Tính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràng

Tính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràngTính đa dạng của hệ vi khuẩn và mối liên quan giữa tình trạng nhiễm một số chủng vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràng

DỊCHTỄHỌCUNGTHƯĐẠITRỰCTRÀNG

Theo GLOBOCAN 2020, ước tính có khoảng 19,3 triệu ca mắc mới và

10 triệu ca tử vong do ung thư trên toàn thế giới, trong đó UTĐTT đóng góp khoảng 1,93 triệu (10%) số ca mắc thêm và 0,94 triệu (9,4%) ca tử vong Tỷ lệ mắc và tử vong do UTĐTT khác nhau đáng kể giữa các quốc gia và giữa các khu vực trên thế giới do liên quan tình trạng kinh tế xã hội của mỗi nước[1] Tỷ lệ mắc và tử vong do UTĐTT đang gia tăng ở các quốc gia đang phát triển đối với cả nam và nữ Năm 2020, UTĐTT là bệnh ung thư được chẩn đoán nhiều nhất (trong số 36 bệnh ung thư) ở nam giới tại 18 trong số

185 quốc gia trên toàn thế giới và ở nữ giới tại 6 trong số 185 quốc gia[1]. UTĐTT phổ biến ở nam giới hơn nữ giới và phổ biến ở các quốc gia có thu nhập cao với tỷ lệ gấp bốn lần so với các quốc gia có thu nhập thấp Số ca tử vong ở các quốc gia có thu nhập cao cũng cao hơn khoảng 2,5 lần so với các quốc gia có thu nhập thấp[21] Năm 2020, tỷ lệ mắc bệnh chuẩn hóa theo độ tuổi(trênthếgiới)trên100.000ngườimắcUTĐTTởcảhaigiớilà19,8,trong đó nam có tỷ lệ mắc cao hơn là 23,4 và nữ là 16,2, gần như bằng tỷ lệ mắc của năm 2018 Tỷ lệ tử vong ở cả hai giới là 9,1; trong đó nam là 11 và nữ là7,2trên 100.000 người mắc UTĐTT[1, 22] Trong số các trường hợp UTĐTT, ung thư đại tràng chiếm phần lớn và chiếm 59,5% số ca mắc mới, 61,9% số ca tử vong, trong khi ung thư trực tràng có tỷ lệ mắc là 37,9% và tỷ lệ tử vong là 36,3% ở cả hai giới và mọi lứa tuổi Riêng ung thư đại tràng đứng thứ năm về số ca ung thư mới và tử vong so với tất cả các bệnh ung thư Ngược lại, ung thư trực tràng là loại ung thư đứng thứ tám về tỷ lệ mắc và thứ mười về tỷ lệ tửvong[1].

UTĐTT,chiếmkhoảng9%trongcácloạiungthư,đứnghàngthứnămlầnlượtsauungthư gan,ungthưphổi,ungthưvúvàungthưdạdày.Ởnamgiới,UTĐTTlàungthưphổbiếnth ứtư(với8887ngườimớiđượcchẩnđoán,chiếmkhoảng

9%)lầnlượtsauungthưgan,ungthưphổivàungthưdạdày.Ởnữgiới,UTĐTTlàungthưphổ biếnthứba(với7539ngườimớiđượcchẩnđoán,chiếmkhoảng

9%)lầnlượtsauungthưvúvàungthưphổi.SốlượngngườitửvongdoUTĐTTlà8524ngư ời,chiếmkhoảng6,9%,đứnghàngthứnămlầnlượtsauungthưgan,ung thư phổi, ung thư dạ dày và ung thưvú[1].

CƠCHẾBỆNHSINHUNGTHƯĐẠITRỰCTRÀNG

UTĐTT là tổn thương ác tính xuất phát từ đại tràng và trực tràng Hơn 97% UTĐTT là ung thư biểu mô, các loại ung thư khác hiếm gặp như: U lympho ác tính, ung thư mô mềm (sarcoma), carcinoid[23].

UTĐTTtiếntriểnquanhiềugiaiđoạn,xuấtpháttừcáctếbàobiểumôđại trực tràng lành tính Hiện nay đã xác định được yếu tố di truyền và môi trường gópphầnvàosựpháttriểncủaUTĐTTbằngcáchtíchlũycácđộtbiếngensinh ungthư,genứcchếungthưvàgensửachữaDNAthôngquamộtsốconđường khác nhau dẫn đến hình thành khốiu[3].

1.2.2 Mô hình và các con đường phát sinh ung thư đại trựctràng

UTĐTT phát triển từ các tế bào biểu mô lành tính, trải qua quá trình gồm nhiềubướcđểchuyểnthànhkiểuhìnháctính.Năm1990,FearonvàVogelstein đề xuất mô hình biến đổi gen nhiều bước trong cơ chế bệnh sinh UTĐTT Đầu tiên, gen ức chế khối uAPC bị bất hoạt ở tế bào niêm mạc đại tràng lành tính, dẫn tới tăng sinh tế bào và hình thành u tuyến sớm Tiếp theo là đột biếnhoạt hóa ở genKRASvà đột biến gen DCC cùng với các gen ức chế khối u khác ở nhiễm sắc thể 18q làm tiến triển thành u tuyến muộn Sau đó,đột biến genp53dẫn tới hình thành tế bào ung thư biểu mô Các đột biến tích lũy khác thúc đẩy tế bào ung thư xâm lấn và di căn[24].

Hình 1.1 Mô hình biến đổi gen trong UTĐTTcủa Fearon (A) và được bổ sung bởi Vogelstein (B).

Hiệnnay,môhìnhcủaFearonvàVogelsteinvẫnđượcchấpnhậnrộngrãi và được coi là mô hình mẫu phát sinh u đặc Một phiên bản sửa đổi của mô hình mô tả con đường biến đổi di truyền chủyếuở bệnh nhân UTĐTT, được mô tả ở hình1.2 - con đường mất ổn định nhiễm sắc thể (CIN: chromosomal instability).Ngoài ra, các con đường biến đổi di truyền khác làm phát sinh UTĐTT cũng được nghiên cứu và đề xuất là con đường mất ổn định vi vệ tinh (MSI:microsatellites instability) và thay đổi di truyền biểu sinh(epigeneticalterations)[25].

