CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cở sở lý luận
1.1.1 Khái niệm u xơ tử cung
U xơ tử cung (UXTC) còn gọi là u xơ cơ tử cung (UXCTC) là khối u lành tính của tử cung phổ biến nhất ở phụ nữ Đa số các trường hợp UXTC không có biểu hiện lâm sàng, ước tính chỉ có khoảng 25% UXCTC có biểu hiện lâm sàng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và khoảng 25% trong số đó có triệu chứng nặng cần điều trị
1.1.2 Phân loại u xơ tử cung
UXTC được phân loại theo hai cách, theo tính chất và theo vị trí khối u.
Theo tính chất: u xơ có 2 dạng: không triệu chứng và có triệu chứng cung Theo vị trí giải phẫu u xơ tử cung được phân thành 3 loại:
U xơ ở thân tử cung Ở vì trí này hay gặp nhất, tuỳ theo vị trí của khối u trên thành tử cung mà người ta chia làm 3 loại :
- U dưới niêm mạc: phát triển từ lớp cơ tử cung, lớn lên về phía niêm mạc làm thay đổi hình dạng buồng tử cung Có khi u dưới niêm mạc phát triển thành u có cuống dài thò ra qua có tư cung ra âm đạo, trường hợp này dễ bị nhiễm khuẩn và chảy máu.
- U kẽ: phát triển trong lớp cơ tử cung, loại này phát triển tương đối nhanh, khối u có thể phát triển rất to làm biến dạng hình thể tử cung và gây chèn ép các tạng trong tiểu khung.
- U dưới phúc mạc: phát sinh từ lớp cơ tử cung, phát triển về phía phúc mạc, loại này thường phát triển chậm, có cuống dài hoặc nằm lọt vào giữa hai lá phúc mạc của dây chằng rộng khó khăn cho việc chẩn đoán và phẫu thuật.
Phát triển trong tiểu khung và thường gây chèn ép các tạng xung quanh Khi chuyển dạ u xơ ở eo tử cung sẽ trở thành khối U tiền đạo Cản trở quá trình lọt, xuống, quay, sổ của thai và là nguyên nhân gây đẻ khó
Khối u thường phát triển về phía âm đạo dưới dạng polyp 1.1.3 Triệu chứng u xơ tử cung [1], [7], [11]
Triệu chứng u xơ tử cung phụ thuộc vào vị trí, số lượng và thể tích của nhân xơ.
-Ra huyết là triệu chứng quan trọng nhất, thường xuất hiện trước tiên Lúc đầu huyết ra dưới dạng rong kinh, sau đó là cường kinh và dần dần dẫn đến băng huyết khi chu kì kinh bị rối loạn.
-Ra khí hư: khí hư loãng, có khi ra rất nhiều thành từng đợt, không hôi, khi khí hư lẫn mủ có mùi hôi lúc đó đã có nhiễm khuẩn.
- Các triệu chứng gây ra do sự chèn ép của khối u:
+ Nếu khối u phát triển to bệnh nhân sẽ có cảm giác tức nặng bụng dưới, đau tức vùng hạ vị.
+ Nếu khối u phát triển ra phía trước chèn ép vào bàng quang sẽ gây tiểu tiện nhiều lần hoặc bí tiêu tiện.
+Nếu khối u phát triển ở eo tử cung hoặc trong dây chằng rộng sẽ chèn ép vào niệu quản gây tình trạng ứ nước bể thận.
+ Nếu u phát triển ra phía sau chèn ép vào trực tràng sẽ gây táo bón hoặc đau khi đại tiện Chèn ép vào đám rối thần kinh thắt lưng sẽ làm bệnh nhân đau âm ỉ vùng thắt lưng lan xuống đùi.
- Đau bụng: bệnh nhân thường đau theo kiểu thống kinh do tử cung tăng co bớp, ngoài ra có thể đau bụng cấp hoặc đau âm ỉ vùng hạ vị khi khối u đã có biến chứng xoắn, hoại tử hoặc nhiễm khuẩn.
- Giai đoạn đầu huyết ra ít thì toàn thân ít bị ảnh hưởng.
- Giai đoạn sau khi có rối loạn kinh nguyệt kéo dài sẽ gây cho bệnh nhân tình trạng thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt
-Nếu khối u to phát triển lên phía ổ bụng thì sờ nắn qua thành bụng có thể thấy được khối u ở vùng hạ vị, mật độ chắc, ranh giới rõ, di động hạn chế.
- Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn trên thành bụng thì tuỳ từng loại u xơ mà phát hiện các triệu chứng sau:
+ U dưới phúc mạc: sờ thấy tử cung to chắc, mặt ngoài tử cung biến dạng lồi lõm, thấy nhân xơ lồi về phía ổ bụng và di động theo tử cung.
+ U kẽ: khám thấy tử cung to toàn bộ, mật độ chắc.
+ U dưới niêm mạc: thăm âm đạo thấy tử cung thường không to, nếu u dưới niêm mạc dạng có cuống thò ra ngoài cổ tử cung thì qua thăm khám bằng đặt mỏ vịt thấy khối u được dễ dàng.
- Đo buồng tử cung: buồng tử cung thường sâu hơn bình thường.
*Triệu chứng cận lâm sàng
-Siêu âm: thấy được hình thể, kích thước của tử cung Ngoài ra đánh giá chính xác vị trí, số lượng, kích thước nhân xơ.
-Chụp buồng tử cung có bơm thuốc cản quang: thấy hình ảnh buồng tử cung to lên hoặc bị kéo dài, biến dạng có hình khuyết bờ đều.
- Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung làm xét nghiệm giải phẫu bệnh: thấy.niêm mạc tử cung quá sản, các tuyến chế tiết nhiều (hình ảnh cường estrogen)
- Xuất huyết tử cung bất thường: Xuất huyết tử cung bất thường là biến chứng thường gặp nhất, do UXTC nằm trong buồng tử cung hay nhô ra làm biến dạng buồng tử cung Xuất huyết tử cung bất thường là cường kinh (30%) rong kinh và xuất huyết giữa chu kỳ kinh [1].
