Chẩn Đoán và Điều trị bỏng

Gồm có 4 tác nhân chính: Sức nhiệt, luồng điện, hóa chất, bức xạ. 1. Bỏng do sức nhiệt: - Nhiệt khô: + Thường hay gặp nhất là bỏng lửa cháy với nhiệt độ từ 6000C – 14000C: gỗ cháy, xăng cháy, cồn cháy… + Bỏng do tia lửa điện là bỏng do sức nhiệt cao từ 32000C – 48000C nhưng thời gian rất ngắn (0,2 – 1 giây), tác dụng chính là do bức xạ hồng ngoại (80%). + Bỏng do tiếp xúc trực tiếp: kim loại nóng chảy, nhựa đường nóng…. - Nhiệt ướt: Nhiệt độ gây bỏng thường không cao như bị bỏng sức nhiệt khô. Bỏng do nước sôi, thức ăn nóng (500C – 1000C), dầu mỡ nóng (1800C), hơi nóng từ các nồi áp suất, nồi súp.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỎNG

I.Tác nhân gây bỏng:

Gồm có 4 tác nhân chính: Sức nhiệt, luồng điện, hóa chất, bức xạ

1 Bỏng do sức nhiệt:

- Nhiệt khô:

+ Thường hay gặp nhất là bỏng lửa cháy với nhiệt độ từ 6000C – 14000C:

gỗ cháy, xăng cháy, cồn cháy…

+ Bỏng do tia lửa điện là bỏng do sức nhiệt cao từ 32000C –

48000C nhưng thời gian rất ngắn (0,2 – 1 giây), tác dụng chính là

do bức xạ hồng ngoại (80%).

+ Bỏng do tiếp xúc trực tiếp: kim loại nóng chảy, nhựa đường nóng….

- Nhiệt ướt:

Nhiệt độ gây bỏng thường không cao như bị bỏng sức nhiệt khô Bỏng do nước sôi, thức ăn nóng (500C – 1000C), dầu mỡ nóng (1800C), hơi nóng từ các nồi áp suất, nồi súp.

- Cơ chế bỏng do sức nhiệt:

+ Ở nhiệt độ 430C không thấy gây tổn thương dù thời gian kéo dài.

+ Ở nhiệt độ 440C – 450C sự sống của tế bào đe dọa Nếu thời gian tiếp xúc kéo dài trên 6 giờ thì các tế bào của biểu bì kể cả lớp đáy bị tổn thương.

+ Ở nhiệt độ 460C – 470C mức độ tổn thương tăng lên nhiều: APT của tế bào giảm 50%, các tế bào biểu mô bị tử vong ở nhiệt độ

470C.

+ Ở nhiệt độ 500C xuất hiện tổn thương chất nguyên sinh, nếu chỉ tiếp xúc ngắn thì có thể phục hồi Ở nhiệt độ từ 500C – 600C các thành phần protein bị thoái biến, tổ thương không phục hồi Lớp biểu bì bị hủy hoại trong thời gian ngắn.

+Ở nhiệt độ từ 60oC – 700C trở lên, mô tế bào bị hoại tử, chất nguyên sinh vón cục, vón hạt Chất collagen bị biến chất ở nhiệt độ

650C.

Sự lien quan về thời gian kéo dài và mức độ nhiệt trong tổn

thương bỏng sâu: để gây bỏng sâu toàn bộ lớp da thì với nhiệt độ

680C chỉ cần 1 giây, với nhiệt độ 600C phải cần 5 giây, với nhiệt độ

540C phải cần 30 giây, với nhiệt độ 520C phải cần từ 1 – 2 phút và với nhiệt độ 490C phải cần tới 5 phút.

2 Bỏng do dòng điện:

Tổn thương tại chỗ thường bị bỏng sâu tới cơ xương và mạch máu Tổn thương toàn than thường găp là: Choáng điện, ngừng tim, ngừng hô hấp.

Bỏng chia làm 2 loại:

- Do luồng điện có hiệu diện thế thong dụng (dưới 1000V).

- Do luồng điện có hiệu điện thế cao (trên 1000V).

