(Luận án tiến sĩ) Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Điện Sinh Lý Và Điều Trị Nhịp Nhanh Kịch Phát Trên Thất Bằng Năng Lượng Sóng Có Tần Số Radio Qua Catheter Ở Người Cao Tuổi

Bà GIÁO DĂC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÀ

Đ¾I HâC Y D¯ĀC THÀNH PHÞ Hà CHÍ MINH

L¯¡NG CAO S¡N

LUÂN ÁN TIÀN S) Y HâC

TP Hà CHÍ MINH, NM 2023

Bà GIÁO DĂC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÀ

Đ¾I HâC Y D¯ĀC THÀNH PHÞ Hà CHÍ MINH L¯¡NG CAO S¡N

VÀ ĐIÂU TRà NHàP NHANH KàCH PHÁT TRÊN THÂT

CHUYÊN NGÀNH: NàI TIM M¾CH MÃ SÞ: 62720141

LUÂN ÁN TIÀN S) Y HâC

NG¯äI H¯âNG DÀN KHOA HâC: GS.TS Đ¾NG V¾N PH¯âC

TS TÔN THÂT MINH

TP Hà CHÍ MINH, NM 2023

MĂC LĂC

1.1 Đ¿i c°¢ng vß nháp nhanh trên thÃt ã ng°ái cao tuåi 4

1.2.Chẩn đoán nháp nhanh kách phát trên thÃt ã ng°ái cao tuåi 10

1.3.Đißu trá nháp nhanh kách phát trên thÃt ã ng°ái cao tuåi 14

1.4.Thm dò đián sinh lý tim và cÃt đát nháp nhanh kách phát trên thÃt bằng nng l°āng sóng có tần sá radio qua catheter 19

1.5.Tình hình nghiên cću trong n°ßc và ngoài n°ßc vß cÃt đát nháp nhanh kách phát trên thÃt ã ng°ái cao tuåi 37

CH¯¡NG 2 ĐÞI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU 42 2.1.ThiÁt kÁ nghiên cću 42

2.2.Đái t°āng nghiên cću 42

2.3.Ph°¢ng pháp chãn m¿u 42

2.4.Thái gian và đáa điám nghiên cću 43

2.5.Cÿ m¿u 43

2.6.Đánh nghĩa và liát kê các biÁn sá trong nghiên cću 44

2.7.Quy trình thực hián nghiên cću: 51

2.8.Phân tích sá liáu và xÿ lý tháng kê 61

2.9.VÃn đß đ¿o đćc trong nghiên cću 62

CH¯¡NG 3 KÀT QUÀ NGHIÊN CĆU 63 3.1.Đặc điám chung cąa dân sá nghiên cću 63

3.2.Đặc điám lâm sàng cąa bánh nhân bá nháp nhanh kách phát trên thÃt 65

3.3.Đặc điám đián sinh lý các lo¿i nháp nhanh kách phát trên thÃt 72

3.4.KÁt quÁ đißu trá NNKPTT bằng nng l°āng tần sá radio qua catheter 85

CH¯¡NG 4 BÀN LUÂN 99 4.1.Đặc điám lâm sàng cąa bánh nhân nháp nhanh kách phát trên thÃt 99

4.2.Đặc điám đián sinh lý các lo¿i nháp nhanh kách phát trên thÃt 106

4.3.KÁt quÁ cÃt đát nháp nhanh kách phát trên thÃt bằng nng l°āng sóng có tần sá radio qua catheter 123

DANH MĂC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG Bà LIÊN QUAN TÀI LIàU THAM KHÀO

PHĂ LĂC 1 PHIÀU THU THÀP Sà LIàU NGHIÊN CĆU

PHĂ LĂC 2 CHÂP THUÀN CĄA HàI ĐâNG Đ¾O ĐĆC TRONG NGHIÊN CĆU Y SINH HâC

PHĂ LĂC 3 THÔNG TIN DÀNH CHO ĐàI T¯ĀNG NGHIÊN CĆU VÀ PHIÀU ĐâNG Ý THAM GIA NGHIÊN CĆU

PHĂ LĂC 4 THàI GIAN BÁN HUþ CÁC LO¾I THUàC CHàNG LO¾N NHàP TRONG NGĈA C¡N NHàP NHANH

PHĂ LĂC 5 BàNH ÁN MINH HO¾ THM DÒ VÀ CÂT ĐàT NHàP NHANH KàCH PHÁT TRÊN THÂT â NG¯àI CAO TUäI

PHĂ LĂC 6 DANH SÁCH ĐàI T¯ĀNG THAM GIA NGHIÊN CĆU

LäI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cću cąa riêng tôi, các kÁt quÁ nghiên cću đ°āc trình bày trong luÁn án là trung thực, khách quan và ch°a tĉng đ°āc công bá ã bÃt kỳ n¢i nào

Tác giÁ luÁn án

L°¢ng Cao S¢n

DANH MĂC CÁC CHĀ VIÀT TÄT VÀ THUÂT NGĀ ANH-VIÞT

ACC American College of Cardiology Tr°áng môn Tim Hoa Kỳ AH Atrial-His bundle interval KhoÁng Nhĩ 3 Bó His AHA American Heart Association Hái Tim Hoa Kỳ

ESC European Society of Cardiology Hái Tim Châu Âu

HV His bundle-Ventricular interval KhoÁng Bó His-ThÃt

NNTT Nháp nhanh trên thÃt

PPI Post-pacing interval KhoÁng ng°ng sau kích thích

TCL Tachycardia Cycle length Đá dài chu kì nháp nhanh

VA Ventriculo-atrial interval KhoÁng ThÃt-Nhĩ WPW Wolff -Parkinson -White

DANH MĂC CÁC BÀNG

BÁng 1.1 Tß lá thành công, tái phát, biÁn chćng và tÿ vong trong cÃt đát NNKPTT

qua catheter trong dân sá tr°ãng thành bao gãm ng°ái cao tuåi 17

BÁng 1.2 KhuyÁn cáo cÃt đát nháp nhanh vào l¿i nút nhĩ thÃt bằng nng l°āng sóng có tần sá radio qua catheter 17

BÁng 1.3 KhuyÁn cáo cÃt đát nháp nhanh vào l¿i nhĩ thÃt qua đ°áng phă bằng nng l°āng sóng có tần sá radio qua catheter 18

BÁng 1.4 KhuyÁn cáo cÃt đát nháp nhanh nhĩ bằng nng l°āng sóng cao tần 19

BÁng 1.5 Phân lo¿i các thá NNVLNNT 24

BÁng 1.6 Nghiên cću n°ßc ngoài vß cÃt đát NNKPTT ã ng°ái cao tuåi 38

BÁng 1.7 Nghiên cću trong n°ßc vß cÃt đát NNKPTT ã ng°ái cao tuåi 41

BÁng 2.1 Chẩn đoán phân biát NNVLNNT, NNVLNT và nháp nhanh nhĩ 58

BÁng 3.1 Phân bá gißi tính và tuåi trung bình cąa hai nhóm 63

BÁng 3.2 Phân lo¿i nháp nhanh kách phát trên thÃt theo nhóm tuåi 65

BÁng 3.3 Tần suÃt c¢n nháp nhanh hàng nm 66

BÁng 3.4 Tần suÃt các triáu chćng biáu hián trong c¢n nháp nhanh 66

BÁng 3.5 Phân bá tần suÃt bánh lý nái khoa đi kèm 68

BÁng 3.6 So sánh phân suÃt táng máu thÃt trái trong 2 nhóm tuåi 68

BÁng 3.7 Các thuác đ°āc sÿ dăng tr°ßc thą thuÁt cÃt đát 70

BÁng 3.15 Phân lo¿i c¢n nháp nhanh vào l¿i nút nhĩ thÃt 79

BÁng 3.16 Các thông sá đián sinh lý trong c¢n NNVLNNT 80

BÁng 3.17 Sá l°āng đ°áng phă ã 2 nhóm tuåi 80

BÁng 3.18 Phân bá vá trí đ°áng phă ã 2 nhóm tuåi 81

BÁng 3.19 Phân bá chi tiÁt vá trí cąa đ°áng phă 82

BÁng 3.20 Chißu d¿n truyßn cąa đ°áng phă 83

BÁng 3.21 Phân lo¿i nháp nhanh vào l¿i qua đ°áng phă 83

BÁng 3.22 Các thông sá đián sinh lý trong c¢n NNVLNT 84

BÁng 3.23 So sánh thông sá ĐSL giāa 2 lo¿i NNKPTT ã ng°ái cao tuåi 85

BÁng 3.24 So sánh kÁt quÁ cÃt đát NNVLNNT ã 2 nhóm tuåi 85

BÁng 3.25 Phân lo¿i kÁt quÁ cÃt đát thành công đ°áng chÁm nút nhĩ thÃt 85

BÁng 3.26 Đặc điám nhát đát thành công đ°áng chÁm nút nhĩ thÃt 86

BÁng 3.27 Các thông sá kỹ thuÁt trong cÃt đát đ°áng chÁm 87

BÁng 3.28 Đặc điám đián sinh lý sau cÃt đát NNVLNNT 87

BÁng 3.29 KÁt quÁ cÃt đát đ°áng phă hián và đ°áng phă ẩn 88

BÁng 3.30 Phân bá chi tiÁt vá trí cÃt đát thành công và thÃt b¿i cąa đ°áng phă 89

BÁng 3.31 So sánh kÁt quÁ cÃt đát đ°áng phă theo vá trí ã hai nhóm tuåi 90

BÁng 3.32 So sánh kÁt quÁ cÃt đát theo vá trí đ°áng phă trong cÁ 2 nhóm tuåi 90

BÁng 3.33 So sánh thông sá kỹ thuÁt trong cÃt đát thành công đ°áng phă 91

BÁng 3.34 So sánh thông sá đián sinh lý sau cÃt đát đ°áng phă ã 2 nhóm tuåi 92

BÁng 3.35 So sánh thông sá tr°ßc và sau đát NNVLNNT ã ng°ái cao tuåi 93

BÁng 3.36 So sánh thông sá tr°ßc đát và sau đát đ°áng phă hián ã NCT 94

BÁng 3.37 So sánh thông sá tr°ßc và sau đát đ°áng phă ẩn 95

BÁng 3.38 Thông sá kỹ thuÁt trong cÃt đát các lo¿i NNKPTT ã NCT 95

BÁng 3.39 BiÁn chćng trong cÃt đát NNVLNNT 96

BÁng 3.40 BiÁn chćng trong cÃt đát đ°áng phă 97

BÁng 3.41 Phân bá vá trí tái phát trong cÃt đát đ°áng phă 98

BÁng 3.42 So sánh tß lá thành công, tái phát và biÁn chćng giāa cÃt đát NNVLNNT và NNVLNT ã ng°ái cao tuåi 98