- Chèn ép: UXTC có thể to lên và chèn ép các cơ quan lân cận trong vùng chậu Chèn ép niệu quản gây thận ứ nước, chèn ép bàng quang gây rối loạn đi tiểu hoặc chèn ép trực tràng gây nên táo bón
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Các nghiên cứu trong nước Đau sau phẫu thuật là một trạng thái khó chịu về cảm giác và cảm xúc, có liên quan đến những tổn thương thực sự hay tiềm tàng của cơ thể Đau sau mổ là một phản ứng sinh bệnh lý phức tạp và do nhiều nguyên nhân khác nhau, thường biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu bất thường của hệ thần kinh tự động, tình trạng rối loạn tâm thần, hoặc thay đổi tính nết của bệnh nhân.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bích Phượng năm 2022 về Thực trạng đau của người bệnh sau phẫu thuật mở bụng vì u xơ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội cho kết quả Điểm trung bình đau 24h giờ đau sau phẫu thuật của người bệnh cao hơn so với thời điểm 48h và thời điểm 72h sau phẫu thuật: Mức độ đau tại thời điểm đánh giá: Điểm trung bình mức độ đau tại thời điểm đánh giá của người bệnh giảm dần tại các thời điểm 24h đầu, ngày thứ 2 và ngày thứ 3 Trong đó, điểm đau trung bình tại thời điểm đánh giá 24h đầu 6,95 ± 0,35 (6-8); ngày thứ 2: 6,81 ± 0,43 (5-7); ngày thứ 3: 6,59 ± 0,69 (4-8).
Mức độ đau nhiều nhất: Điểm trung bình của mức độ đau nhiều nhất của người bệnh 24h đầu sau phẫu thuật đạt cao nhất Trong đó, điểm đau nhiều nhất tại thời điểm đánh giá 24h đầu 8,16 ± 0,49 (7-9); ngày thứ 2: 7,22 ± 0,43 (6-8); ngày thứ 3: 6,21 ± 0,42 (5-7) Mức độ đau trung bình: Điểm trung bình mức độ đau trung bình ngày thứ 3 thấp nhất so với
24h đầu và ngày thứ 2 sau phẫu thuật Trong đó, điểm đau trung bình tại thời điểm đánh giá 24h đầu 5,70 ± 0,51 (4-7); ngày thứ 2: 4,71 ± 0,52 (3-6); ngày thứ 3: 3,69 ± 0,57 [11] Một nghiên cứu khác về “Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật u xơ tử cung tại Khoa phụ Bệnh viện sản nhi tỉnh Vĩnh Phúc năm 2020” của
Nguyễn Thị Thu Huyền: Qua kết quả nghiên cứu trên 50 người bệnh về thực hiện nhiệm vụ chăm sóc người bệnh phẫu thuật u xơ tử cung tại khoa Phụ bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc nhóm nghiên cứu thấy có những việc làm được và chưa làm được như sau: Những ngày sau phẫu thuật cần có phối hợp nhiều hơn giữa bác sỹ và điều dưỡng chăm sóc, cần bổ sung thêm các biện pháp khác để giảm đau cho người bệnh, cần có sự phối hợp chuyên môn cùng chuyên khoa gây mê hồi sức trong 24h đầu sau phẫu thuật [9]
Nghiên cứu “Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật u xơ tử cung tại Khoa phụ ngoại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2018” của Nguyễn Thị Hòa: Những ngày sau phẫu thuật cần có phối hợp nhiều hơn giữa bác sỹ và điều dưỡng chăm sóc, cần bổ sung thêm các biện pháp khác để giảm đau cho các người bệnh , cần lên quy trình chăm sóc chuẩn, bắt buộc và có sự phối hợp chuyên môn cùng chuyên khoa gây mê hồi sức trong 24h đầu sau phẫu thuật
1.2.2 Các nghiên cứu ngoài nước
Nghiên cứu Chris Kliethermes và cs: Nghiên cứu so sánh cơn đau sau phẫu thuật trong phẫu thuật nội soi một chỗ với đau trong phẫu thuật cắt tử cung nhiều đường truyền thống Bảy mươi người bệnh đã được chọn cho nghiên cứu thuần tập tiền cứu, với 35 người được rạch nhiều lần và 35 người được cắt bỏ tử cung nội soi. Tất cả các người bệnh đều được phẫu thuật cắt bỏ tử cung với bác sĩ phẫu thuật chính. Bệnh nhân ghi nhận mức độ đau trong 3 tuần sau khi phẫu thuật bằng nhiều biện pháp, bao gồm cả đau tổng thể và vết mổ Nhìn chung, trên tất cả các thời điểm, mức độ đau trung bình giảm 1,26 (SD 0,69) trong nhóm điều trị tại một cơ sở (P = 0,06) Ngày thứ
3 và ngày 14 có sự giảm đau nhẹ đáng kể (P = 0,06 và 0,058, tương ứng) Vào ngày thứ 4 và ngày thứ 7, cơn đau tổng thể giảm đáng kể (P = 04 và 0,04, tương ứng) Dựa trên các kết quả, có khả năng là cắt tử cung tại chỗ ít gây đau sau phẫu thuật hơn và đạt được số điểm đau thấp hơn nhanh hơn so với phẫu thuật nhiều lỗ [17].
