kháng sinh trong nhổ răng phẫu thuật

Về sau tình trạngnày sẽ nặng dần, ổ nhiễm lan rộng, khiến người bệnh sốt cao, khó nuốt, khó thở,hạn chế mở miệng, hơi thở nặng mùi, ăn uống kém và sụt cân.Để điều trị tốt tình trạng nhiễ

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

Chuyên đề BS CK1Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

CHUYÊN ĐỀ

KHÁNG SINH TRONG NHỔ RĂNG PHẪU THUẬT

Chuyên đề BS CK1Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

CẦN THƠ – 2023

5 Kháng sinh cho phụ nữ mang thai 23

TÀI LIỆU THAM KHẢO 26

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn răng miệng từ lâu đã là một căn bệnh khiến nhiều người lolắng nếu từng mắc phải Tình trạng nhiễm trùng thường phát sinh từ viêm tủy vàtủy răng hoại tử có liên quan ban đầu từ bề mặt răng là sâu răng Sự xâm nhập vàgây bệnh của vi khuẩn sau đó có thể vẫn khu trú tại chỗ hay sẽ nhanh chóng lâylan qua các khu vực xung quanh, thậm chí vi khuẩn theo dòng máu gây nhiễmtrùng huyết, viêm não – màng não Đây cũng là các biến chứng nặng nề củanhiễm khuẩn răng miệng, đôi khi khiến cho người bệnh nguy kịch đến tính mạngnếu không điều trị kịp thời, nhất là trên các đối tượng suy giảm miễn dịch, cơ địasuy yếu từ trước hay có các bệnh lý mạn tính.

Bệnh nhân bị nhiễm trùng răng miệng đi khám vì cảm giác sưng đau, phùnề vùng nướu hay cả hàm mặt, nhạy cảm với thức ăn nóng lạnh hay chua cay.Ban đầu, các triệu chứng này biểu hiện với mức độ nhẹ, âm ỉ Về sau tình trạngnày sẽ nặng dần, ổ nhiễm lan rộng, khiến người bệnh sốt cao, khó nuốt, khó thở,hạn chế mở miệng, hơi thở nặng mùi, ăn uống kém và sụt cân.

Để điều trị tốt tình trạng nhiễm trùng vùng hàm mặt, người Bác sĩ RăngHàm Mặt cần có một lượng kiến thức nhất định và được cập nhật về việc sửdụng thuốc kháng sinh hợp lý và hiệu quả đặt biệt là các kháng sinh có tác dụngđối với vùng miệng – hàm mặt.

NỘI DUNG1 Định nghĩa về kháng sinh và phân loại

2 Định nghĩa về kháng sinh

Theo Bộ Y Tế (2015): “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn(antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm,Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồngốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon

3 Phân loại kháng sinh

Có nhiều cách khác nhau để phân loại kháng sinh, trong đó cáchphân loại theo cấu trúc hoá học được sử dụng phổ biến nhất, từ đóchúng có chung một cơ chế tác dụng và phổ kháng khuẩn tương tự.Mặt khác, trong cùng một họ kháng sinh, tính chất dược động học vàsự dung nạp thường khác nhau, và đặc điểm về phổ kháng khuẩn cũngkhông hoàn toàn giống nhau, vì vậy cũng cần phân biệt các kháng sinhtrong cùng một họ.

Bảng 1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học.(Nguồn: Hướng dẫn phân loại kháng sinh, Bộ Y Tế (2015))

1 Beta-lactam

Các penicillinCác cephalosporinCác beta-lactam khácCarbapenemMonobactam

Các chất ức chế beta-lactamase2 Aminoglycosid

Các fluoroquinolon: thế hệ 2, 3, 4.

Các nhóm kháng sinh khácSulfonamid

4 Chỉ định sử dụng kháng sinh

Thuốc kháng sinh được đề xuất trong các trường hợp dự phòng nhiễm khuẩntại chỗ và khu trú, bên cạnh đó, để điều trị các nhiễm trùng có nguồn gốc từ rănghoặc không có nguồn gốc từ răng Thuốc kháng sinh không được chỉ định cho tấtcả các bệnh nhiễm trùng; chúng không nên được sử dụng thay thay cho việc loạibỏ nguồn lây nhiễm Trong trường hợp có nhiễm trùng, rạch, dẫn lưu, khử trùngvà sau đó là liệu pháp kháng sinh toàn thân được khuyến nghị Hơn nữa, cũngcần lưu ý rằng kháng sinh dự phòng được chỉ định trong một số điều kiện cụ thể.Kê đơn thuốc kháng sinh được khuyến cáo trong các tình trạng nhiễm trùngcấp tính như viêm mô tế bào, nhiễm trùng lan rộng tại chỗ hoặc toàn thân, viêmphúc mạc, viêm quanh màng bụng, nhiễm trùng các lớp sâu của đầu và cổ, vàtrong trường hợp sốt và / hoặc khó chịu.