BÁng 4.1 Các thông sá đián sinh lý c¢ bÁn và trá sá tham khÁo 107

BÁng 4.2 Các thá NNVLNNT trong các nghiên cću so sánh theo nhóm tuåi 115

BÁng 4.3 So sánh thông sá đián sinh lý trong c¢n NNVLNNT ã 2 nhóm tuåi 116

BÁng 4.4 Phân bá vá trí đ°áng phă ã ng°ái cao tuåi 120

BÁng 4.5 So sánh các lo¿i nháp nhanh liên quan đ°áng phă ã hai nhóm tuåi 122

BÁng 4.6 So sánh vá trí đ°áng chÁm ã ng°ái cao tuåi và ng°ái trẻ 126

BÁng 4.7 So sánh các thông sá kỹ thuÁt giāa hai nhóm tuåi 130

BÁng 4.8 So sánh tß lá thành công tćc thái trong cÃt đát NNVLNNT ã nhóm ng°ái cao tuåi và nhóm ng°ái trẻ h¢n 132

DANH MĂC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Các lo¿i c¢ chÁ gây nháp nhanh 6

Hình 1.2 C¢ chÁ NNVLNNT đián hình thá chÁm nhanh 7

Hình 1.3 C¢ chÁ NNVLNNT không đián hình nhanh chÁm và chÁm chÁm 8

Hình 1.4 Các lo¿i nháp nhanh liên quan đ°áng d¿n truyßn phă 9

Hình 1.5 Vá trí các å nháp nhanh nhĩ th°áng gặp 10

Hình 1.6 Phćc hāp kích thích sßm đặc tr°ng ã BN có đ°áng phă hián 12

Hình 1.7 Đián tâm đã bß mặt cąa c¢n NNVLNNT đián hình chÁm-nhanh 13

Hình 1.8 Đián tâm đã trong buãng tim t°¢ng ćng cąa NNVLNNT đián hình 14

Hình 1.9 Minh ho¿ vá trí các đián cực trong buãng tim 20

Hình 1.10 Tån th°¢ng mô c¢ tim khi cÃt đát bằng sóng tần sá radio 21

Hình 1.11 Đián tâm đã trong buãng tim mô tÁ đ°áng kép nút nhĩ thÃt 22

Hình 1.12 CÃt đát đ°áng chÁm nút nhĩ thÃt thá bên trái 25

Hình 1.13 CÃt đát đ°áng chÁm dựa trên giÁi ph¿u và đián thÁ 26

Hình 1.14 Vá trí giÁi ph¿u th°áng gặp cąa đ°áng phă nhĩ thÃt 28

Hình 1.15 Vá trí bÃt th°áng cąa các đ°áng phă hiÁm gặp 29

Hình 1.16 Tín hiáu đián hãc trên catheter đát t¿i vá trí thành công 31

Hình 1.17 Ph°¢ng pháp tiÁp cÁn cÃt đát đ°áng phă bên trái 32

Hình 2.1 Há tháng chăp m¿ch máu sá hóa xóa nßn, tích hāp phần mßm thm dò đián sinh lý tim 53

Hình 2.2 Máy kích thích tim ch°¢ng trình và máy phát nng l°āng sóng radio 53

Hình 2.3 Dây đián cực thm dò và catheter cÃt đát các lo¿i 54

Hình 3.1 Vá trí chi tiÁt 36 đ°áng phă ã 35 BN cao tuåi 83

Hình 4.1 So sánh vá trí cąa đ°áng chÁm vßi lß xoang vành, kích th°ßc lß xoang vành và vá trí đ°áng chÁm so vßi bó His giāa 2 nhóm tuåi 126

DANH MĂC CÁC BIÄU Đà VÀ S¡ Đà

Biáu đã 1.1 Tần suÃt các lo¿i NNKPTT theo tuåi 4

Biáu đã 1.2 Tß lá sáng còn giāa cÃt đát và dùng thuác cháng lo¿n nháp 16

Biáu đã 3.1 Phân bá tần suÃt gißi tính trong hai nhóm tuåi 64

Biáu đã 3.2 Tß lá các lo¿i nháp nhanh trong mßi nhóm tuåi 65

Biáu đã 3.3 Triáu chćng lâm sàng trong c¢n nháp nhanh 67

Biáu đã 3.4 Tß lá bánh lý đãng mÃc ã hai nhóm tuåi 69

Biáu đã 3.5 Tß lá thuác cháng lo¿n nháp đ°āc dùng ã hai nhóm tuåi 70

Biáu đã 3.6 Chß đánh cÃt đát NNKPTT ã hai nhóm tuåi 72

Biáu đã 3.7 Vá trí đ°áng phă theo nhóm tuåi 81

S¢ đã 2.1 TiÁn trình nghiên cću 61

Đ¾T VÂN ĐÂ

Hián nay, tß lá ng°ái cao tuåi (NCT) trên toàn thÁ gißi đang ngày càng gia tng và Viát Nam cũng không nằm ngoài xu h°ßng đó Tång đißu tra dân sá và nhà ã nm 2019 cąa Tång căc tháng kê cho biÁt Viát Nam có 7.286.000 ng°ái trên 65 tuåi chiÁm 7,6% dân sá và dự kiÁn đÁn nm 2030 con sá này s¿ lên đÁn 12.446.000 ng°ái, chiÁm 11,9% Tuåi thã trung bình cąa ng°ái Viát Nam cũng tng tĉ 65,2 tuåi vào nm 1989 lên 73,6 tuåi vào nm 20191 Nh° vÁy, Viát Nam đã chính thćc b°ßc vào giai đo¿n già hóa dân sá và ng°ái thầy thuác phÁi đái mặt vßi nhißu thách thćc trong viác chm sóc và đißu trá các lo¿i bánh lý khác nhau ã NCT

Nháp nhanh trên thÃt (NNTT) là rái lo¿n nháp có triáu chćng th°áng gặp ã NCT vßi tần suÃt hián mÃc là 120/100.000 ng°ái-nm (chß đćng thć 2 sau rung nhĩ)2 Mặc dù dung n¿p tát ã ng°ái trẻ nh°ng NNTT l¿i có thá gây triáu chćng nặng nß, thÁm chí đe dãa tính m¿ng cho NCT bãi vì bánh nhân (BN) th°áng có các bánh lý tim phåi và bánh m¿n tính khác đi kèm3, 4 Nháp nhanh kách phát trên thÃt (NNKPTT) là nhóm phå biÁn nhÃt cąa NNTT bao gãm nháp nhanh vòng vào l¿i nút nhĩ thÃt, nháp nhanh vào l¿i nhĩ thÃt qua đ°áng d¿n truyßn phă và nháp nhanh nhĩ5

Xÿ trí NNKPTT ã NCT còn nhißu khó khn Thuác cháng lo¿n nháp đóng vai trò chą yÁu trong đißu trá Tuy nhiên, các thuác này th°áng có hiáu quÁ không cao (thay đåi tĉ 33%-55%), nhißu tác dăng phă (24-47%) và dung n¿p kém do nhāng thay đåi vß hÃp thu, phân bá và thÁi trĉ thuác ã NCT H¢n nāa, tính sinh lo¿n nháp (đặc biát là rái lo¿n nháp chÁm) và ćc chÁ co bóp c¢ tim do thuác luôn cần phÁi đ°āc quan tâm xem xét trên nhóm đái t°āng BN này6

Trên thÁ gißi, tĉ nhißu nm nay kỹ thuÁt cÃt đát bằng nng l°āng sóng có tần sá radio qua catheter đã đ°āc áp dăng trong đißu trá triát đá các lo¿i rái lo¿n nháp trong đó có NNKPTT vßi tß lá thành công cao (>90%), tái phát thÃp (d°ßi 10%) và biÁn chćng thÃp (biÁn chćng nghiêm trãng khoÁng 1 3 2%)7 Mát sá nghiên cću đ°āc công bá gần đây trên đái t°āng NCT cho thÃy ph°¢ng pháp này d°áng nh° cũng hiáu quÁ và an toàn t°¢ng tự nhóm ng°ái trẻ Tuy nhiên, hầu hÁt dā liáu đÁn tĉ các nghiên cću nhóm nhß, đ¢n trung tâm nên ch°a đą bằng chćng thuyÁt phăc cho viác áp dăng

ráng rãi trên mãi đái t°āng NCT t¿i các trung tâm tim m¿ch khác nhau vßi kinh nghiám và đißu kián kỹ thuÁt không giáng nhau

