ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tỉ lệ người cao tuổi (NCT) trên toàn thế giới đang ngày càng gia tăng và Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng đó. Tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2019 của Tổng cục thống kê cho biết Việt Nam có 7.286.000 người trên 65 tuổi chiếm 7,6% dân số và dự kiến đến năm 2030 con số này sẽ lên đến 12.446.000 người, chiếm 11,9%. Tuổi thọ trung bình của người Việt Nam cũng tăng từ 65,2 tuổi vào năm 1989 lên 73,6 tuổi vào năm 20191. Như vậy, Việt Nam đã chính thức bước vào giai đoạn già hóa dân số và người thầy thuốc phải đối mặt với nhiều thách thức trong việc chăm sóc và điều trị các loại bệnh lý khác nhau ở NCT. Nhịp nhanh trên thất (NNTT) là rối loạn nhịp có triệu chứng thường gặp ở NCT với tần suất hiện mắc là 120/100.000 người-năm (chỉ đứng thứ 2 sau rung nhĩ)2. Mặc dù dung nạp tốt ở người trẻ nhưng NNTT lại có thể gây triệu chứng nặng nề, thậm chí đe dọa tính mạng cho NCT bởi vì bệnh nhân (BN) thường có các bệnh lý tim phổi và bệnh mạn tính khác đi kèm3, 4. Nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) là nhóm phổ biến nhất của NNTT bao gồm nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh vào lại nhĩ thất qua đường dẫn truyền phụ và nhịp nhanh nhĩ5. Xử trí NNKPTT ở NCT còn nhiều khó khăn. Thuốc chống loạn nhịp đóng vai trò chủ yếu trong điều trị. Tuy nhiên, các thuốc này thường có hiệu quả không cao (thay đổi từ 33%-55%), nhiều tác dụng phụ (24-47%) và dung nạp kém do những thay đổi về hấp thu, phân bố và thải trừ thuốc ở NCT. Hơn nữa, tính sinh loạn nhịp (đặc biệt là rối loạn nhịp chậm) và ức chế co bóp cơ tim do thuốc luôn cần phải được quan tâm xem xét trên nhóm đối tượng BN này6. Trên thế giới, từ nhiều năm nay kỹ thuật cắt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter đã được áp dụng trong điều trị triệt để các loại rối loạn nhịp trong đó có NNKPTT với tỉ lệ thành công cao (>90%), tái phát thấp (dưới 10%) và biến chứng thấp (biến chứng nghiêm trọng khoảng 1 – 2%)7. Một số nghiên cứu được công bố gần đây trên đối tượng NCT cho thấy phương pháp này dường như cũng hiệu quả và an toàn tương tự nhóm người trẻ. Tuy nhiên, hầu hết dữ liệu đến từ các nghiên cứu nhóm nhỏ, đơn trung tâm nên chưa đủ bằng chứng thuyết phục cho việc áp dụng rộng rãi trên mọi đối tượng NCT tại các trung tâm tim mạch khác nhau với kinh nghiệm và điều kiện kỹ thuật không giống nhau. Tại Việt Nam, năng lượng sóng có tần số radio được ứng dụng trong cắt đốt rối loạn nhịp nhanh từ những năm 2000 cho kết quả ban đầu về tính hiệu quả và an toàn khích lệ qua các báo cáo. Mặc dù vậy, trên thực tế phương pháp điều trị này vẫn thường bị trì hoãn ở NCT do tâm lý e ngại về nguy cơ thủ thuật. Cấu trúc tim dễ tổn thương cùng sự hiện diện của nhiều bệnh lý đồng mắc thường được đưa ra để cân nhắc xem xét. Nghiên cứu hồi cứu trong 7 năm của Lê Đức Sĩ8 tại bệnh viện Tâm Đức công bố năm 2015 cho thấy NCT phải điều trị thuốc chống loạn nhịp trong suốt một thời gian dài không đáp ứng mới được chuyển đi cắt đốt làm ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống của người bệnh. Mặc dù trong nghiên cứu này, tác giả ghi nhận tỉ lệ thành công và biến chứng khi cắt đốt NNKPTT ở NCT tương tự như nhóm người trẻ nhưng với thời gian theo dõi ngắn chỉ 1 tháng sau