chủ đề 10 điều trị đa mô thức trong ung thư

ĐẶT VẤN ĐỀ S phự ức tạp, liên tục thay đổi, không đồng nhất của các khối u đã làm giảm kh ảnăng điều trị của các phương pháp đơn trị liệu một cách đáng quan ngại.. KHÁI NIỆM ĐI U TR ỀỊ Đ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

511206255 Nguyễn Phương Mai

511206259 Nguy n Cao Minh ễ

511206263 Nguy n Tuy t Minh ễ ế

511196333 Bùi H u Nhân ữ

511206237 Nguy n Tr n Trúc Linh ễ ầ

511206251 Nguy n Tr n Ki u Ly ễ ầ ề

511186040 Thái H ng Chân ồ

M C LỤ ỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 3

1 T NG QUAN Ổ 3

a KHÁI NIỆM ĐIỀU TRỊ ĐA MÔ THỨC

b VAI TRÒ ĐIỀU TR A MÔ THỊ Đ ỨC

2 PHÂN LOẠI CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ 4

a PH U THU T Ẫ Ậ 4

b X Ạ TRỊ 5

c HÓA TR Ị 8

d C Y GHÉP T BÀO G C Ấ Ế Ố 10

e LI U PHÁP MỆ ỤC TIÊU ĐÚNG ĐÍCH 12

f LI U PHÁP MIỆ ỄN DỊCH 14

g LI U PHÁP HORMON Ệ 17

3 VÍ D Ụ THỰC TẾ Ề V ĐIỀU TRỊ MÔ ĐA THỨC 19

4 TÀI LI U THAM KH O Ệ Ả 22

đồng v i hiệu ứng c ng hớ ộ ợp (1+1>2), vượt trội hơn bấ ỳ phương pháp đơn lẻ t knào khác

1 T NG QUAN Ổ

a KHÁI NIỆ M ĐI U TR Ề Ị ĐA MÔ THỨC

Hiện nay, chúng ta có nhiều phương pháp để điều trị ung thư như: phẫu tr , x ị ạtrị, hóa tr , miễn dịch và chăm sóc giảm nhị ẹ Có phương pháp tác dụng tại ch , ỗ

tại vùng, có phương pháp thì tác động toàn thân, ngo i trạ ừ liệu pháp mi n d ch, ễ ịcác phương pháp điều trị đều không có tính đặc hiệu Tính đặc hiệu có nghĩa là chỉ nhằm tấn công các tế bào mắc ung thư và tránh ảnh hưởng bất lợi đến các tế bào bình thường, thế nên ta thấy mỗi phương thức điều trị đều có các mặt mạnh

và các m t yặ ếu Các nhà ung thư học đã phát triển khái niệm điều tr k t hị ế ợp đa

mô thức nhằm kiểm soát tố ệnh ung thư bằng sử dụng tổng hợp các mặt b t mạnh của từng mô thức

Liệu pháp điều trị đa mô thức là sử dụng, phối hợp nhiều phương pháp điều trị vào vi c ch a tr bệ ữ ị ệnh ung thư nhằm gi m thi u tả ể ối đa khả năng thất b i (t i chạ ạ ỗ,

tại vùng hoặc di căn xa) và có thể ả b o tồn cơ quan và chức năng của cơ quan, t ừ

đó cải thiện thời gian sống còn cũng như chất lượng cuộc s ống

Hình 1 Tổng quan về điều tr ị đa mô thức trong ung thư

b VAI TRÒ ĐIỀ U TRỊ ĐA MÔ THỨC

Điều trị đa mô thức là sự k t hợp điểm m nh giữa nhiều phương pháp như phẫu ế ạthuật, hóa tr , xị ạ ị, điềtr u trị đích, liệu pháp miễn dịch, hormone trong điều trị ung thư,… Tùy theo tình trạng, kích thước khối u, mức độ xâm lấn, tuổi tác, thể trạng ngườ ệnh, các bác sĩ sẽ lên phác đồi b điều trị chuyên biệt nhằm mang lại

hi u qu cao nhệ ả ất cho người bệnh:

