Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.Nghiên cứu vai trò của 18FDGPETCT đánh giá giai đoạn, phát hiện tái phát và mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng.v
TỔNG QUAN
ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.1.1 Dịch tễ học ung thư đại trực tràng
Theo báo cáo của Globocan 2020, trên toàn thế giới có 19.292.789 ca ung thư mới và 9.958.133 ca tử vong do ung thư trong năm 2020 Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng thứ ba về tỷ lệ mắc mới với 1.931.590 ca, chỉ sau ung thư vú và ung thư phổi Số ca tử vong do UTĐTT là 935.173, xếp thứ hai sau ung thư phổi UTĐTT được coi là chỉ số phản ánh sự phát triển kinh tế xã hội, và tỷ lệ mắc bệnh này đang có xu hướng gia tăng tại các quốc gia đang phát triển.
Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT) tại Việt Nam đang gia tăng đáng kể Cụ thể, năm 2000 ghi nhận 5.400 ca mới mắc, con số này đã tăng lên hơn 13.000 ca vào năm 2010 và gần 15.000 ca vào năm 2018 Sự gia tăng này cho thấy tỷ lệ mắc UTĐTT đã tăng gần ba lần chỉ trong vòng 18 năm.
9300 ca tử vong Năm 2020, UTĐTT đứng thứ năm về tỷ lệ mới mắc với 16.424 ca, sau ung thư gan, phổi, vú và dạ dày, tỉ lệ mắc chuẩn là
Tính đến năm 2020, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là 14,1 trên 100.000 dân, với tổng số ca mắc trong 5 năm đạt 38.490 trường hợp Trong năm 2020, có 8.524 ca tử vong do UTĐTT, khiến tỷ lệ tử vong đứng thứ năm trong số các loại ung thư, chỉ sau ung thư gan, phổi, dạ dày và ung thư vú.
UTĐTT thường gặp ở người từ 50 đến 70 tuổi, với tuổi trung bình trong các nghiên cứu thường trên 60 Tỉ lệ mắc bệnh có xu hướng trẻ hóa, và nam giới thường có tỷ lệ mắc cao hơn nữ giới.
Thay đổi thói quen đi ngoài, bao gồm tình trạng phân lúc táo, lúc lỏng, cảm giác không hết phân, khuôn phân thu nhỏ và thay đổi hình dạng, có thể là dấu hiệu của ung thư đại tràng Tình trạng này thường gặp nhiều hơn ở ung thư đại tràng bên trái, phổ biến hơn ở nam giới và bệnh nhân dưới 60 tuổi.
Thiếu máu thiếu sắt thường xảy ra do chảy máu âm ỉ kéo dài, với các triệu chứng như mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân, da xanh tái, đau đầu, chóng mặt, tay chân lạnh, niêm mạc hồng nhạt và móng tay, móng chân dễ gãy Đau bụng có thể do tổ chức ung thư xâm lấn, gây ra sự phá hủy các mô xung quanh và dây thần kinh Cơn đau có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào của đại tràng do khối u phát triển, dẫn đến chít hẹp lòng đại trực tràng, xâm lấn các tạng khác hoặc di căn phúc mạc Đau bụng thường không điển hình và xảy ra trong 21% đến 60% trường hợp, với tần suất cao hơn ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn.
Phân có máu là hiện tượng xuất hiện hồng cầu trong phân, với mức độ khác nhau tùy theo từng bệnh nhân Một số người có thể thấy máu lẫn trong phân, trong khi những người khác cần làm xét nghiệm để phát hiện Nếu phân có máu nhiều, bệnh nhân thường phải nhập viện do chảy máu đường tiêu hóa Hiện tượng này có thể bị nhầm lẫn với nhiều bệnh lành tính khác, và khi đã thấy máu trong phân, thường bệnh đã ở giai đoạn muộn.
Khám trực tràng là phương pháp hiệu quả để phát hiện khối u ở vùng trực tràng dưới và giữa Khi khối u được sờ thấy, thường là dấu hiệu của bệnh ung thư đại trực tràng đã ở giai đoạn muộn, với kích thước lớn hoặc đã xuất hiện các biến chứng nghiêm trọng, khiến bệnh nhân phải nhập viện do hậu quả của những biến chứng này.
1.1.3 Cận lâm sàng ung thư đại trực tràng
Chụp X quang đại trực tràng có cản quang: có thể thấy khối u xâm chiếm vào lòng ruột với đường bờ không đều, lòng đại trực tràng hẹp lại Hạn chế của kỹ thuật này là khó phát hiện ung thư giai đoạn sớm, khó phân biệt được ung thư hay polyp lành tính, khó phát hiện được tổn thương ở vùng manh tràng và bóng trực tràng Tuy nhiên đây là phương pháp an toàn, hiệu quả và có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán các polyp và khối ung thư có đường kính trên 1cm, khả năng phát hiện các khối u trên 1cm được báo cáo từ 90% đến 95% 12 Siêu âm ổ bụng: là phương pháp đơn giản, không xâm lấn, giúp phát hiện các bất thường của đại trực tràng và ổ bụng Hình ảnh bệnh lý có thể thấy trong UTĐTT là mất cấu trúc các lớp của thành đại trực tràng, hạch ổ bụng, tổn thương nhu mô gan, dịch ổ bụng, tổn thương tụy, lách,… Siêu âm nội soi hiện nay là công cụ chẩn đoán được sử dụng rộng rãi và mang lại kết quả tích cực trong phát hiện UTĐTT di căn 11
Siêu âm nội soi qua trực tràng (EUS) đã trở thành phương pháp chẩn đoán ưu việt trong việc phân giai đoạn lâm sàng các khối u trực tràng Trên hình ảnh EUS, ung thư trực tràng thể hiện qua tổn thương giảm âm, làm mất đi cấu trúc năm lớp bình thường của thành trực tràng Độ chính xác của EUS trong phân giai đoạn T của ung thư biểu mô trực tràng dao động từ 80–95%, vượt trội hơn so với CT (65–75%) và MRI (75–85%) Đối với việc chẩn đoán hạch di căn, độ chính xác của EUS đạt khoảng 70–75%.
Chụp cắt lớp vi tính đại trực tràng (CT) là phương pháp quan trọng trong chẩn đoán ung thư đại trực tràng (UTĐTT), cho thấy khối mô mềm làm hẹp lòng đại tràng Các khối lớn có thể bị hoại tử trung tâm, dẫn đến hình ảnh giảm tỉ trọng hoặc có tỉ trọng khí Một tỷ lệ đáng kể UTĐTT thể hiện dưới dạng dày thành đại tràng khu trú, nhấn mạnh sự cần thiết phải làm giãn đại tràng khi chụp CT Đặc biệt, ung thư trực tràng và đại tràng sigma có thể xuất hiện với hình ảnh dày thành nốt không đối xứng, gây hẹp lòng đại tràng.
