Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và điều trị phình động mạch não thuộc vòng tuần hoàn sau bằng can thiệp nội mạch

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và điều trị phình động mạch não thuộc vòng tuần hoàn sau bằng can thiệp nội mạch Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và điều trị phình động mạch não thuộc vòng tuần hoàn sau bằng can thiệp nội mạch Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và điều trị phình động mạch não thuộc vòng tuần hoàn sau bằng can thiệp nội mạch

L HO NG KI N

NGHI N ỨU Đ ĐIỂM H NH ẢNH HỌ

V ĐIỀU TR PH NH ĐỘNG MẠ H N O VÕNG TUẦN HO N S U ẰNG N THI P NỘI MẠ H

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌ

H NỘI - 2024

L HO NG KI N

NGHI N ỨU Đ ĐIỂM H NH ẢNH HỌ

V ĐIỀU TR PH NH ĐỘNG MẠ H N O VÕNG TUẦN HO N S U ẰNG N THI P NỘI MẠ H

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn Tiến Sĩ tôi

đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của các quý thầy cô, bạn bè, gia đình

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Phạm Minh Thông - thầy đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập t lúc c n l một bác sĩ nội trú và cho đến khi hoàn thành luận văn n y

Tôi xin gửi những tình cảm tốt đẹp nhất, lòng biết ơn chân th nh đến PGS.TS Vũ Đăng Lưu, người đã giúp đỡ v bảo ban cho tôi trong quá trình học tập t bước đầu ti n

Tôi xin cảm ơn PGS.TS Trần nh Tuấn, kỹ thuật vi n trưởng phòng can thiệp Lê Chí Công cùng tập thể bác sỹ - kỹ thuật vi n Trung tâm Điện quang bệnh viện Bạch Mai, bác sỹ nội trú Nguy n Văn Ho ng v các bạn học vi n khác những người đã giúp đỡ tôi trong suốt thời gian công tác làm việc cũng như làm luận văn

Tôi xin được b y tỏ l ng biết ơn đến bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y H Nội v các cán bộ, ph ng ban của bệnh viện ạch Mai đã giúp tôi

ho n th nh luân văn n y

Cuối cùng tôi xin bày tỏ l ng bi t ơn sâu sắc tới bố mẹ tôi, người đã sinh

th nh nuôi dưỡng, đến vợ v con tôi, bạn bè, những người đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 22 tháng 02 năm 2024

Lê Hoàng Kiên

Tôi là Lê Hoàng Kiên, nghiên cứu sinh khoá 35 – Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:

1 Đây l luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của GS.TS Phạm Minh Thông

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu n o khác đã công

bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực v khách quan, được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghi n cứu

Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 22 tháng 02 năm 2024

Lê Hoàng Kiên

Đ T VẤN ĐỀ 1

HƯƠNG 1: TỔNG QU N 3

1.1 CH N ĐO N H NH ẢNH PH NH ĐỘNG MẠCH N O V NG TU N HOÀN S U 3

1.2 ĐIỀU TR PH NH ĐỘNG MẠCH N O V NG TU N HOÀN S U 12

1.2.1 Phẫu thuật 13

1.2.2 Điều trị PĐMN v ng tuần ho n sau bằng can thiệp nội mạch 14

1.2.3 Đánh giá hiệu quả điều trị phình mạch não: 29

1.3 C C NGHI N CỨU ĐIỀU TR PH NH ĐỘNG MẠCH N O V NG TU N HOÀN S U 33

1.3.1 Tr n thế giới 33

1.3.2 Việt Nam 39

HƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG V PHƯƠNG PHÁP NGHI N ỨU 40

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHI N CỨU 40

2.1.1 Ti u chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghi n cứu 40

2.1.2 Ti u chuẩn loại tr 40

2.2 PHƯƠNG PH P NGHI N CỨU 40

2.2.1 Phương pháp nghi n cứu 40

2.2.2 Cỡ mẫu của nghi n cứu 41

2.2.3 Các biến số nghi n cứu 41

2.2.4 Quy trình kỹ thuật 53

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 58

2.2.6 iến số v chỉ số nghi n cứu 59

2.2.7 Phương tiện nghi n cứu 62

2.2.8 Đạo đức nghi n cứu 62

2.2.9 Phương pháp xử lý số liệu 62

3.1.1 Đặc điểm v tuổi v giới của đối tượng nghi n cứu 64

3.1.2 iến chứng vỡ phình động mạch não 65

3.1.3 Đặc điểm lâm s ng khi nhập viện 66

3.1.4 Phương pháp phát hiện phình động mạch não 67

3.1.5 Tiền sử bệnh lý li n quan 68

3.2 PHÂN Ố ỆNH CẢNH LÂM SÀNG 68

3.2.1 Ho n cảnh phát hiện phình động mạch não 68

3.2.2 Thời điểm nhập viện v điều trị của nhóm phình động mạch não vỡ 69

3.2.3 Đặc điểm chảy máu dưới nhện v biến chứng chảy máu dưới nhện 69

3.2.4 Mức độ chảy máu dưới nhện theo Fisher 71

3.2.5 Phân độ mức độ thiếu hụt thần kinh theo Hunt - Hess 71

3.3 ĐẶC ĐIỂM TÚI PĐMN TU N HOÀN S U ĐƯỢC C N THIỆP 72

3.3.1 Phân bố vị trí phình động mạch não tuần ho n sau 72

3.3.2 Số lượng phình động mạch não tr n một bệnh nhân 73

3.3.3 Đặc điểm hình ảnh phình động mạch não tr n DS 74

3.3.4 Đặc điểm cổ túi phình hình túi 74

3.3.5 Phân chia kích thước phình đối với nhóm phình hình túi 75

3.3.6 ảng phân bố vị trí các phình động mạch não hình thoi 75

3.3.7 ảng kích thước của các phình động mạch hình thoi 76

3.3.8 Đặc điểm hình thái phình động mạch tuần ho n sau tr n phim chụp mạch DS 76

3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TR PĐMN 78

3.4.1 Phương pháp can thiệp phình động mạch não tuần ho n sau 78

3.4.2 Các phương pháp can thiệp phình hình thoi 80

3.4.5 Mức độ lấp đầy phình mạch não vỡ v chưa vỡ theo

Raymond and Roy 83

3.4.6 Mức độ đọng thuốc của PĐMN sau đặt Stent ĐHDC theo phân độ O’Kelly-Marotta (OKM) 84

3.5 T I IẾN TRONG C N THIỆP 85

3.5.1 Các loại tai biến can thiệp theo vị trí phình mạch não 85

3.5.2 Các biến chứng sau can thiệp theo phương pháp can thiệp của nhóm túi phình hình túi 86

3.5.3 iến chứng trong v ngay sau can thiệp của nhóm phình hình túi theo vị trí 87

3.5.4 iến chứng trong v ngay sau can thiệp của nhóm phình hình thoi theo vị trí 88

3.5.5 iến chứng trong v ngay sau can thiệp theo phương pháp điều trị của phình hình thoi 89

3.5.6 iến chứng của nhóm Stent ĐHDC v Stent ĐHDC+VLKL 90

3.6 MỨC ĐỘ HỒI PHỤC LÂM SÀNG 91

3.6.1 Mức độ phục hồi lâm s ng chung thời điểm ra viện 91

3.6.2 Li n quan giữa phình vỡ, chưa vỡ với mức độ hồi phục lâm s ng thời điểm ra viện 91

3.6.3 Li n quan triệu chứng thần kinh với hồi phục lâm s ng 92

3.6.4 Li n quan mức độ chảy máu với hồi phục lâm s ng 92

3.6.5 Li n quan mức độ hồi phục lâm s ng theo vị trí phình động mạch não 93

3.6.6 Li n quan hình dạng túi phình với hồi phục lâm s ng 93

3.6.7 Li n quan về kỹ thuật can thiệp PĐMN với hồi phục lâm s ng 94

3.6.9 Hồi phục lâm s ng của các phình hình thoi theo vị trí 97

3.6.10 So sánh các kỹ thuật can thiệp v phục hồi sau can thiệp 98

3.6.11 Li n quan biến chứng trong can thiệp với hồi phục lâm s ng 99

3.7 THEO DÕI SAU CAN THIỆP 101

3.7.1 Đánh giá mức độ ổn định, tái thông của túi phình hình túi sau nút theo thời gian 3-12-24 tháng 101

