN v ng tu¿n ho n sau l phẫu thuật kẹp cå túi phình v can thißp nái m¿ch bít tắc túi phình Phẫu thuật l ph¤¢ng pháp đ¤āc thực hißn t lâu nh¤ng t sự phát triÅn cąa v ng xoắn kim lo¿i (VXKL- Coils) có thÅ tách rßi bằng đißn t thập ni n chín m¤¢i cąa thÁ kỷ tr¤ãc, can thißp nái m¿ch điÃu trß PĐMN tu¿n ho n sau d¿n trá th nh mát lựa chọn tát cho nhāng phình tu¿n ho n sau n y vì hißu quÁ cao, ít xâm l¿n v an toàn.6PĐMN tu¿n ho n sau l mát nhóm ri ng bißt , các biÅu hißn và lâm s ng khi vÿ đÃu đÅ l¿i nhāng hậu quÁ nÁng nà h¢n so vãi phình tu¿n hoàn tr¤ãc Ph¤¢ng pháp phẫu thuật PĐMN tu¿n ho n sau có nhiÃu thách thćc h¢n so vãi nhóm PĐMN tu¿n ho n tr¤ãc do túi phình nằm sâu, li n quan chÁt ch¿

đÁn thân não, các dây th¿n kinh sọ v đ¤āc bao quanh bái các đáng m¿ch xi n quan trọng do đó có nhiÃu nguy c¢ khi l m phẫu thuật.7 Xu¿t huyÁt do vÿ PĐMN tu¿n ho n sau nghi m trọng h¢n xu¿t huyÁt do vÿ phình tu¿n ho n tr¤ãc vãi tình tr¿ng lâm s ng nÁng h¢n khi nhập vißn v tỷ lß tÿ vong cao h¢n.8–10 Theo nghi n cću cąa Schievink WI v cáng sự (1995) thì tỷ lß sáng sau 48 giß cąa PĐMN vÿ vãi nhóm tu¿n ho n sau l 32% v tu¿n ho n tr¤ãc l 77%, giÁm xuáng sau 30 ng y l 11% v 57%.11Ngo i ra, tỷ lß tái vÿ túi phình tu¿n ho n sau cao h¢n so vãi tu¿n ho n tr¤ãc.8,12 Có nhiÃu lựa chọn can thißp nái m¿ch điÃu trß chćng PĐMN tu¿n ho n sau phă thuác v o vß trí giÁi phẫu nh¤ đßnh thân nÃn, đáng m¿ch tiÅu não tr n, đáng m¿ch tiÅu não sau d¤ãi v đo¿n V4 cąa ĐM đát sáng v biÅu hißn lâm s ng cąa PĐMN nh¤: tắc túi phình bằng VXKL đ¢n thu¿n hoÁc có các thiÁt bß hß trā nh¤ bóng hoÁc giá đÿ nái m¿ch hoÁc Stent đåi h¤ãng d ng chÁy chẹn cå, tắc m¿ch mang vĩnh vi n v hißn nay l Stent đåi h¤ãng d ng chÁy l m tắc túi phình nh¤ng vẫn bÁo tãn m¿ch mang.10

MÁc dù t¿i Vißt Nam nghi n cću điÃu trß phình m¿ch não đã thực hißn t¿i nhiÃu trung tâm, nh¤ng ch¤a có nhiÃu nghi n cću n o đánh giá hißu quÁ điÃu trß can thißp nái m¿ch PĐMN tu¿n ho n sau cũng nh¤ theo dõi bßnh nhân sau thßi điÅm điÃu trß trung h¿n t 3-12 tháng Vì vậy, chúng tôi tiÁn h nh nghi n cću đà t i <Nghiên cću đ¿c điÃm hình Ánh hác và điÁu trß phình m¿ch não

thuác vòng tuÅn hoàn phía sau bÏng can thißp nái m¿ch” nhằm hai măc

tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của các phình động mạch não tuần hoàn sau trên cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và chụp mạch số hóa xóa nền

2 Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch và theo dõi trung hạn sau can thiệp đối với các phình mạch não tuần hoàn sau

H£¡NG 1 TâNG QU N

1.1 HÆN ĐOÁN H NH ÀNH PH NH ĐàNG M¾ H N O VÕNG TUÄN HO N S U

1.1.1 ác ph¤¢ng pháp chÇn đoán hình Ánh

1.1 Cắt lớp vi tính

L ph¤¢ng tißn r¿t tát đÅ ch¿n đoán chÁy máu d¤ãi nhßn do tác đá chăp nhanh; đá nh¿y, đá chính xác cao v khÁ năng thực hißn nhanh, phå biÁn t¿i các c¢ sá y tÁ Đá đÁc hißu v đá chính xác tr n máy 64 dãy trong phát hißn phình m¿ch não l¿n l¤āt l : 94.5%, 97.6% v 95.5%.13

- Hình Ánh CMDN tr n CLVT l hình Ánh tăng tỷ trọng tự nhi n trong các bÅ dßch não tuỷ, có thÅ khu trú quanh vùng có nguy n nhân vÿ hoÁc lan tßa khắp hai bán c¿u, thậm chí tr n ng¤āc v o hß tháng não th¿t

Hình 1.1: Chảy máu dưới nhện trên CLVT14

a) ChÁy máu d±ới nhện đ¡n thuần

b) ChÁy máu d±ới nhện có kèm theo chÁy máu não thất (Fisher IV) và có ứ n±ớc, giãn não thất

c) ChÁy máu d±ới nhện do vỡ túi phình đỉnh thân nền và có tụ máu quanh túi phình

- Đánh giá mćc đá CMDN tr n CLVT, ng¤ßi ta dựa theo thang điÅm Fisher

Bảng 1.1 Thang điểm Fisher

ậc 1 Không phát hißn đ¤āc máu trong khoang d¤ãi nhßn ậc 2 ChÁy máu lan tßa khoang d¤ãi nhßn nh¤ng d y <1mm ậc 3 ChÁy máu lan tßa khoang d¤ãi nhßn nh¤ng d y >1mm ậc 4 KÁt hāp chÁy máu nhu mô não hoÁc hß tháng não th¿t

Theo nghi n cću cąa Vũ Huy Ho ng (2015) thì nhóm PĐMN tu¿n ho n sau vÿ có CMDN chą yÁu l Fisher 4 chiÁm 64.4%, chÁy máu não th¿t l 60.7%, giãn não th¿t 42.8%.15