CT đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện ung thư đại tràng nguyên phát, với hiệu quả phụ thuộc vào kích thước khối u Nghiên cứu cho thấy CT có độ nhạy 61,8% và độ đặc hiệu 85,7% trong việc phát hiện khối u đại tràng xâm lấn Ngoài ra, CT cũng là phương pháp hình ảnh đáng tin cậy để phát hiện hạch di căn ở ổ bụng và khung chậu, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 65,5% và 50% trong chẩn đoán giai đoạn hạch.
Hình 1.2 CT-Scanner đại trực tràng 16 A) Polyp đại tràng sigma B) Dày thành trực tràng không đối xứng C) Thâm nhiễm mạc treo với các hạch vùng ở mạc treo
Chụp cộng hưởng từ (MRI) đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tình trạng xâm lấn và di căn của ung thư đại trực tràng (UTĐTT), hỗ trợ phẫu thuật viên xác định chính xác vùng giải phẫu cần can thiệp và theo dõi sự tái phát của khối u sau phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy MRI có độ nhạy 77,8% và độ đặc hiệu 60,9% trong việc phát hiện khối u đại tràng xâm lấn, với độ nhạy và độ đặc hiệu để chẩn đoán giai đoạn hạch lần lượt là 58,2% và 50%.
Nội soi đại trực tràng ống mềm là phương pháp chẩn đoán, điều trị và theo dõi tái phát ung thư đại trực tràng (UTĐTT) với độ nhạy cao từ 94,7% đến 98,08% Hình ảnh tổn thương ung thư thường thấy qua nội soi là các khối u phát triển lồi vào lòng đại trực tràng, có bề mặt xù xì, nham nhở giống san hô và có thể chảy máu ở vùng hoại tử Ngoài ra, các hình thái u dạng loét và thâm nhiễm (không sùi) xuất hiện với tần suất rất thấp.
Xét nghiệm tìm máu trong phân là phương pháp sàng lọc hiệu quả giúp phát hiện sớm ung thư đại trực tràng Khi có dấu hiệu máu trong phân, bệnh nhân cần được tiến hành các thăm khám bổ sung để xác định nguyên nhân, bao gồm cả ung thư và polyp.
Xét nghiệm kháng nguyên ung thư
PET/CT TRONG UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
PET là một kỹ thuật y học hạt nhân tạo ra hình ảnh từ sự phát xạ positron của các đồng vị phóng xạ gắn trên phân tử có hoạt tính sinh học trong cơ thể Hệ thống đầu dò kết hợp với máy tính phân tích sẽ cung cấp hình ảnh cuối cùng Trong khi đó, CT sử dụng máy tính để xử lý dữ liệu từ cảm biến ghi nhận tia X sau khi đi qua cơ thể, tạo ra hình ảnh Để nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán, các phần mềm kết hợp cả phần cứng đã được phát triển, cho phép tạo ra hình ảnh với hai thông tin khác nhau trên hệ thống PET/CT Việc tích hợp CT vào hình ảnh PET mang lại nhiều lợi ích hơn so với việc sử dụng riêng lẻ PET hoặc CT.
Hình 1.4 Hình ảnh cấu tạo máy PET/CT
“Nguồn: Khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện Quân Y 103”
Kỹ thuật PET/CT sử dụng dược chất phóng xạ để tập trung vào các mô và cơ quan cần khảo sát dựa trên hoạt động chuyển hóa của chúng Khi một positron từ đồng vị phóng xạ kết hợp với một electron trong cơ thể, hiện tượng hủy cặp sẽ xảy ra, tạo ra hai tia gamma năng lượng 511 keV phát ra ngược chiều nhau Hệ thống đầu dò hình tròn giúp phát hiện các sự kiện trùng phùng, cho phép xác định vị trí phân hủy phóng xạ thông qua tín hiệu từ hai photon sinh ra.
Hình 1.5 Nguyên lý ghi hình PET
“Nguồn: Eugene C.Lin, Abass Alavi, 2019 59 ”
1.2.2 Thuốc phóng xạ dùng trong ghi hình PET/CT
Thuốc phóng xạ trong xạ hình PET/CT bao gồm các phân tử sinh học như glucose, nucleoside, amino acid, acid béo và kháng thể, được đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ phát positron để đánh giá hoạt động chuyển hóa, phân chia tế bào, hoạt động kháng nguyên, tưới máu và các con đường dẫn truyền thần kinh Các đồng vị phóng xạ này có thời gian bán hủy ngắn, ví dụ như Fluorine (18F) 110 phút, Carbon (11C) 20 phút, Nitrogen (13N) 10 phút, Oxygen (15O) 2 phút, được sản xuất từ lò Cyclotron, và Gallium (68Ga) 68 phút, Rubidium (82Rb) 75 giây, được chiết xuất từ Generator.
Bảng 1.1 Các thuốc phóng xạ dùng trong xạ hình PET/CT
Thuốc phóng xạ Đánh giá Ứng dụng
18FDG Chuyển hóa đường glucose
Chẩn đoán và theo dõi hiệu quả điều trị ung thư
Phát hiện ung thư di căn xương Nhạy cảm hơn xạ hình xương Tc-99m MDP
18FLT Tổng hợp DNA, tăng sinh tế bào Đánh giá hiệu quả điều trị: u não, ung thư phổi…
Hấp thu chọn lọc trong mô ung thư hoạt động kỵ khí
Phát hiện mô kỵ khí trong khối ung thư
Chuyển hóa lipid, tổng hợp màng tế bào
Chẩn đoán và theo dõi ung thư tiền liệt tuyến, thận, bàng quang và carcinoma tế bào gan
Methionine Tổng hợp protein Chẩn đoán u não tái phát, đánh giá đáp ứng hóa trị và xạ trị
Chẩn đoán và theo dõi u thần kinh nội tiết
Hấp thu chọn lọc trong mô ung thư hoạt động kỵ khí
Phát hiện mô kỵ khí trong khối ung thư
Hiện nay, thuốc phóng xạ sử dụng trong ghi hình PET/CT phổ biến nhất là 18 FDG
Hình 1.6 Cấu trúc phân tử D-glucose và 18 FDG
“Nguồn: Eugene C.Lin, Abass Alavi, 2019”
Adenosine triphosphat (ATP) là phân tử quan trọng nhất cung cấp năng lượng cho các phản ứng hóa sinh trong cơ thể, được sinh ra trong ti thể qua quá trình chuyển hóa glucose Glucose được vận chuyển vào tế bào thông qua cơ chế vận chuyển tích cực qua kênh vận chuyển trên bề mặt màng tế bào Trong bào tương, glucose được phosphoryl hóa thành glucose-6-phosphat, sau đó chuyển hóa thành sản phẩm cuối cùng là CO2 và H2O 18-Fluorodeoxyglucose (18 FDG), một loại thuốc phóng xạ, có cấu trúc tương tự glucose với nhóm OH ở Carbon số 2 được thay thế bởi đồng vị phóng xạ 18 F, và được hấp thu, chuyển hóa trong tế bào theo cơ chế tương tự như glucose.