Hình 1.2 Các con đường hình thành UTĐTT

1.2.2.1 Con đườngmấtổn định nhiễm sắcthể

Khoảng 80% bệnh nhân UTĐTT mất ổn định nhiễm sắc thể: tăng, giảm và chuyển đoạn, tạo ra các khuếch đại, mất và sắp xếp lại gen, dẫn tới thay đổi cả về số lượng và cấu trúc nhiễm sắc thể Về số lượng nhiễm sắc thể có thể là mất hoặc tăng số lượng nhiễm sắc thể Cấu trúc nhiễm sắc bị thay đổi có thể gây ra mất cân bằng alen, thường dẫn tới việc kích hoạt đột biến genKRASvà hiệntượngmấtdịhợptử(lossofheterozygosity–LOH)genứcchếkhốiup53, genAPCvà genDDC Các đột biến trên đẩy nhanh việc tích lũy các đột biến cần thiết cho quá trình chuyển từ tế bào niêm mạc lành tính thành tế bào ung thư biểumô[3].

1.2.2.2 Con đường mất ổn định vệtinh

Rải rác ở bộ gen có các đoạn lặp lại đơn giản Sự lặp đi lặp lại tạo thành các đơn vị lặp gồm từ một cặp base đến hàng nghìn cặp base Những đơn vị lặp gồm từ một đến sáu cặp base gọi là vi vệ tinh (microsatellite) Vi vệ tinh chiếm khoảng 3% bộ gen người, phổ biến nhất là chuỗi lặp gồm Cytosine(C) và Adenine (A) Chiều dài của vi vệ tinh khác nhau ở từngcá thể,tuy nhiên giống nhau giữa các tế bào của cùng một cơ thể và là một dấu ấn đặc trưng cho mỗi người Khi những sai sót trong quá trình tái bản DNA không được phát hiện và sửa chữa bởi hệ thống sửa lỗi ghép cặp DNA (DNA mismatch repair – DNA MMR) sẽ dẫn tới hình thành các đột biến và kéo dài đoạn vi vệ tinh Do đó, mất ổn định vi vệ tinh được biểu hiện bởi sự tăng chiều dài đoạn vi vệ tinh, là hậu quả của sự suy giảm chức năng hệ thống sửa lỗi ghép cặp DNA[26] Khoảng 15% bệnh nhân UTĐTT có số nhiễm sắc thể chỉnh bội nhưng suy giảm chức năng của hệ thống sửa lỗi ghép cặp DNA, dẫn đến mang hàng ngàn lần chèn và xóa đoạn vi vệtinh[3].

1.2.2.3 Con đường liên quan đến thay đổi di truyền biểusinh

Các quá trình thay đổi biểu sinh (hay còn gọi là di truyền ngoại gen – epigenetics) được mô tả là một trong những con đường thay thế của quá trình phátsinhUTĐTT,mặcdùkhônglàmthayđổitrìnhtựcácgenliênquan.Những thay đổi biểu sinh này tạo ra sự mất ổn định hệ gen thông qua sự bất hoạt của hệ thống gen sửa chữa Di truyền biểu sinh gồm có các thay đổi methyl hóa DNA, thay đổi histone và các microRNA không mã hóa Trong đó, thay đổi methyl hóa DNA đóng vai trò quan trọngnhất[27].

MethylhóaDNAthườngxảyraởvịtrí5’trênvòngcytosinetrongcácchuỗidinucle otideCpGtậptrungởcácđảoCpG.ViệcmethylhóađảoCpGcóliênquanđến việc bất hoạt các gen ức chế khối u và gen sửa chữa DNA, trong đó có các genthamgiavàohệthốngsửalỗighépcặpDNA,kếtquảlàdẫntớiungthư[3,27].

Thông qua các con đường biến đổi di truyền kể trên, tế bào biểu mô niêm mạc đại trực tràng tích lũy các đột biến gen để biến đổi về mặt hình thái và đạt đượckiểuhìnháctính.Cácnghiêncứuướctínhrằngtrungbìnhcó81độtbiến gen trên mỗiUTĐTT[3].

1.2.3.1 Gen APC và đường truyền tín hiệuWnt

Gen APC (Adenomatous Polyposis Coli) nằm ở cánh ngắn của nhiễm sắc thể số 5 (5q21) Gen APC mã hóa protein APC có trọng lượng phân tử xấp xỉ 300kDa, tham gia vào đường truyền tín hiệu Wnt[3, 28].

Khi không có tín hiệu Wnt,β-catenin thường xuyên bị các enzyme phân hủy Các glycoprotein Wnt biến đổi lipid tham gia vào phức hợp đồng thụ thể Frizzled-LRP5/6 để tạo một phức hợp ức chế bao gồm AXIN và sản phẩm của gen APC Phức hợp này thường nhắm mục tiêuβ-catenin, làm choβ-catenin bàotươngkhôngphânhủybởicácenzymephânhủyprotein(Hình1.3).D o đó, tínhiệuWntổn địnhβ-catenintếbào,giúpchuyểnhóavào nhânvà kết hợpvớicácmụctiêuphiênmã,kếtquảcuốicùnglàthúcđẩysựsaochépcủatếbào[28].

Hình 1.3 Sơ lược về đường truyền tín hiệu Wnt

KhigenAPCbịđộtbiếnlàmchoproteinAPCbịbiếnđổi,dẫnđếnkhông tạo được phức hợp phá hủyβ-catenin Do đó, mặc dù không có tín hiệu từ các proteinWnt, mứcβ-catenin bào tương vẫn tăng lên, chuyển vào nhân và dẫn đếnliêntụcsaochépcácgenđích,làmchotếbàotăngsinhquámứcvàtạo thành u[28].

S b ị đ ộ t b i ế n ở k h o ả n g 4 0 % U T Đ T T v à N R A S t r o n g k h o ả n g 5 % trườn g hợp khác Đột biến KRAS xuất hiện ngay cả ở những tổnthương cótiềmnăngáctínhthấp,chẳnghạnnhưởcáctiềnutuyếnvàpolyprấtnhỏvà tần số của chúng tăng theo kích thước tổn thương[3, 29].

BRAF bị đột biến ở khoảng 10% UTĐTT, V600E là đột biến BRAF phổ biến nhất ở UTĐTT, melanoma và các bệnh ung thư khác Đột biến KRAS và BRAFlàloạitrừlẫnnhautrongUTĐTT,chothấyrằngchúngđạidiệnchocác cách luân phiên nhau đến cùng một tín hiệu kết thúc Đột biến BRAF là một dấu hiệu đặc trưng của UTĐTT MSI-hi không có tính gia đình và xuất hiện sớm trong các u tuyến có răng cưa[3,29].

1.2.3.3 Đột biến gen PIK3CA và con đường tín hiệuPI3K

Có tới 20% UTĐTT mang đột biến hoạt hóa trong PIK3CA, gen mã hóa tiểu đơn vị p110 xúc tác của PI3K và rất ít UTĐTT mang đột biến liên quan PIK3R1 Nhóm đột biến PIK3CA ở exon 9 và 20 thường phát sinh muộn trong tiến trình chuyển từ u tuyến thành ung thư biểu mô, có thể trùng với xâmlấn[3].