Giới thiệu khái quát về bệnh viện Phụ sản trung ương
Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (Viện C) " là cơ sở đầu ngành của Hà Nội và cả miền Bắc về chăm sóc sức khỏe sản phụ, sinh đẻ kế hoạch và hộ sinh Bệnh viện là 1 trong những lựa chọn hàng đầu khi muốn lựa chọn nơi vượt cạn của các sản phụ Bệnh viện có quy mô 700 giường bệnh nội trú; 07 phòng chức năng; 14 khoa lâm sàng; 09 khoa cận lâm sàng; 07 trung tâm Bệnh viện Phụ – Sản Trung ương hiện nay không chỉ là cơ sở đầu ngành của chuyên ngành phụ sản, sinh đẻ kế hoạch và sơ sinh mà còn là cơ sở đào tạo đại học, sau đại học; nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến và chuyển giao công nghệ về chuyên ngành phụ sản, sơ sinh trong phạm vi cả nước Bệnh viện có bề dày truyền thống lịch sử, có đội ngũ giáo sư, bác sĩ được đào tạo cơ bản ở trong nước và được học tập nâng cao tay nghề ở các nước tiên tiến có ngành sản phụ khoa và chăm sóc sức khỏe sinh sản phát triển (Châu Âu, Mỹ …) có tay nghề cao, được rèn luyện trong thực tế, tâm huyết với nghề nghiệp Hệ thống trang thiết bị phục vụ khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện được đầu tư theo hướng hiện đại, chuyên sâu Các khoa, phòng, trung tâm của bệnh viện được trang bị đầy đủ các hệ thống máy xét nghiệm sinh hoá; huyết học; miễn dịch … trong đó có nhiều hệ thống xét nghiệm mới được các quốc gia có nền y học tiên tiến trên thế giới đưa vào sử dụng như hệ thống Autodelfia (xét nghiệm sàng lọc trước sinh và sơ sinh); hệ thống Tendem Mass (sàng lọc các bệnh rối loạn chuyển hoá); hệ thống Sequensing (xét nghiệm QF-PCR) đã giúp thầy thuốc của bệnh viện chẩn đoán, xử trí chính xác các trường hợp bệnh.
Là một bệnh viện lớn vì vậy luôn thường xuyên nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh Tạo các đơn vị chăm sóc chuyên sâu để phục vụ tốt hơn Cùng với các tổ chức chữ thập đỏ, tổ chức phi lợi nhuận bệnh viện đã thực hiện rất nhiều các buổi tư vấn hội thảo cho các bà mẹ trong thời gian thai kỳ để đảm bảo cho đứa trẻ được ra đởi thuận lợi nhất Bệnh viện luôn có các chế độ chăm sóc đặc biệt cho bé phải hỗ trợ trong lồng kính trước khi được trả về với gia đình bình thường.
Bệnh viện thành lập trung tâm tế bào gốc máu cuống rốn Tế bào gốc máu cuống rốn được lưu trữ dùng để trị khoảng 80 bệnh lý liên quan bao gồm: bệnh ung thư máu, rối loạn máu không ác tính, rối loạn chuyển hóa (tiểu đường), khối u đặc, rối loạn hệ miễn dịch, tiềm năng trong liệu pháp tế bào và y học tái tạo Trong tương lai có thể sử dụng tế bào gốc để điều trị những bệnh hay gặp như bệnh lý tim mạch, đột quỵ và bệnh não.Từ trước tới nay, rất nhiều ca bệnh cần điều trị bằng liệu pháp tế bảo gốc phải hầu hết đi ra nước ngoài điều trị với chi phí rất cao Vì vậy, cha mẹ nên cầm lấy cơ hội duy nhất là lưu trữ tế bào gốc máu cuống rốn của trẻ ngay sau khi sinh để đề phòng nhưng trường hợp khi cần điều trị bệnh cho trẻ sau này nếu có.
Hình 2.1 Bệnh viện Phụ sản trung ương
Khoa Phụ ngoại Bệnh viện phụ sản Trung ương
Cơ cấu tổ chức - nhân sự: Tổng số 37 CBVC, trong đó:
9 Bác sĩ (02 bác sĩ bộ môn; 01 bác sĩ 50%);
26 Điều dưỡng, nữ hộ sinh;
Từ 1955 đến cuối năm 1969 nằm trong khoa Phụ chung.
Năm 1970 tách ra một bộ phận để thành lập phòng A1 do bác sĩ Xuyến phụ trách. Phòng có nhiệm vụ điều trị các bệnh phụ khoa (u xơ tử cung, u nang buồng trứng, chửa ngoài tử cung, sa sinh dục, vô sinh, viêm nhiễm sinh dục).
Từ 1971 đến 1975 gọi là phòng Phụ II do bác sĩ An phụ trách, bổ xung thêm điều trị dò bàng quang sinh dục.
Từ năm 1975 đến nay lấy tên là khoa Phụ Ngoại.
Chức năng nhiệm vụ hiện nay
-Khám nhận điều trị, phẫu thuật theo lịch trình các bệnh lý phụ khoa lành tính: u xơ tử cung, u buồng trứng, polyp buồng tử cung
-Tiếp nhận điều trị, phẫu thuật các bệnh lý cấp cứu: chửa ngoài tử cung, chửa tại sẹo vết mổ, u buồng trứng xoắn, chảy máu trong nang, u xơ tử cung, polyp buồng tử cung băng kinh, băng huyết, thiếu máu
- Phẫu thuật nội soi như cắt tử cung, bóc u xơ, soi buồng tử cung, phẫu thuật đường âm đạo, cắt tử cung đường âm đạo, các phẫu thuật trong dị dạng sinh dục, sa sinh dục.
-Là cơ sở đào tạo phẫu thuật nội soi và mổ mở cho các bác sĩ trẻ trong bệnh viện, bác sĩ nội trú, bác sĩ chuyên khoa và bác sĩ các tỉnh.
- Phẫu thuật mũi nhọn : Phẫu thuật đặt mảnh ghép nâng sàn chậu điều trị són tiểu và sa sinh dục Phẫu thuật nam học.