Cơ chế gây bỏng điện là do nhiệt lượng tỏa ra tỷ lệ thuận với bình phương cường độ luồng điện với điện trở của dây dẫn và với thời gian dòng điện chạy qua dây dẫn Hoại tử muộn trong bỏng điện

do sự hình thành huyêt khối gây tắc lòng mạch.

3 Bỏng do hóa chất:

Bao gồm các chất oxy hóa, chất khử oxy, chất ăn mòn, chất gây độc cho nguyên sinh chất, các hóa chất kiềm mạnh…

Cơ chế gây bỏng hóa chất là do kết quả của sự tiếp xúc của da, niêm mạc với hóa chất gây một phản ứng hóa học giữa protein mô

tế bào với hóa chất làm tổn thương mô tế bào theo tác dụng của từng loại hóa chất (đóng vón, làm khô, gặm mòn, gây độc, oxy hóa, gây hoại tử…)

4 Bỏng do bức xạ:

- Bỏng do tia hồng ngoại, tử ngoại.

- Bỏng do tia Röntgen, tia laze

- Bỏng do tia gamma, hạt cơ bản beta.

Cơ chế gây bỏng do bức xạ là do nhiệt lượng tia xạ, do phản ứng quang – hóa học, do làm khô bốc hơi nước Đối với các tia xạ có tác dụng ion hóa gây tổn thương mô tế bào bằng các bức xạ

nguyên.

II Giải phẩu – sinh lý

1.Giải phẫu:

Da là tạng có diện tích lớn nhất cơ thể: sơ sinh 0,25m2, người lớn 1,6 – 2m2 Da chiếm 4 - 6% (16 – 17,7% tính cả lớp mỡ dưới da) trọng lượng cơ thể.

Da có cấu tạo 3 lớp: Thượng bì (biểu bì), trung bì và hạ bì Lớp biểu bì da đổi mới định kỳ sau 4 – 6 tuần, lớp trung bì dà hơn 6 –

10 lần lớp biểu bì Da dày ở mặt sau than, gan tay, gan chân

(2,6mm – 4,8mm), da mỏng ở mi mắt, cổ.

Công thức tính diện tích da: S (m2) =[87(H + W) – 2600]/10000 H: chiều cao tinh theo cm

W: cân năng tinh theo kg

1kg trọng lượng cơ thể tương ứng với 221cm2 da, diện tích da người lớn 12.000 – 24.000cm2.

Bảng diện tích da ở trẻ em

Lứa tuổi

Diện tích da cơ thể (cm2)

4 6000

2.Sinh lý:

- Thượng bì:

+ Tùy từng vị trí trên cơ thể chia thành 4 – 5 ớp gồm: lớp sừng, lớp hạt, lớp gai, lớp mầm, lớp đáy.

+ Chức năng bảo vệ cơ thể, cách nhiệt, giữ nước Khi mất lớp biểu bì thi hiện tượng mất nước qua da tăng gấp 10 – 20 lần.

+ Nhận cảm giác, bảo vệ cho cơ thể, thẩm mỹ, giúp tổng hợp vitamin D

- Trung bì:

Gồm 2 lớp: Lớp nhú và lớp lưới.

+ Nuôi biểu bì qua lớp nhú, bài tiết mồ hôi, chất nhờn, đào thải chất bã và chất độc.

+ Điều chỉnh than nhiệt: mồ hôi, co giãn mao mạch

+ Cảm giác: xúc giác, áp lực, rung, nhiệt, ngứa đau.

+ Đảm bảo tính đàn hồi của da.

+ Hấp thụ thuốc vào cơ thể qua các ống tuyến, chân long và lớp nhú.

+ Biểu mô hóa nhờ các phần phụ của da.

+ Hàng rào sinh học miễn dịch, các tế bào miễn dịch sinh tiết các mem, cytokine.

+ Tham gia đáp ứng viêm.

- Hạ bì:

+ Hệ thống mạch máu phong phú nuôi trung bì, giúp da di dộng trên cơ, gân và xương.