1.2.3.4 Gen TP53 và các gen kháng ung thưkhác

Mất allen của nhiễm sắc thể 17p được quan sát thấy trong khoảng 75% UTĐTT nhưng chỉ ở < 10% polyp, cho thấy đó là một sự kiện muộn có thểcólợi cho sự tiến triển của khối u Trong hầu hết các khối u có xảy ra hiện tượng mất dị hợp tử (Loss of heterozygosity - LOH) này, alen TP53 còn lại bị bất hoạt,thườnggặpnhấtởcodon175,245,248,273hoặc282.Cáctếbàocóchức năng TP53 nguyên vẹn trải qua quá trình dừng chu kỳ tế bào và apoptosis khi bị stress do tổn thương DNA, thiếu oxy, giảm khả năng tiếp cận chất dinh dưỡng,hoặcdịbội.MấtTP53chophépcáctếbàovượtquanhữngràocảnnày đểsốngsótvàtiếntriểnkhốiunhưngkhôngmanglạicácđặcđiểmbệnhcụthể trong UTĐTT [3, 30].

1.2.4 Vai trò của vi môi trường khối u trong cơ chế bệnh sinh ung thư đại trực tràng

Vi môi trường khối u (tumor microenvironment) đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển, tồn tại, xâm lấn và di căn của tế bào ung thư nói chung và tếbàoungthưđạitrựctràngnóiriêng.Vimôitrườngkhốiuvềcơbảnbaogồm tăng sinh mạch khối u, các tế bào xâm nhập khối u, chất nền ngoại bào (extracellular matrix - ECM) và các phân tử khác liênquan[8].

1.2.4.1 Tế bào xâm nhập khốiu

Mộtyếutốđónggópchínhchovimôitrườngkhốiulàtìnhtrạngviêmvà các chất trung gian gây viêm, có liên quan mật thiết điến việc thúc đẩy sự phát triển của khối u Tình trạng viêm và các chất trung gian gây viêm được tiết ra bởi cả tế bào khối u và tế bào mô đệm, thúc đẩy các tế bào xâm nhập như đại thực bào liên quan khối u (tumor-associated macrophages - TAMs), tế bào ức chếcónguồngốctủy(myeloid- derivedsuppressorcells-MDSCs),tếbàomast, nguyên bào sợi liên quan đến ung thư (cancer-associated fibroblasts - CAFs), bạch cầu đơn nhân, bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào lympho T CD8 và T CD4 , tếbàođuôigai(dendriticcells- DCs),tếbàogiếttựnhiên(naturalkiller-NK), tếbàonộimô(endothelialcells),tếbàotiềnthânnộimô(endothelialprogenitor cells - EPCs), tiểu cầu và tế bào gốc trung mô ( mesenchymal stem cells - MSCs) Tình trạng viêm của mô đệm được chứng minh trên mô hình thực nghiệm, có tương tác với khối u và có vai trò thúc đẩy sự tiến triển của các u tuyến thành ung thư đại trựctràng[8].

VAITRÒCỦA HỆVIKHUẨN ĐƯỜNG TIÊU HOÁTRONGCƠCHẾBỆNHSINHUNGTHƯĐẠITRỰCTRÀNG .14 1 Đặc điểm hệ vi khuẩn đường tiêu hoáởngười

1.3.1 Đặc điểm hệ vi khuẩn đường tiêu hoá ởngười

Trong hệ vi khuẩn đường tiêu hoá ở người, phần lớn vi khuẩn ở ruộtnonlàvikhuẩnGr(+),cóvaitròlênmencarbohydrate,vikhuẩnởđạitràngchủyếu là vi khuẩn Gr (-), chịu trách nhiệm phân huỷ protein và các amino acid Hệ vi khuẩn ở đại trực tràng gồm các loài thuộc 4 ngành chính là Firmicutes (chiếm khoảng 64%), Bacteroidetes (23%), Proteobacteria (8%) và Actinobacteria Sự phân bố của hệ vi khuẩn đường tiêu hoá phụ thuộc vào nồng độ pH, tải lượng vi khuẩn tại dạ dày và tá tràng khoảng 10 2 -10 3 vi khuẩn/gram chất trong lòng ruột, chủ yếu là vi khuẩn hiếu khí, trong khi đó tải lượng vi khuẩn ở manh tràng và đại tràng khoảng 10 11 -

10 12 vi khuẩn/ gram phân, chủ yếu là vi khuẩn kỵ khí[41].

Hệ vi khuẩn đường tiêu hoá ở người phát triển mạnh mẽ từ khi trẻ được sinh ra và có sự biến đổi thành phần của hệ vi khuẩn theo thời gian do có sự khác nhau về chế độ ăn, lối sống, tình trạng bệnh tật, yếu tố di truyền, môi trường nơi sinh sống và các thuốc đang sử dụng Ở trẻ sơ sinh, ngành vi khuẩn chủyếulàBacteroidesvàBifidobacteria,hệvisinhvậtởtuổidậythìcóngành Firmicutes và Bacteroides là chính, trong khi ở người trưởng thành thì ngành Bacteroides và Firmicutes chiếm ưu thế [42,43].

Hệ vi khuẩn đường tiêu hoá ở người có chức năng điều hoà miễn dịch, chuyển hoá và bảo vệ cơ thể vật chủ thông qua các chất trung gian chuyển hoá tổng hợp của hệ vi khuẩn đường tiêu hoá và vật chủ Hệ vi khuẩn đường tiêu hoácóvaitròrấtquantrọngchoquátrìnhlênmencácchấtxơvàtinhbột.Các sảnphẩmlênmencuốicùnglàcácacidbéochuỗingắn(Short-chainfattyacids

- SCFA) như butyrate, propionate, acetate hoạt động như những cơ chất cung cấp khoảng 10% năng lượng khẩu phần ăn hàng ngày cho cơ thể[44].Khoảng

