thực trạng ghi chép phiếu chăm sóc của điều dưỡng tại bệnh viện ung bướu nghệ an năm 2023

ĐẶT VẤN ĐỀTài liệu chăm sóc người bệnh là một phần trong hồ sơ bệnh án, là phươngtiện để điều dưỡng ghi chép lại diễn biến bệnh, quá trình chăm sóc người bệnh, theodõi được diễn biến tiế

LỜI CẢM ƠNTôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới BGH trường, các thầy cô giáotrong toàn trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tạitrường.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tớiTTND.PGS.TS - người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiệnchuyên đề tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc, các bác sỹ và điều dưỡng tại cáckhoa lâm sàng, phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Ung bướu Nghệ An đãquan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện chuyên đề

Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn giúp

đỡ tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề

Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hoàn chỉnhnhất Song không thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được Tôirất mong được sự đóng góp của quý thầy cô và các bạn trong lớp, đồng nghiệp đểchuyên đề được hoàn chỉnh hơn

Xin chân thành cảm ơn!

Học viên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung trongbài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trongbất cứ một công trình nào khác

Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của giáo viênhướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Học viên

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

I CƠ SỞ LÝ LUẬN 3

1 Một số khái niệm 3

2 Tầm quan trọng của phiếu chăm sóc 3

3 Chất lượng ghi phiếu chăm sóc 4

II CƠ SỞ THỰC TIỄN 5

Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 8

1 Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện Ung bướu Nghệ An 8

2 Chất lượng ghi phiếu chăm sóc của điều dưỡng tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An………10

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 10

2.2 Bộ công cụ và tiêu chí đánh giá 11

2.3 Các bước thu thập số liệu 14

2.4 Xử lý số liệu 14

2.5 Đạo đức nghiên cứu 14

3 Kết quả đánhgiá 14

Chương 3: BÀN LUẬN 18

KẾT LUẬN 20

ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 21

TÀI LIỆU THAM KHẢO 22

BMI: Body Mass Index (là một cách nhận định cơ thể của

một người là gầy hay béo bằng một chỉ số.)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1: Thực trạng ghi chép phần thủ tục hành chínhBảng 2: Thực trạng phần theo dõi diễn biến người bệnh

Bảng 3: Thực trạng thực hiện y lệnh, chăm sóc

ĐẶT VẤN ĐỀTài liệu chăm sóc người bệnh là một phần trong hồ sơ bệnh án, là phươngtiện để điều dưỡng ghi chép lại diễn biến bệnh, quá trình chăm sóc người bệnh, theodõi được diễn biến tiến triển bệnh lý từ đó điều chỉnh phác đồ điều trị, phương phápchăm sóc, chế độ dinh dưỡng cũng như sử dụng thuốc hợp lý, an toàn giúp cho việcđiều trị và chăm sóc đạt hiệu quả cao nhằm rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chiphí cho người bệnh.

Ngoài ra, hồ sơ bệnh án của điều dưỡng còn giúp cho việc đào tạo, nghiêncứu khoa học, nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc người bệnh Qua đó, đánhgiá được chất lượng chăm sóc, tinh thần trách nhiệm và trình độ chuyên môn củađiều dưỡng tại cơ sở y tế

Phiếu chăm sóc từ lâu đã được thừa nhận là một văn bản quan trọng khôngnhững bởi lý do đã đề cập ở trên mà còn là công cụ hữu ích đối với chăm sóc ngườibệnh thông quan việc ghi lại chính xác những y lệnh và điều trị, kế hoạch chăm sóc

và can thiệp của điều dưỡng đảm bảo quá trình chăm sóc liên tục, là công cụ giaotiệp thiết yếu giữa các điều dưỡng với nhau và giữa người điều dưỡng với bác sĩđiều trị người bệnh [8] Hoạt động chăm sóc người bệnh của người điều dưỡngmang tính chuyên nghiệp, được dựa trên “Quy trình điều dưỡng với các bước gắnkết chặt chẽ và liên tục, gồm: Nhận định người bệnh, chẩn đoán điều dưỡng, lập kếhoạch chăm sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá kết quả chăm sóc

Tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An, Ban Giám đốc Bệnh viện luôn đặc biệt quan tâmđến việc thực hiện Quy chế chuyên môn, quy chế hồ sơ bệnh án Việc đảm bảo nâng caochất lượng ghi chép phiếu chăm sóc điều dưỡng là rất cần thiết Hàng tháng phòng Điềudưỡng tiến hành bình phiếu chăm sóc toàn viện Bên cạnh đó, tại các khoa lâm sàng Điềudưỡng trưởng tổ chức bình phiếu chăm sóc tại khoa để đánh giá tổng thể về việc ghi chépphiếu chăm sóc điều dưỡng Tôi nhận thấy đây là vấn đề quan trọng và cần thiết nên tiếnhành nghiên cứu chuyên đề “Thực

trạng ghi chép phiếu chăm sóc của điều dưỡng tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An năm 2023” với hai mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng ghi chép phiếu chăm sóc của điều dưỡng tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An năm 2023