thủ thuật cho nên không thể đánh giá một cách đầy đủ các trường hợp tái phát muộn và biến chứng muộn. Số lượng người cao tuổi trong nghiên cứu không nhiều cùng với bản chất hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án nên khó tránh khỏi những sai lệch khi thu thập dữ liệu. Ngoài ra, cho đến nay theo hiểu biết của chúng tôi thì chưa có một công trình nghiên cứu nào tại Việt Nam mô tả và phân tích một cách chi tiết các biểu hiện lâm sàng và điện sinh lý học đặc trưng của NNKPTT ở NCT. Chính vì vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu này nhằm có một cái nhìn đầy đủ và toàn diện hơn về các đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý học và can thiệp điều trị loại bệnh lý này ở NCT của nước ta góp phần bổ sung vào dữ liệu chung của thế giới.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LƯƠNG CAO SƠN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐIỆN SINH LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO QUA CATHETER Ở NGƯỜI CAO TUỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023 MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ii DANH MỤC CÁC BẢNG iv DANH MỤC CÁC HÌNH vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ viii ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương nhịp nhanh thất người cao tuổi 1.2 Chẩn đoán nhịp nhanh kịch phát thất người cao tuổi .10 1.3 Điều trị nhịp nhanh kịch phát thất người cao tuổi 14 1.4 Thăm dò điện sinh lý tim cắt đốt nhịp nhanh kịch phát thất lượng sóng có tần số radio qua catheter 19 1.5 Tình hình nghiên cứu nước ngồi nước cắt đốt nhịp nhanh kịch phát thất người cao tuổi .37 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Thiết kế nghiên cứu 42 2.2 Đối tượng nghiên cứu 42 2.3 Phương pháp chọn mẫu 42 2.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu 43 2.5 Cỡ mẫu 43 2.6 Định nghĩa liệt kê biến số nghiên cứu 44 2.7 Quy trình thực nghiên cứu: .51 2.8 Phân tích số liệu xử lý thống kê 61 2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .62 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu .63 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bị nhịp nhanh kịch phát thất 65 3.3 Đặc điểm điện sinh lý loại nhịp nhanh kịch phát thất 72 3.4 Kết điều trị NNKPTT lượng tần số radio qua catheter 85 CHƯƠNG BÀN LUẬN 99 4.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhịp nhanh kịch phát thất 99 4.2 Đặc điểm điện sinh lý loại nhịp nhanh kịch phát thất .106 4.3 Kết cắt đốt nhịp nhanh kịch phát thất lượng sóng có tần số radio qua catheter 123 KẾT LUẬN 147 KIẾN NGHỊ 149 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC PHỤ LỤC THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC THỜI GIAN BÁN HUỶ CÁC LOẠI THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TRONG NGỪA CƠN NHỊP NHANH PHỤ LỤC BỆNH ÁN MINH HOẠ THĂM DÒ VÀ CẮT ĐỐT NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT Ở NGƯỜI CAO TUỔI PHỤ LỤC DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ACC American College of Cardiology Trường môn Tim Hoa Kỳ AH Atrial-His bundle interval Khoảng Nhĩ – Bó His AHA American Heart Association Hội Tim Hoa Kỳ BN Bệnh nhân BTTMCB Coronary Sinus Bệnh tim thiếu máu cục BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CS Electrocardiography Xoang vành ĐDCK Ejection Fraction Độ dài chu kì