3.7.2 Đánh giá mức độ ổn định, tái thông của phình động mạch não được đặt Stent ĐHDC 105

3.7.3 Đánh giá mức độ tổn thương não sau điều trị tái khám 106

3.8 MỐI LI N QU N GIỮ HỒI PHỤC LÂM SÀNG VỚI C C YẾU TỐ LI N QU N 107

HƯƠNG 4: N LUẬN 111

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦ ĐỐI TƯỢNG NGHI N CỨU 111

4.1.1 Đặc điểm tuổi v giới của đối tượng trong nghi n cứu 111

4.1.2 Tỷ lệ biến chứng vỡ gây chảy máu não thất v dẫn lưu não thất cấp112 4.1.3 Đặc điểm lâm s ng khi nhập viện 114

4.1.4 Tiền sử bệnh lý 117

4.2 ĐẶC ĐIỂM H NH ẢNH PĐMN TRƯỚC C N THIỆP 117

4.2.1 Đặc điểm phình vỡ v chưa vỡ trong nghiên cứu 117

4.2.2 Phân độ chảy máu dưới nhện nhóm PĐMN vỡ theo Fisher 117

4.2.3 Phân bố vị trí PĐMN tuần ho n sau: 118

4.2.4 Đặc điểm bờ PĐMN v đa PĐMN 119

4.2.5 Co thắt mạch mang 119

4.2.6 Thiểu sản/bất sản nhánh đối diện TP 120

4.2.7 Nhánh mạch xuất phát cổ túi hoặc nhánh b n phình mạch 121

túi trong nhóm nghi n cứu 122

4.2.10 Phân bố ĐK cổ túi v tỷ lệ túi/cổ tr n DS 122

4.2.11 Khả năng phát hiện PĐMN của các phương tiện CĐH 123

4.3 ĐIỀU TR 123

4.3.1 Thời gian tiến h nh can thiệp với PĐMN 123

4.3.2 Kỹ thuật can thiệp được tiến h nh 124

4.3.3 Mức độ tắc PĐMN sau can thiệp 126

4.3.4 Phương pháp điều trị phình động mạch não 128

4.4 T I IẾN TRONG C N THIỆP 142

4.4.1 Vỡ túi phình 145

4.4.2 Tắc mạch - huyết khối v tắc nhánh b n túi phình 149

4.4.3 Co thắt mạch máu 151

4.4.4 Lồi, th VXKL v bóc tách mạch mang 152

4.5 KẾT QUẢ HỒI PHỤC LÂM SÀNG 152

4.6 THEO DÕI S U ĐIỀU TR 158

4.6.1 Theo dõi về lâm s ng 159

4.6.2 Theo dõi bằng hình ảnh 159

KẾT LUẬN 169

T I LI U TH M KHẢO

PHỤ LỤ

ảng 1.1 Thang điểm Fisher 4

ảng 1.2: Phân độ phục hồi lâm s ng theo độ Rankin cải bi n 32

ảng 2.1: Thang điểm Hunt-Hess 42

ảng 2.2 Thang điểm Fisher 42

ảng 2.3: Phân độ phục hồi lâm s ng theo độ Rankin cải bi n 52

ảng 2.4 iến số nghi n cứu 59

ảng 3.1 Dấu hiệu lâm s ng qua hỏi bệnh v thăm khám 66

ảng 3.2: Tỷ lệ phát hiện PĐMN theo t ng phương pháp 67

ảng 3.3: Tiền sử bệnh lý 68

ảng 3.4: Ho n cảnh phát hiện 68

ảng 3.5: Thời điểm nhập viện, phát hiện PĐMN v thời điểm điều trị 69

ảng 3.6 Tỷ lệ chảy máu não thất nhóm PĐMN vỡ 69

ảng 3.7: Phân bố mức độ CMDN theo thang điểm Fisher 71

ảng 3.8: Phân bố bệnh nhân theo Hunt - Hess 71

ảng 3.9: Phân bố vị trí phình động mạch não tuần ho n sau 72

ảng 3.10: Số lượng túi phình/ N 73

ảng 3.11: Hình thái phình động mạch não ở v ng tuần ho n sau 74

ảng 3.12: Đặc điểm cổ túi phình 75

ảng 3.13: Phân chia kích thước phình hình túi 75

ảng 3.14: Phân bố vị trí của các phình động mạch não hình thoi 76

ảng 3.15: Kích thước của các phình động mạch hình thoi 76

ảng 3.16: Đặc điểm phình động mạch não tr n phim chụp mạch DS 76

ảng 3.17: Phương pháp can thiệp PĐMN tuần ho n sau 78

ảng 3.18: Cách thức điều trị nút PĐMN hình thoi 80

ảng 3.19: Kết quả tắc PĐMN theo phương pháp can thiệp ngay sau can thiệp 81

ảng 3.21: Kết quả lấp đầy túi phình ngay sau can thiệp theo Raymond

and Roy 83

ảng 3.22: Mức độ đọng thuốc phình mạch não sau đặt Stent ĐHDC theo phân độ OKM 84

ảng 3.23: Các loại tai biến trong can thiệp theo vị trí PĐMN 85

ảng 3.24: Tai biến v biến chứng trong v ngay sau can thiệp theo phương pháp điều trị 86

ảng 3.25: iến chứng của nhóm phình hình túi theo vị trí 87

ảng 3.26: iến chứng của nhóm phình hình thoi theo vị trí 88

ảng 3.27: iến chứng trong v ngay sau can thiệp theo phương pháp điều trị 89

ảng 3.28: iến chứng của nhóm Stent ĐHDC 90

ảng 3.29: Liên quan phình vỡ, chưa vỡ với hồi phục lâm s ng 91

ảng 3.30: Li n quan triệu chứng thần kinh với hồi phục lâm s ng 92

ảng 3.31: Li n quan mức độ chảy máu với hồi phục lâm s ng 92

ảng 3.32: Li n quan mức độ hồi phục lâm s ng theo vị trí PĐMN 93

ảng 3.33: Li n quan hình dạng phình mạch não với hồi phục lâm s ng (1) 93

ảng 3.34: Li n quan về kỹ thuật can thiệp PĐMN với hồi phục lâm s ng 94

ảng 3.35: Li n quan về kỹ thuật can thiệp túi phình hình thoi với hồi phục lâm sàng 96

ảng 3.36: Hồi phục lâm s ng theo vị trí phình hình thoi 97

ảng 3.37: So sánh các kỹ thuật can thiệp v phục hồi sau can thiệp 98

ảng 3.38: Li n quan biến chứng trong can thiệp với hồi phục lâm s ng (1) 99 ảng 3.39: Đánh giá mức độ ổn định, tái thông của túi phình hình túi sau nút theo thời gian 3-12-24 tháng 101

PĐMN với phương pháp can thiệp 104

ảng 3.42: Đánh giá mức độ ổn định, tái thông của phình được đặt Stent ĐHDC 105

ảng 3.43: Đánh giá mức độ tổn thương não khi theo dõi bằng CHT hoặc MSCT 106

ảng 3.44: Li n quan tuổi, giới với hồi phục lâm s ng 108

ảng 3.45: Li n quan về kích thước phình hình túi với độ hồi phục lâm sàng 109

ảng 3.46: Li n quan về kỹ thuật nút TP với hồi phục lâm s ng 110

ảng 4.1: So sánh kết quả tắc PĐMN với một số tác giả 140

ảng 4.2: So sánh tai biến trong can thiệp 144

ảng 4.3: So sánh tỷ lệ t n tật, tử vong v tái chảy máu với các tác giả khác v so với phẫu thuật 155

ảng 4.4: So sánh mức độ tắc túi phình khi theo dõi 164

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi 64

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu theo giới 65

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ PĐMN vỡ v chƣa vỡ 65

Biểu đồ 3.4: Biểu đồ các cách thức can thiệp mạch não 78

Biểu đồ 3.5: Tình trạng hồi phục lâm sàng của bệnh nhân 91

Hình 1.1: Chảy máu dưới nhện tr n CLVT 3

Hình 1.2: CMDN do vỡ túi phình ĐM não sau 4

Hình 1.3: Minh họa chẩn đoán túi phình mạch não đỉnh thân nền bằng DS v theo dõi bằng CHT 12