T¿i Viát Nam, nng l°āng sóng có tần sá radio đ°āc ćng dăng trong cÃt đát rái lo¿n nháp nhanh tĉ nhāng nm 2000 cho kÁt quÁ ban đầu vß tính hiáu quÁ và an toàn khích lá qua các báo cáo Mặc dù vÁy, trên thực tÁ ph°¢ng pháp đißu trá này v¿n th°áng bá trì hoãn ã NCT do tâm lý e ng¿i vß nguy c¢ thą thuÁt CÃu trúc tim dß tån th°¢ng cùng sự hián dián cąa nhißu bánh lý đãng mÃc th°áng đ°āc đ°a ra đá cân nhÃc xem xét Nghiên cću hãi cću trong 7 nm cąa Lê Đćc Sĩ8 t¿i bánh vián Tâm Đćc công bá nm 2015 cho thÃy NCT phÁi đißu trá thuác cháng lo¿n nháp trong suát mát thái gian dài không đáp ćng mßi đ°āc chuyán đi cÃt đát làm Ánh h°ãng đáng ká đÁn chÃt l°āng sáng cąa ng°ái bánh Mặc dù trong nghiên cću này, tác giÁ ghi nhÁn tß lá thành công và biÁn chćng khi cÃt đát NNKPTT ã NCT t°¢ng tự nh° nhóm ng°ái trẻ nh°ng vßi thái gian theo dõi ngÃn chß 1 tháng sau thą thuÁt cho nên không thá đánh giá mát cách đầy đą các tr°áng hāp tái phát muán và biÁn chćng muán Sá l°āng ng°ái cao tuåi trong nghiên cću không nhißu cùng vßi bÁn chÃt hãi cću dựa trên hã s¢ bánh án nên khó tránh khßi nhāng sai lách khi thu thÁp dā liáu Ngoài ra, cho đÁn nay theo hiáu biÁt cąa chúng tôi thì ch°a có mát công trình nghiên cću nào t¿i Viát Nam mô tÁ và phân tích mát cách chi tiÁt các biáu hián lâm sàng và đián sinh lý hãc đặc tr°ng cąa NNKPTT ã NCT Chính vì vÁy, chúng tôi đã tiÁn hành nghiên cću tiÁn cću này nhằm có mát cái nhìn đầy đą và toàn dián h¢n vß các đặc điám lâm sàng, đián sinh lý hãc và can thiáp đißu trá lo¿i bánh lý này ã NCT cąa n°ßc ta góp phần bå sung vào dā liáu chung cąa thÁ gißi

MĂC TIÊU NGHIÊN CĆU Măc tiêu tãng quát:

Nghiên cću chi tiÁt đặc điám lâm sàng, đián sinh lý hãc và kÁt quÁ đißu trá nháp nhanh kách phát trên thÃt bằng nng l°āng sóng có tần sá radio qua catheter ã ng°ái cao tuåi (g60 tuåi)

Măc tiêu că thÅ:

1 Mô tÁ đặc điám lâm sàng cąa nhóm bánh nhân cao tuåi bá nháp nhanh kách phát trên thÃt và so sánh vßi nhóm bánh nhân trẻ h¢n (<60 tuåi)

2 KhÁo sát các đặc điám đián sinh lý hãc cąa nháp nhanh kách phát trên thÃt ã nhóm bánh nhân cao tuåi so sánh vßi nhóm bánh nhân trẻ h¢n

3 Đánh giá các thông sá kỹ thuÁt trong cÃt đát nháp nhanh kách phát trên thÃt bằng nng l°āng sóng có tần sá radio qua catheter, tß lá thành công, biÁn chćng và tái phát trong thái gian theo dõi 6 tháng ã nhóm bánh nhân cao tuåi so sánh vßi nhóm bánh nhân trẻ h¢n

CH¯¡NG 1 TâNG QUAN TÀI LIÞU 1.1 Đ¿i c°¢ng và nháp nhanh trên thÃt ç ng°åi cao tuãi 1.1.1 Khái nißm và nháp nhanh kách phát trên thÃt

Nháp nhanh trên thÃt (NNTT) là thuÁt ngā chung dùng đá chß nhāng rái lo¿n nháp nhanh có nguãn gác tĉ trên chß chia đôi cąa bó His vßi tần sá nhĩ và/hoặc tần sá thÃt lßn h¢n 100 lần/phút khi nghß nh°ng không bao gãm rung nhĩ NNTT gãm có 3 nhóm chính là: nháp nhanh xuÃt phát tĉ mô c¢ nhĩ (nháp nhanh xoang không thích hāp, nháp nhanh nhĩ mát å và nhißu å, cuãng nhĩ đián hình và không đián hình), nháp nhanh vùng bá nái nhĩ thÃt (nháp nhanh vòng vào l¿i nút nhĩ thÃt, nháp nhanh bá nái) và nháp nhanh liên quan đ°áng d¿n truyßn phă9 â ng°ái cao tuåi, tần suÃt NNTT cao gÃp 5 lần so vßi ng°ái trẻ10

Nháp nhanh kách phát trên thÃt (NNKPTT) là mát d¿ng đặc biát cąa NNTT đặc tr°ng bãi tần sá tim đßu, khãi phát và kÁt thúc c¢n đát ngát NNKPTT chß bao gãm nháp nhanh vòng vào l¿i nút nhĩ thÃt (NNVLNNT), nháp nhanh vào l¿i nhĩ thÃt (NNVLNT) qua đ°áng d¿n truyßn phă và nháp nhanh nhĩ5 Mát nghiên cću dựa trên quần thá dân sá chung cho thÃy có sự thay đåi rõ rát vß phân bá các lo¿i NNKPTT theo tuåi Tuåi càng cao thì tần suÃt nháp nhanh liên quan đ°áng phă càng giÁm trong khi đó nháp nhanh nhĩ và NNVLNNT có xu h°ßng tng lên11

BiÅu đá 1.1 TÅn suÃt các lo¿i NNKPTT theo tuãi

<Nguồn: Issa ZF, 2019=11

1.1.2 C¢ chÁ hình thành nháp nhanh kách phát trên thÃt ç ng°åi cao tuãi

Có ba c¢ chÁ chính đ°āc đß cÁp bao gãm: c¢ chÁ vòng vào l¿i, tng tính tự đáng và ho¿t đáng l¿y cò12-14

Vòng vào l¿i là c¢ chÁ phå biÁn nhÃt, liên quan đÁn rái lo¿n d¿n truyßn xung đáng Theo kinh đián, vòng vào l¿i chia thành 2 thá là vòng vào l¿i giÁi ph¿u khi có sự phân đánh rõ ràng vß cÃu trúc mô hãc cąa các đ°áng trong vòng vào l¿i và vòng vào l¿i chćc nng xÁy ra ng¿u nhiên, không phân biát rõ ràng vß mặt giÁi ph¿u

Vòng vào l¿i cå đián đòi hßi phÁi có 2 đ°áng d¿n truyßn đián hãc khác nhau vß mặt giÁi ph¿u hoặc chćc nng C¢n nháp nhanh khãi phát khi có mát kích thích sßm bá ngh¿n d¿n truyßn trên mát đ°áng và d¿n truyßn t°¢ng đái chÁm trên đ°áng còn l¿i ván có thái gian tr¢ tuyát đái ngÃn Khi sóng d¿n truyßn đi xuáng đą chÁm s¿ cho phép đ°áng bá ngh¿n lúc đầu hãi phăc và có thá d¿n ng°āc trã lên đá hoàn tÃt mát vòng vào l¿i NÁu vòng này tiÁp tăc duy trì s¿ t¿o nên c¢n nháp nhanh Trong thm dò đián sinh lý tim, nháp nhanh do c¢ chÁ này th°áng đ°āc khãi phát và kÁt thúc bằng kích thích ngo¿i tâm thu, có thá gia tác khi làm nghiám pháp kích thích cuán theo (entrainment pacing) hoặc rút ngÃn đá dài chu kì nháp nhanh (resetting) khi kích thích mćc đá sßm dần do sự xâm nhÁp cąa xung kích thích vào trong khoÁng ghép cąa vòng vào l¿i

C¢ chÁ tự đáng tính: xÁy ra do khÿ cực bÃt th°áng trong pha 4 cąa đián thÁ ho¿t đáng ã màng tÁ bào c¢ tim Trong thm dò đián sinh lý, nháp nhanh do c¢ chÁ này s¿ không thá ćc chÁ hoặc chß ćc chÁ mát phần bằng kích thích tim v°āt tần sá

C¢ chÁ l¿y cò (khãi kích): Mát đám tÁ bào c¢ tim tự phát nháp khi bá kích thích bãi các xung đáng tr°ßc đó trong giai đo¿n hÁu khÿ cực làm giÁm đián thÁ màng đÁn ng°ÿng sinh ra rái lo¿n nháp HÁu khÿ cực có thá xuÃt hián sßm trong pha 2 hoặc pha 3 cąa đián thÁ ho¿t đáng (gãi là hÁu khÿ cực sßm) hoặc xÁy ra sau khi tái cực đã hoàn tÃt (hÁu khÿ cực muán) Trong thm dò đián sinh lý, nháp nhanh do c¢ chÁ này khi kích thích tim v°āt tần sá s¿ bá gia tác theo ngay cÁ khi đã ngĉng kích thích Kích thích ngo¿i tâm thu có thá khãi phát hay chÃm dćt nháp nhanh do c¢ chÁ hÁu khÿ cực muán nh°ng không có tính lặp l¿i nh° trong c¢ chÁ vòng vào l¿i

Hình 1.1 Các lo¿i c¢ chÁ gây nháp nhanh

<Nguồn: Kusumoto, 2010=15

1.1.3 Các lo¿i nháp nhanh kách phát trên thÃt th°ång g¿p ç ng°åi cao tuãi

1.1.3.1 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT)

Là d¿ng nháp nhanh th°áng gặp nhÃt, chiÁm khoÁng 70-80% NNKPTT ã NCT16 Do nhāng thay đåi vß tính tr¢ và tính d¿n truyßn cąa các đ°áng ra và đ°áng vào nút nhĩ thÃt gây ra bãi quá trình lão hoá cùng vßi sự gia tng xuÃt hián các yÁu tá khãi kích theo tuåi nh° ngo¿i tâm thu nhĩ hoặc ngo¿i tâm thu thÃt làm cho vòng vào l¿i nút nhĩ thÃt dß xÁy ra h¢n

C¢n nháp nhanh th°áng khãi phát đát ngát ngay sau mát ngo¿i tâm thu nhĩ vßi khoÁng PR kéo dài â đa sá tr°áng hāp, ho¿t hoá nhĩ và thÃt xÁy ra cùng lúc nên không nhìn thÃy đ°āc sóng P hoặc nÁu có sóng P thì sóng này th°áng âm ã các chuyán đ¿o d°ßi (DII, DIII, aVF) và d°¢ng ã chuyán đ¿o V1, nằm sát phćc bá QRS vßi khoÁng RP ngÃn f60 mili-giây, t¿o nên hình Ánh giÁ sóng s ã chuyán đ¿o DII,