+ Hấp thu thuốc, chất hòa tan, dự trữ năng lượng.

Chẩn đoán:

Các phương pháp tính diện tích

Phương pháp Blokhin:

Dùng bàn tay bệnh nhân: 1 gan tay hoặc mu tay bệnh nhân tương ứng 1% Hay dùng khi bỏng rải rác, nhỏ

Phương pháp con số 9 của Walace:

1 chi trên: 9%

Thân trước: 9 x 2 = 18%

Thân sau: 9 x 2 = 18%

1 chi dưới: 9 x 2 = 18%

Đùi: 9%

Cẳng + bàn chân: 9%

Phương pháp 1-3-6-9:

1%:1 gan tay, mu tay, cổ, gáy, sinh dục, tầng sinh môn.

3%: Da đầu có tóc, mặt, cẳng tay, cánh tay, bàn chân.

6%: Cẳng chân, 2 mông.

9%: 1 chi trên, 1 đùi, đầu mặt cổ.

18%: Thân trước, 1 chi dưới, thân sau (gồm 2 mông).

Bảng của Lê Thế Trung:

Vùng 1 tuổi 5 tuổi 10 tuổi 15 tuổi

Đầu mặt 17 (-4) 13 (-3) 10 (-2) 8

Hai đùi (-4) 13 (+3) 16 (+2) 18 (+1) 19

Hai cẳng

chân

(-3) 10 (+1) 11 (+1) 12 (+1) 13

Chẩn đoán độ sâu:

Phân độ sâu tổn thương theo Lê Thế Trung:

Viêm da

cấp do bỏng

Bỏng biểu bì, còn lớp đáy

Tổn thương lớp nhú trung

bì, phần phụ của da còn

Tổn thương lớp lưới trung

bì, chỉ còn phần sâu tuyến mồ hôi

Bỏng toàn bộ lớp da

Bỏng da

và các tổ chức dưới

da, nội tạng

1 Tổn thương độ I:

Tổn thương lớp nông biểu bì, viêm da vô trùng

Da sung huyết, viêm nề

Khỏi sau 2 – 3 ngày

Hay gặp khi tắm nắng

2 Tổn thương độ II:

Tổn thương biểu bì, phần lớn lớp mầm và màng đáy còn nguyên vẹn Vòm nốt phỏng mỏng, nền hồng nhạt, tăng cảm

Dịch nốt phỏng vàng trong hoặc hồng nhạt

Tự khỏi nhờ biểu mô từ phần còn lại của các tế bào mầm biểu bì Khỏi sau 7 – 10 ngày để lại nền nhạt màu hơn da lanh xung quanh

3 Tổn thương độ III nông:

Tổn thương tới lớp nhú, còn ống, gốc long, tuyến mồ hôi, tuyến bã Nốt phỏng vòm dày, nền đỏ

Dịch nốt phỏng màu trắng đục, có các cục huyết tương đông vón

Tự liền nhờ biểu mô hóa từ các phần phụ còn lai của da

Khỏi sau 12 – 15 ngày

4 Tổn thương độ III sâu:

Tổn thương tới lớp lưới, chỉ còn phần sâu tuyến mồ hôi

Giảm cảm giác đau

Bỏng độ trung gian, nhiều dạng tổn thương, khó chẩn đoán Hoại tử rụng vào N12 – N14 sau bỏng

Hình thành đảo biểu mô từ phần còn lại của các tuyến mồ hôi Rất dễ chuyển thành bỏng sâu

5 Tổn thương độ IV:

Tổn thương sâu hết lớp da

Dạng hoại tử khô hoặc ướt

Tất cả các thành phần biểu mô đều bị phá hủy

Không tự liền được do còn các thành phần biểu mô

Hoại tử rụng hình thành mô hạt

6 Tổn thương độ V:

Tổn thương qua lớp da tới cơ, gân, xương, nội tạng

Thường do bỏng điện cao thế, bỏng lửa khi lên cơn động kinh… Khám thấy lộ hoặc hoại tử gân, cơ, xương, mạch máu