5 Các nhóm kháng sinh thông dụng trong phẫu thuật vùng miệng - hàm mặt

6 Họ beta-lactam

Nhóm beta-lactam là một họ kháng sinh rất lớn, bao gồm các kháng sinhcó cấu trúc hóa học chứa vòng beta-lactam Khi vòng này liên kết với một cấutrúc vòng khác sẽ hình thành các phân nhóm lớn tiếp theo: nhóm penicilin,nhóm cephalosporin và các beta-lactam khác.

+ Nhiễm khuẩn do răng nặng vừa có thể điều trị bằng tiêm bắp 1ml ProcainePNC phối hợp với Benzyl PNC, 1 hay 2 lần trong ngày đầu, 4 hay 5 ngày kế tiếp1 lần trong ngày Benzyl PNC cho nồng độ tối đa trong huyết tương sau 30 phút,Procaine PNC duy trì nồng độ điều trị 12-24 giờ.

+ Đối với nhiễm khuẩn nhẹ, dùng Phenoxymethyl PNC, 250mg, mỗi 4-6giờ, cách xa bữa ăn để hấp thu tốt.

Chống chỉ định: Dị ứng với các PNCs.

Bảng 2 Phân nhóm kháng sinh Penicilin và phổ kháng khuẩn

Phân nhómTên thuốcPhổ kháng khuẩn

Các penicilinphổ kháng

Penicilin G Penicilin V

Cầu khuẩn Gram-dương (trừcầu khuẩn tiết penicilinase, do

khuẩn hẹp đó không có tác dụng trênphần lớn các chủng S aureus).

Các penicilinphổ khángkhuẩn hẹpđồng thời cótác dụng trêntụ cầu

Hoạt tính kháng khuẩn kémhơn trên các vi khuẩn nhạycảm với penicilin G, nhưng docó khả năng khángpenicilinase nên có tác dụngtrên các chủng tiếtpenicilinase như S aureus vàS epidermidis chưa khángmethicilin.

Các penicilinphổ khángkhuẩn trungbình

Phổ kháng khuẩn mở rộnghơn so với penicilin G trêncác vi khuẩn Gram-âm nhưHaemophilus influenzae, E.coli, và Proteus mirabilis Cácthuốc này không bền vững vớienzym beta- lactamase nênthường được phối hợp với cácchất ức chế beta-lactamasenhư acid clavulanic haysulbactam.

Các penicilinphổ khángkhuẩn rộngđồng thời cótác dụng trêntrực khuẩn

Phổ kháng khuẩn mở rộnghơn trên các chủng vi khuẩnGram-âm như Pseudomonas,Enterobacter, Proteus spp Cóhoạt tính mạnh hơn so vớiampicilin trên cầu khuẩnGram-dương và Listeriamonocytogenes, kém hơnpiperacilin trên Pseudomonas.

mủ xanh MezlocilinPiperacilin

Có tác dụng mạnh trên các

Klebsiella, và một số chủng vikhuẩn Gram-âm khác.Piperacilin vẫn giữ được hoạttính tương tự ampicilin trên tụcầu Gram-dương và Listeriamonocytogenes.

Các thuốc phổ biến và liều dùng:

- Amoxiciline 500mg uống 1 viên x3 lần/ngày

- Amoxiciline 500mg + acid clavulanic 125mg (Klamentin 625, Augmentin

625, …) uống 1 viên x3 lần/ngày hoặc Amoxiciline 875mg + acidclavulanic 125mg (Klamentin 1g, Augmentin 1g,…) uống 1 viên x2lần./ngày.

2.1.2 Phân nhóm cephalosporin

- Cấu trúc hóa học của các kháng sinh nhóm cephalosporin đều là dẫn xuất

của acid 7-aminocephalosporanic (viết tắt là A7AC) Các cephalosporin khácnhau được hình thành bằng phương pháp bán tổng hợp Sự thay đổi các nhómthế sẽ dẫn đến thay đổi đặc tính và tác dụng sinh học của thuốc.