DIII, aVF và giÁ sóng r ã chuyán đ¿o V117-19 NNVLNNT chia thành 2 lo¿i chính là thá đián hình và thá không đián hình

Thá đián hình chiÁm đa sá, khoÁng 90%, còn gãi là thá chÁm-nhanh Xung đáng đ°āc d¿n truyßn xuôi tĉ nhĩ xuáng thÃt theo đ°áng chÁm và d¿n truyßn ng°āc lên nhĩ theo đ°áng nhanh t¿o nên hình Ánh đặc tr°ng cąa NNTT vßi khoÁng RP ngÃn

Hình 1.2 C¢ chÁ NNVLNNT điÅn hình thÅ chÃm nhanh

<Nguồn: Mithilesh K Das, 2021=17

NNVLNNT không đián hình bao gãm thá nhanh-chÁm, thá chÁm-chÁm và thá chÁm-nhanh nh°ng đ°áng chÁm nằm bên trái Các thá này th°áng đ°āc khãi phát bãi ngo¿i tâm thu thÃt và có khoÁng RP dài

Trong thá nhanh-chÁm, xung đáng đ°āc d¿n truyßn xuôi tĉ nhĩ xuáng thÃt theo đ°áng nhanh và d¿n ng°āc lên nhĩ qua đ°áng chÁm làm kéo dài khoÁng RP

Trong thá chÁm-chÁm, xung đáng đ°āc d¿n truyßn xuôi và ng°āc qua 2 đ°áng chÁm khác nhau

Hình 1.3 C¢ chÁ NNVLNNT không điÅn hình nhanh chÃm và chÃm chÃm

<Nguồn: Mithilesh K Das, 2021=17

1.1.3.2 Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất qua đường dẫn truyền phụ

NNVLNT là d¿ng nháp nhanh mà vòng vào l¿i bao gãm 2 đ°áng giÁi ph¿u khác biát nhau là nút nhĩ thÃt và các đ°áng d¿n truyßn phă Lo¿i rái lo¿n nháp này chia thành hai thá chính là NNVLNT chißu xuôi (bao gãm cÁ nháp nhanh bá nái dai dẳng) và NNVLNT chißu ng°āc

NNVLNT chißu xuôi chiÁm 90-95% nháp nhanh liên quan đ°áng phă Xung đáng đ°āc d¿n truyßn xuáng qua nút nhĩ thÃt/há tháng His Purkinje và d¿n truyßn ng°āc lên qua đ°áng phă Đián tâm đã đián hình là nháp nhanh phćc bá QRS hẹp, sóng P đÁo, khoÁng RP nhß h¢n phân nÿa khoÁng RR và RP hằng đánh

NNVLNT chißu ng°āc rÃt hiÁm gặp ã NCT Xung đáng đi tĉ nhĩ xuáng thÃt qua đ°áng phă và đi ng°āc lên nhĩ qua nút nhĩ thÃt hay qua đ°áng phă thć hai Đián tâm đã đián hình là nháp nhanh phćc bá QRS giãn ráng, sóng P đÁo, khoÁng RP nhß h¢n phân nÿa khoÁng RR và RP cũng th°áng hằng đánh

Mát sá tr°áng hāp đ°áng phă không trực tiÁp khãi phát hay duy trì c¢n nháp nhanh nh°ng đóng vai trò trung gian cho các c¢n nháp nhanh khác nh° nháp nhanh nhĩ, nháp nhanh bá nái (bao gãm NNVLNNT), rung nhĩ và cuãng nhĩ d¿n qua20-22

Hình 1.4 Các lo¿i nháp nhanh liên quan đ°ång dÁn truyÃn phă

<Nguồn: Mithilesh K Das, 2021=20

1.1.3.3 Nhịp nhanh nhĩ

Nháp nhanh nhĩ là nháp nhanh có phćc bá QRS hẹp xuÃt phát tĉ các å t¿o nháp bÃt th°áng trong tâm nhĩ ngoài nút xoang Nháp nhanh nhĩ th°áng gặp ã NCT có bánh nặng cÃp tính vßi tần suÃt lên đÁn 23% trong mát nghiên cću23 và đ°āc giÁi thích bãi sự thay đåi chÃt nßn đián sinh lý hãc cąa mô c¢ nhĩ theo tuåi bao gãm bÃt th°áng khßp nái c¢-đián, rái lo¿n đißu hoà thần kinh tự chą và th°áng đi kèm bánh tim cÃu trúc Nháp nhanh nhĩ có thá do mát trong ba c¢ chÁ sau: tự đáng tính bÃt th°áng, ho¿t đáng khãi kích và vòng vào l¿i Khi nháp nhanh nhĩ do tng tự đáng tính thì c¢n nháp nhanh th°áng khãi phát và chÃm dćt mát cách tĉ tĉ (hián t°āng Ãm dần và nguái dần) Đá dài chu kì nháp nhanh có thá thay đåi theo thái gian Trái l¿i, nháp nhanh do c¢ chÁ vòng vào l¿i nhß hay ho¿t đáng khãi kích đặc tr°ng bãi khãi phát hay kÁt thúc c¢n mát cách đát ngát24,25

Hình 1.5 Vá trí các ã nháp nhanh nh* th°ång g¿p

<Nguồn: Kalman, 2022=26

1.2 Ch¿n đoán nháp nhanh kách phát trên thÃt ç ng°åi cao tuãi 1.2.1 Bßnh cÁnh lâm sàng

Mát trong nhāng đặc điám lâm sàng quan trãng nhÃt cąa NCT là tính dß bá tån th°¢ng do nhāng thay đåi bên trong cũng nh° bên ngoài c¢ thá Quá trình lão hóa làm giÁm sự hằng đánh cân bằng nái môi, suy giÁm chćc nng các c¢ quan, h¿ thÃp ng°ÿng xuÃt hián bánh tÁt và làm nặng h¢n hÁu quÁ khi có bánh Nhißu bánh lý m¿n tính có thá đãng thái hián dián ã NCT Chẳng h¿n, h¢n 60% ng°ái g65 tuåi cùng lúc có 2 bánh m¿n tính, >25% có cùng lúc 4 bánh, khoÁng 10% có cùng lúc 6 bánh và con sá này tng dần theo tuåi cąa BN Khi xem xét trong các bánh lý tim m¿ch th°áng gặp ã NCT nh° suy tim, đát quá, rái lo¿n lipid máu, rung nhĩ, thiÁu máu căc bá c¢ tim thì tình tr¿ng đa bánh lý cũng chiÁm tß lá cao27

NNKPTT mặc dù ít nguy hiám tính m¿ng nh°ng l¿i tác đáng không nhß đÁn chÃt l°āng sáng cąa ng°ái bánh tùy thuác vào tần suÃt c¢n, đá dài c¢n nháp nhanh, đá nặng cąa triáu chćng, c¢n xuÃt hián khi gÃng sćc hay cÁ khi nghß ng¢i NCT th°áng có tần sá tim trong c¢n nháp nhanh chÁm h¢n so vßi ng°ái trẻ nh°ng khÁ nng dung n¿p kém nên dß nhÁp vián cÃp cću h¢n vì các triáu chćng nặng nh° gần ngÃt

hoặc ngÃt28 Đa sá ng°ái bánh biáu hián bằng các triáu chćng nh° mát, đánh tráng ngực, nặng ngực, khó thã, chóng mặt hoặc nặng h¢n là rái lo¿n ý thćc và ngÃt Tần sá tim càng nhanh thì biáu hián lâm sàng càng rõ ràng và cÃp tính Khó thã và các triáu chćng khác cąa suy tim xuÃt hián khi c¢n nháp nhanh dai dẳng gây ra bánh c¢ tim do nháp Mát sá NCT do đặc điám thích nghi kém cąa há tuần hoàn dß bá tăt huyÁt áp ngay khi c¢n nháp nhanh xuÃt hián, hoặc khi c¢n nháp nhanh kéo dài hoặc do khoÁng ngĉng tim do ćc chÁ ho¿t đáng nút xoang lúc ra c¢n nháp nhanh5, 9

Mặc dù khãi phát và kÁt thúc đát ngát đ°āc xem là biáu hián đặc tr°ng cąa bánh nh°ng ã NCT, tần sá tim có thá v¿n còn nhanh sau khi c¢n nháp nhanh chÃm dćt do tr¿ng thái c°áng giao cÁm hoặc tâm lí lo lÃng khi lên c¢n s¿ làm mÃt đi cÁm giác kÁt thúc đát ngát này và làm cho NCT dß bá chẩn đoán nhầm vßi các c¢n hoÁng lo¿n hoặc rái lo¿n lo âu khi nhÁp vián cÃp cću Mát nghiên cću29 cho thÃy gần nh° có đą tiêu chuẩn chẩn đoán c¢n hoÁng lo¿n ã 67% BN bá NNKPTT ch°a đ°āc chẩn đoán ra sau lần đánh giá ban đầu Các bác sĩ có khuynh h°ßng gán nhāng triáu chćng cąa c¢n nháp nhanh cho các rái lo¿n d¿ng c¢ thá (panic attack), c¢n hoÁng lo¿n hoặc tr¿ng thái cng thẳng ã 54% ng°ái bánh, đặc biát đái vßi BN nā 5, 10, 30 Tĉ đó, NCT phÁi cháu đựng tình tr¿ng bánh mát thái gian dài tr°ßc khi đ°āc đißu trá đặc hiáu