Hình 1.4: Minh họa clip kẹp cổ túi phình v một số dạng clip khác nhau 14

Hình 1.5: Hình ảnh một số loại VXKL 15

Hình 1.6: Sơ đồ v hình ảnh minh họa nút phình đỉnh thân nền não bằng VXKL đơn thuần 16

Hình 1.7: Nút mạch PĐMN cổ rộng có sử dụng bóng chẹn cổ 17

Hình 1.8: Sơ đồ đặt GĐNM chẹn ngang cổ TP(a) v thả VXKL trong túi (b) 18

Hình 1.9: Kỹ thuật đặt Stent hình chữ Y 20

Hình 1.10: Dụng cụ nút mạch mới WE hình lồng được thả v o túi phình vị trí đỉnh động mạch thân nền 21

Hình 1.11: Dụng cụ nút mạch mới dạng hình búi (Media) được thả v o trong lòng túi phình 22

Hình 1.12: Kỹ thuật Stent đổi hướng d ng chảy trong điều trị PĐMN 23

Hình 1.13: Hình ảnh sự thay đổi về hình dạng các mắt lưới stent Pipeline đường kính 4,25mm khi nằm trong các đoạn ống có đường kính khác nhau 24 Hình 1.14: Stent FRED (Flow redirection endoluminal divice system) 26

Hình 1.15: Stent FRED sau khi đặt v kiểm tra 26

Hình 1.16: Minh họa mức độ tắc của túi phình sau điều trị can thiệp nội mạch theo bảng phân loại của Roy - Raymond 30

Hình 1.17: Phân loại OKM đánh giá mức độ đọng thuốc sau đặt stent 31

Hình 1.18: Minh họa bảng phân loại OKM 32

Hình 2.1: Giải phẫu động mạch hệ đốt sống thân nền 44

Hình 2.2: Phân chia giải phẫu của động mạch đốt sống - thân nền 44

LSA - Lateral Spinal Atery) ở một BN nam 15 tuổi 47

Hình 2.5: Vị trí động mạch tiểu não trước dưới 48

Hình 2.6: Phân bố tưới máu hệ đốt sống thân nền 49

Hình 2.7: Phân đoạn động mạch não sau 50

Hình 2.8 : Hình ảnh động mạch não sau tr n chụp mạch DS 51

Hình 3.1: Minh họa hình ảnh N v o viện vì đột ngột xuất hiện rối loạn ý thức Glassgow 10đ, phim CLVT hình ảnh xuất huyết não thất do vỡ phình ĐM não sau phải 66

Hình 3.2: Minh hoạ hình ảnh chảy máu dưới nhện v chảy máu não thất gây giãn não thất cấp tính do vỡ phình phải dẫn lưu não thất cấp sau can thiệp 70

Hình 3.3: Minh họa hình ảnh đa túi phình mạch não 73

Hình 3.4: Minh họa hình ảnh các dạng túi PĐMN trong nhóm nghi n cứu 74

Hình 3.5: Minh họa hình ảnh một trường hợp phình của nhánh PIC tr n biến thể giải phẫu động mạch đốt sống Type V - PICA 77

Hình 3.6: Minh họa hình ảnh nút tắc TP bằng VXKL trực tiếp 79

Hình 3.7 Minh họa hình ảnh can thiệp điều trị PĐMN chưa vỡ 95

Hình 3.8 Minh họa hình ảnh túi phình ổn định sau can thiệp không tái thông 99 Hình 3.9 Minh họa hình ảnh tai biến duỗi Coils 100

Hình 3.10 Minh họa tái thông túi phình sau điều trị 102

Hình 3.11: Minh họa hình ảnh đặt Stent đổi hướng d ng chảy 106

Hình 3.12: Minh họa hình ảnh vỡ PĐMN sau can thiệp hồi phục ho n to n 107 Hình 4.1: Minh họa hình ảnh nút tắc TP bằng VXKL trực tiếp 131

Hình 4.2: Minh họa hình ảnh nút tắc TP bằng VXKL + bóng chẹn cổ 133

Hình 4.3: Minh họa huyết khối tắc mạch sau đặt Stent ĐHDC 139

Hình 4.6: Minh họa huyết khối tắc mạch sau đặt Stent ĐHDC 150 Hình 4.7: Minh hoạ tái thông phình đỉnh thân nền sau nút VXKL bị tái

thông, sau đó đƣợc nút lại bổ sung 161

Đ T VẤN ĐỀ

Phình động mạch não (PĐMN) tuần ho n sau ít gặp hơn tuần ho n trước (chiếm khoảng 10-15%) tùy theo nghi n cứu.1,2Trước đây đa số phát hiện khi đã xảy ra biến chứng vỡ phình, tuy nhi n hiện nay với sự phát triển của các phương tiện CĐH hiện đại như CLVT đa dãy v CHT 1.5 Tesla trở l n

vì vậy tỷ lệ phát hiện v điều trị PĐMN chưa vỡ có nguy cơ cao đã tăng l n đáng

kể Nguy cơ vỡ túi phình h ng năm theo thống k l t 0,05-2%.3

Theo một nghi n cứu đa trung tâm (ISUI ) của David O Wiebers (2003) ti n đoán nguy

cơ vỡ túi phình h ng năm dựa theo kích thước v vị trí phình động mạch là: kích thước > 10mm, vị trí tuần ho n sau đỉnh thân nền v ĐM đốt sống có nguy cơ tương đối vỡ cao hơn các vị trí khác l 13,6 v 13,8; với p=0,001 v 0,007.1

Ở nước ta vỡ PĐMN gây xuất huyết dưới nhện cũng l bệnh lý khá thường gặp, tuy nhi n việc chẩn đoán xác định, điều trị kịp thời v triệt để túi phình ở tuần

ho n sau c n l một khó khăn lớn tại đa số các bệnh viện tuyến cơ sở hạn chế trang thiết bị v nhân lực Ng y nay b n cạnh điều trị hồi sức nội khoa sau xuất huyết dưới nhện việc chẩn đoán xác định túi phình bằng chụp mạch máu v điều trị triệt để túi phình vỡ c ng sớm c ng tốt l nguy n tắc chung trong thực h nh.4,5

Có hai phương pháp điều trị triệt để PĐMN v ng tuần ho n sau l phẫu thuật kẹp cổ túi phình v can thiệp nội mạch bít tắc túi phình Phẫu thuật l phương pháp được thực hiện t lâu nhưng t sự phát triển của v ng xoắn kim loại (VXKL- Coils) có thể tách rời bằng điện t thập ni n chín mươi của thế

kỷ trước, can thiệp nội mạch điều trị PĐMN tuần ho n sau dần trở th nh một lựa chọn tốt cho những phình tuần ho n sau n y vì hiệu quả cao, ít xâm lấn v

an toàn.6 PĐMN tuần ho n sau l một nhóm ri ng biệt , các biểu hiện về lâm

s ng khi vỡ đều để lại những hậu quả nặng nề hơn so với phình tuần hoàn trước Phương pháp phẫu thuật PĐMN tuần ho n sau có nhiều thách thức hơn

so với nhóm PĐMN tuần ho n trước do túi phình nằm sâu, li n quan chặt chẽ

đến thân não, các dây thần kinh sọ v được bao quanh bởi các động mạch

xi n quan trọng do đó có nhiều nguy cơ khi l m phẫu thuật.7

Xuất huyết do

vỡ PĐMN tuần ho n sau nghi m trọng hơn xuất huyết do vỡ phình tuần ho n trước với tình trạng lâm s ng nặng hơn khi nhập viện v tỷ lệ tử vong cao hơn.8–10

Theo nghi n cứu của Schievink WI v cộng sự (1995) thì tỷ lệ sống sau 48 giờ của PĐMN vỡ với nhóm tuần ho n sau l 32% v tuần ho n trước

l 77%, giảm xuống sau 30 ng y l 11% v 57%.11

Ngo i ra, tỷ lệ tái vỡ túi phình tuần ho n sau cao hơn so với tuần ho n trước.8,12

Có nhiều lựa chọn can thiệp nội mạch điều trị chứng PĐMN tuần ho n sau phụ thuộc v o vị trí giải phẫu như đỉnh thân nền, động mạch tiểu não tr n, động mạch tiểu não sau dưới v đoạn V4 của ĐM đốt sống v biểu hiện lâm s ng của PĐMN như: tắc túi phình bằng VXKL đơn thuần hoặc có các thiết bị hỗ trợ như bóng hoặc giá