- Tiêu diệt và ki m soát t ể ế bào ung thư hiệu qu ả

- Bảo toàn các cơ quan lành trong cơ thể

- Cải thiện chất lượng s ng ố

- Nâng cao tuổi thọ cho người bệnh

Một phương pháp trị liệu riêng l có th s ẻ ể ẽ không tác động được kh i u m t cách ố ộ

hi u qu so v i khi k t h p nhiệ ả ớ ế ợ ều phương pháp, một phương pháp trị liệu này có thể s hi p lẽ ệ ực, làm tăng tác động c a mủ ột phương pháp trị liệu khác và tùy thuộc vào giai đoạn của từng loại bệnh khác nhau sẽ chọn phương pháp có thể có tác

động hiệu quả nhất đối với bệnh ung thư

2. PHÂN LOẠI CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀ U TRỊ UNG THƯ

a PHẪU THU ẬT

Khái niệm

- Phẫu thuật ung thư là kỹ thuật c t b kh i u và ph n mô xung quanh nh m loắ ỏ ố ầ ằ ại

bỏ triệ ểt đ các tế bào ung thư ở khu vực cư trú Đây là phương pháp điều tr lâu ị

đời nhất và vẫn còn giá tr cao v i nhiều bị ớ ệnh ung thư

- Mục đích điều tr cho bị ệnh nhân ung thư là: Điều trị triệt căn, điều trị hỗ trợ và điều tr triệu chị ứng (chăm sóc giảm nhẹ) Dựa vào tình trạng c a bủ ệnh nhân đểxác định phương pháp phẫu thuật như phẫu thuật nội soi, mổ mở, laser… hoặc

k t hế ợp cùng các phương pháp khác trong quá trình điều trị Do đó, việc đánh giá trước mổ là rất quan trọng

Phân loại

- Cắt bỏ kh i u nguyên phát: ố

+ Lo i b t n g c khạ ỏ ậ ố ổi u chưa di căn Để làm giảm kích thước kh i u có th kố ể ết

h p x ho c hóa tr ợ ạ trị ặ ị trước khi phẫu thu ật

+ Khó thực hiện vì đa phần bệnh đều được phá hiện ở giai đoạn khối u đã di căn

hoặc n m ở ịằ v trí nguy hiểm đến tính m ng ạ

- Cắt bỏ khối u di căn:

Ngăn chặn đồng thời giảm mức độ di căn của khối u đến các vùng mô xung quanh hoặc các cơ quan lân cận

- Phẫu thu t thu nh khậ ỏ ối u:

Giảm kích thước khối u nhưng không loại bỏ hoàn toàn, có khả năng gây tăng

độ nhạy c a khối u còn sót lại đ i vủ ố ới các phương thức điều trị khác

Giúp b nh nhân thoệ ải mái hơn và nâng cao chất lượng cuộc s ng sau c t b khố ắ ỏ ối

u (t o hình khuôn ng c cho BN ph u thu t u vú) ạ ự ẫ ậ

- Dễ gây tăng độ nhạy của khối u nếu không loại bỏ hoàn toàn dẫn đến khó điều trị hơn sau này

- Tốn chi phí, th i gian, công s c (công sờ ứ ức ở đây là đố ới người chăm sóc BN i v

và c ả BN trong quá trình điều tr ị chứ ko phải đối với bác sĩ)

- Đòi hỏi tay ngh cao, d ng c phề ụ ụ ức tạp

b XẠ TRỊ

Khái niệm

- Xạ trị là m t trong nhộ ững phương pháp phổ bi n nhế ất trong điều trị ung thư Phương pháp này sử dụng các hạt hoặc sóng có năng lượng cao như: tia X, tia

Gamma, các chùm tia điện tử, proton… để tiêu diệt hoặc phá hỏng các tế bào ung thư

- Xạ trị có thể được tiến hành độ ậc l p ho c k t h p vặ ế ợ ới các phương pháp điều tr ịkhác như: phẫu thuật, hóa trị Trên thực tế, có những loại thuốc làm tế bào ung thư trở nên nh y v i b c x ạ ớ ứ ạ hơn, nhờ đó giúp phương pháp xạ trị tiêu diệt t bào ếung thư tốt hơn