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả ghi chép phiếu chăm sóc của điều dưỡng tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Một số khái niệm

- Khái niệm Bệnh viện: Theo WHO, “Bệnh viện là một bộ phận của một tổ

chức mang tính chất y học và xã hội, có chức năng đảm bảo cho nhân dân được sănsóc toàn diện về y tế cả chữa bệnh và phòng bệnh Công tác ngoại trú của bệnh việntỏa tới tận gia đình đặt trong môi trường của nó Bệnh viện còn là một trung tâmgiảng dạy y học và nghiên cứu sinh vật xã hội” [1]

Bệnh viện là nơi tiếp nhận mọi người bệnh đến cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnhnội trú và ngoại trú theo các chế độ chính sách Nhà nước quy định [1]

- Khái niệm về Hồ sơ bệnh án: là tài liệu y học, y tế và pháp lý, mỗi người

bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khámbệnh, chữa bệnh được quy định cụ thể tại Luật khám bệnh, chữa bệnh số40/2009/QH12[4]

- Phiếu chăm sóc trong HSBA của người bệnh là phiếu được ghi lại các thông

tin về NB chính xác đầy đủ khách quan , kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệpđiều dưỡng.Thông tin về NB giữa những người trực tiếp CS, ĐT phải thống nhất.Những khác biệt phải được kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những người trựctiếp CS, điều trị NB;

(Khoản 2, Điều 15, Thông tư 07/TT-BYT)

1.1.2 Tầm quan trọng của phiếu chăm sóc

Ghi hồ sơ bệnh án nói chung và phiếu chăm sóc nói riêng được thực hiện theoquy chế quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh án theo quy định tại khoản 3, Điều 59 của LuậtKhám bệnh, chữa bệnh Bộ Y tế

Phiếu theo dõi chăm sóc điều dưỡng là một phần của HSBA do điều dưỡng viênghi chép, lưu giữ những thông tin liên quan tới công tác chăm sóc người bệnh, bao gồmtheo dõi chức năng sống, diễn biến hàng ngày của người bệnh và

các can thiệp của điều dưỡng hàng ngày đối với người bệnh Cung cấp bằng chứngpháp lý, tài liệu thông tin giữa các thành viên trong đội, nhóm chăm sóc và điều trị.Ngoài ra phiếu chăm sóc theo dõi NB của điều dưỡng còn là tài liệu nghiên cứu chohọc sinh, sinh viên y khoa, sinh viên Điều dưỡng, bằng chứng pháp lý giúp đánh giáchất lượng chăm sóc người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và thể hiện tinhthần trách nhiệm cũng như kỹ năng chăm sóc người bệnh của điều dưỡng viên.1.1.3 Chất lượng ghi phiếu chăm sóc

Căn cứ Quy chế Bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định BYT [1], Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT[3]của Bộ Y tế ban hành mẫu HSBA,theo đó, HSBA được coi là đúng, đạt chất lượng phải đảm bảo các nội dung sau:được làm đúng mẫu HSBA, ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA; các thông tinchính xác, trung thực và khách quan; đảm bảo về mặt thời gian, hình thức sạch sẽ,không rách nát, không tẩy xóa, không viết tắt tùy tiện, không sửa chữa nhằm làm sailệnh thông tin về khám bệnh, chữa bệnh

1895/1997/QĐ-Ghi chép hồ sơ điều dưỡng đảm bảo tính khách quan, đầy đủ, chính xác, kịpthời các diễn biến và các can thiệp điều dưỡng

Sử dụng các dữ liệu thu thập được về tình trạng sức khỏe người bệnh làm cơ sở

để xây dựng chính sách và tạo thuận lợi cho việc chăm sóc người bệnh

Nguyên tắc ghi: Ghi kịp thời ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí chongười bệnh Chỉ ghi vào hồ sơ những công việc điều tị chăm sóc thuốc men dochính điều dưỡng thực hiện Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị củabác sĩ khi đã được ghi vào hồ sơ bệnh án

Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ và phút tại thời điểm màngười điều dưỡng theo dõi hoặc chăm sóc người bệnh

Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất thường củangười bệnh mà người điều dưỡng theo dõi được kể cả những than phiền, kiến nghịcủa người bệnh

Cột thực hiện y lệnh/chăm sóc: việc người điều dưỡng đã thực hiện chăm sócchính.