đỡ nội mạch hoặc Stent đổi hướng d ng chảy chẹn cổ, tắc mạch mang vĩnh

vi n v hiện nay l Stent đổi hướng d ng chảy l m tắc túi phình nhưng vẫn bảo tồn mạch mang.10

Mặc dù tại Việt Nam nghi n cứu điều trị phình mạch não đã thực hiện tại nhiều trung tâm, nhưng chưa có nhiều nghi n cứu n o đánh giá hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch PĐMN tuần ho n sau cũng như theo dõi bệnh nhân sau thời điểm điều trị trung hạn t 3-12 tháng Vì vậy, chúng tôi tiến h nh nghi n

cứu đề t i “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và điều trị phình mạch não thuộc vòng tuần hoàn phía sau bằng can thiệp nội mạch” nhằm hai mục

tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của các phình động mạch não tuần hoàn sau trên cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và chụp mạch số hóa xóa nền

2 Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch và theo dõi trung hạn sau can thiệp đối với các phình mạch não tuần hoàn sau

HƯƠNG 1 TỔNG QU N 1.1 HẨN ĐOÁN H NH ẢNH PH NH ĐỘNG MẠ H N O VÕNG TUẦN HO N S U

1.1.1 ác phương pháp chẩn đoán hình ảnh

1.1 Cắt lớp vi tính

L phương tiện rất tốt để chẩn đoán chảy máu dưới nhện do tốc độ chụp nhanh; độ nhạy, độ chính xác cao v khả năng thực hiện nhanh, phổ biến tại các cơ sở y tế Độ đặc hiệu v độ chính xác tr n máy 64 dãy trong phát hiện phình mạch não lần lượt l : 94.5%, 97.6% v 95.5%.13

- Hình ảnh CMDN tr n CLVT l hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhi n trong các bể dịch não tuỷ, có thể khu trú quanh vùng có nguy n nhân vỡ hoặc lan tỏa khắp hai bán cầu, thậm chí tr n ngược v o hệ thống não thất

Hình 1.1: Chảy máu dưới nhện trên CLVT 14

a) Chảy máu dưới nhện đơn thuần

b) Chảy máu dưới nhện có kèm theo chảy máu não thất (Fisher IV) và

có ứ nước, giãn não thất

c) Chảy máu dưới nhện do vỡ túi phình đỉnh thân nền và có tụ máu quanh túi phình

- Đánh giá mức độ CMDN tr n CLVT, người ta dựa theo thang điểm Fisher

Bảng 1.1 Thang điểm Fisher

ậc 1 Không phát hiện được máu trong khoang dưới nhện

ậc 2 Chảy máu lan tỏa khoang dưới nhện nhưng d y <1mm

ậc 3 Chảy máu lan tỏa khoang dưới nhện nhưng d y >1mm

ậc 4 Kết hợp chảy máu nhu mô não hoặc hệ thống não thất

Theo nghi n cứu của Vũ Huy Ho ng (2015) thì nhóm PĐMN tuần

ho n sau vỡ có CMDN chủ yếu l Fisher 4 chiếm 64.4%, chảy máu não thất

l 60.7%, giãn não thất 42.8%.15

- CMDN kết hợp chảy máu nhu mô:

Một số trường hợp điểm vỡ TP hướng v o nhu mô não, khi vỡ máu không kịp lan tỏa ra khoang dưới nhện có thể gây máu tụ trong nhu mô não v sau lan cả khoang dưới nhện

Hình 1.2: CMDN do vỡ túi phình ĐM não sau 16

a) Hình ảnh CLVT cho thấy tổn thương vỡ vào nhu mô cạnh não thất bên b) Hình ảnh trên DS cho thấy túi phình có huyết khối một phần của PCA

- Chảy máu dưới nhện kết hợp chảy máu não thất:

Chảy máu não thất có thể do vỡ TP gây chảy máu nhu mô não, sau đó

t nhu mô não máu tụ lớn lại vỡ v o hệ thống não thất Cơ chế thứ hai l do

vỡ TP gây CMDN rồi t khoang dưới nhện chảy ngược v o hệ thống não thất qua não thất bốn

CLVT ngo i giá trị theo dõi tiến triển của CMDN, theo dõi quá trình điều trị xem máu có chảy th m hay không c n có giá trị theo dõi mức độ giãn

v lượng máu trong não thất

Các biến chứng của CMDN cũng có thể quan sát được tr n CLVT, ví

dụ ứ nước não thất do cục máu đông bít đường lưu thông dịch não tủy, gây tăng áp lực nội sọ cấp tính, thoát vị não do máu tụ, chèn ép hệ thống não thất… Về lâu d i có thể có ứ nước não thất thể lưu thông do vi m m ng nhện, rối loạn hấp thu dịch não tủy

1.1.1.2 Chụp C VT đa dãy

Đây l phương pháp chẩn đoán đầu tay với phình mạch não vì tính phổ biến, thời gian thăm khám nhanh, độ nhạy, độ đặc hiệu cao gần bằng chụp mạch, đặc biệt l các máy chụp CLVT 64 dãy trở l n (l n tới 94,5%, 97,6% v 95,5%)17 Đa số các túi phình bị bỏ sót l các túi phình có kích thước < 3mm, nằm sát xương nền sọ hoặc do yếu tố chủ quan của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh bỏ sót túi phình thứ hai Hầu hết các túi phình bị bỏ sót đều thấy khi hồi cứu lại

Với các chế độ dựng ảnh đa chiều MPR, MIP, hoặc dựng ảnh thể tích dạng 3D, CLVT đã trở th nh công cụ hữu ích của các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh để phát hiện, đánh giá kích thước, vị trí, hình dạng, túi phình, đánh giá giải phẫu, biến thể giải phẫu, cũng như lập phương án điều trị cho bệnh nhân

Tuy nhi n vì l phương pháp sử dụng tia X n n bệnh nhân bị nhi m xạ, hơn nữa không sử dụng được để theo dõi trong trường hợp điều trị bằng clip hoặc VXKL vì bị nhi u ảnh Stent ĐHDC được cấu tạo bởi các sợi kim loại rất mảnh, gây nhi u ảnh không đáng kể n n CLVT vẫn có thể sử dụng để theo dõi

- Chụp CLVT mạch não với các máy đơn dãy: Độ nhạy của chụp CLVT

nội sọ được công bố t 67% đến 100% với độ chính xác xấp xỉ 90% theo White v cộng sự (2000)

- Chụp CLVT mạch não với máy đa dãy (MDCTA): Chụp CLVT đa dãy

xoắn ốc có ti m thuốc cản quang loại nồng độ Iod t 300-400mg/ml, liều 2ml/kg, ti m tĩnh mạch lớn tốc độ 3-5 ml/s, tổng liều t 60-100ml Sau thời gian ti m kiểu bolus, quan sát được động mạch cảnh trong (lúc n y nồng độ thuốc trong l ng ĐM cảnh trong đạt 80 đơn vị Hounsfield (HU)), bắt đầu qét

1-tự động t đốt sống C1 l n đến hết đỉnh đầu, độ d y các lát cắt t 0,5-1,25mm

v tái tạo 0,6mm Hình ảnh thu được được tái tạo MPR, MIP, VRT 3D cho phép phân tích đánh giá động mạch não Tuy nhi n nếu thực hiện các lát cắt muộn thì các tĩnh mạch não sẽ hiện hình v như vậy sẽ rất khó để đánh giá hệ thống động mạch não

- Giá trị của CLVT đa dãy trong chẩn đoán PĐMN

Theo Papke K v cộng sự (2007), nhận thấy chụp mạch não bằng máy chụp CLVT 16 dãy trong phát hiện PĐMN có độ nhạy, độ đặc hiệu v độ chính xác lần lượt l 98%, 100% v 92,6%.18

Theo Pozzi- Mucell v cs (2007) nghi n

cứu tr n máy MDCT 64 dãy báo cáo độ nhạy, độ đặc hiệu v độ chính xác tương ứng l 92,8%, 100% v 99,4% trong phát hiện PĐMN.19