- Xạ trị là một phương pháp điều tr t t, an toàn và hi u qu Mị ố ệ ả ỗi năm, có hàng triệu bệnh nhân được điều tr xị ạ ị để chữa tr và ki m soát các tr ị ể triệu ch ng cứ ủa

bệnh ung thư Bên cạnh đó, mộ ố ệnh lành tính cũng có chỉ địt s b nh xạ trị Tuy nhiên, giống như các các phương pháp điều tr ịung thư khác, xạ trị cũng có những tác dụng ph không mong mu n ụ ố

Cách hoạt động

M t li u cao phóng x làm h ng các tộ ề ạ ỏ ế bào và ngăn chúng phát triển và phân chia Các t ế bào ung thư, vốn là nh ng t bào bữ ế ất thường, có xu hướng tổn thương không ph c h i Các tụ ồ ế bào bình thường thường ph c h i ho c t s a ch a khá ụ ồ ặ ự ử ữnhanh B t k tác d ng ph nào xấ ỳ ụ ụ ảy ra trong quá trình điều trị thường là t m th ạ ời.Phân loại

- Xạ trị chiếu ngoài : Phương pháp xạ trị mà phát ra chùm tia phóng x t bên ạ ừngoài cơ thể ệnh nhân đi đế b n khối bướu nằm trong cơ thể người bệnh Là phương pháp điều trị tại chỗ, chỉ xạ trị khu trú vào khối bướu nguyên phát,hạch

di căn và vùng lân cận có nguy cơ cao bị bướu lan tới

Hình 2 Phương pháp xạ trị chiếu ngoài

- Xạ trị x ph u ạ ẫ : Là phương pháp xạ trị đưa liều xạ cao đến bướu với sự hỗ trợ của hệ thống định vị vị trí khối bướu đa chiều với sự chính xác <1mm

- Xạ trị không gian 3 chi uề : Chụp nh kh i u ba chi u, chi u chùm b c xả ố ề ế ứ ạ liều cao th ng vào kh i u, nhẳ ố ờ đó giảm đáng kể lượng b c xứ ạ ảnh hưởng t i các t ớ ếbào khác

Hình 3 Phương pháp xạ trị không gian 3 chi u ề

- Xạ trị áp sát cũng có cùng nguyên tắc cơ bản của xạ trị, nếu như bức x chùm ạngoài là t m t ngu n từ ộ ồ ừ xa để nhắm vào cơ thể, v i xớ ạ trị áp sát, m t nguộ ồn phóng x ạ được đặt bên trong cơ thể gần với tế bào ung thư hoặc kh i u, cho tính ốchuyên biệt cao hơn

- Chỉ định trước khi phẫu thuật để thu nhỏ một khối u hoặc sau khi phẫu thuậ ểt đ ngăn chặn sự tăng trưởng của tế bào ung thư còn sót lại

- Thu nh các kh i u và giỏ ố ảm đau hoặc gi m các tri u chả ệ ứng do ung thư mang lại

- Giảm nhẹ bệnh giúp ngườ ệnh kéo dài tu i th i b ổ ọ

Nhược điểm

- H u hầ ết các tác dụng ph xụ ảy ra trong khi điều tr ị thường là tạm thời, tuy nhiên cũng có một số ảnh hưởng của xạ trị có thể ảnh hưởng lâu dài, nhưng hiếm khi nghiêm tr ng ọ

- Người bệnh không nên mang thai trước ho c trong quá trình xặ ạ trị vì xạ trị có thể gây ảnh hưởng cho thai nhi, đặc biệt là trong ba tháng đầu c a thai k ủ ỳ

c HÓA TRỊ

Khái niệm

Hóa trị là m t trong nhộ ững phương pháp điều trị ung thư phổ ế bi n nh t, có th ấ ể

s d ng k t h p vử ụ ế ợ ới các phương pháp điều tr ị ung thư khác (x ạ trị, ph u thu t, ) ẫ ậ

để đạt được hi u qu cao nh t Hóa tr ệ ả ấ ị thực ch t là vi c s d ng thu c truy n vào ấ ệ ử ụ ố ềtrong cơ thểđể ngăn chặn không cho tếbào ung thư phát triển