1.2.2 Đißn tâm đá ngoài c¢n nháp nhanh

Đa sá trong gißi h¿n bình th°áng ngo¿i trĉ tr°áng hāp BN có đ°áng phă hián vßi hình Ánh kích thích sßm đặc tr°ng Tuy nhiên, đián tâm đã bÃt th°áng có thá gặp ã mát sá NCT khoẻ m¿nh Trong nghiên cću Cardiovascular Health31 tiÁn hành ã 5.150 ng°ái khoẻ m¿nh trên 65 tuåi ghi nhÁn 29% có bÃt th°áng đián tâm đã KhoÁng 0,9%-6,8% NCT có blác nhĩ-thÃt đá I phù hāp vßi nhāng biÁn đåi phì đ¿i và x¢ hóa nút nhĩ-thÃt theo tuåi â góc đá ho¿t hóa c¢ tâm thÃt, trăc phćc bá QRS có xu h°ßng lách trái và tng tß lá bá blác nhánh Có sự gia tng nhẹ các bÃt th°áng không đặc hiáu trong quá trình tái cực bao gãm giÁm biên đá sóng T, đo¿n ST-T dẹt mà không phÁi do tình tr¿ng thiÁu máu căc bá c¢ tim gây ra

Hình 1.6 Phćc hāp kích thích sãm đ¿c tr°ng ç BN có đ°ång phă hißn

<Nguồn: Mithilesh K Das, 2021=20

1.2.3 Đißn tâm đá trong c¢n nháp nhanh

NNKPTT ã NCT th°áng biáu hián bằng nháp nhanh phćc bá QRS hẹp và đßu Tuy nhiên, phćc bá QRS giãn ráng g120 mili-giây có thá gặp khi NNTT kèm d¿n truyßn lách h°ßng, do blác nhánh tĉ tr°ßc hay do đ°áng phă kích thích sßm Khi có phân ly nhĩ thÃt hay nhát hßn hāp cần nghĩ đÁn chẩn đoán nháp nhanh thÃt Nháp nhanh không đßu gặp trong c¢n nhanh nhĩ, rung nhĩ, cuãng nhĩ hoặc NNVLNNT không đián hình Hình d¿ng và vá trí sóng P có thá giúp phân lo¿i ban đầu NNTT Nháp nhanh xuÃt phát tĉ vùng bá nái có khÿ cực nhĩ thÃt gần nh° đãng thái nên khó xác đánh đ°āc sóng P do bá trán l¿n vào trong phćc bá QRS NNVLNT d¿n truyßn qua đ°áng phă có ho¿t hóa nhĩ và thÃt tuần tự nên dß quan sát sóng P sau phćc bá QRS h¢n, th°áng nằm trên đo¿n ST Trong nháp nhanh nhĩ, vá trí cąa sóng P so vßi phćc bá QRS thay đåi tùy thuác vào khÁ nng d¿n truyßn cąa nút nhĩ thÃt cũng nh° tần sá nhĩ Tuy nhiên, bãi vì sóng P th°áng rÃt nhß so vßi phćc bá QRS và sóng T nên thực tÁ khó xác đánh đ°āc mát cách chính xác Nói chung, mát khi phát hián bÃt kì sóng bÃt th°áng nào dù rÃt nhß trong c¢n nháp nhanh mà không thÃy hián dián lúc nháp xoang thì cần nghi ngá khÁ nng đó là sóng P Sóng P d°¢ng ã các chuyán đ¿o d°ßi (DII, DIII, aVF) gāi ý ho¿t hóa nhĩ đi tĉ trên xuáng phù hāp vßi chẩn đoán nháp nhanh nhĩ Ng°āc l¿i, sóng P âm ã các chuyán đ¿o này gāi ý ho¿t hóa nhĩ tĉ thÃp lên cao xuÃt phát tĉ nút nhĩ thÃt hay đ°áng d¿n truyßn phă hoặc å nháp nhanh nhĩ nằm

thÃp Phân tích mái liên há giāa sóng P vßi phćc bá QRS cũng rÃt có ích Nháp nhanh vßi khoÁng RP ngÃn so vßi khoÁng PR (RP<PR) gặp trong NNVLNNT thá đián hình, NNVLNT qua đ°áng phă và nháp nhanh nhĩ kèm rái lo¿n d¿n truyßn nái nhĩ Trong khi nháp nhanh vßi khoÁng RP dài (RP>PR) có thá là nháp nhanh nhĩ, NNVLNNT thá nhanh-chÁm hoặc nháp nhanh vào l¿i qua đ°áng phă d¿n truyßn chÁm11,26,30

1.2.4 Đißn tâm đá trong buáng tim

KhÁo sát đián sinh lý giúp nhìn thÃu đáo h¢n các hình Ánh nghi ngá trên đián tâm đã bß mặt thông qua quan sát trực tiÁp tín hiáu đián hãc cąa nhĩ và thÃt tĉ các đián cực đặt trong buãng tim Đánh giá cách thćc khãi phát và kÁt thúc c¢n nháp nhanh cũng nh° tác đáng cąa các nghiám pháp kích thích trên vòng vào l¿i là đißu mà đián tâm đã bß mặt không thá nào làm đ°āc Hình Ánh trình tự sóng ho¿t hóa nhĩ, mái liên quan giāa ho¿t hoá nhĩ và thÃt, Ánh h°ãng cąa blác nhánh trên khoÁng d¿n truyßn nhĩ thÃt, vai trò cąa nhĩ và thÃt trong khãi phát và duy trì c¢n nháp nhanh, Ánh h°ãng cąa ngo¿i tâm thu nhĩ và ngo¿i tâm thu thÃt trên vòng vào l¿i, tác đáng cąa mát sá thuác và nghiám pháp vÁt lý có thá giúp chẩn đoán phân biát các c¢ chÁ gây rái lo¿n nháp khác nhau15, 32

Hình 1.7 Đißn tâm đá bà m¿t cąa c¢n NNVLNNT điÅn hình chÃm-nhanh

<Nguồn: Fred Kusumoto, 2010=15

Hình 1.8 Đißn tâm đá trong buáng tim t°¢ng ćng cąa NNVLNNT điÅn hình

<Nguồn: Fred Kusumoto, 2010=15

1.3 ĐiÃu trá nháp nhanh kách phát trên thÃt ç ng°åi cao tuãi 1.3.1 ĐiÃu trá cÅt c¢n nháp nhanh

− ĐiÃu trá không dùng thußc

Các nghiám pháp kích thích thần kinh phÁ vá nh°: xoa xoang cÁnh, úp mặt vào n°ßc l¿nh 10oC, nghiám pháp Valsalva làm kéo dài thoáng qua thái gian tr¢ và thái gian d¿n truyßn cąa nút nhĩ thÃt Hiáu quÁ trong cÃt c¢n nháp nhanh tĉ 19 đÁn 54% nÁu đ°āc thực hián đúng33 Theo khuyÁn cáo cąa Hái Tim Hoa Kì, các ph°¢ng pháp này nên đ°āc áp dăng đầu tiên vßi mćc khuyÁn cáo nhóm I Ân nhãn cầu hián nay không còn đ°āc khuyÁn cáo vì nguy c¢ gây tån th°¢ng võng m¿c

Đißu trá bằng bián pháp kích thích tim nh°: kích nháp qua da, kích thích tâm nhĩ qua thực quÁn, t¿o nháp v°āt tần sá bằng đián cực có sẵn trong tim (sau må tim, máy t¿o nháp vĩnh vißn) trong tr°áng hāp nháp nhanh tái phát, phái hāp vßi dùng thuác cháng lo¿n nháp

Sác đián chuyán nháp: chß đánh khi c¢n nháp nhanh kèm rái lo¿n huyÁt đáng hoặc thÃt b¿i vßi các ph°¢ng pháp đißu trá khác5, 10, 13, 34

− ĐiÃu trá bÇng thußc chßng lo¿n nháp

Adenosine đ°āc khuyÁn cáo đầu tay trong cÃt c¢n nháp nhanh do có tác dăng nhanh, tß lá thành công tĉ 78% đÁn 96% đái vßi các tr°áng hāp NNTT có phćc bá QRS hẹp, đãng thái do thái gian bán hąy rÃt ngÃn nên ít khi gây tác dăng phă nghiêm trãng Adenosine còn giúp ích trong chẩn đoán khi làm bác lá rõ sóng cuãng nhĩ hoặc nhanh nhĩ và đ°āc sÿ dăng nh° mát bián pháp hß trā chẩn đoán35, 36

Thuác chẹn kênh canxi nhóm Non-DHP và chẹn bêta giao cÁm đ°áng tĩnh m¿ch cũng đ°āc chß đánh đá cÃt c¢n trong tr°áng hāp NNKPTT huyÁt đáng ån đánh Tuy nhiên, khi có rung nhĩ kèm kích thích sßm thì cháng chß đánh sÿ dăng các thuác gây blác nút nhĩ thÃt nh° adenosine, digoxin, chẹn beta và chẹn kênh canxi nhóm Non-DHP vì s¿ làm tng nguy c¢ d¿n truyßn tĉ nhĩ xuáng thÃt qua đ°áng phă đ°a đÁn đáp ćng thÃt rÃt nhanh và rung thÃt Trong tr°áng hāp này, nên °u tiên chãn sác đián chuyán nháp, đặc biát khi có rái lo¿n huyÁt đáng hãc NÁu c¢n nháp nhanh có huyÁt đáng ån đánh thì procainamide tĩnh m¿ch có thá đ°āc xem xét trong khi amiodarone tĩnh m¿ch không còn đ°āc khuyÁn cáo 5, 10, 13, 34

1.3.2 ĐiÃu trá ngừa c¢n nháp nhanh

Chãn lựa thuác đißu trá lâu dài đá ngĉa c¢n nháp nhanh tùy thuác vào tần suÃt c¢n, đá dài c¢n, triáu chćng gây ra và nguy c¢ liên quan đÁn rái lo¿n nháp (suy tim và tÿ vong) BN có tiên l°āng sáng ngÃn, c¢n th°a và ít triáu chćng có thá chß cần theo dõi, cÃt c¢n khi cần thiÁt mà không cần dùng thuác ngĉa c¢n lâu dài Viác chãn lựa thuác cháng lo¿n nháp đ°āc cá thá hóa theo tĉng BN că thá dựa trên bánh lý đãng mÃc và lo¿i rái lo¿n nháp tim Nhìn chung, thuác chẹn beta, chẹn kênh canxi nhóm non-DHP và digoxin th°áng đ°āc sÿ dăng đầu tiên Thuác cháng lo¿n nháp nhóm IA, IC hay nhóm III hiÁm khi chß đánh h¢n vì nguy c¢ sinh ra rái lo¿n nháp nguy hiám Hiáu quÁ ngĉa c¢n cąa thuác rÃt dao đáng, tĉ 13% đÁn 80% tùy theo các báo cáo13