Hình 1.7 Con đường chuyển hóa của glucose và 18 FDG 59
Cơ chế hấp thu 18 FDG trong tế bào ung thư
Các tế bào ung thư thường có hoạt động chuyển hóa cao và phân chia nhanh hơn tế bào bình thường, dẫn đến việc tăng cường sử dụng glucose và hấp thu 18 FDG nhiều hơn Sau khi tiêm, 18 FDG xâm nhập vào tế bào qua các protein vận chuyển glucose (GLUT) và được phosphoryl hóa bởi men Hexokinase Khác với glucose, 18 FDG-6-phosphate không tiếp tục được chuyển hóa, giữ lại trong tế bào và cho phép phát hiện qua xạ hình PET Mặc dù cơ chế hấp thu 18 FDG ở mỗi loại ung thư khác nhau, có ba hiện tượng chính gây ra sự gia tăng sử dụng glucose trong tế bào ung thư.
1 Biểu hiện thái quá glucose transporter ở màng tế bào ung thư, đặc biệt là GLUT-1 và GLUT-3
2 Tăng hoạt động men Hexokinase trong tế bào ung thư
3 Giảm hoạt động men Glucose-6-phosphatase trong tế bào ung thư Vì vậy, 18 FDG sau khi được phosphoryl hóa tạo thành 18 FDG-6-phosphate và không được khuyếch tán ngược lại ra ngoài tế bào Trong khối u mà hoạt động của men Glucose-6-phosphatase tăng sẽ có hấp thu 18 FDG thấp (ví dụ như carcinoma tế bào gan)
Sau khi tiêm tĩnh mạch, 18 FDG được phân phối nhanh khắp cơ thể
18FDG chủ yếu được đào thải qua thận, nhưng cũng có sự đào thải qua ruột Để chẩn đoán và theo dõi bệnh ung thư, thời gian xạ hình tối ưu sau khi tiêm 18FDG là từ 60 đến 75 phút, dựa trên mức độ hấp thu tối đa của 18FDG tại khối u, sự thanh thải còn lại từ nền background, và thời gian bán rã của thuốc Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến quá trình hấp thu, phân phối và thanh thải của 18FDG, trong đó glucose huyết thanh có thể cạnh tranh với quá trình hấp thu này.
Bài tiết insulin nội sinh sau ăn hoặc do sử dụng insulin trong điều trị bệnh tiểu đường sẽ làm tăng cường hấp thu 18FDG ở gan và mô mềm, dẫn đến giảm hấp thu tại khối u.
1.2.3 Các chỉ số định lượng của 18 FDG-PET/CT
SUV (giá trị hấp thu tiêu chuẩn) cho phép tính toán mức độ hấp thụ glucose ở từng vùng quan tâm trên hình ảnh PET Khi 18 FDG phân bố đồng đều trong cơ thể, SUV của các mô và cơ quan sẽ có giá trị bằng 1 Điều này giúp tính toán SUV tương đối giữa các mô khác nhau, so sánh SUV giữa các mô hoặc giữa các lần ghi hình khác nhau trên cùng một bệnh nhân, từ đó đánh giá tổn thương và đáp ứng với điều trị.
SUV = Hoạt độ riêng FDG trong mô (mCi/ml)
Liều 18F-FDG tiêm cho bệnh nhân được tính theo mCi trên trọng lượng cơ thể (g) Tuy nhiên, chỉ số SUV chỉ là một chỉ số bán định lượng, vì mức glucose trong tế bào bình thường có thể thay đổi đáng kể Hai loại SUV thường được sử dụng là SUVmax (SUV tối đa) và SUVmean (SUV trung bình).
SUVmax là giá trị tối đa của SUV trong vùng ROI hoặc VOI, dùng để đánh giá mức độ chuyển hóa của khối u, nhưng có thể bị ảnh hưởng bởi nhiễu Đối với các tổn thương ở ổ bụng, khi SUVmax lớn hơn 2,5 (SUV của động mạch chủ bụng và lách) thì được coi là tăng hấp thu FDG.
SUVmean là giá trị trung bình của tất cả các pixel trong vùng ROI hoặc các ô thể tích (voxel) trong vùng VOI, ít bị ảnh hưởng bởi nhiễu Mặc dù SUVmax thường được sử dụng hơn SUVmean do tính độc lập với người đọc kết quả PET/CT và khả năng đo lặp lại dễ dàng hơn.
MTV (Metabolic Tumor Volume - Thể tích chuyển hoá của khối u) là thể tích khối u có sự tăng hấp thu FDG Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng MTV có giá trị dự đoán tốt hơn SUVmax trong các loại ung thư như ung thư vùng đầu cổ, ung thư thực quản, ung thư phổi và lymphoma Tuy nhiên, phương pháp xác định MTV vẫn đang là chủ đề tranh luận Các phương pháp phổ biến hiện nay bao gồm việc dựa trên tỷ lệ % SUVmax cố định (fixed percentage SUVmax).
% SUVmax tuyệt đối (absolute percentage SUVmax), phương pháp phân chia theo gradien (gradient segmentation method), phương pháp phân chia thích nghi (adaptive segmentation method)
TLG (total lesion glycolysis - Tổng lượng chuyển hóa Glucose): TLG
MTV x SUVmean là chỉ số sinh học quan trọng dùng để đánh giá khối u dựa trên mức độ hấp thu FDG và kích thước của nó Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra giá trị tiên lượng của TLG trong các loại ung thư như ung thư đầu cổ, lymphoma không Hodgkin, ung thư phổi, ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt.
1.2.4 Vai trò 18 FDG-PET/CT trong ung thư đại trực tràng
Trong những năm gần đây, sự kết hợp giữa hình ảnh giải phẫu (CT) và hình ảnh chuyển hóa glucose (18 FDG-PET) đã chứng minh vai trò quan trọng trong chẩn đoán giai đoạn, đánh giá đáp ứng điều trị, theo dõi tái phát di căn và lập kế hoạch xạ trị cho các bệnh ung thư, đặc biệt là ung thư đại trực tràng.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này tập trung vào 167 bệnh nhân ung thư đại trực tràng, trong đó có 115 bệnh nhân chưa điều trị (65 bệnh nhân hồi cứu và 50 bệnh nhân tiến cứu) và 52 bệnh nhân đã điều trị (3 bệnh nhân hồi cứu và 49 bệnh nhân tiến cứu) Dữ liệu được thu thập tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong khoảng thời gian từ tháng 6 năm 2020 đến tháng 8 năm 2022.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Ung thư biểu mô đại trực tràng được chẩn đoán xác định thông qua mô bệnh học Bệnh nhân chưa điều trị hoặc đã trải qua phẫu thuật có thể được áp dụng các phương pháp điều trị bổ trợ như hóa trị, xạ trị và điều trị đích.
Các xét nghiệm thông thường như nội soi, siêu âm, chụp CT với thuốc cản quang, chụp MRI có thuốc đối quang từ ổ bụng, và chụp CT lồng ngực với thuốc cản quang đều được thực hiện để đánh giá tình trạng sức khỏe.
- Có chỉ định chụp 18 FDG-PET/CT toàn thân
- Lấy được bệnh phẩm để làm xét nghiệm ít nhất một trong các đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân đang mang thai
Bệnh nhân mắc các bệnh lý nặng như suy tim, suy thận, đái tháo đường nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong giai đoạn bùng phát, hoặc đang trong tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính và lao cần được theo dõi và điều trị cẩn thận.