- CMDN kÁt hāp chÁy máu nhu mô:

Mát sá tr¤ßng hāp điÅm vÿ TP h¤ãng v o nhu mô não, khi vÿ máu không kßp lan tßa ra khoang d¤ãi nhßn có thÅ gây máu tă trong nhu mô não v sau lan cÁ khoang d¤ãi nhßn

Hình 1.2: CMDN do vỡ túi phình ĐM não sau16

a) Hình Ánh CLVT cho thấy tổn th±¡ng vỡ vào nhu mô c¿nh não thất bên b) Hình Ánh trên DS cho thấy túi phình có huyết khối một phần của PCA

- ChÁy máu d¤ãi nhßn kÁt hāp chÁy máu não th¿t:

ChÁy máu não th¿t có thÅ do vÿ TP gây chÁy máu nhu mô não, sau đó t nhu mô não máu tă lãn l¿i vÿ v o hß tháng não th¿t C¢ chÁ thć hai l do vÿ TP gây CMDN rãi t khoang d¤ãi nhßn chÁy ng¤āc v o hß tháng não th¿t qua não th¿t bán

CLVT ngo i giá trß theo dõi tiÁn triÅn cąa CMDN, theo dõi quá trình điÃu trß xem máu có chÁy th m hay không c n có giá trß theo dõi mćc đá giãn v l¤āng máu trong não th¿t

Các biÁn chćng cąa CMDN cũng có thÅ quan sát đ¤āc tr n CLVT, ví dă ć n¤ãc não th¿t do căc máu đông bít đ¤ßng l¤u thông dßch não tąy, gây tăng áp lực nái sọ c¿p tính, thoát vß não do máu tă, chèn ép hß tháng não th¿t& Và lâu d i có thÅ có ć n¤ãc não th¿t thÅ l¤u thông do vi m m ng nhßn, rái lo¿n h¿p thu dßch não tąy

1.1.1.2 Chụp C VT đa dãy

Đây l ph¤¢ng pháp ch¿n đoán đ¿u tay vãi phình m¿ch não vì tính phå biÁn, thßi gian thăm khám nhanh, đá nh¿y, đá đÁc hißu cao g¿n bằng chăp m¿ch, đÁc bißt l các máy chăp CLVT 64 dãy trá l n (l n tãi 94,5%, 97,6% v 95,5%)17 Đa sá các túi phình bß bß sót l các túi phình có kích th¤ãc < 3mm, nằm sát x¤¢ng nÃn sọ hoÁc do yÁu tá chą quan cąa bác sĩ ch¿n đoán hình Ánh bß sót túi phình thć hai H¿u hÁt các túi phình bß bß sót đÃu th¿y khi hãi cću l¿i

Vãi các chÁ đá dựng Ánh đa chiÃu MPR, MIP, hoÁc dựng Ánh thÅ tích d¿ng 3D, CLVT đã trá th nh công că hāu ích cąa các bác sĩ ch¿n đoán hình Ánh đÅ phát hißn, đánh giá kích th¤ãc, vß trí, hình d¿ng, túi phình, đánh giá giÁi phẫu, biÁn thÅ giÁi phẫu, cũng nh¤ lập ph¤¢ng án điÃu trß cho bßnh nhân

Tuy nhi n vì l ph¤¢ng pháp sÿ dăng tia X n n bßnh nhân bß nhi m x¿, h¢n nāa không sÿ dăng đ¤āc đÅ theo dõi trong tr¤ßng hāp điÃu trß bằng clip hoÁc VXKL vì bß nhi u Ánh Stent ĐHDC đ¤āc c¿u t¿o bái các sāi kim lo¿i r¿t mÁnh, gây nhi u Ánh không đáng kÅ n n CLVT vẫn có thÅ sÿ dăng đÅ theo dõi

- Chụp CLVT m¿ch não với các máy đ¡n dãy: Đá nh¿y cąa chăp CLVT

nái sọ đ¤āc công bá t 67% đÁn 100% vãi đá chính xác x¿p xß 90% theo White v cáng sự (2000)

- Chụp CLVT m¿ch não với máy đa dãy (MDCTA): Chăp CLVT đa dãy

xoắn ác có ti m thuác cÁn quang lo¿i nãng đá Iod t 300-400mg/ml, liÃu 2ml/kg, ti m tĩnh m¿ch lãn tác đá 3-5 ml/s, tång liÃu t 60-100ml Sau thßi gian ti m kiÅu bolus, quan sát đ¤āc đáng m¿ch cÁnh trong (lúc n y nãng đá thuác trong l ng ĐM cÁnh trong đ¿t 80 đ¢n vß Hounsfield (HU)), bắt đ¿u qét tự đáng t đát sáng C1 l n đÁn hÁt đßnh đ¿u, đá d y các lát cắt t 0,5-1,25mm v tái t¿o 0,6mm Hình Ánh thu đ¤āc đ¤āc tái t¿o MPR, MIP, VRT 3D cho phép phân tích đánh giá đáng m¿ch não Tuy nhi n nÁu thực hißn các lát cắt muán thì các tĩnh m¿ch não s¿ hißn hình v nh¤ vậy s¿ r¿t khó đÅ đánh giá hß tháng đáng m¿ch não

1 Giá trị của CLVT đa dãy trong chẩn đoán PĐMN

Theo Papke K v cáng sự (2007), nhận th¿y chăp m¿ch não bằng máy chăp CLVT 16 dãy trong phát hißn PĐMN có đá nh¿y, đá đÁc hißu v đá chính xác l¿n l¤āt l 98%, 100% v 92,6%.18 Theo Pozzi- Mucell v cs (2007) nghi n

cću tr n máy MDCT 64 dãy báo cáo đá nh¿y, đá đÁc hißu v đá chính xác t¤¢ng ćng l 92,8%, 100% v 99,4% trong phát hißn PĐMN.19

Ch¿n đoán PĐMN tr n CLVT 64 dãy á Vißt Nam cąa nhóm tác giÁ ßnh vißn ¿ch Mai cho đá nh¿y, đá đÁc hißu, đá chính xác khá cao, l¿n l¤āt là 94,5%; 97,6% và 95,5%.20