- Các cephalosporin bán tổng hợp tiếp tục được chia thành bốn thế hệ Sự

phân chia này không còn căn cứ trên cấu trúc hóa học mà chủ yếu dựa vào phổkháng khuẩn của kháng sinh Xếp theo thứ tự từ thế hệ 1 đến thế hệ 4, hoạt tínhtrên vi khuẩn Gram- dương giảm dần và hoạt tính trên vi khuẩn Gram-âm tăngdần Phổ kháng khuẩn của một số cephalosporin trong từng thế hệ được trình bàytrong Bảng I.3 Lưu ý thêm là tất cả các cephalosporin hầu như không có tácdụng trên enterococci, Listeria monocytogenes, Legionella spp., S aureus khángmethicilin, Xanthomonas maltophilia, và Acinetobacter spp.

Chỉ định và cách sử dụng:

- Lưu ý, không thay thế PNCs bằng Cephalosporins với những bệnh nhân dịứng với PNCs vì nguy cơ phản ứng chéo.

- Trong Răng-Hàm-Mặt, ít sử dụng nhóm này, trừ một số trường hợp phẫuthuật miệng có thể sử dụng:

+ Cephalexine (Keforal, keflex, Ceporexine): 250-500mg, uống mỗi 6 giờ.+ Cefaclor (Alfatil): 250-500mg, uống mỗi 8 giờ.

+ Cefuroxime 500mg uống mỗi 8 giờ.Chống chỉ định và tác dụng phụ:

Phản ứng dị ứng với Cephalosporins ít xảy ra hơn so với PNC, nếu có thìdạng phản ứng cũng tương tự nhau Các bệnh nhân nhạy cảm với PNCs cũng nênđề phòng dị ứng với Cephalosporins.

Tác dụng không mong muốn:

- Dị ứng với các biểu hiện ngoài da như mày đay, ban đỏ, mẩn ngứa, phùQuincke gặp với tỷ lệ cao Trong các loại dị ứng, sốc phản vệ là ADR nghiêmtrọng nhất có thể dẫn đến tử vong.

- Tai biến thần kinh với biểu hiện kích thích, khó ngủ Bệnh não cấp là ADRthần kinh trầm trọng (rối loạn tâm thần, nói sảng, co giật, hôn mê), tuy nhiên taibiến này thường chỉ gặp ở liều rất cao hoặc ở người bệnh suy thận do ứ trệ thuốcgây quá liều.

- Các ADR khác có thể gặp là gây chảy máu do tác dụng chống kết tập tiểu

cầu của một số cephalosporin; rối loạn tiêu hoá do loạn khuẩn ruột với loại phổrộng.

Bảng 3 Các thế hệ Cephalosporin và phổ kháng khuẩn

Cephalosporinthế hệ 1

Có hoạt tính mạnh trên cácchủng vi khuẩn Gram-dươngnhưng hoạt tính tương đối yếutrên các chủng vi khuẩnGram-âm Phần lớn cầu khuẩnGram-dương nhạy cảm vớicephalosporin thế hệ 1 (trừenterococci,

S epidermidis và S aureus

kháng methicilin) Hầu hếtcác vi khuẩn kỵ khí trongkhoang miệng nhạy cảm,nhưng với B fragilis thuốckhông có hiệu quả Hoạt tínhtốt trên các chủng Moraxellacatarrhalis, E coli, K.pneumoniae, và P mirabilis.

Cephalosporinthế hệ 2

Các cephalosporin thế hệ 2 cóhoạt tính mạnh hơn trên vikhuẩn Gram-âm so với thế hệ1 (nhưng yếu hơn nhiều so vớithế hệ 3) Một số thuốc nhưcefoxitin, cefotetan cũng cóhoạt tính trên B fragilis

Cephalosporinthế hệ 3

Các cephalosporin thế hệ 3nói chung có hoạt tính kémhơn thế hệ 1 trên cầu khuẩnGram-dương, nhưng có hoạttính mạnh trên vi khuẩn họEnterobacteriaceae (mặc dùhiện nay các chủng vi khuẩnthuộc họ này đang gia tăngkháng thuốc mạnh mẽ do khảnăng tiết beta-lactamase) Mộtsố các thuốc như ceftazidimvà cefoperazon có hoạt tínhtrên P aeruginosa nhưng lạikém các thuốc khác trongcùng thế hệ 3 trên các cầukhuẩn Gram-dương.