Thời gian rụng hoại tử: 2 – 3 tháng

Hậu quả thường nặng nề

Các phương pháp chẩn đoán độ sâu tổn thương:

- Hỏi bệnh: tác nhân gây bỏng, thời gian, hoàn cảnh bị bỏng, quá trình sơ cứu…

- Lâm sàng:

+ Quan sát: nhìn tổn thương bỏng, nốt phỏng, đám hoại tử có hình ảnh lưới tĩnh mạch bi lấp huyết quản, móng tay móng chân, tổn thương gân, cơ, xương, khớp, các tạng

+ Các nghiệm pháp: thử cảm giác da vùng bỏng ( độ 2,3 tăng đau, độ 3s còn đau nhưng giảm, độ 4,5 không đau), cặp rút long còn lại vùng hoại tử, rạch hoại tử giải phóng chèn ép, nghiệm pháp tuần hoàn

+ Các nghiệm pháp khác: Chất màu, lazer Doppler, siêu âm, đồng vị phóng

xạ, chụp nhiệt hình, phản chiếu tia sang, đo điện trở da, sinh thiết…

I Điều trị:

1 Sốc bỏng:

Sốc bỏng là một trạng thái phản ứng toàn thân của cơ thể khi bị chấn thương bỏng với mức độ tổn thương da và các mô khá lớn gây các rối loạn có tính bệnh lý về vi tuần hoàn, về cân bằng nước điện giải và cân bằng kiềm toan trong cơ thể

Liên hệ giữa tỷ lệ sốc bỏng với diện tích bỏng chung và diện tích bỏng sâu

Diện bỏng chung Tỷ lệ sốc Diện tích sâu Tỷ lệ sốc

Các cơ chế bệnh sinh chủ yếu của sốc bỏng:

- Kích thích đau đớn từ vùng tổn thương gây kích thích rồi ức chế thần kinh trung ương

- Rối loạn bệnh lý tại vùng tổn thương bỏng: Kích thích các đầu cùng dây thần kinh, rối loạn vi tuần hoàn (mạch máu dãn, sung huyết, tăng tính thấm thành mạch, dịch huyết tương thoát ra ngoài), sự hoạt hóa của hệ kinin, sự tiêu huyết trong lòng mạch dưới ảnh hưởng của sức nóng gây bỏng, rối loạn điện giải…

- Sự co thắt phản xạ thần kinh các mạch máu

- Tình trạng thiếu oxy mô tổ chức do các rối loạn tuần hoàn dẫn đến các rối loạn chuyển hóa

Lâm sàng:

- Huyết áp động mạch hạ

- Thiểu niệu kéo dài

- Hạ thân nhiệt

- Ure huyết cao

- Nôn dai dẳng, chướng bụng

- Nước tiểu đục đỏ

- Rối loạn điện giải

Dự phòng và điều trị sống bỏng:

- Loại bỏ nhanh các tác nhân gây bỏng, ngâm nước lạnh càng sớm càng tốt đặc biệt trong 10 phút đầu tiên, chậm nhất là sau 30 phút sau bỏng

- Sau khi ngâm lạnh cần băng vùng tổn thương bỏng bằng gạc bong hoặc vải sạch đã tiệt khuẩn, băng quấn ép chặt vừa phải và đều trên diện bỏng

- Giảm đau

- Bổ sung dịch thể sớm

- Các công thức truyền dịch phổ biến:

Các công thức hồi sức dịch cho bệnh nhân bỏng

Parkland Ringerlactate 4 ml/kg/% diện tích bỏng,

½ thể tích bồi phụ (truyền tĩnh mạch) trong 8 giờ đầu tiên

Dịch cao phân tử với số lượng bằng 20 – 60% thể tích máu; dung dịch glucose đẳng trương nhằm duy trì lưu lượng nước tiểu 0,5 – 1 ml/kg/giờ ở người lớn và 1 ml/kg/giờ ở trẻ em