Các biÁn đåi sinh lý ã NCT th°áng đ°a đÁn khó khn khi dùng thuác cháng lo¿n nháp: giÁm đá lãc cầu thÁn, giÁm chuyán hoá thuác t¿i gan do quá trình lão hoá làm giÁm sự lựa chãn thuác đißu trá, giÁm thanh thÁi thuác, giÁm khái l°āng c¢, giÁm gÃn kÁt protein huyÁt t°¢ng làm tng thái gian bán huÿ và thá tích phân bá cąa thuác,

gia tng tác dăng phă cąa thuác Ng°ái cao tuåi th°áng phÁi sÿ dăng nhißu lo¿i thuác khác nhau do các bánh lý nái khoa đãng mÃc Sự t°¢ng tác giāa các thuác làm gia tng nguy c¢ ngá đác T¿i Australia, tác dăng bÃt lāi cąa thuác tim m¿ch là nguyên nhân hàng đầu gây nhÁp vián trong khoÁng 12,5% nhóm BN 60 - 69 tuåi37 Còn t¿i Ý, tác dăng phă do thuác tim m¿ch cũng là nguyên nhân nhÁp vián ã khoÁng 45% ng°ái cao tuåi38 Vì nhāng lý do trên, đißu hāp lý là nên tìm các ph°¢ng pháp đißu trá không thuác cho nhóm đái t°āng BN này

1.3.3 ĐiÃu trá trißt cn bÇng cÅt đßt c¢ chÃt gây rßi lo¿n nháp qua catheter

Đây đ°āc xem là ph°¢ng pháp đißu trá triát cn thay thÁ cho ph¿u thuÁt tim hã Nguãn nng l°āng th°áng đ°āc sÿ dăng bao gãm nng l°āng sóng tần sá radio, nhiát đông l¿nh và mát sá nguãn khác nh° vi sóng, sóng siêu âm, tia laser39

Mát thÿ nghiám lâm sàng ng¿u nhiên công bá gần nhÃt cho thÃy đißu trá đầu tay bằng cÃt đát so vßi uáng thuác cháng lo¿n nháp giúp giÁm nhÁp vián liên quan đÁn rái lo¿n nháp, cÁi thián chÃt l°āng sáng và giÁm chi phí đißu trá cho nhāng BN bá nháp nhanh trên thÃt có triáu chćng40

BiÅu đá 1.2 Tß lß sßng còn giāa cÅt đßt và dùng thußc chßng lo¿n nháp ç BN bá NNKPTT

<Nguồn: Katritsis.D.G, 2017=40

BÁng 1.1 Tß lß thành công, tái phát, biÁn chćng và tÿ vong trong cÅt đßt NNKPTT qua catheter trong dân sß tr°çng thành bao gám ng°åi cao tuãi Lo¿i nháp nhanh Thành công cÃp

1.3.4 KhuyÁn cáo trong cÅt đßt NNKPTT ç ng°åi cao tuãi

Mặc dù khuyÁn cáo vß đißu trá rái lo¿n nháp đ°āc cÁp nhÁt liên tăc trong nhāng nm gần đây nh°ng v¿n ch°a có mát khuyÁn cáo chuyên biát nào dành riêng cho NCT Trong thực hành lâm sàng, viác áp dăng khuyÁn cáo khi xÿ trí rái lo¿n nháp ã NCT bá Ánh h°ãng đáng ká bãi các yÁu tá sinh lý bánh đặc tr°ng cąa lća tuåi này H°ßng d¿n chẩn đoán và đißu trá NNKPTT cąa Hái Tim Hoa Kỳ nm 2015 đß nghá cân nhÃc giāa nguy c¢ và lāi ích khi lựa chãn các bián pháp đißu trá xâm lÃn thay cho đißu trá nái khoa bằng thuác tuỳ theo tĉng cá thá BN, đặc biát đái vßi nhāng ng°ái rÃt cao tuåi (g75 tuåi) và có nhißu bánh lý nßn đãng mÃc

BÁng 1.2 KhuyÁn cáo cÅt đßt nháp nhanh vào l¿i nút nh* thÃt bÇng nng l°āng sóng có tÅn sß radio qua catheter

khuyÁn cáo

NNVLNNT có triáu chćng, dai dẳng, đáp ćng kém hoặc không dung

NNVLNNT kéo dài, chćng minh khi thm dò đián sinh lý hoặc tình

cá phát hián khi cÃt đát mát rái lo¿n nháp khác IIa Nút nhĩ thÃt 2 đ°áng d¿n truyßn cáng vßi mát nháp dái (echo beat)

nh°ng không khãi phát đ°āc c¢n nháp nhanh khi thm dò đián sinh lý tim ã nhāng BN nghi ngá có c¢n NNVLNNT trên lâm sàng

IIa

NNVLNNT đáp ćng thuác cháng lo¿n nháp nh°ng bánh nhân mong

Nút nhĩ thÃt 2 đ°áng d¿n truyßn, có hay không có nháp dái, phát hián tình cá khi thm dò đián sinh lý tim mà không có bằng chćng c¢n NNKPTT trên lâm sàng

III

<Nguồn: Page.R, 2016=5

BÁng 1.3 KhuyÁn cáo cÅt đßt nháp nhanh vào l¿i nh* thÃt qua đ°ång phă bÇng nng l°āng sóng có tÅn sß radio qua catheter

khuyÁn cáo

NNVLNT có triáu chćng, tái phát, kháng trá hoặc không dung n¿p

Rung nhĩ, nháp nhanh nhĩ d¿n truyßn nhanh qua đ°áng phă, kháng

thuác, không dung n¿p thuác, không muán uáng thuác lâu dài I Rung nhĩ d¿n truyßn qua đ°áng phă vßi khoÁng RR ngÃn nhÃt trong

c¢n <250 ms, thái gian tr¢ d¿n xuôi cąa đ°áng phă <240 ms, hián dián nhißu đ°áng phă kèm c¢n nháp nhanh

I

T¿o đ°āc c¢n NNVLNT hoặc rung nhĩ đáp ćng thÃt nhanh qua

đ°áng phă khi thm dò đián sinh lý vì mát lo¿i rái lo¿n nháp khác IIa Kích thích sßm không triáu chćng / BN có nghß nghiáp nguy c¢ cao IIa

Rái lo¿n nháp liên quan đ°áng d¿n truyßn phă nh°ng ít triáu chćng,

đáp ćng thuác tát, dung n¿p tát và không muán cÃt đát III

<Nguồn: Page.R, 2016=5

BÁng 1.4 KhuyÁn cáo cÅt đßt nháp nhanh nh* bÇng nng l°āng sóng cao tÅn

khuyÁn cáo

Nháp nhanh nhĩ có triáu chćng, kháng thuác, không dung n¿p thuác,

Nháp nhanh nhĩ khãi phát c¢n rung nhĩ, có triáu chćng, kháng thuác,

không dung n¿p thuác, không muán dùng thuác lâu dài IIa Nháp nhanh đáp ćng thuác tát, dung n¿p tát và không muán cÃt đát III

<Nguồn: Page.R, 2016=5

1.4 Thm dò đißn sinh lý tim và cÅt đßt nháp nhanh kách phát trên thÃt bÇng nng l°āng sóng có tÅn sß radio qua catheter

1.4.1 S¢ l°āc và kỹ thuÃt thm dò và cÅt đßt đißn sinh lý tim

Thm dò đián sinh lý tim là kỹ thuÁt sÿ dăng các dây đián cực đ°a vào trong buãng tim và đặt t¿i nhāng vá trí giÁi ph¿u khác nhau trong tim nh° mßm thÃt phÁi, tâm nhĩ phÁi, bó His và xoang vành đá ghi nhÁn các tín hiáu đián hãc cąa tim Các dây đián cực này có 3 tính nng chuyên biát: (1) ghi nhÁn đián thÁ khÿ cực bên trong buãng tim; (2) d¿n truyßn xung đáng tĉ há tháng máy kích thích bên ngoài đÁn tim và (3) d¿n truyßn nng l°āng sóng có tần sá radio tĉ máy phát đÁn vá trí cần đát Thông qua ho¿t đáng kích thích tim ch°¢ng trình t¿i tâm nhĩ và tâm thÃt, viác thm dò s¿ giúp đánh giá mát cách chính xác và đầy đą các đặc điám chćc nng cąa nút xoang và nút nhĩ thÃt, khãi phát c¢n nháp nhanh, xác đánh c¢ chÁ gây rái lo¿n nháp, đánh vá đ°áng d¿n truyßn bÃt th°áng đá cÃt đát32, 41