1.1 Chụp cộng hưởng từ não và mạch máu não

CHT l ph¤¢ng pháp không gây nhi m x¿ Do m¿t nhiÃu thßi gian h¢n so vãi CLVT (khoÁng 10-15 phút) v y u c¿u bßnh nhân c¿n giā y n tĩnh trong quá trình chăp, đãng thßi tính th¤ßng trực ít n n CHT ít đ¤āc sÿ dăng trong ch¿n đoán CMDN c¿p cću

a Chụp cộng hưởng từ

Hình Ánh chÁy máu d¤ãi m ng nhßn tr n phim chăp CHT

- Giai đo¿n c¿p v bán c¿p: Chą yÁu dựa v o xung FL IR v PD (proton-density), T2 Echo gradient Tr n xung FL IR th¿y hình Ánh tăng tín

hißu trong khoang dßch não tąy Sau v i ng y tín hißu tr n Ánh FL IR mß nh¿t đi Xung T2 Echo Gradien có hình Ánh giÁm tín hißu bà mÁt trong khoang d¤ãi nhßn do nhi u t Hemosiderin Sự giÁm tín hißu n y tãn t¿i cÁ cuác đßi khi đã có chÁy máu Do đó kh ng đßnh vai tr r¿t quan trọng cąa CHT trong ch¿n đoán CMDMN khi m CLVT âm tính.21

Chăp MRI th¿y tă máu d¤ãi nhßn c¿p tính (tăng tín hißu tr n FL IR v T1W) quanh c¿u, cuáng não v bÅ đáy ( , ) TOF-3D th¿y hình Ánh phình hình thoi bß không đÃu vß trí V4 đát sáng trái, có nhánh PIC tách ra t thân túi phình (D)

KÁt quÁ d¤¢ng tính giÁ, âm tính giÁ tr n Ánh FL IR có thÅ gÁp li n quan đÁn d ng chÁy cąa dßch não tuỷ, hay gÁp t¿i vùng há sau, bÅ nÃn sọ, tăng Protein trong dßch não tąy (các bßnh vi m nhi m), tăng áp lực oxy á bßnh nhân thông khí nhân t¿o (tăng tín hißu á rãnh cuán não v não th¿t), tr n bßnh nhân đ¤āc gây m bằng Propofol Tuy nhi n v¿n đà n y đ¤āc khắc phăc v lo¿i bß tr n xung T2 echo gradien v xung PD

Ngo i ra chăp CHT c n có thÅ phát hißn PĐMN d¿ng bóc tách hay có huyÁt khái trong PĐMN Khi đó tr n Ánh T1W không ti m thuác th¿y đo¿n m¿ch bß phình giãn h¢n các đo¿n m¿ch máu lân cận, hình tăng tín hißu tự nhi n nằm sát th nh m¿ch biÅu thß huyÁt khái Trong PĐMN do bóc tách th¿y ph¿n tăng tín hißu hình v ng cung, lßch tâm so vãi l ng đáng m¿ch (do huyÁt khái trong th nh)

b Chụp cộng hưởng từ mạch não

* u đi m: L ph¤¢ng pháp không xâm nhập, an to n, không gây

nhi m x¿, có giá trß cao trong đánh giá m¿ch máu não v không có nguy c¢ tai biÁn vãi thuác cÁn quang Chăp m¿ch CHT có giá trß cao trong đánh giá tái thông phình m¿ch não

Ngoài hình thái, huyÁt khái trong PĐMN, tình tr¿ng co thắt m¿ch mang, biÁn thÅ giÁi phẫu đa giác Wilis v nhánh m¿ch xu¿t phát t PĐMN&, chăp CHT m¿ch não c n có giá trß cao trong đánh giá tái thông PĐMN sau điÃu trß can thißp m¿ch não, đánh giá vß trí v tình tr¿ng VXKL Hình Ánh cáng h¤áng t m¿ch não có thÅ đánh giá tát tình tr¿ng các PĐMN sau can thißp nút VXKL h¢n so vãi CLVT do không bß nhi u Ánh do VXKL gây ra khi chăp CLVT Ngoài ra cáng h¤áng t c n cho phép đánh giá tån th¤¢ng nhu mô não.22

* Chụp CHT mạch não xung TOF D không tiêm thuốc

+ Nguyên lý: Dựa tr n nguy n lý các tín hißu nh¤ d ng chÁy khi đi v o mÁt ph ng cắt s¿ tăng tín hißu H¤ãng thÅ tích cắt đÅ thực hißn chăp CHT m¿ch não xung TOF 3D phÁi vuông góc vãi các m¿ch chính Đái vãi đa giác Wilis thực hißn các lãp cắt ngang

+ Kỹ thuật: H¤ãng thÅ tích cắt vuông góc vãi các m¿ch chính, đái vãi đa giác Willis thực hißn lãp cắt xial Các thông sá tùy thuác v o t ng máy CHT, tuy nhi n vãi các máy CHT 1.5 Tesla có các thông sá TR 27/ TE 6.9ms, nghi ng 20 , đá d y lát cắt 0,8mm, matrix 512x256, FOV 200, thßi gian chăp < 10 phút, hình Ánh đ¤āc chuyÅn sang Workstation đÅ tái t¿o Ánh không gian ba chiÃu tr n các mÁt ph ng.23

+ H¿n chÁ: Chą yÁu li n quan đÁn các nhi u Ánh gãm: nhi u Ánh d ng chÁy, nhi u Ánh t¿i chß chia nhánh ĐM, nhi u Ánh á đo¿n cong, nhi u Ánh do chß hẹp t¿o ra vùng tráng tín hißu á trong l ng m¿ch, nhi u Ánh do bão h a l m không hißn hình túi phình kích th¤ãc lãn do d ng chÁy xoáy v ć đọng, nhi u Ánh bái các c¿u trúc có T1 ngắn nh¤ huyÁt khái, mÿ v gi u Protein&

* Chụp CHT xung mạch có tiêm thuốc đối quang từ

Th¤ßng đ¤āc tiÁn h nh tr n các máy chăp CHT có t lực cao ( 1.5T) có các chußi xung TOF 3D v T1-3D sau tiêm

+ Nguyên lý: Khi ch¿t đái quang t Gadolium á trong l ng m¿ch l m giÁm thßi gian th¤ giãn T1 cąa các Proton chća trong máu vãi giá trß th¿p h¢n T1 cąa các tå chćc lân cận KÁt quÁ l m tăng tín hißu r¿t m¿nh cąa m¿ch máu, th¤ßng đ¤āc tiÁn h nh tr n các máy chăp CHT có t lực cao ( 1.5T)