ĐHYD European Society of Cardiology Đại học Y Dược ĐLC His Bundle Độ lệch chuẩn ĐP High right atrium Đường phụ ĐSL Heart Rhythm Society Điện sinh lý ECG His bundle-Ventricular interval Điện tâm đồ EF mili-second Phân suất tống máu ESC Hội Tim Châu Âu HB Bó His HC Hội chứng HRA Nhĩ phải cao HRS Hội Nhịp Tim HV Khoảng Bó His-Thất KXĐ Không xác định ms mili-giây NCT Người cao tuổi NNKPTT Nhịp nhanh kịch phát thất NNLQĐP Nhịp nhanh liên quan đường phụ iii NNTT Nhịp nhanh thất Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất NNVLNNT Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất Không ý nghĩa NNVLNT Khoảng ngưng sau kích thích Thất phải NS Not Significant Trung bình Độ dài chu kì nhịp nhanh PPI Post-pacing interval Thành phố Hồ Chí Minh Thời gian RV Right ventricle Khoảng Thất-Nhĩ TB TCL Tachycardia Cycle length TP.HCM TG VA Ventriculo-atrial interval WPW Wolff -Parkinson -White iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Tỉ lệ thành công, tái phát, biến chứng tử vong cắt đốt NNKPTT qua catheter dân số trưởng thành bao gồm người cao tuổi 17 Bảng 1.2 Khuyến cáo cắt đốt nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất lượng sóng có tần số radio qua catheter .17 Bảng 1.3 Khuyến cáo cắt đốt nhịp nhanh vào lại nhĩ thất qua đường phụ lượng sóng có tần số radio qua catheter 18 Bảng 1.4 Khuyến cáo cắt đốt nhịp nhanh nhĩ lượng sóng cao tần 19 Bảng 1.5 Phân loại thể NNVLNNT 24 Bảng 1.6 Nghiên cứu nước cắt đốt NNKPTT người cao tuổi 38 Bảng 1.7 Nghiên cứu nước cắt đốt NNKPTT người cao tuổi .41 Bảng 2.1 Chẩn đoán phân biệt NNVLNNT, NNVLNT nhịp nhanh nhĩ .58 Bảng 3.1 Phân bố giới tính tuổi trung bình hai nhóm 63 Bảng 3.2 Phân loại nhịp nhanh kịch phát thất theo nhóm tuổi 65 Bảng 3.3 Tần suất nhịp nhanh hàng năm 66 Bảng 3.4 Tần suất triệu chứng biểu nhịp nhanh 66 Bảng 3.5 Phân bố tần suất bệnh lý nội khoa kèm .68 Bảng 3.6 So sánh phân suất tống máu thất trái nhóm tuổi 68 Bảng 3.7 Các thuốc sử dụng trước thủ thuật cắt đốt .70 Bảng 3.8 Chỉ định thăm dò cắt đốt nhịp nhanh kịch phát thất 71 Bảng 3.9 Các thông số ĐSL nhóm NNVLNNT 73 Bảng 3.10 Các thơng số ĐSL nhóm BN có đường phụ 74 Bảng 3.11 Các thơng số ĐSL nhóm BN có đường phụ ẩn 76 Bảng 3.12 Phương thức khởi phát NNVLNNT .77 Bảng 3.13 Phương pháp khởi phát nhịp nhanh 77 Bảng 3.14 Bằng chứng đường kép đường chậm nút nhĩ thất 78 Bảng 3.15 Phân loại nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất .79 Bảng 3.16 Các thông số điện sinh lý NNVLNNT 80 v Bảng 3.17 Số lượng đường phụ nhóm tuổi 80 Bảng 3.18 Phân bố vị trí đường phụ nhóm tuổi 81 Bảng 3.19 Phân bố chi tiết vị trí đường phụ 82 Bảng 3.20 Chiều dẫn truyền đường phụ 83 Bảng 3.21 Phân loại nhịp nhanh vào lại qua đường phụ 83 Bảng 3.22 Các thông số điện sinh lý NNVLNT 84 Bảng 3.23 So sánh thông số ĐSL loại NNKPTT người cao tuổi .85 Bảng 3.24 So sánh kết cắt đốt NNVLNNT nhóm tuổi 85 Bảng 3.25 Phân loại kết cắt đốt thành công đường chậm nút nhĩ thất 85 Bảng 3.26 Đặc điểm nhát đốt thành công đường chậm nút nhĩ thất 86 Bảng 3.27 Các thông số kỹ thuật cắt đốt đường chậm 87 Bảng 3.28 Đặc điểm điện sinh lý sau cắt đốt NNVLNNT .87 Bảng 3.29 Kết cắt đốt đường phụ đường phụ ẩn 88 Bảng 3.30 Phân bố chi tiết vị trí cắt đốt thành công thất bại đường phụ 89 Bảng 3.31 So sánh kết cắt đốt đường phụ theo vị trí hai nhóm tuổi 