80% các tế bào miễn dịch hoạt động trong cơ thể người tập trung ở hệ lympho củaruột(Gutassociatedlymphoidtissue-GALT),chothấymốitươngtácquan trọnggiữahệvisinhđườngruộtvàhệmiễndịchđườngruột Cácthụthểnhận dạng kiểu mẫu (PRR-Pattern recognition receptors) có khả năng phân biệt vi sinhvậtgâybệnhvàcáckhángnguyênvôhại,đólàcácthụthểtoll-like(TLR- Toll-like receptor) TLR có mặt trên đại thực bào, bạch cầu trung tính, tế bào tua (DCs- dendritic cells), các tế bào biểu mô ruột (ECs-intestinal epithelial cells) và các tế bào khác thuộc hệ miễn dịch tự nhiên Các TLR có vai trò quan trọng để duy trì mối quan hệ cộng sinh giữa hệ vi sinh đường ruột với vật chủ và tạo sự cân bằng nội môi đường ruột[45] Các vi khuẩn chí ức chế sự phát triển của vi khuẩn có hại thông qua cạnh tranh các chất dinh dưỡng và điểm gắn (receptor) vào tế bào biểu mô đường ruột Các vi khuẩn chí còn sản xuất ra chất bacteriocin có thể tiêu diệt vi khuẩn có hại Quá trình lên men và tạo ra các acid béo làm giảm độ pH trong đại tràng, làm ức chế sự phát triển của vi khuẩn có hại và tạo điều kiện thuận lợi cho các vi khuẩn có lợi tăng sinh Các vi khuẩn có ích giúp cho hệ miễn dịch phản ứng một cách hợp lí đối với các kháng nguyên Do đó, việc thiếu các vi khuẩn có ích này làm cho hệ miễn dịch phản ứng quá mức đối với các kháng nguyên gây dịứng[46].

Các yếu tố ảnh hưởng đến sự cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột ở người gồm nồng độ pH đường ruột, tác dụng của kháng sinh, probiotic và prebiotic,tình trạng bệnh tật Nồng độ pH của đường ruột tăng dần từ dạ dày đến đại tràng, pH dạ dày thấp giúp cho quá trình tiêu hoá thức ăn và tiêu diệt các vi khuẩncóhại.NồngđộpHthayđổiảnhhưởngtớisựpháttriểncáccácvikhuẩn lên men sinh acid lactic và vi khuẩn gây thối sản xuất amoniac Sự mất cân bằng của 2 loại vi khuẩn này có thể gây ra các tổn thương đường tiêu hoá[47] Sử dụng kháng sinh kéo dài làm giảm số lượng vi khuẩn có lợi, giúp vi khuẩn gây bệnh phát triển và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh Probiotic làcác vi khuẩn có lợi cho cơ thể, giúp cải thiện sự cân bằng vi khuẩn đường ruột, ức chế sự phát triển của vi khuẩn gây hại và các vi khuẩn sản sinh độc tố. Prebiotic là các thực phẩm cho lợi khuẩn, có thể lên men được trong quá trình tiêu hóa Người ta thường kết hợp probiotic với prebiotic (synbiotic) để tăng tác dụng có ích đối với cơ thể[48] Đối với bệnh nhân mắc bệnh viêm ruột thì việc giảm số lượng Bifidobacteria, Lactobacillivàtăng số lượng các vi khuẩn khác như Bacteroides có liên quan đến sự xuất hiện và mức độ nặng nhẹ củabệnh[49].

1.3.2 Một số cơ chế sinh ung thư đại trực tràng liên quan đến hệ vikhuẩn đường tiêuhoá.

1.3.2.1 Tương tác giữa yếu tố môi trường và ditruyền

Các yếu tố môi trường như tiếp xúc khói bụi, ô nhiễm, các chất hóa học và một số thói quen ăn uống: uống nhiều rượu, ăn nhiều chất béo và thịt đỏ,ănít chất xơ, cùng với những bệnh rối loạn chuyển hóa như tiểu đường, béo phì dẫn đến rối loạn hệ vi sinh vật đường ruột (dysbiosis) Loạn khuẩn đường ruột dẫn đột biến gen của các gen ức chế khối u, tiền gen sinh ung thư (proto- oncogenes) và các gen sửa chữa DNA đã thúc đẩy quá trình chuyển dạng của cáctếbàobiểumôđạitràngbìnhthường,đồngthờilàmthayđổiđápứngmiễn dịch dẫn đến tiến triển UTĐTT Hiện tượng tăng methyl hóa DNA và đột biến gen dẫn đến rối loạn điều hòa các con đường tín hiệu (TGFβ/KRAS/Wnt) và khi các con đường tín hiệu này được kích hoạt sẽ thúc đẩy UTĐTT Ngoài ra, loạn khuẩn ruột cũng tạo tiền đề cho những biểu hiện bất thường của các miRNA đã thúc đẩy quá trình tiến triển của UTĐTT và dicăn[50].

1.3.2.2 Quá trình viêm và điều hòa miễndịch

UTĐTT có liên quan đến bệnh viêm ruột (IBD) như viêm loét đại tràng hoặc bệnh Crohn Trong một nghiên cứu phân tích tổng hợp từ 12 nghiên cứu vớigần45.000bệnhnhânmắcIBD,nguycơmắcUTĐTTởnhữngngườimắc

IBDcaohơnkhoảngbalầnsovớinhữngngườikhôngmắcIBD(RR2,93,95%CI 1,79– 4,81)[51] Một số nghiên cứu trên mô hình chuột thực nghiệm cũng chỉ ra rằng, chủng vi khuẩnF nucleatumcó thể hoạt hóa con đường tín hiệu nuclear factor-κB signalling B và thúc đẩy sự xâm nhập của tế bào dòng tủy vào trong các khối u, tạo ra các cytokinsgâyviêm thúc đẩy tiến triển thành UTĐTT ở chuột[11]. Ngoài ra,B fragilissản xuất ra các nội độc tố của chúng (virulence factorB. fragilis toxin) đã kích hoạt một loạt các phản ứng viêm liên quan tới IL-17, các con đường tín hiệu STAT3 (signal transducer and activator of transcription 3) và NF-κB signalling B (nuclear factor-κB signalling B signalling) tại tế bào biểu mô đại trực tràng[52] Sự tương tác giữa hệ vi khuẩn đường ruột và hệ thống miễn dịch của cơ thể thông qua các thụ cảm thể nhận dạng khuôn mẫu (Pattern recognition receptors- PRRs) Chính sự tương tác này đã tạo ra các chất trung gian gây viêm và hoạt hoá các con đường tín hiệu beta-catenin và STAT thúc đẩy hình thành UTĐTT Ngoài ra, vi khuẩn đường ruột sinh ra các enzym hoạt hoá các chất gây ung thư làm tổn thương DNA và biến đổi gen, từ đó hình thànhUTĐTT[53].