- Bệnh nhân có glucose máu ≥ 8,3mmol/L (150mg/dL)
- Bệnh nhân mắc 2 bệnh ung thư
- Không đủ các thông tin nghiên cứu
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 6 năm 2020 đến tháng 8 năm 2022
Địa điểm thu thập số liệu: Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Để đánh giá vai trò của 18 FDG-PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư đại trực tràng, chúng tôi tiến hành khảo sát mối liên quan giữa các chỉ số SUV, MTV, TLG với đột biến gen KRAS, NRAS và BRAF Nghiên cứu này được thực hiện trên nhóm bệnh nhân ung thư đại trực tràng chưa điều trị, với cỡ mẫu được tính toán dựa trên công thức xác định tỷ lệ.
- p: tỷ lệ ung thư đại trực tràng có đột biến gen KRAS, trong các nghiên cứu gần đây thì tỉ lệ này xấp xỉ 40% 83
- d: mức sai số cho phép
Chọn: Z = 1,96 (với mức độ tin cậy 95%) p = 0,4 lấy theo nghiên cứu gần đây d = 0,1
Cỡ mẫu nhóm chưa điều trị cần thiết cho nghiên cứu: n = 92
Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập được 115 bệnh nhân ung thư đại trực tràng chưa điều trị
Để đánh giá vai trò của FDG-PET/CT trong việc phát hiện tái phát ung thư đại trực tràng, chúng tôi đã nghiên cứu 52 bệnh nhân đã được điều trị trong khoảng thời gian từ tháng 6/2020 đến tháng 8/2022.
2.2.3 Phương pháp chọn mẫu Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện: Các bệnh nhân và hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ, có đủ thông tin nghiên cứu sẽ được lựa chọn tham gia nghiên cứu
2.2.4 Biến số và chỉ số sử dụng trong nghiên cứu
Các biến số và chỉ số về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Tuổi: Lấy năm của thời điểm vào viện lần đầu trừ năm sinh (dương lịch)
Giới tính: Có 2 giá trị là nam và nữ
Vị trí u có thể xuất hiện tại 5 khu vực chính: đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng Để xác định chính xác vị trí của u, các phương pháp chẩn đoán như nội soi, CT, MRI và PET/CT thường được sử dụng.
CEA: Nồng độ CEA trong huyết thanh, được xác định là tăng khi nồng độ CEA huyết thanh > 5 ng/mL
Giải phẫu bệnh: Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được xác định là ung thư biểu mô đại trực tràng, được chia ra:
+ Ung thư biểu mô tuyến
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy
+ Ung thư biểu mô tế bào hình thoi
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa
Kết quả giải phẫu bệnh được ghi trong hồ sơ bệnh án
Độ mô học: Được ghi trong hồ sơ bệnh án; chia ra 4 mức độ dựa: biệt hóa cao, biệt hóa vừa, biệt hóa kém và không biệt hóa
Phân loại độ mô học ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng dựa trên tỉ lệ cấu trúc tuyến:
+ Biệt hóa cao: Trên 95% có cấu trúc tuyến
+ Biệt hóa vừa: từ 50%đến 95% có cấu trúc tuyến
+ Biệt hóa kém: dưới 50% có cấu trúc tuyến
+ Không biệt hóa: không thấy cấu trúc tuyến
Phân loại độ mô học ung thư biểu mô vảy đại trực tràng dựa trên mức độ biệt hóa và sừng hóa
Biệt hóa cao của biểu mô vảy được nhận diện qua sự sừng hóa mạnh mẽ, với các cầu nối giữa các tế bào rõ ràng, đa hình tối thiểu và các hình phân bào nằm ở đáy Trong khi đó, biệt hóa vừa có đặc điểm sừng hóa khu trú, thể hiện sự giao thoa giữa biệt hóa cao và biệt hóa kém.
+ Biệt hóa kém: không có sừng hóa hoặc sừng hóa tối thiểu, nhân không điển hình, có thể khó xác định sự khác biệt vảy
+ Không biệt hóa: không sừng hóa, hóa mô miễn dịch thường cần thiết để xác nhận chẩn đoán và loại trừ khối u ác tính hoặc sarcoma
Các biến số và chỉ số về chẩn đoán giai đoạn, chẩn đoán tái phát di căn và kế hoạch điều trị
Giai đoạn khối u (T): Gồm T1, T2, T3, T4, được xác định 2 lần, lần 1 dựa vào các phương pháp trước PET/CT, lần 2 dựa vào PET/CT
Phương pháp trước PET/CT: bao gồm tổng hợp các phương pháp ngoại trừ PET/CT như khám lâm sàng, siêu âm, nội soi, x-quang, CT- Scanner, MRI
Giai đoạn hạch (N): Gồm N0, N1, N2a, N2b, được xác định 2 lần, lần
1 dựa vào các phương pháp trước PET/CT, lần 2 dựa vào PET/CT
Giai đoạn di căn xa (M) Gồm M0, M1a, M2b, M2c, được xác định 2 lần, lần 1 dựa vào các phương pháp trước PET/CT, lần 2 dựa vào PET/CT
Giai đoạn TNM: Gồm giai đoạn I, II, III, IV, được xác định 2 lần, lần 1 dựa vào các phương pháp trước PET/CT, lần 2 dựa vào PET/CT
Tái phát tại chỗ được chia thành hai loại: có tái phát tại chỗ và không tái phát tại chỗ Việc xác định tình trạng này được thực hiện hai lần, lần đầu dựa vào các phương pháp trước PET/CT và lần thứ hai dựa vào kết quả từ PET/CT.
Di căn xa được phân loại thành hai giá trị: có di căn xa và không có di căn xa Việc xác định tình trạng này được thực hiện hai lần, lần đầu tiên dựa vào các phương pháp trước PET/CT và lần thứ hai dựa vào kết quả từ PET/CT.
Tái phát di căn là sự kết hợp của hai yếu tố: tái phát và di căn xa Tình trạng này được phân loại thành hai nhóm, bao gồm có tái phát di căn và không có tái phát di căn Việc xác định tình trạng này được thực hiện qua hai lần kiểm tra, lần đầu tiên sử dụng các phương pháp trước PET/CT và lần thứ hai dựa vào kết quả từ PET/CT.
Kế hoạch điều trị được xác định hai lần: lần đầu dựa trên chẩn đoán giai đoạn hoặc chẩn đoán tái phát di căn trước khi thực hiện PET/CT, và lần hai dựa trên chẩn đoán giai đoạn hoặc chẩn đoán tái phát di căn sau khi có kết quả PET/CT Các phương pháp điều trị bao gồm phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị đích, đốt sóng cao tần, chăm sóc giảm nhẹ và theo dõi Ngoài ra, các biến số và chỉ số về đột biến gen cũng như các chỉ số hình ảnh từ 18 FDG-PET/CT đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị.