+ K thu t: Các thông sá tùy thuác v o t ng máy, vãi máy 1.5Tesla

th¤ßng sÿ dăng các thông sá TR 5.4/TE 1.68 ms, nghi ng 35 , FOV 256 mm, matrix 512, đá d y lát cắt 0.4 mm, cắt theo mÁt ph ng đćng ngang song song vãi đáng m¿ch thân nÃn, tång cáng khoÁng 120 lát cắt Voxel 0.5x0.8x0.4 mm Ti m thuác đái quang t vãi liÃu 0,1 mmol/kg gadopentetate dimeglumine v o tĩnh m¿ch cánh tay, tác đá 3ml/s, sau đó sÿ dăng 25ml NaCl 0,9% vãi tác đá 3ml/s đÅ đuåi nát ph¿n thuác c n l¿i trong dây ti m, tiÁn h nh các lát cắt khi nhìn th¿y thuác bắt đ¿u xu¿t hißn á đáng m¿ch cÁnh trong.24

+ u đi m: Thßi gian cắt nhanh, giÁm đ¤āc các nhi u Ánh do d ng

chÁy, không phă thuác v o kiÅu d ng chÁy v h¤ãng d ng chÁy v o mÁt cắt Vãi các máy t lực lãn (> 3Tesla) cho phép tăng tín hißu g¿p 4 l¿n so vãi máy 1,5 Tesla v kéo d i thßi gian th¤ giãn tăng 30%, do đó đá t¤¢ng phÁn giāa m¿ch máu v tå chćc lân cận tăng l n v đá phân giÁi không gian cũng đ¤āc cÁi thißn

+ H¿n chế: Do sự không đãng bá giāa ti m thuác v thßi điÅm thực

hißn xung NÁu thực hißn cắt xung quá sãm, nhi u Ánh d¿ng dÁi s¿ xu¿t hißn, biÅu hißn l trung tâm m¿ch máu ng¿m thuác, trong khi đó phía ngo¿i vi xung quanh giÁm tín hißu Ng¤āc l¿i nÁu thực hißn cắt xung quá muán, thì hißn hình tĩnh m¿ch do thuác trá và tĩnh m¿ch, điÃu đó s¿ gây trá ng¿i cho vißc đánh giá các ĐM nái sọ

+ Giá trị chụp CHT m¿ch não trong chẩn đoán PĐMN

Kích th¤ãc PĐMN l yÁu tá quyÁt đßnh chính Ánh h¤áng tãi đá nh¿y Các nghi n cću chß ra rằng, vãi các PĐMN có kích th¤ãc > 6mm có đá nh¿y

tr n 95%, tỷ lß n y th¿p h¢n vãi các PĐMN có kích th¤ãc nhß Vãi các PĐMN có kích th¤ãc < 5mm, đá nh¿y cąa chăp CHT m¿ch não khoÁng 56% v tỷ lß n y th¿p h¢n nāa theo nghi n cću cąa Korogi21 Theo nghi n cću cąa Ronkaine v cáng sự (1997) cho th¿y tỷ lß d¤¢ng tính thật cąa CHT khoÁng 78%, tỷ lß d¤¢ng tính giÁ v âm tính giÁ l¿n l¤āt l 15% v 22%, giá trß dự đoán d¤¢ng tính khoÁng 87% trong phát hißn PĐMN.25

* Chỉ định: Trong các tr¤ßng hāp nghi ngß có PĐMN, có trißu

chćng lâm s ng đÁc hißu (lißt dây III&), hoÁc có trißu chćng không đÁc hißu m PĐMN có thÅ gÁp (đau đ¿u đát ngát <sét đánh ), theo dõi PĐMN đã biÁt tr¤ãc, ch¿n đoán s ng lọc các tr¤ßng hāp có nguy c¢ cao mắc PĐMN (gia đình có ng¤ßi CMDMN, đa PĐMN, gan thận đa nang hoÁc bßnh tå chćc li n kÁt)

* Chống chỉ định: Li n quan đÁn ch¿t có t gây Ánh h¤áng tãi m¿ng

sáng cąa bßnh nhân (máy t¿o nhßp tim, thiÁt bß khÿ rung, Sonde có b¢m ti m đißn, van tim có t (bi), b¢m insulin, kẹp m¿ch máu có t , dß vật có t đÁc bißt trong hác mắt, c¿y ác tai)&

1.1.1.4 Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA- Digital Subtraction Angiography)

Vãi đá phân giÁi không gian tát, CMSHXN đ¤āc coi l ti u chu¿n v ng trong phát hißn phình m¿ch nái sọ v theo dõi PĐMN sau điÃu trß CTNM, đÁc bißt l CMSHXN 3D.5

+ K thu t: Dựa theo ph¤¢ng pháp Seldinger, qua lß chọc t¿i ĐM đùi,

áng thông đ¤āc đ¤a l n đáng m¿ch não rãi tiÁn h nh b¢m dung dßch thuác cÁn quang không ion (320mgI/ml) v o ĐM cÁnh trong hoÁc ĐM đát sáng bằng b¢m ti m đißn vãi tác đá 4-6ml/s.26 Khi chăp m¿ch não c¿n chăp tång thÅ bán trăc vì nguy c¢ mắc đa PĐMN cao Các t¤ thÁ chăp chính thực hißn mát cách có hß tháng gãm th ng, nghi ng v chÁch, các t¤ thÁ khác bå xung đÅ bác lá PĐMN rõ nh¿t Các máy chăp m¿ch sá hoá xoá nÃn hai bình dißn v 3D cho

phép thực hißn nhanh t đó rút ngắn thßi gian chăp Máy chăp m¿ch sá hoá xoá nÃn phÁi có hình chiÁu tăng sáng v xoá nÃn ch¿t l¤āng cao Tr¤ãc khi chăp đáng m¿ch não, t¿t cÁ các bßnh nhân phÁi đ¤āc xét nghißm đánh giá chćc năng thận v yÁu tá đông máu