Hình 1.9 Minh ho¿ vá trí các đißn cực trong buáng tim

<Nguồn: Vikas Kalra, 2017=42

Vào cuái nhāng nm 1960, dựa trên kỹ thuÁt lÁp bÁn đã th°āng tâm m¿c trong lúc må, ng°ái ta đã đißu trá thành công hái chćng kích thích sßm bằng cách phá hąy các bó sāi c¢ cąa đ°áng d¿n truyßn phă Sau đó, cùng vßi sự phát trián cąa kỹ thuÁt ghi đián tâm đã trong buãng tim, Scheinman thực hián tr°áng hāp cÃt đát đầu tiên vào nm 1982, sÿ dăng sác đián trực tiÁp vßi mćc nng l°āng cao tĉ đầu catheter đặt gần vá trí bó His đá phá hąy mô nút nhĩ thÃt, giúp kiám soát tần sá tim ã mát ng°ái bánh bá nháp nhanh nhĩ kháng trá Mặc dù mang l¿i hiáu quÁ nh°ng do lực phóng nng l°āng cao có thá đ°a đÁn tån th°¢ng nặng các cÃu trúc xung quanh, thÁm chí gây thąng tim và tÿ vong nên kỹ thuÁt này đã không thá áp dăng mát cách ráng rãi ĐÁn nm 1987, Huang báo cáo tr°áng hāp đầu tiên triát phá thành công nút nhĩ thÃt bằng bằng nng l°āng sóng có tần sá radio qua catheter và tĉ nm 1991 cho đÁn nay, d¿ng nng l°āng này đã dần thay thÁ cho sác đián trực tiÁp vì có tính an toàn cao h¢n32, 41 Vßi nguyên lý ho¿t đáng t°¢ng tự nh° dao đát đián đ°āc sÿ dăng trong ph¿u thuÁt, cÃt đát bằng nng l°āng tần sá radio dùng dòng đián xoay chißu tần sá cao tĉ 500 đÁn 1000 kHz, phát ra giāa đầu catheter cÃt đát và miÁng dán đián cực nái đÃt đặt ã sau l°ng ng°ái bánh KÁt quÁ là t¿o ra mát tån th°¢ng bßng do nhiát t¿i mô c¢

tim Kích th°ßc cąa tån th°¢ng s¿ tùy thuác vào công suÃt nng l°āng đ°āc phát ra và nhiát đá t¿i mô bá đát Khi nhiát đá t¿i chß đ¿t đÁn 50oC s¿ làm cho mô bá sÃy khô, protein biÁn chÃt d¿n đÁn mÃt hoàn toàn khÁ nng d¿n truyßn Vßi chÁ đá đát kiám soát nhiát, máy phát s¿ tự đáng giÁm công suÃt khi v°āt quá nhiát đá cài đặt cho phép đo đ°āc ã đầu catheter Đißu này giúp h¿n chÁ hình thành căc máu đông và nå bóng khí do tng nhiát đá quá mćc Tån th°¢ng t¿o ra nói chung chß gißi h¿n trong vài milimet đ°áng kính43 Trong suát quá trình thực hián, thą thuÁt viên có thá kiám soát đ°āc kích th°ßc và đá sâu cąa tån th°¢ng bằng nhißu cách khác nhau nh° thay đåi mćc đá và h°ßng tiÁp xúc cąa đầu catheter đát, công suÃt và thái gian phát nng l°āng, nhiát đá tái đa đ¿t đ°āc Mát sá cÁi tiÁn vß mặt kỹ thuÁt giúp tng kích th°ßc cąa tån th°¢ng bao gãm sÿ dăng catheter đát có đầu đián cực lßn (8 mm thay vì 4 mm), catheter đát vßi há tháng t°ßi mát ã đầu giúp t¿o nng l°āng nhißu h¢n mà không làm tng nhiát đá quá mćc t¿i n¢i tiÁp xúc, tĉ đó gây ra tån th°¢ng sâu h¢n nh°ng không tng nguy c¢ hình thành căc máu đông và nå bóng khí43

Hình 1.10 Tãn th°¢ng mô c¢ tim khi cÅt đßt bÇng sóng tÅn sß radio

<Nguồn: John M.Miller, 2022=44

1.4.2 Thm dò đißn sinh lý tim và cÅt đßt nháp nhanh vào l¿i nút nh* thÃt

1.4.2.1 Khái niệm về đường kép nút nhĩ thất

C¢ sã đián sinh lý quan trãng cąa NNVLNNT là sự tãn t¿i đ°áng kép nút nhĩ thÃt Hai đ°áng này có tính chÃt khác nhau: đ°áng chÁm có đặc tính d¿n truyßn xung đáng vßi tác đá chÁm nh°ng thái gian tr¢ ngÃn và ng°āc l¿i, đ°áng nhanh d¿n truyßn xung đáng nhanh h¢n nh°ng thái gian tr¢ cũng dài h¢n Đặc điám này đ°āc xác đánh khi khÁo sát đián sinh lý bằng kích thích nhĩ ch°¢ng trình vßi nháp đÁn sßm giÁm dần 10 mili-giây cho thÃy có sự gia tng đát ngát cąa khoÁng AH ít nhÃt 50 mili-giây Hián t°āng này đ°āc giÁi thích là do sóng xung đáng đÁn sßm r¢i đúng vào thái kỳ tr¢ cąa đ°áng nhanh nên bá ngh¿n l¿i và phÁi đi xuáng qua đ°áng chÁm Đ°áng kép nút nhĩ thÃt hián dián trong 10% dân sá chung và khoÁng 85-90% BN bá NNVLNNT nh°ng có xu h°ßng giÁm dần theo tuåi Ngoài ra, có thá có nhißu h¢n mát đ°áng chÁm biáu hián bằng sự gia tng đát ngát nhißu lần cąa khoÁng AH g50 mili-giây khi kích thích nhĩ theo ch°¢ng trình19, 45

Hình 1.11 Đißn tâm đá trong buáng tim mô tÁ đ°ång kép nút nh* thÃt

Kích thích nhĩ vßi khoÁng ghép giÁm dần 10 ms đ°a đÁn gia tng đát ngát khoÁng AH ghi ã đián cực bó His tĉ 120 ms lên 180 ms (hián t°āng <b°ßc nhÁy AH=)

<Nguồn: Gonzalez, 2019=45

1.4.2.2 Chẩn đoán điện sinh lý các thể NNVLNNT

− NNVLNNT thÅ chÃm-nhanh

Còn gãi là thá đián hình, chiÁm khoÁng 90% các tr°áng hāp NNVLNNT C¢n nháp nhanh th°áng khãi phát khi kích thích nhĩ ch°¢ng trình hoặc kích thích nhĩ vßi tần sá nhanh Mát sá ít tr°áng hāp cần truyßn tĩnh m¿ch isoproterenol và/hoặc atropine đá t¿o thuÁn lāi h¢n cho khãi phát c¢n Xung đáng d¿n truyßn xuôi tĉ nhĩ xuáng thÃt qua đ°áng chÁm vßi khoÁng AH dài h¢n 180 mili-giây và d¿n truyßn ng°āc lên nhĩ qua đ°áng nhanh vßi khoÁng VA ngÃn d°ßi 60 mili-giây (khoÁng VA đ°āc đo tĉ khãi đầu phćc bá QRS cąa đián tâm đã bß mặt đÁn ho¿t hoá nhĩ sßm nhÃt trên đián tâm đã trong buãng tim) Ho¿t hóa nhĩ ng°āc qua đ°áng nhanh khÿ cực cÁ hai mặt phÁi và trái cąa vách liên nhĩ Sóng khÿ cực bên phÁi không xâm nhÁp đ°āc vào tam giác Koch do bá ngh¿n l¿i t¿i gá Eustachian Trong khi đó, sóng khÿ cực bên trái có thá gây khÿ cực lßp vß c¢ bao bãc bên ngoài xoang vành, rãi lan vào trong lß xoang vành đÁn phần d°ßi cąa tam giác Koch giāa lß xoang vành và vòng van ba lá, rãi đi ng°āc lên vách liên nhĩ trong tam giác Koch đá khÿ cực đ°áng nhanh và hoàn tÃt vòng vào l¿i19, 45

− NNVLNNT thÅ chÃm-chÃm

Đây là mát d¿ng cąa NNVLNNT không đián hình, chiÁm khoÁng 10% trong mát nghiên cću lßn cąa tác giÁ Gonzalez Trong thá này, mát đ°áng chÁm cąa nút nhĩ thÃt đóng vai trò nhánh xuáng và mát đ°áng chÁm khác đ°āc cho là nhánh lên Nháp nhanh có thá khãi phát bằng kích thích nhĩ hoặc kích thích thÃt ch°¢ng trình nh°ng th°áng đòi hßi phÁi truyßn thêm isoproterenol Mặc dù khoÁng HA trong NNVLNNT thá chÁm-chÁm dài h¢n khoÁng HA trong thá chÁm-nhanh nh°ng có sự chãng lÃp vß khoÁng HA giāa hai d¿ng này Cách giúp phân biát chẩn đoán chính là xác đánh vá trí ho¿t hóa nhĩ ng°āc sßm nhÃt Trong NNVLNNT thá chÁm-chÁm, khÿ cực nhĩ ng°āc sßm nhÃt nằm gần lß xoang vành (bá tr°ßc hoặc phía trong xoang vành) Mát điám đặc biát khác cąa NNVLNNT thá chÁm-chÁm là sự hián dián cąa đ°áng chung d°ßi, nằm trong đo¿n cuái cąa nút nhĩ thÃt Trong tr°áng hāp này, khoÁng HA đo đ°āc có thá ngÃn l¿i do thái gian d¿n truyßn qua đ°áng chung quá dài CÁ đ°áng nhanh d¿n truyßn xuôi và ng°āc đßu không cần thiÁt cho vòng vào l¿i nên có thá không tãn t¿i19, 45

− NNVLNNT thÅ nhanh-chÃm

Đây cũng là mát d¿ng cąa NNVLNNT không đián hình, chiÁm khoÁng 7% theo nghiên cću cąa tác giÁ Gonzalez Quan điám tr°ßc đây cho rằng d¿ng nháp nhanh này là sự đÁo ng°āc cąa d¿ng chÁm-nhanh Theo đó, đ°áng nhanh đ°āc cho là nhánh xuáng và mát hoặc nhißu đ°áng chÁm đóng vai trò nhánh lên Hián nay, quan điám khác cho rằng d¿ng nháp nhanh này có thá là biáu hián cąa vòng vào l¿i giāa phần mã ráng d°ßi trái và d°ßi phÁi cąa nút nhĩ thÃt nh°ng theo chißu ng°āc l¿i so vßi d¿ng chÁm-nhanh C¢n nháp nhanh đôi khi chß khãi phát đ°āc khi kích thích thÃt ch°¢ng trình Trong c¢n, khoÁng AH ngÃn h¢n 180 mili-giây và HA dài h¢n AH Sự hián dián cąa đ°áng chung d°ßi làm cho khoÁng HA đo đ°āc trong c¢n nháp nhanh ngÃn h¢n HA trong lúc kích thích thÃt Vá trí khÿ cực nhĩ ng°āc sßm nhÃt nằm gần ngay lß xoang vành19, 45