Parkland

sửa đổi

Ringerlactate 4 ml/kg/% diện tích bỏng

ở người lớn

Dịch cao phân tử (albumin 5%) với thể tích 0,3 – 1 ml/kg/% diện tích bỏng/16 giờ

Evans Dịch đẳng trương (1 ml/kg/% diện tích

bỏng), cộng với dịch cao phân tử (1 ml/

kg/% diện tích bỏng), cộng với 2000 ml dịch glucose đẳng trương

Dịch đẳng trương (0,5 ml/kg/%), dịch cao phân tử (0,5 ml/kg/%), và một thể tích dịch glucose đẳng trương tương tự 24 giờ đầu tiên

Brooke Ringerlactate (1,5 ml/kg/%), cộng với

dịch cao phân tử (1 ml/kg/%), cộng với

2000 ml dịch glucose đẳng trương

Ringerlactate (0,5 ml/kg/%), dịch cao phân tử (0,25 ml/kg/%), và một thể tích dịch glucose đẳng trương tương tự 24 giờ đầu tiên

Brooke sửa

đổi

Ringerlactate 2ml/kg/% ở người lớn và 3% ml/kg/% ở trẻ em

Dịch cao phân tử (0,3 – 0,5 ml/kg/%), dung dịch glucose đẳng trương để duy trì lưu lượng nước tiểu

Monafo Dung dịch chứa đựng 250 mEq Na + ,

150 mEq lactate, 100 mEq Cl - , tổng thể tích điều chỉnh theo lưu lượng nước tiểu

Dung dịch được chuẩn độ bằng 1/3 dung dịch muối đẳng trương, thể tích theo lưu lượng nước tiểu

Galventon Ringerlactate với thể tích 5000 ml/diện

tích bỏng cộng với 2000 ml/diện tích da toàn bộ cơ thể, ½ thể tích trong 8 giờ đầu tiên

3750 ml/diện tích bỏng cộng với 1500 diện tích da toàn bộ cơ thể

Điều tri tại chỗ vết thương bỏng:

- Vết thương bỏng mới:

Sau khi bị bỏng tốt nhất ngâm vùng tổn thương bỏng xuống nước lạnh sạch vừa có tác dụng dập lửa, rửa hóa chất vừa làm cho nhiệt độ dưới da bỏng hạ thấp, giảm đau, giảm viêm phù nề Sau đó băng ép vừa phải bằng băng gạc vô khuẩn

Sau khi bệnh nhân thoát khỏi sốc tiến hành thay băng kỳ đầu cho bệnh nhân Nếu bệnh nhân không bị sốc thì tiến hành thay băng thi đầu cho bệnh nhân

Thay băng kỳ đầu cho bệnh nhân phải được tiến hành trong điều kiện vệ sinh, vô khuẩn tốt

Quy trình thay băng:

- Tháo băng, làm sạch các phần chi thể bẩn trước khi đưa bệnh nhân vào buồng băng

- Dùng thuốc giảm đau, ủ ấm cho bệnh nhân nếu trời rét và diện bỏng lớn

- Rửa sạch da chung quanh vết thương bằng nước ấm, xà phòng

- Tại vết bỏng rửa bằng nước vô khuẩn hoặc nước muối sinh lý, sau đó rửa lại bằng nước xà phòng và nước vô khuẩn lại lần 2

- Điều trị nốt phỏng:

+ Điều trị phỏng rộp là một chủ đề còn nhiều tranh cãi Một số quan điểm cho rằng dịch nằm dưới tổ chức da hoại tử có thể bị nhiễm trùng kín trong khi một số quan điểm khác cho rằng các phỏng rộp còn nguyên có thể tạo ra môi trường vết thương ẩm có lợi cho việc lành vết thương

+ Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy cả tác dụng tích cực và tiêu cực của dịch phỏng rộp bỏng, tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng lại cho thấy các phỏng rộp còn nguyên lành nhanh hơn và gần như không bị nhiễm trùng

+ Một nghiên cứu bỏng độ 2 sâu ở lợn đánh giá hiệu quả của việc cắt lọc đã chứng minh tổn thương bỏng lành nhanh hơn, ít nhiễm trùng hơn, và ít để lại sẹo hơn khi bỏng được cắt lọc

+ Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu lớn nào để khẳng định điều này Do