Tr n phim chăp m¿ch có thÅ đßnh vß tån th¤¢ng, hình thái, sá l¤āng, xác đßnh giÁi phẫu li n quan PĐMN v v ng nái, đ¤ßng v o can thißp, đánh giá mćc đá co thắt m¿ch v lựa chọn đ¤āc góc tát nh¿t v th¿y rõ nh¿t túi phình trong can thißp nút phình m¿ch Ch¿n đoán co thắt m¿ch tr n chăp máu sá hoá xoá nÃn l ti u chu¿n v ng Hình Ánh co thắt m¿ch có đÁc điÅm gãm đ¤ßng kính l ng m¿ch nhß h¢n so vãi đo¿n tr¤ãc v sau nó, đo¿n m¿ch co thắt có th nh đÃu, vß trí th¤ßng á các m¿ch lân cận quanh PĐMN, đôi khi th¿y co thắt m¿ch nhß á phía ngo¿i vi Đánh giá mćc đá co thắt m¿ch dựa v o đ¤ßng kính ph¿n c n l¿i trong l ng m¿ch so vãi đo¿n m¿ch ngay tr¤ãc nó: Co thắt nhẹ - nÁu đ¤ßng kính l ng m¿ch c n l¿i < 33%; co thắt trung bình - nÁu đ¤ßng kính l ng m¿ch t 33-66%; co thắt nÁng - nÁu đ¤ßng kính l ng m¿ch > 67%.26

Nghi n cću véc t¢ đáng học d ng chÁy tr n CMSHXN 3D giúp ti n l¤āng nguy c¢ vÿ v ti n l¤āng huyÁt khái trong túi phình sau điÃu trß bằng thay đåi h¤ãng d ng chÁy đái vãi các túi phình ch¤a vÿ Các yÁu tá li n quan l m tăng nguy c¢ vÿ bao gãm: nhiÃu d ng cuán trong túi phình, lực d ng chÁy ån đßnh, d ng phăt xoáy nhß, d ng phăt xoáy tác đáng khu trú tr n túi phình v vß trí PĐMN.27

- H¿n chế: Đây l ph¤¢ng pháp xâm nhập gây nhi m x¿, có tỷ lß biÁn

chćng th¿n kinh nói chung 0,9-2,63%; thiÁu hăt th¿n kinh vĩnh vi n 0,07- 0,5%; tÿ vong 0,06 - 0,2%28 Nguy c¢ vÿ PĐMN trong quá trình chăp khoÁng d¤ãi 3% có thÅ li n quan đÁn đ¿u áng thông trong PĐMN.29 Ngo i ra có thÅ gÁp các biÁn chćng nh¤: dß ćng thuác cÁn quang, tă máu vùng bẹn do chọc, suy thận c¿p, nhãi máu c¢ tim, giÁ phình ĐM đùi, bßnh lý huyÁt khái di

chuyÅn gây tắc m¿ch& CMSHXN l kỹ thuật không d thực hißn trong t¿t cÁ các khoa đißn quang, c¿n phÁi có nhân vi n y tÁ v kíp l m vißc đ¤āc đ o t¿o đÁc bißt, đây l kỹ thuật m¿t nhiÃu thßi gian v giá th nh cao

a b c

Hình 1.3: Minh họa chẩn đoán túi phình mạch não đỉnh thân nền bằng DSA và theo dõi bằng CHT15

a, Hình Ánh túi phình trên DSA dựng hình 3D

b, Hình Ánh túi phình sau can thiệp thÁ Coils tắc hoàn toàn trên DSA 2D c, Túi phình đ±ợc ki m tra l¿i bằng CHT sau 6 tháng tắc hoàn toàn

1.2 ĐIÀU TR PH NH ĐàNG M¾ H N O VÕNG TUÄN HO N S U

Phình đáng m¿ch não l bßnh lý r¿t phćc t¿p, đa sá hay gÁp á bßnh nhân tuåi trung ni n v cao tuåi, tr n nÃn các bßnh lý to n thân PĐMN có thÅ chia thành hai nhóm lãn l nhóm phình vÿ v nhóm phình ch¤a vÿ VÃ ch¿n đoán, điÃu trß v ti n l¤āng có sự khác nhau, đ i hßi sự phái hāp cąa đa chuy n khoa bao gãm hãi sćc, nái khoa, phẫu thuật, đißn quang can thißp&

1.2.1 PhÉu thuËt

a Phẫu thuật kẹp cổ túi phình bằng clip

Đây l ph¤¢ng pháp điÃu trß phình m¿ch não đ¿u ti n khi ch¤a có can thißp nái m¿ch Phẫu thuật vi n dùng clip đÅ kẹp cå túi phình ĐM cÁnh trong đo¿n trong sọ30 T đó đÁn nay, vãi sự hß trā cąa kính hiÅn vi, chăp m¿ch, robot trong må, sÿ dăng ch¿t đánh d¿u túi phình indocyanin green v sự cÁi tiÁn đáng kÅ cąa các lo¿i clip cũng nh¤ các vật lißu må khác, phẫu thuật vẫn c n nhiÃu giá trß trong điÃu trß phình m¿ch não v các b¿t th¤ßng m¿ch não khác

Vi phẫu thuật điÃu trß phình m¿ch não tu¿n ho n sau đ¤āc thực hißn v công bá l¿u đ¿u ti n năm 1954 – vãi 19 tr¤ßng hāp đ¤āc phẫu thuật.31

Các đ¤ßng må phă thuác v o vß trí phình ĐM Фßng må thái d¤¢ng b n (Transsylvian temporopolar) áp dăng cho các phình đßnh thân nÃn, ngã ba ĐM não sau Фßng må d¤ãi thái d¤¢ng (Subtemporal) áp dăng cho các phình đßnh thân nÃn, ngã ba ĐM não sau, nhánh xa ĐM não sau, nhánh xa ĐM tiÅu não tr n v ngã ba ĐM tiÅu não tr n Фßng må dọc x¤¢ng đá d¤ãi thái d¤¢ng xuy n lÃu (Transpetrosal subtemporal transtentorial) cho các phình á ĐM thân nÃn, ngã ba ĐM tiÅu não tr¤ãc d¤ãi Фßng må m nhĩ – xoang Sigma (Transsigmoid retrolabyrinthine) vãi các phình chß nái ĐM đát sáng, đo¿n xa ĐM tiÅu não tr¤ãc d¤ãi, phình ngã ba ĐM tiÅu não tr¤ãc d¤ãi v ĐM thân nÃn Фßng må xa bên (Extrema – lateral inferior transtubercular - far -lateral) vãi các phình ĐM đát sáng khång lã, ph¿n th¿p cąa ĐM thân nÃn, chß chia ngã ba ĐM đát sáng – ĐM tiÅu não sau d¤ãi ( V - PIC ) Фßng må d¤ãi ch¿m b n (Lateral suboccipital) cho nhánh xa phình PIC Фßng må d¤ãi ch¿m giāa (Midline suboccipital) cho các phình nhánh xa PICA Phẫu thuật må bắc c¿u nái.32

