bài giảng mụn trứng cá

2018, "Acne Vulgaris", in Bolognia, Jean L., Schaffer, Julie V., and Cerroni, Lorenzo, Editors, Dermatology, Elsevier, pp.. 2018, "Acne Vulgaris", in Bolognia, Jean L., Schaffer, Julie V

Trang 1

MỤN TRỨNG CÁ

THS.BS VÕ THANH PHONG

Trang 3

ĐẠI CƯƠNG

3

Trang 4

•Mụn trứng cá (Acne vulgaris) là tình trạng viêm mạn tính ở da với điểm

nổi bật là comedon đóng hoặc mở và tổn thương viêm bao gồm mụn sẩn, mụn mủ và nang/bọc

•Mụn trứng cá là rối loạn của tuyến bã do đa yếu tố

•Hình ảnh lâm sàng rất biến đổi, từ comedon dạng nhẹ cho đến phản ứng nặng toàn thân

•Đỉnh của bệnh ở tuổi dậy thì

•Có thể gặp tất cả lứa tuổi

•Tác động mạnh đến tâm lý: tự cô lập xã hội, rối loạn lo âu, trầm cảm, ý

định tự tử

Khái niệm

Source: 1 Zaenglein, Andrea L and Thiboutot, Diane M (2018), "Acne Vulgaris", in Bolognia, Jean L., Schaffer, Julie V., and Cerroni, Lorenzo,

Editors, Dermatology, Elsevier, pp 588-603 2 Zaenglein, Andrea L., et al (2016), "Guidelines of care for the management of acne vulgaris",

Journal of the American Academy of Dermatology 74(5), pp 945-973.

Trang 5

•Toàn cầu: 0.3% ~ 16% các bệnh da liễu

•85% trẻ từ 12-24 có mụn trứng cá

•Hoa Kỳ: 40-50 triệu người/năm, tiêu tốn ~2.5 triệu USD/năm

•Khoảng tuổi 30+: 35% nữ, 20% nam

•Khoảng tuổi 40+: 26% nữ, 12% nam

Dịch tễ học

Source: Zaenglein, Andrea L and Thiboutot, Diane M (2018), "Acne Vulgaris", in Bolognia, Jean L., Schaffer, Julie V., and Cerroni, Lorenzo,

Editors, Dermatology, Elsevier, pp 588-603.

Trang 10

•Dùng sữa có liên quan đến tần suất và độ nặng của mụn trứng cá

•Đạm whey có thể gây đợt bùng phát mụn

•Chế độ ăn thực phẩm nồng độ đường cao tăng nguy cơ mụn

•Vitamin B12 gây kích phát mụn do thay đổi hệ vi sinh ở da

Dịch tễ học

Chế độ ăn và mụn

Trang 11

DỊCH TỄ HỌC

Sữa và mụn trứng cá

Source: Juhl, Christian R., et al (2018), "Dairy intake and acne vulgaris: a systematic review and meta-analysis of 78,529 children, adolescents,

and young adults", nutrients 10(8), p 1049.

Trang 12

Sữa và mụn trứng cá

Source: Juhl, Christian R., et al (2018), "Dairy intake and acne vulgaris: a systematic review and meta-analysis of 78,529 children, adolescents,

and young adults", nutrients 10(8), p 1049.

Trang 13

Thuốc và mụn trứng cá

Trang 14

BỆNH SINH

PGS.TS NGUYỄN THỊ BAY

Trang 15

•Sự tăng cường keratin hóa các nang

•Ảnh hưởng của hormone lên thành phần và sự sản xuất chất nhờn

•Quá trình viêm

•Sự hiện diện và hoạt động của Propionibacterium acnes

Bệnh sinh

Trang 16

•Các microcomedo là tiền thân của tất cả các dạng mụn trứng cá

• Các tế bào corneocyte ở thành nang lông, bình thường rơi vào nang lông và được đẩy ra ngoài

•Tăng sinh keratinocyte và sự kết dính các tế bào corneocyte hình thành nút tắc

•Lý do hình thành các microcomedo chưa rõ, có thể liên quan IL-1α

Bệnh sinh

Tăng keratin hóa các nang lông

Trang 17

•Tuyến nhờn (sebaceous gland) chịu kiểm soát của các androgen, neuropeptide và một số hormone khác

•Androgen được tổng hợp cả bên ngoài và bên trong tuyến nhờn

•Bên ngoài: Tuyến sinh dục, tuyến thượng thận

•Bên trong: Các men chuyển hóa androgen như 3β-hydroxysteroid dehydrogenase (HSD), 17β-HSD and 5α-reductase

•Thụ thể androgen có ở tế bào lớp đáy của tuyến nhờn và tấm nền của nang lông, đáp ứng với testosterone và 5α-dihydrotestosterone (DHT)