90 Bảng 3.32 So sánh kết cắt đốt theo vị trí đường phụ nhóm tuổi 90 Bảng 3.33 So sánh thông số kỹ thuật cắt đốt thành công đường phụ .91 Bảng 3.34 So sánh thông số điện sinh lý sau cắt đốt đường phụ nhóm tuổi 92 Bảng 3.35 So sánh thơng số trước sau đốt NNVLNNT người cao tuổi 93 Bảng 3.36 So sánh thông số trước đốt sau đốt đường phụ NCT 94 Bảng 3.37 So sánh thông số trước sau đốt đường phụ ẩn 95 Bảng 3.38 Thông số kỹ thuật cắt đốt loại NNKPTT NCT 95 Bảng 3.39 Biến chứng cắt đốt NNVLNNT 96 Bảng 3.40 Biến chứng cắt đốt đường phụ .97 Bảng 3.41 Phân bố vị trí tái phát cắt đốt đường phụ .98 Bảng 3.42 So sánh tỉ lệ thành công, tái phát biến chứng cắt đốt NNVLNNT NNVLNT người cao tuổi 98 Bảng 4.1 Các thông số điện sinh lý trị số tham khảo 107 Bảng 4.2 Các thể NNVLNNT nghiên cứu so sánh theo nhóm tuổi .115 vi Bảng 4.3 So sánh thông số điện sinh lý NNVLNNT nhóm tuổi 116 Bảng 4.4 Phân bố vị trí đường phụ người cao tuổi .120 Bảng 4.5 So sánh loại nhịp nhanh liên quan đường phụ hai nhóm tuổi .122 Bảng 4.6 So sánh vị trí đường chậm người cao tuổi người trẻ .126 Bảng 4.7 So sánh thông số kỹ thuật hai nhóm tuổi 130 Bảng 4.8 So sánh tỉ lệ thành công tức thời cắt đốt NNVLNNT nhóm người cao tuổi nhóm người trẻ 132 vii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Các loại chế gây nhịp nhanh Hình 1.2 Cơ chế NNVLNNT điển hình thể chậm nhanh Hình 1.3 Cơ chế NNVLNNT khơng điển hình nhanh chậm chậm chậm Hình 1.4 Các loại nhịp nhanh liên quan đường dẫn truyền phụ .9 Hình 1.5 Vị trí ổ nhịp nhanh nhĩ thường gặp .10 Hình 1.6 Phức hợp kích thích sớm đặc trưng BN có đường phụ 12 Hình 1.7 Điện tâm đồ bề mặt NNVLNNT điển hình chậm-nhanh 13 Hình 1.8 Điện tâm đồ buồng tim tương ứng NNVLNNT điển hình 14 Hình 1.9 Minh hoạ vị trí điện cực buồng tim 20 Hình 1.10 Tổn thương mơ tim cắt đốt sóng tần số radio 21 Hình 1.11 Điện tâm đồ buồng tim mơ tả đường kép nút nhĩ thất 22 Hình 1.12 Cắt đốt đường chậm nút nhĩ thất thể bên trái 25 Hình 1.13 Cắt đốt đường chậm dựa giải phẫu điện 26 Hình 1.14 Vị trí giải phẫu thường gặp đường phụ nhĩ thất 28 Hình 1.15 Vị trí bất thường đường phụ gặp .29 Hình 1.16 Tín hiệu điện học catheter đốt vị trí thành cơng 31 Hình 1.17 Phương pháp tiếp cận cắt đốt đường phụ bên trái 32 Hình 2.1 Hệ thống chụp mạch máu số hóa xóa nền, tích hợp phần mềm thăm dị điện sinh lý tim 53 Hình 2.2 Máy kích thích tim chương trình máy phát lượng sóng radio .53 Hình 2.3 Dây điện cực thăm dò catheter cắt đốt loại 54 Hình 3.1 Vị trí chi tiết 36 đường phụ 35 BN cao tuổi 83 Hình 4.1 So sánh vị trí đường chậm với lỗ xoang vành, kích thước lỗ xoang vành vị trí đường chậm so với bó His nhóm tuổi 126 viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ Biểu đồ 1.1 Tần suất loại NNKPTT theo tuổi .4 Biểu đồ 1.2 Tỉ lệ sống cắt đốt dùng thuốc chống loạn nhịp 16 Biểu đồ 3.1 Phân bố tần suất giới tính hai nhóm tuổi 64 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ loại nhịp nhanh nhóm tuổi 65 Biểu đồ 3.3 Triệu chứng lâm sàng nhịp nhanh 67 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ bệnh lý đồng mắc hai nhóm tuổi .69 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ thuốc chống loạn nhịp dùng hai nhóm tuổi .70 Biểu đồ 3.6 Chỉ định cắt đốt NNKPTT hai nhóm tuổi 72 Biểu đồ 3.7 Vị trí đường phụ theo nhóm tuổi 81 Sơ đồ 2.1 Tiến trình nghiên cứu .61