-Tham gia các đề tài nghiên cứu khoa học, đào tạo sau đại học, hợp tác quốc tế
Hình 2.2 Khoa Phụ ngoại – Bệnh viện Phụ Sản trung ương
Mô tả vấn đề cần giải quyết
Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh phẫu thuật mổ mở u xơ tử cung đang điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Tiêu chuẩn lựa chọn: Sản phụ nghe nói tốt, trên 18 tuổi
Tiêu chuẩn loại trừ: người bệnh không hợp tác, người bệnh sử dụng gói dịch vụ giảm đau sau phẫu thuật bằng phương pháp gây tê màng cứng Người bệnh không có khả năng trả lời câu hỏi của phỏng vấn viên Người bệnh không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
Thời gian: Từ tháng 27/07/2023 đến 27/09/2023. Địa điểm: khoa Phụ ngoại – Bệnh viện Phụ sản trung ương
Mẫu và phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu toàn bộ: chọn toàn bộ những người bệnh phẫu thuật mổ mở u xơ tử cung đang nằm điều trị tại khoa phụ ngoại Bệnh viện Phụ sản trung ương trong thời gian từ 27/07/2023 đến 27/09/2023 tổng có 82 người bệnh.
Phương Pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Xử lý và phân tích số liệu
-Số liệu được nhập và phân tích trên phần mềm SPSS 20.0
-Tính tỷ lệ % đơn thuần
+Bước 1: Lựa chọn những đối tượng đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu.
+ Bước 2: Những đối tượng đủ tiêu chuẩn được giới thiệu mục đích, nội dung, phương pháp và quyền lợi của người tham gia vào nghiên cứu sau đó được hướng dẫn trả lời các thông tin trong phiếu điều tra Quy trình thu thập số liệu về đau của người bệnh sẽ được tiến hành tại 3 thời điểm trong vòng 24 giờ đầu, ngày thứ 2 và ngày thứ 3 sau phẫu thuật
+Bước 3: Những đối tượng tham gia nghiên cứu được phỏng vấn trực tiếp bằng phiếu điều tra được thiết kế.
+Bước 4: Người thu thập dữ liệu tham khảo hồ sơ bệnh án, sử dụng mã số quản lý để tìm bệnh án và tham khảo thêm thông tin cần thiết của người bệnh.
Bộ công cụ đánh giá
Phần A: Đặc điểm nhân khẩu học: Tuổi, trình độ học vấn, số lần sinh con, tình trạng hôn nhân.
Phần B: Thông tin chung về lâm sàng: Chẩn đoán, bệnh kèm theo, tiền sử phẫu thuật, thời gian cuộc phẫu thuật, chiều dài vết phẫu thuật, thuốc giảm đau.
Phần C: Bộ công cụ đánh giá đau sau phẫu thuật của người bệnh tại 03 thời điểm: trong 24h đầu, trong 48h đầu, 72 giờ đầu: Sử dụng bảng kiểm đau rút gọn (Brief PainInventory-BPI) của Cleeland Gồm 4 câu hỏi về mức độ đau (điểm đau) của người bệnh: Điểm đau nhiều nhất, điểm đau ít nhất, điểm đau hiện tại, điểm đau trung bình, điểm đau hiện tại.
Thang đo, tiêu chí và tiêu chuẩn đánh giá
Sử dụng bảng kiểm đau rút gọn (Brief Pain Inventory-BPI) của Cleeland để đánh giá mức độ đau cho ĐTNC Ở Việt Nam, bộ công cụ đã được chẩn hoá tiếng Việt và sử dụng đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi, phẫu thuật mổ ổ bụng, mổ mở bướu giáp đơn thuần, phẫu thuật kết hợp xương chi dưới Bộ công cụ gồm 4 câu yêu cầu người bệnh tự đánh giá đau của mình tại 4 thời điểm khi người bệnh thấy “đau nhiều nhất”, “đau ít nhất”, “đau trung bình” và “đau hiện tại” Mỗi câu hỏi sử dụng thang điểm từ 0 đến 10 để đánh giá, 0 là không đau và 10 là đau nhiều.
“Đau nhiều nhất” là người bệnh tự đánh giá về cảm nhận đau của mình tại thời điểm đau nhiều nhất theo thang điểm từ 0 đến 10.
“Đau ít nhất” là người bệnh tự đánh giá về cảm nhận đau của mình tại thời điểm đau ít nhất theo thang điểm từ 0 đến 10.
“Đau trung bình” là người bệnh tự đánh giá về cảm nhận đau của mình tại thời điểm cảm thấy đau trung bình theo thang điểm từ 0 đến 10.
“Đau hiện tại” là người bệnh tự đánh giá về cảm nhận đau của mình tại thời điểm hiện tại theo thang điểm từ 0 đến 10.
Tổng điểm đau trung bình sau phẫu thuật mở u xơ tử cung trong 24 giờ, ngày thứ 2 và ngày thứ 3 được tính là trung bình cộng của bốn thời điểm (đau nhiều nhất, đau ít nhất, đau trung bình, đau hiện tại).