•DHT mạnh gấp 5-10 lần testosterone, là chất chủ yếu gây tăng sản xuất chất nhờn

Bệnh sinh

Ảnh hưởng của hormone

Trang 18

•Tăng nồng độ DHEAS trong tuần hoàn do tuyến thượng thận tăng sản xuất ở tuổi dậy thì

•Tuyến nhờn dùng DHEAS tổng hợp thành các androgen mạnh hơn

•→ tăng sản xuất chất nhờn và hình thành comodon

•Ở người có mụn: acid béo không bão hòa có nồng độ cao hơn, linoleic acid thấp hơn so với người không có mụn

•Lượng lớn estrogen làm giảm sản xuất chất nhờn, tuy nhiên cũng gây ức chế buồng trứng và tăng nguy cơ huyết khối

Bệnh sinh

Trang 19

BỆNH SINH

Trang 20

•Phản ứng viêm xảy ra từ giai đoạn sớm hình thành các tổn thương mụn

•Tăng ưu thế các neutrophil ở giai đoạn sớm, và hình thành mủ

•Neutrophil gây viêm bằng cách giải phóng các enzyme tiêu thể, hình thành các gốc oxi hóa Mức độ neutrophil trong máu và trong da quyết định mức độ nặng của tổn thương mụn

•Lympho T (chủ yếu T helper), tế bào khổng lồ, neutrophil gây ra mụn mủ, nang, nốt

•Phản ứng viêm làm hình thành sẹo Giai đoạn sớm, phản ứng viêm không đặc hiệu ít gây sẹo hơn giai đoạn muộn với phản ứng viêm đặc hiệu

Bệnh sinh

Hiện tượng viêm

Trang 21

•Propionibacterium acnes là vi khuẩn Gram (+), tồn tại tuyến nhờn

•Ưu thế ở da mặt và một số vùng khác, được xem vi khuẩn thường trú

•P acnes ở người có mụn có độc lực khác với ở người không có mụn: ribotype 4 và 5 thường có người có mụn

•P acnes giải phóng lipase, yếu tố hóa hướng động, enzyme gây vỡ comedon, kích thích tế bào viêm và keratinocyte sản xuất hóa chất gây viêm (IL-1α, IL-8, IL-12, TNF-α, MMP) và gốc oxi hóa

•Tương tác hệ miễn dịch da và P acnes đóng vai trò quan trọng bệnh

sinh mụn: Th17, monocyte, đại thực bào, tế bào nhiều chân

Bệnh sinh

Propionibacterium acnes

Trang 22

-Androgen tăng sản xuất chất nhờn

Comedo muộn

-Tích tụ keratin và chất nhờn-Hình thành các khối cứng

-Comedo đóng (không thấy mở ra ngoài các nang lông), comdeon mở (giãn mở các nang lông; nút keratin trở nên đen do sự oxi hóa lipid và

Sẩn viêm

-Propionibacterium acnes tăng sinh, làm tăng đáp ứng miễn dịch

-Phản ứng viêm nhẹ (do neutrophil) gây vỡ các vách comedon

-Tuyến nhờn thoái triển

-Hiện tượng viêm rõ rệt (do tế bào T)-Có thể gây ra sẹo

Trang 23

ỨNG DỤNG BỆNH SINH VÀO ĐIỀU TRỊ

Kiểm soát tiết nhờn

SpironolactoneGiảm sản xuất testosterone

Ức chế testosterone và DHT liên kết với thụ thể androgen ở daỨc chế hoạt tính men 5-α-reductase

Tăng globulin liên kết hormone giới tínhCOCs

(Thuốc ngừa thai uống)

Giảm hoạt tính men 5-α-reductaseBlock thụ thể androgen

Tăng globulin liên kết hormone giới tínhGiảm sản xuất androgen tại buồng trứng

FlutamideBlocker thụ thể androgen chọn lọc không steroidN-Acetyl-GED-0507-34-

LEVO 33)

(2016-000540-Điều biến PPARγ

JNJ-10229570Đối kháng thụ thể melanocortin

Source: Cong, Tian-Xin, et al (2019), "From pathogenesis of acne vulgaris to anti-acne agents", Archives of dermatological research, pp 1-13.

Trang 24

Kiểm soát tiết nhờn

Olumacostat glasaretilỨc chế men acetyl coenzyme A carboxylases

Ức chế biểu hiện của men stearoyl-CoA desaturase ở tế bào tiết nhờn

(mTOR và S6 ribosomal protein)

Hoạt hóa con đường tín hiệu AMPK–SREBP-1

Trang 25

Bình thường hóa các thay đổi keratin hóa ở tuyến nhờn

RetinoidsỨc chế biệt hóa và tăng sinh của keratinocyte

Ức chế keratinecyte sản xuất các cytokine (IL-6, IL-8, TNF-a) và các anion superoxide