Đột biến gen KRAS: Có 2 giá trị: Có đột biến và không có đột biến, được ghi trong hồ sơ bệnh án
Đột biến gen NRAS: Có 2 giá trị: Có đột biến và không có đột biến, được ghi trong hồ sơ bệnh án
Đột biến gen BRAF: Có 2 giá trị: Có đột biến và không có đột biến, được ghi trong hồ sơ bệnh án
Đột biến gen KRAS/NRAS/BRAF: Có 2 giá trị:
Có đột biến khi bệnh nhân có ít nhất 1 trong 3 đột biến gen KRAS, NRAS và BRAF
Không có đột biến khi không có đột biến nào trong các đột biến gen KRAS, NRAS và BRAF
SUVmax là giá trị hấp thu tiêu chuẩn của khối u hoặc các vị trí tái phát di căn, được xác định bằng cách vẽ vùng quan tâm (VOI) tại khối u trên hình ảnh PET/CT.
T/NT=SUVmax tại U/SUVmax tại đại trực tràng cạnh u
T-NT=SUVmax tại U-SUVmax tại đại trực tràng cạnh u
Trong đó: SUVmax tại đại trực tràng cạnh u: Trên hình ảnh, đo SUVmax ở đại trực tràng bình thường cách khối u ít nhất 2 cm
SUVmean: Giá trị SUV trung bình của khối u, được tính toán khi vẽ VOI tại khối u trên hình ảnh PET/CT
MTV: Thể tích chuyển hóa khối u (mm 3 ), được tính toán khi vẽ VOI tại khối u trên hình ảnh PET/CT
TLG: Tổng lượng chuyển hóa Glucose của khối u, được tính bằng cách lấy SUVmean nhân MTV của khối u.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
Bước 1 Lựa chọn hồ sơ hồi cứu và bệnh nhân tiến cứu
Lựa chọn các hồ sơ hồi cứu: Lựa chọn các hồ sơ bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân:
Tất cả hồ sơ bệnh án đều ghi lại triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán giai đoạn bệnh hoặc tái phát di căn Các phương pháp chẩn đoán bao gồm siêu âm ổ bụng, siêu âm hạch bẹn và hạch cổ (nếu cần), nội soi đại trực tràng, chụp CT ổ bụng có thuốc cản quang, MRI ổ bụng có thuốc đối quang từ, và chụp CT lồng ngực với tiêm thuốc cản quang.
Hồ sơ bệnh án ghi lại kết quả chụp PET/CT với 18 FDG được sử dụng để chẩn đoán giai đoạn bệnh nếu chưa điều trị, hoặc chẩn đoán tái phát di căn nếu đã được điều trị Đồng thời, file 18 FDG-PET/CT cũng được lưu trữ Thời điểm thực hiện chụp 18 FDG-PET/CT không được cách xa hơn 30 ngày so với thời điểm thực hiện các xét nghiệm CT, MRI, nội soi, siêu âm và xạ hình xương.
Các hồ sơ bệnh án có ghi lại kết quả xét nghiệm đột biến các gen KRAS, NRAS và BRAF
Các bệnh nhân tiến cứu: Được đưa vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân
Tất cả bệnh nhân được tiến hành khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán giai đoạn bệnh hoặc phát hiện tái phát di căn Các phương pháp chẩn đoán bao gồm siêu âm ổ bụng, siêu âm hạch bẹn và hạch cổ (nếu cần thiết), nội soi đại trực tràng, sinh thiết mô bệnh học, chụp CT ổ bụng có thuốc cản quang, MRI ổ bụng có thuốc đối quang từ, và chụp CT lồng ngực với tiêm thuốc cản quang.
Các bệnh nhân được làm xét nghiệm đột biến các gen KRAS, NRAS và BRAF Bệnh phẩm được thu thập từ sinh thiết qua nội soi hoặc phẫu thuật
Bệnh nhân được chụp PET/CT với 18 FDG để xác định giai đoạn bệnh hoặc chẩn đoán tái phát di căn sau khi điều trị Nhóm nghiên cứu tiến hành phân tích trực tiếp kết quả và đo các chỉ số SUV, T/NT, T-NT, MTV, TLG từ hình ảnh PET/CT.
Bước 2 trong quy trình chẩn đoán bao gồm việc xác định giai đoạn bệnh đối với bệnh nhân chưa điều trị và chẩn đoán tái phát di căn ở bệnh nhân đã điều trị Việc này được thực hiện thông qua các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng, loại trừ PET/CT Dựa trên kết quả chẩn đoán, chúng ta sẽ đưa ra phương pháp điều trị phù hợp nhất cho từng trường hợp.
Bước 3: Trên hình ảnh FDG-PET/CT, tiến hành đo các chỉ số SUV, T/NT, T-NT, MTV và TLG Việc chẩn đoán giai đoạn được thực hiện cho bệnh nhân chưa điều trị, trong khi chẩn đoán tái phát di căn áp dụng cho bệnh nhân đã điều trị, dựa trên phân tích hình ảnh.
18FDG-PET/CT Từ đó đưa ra dự kiến phương pháp điều trị phù hợp
Bước 4: Ghi kết quả vào bệnh án nghiên cứu theo mẫu, các chỉ tiêu chính bao gồm:
Kết quả đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF
Kết quả từ hai lần chẩn đoán giai đoạn TNM cho các bệnh nhân chưa điều trị cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa phương pháp truyền thống và hình ảnh 18 FDG-PET/CT Đầu tiên, chẩn đoán dựa trên các phương pháp trước PET/CT cung cấp thông tin cơ bản, trong khi hình ảnh 18 FDG-PET/CT mang lại cái nhìn chi tiết và chính xác hơn về tình trạng bệnh, từ đó giúp dự kiến phương pháp điều trị hiệu quả hơn.
Kết quả của hai lần chẩn đoán tái phát di căn ở các bệnh nhân đã điều trị được thực hiện dựa trên hai phương pháp khác nhau: lần đầu tiên sử dụng PET/CT và lần thứ hai dựa trên hình ảnh 18 FDG-PET/CT Dự kiến, các phương pháp điều trị sẽ được điều chỉnh dựa trên những kết quả này.
QUY TRÌNH CHỤP 18 FDG-PET/CT
Máy móc chụp 18 FDG-PET/CT được thực hiện trên máy PET/CT của Siemens tại Trung tâm ung bướu và y học hạt nhân, Bệnh viện Bạch Mai, hoặc máy PET/CT của GE tại khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Các file PET/CT được lưu trữ trên đĩa và được nhóm nghiên cứu phân tích lại kết quả trên máy PET/CT của Phillips tại khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện Quân y 103.
Thuốc phóng xạ: 18 FDG, dạng dung dịch có T1/2 là 109,7 phút
Quy trình chụp 18 FDG-PET/CT được thực hiện đồng nhất tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, theo hướng dẫn của Bộ Y tế ban hành năm 2014.