Kết quả nghiên cứu
2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 2 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Nội dung Số NB (n) Tỷ lệ (%)
Trình độ học vấn Cấp 3 22 26.8
Trung cấp/Cao đẳng 27 32.9 Đại học/sau đại học 13 15.9
Tình trạng hôn nhân Độc thân 0 0
Nhận xét: Đa số đối tượng tham gia nghiên cứu dó độ tuổi từ 35 trở lên (81.5%) và số người có gia đình chiếm tỷ lệ cao chiếm 80% Trình độ học vấn số Đối tượng sau THPT chiếm phần lớn Người bệnh sinh con thứ thứ 3 rất ít chỉ có 7.3% Tỷ lệ đối tượng là viên chức/công chức chiếm tỷ lệ cao nhất 41.5%
2.3.2 Đặc điểm về lâm sàng
Bệnh kèm theo Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Người bệnh có bệnh kèm theo chiếm tỷ lệ cao hơn chiếm 59.8%
Bảng 2 3 Tiền sử phẫu thuật
Tiền sử phẫu thuật Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Hầu hết đối tượng đều chưa phẫu thuật lần nào (85.4%)
Bảng 2 4 Thời gian cuộc phẫu thuật và chiều dài vết thương Đặc điểm Gái trị trung bình Phạm vi
Thời gian cuộc phẫu thuật (phút) 83.71±19.26 45-120
Chiều dài vết thương (cm) 14.9±7.32 13-17
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình theo đúng quy định 83.71±19.26
Bảng 2 5 Thuốc giảm đau và phương pháp vô cảm Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Phương pháp vô cảm Phương pháp gây mê nội khí quản 82 100
Phương pháp gây tê tủy sống 0 0
Nhận xét: Ngày thứ nhất 100% người bệnh dùng giảm đau bằng paracetamol truyền tĩnh mạch Ngày thứ 2 có 82.9% giảm đau bằng thuốc Diclovat đặt hậu môn
Bảng 2 6 Đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm phẫu thuật Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Cắt tử cung bán phần 8 9.7
Cắt tử cung hoàn toàn để 2 phần phụ 47 57.3
Cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ 9 11
Nhận xét: Số người bệnh cắt tử cung hoàn toàn để 2 phần phụ chiếm tỷ lệ cao nhất 57.3% Tiếp theo là số người bệnh bóc nhân xơ 22% Thấp nhất là đối tượng Cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ chiếm 11%
2.3.5 Thực trạng đau sau phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu
Bảng 2 7 Mức độ đau tại thời điểm đánh giá của ĐTNC Đau tại thời điểm đánh giá Giá trị trung bình±độ lệch chuẩn
Nhận xét: Tại thời điểm đánh giá: Người bệnh cảm thấy đau nhất tại thời điểm
24h đầu sau mổ điểm đau 7,95 ± 0,35, ngày thứ 2 điểm điểm đau trung bình 6,71 ±
0,41 và ngày thứ 3 người bệnh đau ít nhất điểm trung bình 5,89 ± 0,38
Bảng 2 8 Mức độ đau nhiều nhất của ĐTNC
Mức độ đau nhiều nhất Giá trị trung bình±độ lệch chuẩn
Nhận xét: Mức độ đau của người bệnh giảm dần từ 24h sau mổ 8,26 ± 0,41, ngày thứ 2 với điểm 7,62 ± 0,23 và ngày thứ 3 là 6,41 ± 0,52
Mức độ đau ít nhất Giá trị trung bình±độ lệch chuẩn
Nhận xét: Trong 3 thời điểm thì thời điểm ít đau nhất là ngày thứ 3 sau mổ với điểm trung bình 2,38 ± 0,18 Tuy nhiên có 3 bệnh nhân vẫn cảm thấy mức độ vẫn không giảm nhiều so với ngày thứ 2
Mức độ đau trung bình Giá trị trung bình±độ lệch chuẩn
Nhận xét: Người bệnh cảm thấy đau sau 24h sau mổ với điểm đau trung bình6,0 ± 0,51, giảm dần ở các ngày tiếp theo ngày thứ 2 là 4,71 ± 0,52 và ít đau nhất là ngày thứ 3 sau mổ 3,69 ± 0,57
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tuổi: Ở nữ giới, u xơ tử cung là những khối tăng trưởng quá mức của mô cơ tử cung. Bệnh thường do hàm lượng estrogen tăng cao gây ra Theo các tài liệu nghiên cứu thì u xơ tử cung thường gặp nhất ở nữ giới từ độ tuổi 30 – 45 tuổi Ở độ tuổi này, cơ thể chị em thường có những thay đổi về hàm lượng estrogen trong cơ thể Đây cũng là giai đoạn mà chị em vẫn trong độ tuổi sinh sản Đối với những phụ nữ thường xuyên sử dụng liệu pháp hormone thì sẽ có khả năng cao mắc u xơ tử cung Ngoài ra, độ tuổi từ 25 – 30 vẫn có thể mắc u xơ tử cung tuy nhiên những trường hợp ở độ tuổi này ít hơn Độ tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh chị em vẫn có thể mắc u xơ tử cung nhưng thường không nguy hiểm vì khối u xơ hầu hết đều có xu hướng teo nhỏ và tiêu biến đi, không ảnh hưởng tới sức khỏe của chị em Vì vậy cho thấy dù ở độ tuổi nào dễ mắc u xơ tử cung sẽ không còn là vấn đề quan trọng bởi trong số chị em chúng mình, bất kỳ ai cũng có thể mắc phải Cho nên việc chủ động phòng ngừa u xơ tử cung rất quan trọng Chính vì thế chị em nên chú ý thăm khám phụ khoa định kỳ để phát hiện sớm những nguy cơ tiềm ẩn về bệnh và điều trị kịp thời [6], [15].
Trình độ học vấn: Với sự phát triển xã hội cùng sự quan tâm của Nhà Nước, trình độ học vấn của người dân ngày được nâng cao, thể hiện trong nghiên cứu của tôi có 48.8%
NB có trình độ học vấn từ trung cấp trở lên Trình độ học vấn số Đối tượng sau THPT chiếm phần lớn Trong đó đối tượng trung cấp/cao đăng chiếm 32.9%; Đại học/sau đại học 15.9% Số đối tượng cấp 1 thấp nhất chỉ có 3.7% Khác với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bích Phượng có 44,3% NB có trình độ THPT, còn 22,8% NB dưới THPT và 32,9% NB có trình độ Trung cấp trở lên [8]
Số lần sinh con: Nhiều nghiên cứu cho rằng sự phát triển của khối u chịu ảnh hưởng của nội tiết tố estrogen Nồng độ estrogen tăng cao dẫn đến tăng sinh tổ chức cơ và niêm mạc tử cung U xơ thường teo lại hoặc mất đi khi phụ nữ đến độ tuổi mãn kinh Có nhiều nghiên cứu khác cho thấy sự liên quan của u xơ tử cung đến sức khỏe sinh sản: Phụ nữ đẻ ít, vô sinh, hay sảy thai nhiều lần, có nguy cơ mắc u xơ tử cung.
Tuy nhiên bệnh vẫn gặp ở phụ nữ đẻ nhiều con [19].