Mục tiêu

- Điều trị ung thư: Tiêu diệt hoàn toàn các tế bào gây ung thư trong cơ thể, đặc

biệt, nó có khả năng ngăn chặ ung thư tái phát.n

- Kiểm soát ung thư: ngăn ngừa ung thư lan sang các bộ phận khác trong cơ thể

và làm kìm hãm s phát triự ển, tăng trưởng c a các kh i u ác tính ủ ố

- Giảm các tri u chệ ứng ung thư: Thu nhỏ các khối u gây đau và các vấn đề khác

hoặc chèn ép lên các cơ quan lân cận trong cơ thể Các khối u ác tính v n có th ẫ ểtiếp t c phát tri n tr lụ ể ở ại sau khi điều tr b ng hóa tr ị ằ ị

Đường dùng: Mộ ốt s cách ph biến bao g m: ổ ồ

- Uống (PO): có d ng thuạ ốc viên, viên nang ho c dặ ạng l ng ỏ

- Trong phúc mạc (IP): đi thẳng vào khoang phúc m c, là khu vạ ực trong cơ thểchứa các cơ quan như ruột, dạ dày và gan

- Trong động m ch (IA): tiêm trạ ực tiếp vào ng mđộ ạch mà dẫn đến ung thư

- Bôi ngoài da: có dạng kem thoa lên da

Hóa trị liệu thường được thực hi n b ng IV, thông qua m t cây kim mệ ằ ộ ỏng được đặt vào tĩnh mạch trên bàn tay hoặc cánh tay dưới Hóa trị IV cũng có thể được

thực hiện qua ng thông hoố ặc cổng, đôi khi với sự ợ giúp ctr ủa máy bơm.Phương pháp hóa trị liệu

- Tác nhân alkyl hóa

- Hóa tr s d ng toàn thân vì các thuị ử ụ ốc đặc trị theo dòng máu đi khắp cơ thể >

-Có th ể tiếp c n và tiêu di t các t ậ ệ ế bào ung thư đang phát triển ở các b ph n khác ộ ậnhau trên cơ thể

- Hóa trị dùng cho căn bệnh toàn thân di căn xa, ung thư đã di căn, giúp kéo dài

s sự ống cho ngườ ệi b nh b ng cách gi m bằ ả ớt kích thước kh i u ho c làm kh i u ố ặ ố

ác tính nói chung chậm phát triển lại

- B nh nhân có th ệ ể giảm các tri u chệ ứng đau đớn do bệnh ung thư

Nhược điểm

- Hóa trị cũng có thể ế gi t ch t các t bào kh e m nh: tế ế ỏ ạ ủy xương, nang lông, biểu

mô đường tiêu hóa -> làm giảm sản xuất tế bào bạch cầu và hồng cầu trong tủy xương -> gây thi u máu và h ế ệ thống mi n d ch thễ ị ấp hơn; diệt các t ế bào thúc đẩy

s phát tri n c a tóc -> r ng tóc nhi u (vì các thuự ể ủ ụ ề ốc đặc trị theo dòng máu đi

- Khi t ng kh i t bào trên 1 t , hóa trổ ố ế ỷ ị chưa thực s h u hiự ữ ệu để điều tr nh ng ị ữ

khối tế bào ung thư lớn này

- Chi phí điều trị cao, tốn nhiều thời gian và hóa trị là một cách can thiệp không

có tính đặc hiệu, nguy cơ ung thư tái phát hoặc do kháng thuốc [Xuất hiện tình trạng kháng thu c sau m t chu k hóa tr vì các t ố ộ ỳ ị ế bào ung thư có cơ chế thải độc của riêng chúng Thường dẫn đến tình trạng kháng thuốc sau một thời gian đáp

ứng do trong một khối ung thư ẽ có nh ng tếs ữ bào nh y với hóa trị (đã bị tiêu ạ

di t khi dùng thuệ ốc) nhưng vẫn còn l i dòng t bào kháng thu c ti p t c phát ạ ế ố ế ụtriển]

d CẤY GHÉP T Ế BÀO Ố G C

Khái niệm

Tế bào g c là t bào nguyên th y nh t cố ế ủ ấ ủa cơ thể có th biể ến đổi thành nhi u t ề ếbào của các cơ quan khác nhau