* Được thăm khám lâm sàng, hỏi tiền sử bệnh, đo nhiệt độ, huyết áp, chiều cao cân nặng
* Đo đường máu mao mạch trước khi tiêm thuốc (đảm bảo < 8,3mmol/l)
Đối với bệnh nhân được chỉ định chụp để phát hiện tổn thương trong ổ bụng, cần cho uống thuốc làm sạch ruột trước khi thực hiện chụp Có thể sử dụng Bisacodyl 10mg hoặc các loại thuốc nhuận tràng uống khoảng 6-8 giờ trước khi tiêm thuốc.
* Đặt đường truyền tĩnh mạch
Tiêm thuốc phóng xạ tĩnh mạch với liều lượng 0,14-0,15 mCi/kg cân nặng, sau đó bệnh nhân cần được đưa vào phòng cách ly để nghỉ ngơi Trong thời gian này, hạn chế nói chuyện và vận động trước khi thực hiện chụp 18 FDG PET/CT Bệnh nhân cũng nên uống nhiều nước, tối thiểu là ẵ lớt.
* Bệnh nhân đi tiểu hết trước khi lên máy chụp hình
* Tiến hành chụp 18 FDG PET/CT sau tiêm thuốc 18 FDG 55-60 phút: Đặt bệnh nhân lên bàn máy, nằm ngửa thẳng Cố định bệnh nhân bằng dải băng
Chụp CT thân với liều thấp (low dose) bao gồm các thông số như 120 kVp, mAs biến điệu, độ dày lát cắt xoắn ốc 3,75 mm và thời gian quay 0,5 s/vòng.
Chụp PET toàn thân (từ đỉnh đầu đến 1/3 trên đùi), thời gian thu 1,5 phút/bed
* Bệnh nhân cần lưu giữ, cách ly 6-8 giờ sau tiêm thuốc, uống nhiều nước và đi tiểu vào bể chứa chất thải phóng xạ theo quy định
+ Theo dõi và xử trí tai biến:
Trong quá trình ghi hình, cần theo dõi bệnh nhân một cách liên tục, đặc biệt chú ý đến các trường hợp bệnh nhân tiểu đường và tăng huyết áp Việc giám sát chặt chẽ những bệnh nhân này là cần thiết để có thể xử trí kịp thời khi có dấu hiệu bất thường.
Chụp 18 FDG PET/CT thường không gây biến chứng, ngoại trừ phản ứng dị ứng với thuốc cản quang nếu có sử dụng Khi xuất hiện triệu chứng dị ứng, cần xử trí bằng thuốc chống dị ứng tùy theo mức độ nghiêm trọng.
Hình ảnh PET/CT được trình bày qua ba mặt cắt chính: mặt cắt ngang (axial), mặt cắt dọc bên (coronal) và mặt cắt dọc trước sau (sagittal) Các hình ảnh này bao gồm hình CT, hình PET chưa hiệu chỉnh, hình PET đã được hiệu chỉnh bằng CT, và hình kết hợp PET/CT, thường sử dụng PET đã hiệu chỉnh.
QUY TRÌNH XÉT NGHIỆM ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS VÀ
Mẫu mô để phân tích được thu thập từ tổ chức khối u trong quá trình phẫu thuật hoặc qua sinh thiết nội soi, sau đó được bảo quản bằng phương pháp cố định formalin và vùi paraffin (FFPE) cho đến khi tiến hành phân tích.
2.5.2 Quy trình xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF
Tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, quy trình xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF được thực hiện đồng nhất, bao gồm 4 giai đoạn chính.
- Tách DNA từ mô cố định formalin – vùi paraffin (FFPE)
- Khuếch đại đoạn gen quan tâm bằng phản ứng PCR theo kit KRAS XL StripAssay®, NRAS XL StripAssay® và BRAF600/601 StripAssay® – ViennaLab
- Lai sản phẩm khuếch đại với đầu dò đặc hiệu được phân bố trên Test strip theo kit KRAS XL StripAssay®, NRAS XL StripAssay® và BRAF600/601 StripAssay® – ViennaLab
- Phân tích kết quả bằng cách so sánh cách vạch trên Tets trip với thang chuẩn
1 Thu mẫu: Dùng dao cắt phần mô chứa nhiều tế bào u, chuyển vào ống ly tâm 1,7 ml
2 Loại paraffin: Thêm 200 μl Deparaffinization Solution, vortex trong 10 giây và ủ 56 o C trong 3 phút (có thể sử dụng xylen thay thế deparaffinization solution)
3 Ly giải tế bào: Thêm 180 μl dung dịch đệm phân tách mô, bổ sung 20 μl proteinase K, vortex trong 10 giây Ủ 56 o C trong 1 giờ hoặc đến khi tế bào bị ly giải hoàn toàn, ủ tiếp 90 o C trong 1 giờ
4 Cố định DNA lên cột và loại tạp chất: Thêm 200 μl dung dịch đệm phá màng tế bào, bổ sung 200 μl ethanol 96–100% và trộn đều bằng vortex Chuyển toàn bộ dịch ly giải tế bào lên cột thu DNA, ly tâm 6.000 ×g trong 1 phút, chuyển cột lên ống 2 ml sạch khác
5 Rửa cột: Thêm 500 μl đệm rửa, đậy nắp và ly tâm 6.000 ×g trong 1 phút, chuyển cột lên ống 2 ml sạch khác Lặp lại bước rửa Ly tâm 20.000 ×g trong 3 phút để làm khô màng của cột
6 Rửa giải cột và thu DNA: Chuyển cột lên ống ly tâm 1,7 ml sạch, mở nắp cẩn thận và thêm 20-100 μl đệm thu DNA vào chính giữa màng, ủ 1-5 phút ở nhiệt độ phòng, sau đó ly tâm 20.000 ×g trong 1 phút
7 Xác định hàm lượng DNA: Định lượng DNA theo phương pháp huỳnh quang Nồng độ DNA sử dụng cho phản ứng PCR là 1–10 μg/ml
Khuếch đại gen bằng PCR: sử dụng theo kit KRAS XL StripAssay®, NRAS XL StripAssay® và BRAF600/601 StripAssay® – ViennaLab
1 Chuẩn bị enzyme Taq DNA Polymerase: Pha Taq DNA Polymerase trong Taq Dilution Buffer theo tỷ lệ thể tích tương ứng là 1:25 (nồng độ sử dụng 0.25 U/ul)
2 Chuẩn bị phản ứng: Chuẩn bị ống PCR cho mỗi phản ứng, đặt lên đá, lấy hoá chất cho mỗi phản ứng khuếch đại:
5 μl Taq DNA polymerase vừa chuẩn bị
3 Chuyển ống vào máy PCR và chạy theo chế độ sau:
Trước chu kỳ đầu tiên: 37 o C - 10 phút
94 o C - 2 phút Chu kỳ nhiệt (35 chu kỳ): 94 o C - 60 giây
60 o C - 60 giây Sau chu kỳ cuối cùng: 60 o C - 3 phút
Giữ trên đá hoặc lưu ở 2-8 o C
4 Điện di kiểm tra khả năng khuếch đại của phản ứng trên gel agarose 3% Lai với đầu dò đặc hiệu (theo kit KRAS XL StripAssay®, NRAS XL StripAssay® và BRAF600/601 StripAssay® – ViennaLab)
1 Biến tính sản phẩm PCR: Mix 10 μl DNAT với 10 μl sản phẩm PCR trong giếng trên Typing Tray, ủ 5 phút ở nhiệt độ phòng
2 Lai với đầu dò trên Teststrip: Thêm 1ml Hybridization Bufer, đưa Teststrip vào giếng, ủ 30 phút ở 45 o C, loại dịch Rửa qua Wash Solution A, ủ lắc cùng 1ml Wash Solution A ở 45 o C trong 15 phút, loại dịch (x2 lần)
3 Phản ứng enzyme: Thêm 1ml Conjugate Solution, ủ lắc ở nhiệt độ phòng trong 15 phút, loại dịch Rửa qua Wash Solution B, ủ lắc cùng 1ml Wash Solution B ở nhiệt độ phòng trong 5 phút, loại dịch (x2 lần)
4 Phát triển màu: Thêm 1ml Color Deverloper, ủ lắc 15 phút ở nhiệt độ phòng trong bóng tối Rửa Test strip vài lần bằng nước sạch, để khô trong bóng tối
Sau khi thực hiện quá trình lai, các test strip được so sánh với thang chuẩn để đánh giá kết quả Vạch tương ứng trên thang chuẩn giúp xác định xem mẫu phân tích có đột biến hay không, và nếu có, thì đột biến xảy ra ở những vị trí nào.