1.3.2.3 Sự trao đổi chất của các thành phần trong thứcăn

Các axit béo chuỗi ngắn (SCFAs) như butyrate, propionate và acetate là cácchấtchuyểnhóađượcsảnxuấttừquátrìnhchuyểnhóacủavikhuẩnđường ruột với các thành phần trong khẩu phần ăn Khi ăn phải cacbohydrat khó tiêu như chất xơ và tinh bột khó tiêu sẽ dẫn đến quá trình lên men vi sinh vật tạo ra các axit béo chuỗi ngắn (SCFAs) trong đại tràng Chất butyrate có thể ức chế histone deacetylase trong tế bào biểu mô đại tràng và tế bào miễn dịch để điều hòa làm giảm các cytokine gây viêm và gây ra hiện tượng chết tế bào theo chương trình (apoptosis) ở các dòng tế bào ung thư đại trực tràng Hơn nữa, butyrate và propionat có tác dụng kích thích tế bào lympho T tạo ra một chất chống viêm mạnh trong mô hình động vật[54].

Hình 1.4 Vai trò của các acid béo chuỗi ngắn (SCFAs) và polyamines trong cơ chế bệnh sinh ung thư đại trực tràng.

Polyamines là các amin béo cần thiết cho sự phát triển của tế bào, chúng được tạo ra từ quá trình chuyển hóa của vi sinh vật và enzym ornithine decarboxylase (ODC) đóng vai trò quan trọng vào quá trình sinh tổng hợp polyamines.TrongungthưđạitràngcótăngmứcđộbiểuhiệncủaenzymODC tạimôungthưsovớimôlànhcạnhkhốiu,gợi ýrằngtăngsảnxuấtpolyamine có thể liên quan tới hình thành ung thư đại trực tràng Việc sử dụng alpha- difluoromethylornithine (DFMO), là chất ức chế tổng hợp polyamine kết hợp với chất chống viêm non-steroids cũng là một liệu pháp điều trị có hiệu quả ở bệnh nhân u tuyến đại trực tràng Ngoài ra, sử dụng chất ức chế vận chuyển polyamineAMXT1501kếthợpDFMOcũngcóhiệuquảtrongđiềutrịUTĐTT trên mô hình thực nghiệm[56].

1.3.3 Vaitròcủa Fusobacteriumnucleatumtrong cơchếbệnhsinhungthư đại trực tràng

F nucleatumlà một vi khuẩn Gram âm kỵ khí và đang được nghiên cứu làcóliênquannhiềuđếnUTĐTT.F.nucleatumcókhảnăngbámvàxâmnhập vào cáctếbàobiểu môđạitrựctràngbằngcáchsửdụngmộtsốyếu tốđộclực nhưFusobacteriumadhesin A (Fad A),Fusobacteriumautotransporter protein 2 (Fap2) và protein A màng ngoài củaF nucleatumchịu trách nhiệm hoạt hóa cáctínhiệutiềnungthư,kíchhoạtquátrìnhc h u y ể n dạngtrungbiểumô(EMT) tại biểu mô để gây ung thư đại trực tràng[11,15].

F nucleatumcó 1 yếu tố kết dính là FadA gắn với E-cadherin ở vùng amino acid 11 để hoạt hóa con đường tín hiệu β-Catenin dẫn tới hoạt hóa các gensinhungthư.NồngđộcủaFadAtrongtổchứcđạitràngởnhữngbệnhnhân u tuyến và ung thư biểu mô tuyến cao hơi 10-100 lần so với người khỏe mạnh Tăng biểu hiện của FadA trong ung thư đại trực tràng tương quan với sự tăng biểu hiện của các gen gây viêm và sinh ung thư[11,50].

Ngoàira,F.nucleatummangyếutốFap2làmộtproteingắnGal-GalNAc đượcbiểuhiệntrênbềmặtcủaF.nucleatum,chúngcóthểnhậnraGal-GalNAc củatếbàovậtchủvànógiúpchovikhuẩnnàytậptrungvớisốlượnglớntạicáctếbàobiểumôcủ aungthưđạitràng.Gal-GalNAcđượcbiểuhiệnquámứcởbệnhnhân UTĐTT và nó được nhận ra bởiF nucleatummang Fap2 Người ta nhậnthấyrằngcácchủngF.nucleatumthiếuhoặcbịbấthoạtyếutốFap2bằngđộtbiếnch o thấy giảm gắn với Gal-GalNAc và giảm hình thành UTĐTT trên mô hình chuột[15].Điềunàychothấycácyếutốđộclực,chẳnghạnnhưFadAcùngvới cácproteinbềmặtcủaF.nucleatumcóthểlànhữngđíchtácđộngtiềmnăngchosựpháttriể ncủaliệuphápmiễndịchchốnglạiUTĐTT.

Khi sử dụng dòng tế bào ung thư đại tràng, Zhang và cộng sự (2019) đã chứng minh nhiễmF nucleatumlàm giảm hiệu quả với hoá chất của dòng tế bào UTĐTT với 5-fluorouracil (5-FU), một thuốc được sử dụng phổ biến ở bệnhnhânUTĐTT.NhiễmF.nucleatumđiềuhoàbiểuhiệnmộtproteincótên làBIRC3(baculoviralinhibitorofapoptosisproteinrepeat3),cóchứcnăngức chếquátrìnhchếttếbàotheochươngtrình.BiểuhiệncủaBIRC3ởdòngtếbào

UTĐTTkhibịnhiễmF.nucleatumđượcđiềuhoàthôngquaconđườngtínhiệu TLR4/NF- kBvàlàmgiảmnhạycảmvớihoáchấtcủadòngtếbàoUTĐTTvới

5-FU Ngoài ra,F nucleatumcũng gây ra kháng hoá trị của dòng tế bào UTĐTT với 5-FU trên mô hình chuột Tải lượng củaF nucleatumtương quan tới kháng 5-FU ở bệnh nhân UTĐT tiến triển, điều này gợi ýF nucleatumcó thể được sử dụng như là một đích tác động nhằm nâng cao hiệu quả điều trị UTĐTT với 5-FU[57] Yu và cộng sự (2017) đã chứng minh được rằngF.nucleatumthúc đẩy kháng hoá trị của dòng tế bào UTĐTT thông qua điều hoà quá trình tự thực bào Khi nghiên cứu trên dòng tế bào ung thư đại tràng,F.nucleatumthúc đẩy UTĐTT kháng với các thuốc hoá trị như Oxaliplatin và 5- FU thông qua con đường tín hiệu bẩm sinh TLR4 và MYD88 Tiếp theo,F.nucleatumlàmgiảmđiềuhoàcácmicroRNAs:miR-18avàmiR- 4802,làmtăng điều hoà các yếu tố tự thực bào như ULK1 và ATG7, dẫn đến ức chế quá trình chết tế bào theo chương trình củatếbào ung thư và tăng cường kháng hoá trị. ĐotảilượngcủaF.nucleatumcóthểhữuíchtrongtiênlượngvàtheodõiđiều trị ở bệnh nhânUTĐTT[16].