BÁng 1.5 Phân lo¿i các thÅ NNVLNNT Phân lo¿i cã điÅn

AH/HA VA t¿i His Vá trí ho¿t hoá nh*

Phân lo¿i đ¢n giÁn mãi

NNVLNNT không điÅn hình >70 ms >60 ms Thay đåi

<Nguồn: Kushwin R., 2020=46

− NNVLNNT thÅ bên trái

Đây là d¿ng hiÁm gặp nhÃt cąa NNVLNNT không đián hình, chß chiÁm d°ßi 1,5% Biáu hián lâm sàng và đián tâm đã t°¢ng tự nh° các d¿ng NNVLNNT khác Chẩn đoán xác đánh dựa vào các đặc điám đián sinh lý tim phù hāp vßi NNVLNNT nh°ng chß cÃt đát thành công đ°áng chÁm ã bên nhĩ trái sau khi đã cÃt đát thÃt b¿i nhißu lần ã bên phÁi KhoÁng HA ngÃn (f15 mili-giây) và xuÃt hián đáp ćng thÃt kép khi kích thích nhĩ thßnh thoÁng ghi nhÁn đ°āc ã nhāng BN có d¿ng nháp nhanh này So vßi NNVLNNT thá chÁm nhanh bên phÁi, khoÁng AH và đá dài chu kỳ nháp nhanh th°áng ngÃn h¢n đái vßi thá bên trái45

Hình 1.12 CÅt đßt đ°ång chÃm nút nh* thÃt thÅ bên trái

<Nguồn: Wang, 2021=47

1.4.2.3 Cắt đốt đường dẫn truyền chậm trong nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất

Có 2 ph°¢ng pháp cÃt đát đ°áng chÁm là: tiÁp cÁn giÁi ph¿u hãc và tiÁp cÁn dựa vào đián hãc cąa tim Trong thực tÁ, thą thuÁt viên th°áng phái hāp cÁ 2 cách này nhằm tng đá chính xác cũng nh° an toàn cho thą thuÁt18, 45

− TiÁp cÃn giÁi phÁu hãc

Ph°¢ng pháp này đ°āc Jazayery và cáng sự đß xuÃt48 Quá trình thą thuÁt đ¢n thuần chß dựa vào các mác giÁi ph¿u hãc Tam giác Koch đi tĉ lß xoang vành đÁn bó His đ°āc chia thành 3 vùng khác nhau là vùng sau (P), vùng giāa (M) và vùng tr°ßc

(A) àng thông cÃt đát đ°āc đ°a vào tĉ tĩnh m¿ch đùi đi dãc theo phần vách cąa vòng van 3 lá ngay tr°ßc lß xoang vành n¢i có tß lá sóng nhĩ và sóng thÃt tĉ 0,1 đÁn 0,5 NÁu sau khi cÃt đát t¿i các vá trí này mà v¿n không thành công, tiÁp tăc khãi phát đ°āc c¢n nháp nhanh thì s¿ tiÁn hành đát thêm ã các vá trí gần đó nh°ng có tß lá nhĩ/thÃt (A/V) lßn h¢n Tß lá A/V càng lßn thì đián cực đát càng phÁi di chuyán ra xa đá phá hąy phần đuôi cąa nút nhĩ thÃt nái vào đ°áng chÁm NÁu v¿n thÃt b¿i thì catheter l¿i tiÁp tăc đ°āc dách chuyán lên cao h¢n ã vùng giāa và vùng trên cąa tam giác Koch Cách tiÁp cÁn này có tß lá thành công cao tĉ 95% đÁn 99% và nguy c¢ bá blác nhĩ thÃt rÃt thÃp (0,6-0,9%)19, 45

− TiÁp cÃn phßi hāp giÁi phÁu - đißn hãc

Ph°¢ng pháp này dựa vào đặc điám đián tâm đã trong buãng tim kÁt hāp vßi các mác giÁi ph¿u hãc trên màn soi tia Jackman và Haissaguerre mô tÁ hình Ánh sóng đián thÁ nhĩ sÃc nhãn đi sau bãi mát đián thÁ có biên đá thÃp (đián thÁ đ°áng chÁm) trong nháp xoang ã vùng quanh và tr°ßc lß xoang vành Đián thÁ này có thá thay đåi, tĉ sÃc nhãn đÁn tù chÁm và có tß lá A/V t¿i chß tĉ 0,5 đÁn 0,7 CÁ 2 đián thÁ này có thá đ°āc đãng thái ghi nhÁn trên cùng mát BN trong đó đián thÁ sÃc nhãn nằm h¢i sau và đián thÁ chÁm h¢i vß phía tr°ßc19, 45

Hình 1.13 CÅt đßt đ°ång chÃm dựa trên giÁi phÁu và đißn thÁ

<Nguồn: Lee K, 2008=49

Đá giÁm thiáu nguy c¢ bá blác nhĩ thÃt, nên khãi đầu nhát đát vßi công suÃt thÃp 20-30 Watts và nhiát đá khoÁng 50oC, sau đó tng dần đÁn 50 Watts và 60oC, theo dõi sát sự xuÃt hián cąa nháp bá nái trong lúc bÁt máy đát Nháp bá nái gia tác th°áng s¿ xuÃt hián khi mô đ°áng chÁm bá đát nóng và có tần sá nhanh h¢n tần sá tim c¢ bÁn mát chút Khi nháp bá nái có đá dài chu kì d°ßi 500 mili-giây (>120 lần/phút) thì nên đ°āc xem là dÃu hiáu cÁnh báo tån th°¢ng phần xa cąa nút nhĩ thÃt Cần chú ý theo dõi liên tăc d¿n truyßn ng°āc lên nhĩ qua đ°áng nhanh trong nháp bá nái này Khi có bÃt kì dÃu hiáu nào cąa blác d¿n truyßn ng°āc thì phÁi ng°ng đát ngay lÁp tćc vì đó có thá là mát trong nhāng biáu hián cąa tån th°¢ng nút nhĩ thÃt vĩnh vißn Ng°āc l¿i, không có nháp bá nái xuÃt hián sau đát 15 đÁn 20 giây th°áng đãng nghĩa rằng tån th°¢ng gây ra không hiáu quÁ và nên ngĉng đát Ngay sau mßi lần đát có xuÃt hián nháp bá nái hoặc sau 5 lần đát không có nháp bá nái, nên tiÁn hành kích thích tim l¿i theo ch°¢ng trình đá đánh giá kÁt quÁ cąa thą thuÁt19

KÁt quÁ cÃt đát mong đāi là không còn t¿o đ°āc c¢n nháp nhanh khi kích thích tim ch°¢ng trình ká cÁ sau khi dùng isoproterenol hoặc atropine tĩnh m¿ch, kéo dài thái gian tr¢ cąa nút nhĩ thÃt, tng đá dài chu kì d¿n truyßn 1:1 qua nút nhĩ thÃt cũng nh° giÁm đá dài khoÁng AH tái đa có d¿n truyßn nhĩ thÃt 1:1 TÃt cÁ các dÃu hiáu ká trên đ°āc xem là biáu hián cąa cÃt đát thành công đ°áng chÁm Thßnh thoÁng sau đát còn ghi nhÁn mát nháp dái (echo beat) khi kích thích tim ch°¢ng trình Đißu này v¿n đ°āc chÃp nhÁn mißn là không còn khãi phát đ°āc c¢n nháp nhanh ká cÁ sau khi đã truyßn tĩnh m¿ch isoproterenol Thông th°áng, trong nhāng tr°áng hāp này, thái gian tr¢ hiáu quÁ cąa đ°áng chÁm chißu xuôi s¿ kéo dài h¢n và/hoặc khoÁng AH dài nhÃt khi kích thích ngo¿i tâm thu nhĩ s¿ ngÃn h¢n so vßi tr°ßc khi cÃt đát Ng°ái ta gãi đó là ph°¢ng pháp thay đåi tính chÃt đ°áng d¿n truyßn chÁm GiÁi thích thành công trong tr°áng hāp này là các sāi d¿n truyßn dài nhÃt cąa đ°áng chÁm liên quan đÁn vòng vào l¿i đã đ°āc lo¿i bß trong khi các sāi d¿n truyßn ngÃn h¢n v¿n còn nh°ng không thá duy trì đ°āc c¢n nháp nhanh45

1.4.3 Thm dò đißn sinh lý tim và cÅt đßt nháp nhanh liên quan đ°ång phă

Đ°áng phă nhĩ thÃt bÁn chÃt là các sāi c¢ tim mßng, ch¿y chéo tĉ nhĩ xuáng thÃt h¢n là thẳng góc vßi vòng van nhĩ thÃt 60% đ°áng phă d¿n truyßn hai chißu, 17-31% chß d¿n truyßn ng°āc tĉ thÃt lên nhĩ (đ°áng phă ẩn) hoặc hiÁm h¢n khoÁng 5% chß d¿n truyßn xuôi tĉ nhĩ xuáng thÃt Đ°áng phă th°áng đ°āc phân bá t¿i các vá trí khác nhau nằm quanh vòng van 2 lá và van 3 lá, ngay sát d°ßi nái m¿c c¢ tim nh°ng đôi lúc nằm sâu ã th°āng tâm m¿c Trên cùng mát bánh nhân có thá tãn t¿i mát hay nhißu đ°áng phă KhoÁng 5%-20% bánh nhân có h¢n mát đ°áng d¿n truyßn phă theo các nghiên cću21, 22

Hình 1.14 Vá trí giÁi phÁu th°ång g¿p cąa đ°ång phă nh* thÃt

<Nguồn: Issa ZF, 2019=22

Mát sá đ°áng phă đ°āc ghi nhÁn ã các vá trí giÁi ph¿u bÃt th°áng nh°: gác đáng m¿ch chą, trong xoang tĩnh m¿ch vành và các nhánh cąa nó, đ°áng phă nái tiáu nhĩ phÁi hoặc tiáu nhĩ trái vßi tâm thÃt, đ°áng phă nái tâm nhĩ vßi các bó nhánh cąa há tháng d¿n truyßn, nái nút nhĩ thÃt vßi bó nhánh, nái nút nhĩ thÃt và c¢ thÃt, nái bó nhánh vßi c¢ thÃt và nái c¢ nhĩ vßi bó His