Việc nhận định kết quả cũng có thể được xác định thông qua phần mềm StripAssay Evaluator ® được cung cấp bởi ViennaLab
Bảng 2.1 Phân tích kết quả đột biến gen KRAS Đột biến gen KRAS
(vạch 1 - 29) Đối chứng âm (vạch 30 - 33) Đối chứng dương (vạch 34) Kết luận
Kết quả xét nghiệm có thể hiển thị một hoặc nhiều vạch, với các chỉ số dương tính hoặc âm tính Nếu có đột biến gen tương ứng, có thể dẫn đến kết quả dương tính, trong khi không có đột biến có thể cho kết quả âm tính Độ nhạy của xét nghiệm có thể giảm, dẫn đến trường hợp âm tính giả hoặc dương tính giả Việc sử dụng đối chứng âm cũng là một yếu tố quan trọng trong quá trình xét nghiệm để đảm bảo tính chính xác.
Bảng 2.2 Phân tích kết quả đột biến gen NRAS Đột biến gen NRAS
(vạch 1 – 22) Đối chứng âm (vạch 23-25) Đối chứng dương (vạch 26) Kết luận
Kết quả xét nghiệm có thể cho thấy một hoặc nhiều vạch dương tính hoặc âm tính Nếu có đột biến gen tương ứng, kết quả có thể là dương tính, trong khi không có đột biến có thể dẫn đến kết quả âm tính Độ nhạy của xét nghiệm có thể giảm, dẫn đến các kết quả âm tính không chính xác hoặc dương tính giả Việc sử dụng đối chứng âm cũng rất quan trọng để đảm bảo tính chính xác của xét nghiệm.
Bảng 2.3 Phân tích kết quả đột biến gen BRAF Đột biến gen BRAF
(vạch 1 – 9) Đối chứng âm (vạch 10) Đối chứng dương (vạch 11) Kết luận
Kết quả xét nghiệm có thể cho thấy một hoặc nhiều vạch dương tính hoặc âm tính Nếu có đột biến gen tương ứng, kết quả sẽ là dương tính; ngược lại, nếu không có đột biến, kết quả sẽ là âm tính Độ nhạy của xét nghiệm có thể giảm, dẫn đến kết quả âm tính giả hoặc dương tính giả.
CÁC TIÊU CHUẨN ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
Hai bác sỹ chuyên ngành y học hạt nhân có kinh nghiệm, với ít nhất 2 năm thực hành phân tích kết quả FDG-PET/CT, đã tiến hành đọc và phân tích 18 kết quả để chẩn đoán giai đoạn bệnh ở bệnh nhân chưa điều trị và chẩn đoán tái phát di căn ở bệnh nhân đã điều trị.
Chẩn đoán u nguyên phát (T) được xác định qua hình ảnh CT cho thấy tổn thương dày thành đại trực tràng, đồng thời trên 18 FDG-PET có sự tăng chuyển hóa 18 FDG khu trú so với các mô lành xung quanh.
Chẩn đoán hạch di căn (hạch vùng N hoặc di căn hạch M1) được xác định khi có đường kính trục ngắn lớn hơn 4 mm, tỷ lệ trục ngắn/trục dài đạt từ 0,8 trở lên, ranh giới không rõ ràng, nhu mô không đồng nhất, và có từ 3 hạch trở lên đứng thành cụm trên CT với dấu hiệu tăng hấp thu.
18FDG so với mô mềm hoặc mạch máu lớn trên 18 FDG- PET là những gợi ý hạch ác tính 62
Chẩn đoán di căn xa thường liên quan đến sự xuất hiện của các nốt hoặc khối bất thường trong ổ bụng, mạc treo, phúc mạc, gan, tuyến thượng thận, phổi mô mềm, cùng với các ổ phá hủy xương hoặc nốt đặc xương Sự tăng hấp thu 18 FDG so với mô mềm hoặc mạch máu lớn cũng là dấu hiệu quan trọng gợi ý tổn thương di căn.
Chẩn đoán tái phát tại vị trí phẫu thuật có thể được xác định qua hình ảnh dày thành, tạo khối gây hẹp lòng đại trực tràng hoặc xâm lấn tổ chức lân cận, với sự tăng hấp thu 18 FDG so với đại trực tràng xung quanh trên 18 FDG-PET Để đánh giá chính xác, cần đo các chỉ số SUVmax, SUVmean, MTV và TLG thông qua phần mềm Philips Extended BrilliaceTM Workspace của máy PET/CT TrueFlight Select tại khoa Y học hạt nhân, Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh Viện Quân Y.
Để tính toán các chỉ số trên PET/CT, cần vẽ thể tích vùng quan tâm (VOI) một cách thủ công nhằm tránh sai số do tăng hấp thu 18 FDG ở thành ruột, điều chỉnh ngưỡng SUV để đường viền bao trùm khối u Phần mềm BrilliaceTM Workspace sẽ tự động tính các chỉ số SUVmax, SUVmean và MTV, trong khi TLG được tính bằng cách nhân SUVmean với MTV Đồng thời, SUVmax tại đại trực tràng bình thường (SUVmaxNT) được đo bằng cách vẽ ROI tại vị trí đại trực tràng của các khối u có kích thước ít nhất 2cm, từ đó tính hai chỉ số T-NT và T/NT.
Hình 2.1 Đo các chỉ số trên hình ảnh 18 FDG-PET/CT
Chẩn đoán giai đoạn và chẩn đoán tái phát dựa vào các phương pháp trước PET/CT:
Chẩn đoán u nguyên phát (T) chủ yếu dựa vào các phương pháp như nội soi, siêu âm nội soi, CT ổ bụng với thuốc cản quang, và MRI có tiêm thuốc đối quang từ Thông thường, sinh thiết qua nội soi được thực hiện để xác định mô bệnh học.