Chẩn đoán PĐMN tr n CLVT 64 dãy ở Việt Nam của nhóm tác giả ệnh viện ạch Mai cho độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác khá cao, lần lượt

là 94,5%; 97,6% và 95,5%.20

1.1 Chụp cộng hưởng từ não và mạch máu não

CHT l phương pháp không gây nhi m xạ Do mất nhiều thời gian hơn

so với CLVT (khoảng 10-15 phút) v y u cầu bệnh nhân cần giữ y n tĩnh trong quá trình chụp, đồng thời tính thường trực ít n n CHT ít được sử dụng trong chẩn đoán CMDN cấp cứu

a Chụp cộng hưởng từ

Hình ảnh chảy máu dưới m ng nhện tr n phim chụp CHT

- Giai đoạn cấp v bán cấp: Chủ yếu dựa v o xung FL IR v PD (proton-density), T2 Echo gradient Tr n xung FL IR thấy hình ảnh tăng tín

hiệu trong khoang dịch não tủy Sau v i ng y tín hiệu tr n ảnh FL IR mờ nhạt đi Xung T2 Echo Gradien có hình ảnh giảm tín hiệu bề mặt trong khoang dưới nhện do nhi u t Hemosiderin Sự giảm tín hiệu n y tồn tại cả cuộc đời khi đã có chảy máu Do đó kh ng định vai tr rất quan trọng của CHT trong chẩn đoán CMDMN khi m CLVT âm tính.21

Chụp MRI thấy tụ máu dưới nhện cấp tính (tăng tín hiệu tr n FL IR v T1W) quanh cầu, cuống não v bể đáy ( , ) TOF-3D thấy hình ảnh phình hình thoi bờ không đều vị trí V4 đốt sống trái, có nhánh PIC tách ra t thân túi phình (D)

Kết quả dương tính giả, âm tính giả tr n ảnh FL IR có thể gặp li n quan đến d ng chảy của dịch não tuỷ, hay gặp tại vùng hố sau, bể nền sọ, tăng Protein trong dịch não tủy (các bệnh vi m nhi m), tăng áp lực oxy ở bệnh nhân thông khí nhân tạo (tăng tín hiệu ở rãnh cuộn não v não thất), tr n bệnh nhân được gây m bằng Propofol Tuy nhi n vấn đề n y được khắc phục v loại bỏ tr n xung T2 echo gradien v xung PD

Ngo i ra chụp CHT c n có thể phát hiện PĐMN dạng bóc tách hay có huyết khối trong PĐMN Khi đó tr n ảnh T1W không ti m thuốc thấy đoạn mạch bị phình giãn hơn các đoạn mạch máu lân cận, hình tăng tín hiệu tự nhi n nằm sát th nh mạch biểu thị huyết khối Trong PĐMN do bóc tách thấy phần tăng tín hiệu hình v ng cung, lệch tâm so với l ng động mạch (do huyết khối trong th nh)

b Chụp cộng hưởng từ mạch não

* u đi m: L phương pháp không xâm nhập, an to n, không gây

nhi m xạ, có giá trị cao trong đánh giá mạch máu não v không có nguy cơ tai biến với thuốc cản quang Chụp mạch CHT có giá trị cao trong đánh giá tái thông phình mạch não

Ngoài hình thái, huyết khối trong PĐMN, tình trạng co thắt mạch mang, biến thể giải phẫu đa giác Wilis v nhánh mạch xuất phát t PĐMN…, chụp CHT mạch não c n có giá trị cao trong đánh giá tái thông PĐMN sau điều trị can thiệp mạch não, đánh giá vị trí v tình trạng VXKL Hình ảnh cộng hưởng t mạch não có thể đánh giá tốt tình trạng các PĐMN sau can thiệp nút VXKL hơn so với CLVT do không bị nhi u ảnh do VXKL gây ra khi chụp CLVT Ngoài ra cộng hưởng t c n cho phép đánh giá tổn thương nhu mô não.22

* Chụp CHT mạch não xung TOF D không tiêm thuốc

+ Nguyên lý: Dựa tr n nguy n lý các tín hiệu như d ng chảy khi đi v o

mặt ph ng cắt sẽ tăng tín hiệu Hướng thể tích cắt để thực hiện chụp CHT mạch não xung TOF 3D phải vuông góc với các mạch chính Đối với đa giác Wilis thực hiện các lớp cắt ngang

+ Kỹ thuật: Hướng thể tích cắt vuông góc với các mạch chính, đối với

đa giác Willis thực hiện lớp cắt xial Các thông số tùy thuộc v o t ng máy CHT, tuy nhi n với các máy CHT 1.5 Tesla có các thông số TR 27/ TE 6.9ms, nghi ng 20 , độ d y lát cắt 0,8mm, matrix 512x256, FOV 200, thời gian chụp < 10 phút, hình ảnh được chuyển sang Workstation để tái tạo ảnh không gian ba chiều tr n các mặt ph ng.23

+ Hạn chế: Chủ yếu li n quan đến các nhi u ảnh gồm: nhi u ảnh d ng chảy, nhi u ảnh tại chỗ chia nhánh ĐM, nhi u ảnh ở đoạn cong, nhi u ảnh do chỗ hẹp tạo ra vùng trống tín hiệu ở trong l ng mạch, nhi u ảnh do bão h a

l m không hiện hình túi phình kích thước lớn do d ng chảy xoáy v ứ đọng, nhi u ảnh bởi các cấu trúc có T1 ngắn như huyết khối, mỡ v gi u Protein…

* Chụp CHT xung mạch có tiêm thuốc đối quang từ

Thường được tiến h nh tr n các máy chụp CHT có t lực cao ( 1.5T)

có các chuỗi xung TOF 3D v T1-3D sau tiêm

+ Nguyên lý: Khi chất đối quang t Gadolium ở trong l ng mạch l m

giảm thời gian thư giãn T1 của các Proton chứa trong máu với giá trị thấp hơn T1 của các tổ chức lân cận Kết quả l m tăng tín hiệu rất mạnh của mạch máu, thường được tiến h nh tr n các máy chụp CHT có t lực cao ( 1.5T)

+ K thu t: Các thông số tùy thuộc v o t ng máy, với máy 1.5Tesla

thường sử dụng các thông số TR 5.4/TE 1.68 ms, nghi ng 35 , FOV 256 mm, matrix 512, độ d y lát cắt 0.4 mm, cắt theo mặt ph ng đứng ngang song song với động mạch thân nền, tổng cộng khoảng 120 lát cắt Voxel 0.5x0.8x0.4 mm

Ti m thuốc đối quang t với liều 0,1 mmol/kg gadopentetate dimeglumine v o tĩnh mạch cánh tay, tốc độ 3ml/s, sau đó sử dụng 25ml NaCl 0,9% với tốc độ 3ml/s để đuổi nốt phần thuốc c n lại trong dây ti m, tiến h nh các lát cắt khi nhìn thấy thuốc bắt đầu xuất hiện ở động mạch cảnh trong.24

+ u đi m: Thời gian cắt nhanh, giảm được các nhi u ảnh do d ng

chảy, không phụ thuộc v o kiểu d ng chảy v hướng d ng chảy v o mặt cắt Với các máy t lực lớn (> 3Tesla) cho phép tăng tín hiệu gấp 4 lần so với máy 1,5 Tesla v kéo d i thời gian thư giãn tăng 30%, do đó độ tương phản giữa mạch máu v tổ chức lân cận tăng l n v độ phân giải không gian cũng được cải thiện

+ Hạn chế: Do sự không đồng bộ giữa ti m thuốc v thời điểm thực

hiện xung Nếu thực hiện cắt xung quá sớm, nhi u ảnh dạng dải sẽ xuất hiện, biểu hiện l trung tâm mạch máu ngấm thuốc, trong khi đó phía ngoại vi xung quanh giảm tín hiệu Ngược lại nếu thực hiện cắt xung quá muộn, thì hiện hình tĩnh mạch do thuốc trở về tĩnh mạch, điều đó sẽ gây trở ngại cho việc đánh giá các ĐM nội sọ