F nucleatumcó khả năng kích thích trực tiếp tế bào UTĐTT phát triển.

CÁCYẾUTỐNGUYCƠGÂYUNGTHƯĐẠITRỰCTRÀNG

UTĐTT có liên quan đến bệnh viêm ruột (IBD), chẳng hạn như viêm loét đại tràng hoặc bệnh Crohn Trong một phân tích tổng hợp gồm 12 nghiên cứu vớigần45.000bệnhnhân mắcIBD,nguycơmắcUTĐTT ởnhữngngườimắc IBD được cho là cao hơn khoảng ba lần (RR 2,93, 95% CI 1,79–4,81) so với nhữngngườikhôngmắcIBD[51].Cácnghiêncứudịchtễhọcđãchỉrarằng những người mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ mắc UTĐTT cao hơn Một nghiên cứu bệnh-chứng ở Châu Phi cho thấy bệnh đái tháo đường có liên quan độc lập với UTĐTT (OR 5,3, 95% CI: 1,4–19,9, p = 0,012)[98] Một nghiên cứuvớigần22.000bệnhnhânmắcUTĐTTởMỹđãchỉrarằngtỷlệmắcbệnh tiểuđườngcóliênquanchặtchẽhơnvớiungthưđạitràngphải(OR1,29,95%CI:1,22– 1,36)hơnlàungthưđạitràngtrái(OR1,15,95%CI:1,08–1,22)hoặc ung thư trực tràng (OR 1,12, 95% CI:1,06–1,19)[99].

TiềnsửgiađìnhmắcbệnhungthưcóliênquanđếnnguycơmắcUTĐTT tăng lên. Một phân tích tổng hợp quy mô lớn bao gồm 8091 trường hợp mắc UTĐTTtrong16nghiêncứuđãkếtluậnrằngnguycơtrungbìnhmắcUTĐTT ở những người có tiền sử gia đình mắc UTĐTT cao hơn gần hai lần so với những người không có tiền sử gia đình mắc UTĐTT (RR 1,80, 95% CI: 1,61- 2,02)[51] Bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP) và hội chứng Lynch, còn được gọi là UTĐTT không đa polyp di truyền (HNPCC), là hai dạng UTĐTT di truyền phổ biến nhất.

Cả hai tình trạng đều xuất phát từ một số đột biến dòng tếbàomầmnhấtđịnhgópphầnlàmtăngnguycơmắcUTĐTTởcácthànhviên tronggiađình.FAPlàmộtbệnhditruyềnhiếmgặpgâyradođộtbiếngenAPC có tác dụng ức chế hình thành khối u trong ruột Hàng trăm polyp biểu hiện bệnh đến hàng nghìn polyp tuyến nhỏ nằm trong ruột già và trực tràng, thường là ở tuổi thiếu niên Polyp tiếp tục phát triển lan rộng khắp đại tràng và cuối cùng chuyển thành khối u ác tính Nguy cơ phát triển UTĐTT đối với những người mắc FAP không được điều trị gần như là

100%[100] Hội chứng Lynch làxuhướngditruyềnthườnggặpnhấtđốivớiUTĐTTvàlàbệnhditruyềntrội trên nhiễm sắc thể thường Hội chứng Lynch là do đột biến dòng mầm ở một trong các gen sửa chữa bắt cặp sai DNA (MMR), bao gồm MLH1, MSH2, MSH6 hoặc PMS2 hoặc phân tử kết dính tế bào biểu mô (EpCAM) Đối với những người mang đột biếnMMR dòng mầm, nguy cơ mắc UTĐTT trong đời được dự đoán là trên 60%.UTĐTT ảnh hưởng đến nhiều thế hệ trong mộtgia đìnhvàthườngpháttriểnsớmtrongđời,vớiđộtuổitrungbìnhđượcchẩnđoán là khoảng 45tuổi[101].

BéophìcóliênquanđếnnguycơmắcUTĐTTcao.Mộtnghiêncứuphân tích tổng hợp tìm hiểu mối quan hệ giữa UTĐTT với chỉ số khối cơ thể (BMI) trên hơn 66.000 bệnh nhân mắc UTĐTT trong 23 nghiên cứu đã phát hiện mối liênhệđángkểgiữaBMIvàUTĐTT.NguycơmắcUTĐTTtăng10%mỗikhi BMI tăng 8 kg/m2[51] Tình trạng thiếu hoạt động thể chất có liên quan đến nguy cơ mắc UTĐTT cao Ngược lại, mức độ hoạt động thể chất cao giúp làm tăngtỷlệsốngsótởbệnhnhânUTĐTT.Mộtphântíchtổnghợpgồm52nghiên cứu đã phát hiện tần suất và cường độ tập thể dục có mối tương quan nghịch với nguy cơ mắcUTĐTT[102].

Uống rượu thường xuyên có liên quan đáng kể đến nguy cơ mắc UTĐTT tăng lên Một người tiêu thụ rượu vừa phải và tiêu thụ nhiều rượu (4 ly/ngày) có nguy cơ mắc UTĐTT lần lượt là 21% và 52%[103] Sau hơn 14 năm theo dõi, một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên dân số tại Đan Mạch đã cho thấy rằng những người uống hơn 40 ly mỗi tuần có nguy cơ tương đối mắc UTĐTT cao hơngấphailầnsovớinhữngngườikhônguốngrượu[104].Hútthuốclálàmột yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được đối với UTĐTT và nguy cơ mắc UTĐTT tăng lên khi số lượng điếu thuốc được tiêu thụ tăng lên So với những người không hút thuốc, nguy cơ tương đối của UTĐTT là 1,06 cho 5 bao-năm, 1,11 cho 10 bao-năm, 1,21 cho 20 bao-năm và 1,26 cho 30 bao-năm[51] So với những người chưa bao giờ hút thuốc, những người hiện đang hút thuốc có mối liên hệ chặt chẽ hơn với ung thư trực tràng (OR 1,81, 95% CI: 1,68–1,95) so vớiungthưđạitràngphải(OR1,53,95%CI:1,43– 1,65)hoặcungthưđạitràng trái (OR 1,46, 95% CI: 1,35-1,57)[99] Dựa trên bằng chứng tích lũy từ các nghiêncứudịchtễhọctiềncứuvànghiêncứuphântíchtổnghợp,việctiêuthụthịtđỏ(thịtbò,thịtlợn,thịtcừu)vàthịtchếbiếnsẵnlàmtăngnguycơUTĐTT lên20–30%[105].Ngượclại,thịttrắngnhưcávàgiacầmantoànvàkhôngliên quanđếnnguycơUTĐTT[106].Tiêuthụcácthứcănnhiềuchấtxơnhưraucủ, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt và ngũ cốc có liên quan đến tỷ lệ mắc UTĐTT thấp Nghiên cứu tiến cứu với hơn 2600 trường hợp mắc UTĐTT đã báo cáo rằng tiêu thụ chất xơ cao thứ năm từ bánh mì và ngũ cốc ăn sáng có liên quan đến tỷ lệ giảm 14% (95% CI: 2–24) nguy cơ mắcUTĐTT[106].