Tình trạng hôn nhân: UXTC có nhiều loại như: U xơ dưới thanh mạc tử cung (nằm ở mặt ngoài tử cung); u xơ trong cơ tử cung; u xơ dưới niêm mạc tử cung (nằm ở mặt trong tử cung); khối u xơ có thể nằm ở đáy, thân, eo hay cổ tử cung Tùy theo vị trí của khối u xơ mà sẽ có những triệu chứng khác nhau, hay tiến triển của bệnh cũng khác nhau Về nguyên nhân, đến nay các nhà chuyên môn vẫn chưa xác định được Tuy nhiên, qua thực tế ghi nhận, UXTC thường xảy ra ở những người béo phì, phụ nữ độc thân, hay có ít con và người có gia đình có người mắc bệnh này [1], [20]
Nghề nghiệp: Qua nghiên cứu 82 đối tượng cho kết quả người bệnh viên chức/ công chức chiếm tỷ lệ cao nhất 41.5%; thấp nhất là nông dân 6.1% khác với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bích phượng cho thấy 43,0% NB là công nhân; 10,7% nông dân; 26,8% viên chức/công chức và 19,5% làm nghề tự do Kết quả này có sự khác biệt nghiên cứu Lê Thanh Tùng có 20% NB công nhân, 35% NB công chức,45% NB nông dân [8]
Đặc điểm về lâm sàng
Bệnh kèm theo: Theo kết quả của chúng tôi số đối tượng nghiên cứu mắc bệnh kèm theo 59.8% Khác với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bích Phượng có 81,9% NB có mắc các bệnh kèm theo Trong đó Có 8,72% người bệnh mắc bệnh tăng huyết áp kèm theo và 5,37% người bệnh mắc kèm bệnh khác (viêm đa khớp, đau vai gáy, suy nhược cơ thể, rối loạn tiền đình….) Có thể NB phần đa mắc các bệnh kèm thoe không liên quan đến bệnh UXTC Các bệnh tăng huyết áp, viêm da khớp, đau vai gáy… là những bệnh thường gặp ở phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ sau sinh lấy thai
Thời gian cuộc phẫu thuật, chiều dài vết phẫu thuật: Tùy theo từng phương pháp phẫu thuật và kích cỡ cũng như tính chất của khối u xơ tử cung mà thời gian thực hiện ca mổ cho mỗi người bệnh sẽ có sự khác nhau Thông thường, một ca phẫu thuật nội soi u xơ tử cung kéo dài từ 45 –60 phút và các ca mổ mở thì kéo dài trên
60 phút Tuy nhiên, có nhiều trường hợp ca phẫu thuật cắt UXTC kéo dài hơn so với dự kiến ban đầu, có thể lên tới vài tiếng Bởi lẽ đó là những khối u xơ tử cung phức tạp nên để đảm bảo an toàn cho ca mổ, thời gian bóc tách sẽ lâu hơn Bên cạnh đó, ca mổ mở thường mất nhiều thời gian hơn phẫu thuật nội soi vì thời gian khâu vết mổ kéo dài hơn Thời gian của một ca phẫu thuật cắt u xơ tử cung còn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như vị trí của khối u xơ tử cung, kích thước khối u xơ tử cung và chuyên môn của bác sĩ
Thuốc giảm đau dùng trong phẫu thuật: Đau sau phẫu thuật là phản ứng đau do tổ chức bị phẫu thuật can thiệp và xuất hiện sau khi mổ Mức độ đau sau mổ phụ thuộc vào tính chất và mức độ phẫu thuật, kỹ thuật mổ và khả năng chịu đựng của bệnh nhân Thông thường, các phẫu thuật can thiệp bằng nội soi thường đau ít hay thậm chí là không đau. Trong những trường hợp phẫu thuật nặng hơn thường đau liên tục trong vài ngày đầu. Ngoài ra, mức độ đau sau phẫu thuật còn phụ thuộc vào các yếu tố như: Vị trí phẫu thuật: Phẫu thuật ngực và bụng trên > phẫu thuật bụng dưới > phẫu thuật ngoại biên và phẫu thuật bề mặt Thời gian đau của các vị trí cũng khác nhau, đó là phẫu thuật ngực (4 ngày), phẫu thuật bụng trên (3 ngày), phẫu thuật bụng dưới (2 ngày), phẫu thuật ngoại biên và phẫu thuật bề mặt (1 ngày); Từng bệnh nhân: 15% bệnh nhân không đau hoặc đau rất ít, 15% bệnh nhân đau nhiều và điều trị giảm đau thường không đủ để giúp bệnh nhân dễ chịu hơn. Đau sau mổ làm hạn chế vận động của bệnh nhân, làm tăng nguy cơ máu tụ, tắc mạch và ảnh hưởng nghiêm trọng tới việc chăm sóc vết thương cũng như tập hồi phục chức năng sau phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tối thấy rằng 100% người bệnh được sử dụng một trong các loại thuốc giảm đau Paracetamol, Diclovat đặt hậu môn hành phần chính của thuốc Diclovat và Buchen là Diclofenac có tác dụng phong bế quá trình tạo thành Prostaglandin qua đó có tác dụng trong chống viêm và hạ sốt, thuốc còn có tốc độ khởi phát nhanh và tác dụng giảm đau rất mạnh và được chứng minh là có tác dụng giảm đau mạnh trong các cơn đau từ trung bình đến nặng Còn thuốc Paracetamol có tác dụng giảm đau những không có tác dụng kháng viêm và có tác dụng giảm đau mức độ nhẹ đến vừa.
Phương pháp vô cảm: Phương pháp vô cảm là phương pháp dùng thuốc có tác dụng cắt đứt sự liên lạc giữa các dây thần kinh mang thông tin cảm giác về hệ thần kinh trung ương để làm mất một phần hay toàn bộ cảm giác đau đớn của người bệnh để thực hiện ca mổ 100% đối tượng tham gia nghiên cứu được gây mê nội khí quản trước phẫu thuật
Cách thức phẫu thuật: Tuỳ từng người bệnh mà có cách thức phẫu thuật khác nhau.Bác sĩ phẫu thuật loại bỏ u xơ tử cung qua một vết cắt ở bụng Đối với các trường hợp mắc u xơ tử cung, kích thước khối u xâm lấn toàn bộ tử cung hoặc nghi ngờ ác tính thì có thể được chỉ định cắt bỏ tử cung bán phần hoặc toàn phần.