Trang 26

Giảm tổn thương viêm comedon

Trang 27

Kháng viêm

Tăng cường chức năng thực bào

Ức chế giải phóng các cytokine tiền viêm (IL-6, IL-2, TNF-α, INF-γ)Giảm sản xuất AP-1 (protein hoạt hóa phiên mã 1)

Ức chế biểu hiện gene phân tử dính tế bào mạch máu (VCAM-1)

Ức chế hóa hướng động neutrophils

Ức chế sản xuất các cytokine tiền viêm và hoạt tính MMP

Ức chế biểu hiện IL-6 và IL-8 do IL-1β bằng cách gắn với IL-1RI và giảm tín hiệu NF-kB qua trung gian IL-1β ở tế bào nhờn

Giảm hình thành các gốc oxi hóa ROS qua trung gian IL-1βAfamelanotideLà một α-MSH analog, ngăn giải phóng IL-8 do IL-1β

Trang 28

Kháng viêm

ApremilastLà chất ức chế phosphodiesterase 4, tác dụng ức chế sự thấm nhập các neutrophil và sự sản xuất IL-8, TNF-α

Giảm IL-1α và IL-6 ở tế bào nhờn được kích thích bởi IGF-1

Trang 29

CHẨN ĐOÁN

29

Trang 30

Các mức độ

Mụn nhẹ

Trang 31

Mụn trung bình

Trang 32

Mụn trung bình đến nặng

Trang 33

Mụn nốt nặng

Trang 34

•Mụn viêm khoảng tuổi 25 thường gặp nữ, liên quan đến stress tâm lý

•Tổn thương viêm và comedon ở mặt và đôi lúc ở thân

•Đợt bùng trước hành kinh thường gặp, nhưng chỉ 20% có RLKN

Thể lâm sàng

Mụn trứng cá ở nữ sau dậy thì

Trang 35

•Đặc trưng: hình thành đột ngột các nốt, tổn thương mủ, toàn thân

•Thường gặp nam 13-16 tuổi

•Bn thường có mụn mức độ nhẹ và trung bình trước khi khởi phát cơn bùng phát nặng, khi nhiều microcomedon đột ngột phát ra và viêm rõ

•Tổn thương có xu hướng hình thành loét và để lại sẹo

•Có thể kèm tổn thương hủy xương: xương đòn, ức hay gặp

•Tăng VS, protein niệu, thiếu máu, tăng bạch cầu

•Viêm hoạt dịch (hội chứng SAPHO)

Mụn trứng bùng phát nặng

Trang 36

Mụn trứng bùng phát nặng

Trang 37

•Dạng nặng của mụn nốt bùng phát, nhưng không có biểu hiện toàn thân

•Thường liên quan đến hội chứng PAPA do đột biến gene PSTPIP1

Mụn bộc lớn và các tình trạng liên quan

Trang 38

•Biến chứng không thường gặp của mụn trứng cá, còn gọi bệnh Morbihan

•Làm biến dạng đường giữa mặt, má do sưng mô mềm

•Tắc mạch bạch huyết và hình thành mô xơ do viêm mạn

•Mặc dù có thể thay đổi độ nặng, nhưng không thể tự thoái lui

Mụn phù cứng ở mặt

Trang 39

Mụn phù cứng ở mặt

Trang 40

•Chiếm trên 20% trẻ mới sinh khỏe mạnh

•Xuất hiện khoảng 2 tuần tuổi, thoái lui 3 tháng đầu

•Các nốt mụn mủ nhỏ ở má, trán, quanh mắt, cằm

•Đáp ứng viêm với Malassezia spp được xem là nguyên nhân

Mụn ở trẻ sơ sinh

Trang 41

Mụn ở trẻ sơ sinh

Trang 42

•Hiện diện 2-12 tháng tuổi

•Có hình thành comedon, có thể để lại sẹo lõm đến 50% bệnh nhân

•Do tăng sản xuất androgen trong giai đoạn phát triển: tăng LH làm tăng sản xuất testosterone của tinh hoàn ở trẻ nam 6-12 tháng tuổi, tăng sản xuất DHEA ở tuyến thượng thận cả trẻ nam và nữ

•Sự sản xuất sẽ giảm ở 12 tháng tuổi và duy trì đến trước tuổi dậy thì

•Thường kèm dấu hiệu cường androgen, phát triển bất thường, dậy thì sớm

•Nên kiểm tra nội tiết, Xquang bàn tay/cổ tay để đánh giá tuổi xương

Mụn ở trẻ nhỏ

Trang 43

Mụn ở trẻ nhỏ

Trang 44

•Từ 1 đến 6/7 tuổi

•Do thời kỳ này san xuất androgen thấp, nếu có xảy ra mụn nên xem xét cường androgen

•Tầm soát: dậy thì sớm, tăng sinh thượng thận bẩm sinh, u tiết androgen

•Đánh giá các dấu hiệu cường androgen, dậy thì sớm, xquang bàn tay/cổ tay

•Đánh giá nội tiết

Mụn ở thiếu nhi