Về chăm sóc: ghi những hành động chăm sóc (tắm, vệ sinh, thay đổi tư thế,chăm sóc vết loét, giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn người bệnh )

Về xử trí: chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong phạm viquyền hạn, trách nhiệm của điều dưỡng viên sơ cứu ban đầu cùng với việc báo bác

sĩ hoặc các xử trí thông thường (thay băng, đắp khăn chườm lạnh khi người bệnh sốtcao )

Về đánh giá kết quả: ghi những kết quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc nếu

có như: sau khi hút làm thông đường mũi miệng người bệnh thấy dễ thở hơn

Về thực hiện y lệnh: Ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt, bổ xung đột xuất theo hồ

sơ bệnh án Các y lệnh thường quy được ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y lệnh nên chỉcần ghi đã thực hiện theo y lệnh Riêng y lệnh truyền dịch phải ghi rõ: mạch, nhiệt độ,huyết áp, nhịp thở trước, trong và kết thúc truyền, khối lượng dịch đã truyền và nhữngbất thường xảy ra trong suốt quá trình truyền dịch

Cột ký tên: Điều dưỡng viên ghi rõ tên đầy đủ để mọi người nhận dạng đượcchữ ký

Đối với người bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thường xuyên về những diễnbiến bệnh của người bệnh Đối với người bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu 1 lầntrong ngày và khi cần Ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ cần ghi những diễn biến củangười bệnh nặng hoặc có diễn biến bất thường

1.2 Cơ sở thực tiễn

Hiện nay, nhiệm vụ và chức năng của điều dưỡng đang ngày càng được nâng cao,thể hiện qua chuẩn năng lực điều dưỡng Việt Nam và các văn bản pháp quy Yêu cầuviệc ghi HSBA phải thể hiện đầy đủ các nội dung quy trình điều dưỡng Tuy nhiên, cóthể do công việc chăm sóc nhiều bệnh và trình độ điều dưỡng hạn chế, bên cạnh đó biểumẫu ghi chép quá đơn giản, vì vậy phiếu chăm sóc điều dưỡng chưa thực hiện đầy đủnội dung theo quy định Trong quá trình tổng quan tài liệu, học viên tìm được một sốnghiên cứu vềchất lượng hồ sơ

bệnh án được công bố rộng rãi trên các tạp chí của ngành Y tế ở một số bệnh việnnhư sau:

Năm 2009, tác giả Trần Thị Minh Tâm và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu

“Đánh giá chất lượng ghi chép phiếu chăm sóc của điều lượng _ nữ hộ sinh tại bệnhviện Hương Trà – Thừa Thiên Huế” rút ra kết luận ghi chép phiếu phiếu chăm sóctrước khi tập huấn đạt 81,5% và sau tập huấn đạt 98,6%[7]

Năm 2015 , tác giả Phùng Văn Nhẫn nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh

án nội khoa nội trú và các yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợitỉnh Bạc Liêu năm 2015” Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ có 26,2% hồ sơ bệnh ánghi chép đạt yêu cầu, chỉ có 21 tiểu mục đạt yêu cầu và có đến 60 tiểu mục không đạtyêu cầu Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy các yếu tố như nhận thức, ý thức củacán bộ y tế; trình độ chuyên môn, thâm niên công tác; công tác kiểm tra, giám sát,bình bệnh án; thi đua, thưởng–phạt; công tác đào tạo, tập huấn; biểu mẫu có ảnhhưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án[5]

Năm 2017, tác giả Nguyễn Thị Thùy Anh đề tài “Đánh giá thực trạng và cácyếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều đưỡng tại KhoaHậu môn - Trực tràng tại bệnh viện đại học Y Dược TPHCM Kết quả tỉ lệ sai sóttrong ghi chép HSBA của điều dưỡng có trình độ trung cấp là 85,3% cao hơn sovới điều dưỡng có trình độ cử nhân là 14,7%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với Pr

<0,001; tỉ lệ sai sót trong ghi chép HSBA của điều dưỡng có thâm niên 2-3 năm là73,7% cao hơn so với điều dưỡngcó thâm niên ≥ 4 năm là 26,5%, khác biệt có ýnghĩa thống kê với Pr =0,001; Tỉ lệ sai sót trong ghi chép HSBA của điều dưỡng là15,9% Trong đó, sai sót điều dưỡng chăm sóc không kí tên ghi rõ họ tên là caonhất [6]