Thực trạng đau sau phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu
mổ được coi là cơn đau cấp tính mà người bệnh cảm nhận được ngay khi hết tác dụng của thuốc tê hay thuốc mê được dùng trong mổ Đó là sự phối hợp các cảm giác không dễ chịu về giác quan, cảm xúc và tâm thần kết hợp với các phản ứng tự động, nội tiết và biến dưỡng, tâm lý và hành vi đáp ứng với tổn thương ngoại khoa Cơ chế của đau sau mổ phức tạp, đau do cảm thụ đau kết hợp do viêm, tạng và bệnh lý thần kinh
Không phải bệnh nhân nào cũng cảm thấy đau đớn giống nhau sau mỗi cuộc phẫu thuật,tùy vào từng tình huống khác nhau, mức độ đau của mỗi người cũng sẽ khác nhau Việc đánh giá được mức độ đau của bệnh nhân sẽ phần nào giúp bác sĩ đưa ra được phác đồ điều trị giảm đau sau mổ hiệu quả nhất đối với bệnh nhân Mức độ đau của mỗi bệnh nhân có thể thay đổi theo vị trí như phẫu thuật ngực và bụng trên đau hơn phẫu thuật bụng dưới, các phẫu thuật ngoại biên và phẫu thuật bề mặt được đánh giá là ít gây đau đớn nhất so với hai loại trên Ngoài ra, mức độ đau sau phẫu thuật còn tùy thuộc vào cơ địa, sức chịu đựng, yếu tố tâm lý của mỗi bệnh nhân:
15% bệnh nhân cảm thấy không đau hoặc đau ít sau mỗi cuộc phẫu thuật, 15% bệnh nhân khác sẽ cảm thấy vô cùng đau đớn sau mỗi cuộc phẫu thuật tương tự. Đau là một trải nghiệm phức tạp, và sinh lý bệnh đau mỗi ngày càng được hiểu chính xác hơn Đau phụ thuộc rõ vào các đặc điểm của bệnh nhân: tuổi tác, bệnh lý đi kèm, phương pháp điều trị kèm cũng như tính cách, niềm tin và trải nghiệm đau trước đó.
Vì vậy, bệnh nhân được quyền tự đánh giá tình trạng đau của chính mình Sau đó mới đến vai trò của người chăm sóc, bác sĩ hoặc điều dưỡng, để biết cách dùng thuốc nào giúp giảm đau tốt nhất cho bệnh nhân Trong đó, giảm đau đa phương thức hiện nay đang được coi là một trong những điều trị đau tiêu chuẩn. Đau sau phẫu thuật bắt đầu xuất hiện phụ thuộc vào phương pháp vô cảm như gây mê hoặc gây tê, chỉ kéo dài từ 2 – 4 ngày Tuy nhiên, có khoảng 50% người bệnh không chịu được cảm giác đau Thời gian và tính chất cường độ đau sẽ phụ thuộc vào từng loại phẫu thuật, môi trường xung quanh cũng như ngưỡng chịu đau của người bệnh Tuy nhiên, đau sau mổ là một trong những phiền nạn chính đối với người bệnh Các tác hại mà tình trạng đau sau phẫu thuật gây ra cho người bệnh như sau: Đau gây ra một số tác hại cũng như rối loạn ở các cơ quan trên cơ thể như: Hô hấp, nội tiết và tuần hoàn; Đau sau mổ còn gây ức chế hệ miễn dịch của cơ thể người bệnh, từ đó làm tăng quá trình viêm và chậm liền sẹo, rối loạn dinh dưỡng sau mổ; Bên cạnh đó, tình trạng đau sau mổ sẽ kéo dài thời gian nằm viện, mất ngày công lao động của người bệnh; Đau sau phẫu thuật sẽ cản trở tới việc hồi phục sức khỏe cũng như tâm lý của người bệnh, khiến người bệnh sẽ lo sợ khi chấp nhận một cuộc phẫu thuật khác; Đồng thời, một tác hại đau sau phẫu thuật khác đó là làm hạn chế sự vận động của người bệnh, dẫn đến tăng nguy cơ tắc mạch, ảnh hưởng tới việc chăm sóc vết mổ và việc tập phục hồi chức năng bị ảnh hưởng nghiêm trọng; Đau sau phẫu thuật là một nỗi ám ảnh của người bệnh và là vấn đề đã và đang được bác sĩ luôn quan tâm bởi tình trạng này ảnh hưởng không nhỏ đến tâm sinh lí cũng như sự hồi phục của người bệnh sau phẫu thuật.
Trong nghiên cứu tình trạng đau sau phẫu thuật u xơ của 82 người bệnh kết quả cho thấy: Mức độ đau tại thời điểm đánh giá: Người bệnh cảm thấy đau nhất tại thời điểm 24h đầu sau mổ điểm đau 7,95 ± 0,35, ngày thứ 2 điểm điểm đau trung bình 6,71 ± 0,41 và ngày thứ 3 người bệnh đau ít nhất điểm trung bình 5,89 ± 0,38 Mức độ đau nhiều nhất: Mức độ đau của người bệnh giảm dần từ 24h sau mổ 8,26 ± 0,41, ngày thứ 2 với điểm 7,62 ± 0,23 và ngày thứ 3 là 6,41 ± 0,52 Mức độ đau ít nhất: Trong 3 thời điểm thì thời điểm ít đau nhất là ngày thứ 3 sau mổ với điểm trung bình 2,38 ± 0,18 Tuy nhiên có 3 bệnh nhân vẫn cảm thấy mức độ vẫn không giảm nhiều so với ngày thứ 2 Mức độ đau trung bình: Người bệnh cảm thấy đau sau 24h sau mổ với điểm đau trung bình 6,0 ± 0,51, giảm dần ở các ngày tiếp theo ngày thứ 2 là 4,71 ± 0,52 và ít đau nhất là ngày thứ 3 sau mổ 3,69 ± 0,57.