£u điÅm chính cąa ph¤¢ng pháp n y l cho tỷ lß tái thông sau kẹp th¿p, có thÅ l¿y đ¤āc máu tă tránh hißu ćng khái cũng nh¤ có thÅ đÁt dẫn l¤u não th¿t trong cùng mát thì

Hình 1.4: Minh họa clip kẹp cổ túi phình và một số dạng clip khác nhau33

b Phẫu thuật dẫn lưu não thất và mở sọ giảm áp

Ngo i vai tr chính l điÃu trß túi phình, phẫu thuật cũng có thÅ áp dăng đÅ dẫn l¤u não th¿t hoÁc má sọ đÅ giÁm áp Vãi các tr¤ßng hāp tắc c¿p do tr n máu não th¿t, dẫn l¤u đ¤āc đÁt t¿m thßi đÅ giÁm áp hoÁc b¢m thuác ti u sāi huyÁt v o trong não th¿t (khi áp lực trong não th¿t >20mmHg) Vãi các tr¤ßng hāp tắc m¿n tính, dẫn l¤u não th¿t - å băng đ¤āc thực hißn cho kÁt quÁ khá tát Tuy nhi n, sau đÁt dẫn l¤u, bßnh nhân c¿n đ¤āc theo dõi kỹ, tránh tắc sonde dẫn l¤u hoÁc bái nhi m vi khu¿n gây vi m m ng não NÁu khái máu tă quá lãn gây chèn ép nhu mô não, phẫu thuật vi n có thÅ áp dăng ph¤¢ng pháp má sọ đÅ giÁm áp, giúp nhu mô não tránh bß chèn ép, tăt kẹt.34

Phát hißn giãn não th¿t v phẫu thuật dẫn l¤u não th¿t sãm có ý nghĩa r¿t lãn trong điÃu trß phình m¿ch não vÿ v cÁi thißn ý thćc cąa bßnh nhân t 40- 80% Các tr¤ßng hāp giãn não th¿t m¿n tính c¿n đÁt dẫn l¤u não th¿t å băng

1.2.2 ĐiÁu trß PĐMN v ng tuÅn hoàn sau bÏng can thißp nái m¿ch

1.2.2 Can thiệp nút tắc PĐMN bằng VXK đơn thuần

VXKL c¿u t¿o bái hāp kim titanium v platin có khÁ năng cuán l¿i th nh hình c¿u 3D hoÁc hình l xo 2D Do không có t tính n n có thÅ chăp CHT đÅ theo dõi sau can thißp cho bßnh nhân, vãi giá trß đá nh¿y v đá đÁc hißu r¿t cao Vi áng thông sÿ dăng đÅ thÁ VXKL v o trong túi phình có kích cÿ khá nhß t 1,7F đÁn 2.5F

d: VXKL có v t liệu Polyglycolic/Polylactic Acid Microfilament Nexus Coils

Chß đßnh: Ph¤¢ng pháp n y chą yÁu áp dăng cho TP cå hẹp (< 4mm, tỷ lß cao túi/ cå túi >1,5), đái vãi các TP cå đ¤ßng kính ngang thân túi c n lãn h¢n ĐK cå túi hoÁc TP cå ráng nh¤ng chiÃu cao đáy túi lãn

H¿n chÁ cąa ph¤¢ng pháp n y l VXKL d lãi v o l ng m¿ch mang, nguy c¢ gây hẹp m¿ch, tắc m¿ch mang hoÁc huyÁt khái bám v o, đãng thßi khó đ¿t đá đÁc cao Tuy nhi n trong tr¤ßng hāp c¿p cću măc đích chính l chß c¿n bít đáy túi n¢i bß vÿ l chính v nhāng túi phình c ng nhß c ng khó đ¤a vi áng thông v o trong l ng túi phình v nguy c¢ tai biÁn vÿ túi c ng cao.38

Ng¤āc l¿i các túi phình kích th¤ãc c ng lãn lãn thì nguy c¢ tái thông c ng cao v tán nhiÃu VXKL

Mát sá tr¤ßng hāp phình đã vÿ có hình thái phćc t¿p, có thÅ áp dăng chiÁn l¤āc chß nút đáy túi t¿m thßi bằng VKXL đ¢n thu¿n v chß đāi đÅ can thißp thì 2 nh¤ đÁt stent đåi h¤ãng d ng chÁy vì trong giai đo¿n c¿p sau vÿ, không thÅ điÃu trß cháng ng¤ng tập tiÅu c¿u

Mát sá tác giÁ sÿ dăng hai vi áng thông luãn v o trong cùng mát túi phình đÅ thÁ VXKL trong tr¤ßng hāp túi phình nông hoÁc vi áng thông thć nh¿t l m thąng túi phình.39–41

Hình 1.6: Sơ đồ và hình ảnh minh họa nút phình đỉnh thân nền não bằng VXK đơn thuần (cổ túi phình hẹp)14

1.2.2.2 Can thiệp nút tắc túi phình bằng VXK với bóng chẹn cổ

 Chß đßnh: TP cå ráng nh¤ng thân túi lãn h¢n cå túi (tỷ lß cao túi/cå túi < 1.2 hoÁc ĐK túi > 4mm, có thÅ vÿ hoÁc ch¤a vÿ)

 Kỹ thuật đ¤āc phát triÅn bái J Moret v cáng sự l¿n đ¿u ti n v o năm 1994.42 ác sĩ can thißp đÁt mát bóng ngang qua cå túi phình v b¢m căng t¿m thßi (thßi gian b¢m căng t 3-5 phút tùy theo nghi n cću) đÅ giā VXKL ån đßnh trong l ng túi phình, tránh tr¤ßng hāp VXKL trôi ra ngo i v o l ng m¿ch mang p dăng cho các TP có khÁ năng giāa l¿i VXKL sau khi thÁ, các PĐMN cå ráng vãi tß lß RSN < 1,5 hoÁc các TP có nhánh m¿ch đi ra t cå túi