Chẩn đoán hạch di căn (N hoặc di căn hạch M1) chủ yếu dựa vào các phương pháp hình ảnh như CT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang, MRI có tiêm thuốc đối quang từ, siêu âm ổ bụng và siêu âm nội soi Các dấu hiệu gợi ý hạch di căn bao gồm đường kính trục ngắn lớn hơn 4 mm, tỷ lệ trục ngắn/trục dài đạt hoặc vượt 0,8, ranh giới không rõ ràng, nhu mô không đồng nhất, có từ 3 hạch trở lên đứng thành cụm và ngấm thuốc mạnh sau tiêm.
Chẩn đoán di căn xa chủ yếu dựa vào các phương pháp hình ảnh như CT bụng/ngực có tiêm thuốc cản quang, MRI bụng/ngực với thuốc đối quang từ, hoặc siêu âm ổ bụng Những dấu hiệu như nốt, khối bất thường trong ổ bụng, mạc treo, phúc mạc, gan, tuyến thượng thận, phổi mô mềm, cũng như các ổ phá hủy xương hoặc nốt đặc xương có ngấm thuốc sau tiêm đều là những gợi ý quan trọng cho tổn thương di căn.
Chẩn đoán tái phát chủ yếu dựa vào nội soi và hình ảnh CT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang, cùng với MRI có tiêm thuốc đối quang từ Hình ảnh tại vết mổ hoặc xung quanh có thể xuất hiện khối sùi loét qua nội soi, hoặc hình ảnh dày thành có khả năng tạo thành khối gây hẹp lòng đại trực tràng Ngoài ra, sự xâm lấn vào tổ chức lân cận và hiện tượng ngấm thuốc sau tiêm trên hình ảnh CT hoặc MRI ổ bụng cũng là những chỉ dấu quan trọng trong việc chẩn đoán.
Phân loại giai đoạn TNM: theo tiêu chuẩn hiệp hội phòng chống ung thư Hoa Kỳ (AJCC) phiên bản lần thứ 8 năm 2017 85
Tx: Khối u nguyên phát không xác định được
T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát
Tis: Ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
T1 : U xâm lấn lớp dưới niêm mạc
T3 : Khối u xâm lấn qua lớp cơ tới sát thanh mạc
T4a: U thâm nhiễm bề mặt thanh mạc
T4b: U xâm lấn trực tiếp/ dính vào tổ chức xung quanh
Nx: hạch vùng không xác định được
N0: Không có di căn hạch vùng
N1c: Không có di căn hạch vùng, di căn nhân vệ tinh dưới thanh mạc, mạc treo ruột, tổ chức xung quanh đại trực tràng
N2: Di căn 4 hạch vùng trở lên
N2b: Di căn 7 hạch vùng trở lên
M1a chỉ ra tình trạng di căn đến một vị trí hoặc cơ quan xa nhưng không có di căn phúc mạc M1b đề cập đến việc di căn đến hai hoặc nhiều vị trí mà không có di căn phúc mạc Cuối cùng, M1c xác định tình trạng di căn phúc mạc, có thể có hoặc không có di căn đến các cơ quan khác.
Bảng 2.4 Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8
Giai đoạn IV T bất kỳ N bất kỳ M1
Giai đoạn IVA T bất kỳ N bất kỳ M1a
Giai đoạn IVB T bất kỳ N bất kỳ M1b
Giai đoạn IVC T bất kỳ N bất kỳ M1c
Kế hoạch điều trị cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng bao gồm một chuỗi các phương pháp điều trị như phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị đích, đốt sóng cao tần, chăm sóc giảm nhẹ và theo dõi Những phương pháp này được áp dụng theo thứ tự nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
Kế hoạch điều trị sẽ được xác định hai lần sau hai lần chẩn đoán cho cả nhóm chưa điều trị và nhóm đã điều trị Lần đầu tiên sẽ dựa vào chẩn đoán giai đoạn và tái phát di căn trước PET/CT, trong khi lần thứ hai sẽ dựa vào kết quả PET/CT Cả hai lần lập kế hoạch điều trị sẽ được thực hiện dựa trên kết quả hội chẩn thống nhất giữa các bác sĩ chuyên ngành ung bướu, phẫu thuật, xạ trị và hóa trị Quy trình hội chẩn sẽ tuân theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư đại trực tràng của Bộ Y tế năm 2018 và hướng dẫn của NCCN về ung thư đại tràng và ung thư trực tràng cập nhật tháng 4 năm 2022.
Khi kế hoạch điều trị của bệnh nhân giữa lần 1 và lần 2 có sự khác biệt, bao gồm cả việc thay đổi thứ tự áp dụng các phương pháp điều trị, điều này cần được xem xét kỹ lưỡng để đảm bảo hiệu quả tối ưu cho quá trình điều trị.
Bổ sung phương pháp điều trị: Khi trong kế hoạch điều trị lần 2 có bổ sung thêm phương pháp điều trị so với lần 1
Giảm bớt phương pháp điều trị: Khi trong kế hoạch điều trị lần 2 có cắt giảm phương pháp điều trị so với lần 1
Trong kế hoạch điều trị lần 2, nếu không có sự thay đổi lớn so với lần 1, nhưng có những điều chỉnh nhỏ như thay đổi liều lượng thuốc, điều chỉnh thể tích bia, thay đổi liều xạ trị, hoặc mở rộng và thu hẹp phạm vi phẫu thuật, thì vẫn được coi là có sự thay đổi trong phạm vi kế hoạch điều trị.
XỬ LÝ SỐ LIỆU
Thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu
Quản lý và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 22.0
Độ tin cậy xác định trong các thuật toán là 95%, giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê
Phân tích, tính tần suất các biến trong nghiên cứu bằng kiểm định thống kê (Descriptive statistics)
So sánh hai giá trị trung bình bằng kiểm định compares means
So sánh hai tỉ lệ bằng kiểm định khi bình phương
Đánh giá sự phù hợp trong chẩn đoán giai đoạn và tái phát di căn ung thư đại trực tràng giữa 18 FDG-PET/CT và các phương pháp khác được thực hiện thông qua kiểm định kappa Nghiên cứu này nhằm xác định độ chính xác và tính hiệu quả của FDG-PET/CT so với các phương pháp chẩn đoán truyền thống, góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân ung thư.
Nghiên cứu xác định mối tương quan giữa SUVmax, SUVmean, TMV và TLG với tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF thông qua việc so sánh giá trị trung bình Các giá trị có ý nghĩa thống kê (p 0,05 Tuy nhiên, giá trị SUVmax tại u nguyên phát ở nhóm có đột biến gen KRAS là 17,28±8,03, cao hơn so với nhóm không có đột biến KRAS là 13,82±8,82, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê là p=0,031 0,05 Tuy nhiên, giá trị SUVmax tại u nguyên phát ở nhóm có đột biến gen KRAS là 17,28±8,03, cao hơn so với nhóm không có đột biến KRAS (13,82±8,82), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,031