Kết quả của tôi phù hợp với kết quả ghiên cứu của tác giả Nguyễn Bích Phượng. Thời điểm người bệnh đau nhất là sau 24h sau mổ và mức đau giảm dần sau ngày thứ 2, ngày thứ 3 Tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Manyonda IT cơn đau sau phẫu thuật thường bắt đầu 1 giờ sau phẫu thuật và trầm trọng hơn trong vòng 5–7 giờ tiếp theo Một số người bệnh gặp khó khăn trong việc kiểm soát cơn đau, nhưng nó thường giảm trong 24 giờ đầu tiên Trong nghiên cứu của G Mwaka: cho thấy tỷ lệ đau sau phẫu thuật tổng thể là 55,3% sau 24 giờ và 34,7% sau 48 giờ; tỷ lệ đau sau phẫu thuật vừa đến nặng là 13% sau 24 giờ và 11,7% sau 48 giờ Đau nhẹ được báo cáo là 44,6% sau 24 giờ và 22,9% sau 48 giờ
Giảm đau sau phẫu thuật là thành phần thiết yếu của chương trình chăm sóc phục hồi sớm sau phẫu thuật, một chương trình đang được thực hiện thường quy cho tất cả các người bệnh phẫu thuật tại khoa Phụ ngoại bệnh viện Phụ sản Trung ương, bao gồm các kế hoạch chăm sóc người bệnh trước, trong và sau phẫu thuật Giảm đau sau phẫu thuật đã, đang và sẽ giúp cho tất cả các người bệnh phẫu thuật tại bệnh viện giảm thời gian nằm viện, Giúp bệnh nhân có cảm giác dễ chịu về mặt thể xác cũng như tinh thần, Giúp cân bằng trạng thái tâm – sinh lý của người bệnh hậu phẫu thuật, Hỗ trợ công tác điều trị hiệu quả hơn: Thúc đẩy vết thương nhanh lành, giảm nguy cơ bội nhiễm vết thương, giảm nguy cơ tắc mạch, vận động sớm hơn nâng cao chất lượng điều trị, giảm chi phí, giảm tỷ lệ biến chứng và tăng cường hồi phục sớm sau phẫu thuật và Hạn chế nguy cơ tiến triển thành đau mạn tính.
Hiện nay có rất nhiều biện pháp giảm sau sau mổ tuy nhiên tuỳ thuộc vào tình trạng người bệnh, tuỳ thuốc vào phương pháp vô cảm, tỳ thuộc vào vết mổ, tuỳ thuộc vào phương pháp mổ mà nhận viên y tế có những biện pháp giảm đau cho phù hợp Những biện pháp giúp giảm đau cho NB: thực hiện y lệnh thuốc giảm đau bằng đường truyền tĩnh mạch hoặc đường uống hoặc đặt hậu môn; Đồng thời đảm bảo chế dộ dinh dưỡng hợp lý cho NB, chế độ dinh dưỡng hợp lý giúp NB nâng cao sức đề kháng, làm vết thương nhanh lành, đồng thời giảm đau cho NB.
Đề xuất giải pháp
3.6.1 Về phía bệnh viện và khoa phòng
- Cần tính nhân lực theo Thông tư 08/2007/TTLT - BYT - BNV để bổ sung nhân lực cho các khoa cho phù hợp, tránh quá tải công việc dẫn đến việc thực hiện quy trình còn bỏ sót bước, làm cho xong
- Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát của Khoa Phòng, Bệnh viện đối với công tác đáng giá đau và chăm sóc giảm đau cho người bệnh sau phẫu thuật
- Mở các lớp tập huấn đào tạo về đánh giá mức độ đau, quản lý đau, các biện pháp giảm đau cho người bệnh sau phẫu thuật
-Lấy ý kiến phản hồi từ người bênh, gia đình người bệnh về công tác chăm sóc
- Đưa gói giảm đau sau mổ vào dịch vụ bảo hiểm y tế
3.6.2 Về phía nhân viên y tế
-Cần chú trọng việc chăm sóc tinh thần cho người bệnh từ đó giúp giúp người bệnh thoải mái vui vẻ lạc quan hơn
-Trao đổi với người bệnh và người nhà người bệnh về cơn đau sau mổ, phương pháp chăm sóc giảm đau sẽ góp phần tích cực giúp bệnh nhân vượt qua những rào cản trong quản lý cơn đau sau mổ.
-Cần phát huy tính độc lập và chủ động trong công việc chăm sóc giảm đau cho người bệnh sau phẫu thuật
-Trước khi mổ tư vấn về cơn đau cho người biết sẽ giúp họ hiểu được tính quan trọng của việc quản lý cơn đau và sử dụng thuốc giảm đau từ đó nâng cao hiệu quả giảm đau sau mổ
- Thường xuyên cập nhật các kiến thức liên quan đến kiến thức về chăm sóc giảm đau cho người bệnh sau phẫu thuật
- Trong quá trình điều trị đau, phải luôn đánh giá mức độ đau theo các thang điểm để đưa vào hồ sơ bệnh án và ghi thành biểu đồ Căn cứ theo sự thay đổi các điểm đau để biết bệnh nhân đau nhiều hay ít, từ đó điều chỉnh liều lượng thuốc giảm đau thích hợp
- Báo cáo trung thực về mức độ đau cho nhân viên y tế
- Sinh hoạt, vận động sau mổ theo lời khuyên của nhân viên y tế
- Cần chủ động tiếp thu và trao đổi với nhân viên y tế về kiến thức chăm sóc giảm đau sau mổ
-Đưa ra những khó khăn mà bản thân gặp phải từ đó cùng với nhân viên y tế cùng khắc phục.