C y ghép t bào g c là truy n các t bào kh e mấ ế ố ề ế ỏ ạnh để thay th nh ng t bào b ế ữ ế ị

b nh ho c bệ ặ ị hư hỏng N u thành công, các t bào g c thay thế ế ố ế khỏe m nh s ạ ẽtích hợp vào cơ thể và t o ra nhi u tạ ề ế bào hơn có thể đảm nh n các chậ ức năng cần thiết cho m t mô c ộ ụ thể

Ghép t bào g c tế ố ủy xương sử ụ d ng các t bào g c có ngu n g c t tế ố ồ ố ừ ủy xương

để cung cấp một nguồn tế bào máu m i kh e mạnh( tế bào gốc tạo máu (HSC) ớ ỏ

), từ đó cho phép bệnh nhân hóa trị liều cao hơn để điều tr m t sị ộ ố loại ung thư như bệnh bạch cầu Cấy ghép tủy xương là một hình thức liệu pháp tế bào gốc

đã được sử dụng trong nhiều năm và không có liệu pháp tế bào gốc nào ngoài ghép tủy xương được sử ụ d ng r ng rãi ộ

Các phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu

- Ghép t thân : t bào gự ế ốc đượ ấ ừc l y t chính b n thân b nh nhân sau khi b nh ả ệ ệ

ở giai đoạn ổn định Không giúp kh i b nh hoàn toàn mà ch giúp b nh nhân kéo ỏ ệ ỉ ệdài th i gian lui bờ ệnh hơn so với điều tr hóa chị ất thông thường

- Ghép đồng loài : t bào g c l y tế ố ấ ừ người hi n hoàn hoàn toàn hay m t phế ộ ần kháng nguyên b ch cạ ầu người ( HLA) v i b nh nhân, gớ ệ ồm người hi n cùng huyế ết thống như anh, chị, em ruột, bố mẹ hoặc người hiến không cùng huyết thống

Bệnh nhân kéo dài được th i gian lui b nh và có khờ ệ ả năng khỏ ệi b nh hoàn toàn

n u duy trì m nh ghép ế ả ổn định mãi mãi

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả ghép t bào gế ốc

Các phương pháp thu thập tế bào gốc tạo máu

- Thu thập t máu ngo i vi ừ ạ

- Thu thập t từ ủy xương

- Thu thập máu dây r n ố

- Vấn đề y đức trong việc hiến tặng tế bào g c ố

e LIỆU PHÁP M ỤC TIÊU ĐÚNG ĐÍCH

Khái niệm

Liệu pháp nhắm trúng đích là nền t ng c a y h c chính xác, là m t trong nh ng ả ủ ọ ộ ữphương pháp điều trị cơ bản quan trọng trong điều trị đa mô thức ung thư bằng cách nhắm vào s phát triự ển, phân chia và lan r ng cộ ủa tế bào ung thư.Liệu pháp nhắm trúng đích ung thư hoạt động b ng cách tằ ấn công và ngăn chặn các gen hay protein chuyên bi t mà nhệ ững gene và protein này được tìm thấy ở

t ế bào ung thư hoặc những t ế bào có liên quan đến s phát tri n c a khự ể ủ ối u.Cho t i thớ ời điểm hi n t i, C c qu n lý Th c phệ ạ ụ ả ự ẩm và Dược ph m Hoa K (FDA) ẩ ỳ

đã phê duyệt nhiều loại thuốc nhắm đích trong điều trị nhiều loại ung thư, trong

đó có những ung thư phổ ến như: ung thư phổi, ung thư vú, ung thư đạ bi i trực tràng, ung thư tiền li t tuy n ệ ế

Phân loại

- Thuốc phân tử nh : Là những thuốc có kích thước đủ nhỏ để đi vào bên trong tế ỏbào m t cách d ộ ễ dàng Đa phần là thuốc sử ụng đườ d ng u ng.ố