Việc sử dụng aspirin thường xuyên (ít nhất hai liều/tuần) và các thuốc chốngviêmkhôngsteroid(NSAID)kháccóliênquanđếnyếutốbảovệchống lại UTĐTT Một nghiên cứu phân tích tổng hợp bao gồm 1967 bệnh nhân ung thư đại tràng và 6684 bệnh nhân mắc UTĐTT đã báo cáo rằng nguy cơ tương đối mắc UTĐTT khi dùng aspirin hoặc NSAID trong 5 năm là 0,60 trong các nghiêncứubệnh-chứngvà0,80trongcácnghiêncứuđoànhệ[51].Nghiêncứu bệnh- chứng với hơn 21.000 bệnh nhân UTĐTT cho thấy việc sử dụng aspirin có liên quan chặt chẽ hơn đáng kể đến việc giảm ung thư trực tràng (OR 0,71) so với ung thư đại tràng trái (OR 0,85) hoặc ung thư đại tràng phải (OR0,91)[99].

Sử dụng aspirin và NSAID trong thời gian dài có nguy cơ xuất huyết tiêu hóanặnghoặcđautimdochấtứcchếchọnlọcCOX-2.Vìnhữngtácdụngphụnày, HiệpHội Ung Thư Mỹ không khuyên dùng aspirin hoặc NSAID cho dân số nói chung Nên sử dụng aspirin liều thấp hàng ngày nhằm ngăn ngừa bệnh timmạchvàUTĐTTchomộtsốcánhânởđộtuổi50cónguycơcaomắcbệnh tim mạch.Liều aspirin được khuyến nghị để phòng ngừa UTĐTT cho nhóm dân số có nguy cơ cao là 80–1200 mg/ngày Việc sử dụng NSAID để phòng ngừa UTĐTT không được khuyến cáo ở dân số nói chung hoặc nhóm dân số có nguy cơ cao do đặc tính độc tính củaNSAID[107].

CHẨNĐOÁNPOLYPVÀUNGTHƯĐẠITRỰCTRÀNG

1.5.1 Chẩn đoán polyp đại trựctràng

Polypđạitrựctrànglàmộtkhốilồicóthểnhìnthấyđượctrênbềmặtniêm mạcđạitrựctràngbìnhthường.Polypđạitrựctràngcóthểlàkhốitânsinhhoặc không tân sinh (tăng sản, u mỡ hoặc viêm)[108, 109].

Polyp đại trực tràng hầu hết không có triệu chứng, được phát hiện khinộisoi đại trực tràng khi chẩn đoán và điều trị bệnh lý khác hoặc khi khám sàng lọc.Mộtsốpolypđạitrựctràngkíchthướclớncóthểbiểuhiệntriệuchứnglâm sàng như đại tiện ra nhầy máu, thay đổi thói quen đại tiện và đaubụng[109].

Mô bệnh học là phương pháp quyết định để chẩn đoán xác định và phân loại mô bệnh học polyp đại trực tràng[23].

1.5.2 Chẩn đoán ung thư đại trựctràng

Ung thư đại trực tràng phát triển từ niêm mạc đại trực tràng, phát triển cả vào trong lòng ruột và ra thành ruột, có thể xâm lấn vào các cơ quan lân cận. Ung thư đại trực tràng có thể được chẩn đoán khi người bệnh có triệu chứng hoặc sau khi đi khám kiểm tra sức khỏe[110, 111].

Ung thư đại trực tràng được chẩn đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, nội soi đại trực tràng và mô bệnh học[111].

Các triệu chứng lâm sàng của ung thư đại trực tràng thường không đặc hiệu, xuất hiện khi khối u có kích thước đáng kể và/hoặc đã xâm lấn vào cơ quan lân cận Các triệu chứng cơ năng của ung thư đại trực tràng gồm có đại tiện ra nhầy máu, thay đổi thói quen đại tiện, mót rặn, cảm giác đại tiện không hết phân, đau bụng âm ỉ hoặc quặn từng cơn Bệnh nhân có thể biểu hiện các triệuchứnglàbiếnchứngcủakhốiunhưtắcruột,thủngugâyviêmphúcmạc Các triệu chứng toàn thân thường gặp gồm có mệt mỏi, gầy sút cân không rõ nguyên nhân và thiếu máu[110,111].

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp hỗ trợ chẩn đoán ung thư đại trực tràng Chụp X-quang chụp bụng không chuẩn bị: được chỉ định trong cấp cứu hoặc khi có biến chứng tắc ruột hoặc thủng ruột Siêu âm: được sử dụng đánh giá tổn thương tại gan và toàn bộ ổ bụng, có thể phát hiện vị trí khối u.

Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá tổn thương u đại trực tràng và di căn xa.Vaitròtương tự như siêu âm nhưng độ nhạy cao hơn Chụp cộng hưởng từgiúpđánhgiá khối u trực tràng và có thể áp dụng trong chẩn đoán di căn gan.Chụphìnhkhối u theo nguyên tắc chuyển hóa (PET, PET/CT, PET/MRI)vớiF18-FDGphát hiện u nguyên phát, di căn hạch, di căn xa, giúp đánh giá chínhxácgiaiđoạnbệnh,môphỏnglậpkếhoạchxạtrị(vớiungthưtrựctràng).Chụpxạhình,SPE

SCgiúppháthiệntổnthươngdicăngan[111]. Nội soi đại trực tràng ống mềm là phương pháp quan trọng để chẩn đoán ungthưđạitrựctràng.Nộisoiđạitrựctràngchobiếtchínhxácvịtrí,đặcđiểm khối u và sinh thiết khối u Ngoài ra nội soi đại trực tràng còn giúp phát hiện thêm các khối u đồng thời (ung thư nhiều vị trí trên đại trực tràng), các tổn thương tiền ung thư, phát hiện và loại bỏ các tổn thương polyp[110,111].