Cephalosporin thế hệ 4 có phổ

Clindamycine là một họ kháng sinh hiệu quả với nhiều loại nhiễm khuẩnnhưng bị hạn chế sử dụng do nguy cơ gây viêm ruột già.

Lincocine (uống lúc đói):Người lớn: 1,5-2g/24 giờ.Trẻ em: 30-60mg/kg/24 giờ.Clindamycine:

Người lớn: 600-2400 mg/24 giờTrẻ em: 15mg/kg/24 giờ.

Chống chỉ định và tác dụng phụ:

Tác dụng phụ hay gặp là tiêu chảy, xảy ra với tỷ lệ 2-20%.

Phản ứng dị ứng, mẫn ngứa cho đến những hội chứng nặng như StevenJohnson xảy ra.

11 Họ Quinolones

Quinolones là một nhóm tác nhân kháng khuẩn tổng hợp, gồm có 2 nhóm:Nalidixic acid và Ciprofloxaxin Ciprofloxaxin có tác dụng rất tốt với nhiều loạivi khuẩn gram (-) và gram (+) nên thường dùng cho các trường hợp nhiễm khuẩnhỗn hợp, nhưng có tác dụng hạn chế trên vi khuẩn yếm khí vùng miệng.

Bảng 4 Các thế hệ kháng sinh nhóm quinolon và phổ tác dụng

Kháng sinhquinolon

Phổ tácdụng

Thế hệ 1Acid Nalidixic

Tác dụng ở mức độ trung bình trên cácchủng trực khuẩn Gram-âm họEnterobacteriaceae.

Thế hệ 2

Loại 1:

Các kháng sinh này vẫn thuộc nhómfluoroquinolon (cấu trúc phân tử có flo), tuynhiên phổ kháng khuẩn cũng chủ yếu chỉ tậptrung trên các chủng trực khuẩn Gram-âm họEnterobacteriaceae.

Loại 2:OfloxacinCiprofloxacin

Fluoroquinolon, loại này có phổ kháng khuẩnmở rộng hơn loại 1 trên các vi khuẩn gây bệnhkhông điển hình Ciprofloxacin còn có tác dụngtrên P aeruginosa Không có tác dụng trên phếcầu và trên các vi khuẩn Gram-dương.Thế hệ 3

Levofloxacin Các fluoroquinolon thế hệ 3 vẫn có phổ khángkhuẩn trên Enterobacteriaceae, trên các chủng vikhuẩn không điển hình Khác với thế hệ 2,kháng sinh thế hệ 3 có tác dụng trên phế cầu vàmột số chủng vi khuẩn Gram-dương, vì vậy đôikhi còn được gọi là các quinolon hô hấp.Sparfloxacin

GatifloxacinMoxifloxacinThế hệ 4

Kháng sinh này có hoạt phổ rộng, tác dụngtrên Enterobacteriaceae, P aeruginosa, vi khuẩnkhông điển hình,

S aureus nhạy cảm với methicilin, streptococci,vi khuẩn kỵ khí.

12.Sử dụng kháng sinh trong nhổ răng, phẫu thuật

Thuốc KS trong Răng-Hàm-Mặt sử dụng nhằm một trong 2 mục đích: dự

phòng hoặc điều trị.

13 Kháng sinh dự phòng

- Kháng sinh dự phòng (KSDP) là KS dùng cho người khỏe mạnh hoặc có

bệnh toàn thân trước một số can thiệp nha khoa để phòng ngừa nhiễm khuẩn tạivị trí phẫu thuật, thúc đẩy lành thương và giảm đau hậu phẫu.

- Theo hướng dẫn về dự phòng nhiễm trùng vùng phẫu thuật (2017): KSDP

phẫu thuật là đợt KS rất ngắn được sử dụng ngay trước cuộc phẫu thuật.

- Sử dụng KSDP là vấn đề còn nhiều tranh cãi trong lĩnh vực ngoại khoa,

nhất là trong bối cảnh tình trạng kháng kháng sinh đang gia tăng Một số vấn đềcần cân nhắc giữa lợi ích và tác dụng phụ của thuốc KS, cũng như gia tăng cácchủng VK kháng thuốc.