Sau khi đã thÁ VKXL ån đßnh thì xẹp bóng đÅ kiÅm tra búi VXKL trong TP Có nhāng vß trí m khi b¢m bóng có khÁ năng b ng hß TP có thÅ kéo d i h¢n so vãi vß trí không có khÁ năng b ng hß

 Theo nghi n cću cąa Spiotta M, thßi gian b¢m bóng trung bình khi nút m¿ch l 18 phút, cho mát l¿n trung bình 5 phút v thßi gian h¿ bóng cho máu l¤u thông giāa các l¿n b¢m l 2,2 phút Vãi thßi gian b¢m bóng nh¤ vậy, tỷ lß thiÁu máu có trißu chćng nhận th¿y l 3.8% Nhāng N có trißu chćng chą yÁu l N lãn tuåi v đái tháo đ¤ßng Vißc đánh giá th nh m¿ch x¢ vāa hay hẹp giãn không đÃu l r¿t quan trọng khi quyÁt đßnh dùng bóng, do vißc b¢m bóng căng áp sát th nh m¿ch có thÅ gây n n bóc tách th nh m¿ch

a b c

Hình 1.7: Nút mạch PĐMN cổ rộng có sử dụng bóng chẹn cổ

a) K thu t sử dụng bóng Hyperglide t¿i những túi phình ngay trên thành m¿ch b) K thu t sử dụng một bóng Hyperform đối với những túi phình t¿i chỗ chia c) K thu t sử dụng hai bóng Hyperglide đối với những túi phình t¿i chỗ chia (túi

phình đỉnh thân nền)

 Kỹ thuật sÿ dăng bóng hißn nay vẫn đ¤āc áp dăng do tính khÁ thi cąa nó Vißc sÿ dăng bóng có thÅ mang tãi mát tai biÁn nh¤ co thắt m¿ch, bóc tách, huyÁt khái gây tắc m¿ch thÁ nh¤ng vẫn không l m giÁm giá trß cąa kỹ thuật n y

 Có r¿t nhiÃu tác giÁ đã công bá các nghi n cću điÃu trß vãi bóng chẹn cå đÃu cho th¿y đây l mát kĩ thuật thực sự tát, tính khÁ thi v hißu quÁ điÃu trß cao Nghi n cću cąa Layton năm 2007 cho th¿y tính tr n bình dißn tång thÅ thì nút PĐMN vãi bóng chẹn cå cũng không l m tăng tai

biÁn trong quá trình can thißp.43 Nghi n cću cąa Pierot năm 2011 cho th¿y ph¤¢ng pháp sÿ dăng bóng chẹn cå thÁ VXKL có tß lß tai biÁn th¿p h¢n so vãi ph¤¢ng pháp dùng GĐNM.44

Và lý thuyÁt, có hai yÁu tá thuận lāi cho hình th nh căc máu đông khi sÿ dăng bóng Thć nh¿t, sự có mÁt cąa bóng trong l ng m¿ch mang v b¢m căng l m ć trß máu Thć hai, bóng bÁn thân l mát dß vật ngo¿i lai vãi hß m¿ch n n có thÅ dẫn đÁn hình th nh huyÁt khái hay ng¤ng tập tiÅu c¿u dính vào dây và bóng.43,45

1.2.2.3 Nút túi phình bằng VXK với giá đỡ mạch não đơn hoặc kép (chữ X, H, T hoặc chữ Y)46–48

- hß đßnh:

 Đái vãi các PĐMN cå ráng nh¤ng có tß lß RSN < 1,2 hoÁc túi PĐMN cå ráng m sÿ dăng bóng chẹn cå nh¤ng VXKL không ån

đßnh khi tháo xẹp bóng

 Đái vãi các PĐMN m có nguy c¢ tái thông cao

 Kỹ thuật n y đ¤āc Higashida v cs mô tÁ năm 1997.49 Đây l kỹ thuật khó, t vißc lựa chọn kích th¤ãc GĐNM cho tãi vißc đÁt nó đúng vß trí à đây GĐNM s¿ đ¤āc đÁt vắt ngang qua cå TP đÅ l m giá đÿ

Hình 1.8: Sơ đồ đặt GĐNM chẹn ngang cổ TP(a) và thả VXKL trong túi (b)50

ĐÅ h¿n chÁ khÁ năng hình th nh huyÁt khái trong GĐNM, ng¤ßi ta cho N dùng cháng đông tr¤ãc can thißp 3-5 ng y (theo phác đã plavix 75mg/ng y v spirin 100mg/ng y) Do vậy n n vißc sÿ dăng giá đÿ nái m¿ch khó áp dăng cho túi phình đã vÿ c¿p cću Tr¤ßng hāp c¿p cću b¿t khÁ kháng, có thÅ sÿ dăng GĐNM, ngay sau khi đÁt GĐNM, N s¿ đ¤āc ti m bolus tĩnh m¿ch 300mg clopidogrel v 500mg aspirin v duy trì Heparin 24 giß sao cho thßi gian ho¿t hóa căc máu đông 220-250s

Ngo i ra c n có kỹ thuật sáng t¿o sÿ dăng Stent Solitare ván đ¤āc ćng dăng trong l¿y huyÁt khái, bung ra chẹn cå đ¢n thu¿n, có thÅ cắt đÅ l¿i l ng m¿ch hoÁc l¿y ra sau thą thuật giáng nh¤ VXKL Khi sÿ dăng GĐNM ngo i vißc h¤ãng tãi tính khÁ thi cąa kĩ thuật, c n phÁi h¤ãng đÁn khÁ năng tránh mọi tai biÁn v khÁ năng tái thông cąa TP sau n y GĐNM sau khi đ¤āc lót tr n th nh m¿ch s¿ kích thích nái m¿c bao phą l ng TP v h¿n chÁ tái thông

Tỷ lß tắc ho n to n túi phình đ¿t t (65.6% - 90%), tắc g¿n nh¤ ho n toàn (5 - 18.7%) v tắc bán ph¿n (5-15.6%) R¿t ít các tr¤ßng hāp có hẹp m¿ch mang, hay tăng kích th¤ãc ph¿n tãn d¤ d ng chÁy trong túi phình