Môbệnhhọclàphươngphápquyếtđịnhnhấtđểkhẳngđịnhbệnhungthư đạitrựctràng.Bệnhphẩmcóthểđượclấyquasinhthiếtkhốiuhoặcbệnhphẩm saumổ.Môbệnhhọcgiúpchúngtaxácđịnhloạivàđộbiệthóatếbào,khoảng cách khối u đến diện cắt phẫu thuật, sự lan rộng của khối u vào thành ruột và các cơ quan lân cận (giai đoạn T), có hoặc không có xâm lấn mạch bạch huyết và/hoặc quanh dây thần kinh, vị trí và số lượng hạch bạch huyết khu vực được phẫuthuậtvàsốlượnghạchcótếbàoungthưxâmnhập(giaiđoạnN);vàcuối cùng,cóthểxácđịnhtìnhtrạngdicănđếncáccơquankhác(gan,phúcmạc…) nếu được phẫu thuật cắt bỏ đồng thời hoặc sinh thiết[23, 110,111].

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT 16S rRNA METAGENOMICS TRONGNGHIÊN CỨU TÍNH ĐA DẠNG HỆ VI KHUẨN ĐƯỜNG TIÊUHOÁ

Metagenomics là lĩnh vực nghiên cứu về metagenomes - tập hợp các bộ gene của các sinh vật từ mẫu môi trường Metagenomics là thuật ngữ bao gồm các kỹ thuật sinh học phân tử, tin - sinh học cho phép nghiên cứu đa hệ gen (metagenome) vật liệu di truyền của tất cả các vi sinh vật được thu nhận trực tiếp từ mẫu môi trường mà không thông qua nuôi cấy[112] Có 2 phươngpháp tiếp cận gen mới bằng kỹ thuật metagenomics đó là metagenomics dựa vào chức năng thông qua xây dựng thư viện và metagenomics dựa vào giải trìnhtự DNA đa hệgen[113].

16S rRNA metagenomics nghiên cứu thành phần, đặc điểm của các sinh vật dựa trên giải trình tự và phân tích các vùng trình tự chuyên biệt thuộc gene 16S rRNA, hiện diện ở hầu hết các vi khuẩn và vi khuẩn cổ Mức độ phân loại dựa trên trình tự 16S rRNA có hạn chế khi phân loại ở mức loài và dưới loài do có sự tương đồng cao về mặt trình tự giữa các loài hoặc giữa các chủng của cùng một loài[114].

1.6.2 Ứngdụng 16S rRNA metagenomics nghiên cứu mối liên quan giữa hệ vi khuẩn đường tiêu hoá với ung thư đại trực tràng trên thếgiới

NghiêncứucủaNakatsuvàcộngsự(2015),ứngdụngkỹthuật16SrRNA metagenomic mô tả đặc điểm hệ vi khuẩn tại mô ung thư, mô lành cạnh ung thư của 52 bệnh nhân UTĐTT, 47 bệnh nhân u tuyến và 61 người khoẻ mạnh Kết quả phân tích cho thấy, tại niêm mạc đại tràng ở người khoẻ mạnh có 4 ngành vi khuẩn chính cư trú làBacteroidetes, Firmicutes, Proteobacteria và Fusobacteria. Trong đó có sự hiện diện của các chủng vi khuẩn chính:Bacteroides,Fusobacterium,E coli,Faecalibacterium prausnitziivàBlautia.Tại mô đại tràng lành cạnh u tuyến, đa số là sự xuất hiện củaE.coli.Tại mô u tuyến có sự xuất hiện không nhất quán của các đơn vị phân loại Tại mô lành cạnh khối u, chủ yếu gặp 2 ngành chính là Bacteroides và Firmicutes.

Tạimôungthư,2ngànhchiếmtỷlệcaonhấtlàFusobacteriavàFirmicutes.Nghiêncứucũ ngchỉrarằng,tảilượngtươngđốicủaB.fragilistăngdầntạimôđạitràngở ngườikhoẻmạnh,đếnmôlànhcạnhutuyến,môtạiutuyến,môlànhcạnhung thưvàcuốicùnglàmôungthưcótảilượngtươngđốicủaB.fragilislàcaonhất (p< 0,05) Khi phân tích tin sinh để tìm ra các chủng vi khuẩn là đặc trưng cho từng nhóm mẫu mô, nghiên cứu cho thấy các chủng vi khuẩn là đặc trưng cho mỗi loại mẫu mô gồm:Bacteroides, parabacteroides distasonis,Enterobacteriaceae, Pseudomonas veronii,Faecalibacterium prausnizii vàFusobacterium Khi đánh giá sự biến đổi thành phần vi khuẩn theo giai đoạn bệnh, ở UTĐTT giai đoạn sớm có sự xuất hiện của đa số các chủng vi khuẩnFusobacterium,

Parvimonas, GemellaandLeptotrichia Tại mô UTĐTT, có 5 chủng vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất làFusobacterium, B fragilis,

Hale và cộng sự (2018) ứng dụng 16S rRNA metagenomics nghiên cứu đặc điểm hệ vi khuẩn tại mẫu mô ung thư và mô lành cạnh ung thư từ 83 bệnh nhânUTĐTTcóchỉđịnhphẫuthuật,nghiêncứukếtluậnrằngF.nucleatumvà

B fragilischiếm tỷ lệ cao nhất tại mẫu mô ung thư và mô lành cạnh ung thư[115] Saffarian và cộng sự (2019) sử dụng kỹ thuật 16S rRNA metagenomicsmôtảđặcđiểmhệvikhuẩntạimẫumôtừ58bệnhnhânUTĐTT và 9 người khoẻ mạnh tình nguyện, kết quả cho thấy ở mẫu mô đại tràng phải hiện diện chủ yếu làFusobacterium và B fragilis, trong khi đó ở đại tràng trái chủ yếu làParvimonas micra.Tải lượngFusobacterium và B fragilistại mẫu mô ung thư cao hơn tại mẫu mô đại tràng người khoẻ mạnh[10] Shen và cộng sự (2021), thực hiện kỹ thuật 16S rRNA metagenomics trên 24 mẫu mô đại tràng từ 8 bệnh nhân UTĐTT, 11 bệnh nhân u tuyến và 5 người khoẻ mạnh, chủng vi khuẩn hiện diện chủ yếu trong mẫu mô UTĐTT và u tuyến làB.fragilisvàStreptococcus[116].

NghiêncứucủaWeivàcộngsự(2016)trên180bệnhnhânUTĐTTcác giaiđoạnI-IV,sửdụngkỹthuật16SrRNAmetagenomicskhuếchđạivùnggen

V4đểmôtảđặcđiểmhệvikhuẩntạimôungthưvàmôlànhcạnhungthư.Tỷ lệpháthiệnF.nucleatumtại môungthưởnhómtáiphát caohơnnhómkhông tái phát và tỷ lệ này tương quan với tình trạng xâm lấn khối u (p