+ Giá trị chụp CHT mạch não trong chẩn đoán PĐMN

Kích thước PĐMN l yếu tố quyết định chính ảnh hưởng tới độ nhạy Các nghi n cứu chỉ ra rằng, với các PĐMN có kích thước > 6mm có độ nhạy

tr n 95%, tỷ lệ n y thấp hơn với các PĐMN có kích thước nhỏ Với các PĐMN có kích thước < 5mm, độ nhạy của chụp CHT mạch não khoảng 56%

v tỷ lệ n y thấp hơn nữa theo nghi n cứu của Korogi21

Theo nghi n cứu của Ronkaine v cộng sự (1997) cho thấy tỷ lệ dương tính thật của CHT khoảng 78%, tỷ lệ dương tính giả v âm tính giả lần lượt l 15% v 22%, giá trị dự đoán dương tính khoảng 87% trong phát hiện PĐMN.25

* Chỉ định: Trong các trường hợp nghi ngờ có PĐMN, có triệu

chứng lâm s ng đặc hiệu (liệt dây III…), hoặc có triệu chứng không đặc hiệu m PĐMN có thể gặp (đau đầu đột ngột “sét đánh ), theo dõi PĐMN

đã biết trước, chẩn đoán s ng lọc các trường hợp có nguy cơ cao mắc PĐMN (gia đình có người CMDMN, đa PĐMN, gan thận đa nang hoặc bệnh tổ chức li n kết)

* Chống chỉ định: Li n quan đến chất có t gây ảnh hưởng tới mạng

sống của bệnh nhân (máy tạo nhịp tim, thiết bị khử rung, Sonde có bơm ti m điện, van tim có t (bi), bơm insulin, kẹp mạch máu có t , dị vật có t đặc biệt trong hốc mắt, cấy ốc tai)…

1.1.1.4 Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA- Digital Subtraction Angiography)

Với độ phân giải không gian tốt, CMSHXN được coi l ti u chuẩn

v ng trong phát hiện phình mạch nội sọ v theo dõi PĐMN sau điều trị CTNM, đặc biệt l CMSHXN 3D.5

+ K thu t: Dựa theo phương pháp Seldinger, qua lỗ chọc tại ĐM đùi,

ống thông được đưa l n động mạch não rồi tiến h nh bơm dung dịch thuốc cản quang không ion (320mgI/ml) v o ĐM cảnh trong hoặc ĐM đốt sống bằng bơm ti m điện với tốc độ 4-6ml/s.26 Khi chụp mạch não cần chụp tổng thể bốn trục vì nguy cơ mắc đa PĐMN cao Các tư thế chụp chính thực hiện một cách

có hệ thống gồm th ng, nghi ng v chếch, các tư thế khác bổ xung để bộc lộ PĐMN rõ nhất Các máy chụp mạch số hoá xoá nền hai bình diện v 3D cho

phép thực hiện nhanh t đó rút ngắn thời gian chụp Máy chụp mạch số hoá xoá nền phải có hình chiếu tăng sáng v xoá nền chất lượng cao Trước khi chụp động mạch não, tất cả các bệnh nhân phải được xét nghiệm đánh giá chức năng thận v yếu tố đông máu

Tr n phim chụp mạch có thể định vị tổn thương, hình thái, số lượng, xác định giải phẫu li n quan PĐMN v v ng nối, đường v o can thiệp, đánh giá mức độ co thắt mạch v lựa chọn được góc tốt nhất v thấy rõ nhất túi phình trong can thiệp nút phình mạch Chẩn đoán co thắt mạch tr n chụp máu

số hoá xoá nền l ti u chuẩn v ng Hình ảnh co thắt mạch có đặc điểm gồm đường kính l ng mạch nhỏ hơn so với đoạn trước v sau nó, đoạn mạch co thắt

có th nh đều, vị trí thường ở các mạch lân cận quanh PĐMN, đôi khi thấy co thắt mạch nhỏ ở phía ngoại vi Đánh giá mức độ co thắt mạch dựa v o đường kính phần c n lại trong l ng mạch so với đoạn mạch ngay trước nó: Co thắt nhẹ - nếu đường kính l ng mạch c n lại < 33%; co thắt trung bình - nếu đường kính l ng mạch t 33-66%; co thắt nặng - nếu đường kính l ng mạch > 67%.26

Nghi n cứu véc tơ động học d ng chảy tr n CMSHXN 3D giúp ti n lượng nguy cơ vỡ v ti n lượng huyết khối trong túi phình sau điều trị bằng thay đổi hướng d ng chảy đối với các túi phình chưa vỡ Các yếu tố li n quan

l m tăng nguy cơ vỡ bao gồm: nhiều d ng cuộn trong túi phình, lực d ng chảy ổn định, d ng phụt xoáy nhỏ, d ng phụt xoáy tác động khu trú tr n túi phình v vị trí PĐMN.27

- Hạn chế: Đây l phương pháp xâm nhập gây nhi m xạ, có tỷ lệ biến

chứng thần kinh nói chung 0,9-2,63%; thiếu hụt thần kinh vĩnh vi n 0,07- 0,5%; tử vong 0,06 - 0,2%28 Nguy cơ vỡ PĐMN trong quá trình chụp khoảng dưới 3% có thể li n quan đến đầu ống thông trong PĐMN.29 Ngo i ra có thể gặp các biến chứng như: dị ứng thuốc cản quang, tụ máu vùng bẹn do chọc, suy thận cấp, nhồi máu cơ tim, giả phình ĐM đùi, bệnh lý huyết khối di

chuyển gây tắc mạch… CMSHXN l kỹ thuật không d thực hiện trong tất cả các khoa điện quang, cần phải có nhân vi n y tế v kíp l m việc đƣợc đ o tạo đặc biệt, đây l kỹ thuật mất nhiều thời gian v giá th nh cao

a b c

Hình 1.3: Minh họa chẩn đoán túi phình mạch não đỉnh thân nền bằng

DSA và theo dõi bằng CHT 15

a, Hình ảnh túi phình trên DSA dựng hình 3D

b, Hình ảnh túi phình sau can thiệp thả Coils tắc hoàn toàn trên DSA 2D

c, Túi phình được ki m tra lại bằng CHT sau 6 tháng tắc hoàn toàn

1.2 ĐIỀU TR PH NH ĐỘNG MẠ H N O VÕNG TUẦN HO N S U

Phình động mạch não l bệnh lý rất phức tạp, đa số hay gặp ở bệnh nhân tuổi trung ni n v cao tuổi, tr n nền các bệnh lý to n thân PĐMN có thể chia thành hai nhóm lớn l nhóm phình vỡ v nhóm phình chƣa vỡ Về chẩn đoán, điều trị v ti n lƣợng có sự khác nhau, đ i hỏi sự phối hợp của đa chuy n khoa bao gồm hồi sức, nội khoa, phẫu thuật, điện quang can thiệp…

1.2.1 Phẫu thuật

a Phẫu thuật kẹp cổ túi phình bằng clip

Đây l phương pháp điều trị phình mạch não đầu ti n khi chưa có can thiệp nội mạch Phẫu thuật vi n dùng clip để kẹp cổ túi phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ30 T đó đến nay, với sự hỗ trợ của kính hiển vi, chụp mạch, robot trong

mổ, sử dụng chất đánh dấu túi phình indocyanin green v sự cải tiến đáng kể của các loại clip cũng như các vật liệu mổ khác, phẫu thuật vẫn c n nhiều giá trị trong điều trị phình mạch não v các bất thường mạch não khác

Vi phẫu thuật điều trị phình mạch não tuần ho n sau được thực hiện v công bố lầu đầu ti n năm 1954 – với 19 trường hợp được phẫu thuật.31

Các đường mổ phụ thuộc v o vị trí phình ĐM Đường mổ thái dương b n (Transsylvian temporopolar) áp dụng cho các phình đỉnh thân nền, ngã ba ĐM não sau Đường mổ dưới thái dương (Subtemporal) áp dụng cho các phình đỉnh thân nền, ngã ba ĐM não sau, nhánh xa ĐM não sau, nhánh xa ĐM tiểu não tr n

v ngã ba ĐM tiểu não tr n Đường mổ dọc xương đá dưới thái dương xuy n lều (Transpetrosal subtemporal transtentorial) cho các phình ở ĐM thân nền, ngã ba

ĐM tiểu não trước dưới Đường mổ m nhĩ – xoang Sigma (Transsigmoid retrolabyrinthine) với các phình chỗ nối ĐM đốt sống, đoạn xa ĐM tiểu não trước dưới, phình ngã ba ĐM tiểu não trước dưới v ĐM thân nền Đường mổ xa bên (Extrema – lateral inferior transtubercular - far -lateral) với các phình ĐM đốt sống khổng lồ, phần thấp của ĐM thân nền, chỗ chia ngã ba ĐM đốt sống –