Kỹ thuật chā Y, chā T đ¤āc áp dăng cho các tr¤ßng hāp phình á ngã ba (VD phình đßnh thân nÃn, ngã ba M1 - M2 cąa đáng m¿ch não giāa), nÁu đÁt hai stent d¿ng chā Y, thì stent thć 2 đÁt lãng mát đo¿n v o đ¿u d¤ãi stent thć nh¿t trong đáng m¿ch thân nÃn tránh tr¤ßng hāp 2 stent đÃu bß hẹp

Kỹ thuật chā X, chā H đ¤āc áp dăng cho túi phình đáng m¿ch thông tr¤ãc, hai stent đan chéo nhau qua đáng m¿ch thông tr¤ãc hoÁc đác lập vãi nhau á hai b n đáng m¿ch não tr¤ãc.50,51

Kỹ thuật đÁt stent kép đ¤āc thực hißn á các túi phình cå ráng vß trí ngã ba, ngã t¤ Măc đích đÅ bÁo tãn t¿t cÁ các l ng m¿ch li n quan

Hình 1.9: Kỹ thuật đặt Stent hình chữ Y Chẹn bóng scepter hai bên hình chữ Y để nút VXKL túi phình cổ rộng chưa vỡ đỉnh thân nền (a,b), sau đó sử dụng 2 dây bóng này để thả stent Baby-leo hình chữ Y (c,d) Chụp kiểm

tra thấy tắc hoàn toàn túi phình, lòng mạch mang thông tốt (e)52

Mát sá biÁn chćng sau đÁt stent có thÅ xÁy ra vãi tỷ lß th¿p (< 5%) nh¤ tắc m¿ch do huyÁt khái trong l ng stent (th¤ßng gÁp á các bßnh nhân có kháng thuác cháng ng¤ng tập tiÅu c¿u) hoÁc vÿ túi phình do stent di trú chọc thąng th nh túi hoÁc huyÁt khái hình th nh trong các túi phình lãn gây vi m th nh túi v tăng kích th¤ãc á nhāng ng y đ¿u sau can thißp.50,51

Theo dõi sau can thißp bằng ph¤¢ng pháp n y, ngo i chăp m¿ch trực tiÁp có thÅ sÿ dăng cáng h¤áng t vãi chußi xung m¿ch máu TOF, do stent c¿u t¿o bái kim lo¿i phi t tính n n gây nhi u r¿t ít Mát sá máy chăp m¿ch thÁ hß mãi cho phép chăp CLVT vãi chùm tia hình nón hoÁc hß tháng có tích hāp máy CLVT (hybrid) đÅ kiÅm tra trong khi hoÁc ngay sau khi can thißp.39

1.2.2.4 Nút phình bằng dụng cụ WEB, UNA, MEDINA

Web v Luna l dăng că đåi h¤ãng d ng chÁy có d¿ng hình c¿u, đ¤āc nghi n cću áp dăng cho các vß trí phình ngã ba nh¤ đßnh thân nÃn, đo¿n M1 đáng m¿ch não giāa C¿u t¿o cąa web gãm mát lãng kim lo¿i đan d y có nhiÃu lãp, vãi các kích cÿ khác nhau, phù hāp vãi kích cÿ cąa túi phình Dăng că đ¤āc thÁ qua vi áng thông v o túi phình v gây tắc vĩnh vi n túi phình vãi thßi gian khá nhanh so vãi thÁ coil, h¿n chÁ tỷ lß tái thông Tuy nhi n dăng că n y mãi đang đ¤āc nghi n cću á mát sá n¤ãc châu Âu v Mỹ, ch¤a áp dăng t¿i Vißt Nam.53–56

Hình 1.10: Dụng cụ nút mạch mới WEB hình lồng đư c thả vào túi phình vị trí đỉnh động mạch thân nền57

Medina l dăng că d¿ng búi kim lo¿i gãm nhiÃu đo¿n li n tăc, dăng că đ¤āc thÁ v o trong túi phình v cuán l¿i th nh hình c¿u giáng VXK, t¿o điÃu kißn thuận lāi hình th nh căc máu đông Do kích th¤ãc khá lãn kèm theo có nhiÃu mắt lãp n n giúp giÁm thßi gian can thißp đãng thßi giÁm tỷ lß tái thông58–60

Hình 1.12: Kỹ thuật Stent đổi hướng dòng chảy trong điều trị PĐMN61

Mát ¤u điÅm đáng kÅ cąa ph¤¢ng pháp n y l thßi gian thực hißn thą thuật khá nhanh, ít h¢n so vãi kỹ thuật nút VXKL vãi Stent đåi h¤ãng d ng chÁy hß trā do chß c¿n đÁt xong Stent ĐHDC l kÁt thúc Tuy nhi n c¿n l¤u ý l khi sÿ dăng là nó không gây tắc ngay PĐMN nh¤ các ph¤¢ng pháp nút m¿ch tr n n n không có tác dăng c¿m máu tćc thì Do vậy kỹ thuật n y không áp dăng cho các N có PĐMN vÿ, đang á giai đo¿n c¿p cću Và kỹ thuật thì tính toán tuyßt đái chính xác vß trí, đá d i v đá má cąa Stent đÅ 2 đ¿u cąa nó không đ¤āc chắn ngang d ng chÁy á đo¿n gập góc cąa ĐM

Theo nghi n cću phân tích tång hāp cąa Wang v cáng sự (2016) đánh giá 225 túi phình t 14 nghi n cću thì tß lß điÃu trß túi phình tu¿n ho n sau bằng Stent ĐHDC đåi h¤ãng d ng chÁy cho kÁt quÁ tát vãi 79% 84% túi phình can thißp đ¤āc tắc ho n to n sau theo dõi 6 tháng Trong đó kích cÿ túi phình, lo¿i túi phình, trißu chćng tr¤ãc can thißp đÃu không có mái li n quan rõ rßt đái vãi kÁt quÁ sau can thißp.62

Nghi n cću đa trung tâm cąa Waleed rinjikji v cs (2013) th¿y điÃu trß PĐMN bằng Stent đåi h¤ãng d ng chÁy l khÁ thi v hißu quÁ vãi tỷ lß tắc ho n to n cao n c¿nh đó nguy c¢ mắc bßnh v tÿ vong li n quan đÁn thą thuật l th¿p; v bßnh nhân có túi phình vß trí tu¿n ho n sau có nguy c¢ cao bß đát quỵ thiÁu máu căc bá do tắc nhánh xi n cao h¢n so vãi tu¿n ho n tr¤ãc.63