- Nhìn chung, các khuyến cáo không chỉ định KSDP đối với can thiệp nha

khoa ở bệnh nhân khỏe mạnh Tuy nhiên, bác sĩ Răng-Hàm-Mặt cần đánh giáyếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn tại chỗ, thời gian can thiệp, mức độ xâm lấn của thủthuật để quyết định có sử dụng KSDP hay không.

Chỉ định sử dụng KSDP

KSDP chỉ định cho các loại PT sạch-nhiễm.

Đối với PT nhiễm và PT bẩn: KS đóng vai trò trị liệu KSDP không ngănngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển.

Cần phải xem xét đến yếu tố người bệnh bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứngthuốc, chức năng gan-thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng củabệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng Nếu là phụ nữ thì có đang có thai hay cóđang cho con bú để cân nhắc/ nguy cơ.

Ngoài ra, còn xem xét về VK như loại VK, độ nhạy cảm với KS của VK.Khi cần thực hiện nha khoa xâm lấn như các can thiệp có chảy máu nướu,can thiệp liên quan đến vùng quanh chóp hoặc can thiệp xuyên niêm mạc miệng

(lấy vôi răng, điều trị nội nha,…) đối với các bệnh nhân có nguy cơ cao viêm nộitâm mạc nhiễm khuẩn (vNTMNK) nên áp dụng KSDP Tuy nhiên, theo NICEkhuyến cáo, không sử KSDP trong các can thiệp nha khoa ở các bệnh nhânVNTMNK nhưng không có khả năng kháng khuẩn tại chỗ.

Đối với các can thiệp tiểu phẫu thuật vùng miệng, nhiều khuyến cáo cho thấykhông cần thiết phải kê KS trước PT nhổ răng, cắt bỏ tổn thương mô mềm nhỏ,sinh thiết hay phẫu thuật vùng quanh chóp trên bệnh nhân khỏe mạnh.

Đối với bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch, nhìn chung, các khuyếncáo không đưa ra hướng dẫn cụ thể vì mức độ suy giảm miễn dịch khác nhau tùybệnh Hướng dẫn chung cần đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch của bệnhnhân, nguy cơ nhiễm khuẩn tại chỗ, trao đổi thêm với bác sĩ chuyên khoa đểquyết định KSDP khi can thiệp nha khoa.

Đa số khuyến cáo đều thống nhất không cần KSDP đối với bệnh nhân mangkhớp giả khi can thiệp nha khoa, ngoại trừ Hiệp hội Nội nha châu Âu đề nghị bổsung KSDP nếu cần can thiệp nha khoa trong vòng 3 tháng đầu sau phẫu thuậtthay khớp.

Lựa chọn KSDP

- KS có phổ tác dụng phù hợp với các chủng VK chính thường gây nhiễm

khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương, đặc biệt trongtừng bệnh viện.

- KS ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tính của

thuốc càng ít càng tốt Không sử dụng các KS có nguy cơ gây độc không dựđoán được và có mức độ gây độc nặng không phụ thuộc liều.

- KS không tương tác với các thuốc dùng để gây mê (ví dụ polymyxin,

thuốc cao hơn nồng độ kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm.- Sử dụng KSDP 30-60 phút trước thủ thuật.

- Nếu có nguy cơ nhiễm khuẩn trực tiếp và quan trọng, cần chỉ định KStrước can thiệp 1 giờ, và dùng KS điều trị ít nhất 5 ngày Trường hợp can thiệptrong điều kiện gây mê, thuốc KS được các bác sĩ Gây mê hồi sức truyền bằngđường tĩnh mạch.

Không thể dùng đường uống

Ampicillin 2gr IM/ IV 50 mg/kg IM/IVCefazolin/

Dị ứng với PNC-đường uống

Cefazoline /Ceftriaxone

1grIM/ IV

50 mg/kgIM/ IV

IM: Tiêm bắp, IV: Tiêm tĩnh mạch.

Bảng 5 Kháng sinh dự phòng theo khuyến cáo của ADA trong nha khoa.(Nguồn: Antibiotic prophylaxis in dentistry: a protocol, 2017)14 Kháng sinh điều trị

Bảng 6 Thuốc kháng sinh và mô đích tác dụng.

(Nguồn: Bài giảng Sử dụng các thuốc chống nhiễm khuẩn với các bệnh vùngmiệng)