ĐM tiểu não sau dưới ( V - PIC ) Đường mổ dưới chẩm b n (Lateral suboccipital) cho nhánh xa phình PIC Đường mổ dưới chẩm giữa (Midline suboccipital) cho các phình nhánh xa PICA Phẫu thuật mổ bắc cầu nối.32

Ưu điểm chính của phương pháp n y l cho tỷ lệ tái thông sau kẹp thấp,

có thể lấy được máu tụ tránh hiệu ứng khối cũng như có thể đặt dẫn lưu não thất trong cùng một thì

Hình 1.4: Minh họa clip kẹp cổ túi phình và một số dạng clip khác nhau 33

b Phẫu thuật dẫn lưu não thất và mở sọ giảm áp

Ngo i vai tr chính l điều trị túi phình, phẫu thuật cũng có thể áp dụng

để dẫn lưu não thất hoặc mở sọ để giảm áp Với các trường hợp tắc cấp do

tr n máu não thất, dẫn lưu được đặt tạm thời để giảm áp hoặc bơm thuốc ti u sợi huyết v o trong não thất (khi áp lực trong não thất >20mmHg) Với các trường hợp tắc mạn tính, dẫn lưu não thất - ổ bụng được thực hiện cho kết quả khá tốt Tuy nhi n, sau đặt dẫn lưu, bệnh nhân cần được theo dõi kỹ, tránh tắc sonde dẫn lưu hoặc bội nhi m vi khuẩn gây vi m m ng não Nếu khối máu tụ quá lớn gây chèn ép nhu mô não, phẫu thuật vi n có thể áp dụng phương pháp

mở sọ để giảm áp, giúp nhu mô não tránh bị chèn ép, tụt kẹt.34

Phát hiện giãn não thất v phẫu thuật dẫn lưu não thất sớm có ý nghĩa rất lớn trong điều trị phình mạch não vỡ v cải thiện ý thức của bệnh nhân t 40- 80% Các trường hợp giãn não thất mạn tính cần đặt dẫn lưu não thất ổ bụng

1.2.2 Điều trị PĐMN v ng tuần hoàn sau bằng can thiệp nội mạch

1.2.2 Can thiệp nút tắc PĐMN bằng VXK đơn thuần

VXKL cấu tạo bởi hợp kim titanium v platin có khả năng cuộn lại th nh hình cầu 3D hoặc hình l xo 2D Do không có t tính n n có thể chụp CHT để theo dõi sau can thiệp cho bệnh nhân, với giá trị độ nhạy v độ đặc hiệu rất cao Vi ống thông sử dụng để thả VXKL v o trong túi phình có kích cỡ khá nhỏ t 1,7F đến 2.5F

d: VXKL có v t liệu Polyglycolic/Polylactic Acid Microfilament Nexus Coils

Chỉ định: Phương pháp n y chủ yếu áp dụng cho TP cổ hẹp (< 4mm, tỷ

lệ cao túi/ cổ túi >1,5), đối với các TP cổ đường kính ngang thân túi c n lớn hơn ĐK cổ túi hoặc TP cổ rộng nhưng chiều cao đáy túi lớn

Hạn chế của phương pháp n y l VXKL d lồi v o l ng mạch mang, nguy cơ gây hẹp mạch, tắc mạch mang hoặc huyết khối bám v o, đồng thời khó đạt độ đặc cao Tuy nhi n trong trường hợp cấp cứu mục đích chính l chỉ cần bít đáy túi nơi bị vỡ l chính v những túi phình c ng nhỏ c ng khó đưa vi ống thông v o trong l ng túi phình v nguy cơ tai biến vỡ túi c ng cao.38

Ngược lại các túi phình kích thước c ng lớn lớn thì nguy cơ tái thông c ng cao v tốn nhiều VXKL

Một số trường hợp phình đã vỡ có hình thái phức tạp, có thể áp dụng chiến lược chỉ nút đáy túi tạm thời bằng VKXL đơn thuần v chờ đợi để can thiệp thì 2 như đặt stent đổi hướng d ng chảy vì trong giai đoạn cấp sau vỡ, không thể điều trị chống ngưng tập tiểu cầu

Một số tác giả sử dụng hai vi ống thông luồn v o trong cùng một túi phình để thả VXKL trong trường hợp túi phình nông hoặc vi ống thông thứ nhất l m thủng túi phình.39–41

Hình 1.6: Sơ đồ và hình ảnh minh họa nút phình đỉnh thân nền não bằng

VXK đơn thuần (cổ túi phình hẹp) 14

1.2.2.2 Can thiệp nút tắc túi phình bằng VXK với bóng chẹn cổ

Chỉ định: TP cổ rộng nhưng thân túi lớn hơn cổ túi (tỷ lệ cao túi/cổ túi

< 1.2 hoặc ĐK túi > 4mm, có thể vỡ hoặc chưa vỡ)

Kỹ thuật được phát triển bởi J Moret v cộng sự lần đầu ti n v o năm

1994.42 ác sĩ can thiệp đặt một bóng ngang qua cổ túi phình v bơm căng tạm thời (thời gian bơm căng t 3-5 phút tùy theo nghi n cứu) để giữ VXKL

ổn định trong l ng túi phình, tránh trường hợp VXKL trôi ra ngo i v o l ng mạch mang p dụng cho các TP có khả năng giữa lại VXKL sau khi thả, các PĐMN cổ rộng với tỉ lệ RSN < 1,5 hoặc các TP có nhánh mạch đi ra t cổ túi

Sau khi đã thả VKXL ổn định thì xẹp bóng để kiểm tra búi VXKL trong TP

Có những vị trí m khi bơm bóng có khả năng b ng hệ TP có thể kéo d i hơn

so với vị trí không có khả năng b ng hệ

Theo nghi n cứu của Spiotta M, thời gian bơm bóng trung bình khi nút mạch l 18 phút, cho một lần trung bình 5 phút v thời gian hạ bóng cho máu lưu thông giữa các lần bơm l 2,2 phút Với thời gian bơm bóng như vậy,

tỷ lệ thiếu máu có triệu chứng nhận thấy l 3.8% Những N có triệu chứng chủ yếu l N lớn tuổi v đái tháo đường Việc đánh giá th nh mạch xơ vữa hay hẹp giãn không đều l rất quan trọng khi quyết định dùng bóng, do việc bơm bóng căng áp sát th nh mạch có thể gây n n bóc tách th nh mạch

a b c

Hình 1.7: Nút mạch PĐMN cổ rộng có sử dụng bóng chẹn cổ

a) K thu t sử dụng bóng Hyperglide tại những túi phình ngay trên thành mạch b) K thu t sử dụng một bóng Hyperform đối với những túi phình tại chỗ chia c) K thu t sử dụng hai bóng Hyperglide đối với những túi phình tại chỗ chia (túi phình đỉnh thân nền)

 Kỹ thuật sử dụng bóng hiện nay vẫn được áp dụng do tính khả thi của nó Việc sử dụng bóng có thể mang tới một tai biến như co thắt mạch, bóc tách, huyết khối gây tắc mạch thế nhưng vẫn không l m giảm giá trị của kỹ thuật n y

 Có rất nhiều tác giả đã công bố các nghi n cứu điều trị với bóng chẹn

cổ đều cho thấy đây l một kĩ thuật thực sự tốt, tính khả thi v hiệu quả điều trị cao Nghi n cứu của Layton năm 2007 cho thấy tính tr n bình diện tổng thể thì nút PĐMN với bóng chẹn cổ cũng không l m tăng tai

biến trong quá trình can thiệp.43

Nghi n cứu của Pierot năm 2011 cho thấy phương pháp sử dụng bóng chẹn cổ thả VXKL có tỉ lệ tai biến thấp hơn so với phương pháp dùng GĐNM.44

Về lý thuyết, có hai yếu tố thuận lợi cho hình th nh cục máu đông khi

sử dụng bóng Thứ nhất, sự có mặt của bóng trong l ng mạch mang v bơm căng l m ứ trệ máu Thứ hai, bóng bản thân l một dị vật ngoại lai với hệ mạch n n có thể dẫn đến hình th nh huyết khối hay ngưng tập tiểu cầu dính vào dây và bóng.43,45