Năm 2020, đề tài Đánh giá thực trạng ghi chép phiếu theo dõi chăm sóc mới

3 trong 1 tại Bệnh viện đa khoa thành phố Hà Tĩnh năm 2020 Kết quả tỷ lệ điềudưỡng phân cấp chăm sóc đúng là 88,2% trong đó khoa sản đạt tỷ lệ cao nhất; tỷ lệthực hiện các hành động chăm sóc và ghi chép các can thiệp hằng ngày đúng, đủghi đạt là 78,8% [9]

Năm 2020, tác giả Nguyễn Thị Thúy và cộng sự đề tài “Thực trạng và yếu tố ảnhhưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú hệ ngoại của điều dưỡng tại bệnh viện đa khoatỉnh Hòa Bình năm 2020 Kết quả tỷ lệ phiếu được đánh giá đạt yêu cầu là khá thấp, caonhất cũng chỉ đạt tỷ lệ 60,9% (Khoa Ngoại Thần kinh, ung bướu) Lẽ ra tỷ lệ đạt phải caohơn nhiều, bởi công việc mang tính chất thường quy, được rèn luyện thường xuyên trongkhi số điều dưỡng có thâm niên công tác từ 5 năm trở lên lại chiếm tỷ lệ chủ yếu Điềunày liên quan nhiều đến nhận thức,

ý thức của điều dưỡng về tầm quan trọng của các phiếu ghi chép trong HSBA:

"Thực tế hiện nay việc ghi chép HSBA của điều dưỡng nhất là phiếu chăm sóc(thường là theo y lệnh) của bác sỹ, một số thông tin bị lặp lại nhiều lần, hoặc bị bỏsót những thông tin liên quan đến tình trạng diễn biến bệnh Việc ghi chép HSBAcủa điều dưỡng nhiều khi mang tính chất đúng theo quy định của Bộ Y tế, củabệnh viện, đối phó với sự kiểm định của BHYT, " "Có những điều dưỡng siêngnăng, có ý thức tốt nên sẽ ghi đúng, đầy đủ nhưng cũng có những điều dưỡng chưa

có ý thức tốt thì ghi còn quá sơ sài" (ĐDT khoa ngoại Chấn thương, chỉnh hình)[11]

Chương 2

MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

2.1 Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện Ung bướu Nghệ An

Bệnh viện Ung bướu Nghệ An được thành lập theo Quyết định số UBND ngày 27/08/2010 của Ủy ban nhân dân tỉnh Nghệ An Là Bệnh viện chuyênkhoa với 50 giường bệnh kế hoạch, là đơn vị sự nghiệp Y tế công lập trực thuộc Sở

3826/QĐ-Y tế có có nhiệm vụ khám, phát hiện sàng lọc, điều trị và quản lý người bệnh Ungthư trên địa bàn tỉnh Nghệ An và trong khu vực

Sự ra đời của Bệnh viện Ung bướu Nghệ An là hết sức đúng đắn, phù hợp vớiđịnh hướng chiến lược công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân của Đảng,Chính phủ; Đồng thời, đã đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh chuyên ngành ungbướu một các bức thiết của nhân dân tỉnh Nghệ An và khu vực Bắc Trung Bộ

Chặng đường 13 năm, chưa phải là dài những cũng đã để lại những thành tựuđáng khâm phục Từ chỗ chỉ là một khoa phòng được cải tạo lại, Bệnh viện đã có “cơngơi” rộng lớn hơn, đã đưa khu khám bệnh mới vào hoạt động và triển khai quy trìnhkhám bệnh 1 cửa nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ, tạo sự thuận lợi cho người dân.Năm 2023, bệnh viện hoạt động với quy mô 1.180 giường bệnh kế hoạch và 1.314giường bệnh thực kê Bệnh viện có 37 khoa/phòng/trung tâm và 1.007 cán bộ nhânviên, trong đó có 05 khoa hệ Ngoại, 12 khoa hệ Nội hoạt động với 160 điều đưỡng,hàng ngày chăm sóc trung bình cho 1.000 người bệnh

Hiện tại, đang tiến hành xây dựng Bệnh viện Ung bướu Nghệ An giai đoạn 2với quy mô 1.000 giường bệnh Tổng mức đầu tư dự án 1.259 tỷ đồng, trong đóngân sách Trung ương 1.000 tỷ đồng, ngân sách tỉnh 259 tỷ đồng Dự án với mụctiêu phát triển quy mô và cơ sở hạ tầng góp phần giúp Bệnh viện Ung bướu Nghệ

An trở thành bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối hoàn chỉnh, đồng bộ, theo mô hìnhbệnh viện “thông minh”, bệnh viện “khách sạn”; hướng tới mục tiêu đưa Bệnh việnUng bướu Nghệ An trở thành trung tâm chuyên khoa về ung bướu của khu vực và

cả nước