- Kháng thể đơn dòng: Là nh ng protein Không xâm nh p vào bên trong t bào, ữ ậ ế

gắn vào các đích đặc hi u trên b m t cệ ề ặ ủa tế bào ung thư Mộ ốt s kháng th ể đơn dòng có thể đánh dấu các tế bào ung thư, giúp cho hệ miễn d ch d dàng nhị ễ ận

di n và phá h y tệ ủ ế bào ung thư

Cơ chế tác động

- Giúp hệ miễn d ch tiêu di t tị ệ ế bào ung thư: các tế bào ung thư có khả năng ẩn

nấp trước hệ miễn dịch cơ thể M t sộ ố liệu pháp nhắm trúng đích nhất định có

thể nh n di n và g n vào t bào ung ậ ệ ắ ế thư, giúp hệ ễn d ch tìm ra và tiêu dimi ị ệt các t bào này S khác h ế ố ỗ trợ thúc đẩy h ệ miễn dịch ngăn chặn ung thư hiệu qu ảhơn

- Ngăn chặn t ế bào ung thư phát triển: Các t bào kh e mế ỏ ạnh trong cơ thể thường chỉ phân chia thành tế bào m i khi chúng nhớ ận được tín hiệu mạnh khi cơ thểcần Song, có nh ng protein trên bữ ề mặt tế bào thay đổi, khiến tế bào phân chia ngay c khi không nh n tín hi u t ả ậ ệ ừ cơ thể M t s ộ ố liệu pháp nhắm trúng đích can thiệp và ngăn chặn những protein này, ngăn chặn sự phân chia tế bào, làm giảm

s ự tăng sinh không kiểm soát của ung thư

- Ức chế tăng sinh mạch kh i u: các khố ối u ung thư thường r t giàu m ch máu ấ ạCác li u pháp nhệ ắm trúng đích ức ch s hình thành m ch máu, làm gi m và ế ự ạ ảngăn chặn dòng máu nuôi khối u, từ đó ức chế sự tăng sinh khối u, thu nhỏ kích thước kh i u ố

- Vận chuy n ch t tiêu di t t bào t i các tể ấ ệ ế ớ ế bào ung thư: Mộ ốt s kháng thể đơn dòng được kết hợp với các chất gây độc tế bào là thuốc hóa trị Một khi kháng thể đơn dòng bám được vào bề mặt tế bào ung thư, các thuốc hóa chất sẽ tiêu

diệt tế bào ung thư Các tế bào không ph i mả ục tiêu sẽ không b ị ảnh hưởng

- Tiêu di t t ệ ế bào ung thư: Các tế bào thông thường s ẽ chết khi b tị ổn thương hoặc khi cơ thể không còn cần đến chúng Tuy nhiên, các t ế bào ung thư lại tránh được quy lu t này Do V y, mậ ậ ột vài phương pháp nhắm trúng đích được s dử ụng đểđưa các tế bào ung thư chết theo chương trình

Ưu điểm

- Nâng cao vai trò hệ thống mi n dễ ịch để chống l i tạ ế bào ung thư một cách t ựnhiên

- S dử ụng được cho cả những bệnh nhân ung thư đã ở ai đoạ gi n muộn, di căn xa

mà các phương pháp điều tr phị ẫu thu t, xạ không thậ trị ể thực hiện được

- Giảm đau đớn cho bệnh nhân trong quá trình điều tr ị

- Tính đặc hiệu là điểm vượt trội

- Không can thiệp đến t bào lành nên giế ảm đáng kể các tác d ng ph thông ụ ụ thường của hóa trị liệu

Nhược điểm

- Tác dụng phụ: khô da, nổi mụn ngoài da, viêm niêm mạc miệng, r i loố ạn đường tiêu hóa

- Chi phí tương đối cao

- Các tế bào ung thư có thể kháng thu c S kháng thu c có th x y ra theo hai ố ự ố ể ảcách: m c tiêu tụ ự thay đổi do đột biến để liệu pháp nh m m c tiêu không còn ắ ụtương tác tốt với nó và/hoặc khối u tìm ra một con đường mới để đạt được sự phát tri n cể ủa khối u mà không ph ụ thuộc vào mục tiêu

- Cơ chế tác động chọn lọc đểngăn chặn sự phát triển và sinh trưởng của các tế bào ung thư có thể đủ để làm chậm di n ti n c a b nh, song lễ ế ủ ệ ại không đủ để tiêu

di t các ph n tệ ầ ử ác tính Do đó, nhiều lo i thu c nhạ ố ắm trúng đích cần ph i phả ối