1.2.2.3 Nút túi phình bằng VXK với giá đỡ mạch não đơn hoặc kép (chữ

 Đối với các PĐMN m có nguy cơ tái thông cao

 Kỹ thuật n y được Higashida v cs mô tả năm 1997.49

Đây l kỹ thuật khó, t việc lựa chọn kích thước GĐNM cho tới việc đặt nó đúng vị trí Ở đây GĐNM sẽ được đặt vắt ngang qua cổ TP để l m giá đỡ

Hình 1.8: Sơ đồ đặt GĐNM chẹn ngang cổ TP(a)

và thả VXKL trong túi (b) 50

Để hạn chế khả năng hình th nh huyết khối trong GĐNM, người ta cho

N dùng chống đông trước can thiệp 3-5 ng y (theo phác đồ plavix 75mg/ng y v spirin 100mg/ng y) Do vậy n n việc sử dụng giá đỡ nội mạch khó áp dụng cho túi phình đã vỡ cấp cứu Trường hợp cấp cứu bất khả kháng, có thể sử dụng GĐNM, ngay sau khi đặt GĐNM, N sẽ được ti m bolus tĩnh mạch 300mg clopidogrel v 500mg aspirin v duy trì Heparin 24 giờ sao cho thời gian hoạt hóa cục máu đông 220-250s

Ngo i ra c n có kỹ thuật sáng tạo sử dụng Stent Solitare vốn được ứng dụng trong lấy huyết khối, bung ra chẹn cổ đơn thuần, có thể cắt để lại

l ng mạch hoặc lấy ra sau thủ thuật giống như VXKL Khi sử dụng GĐNM ngo i việc hướng tới tính khả thi của kĩ thuật, c n phải hướng đến khả năng tránh mọi tai biến v khả năng tái thông của TP sau n y GĐNM sau khi được lót tr n th nh mạch sẽ kích thích nội mạc bao phủ l ng TP v hạn chế tái thông

Tỷ lệ tắc ho n to n túi phình đạt t (65.6% - 90%), tắc gần như ho n toàn (5 - 18.7%) v tắc bán phần (5-15.6%) Rất ít các trường hợp có hẹp mạch mang, hay tăng kích thước phần tồn dư d ng chảy trong túi phình

Kỹ thuật chữ Y, chữ T được áp dụng cho các trường hợp phình ở ngã

ba (VD phình đỉnh thân nền, ngã ba M1 - M2 của động mạch não giữa), nếu đặt hai stent dạng chữ Y, thì stent thứ 2 đặt lồng một đoạn v o đầu dưới stent thứ nhất trong động mạch thân nền tránh trường hợp 2 stent đều bị hẹp

Kỹ thuật chữ X, chữ H được áp dụng cho túi phình động mạch thông trước, hai stent đan chéo nhau qua động mạch thông trước hoặc độc lập với nhau ở hai b n động mạch não trước.50,51

Kỹ thuật đặt stent kép được thực hiện ở các túi phình cổ rộng vị trí ngã

ba, ngã tư Mục đích để bảo tồn tất cả các l ng mạch li n quan

Hình 1.9: Kỹ thuật đặt Stent hình chữ Y Chẹn bóng scepter hai bên hình chữ Y để nút VXKL túi phình cổ rộng chưa vỡ đỉnh thân nền (a,b), sau đó

sử dụng 2 dây bóng này để thả stent Baby-leo hình chữ Y (c,d) Chụp kiểm tra thấy tắc hoàn toàn túi phình, lòng mạch mang thông tốt (e) 52

Một số biến chứng sau đặt stent có thể xảy ra với tỷ lệ thấp (< 5%) như tắc mạch do huyết khối trong l ng stent (thường gặp ở các bệnh nhân có kháng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu) hoặc vỡ túi phình do stent di trú chọc thủng th nh túi hoặc huyết khối hình th nh trong các túi phình lớn gây vi m

th nh túi v tăng kích thước ở những ng y đầu sau can thiệp.50,51

Theo dõi sau can thiệp bằng phương pháp n y, ngo i chụp mạch trực tiếp

có thể sử dụng cộng hưởng t với chuỗi xung mạch máu TOF, do stent cấu tạo bởi kim loại phi t tính n n gây nhi u rất ít Một số máy chụp mạch thế hệ mới cho phép chụp CLVT với chùm tia hình nón hoặc hệ thống có tích hợp máy CLVT (hybrid) để kiểm tra trong khi hoặc ngay sau khi can thiệp.39

1.2.2.4 Nút phình bằng dụng cụ WEB, UNA, MEDINA

Web v Luna l dụng cụ đổi hướng d ng chảy có dạng hình cầu, được nghi n cứu áp dụng cho các vị trí phình ngã ba như đỉnh thân nền, đoạn M1 động mạch não giữa Cấu tạo của web gồm một lồng kim loại đan d y có nhiều lớp, với các kích cỡ khác nhau, phù hợp với kích cỡ của túi phình Dụng cụ được thả qua vi ống thông v o túi phình v gây tắc vĩnh vi n túi phình với thời gian khá nhanh so với thả coil, hạn chế tỷ lệ tái thông Tuy nhi n dụng cụ n y mới đang được nghi n cứu ở một số nước châu Âu v Mỹ, chưa áp dụng tại Việt Nam.53–56

Hình 1.10: Dụng cụ nút mạch mới WEB hình lồng đư c thả vào túi phình

vị trí đỉnh động mạch thân nền 57

Medina l dụng cụ dạng búi kim loại gồm nhiều đoạn li n tục, dụng cụ được thả v o trong túi phình v cuộn lại th nh hình cầu giống VXK, tạo điều kiện thuận lợi hình th nh cục máu đông Do kích thước khá lớn kèm theo có nhiều mắt lớp n n giúp giảm thời gian can thiệp đồng thời giảm tỷ lệ tái thông58–60

F

Hình 1.11: Dụng cụ nút mạch mới dạng hình búi (Media) đư c thả vào

trong lòng túi phình 58–60 1.2.2.5 Can thiệp nội mạch điều trị PĐMN phức tạp bằng Stent đổi hướng dòng chảy

 Thay đổi hướng dòng chảy (flow diverter)

Hình 1.12: Kỹ thuật Stent đổi hướng dòng chảy trong điều trị PĐMN 61

Một ưu điểm đáng kể của phương pháp n y l thời gian thực hiện thủ thuật khá nhanh, ít hơn so với kỹ thuật nút VXKL với Stent đổi hướng d ng chảy hỗ trợ do chỉ cần đặt xong Stent ĐHDC l kết thúc Tuy nhi n cần lưu ý

l khi sử dụng là nó không gây tắc ngay PĐMN như các phương pháp nút mạch tr n n n không có tác dụng cầm máu tức thì Do vậy kỹ thuật n y không

áp dụng cho các N có PĐMN vỡ, đang ở giai đoạn cấp cứu Về kỹ thuật thì tính toán tuyệt đối chính xác vị trí, độ d i v độ mở của Stent để 2 đầu của nó không được chắn ngang d ng chảy ở đoạn gập góc của ĐM

Theo nghi n cứu phân tích tổng hợp của Wang v cộng sự (2016) đánh giá 225 túi phình t 14 nghi n cứu thì tỉ lệ điều trị túi phình tuần ho n sau bằng Stent ĐHDC đổi hướng d ng chảy cho kết quả tốt với 79% 84% túi phình can thiệp được tắc ho n to n sau theo dõi 6 tháng Trong đó kích cỡ túi phình, loại túi phình, triệu chứng trước can thiệp đều không có mối li n quan

rõ rệt đối với kết quả sau can thiệp.62

Nghi n cứu đa trung tâm của Waleed rinjikji v cs (2013) thấy điều trị PĐMN bằng Stent đổi hướng d ng chảy l khả thi v hiệu quả với tỷ lệ tắc ho n

to n cao n cạnh đó nguy cơ mắc bệnh v tử vong li n quan đến thủ thuật l thấp; v bệnh nhân có túi phình vị trí tuần ho n sau có nguy cơ cao bị đột quỵ thiếu máu cục bộ do tắc nhánh xi n cao hơn so với tuần ho n trước.63