đó, có sự thống nhất chung là với phỏng rộp đã vỡ, các biểu mổ hoại tử cần được lấy bỏ nhẹ nhàng trong khi vẫn để lại các biểu mô lành còn dính chặt

- Che phủ vết thương:

+ Với bỏng nông: Phương pháp để hở có bôi thuốc làm se khô vết thương bỏng và tạo màng thuốc (nước sắc dặc vỏ cây xoan trà, sim, sến…) hoặc băng kín bằng các dung dịch kháng khuẩn hoặc các loại thuốc mỡ bỏng (dầu gấc, thuốc Sulfadiazin, bạc, thuốc mỡ maduxin, ) hoặc thuốc Biaphin + Với bỏng sâu: Nếu hoại tử ướt nên dùng phương pháp sấy khô để bán hở, bôi lên vùng đó mỗi ngày nhiều lần nước sắc kháo nhậm, cồn iod, betadin, nước muối ưu trương….để biến thành hoại tử khô Nếu hoại tử khô, có thể băng bằng dung dịch kháng khuẩn, hoặc thuốc mỡ Sulfadiazin bạc, thuốc

mỡ Madhuxin, kem chitosan tẩm vào gạc băng kín

Điều trị toàn thân bệnh nhân bỏng:

+ Huyết thanh kháng độc tố uốn ván

+ Kháng sinh: Đối với bỏng nông diện hẹp thì chỉ cần kháng sinh uống thong thường dựa vào tổn thương Đối với bỏng sâu diện rộng thì dùng kháng sinh tiêm phổ rộng có thể phối hợp các loai kháng sinh tùy theo tổn thương, đồng thời nuôi cấy để chọn loại kháng sinh phù hợp

+ Dinh dưỡng cho bệnh nhân bỏng

+ Phục hồi chức năng đối với bệnh nhân bỏng diện rộng, bỏng sâu và bệnh nhân sau phẫu thuật bỏng

Các loại thuốc dùng tại vết thương bỏng:

- Thuốc lam rụng hoại tử:

- Thuốc kháng khuẩn, sát khuẩn: acid boric, acid acetic, furacillin,

sulfadiazine, betadine…

- Thuốc điều trị vết thương bỏng nhiêm trùng: silver sulfadiazine, nitrat bạc, sulfamylon hidrochlorid, povidine – iodine

- Thuốc nam điều trị vết thương bỏng nhiễm trùng:

+ Nước sắc cây cỏ lào (Eupatorium odoratum L – Asteraceae)

+ Cây diếp cá

+ Cây mỏ quạ

+ Nước sắc cây lân tơ uyn

+ Sâm đại hành

+ Dung dịch vàng đắng

+ Dung dịch becberin 1%

+ Madhuxin iol là thuốc mỡ chế từ lá sến và dầu sến

- Thuốc làm se khô và tạo màng che phủ vết thương bỏng mới: cao đặc lá sim, bột thuốc xoan trà (B76)

- Một số thuốc có tác dụng sinh học điều trị tại chỗ:

+ Biafine: là hỗn hợp chứa nhũ tương dầu chưa 75% nước tinh khiết gồm các chất béo như: acid stearic, strearat, ethylene glycol, palmitat cetyl, dầu avocet, paraffin

+ Hebermin: là kem silver sulfadiazine bổ sung them chất cytokine EGF là yếu tố kích thích tăng trưởng tế bào biểu bì

+ Chitosan: là chất được hoạt hóa từ chitin một chất chiết xuất từ vỏ tôm Phẫu thuật vết thương bỏng:

- Cắt lọc hoại tử bỏng: Hoại tử bỏng thường được tiến hành cắt bỏ trong vòng từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 10 sau bỏng Nếu bệnh nhân không có sốc bỏng hoặc sốc bỏng điều trị ổn định thì có thể tiến hành cắt lọc hoại

tử bỏng sớm ngay trong 6h – 12h đầu sau bỏng Nếu diện tích bỏng lớn

có thể tiến hành cắt hoại tử nhiều lần đồng thời đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân