ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tỉ lệ người cao tuổi (NCT) trên toàn thế giới đang ngày càng gia tăng và Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng đó. Tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2019 của Tổng cục thống kê cho biết Việt Nam có 7.286.000 người trên 65 tuổi chiếm 7,6% dân số và dự kiến đến năm 2030 con số này sẽ lên đến 12.446.000 người, chiếm 11,9%. Tuổi thọ trung bình của người Việt Nam cũng tăng từ 65,2 tuổi vào năm 1989 lên 73,6 tuổi vào năm 20191. Như vậy, Việt Nam đã chính thức bước vào giai đoạn già hóa dân số và người thầy thuốc phải đối mặt với nhiều thách thức trong việc chăm sóc và điều trị các loại bệnh lý khác nhau ở NCT. Nhịp nhanh trên thất (NNTT) là rối loạn nhịp có triệu chứng thường gặp ở NCT với tần suất hiện mắc là 120/100.000 người-năm (chỉ đứng thứ 2 sau rung nhĩ)2. Mặc dù dung nạp tốt ở người trẻ nhưng NNTT lại có thể gây triệu chứng nặng nề, thậm chí đe dọa tính mạng cho NCT bởi vì bệnh nhân (BN) thường có các bệnh lý tim phổi và bệnh mạn tính khác đi kèm3, 4. Nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) là nhóm phổ biến nhất của NNTT bao gồm nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh vào lại nhĩ thất qua đường dẫn truyền phụ và nhịp nhanh nhĩ5. Xử trí NNKPTT ở NCT còn nhiều khó khăn. Thuốc chống loạn nhịp đóng vai trò chủ yếu trong điều trị. Tuy nhiên, các thuốc này thường có hiệu quả không cao (thay đổi từ 33%-55%), nhiều tác dụng phụ (24-47%) và dung nạp kém do những thay đổi về hấp thu, phân bố và thải trừ thuốc ở NCT. Hơn nữa, tính sinh loạn nhịp (đặc biệt là rối loạn nhịp chậm) và ức chế co bóp cơ tim do thuốc luôn cần phải được quan tâm xem xét trên nhóm đối tượng BN này6. Trên thế giới, từ nhiều năm nay kỹ thuật cắt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter đã được áp dụng trong điều trị triệt để các loại rối loạn nhịp trong đó có NNKPTT với tỉ lệ thành công cao (>90%), tái phát thấp (dưới 10%) và biến chứng thấp (biến chứng nghiêm trọng khoảng 1 – 2%)7. Một số nghiên cứu được công bố gần đây trên đối tượng NCT cho thấy phương pháp này dường như cũng hiệu quả và an toàn tương tự nhóm người trẻ. Tuy nhiên, hầu hết dữ liệu đến từ các nghiên cứu nhóm nhỏ, đơn trung tâm nên chưa đủ bằng chứng thuyết phục cho việc áp dụng rộng rãi trên mọi đối tượng NCT tại các trung tâm tim mạch khác nhau với kinh nghiệm và điều kiện kỹ thuật không giống nhau. Tại Việt Nam, năng lượng sóng có tần số radio được ứng dụng trong cắt đốt rối loạn nhịp nhanh từ những năm 2000 cho kết quả ban đầu về tính hiệu quả và an toàn khích lệ qua các báo cáo. Mặc dù vậy, trên thực tế phương pháp điều trị này vẫn thường bị trì hoãn ở NCT do tâm lý e ngại về nguy cơ thủ thuật. Cấu trúc tim dễ tổn thương cùng sự hiện diện của nhiều bệnh lý đồng mắc thường được đưa ra để cân nhắc xem xét. Nghiên cứu hồi cứu trong 7 năm của Lê Đức Sĩ8 tại bệnh viện Tâm Đức công bố năm 2015 cho thấy NCT phải điều trị thuốc chống loạn nhịp trong suốt một thời gian dài không đáp ứng mới được chuyển đi cắt đốt làm ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống của người bệnh. Mặc dù trong nghiên cứu này, tác giả ghi nhận tỉ lệ thành công và biến chứng khi cắt đốt NNKPTT ở NCT tương tự như nhóm người trẻ nhưng với thời gian theo dõi ngắn chỉ 1 tháng sau thủ thuật cho nên không thể đánh giá một cách đầy đủ các trường hợp tái phát muộn và biến chứng muộn. Số lượng người cao tuổi trong nghiên cứu không nhiều cùng với bản chất hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án nên khó tránh khỏi những sai lệch khi thu thập dữ liệu. Ngoài ra, cho đến nay theo hiểu biết của chúng tôi thì chưa có một công trình nghiên cứu nào tại Việt Nam mô tả và phân tích một cách chi tiết các biểu hiện lâm sàng và điện sinh lý học đặc trưng của NNKPTT ở NCT. Chính vì vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu này nhằm có một cái nhìn đầy đủ và toàn diện hơn về các đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý học và can thiệp điều trị loại bệnh lý này ở NCT của nước ta góp phần bổ sung vào dữ liệu chung của thế giới.
Đại cương về nhịp nhanh trên thất ở người cao tuổi
1.1.1 Khái niệm về nhịp nhanh kịch phát trên thất
Nhịp nhanh trên thất (NNTT) là thuật ngữ chung dùng để chỉ những rối loạn nhịp nhanh có nguồn gốc từ trên chỗ chia đôi của bó His với tần số nhĩ và/hoặc tần số thất lớn hơn 100 lần/phút khi nghỉ nhưng không bao gồm rung nhĩ NNTT gồm có
3 nhóm chính là: nhịp nhanh xuất phát từ mô cơ nhĩ (nhịp nhanh xoang không thích hợp, nhịp nhanh nhĩ một ổ và nhiều ổ, cuồng nhĩ điển hình và không điển hình), nhịp nhanh vùng bộ nối nhĩ thất (nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh bộ nối) và nhịp nhanh liên quan đường dẫn truyền phụ 9 Ở người cao tuổi, tần suất NNTT cao gấp 5 lần so với người trẻ 10
Nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) là một dạng đặc biệt của NNTT đặc trưng bởi tần số tim đều, khởi phát và kết thúc cơn đột ngột NNKPTT chỉ bao gồm nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT), nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (NNVLNT) qua đường dẫn truyền phụ và nhịp nhanh nhĩ 5 Một nghiên cứu dựa trên quần thể dân số chung cho thấy có sự thay đổi rõ rệt về phân bố các loại NNKPTT theo tuổi Tuổi càng cao thì tần suất nhịp nhanh liên quan đường phụ càng giảm trong khi đó nhịp nhanh nhĩ và NNVLNNT có xu hướng tăng lên 11
Biểu đồ 1.1 Tần suất các loại NNKPTT theo tuổi
1.1.2 Cơ chế hình thành nhịp nhanh kịch phát trên thất ở người cao tuổi
Có ba cơ chế chính được đề cập bao gồm: cơ chế vòng vào lại, tăng tính tự động và hoạt động lẫy cò 12-14
Vòng vào lại là cơ chế phổ biến nhất, liên quan đến rối loạn dẫn truyền xung động Theo kinh điển, vòng vào lại chia thành 2 thể là vòng vào lại giải phẫu khi có sự phân định rõ ràng về cấu trúc mô học của các đường trong vòng vào lại và vòng vào lại chức năng xảy ra ngẫu nhiên, không phân biệt rõ ràng về mặt giải phẫu
Vòng vào lại cổ điển đòi hỏi phải có 2 đường dẫn truyền điện học khác nhau về mặt giải phẫu hoặc chức năng Cơn nhịp nhanh khởi phát khi có một kích thích sớm bị nghẽn dẫn truyền trên một đường và dẫn truyền tương đối chậm trên đường còn lại vốn có thời gian trơ tuyệt đối ngắn Khi sóng dẫn truyền đi xuống đủ chậm sẽ cho phép đường bị nghẽn lúc đầu hồi phục và có thể dẫn ngược trở lên để hoàn tất một vòng vào lại Nếu vòng này tiếp tục duy trì sẽ tạo nên cơn nhịp nhanh Trong thăm dò điện sinh lý tim, nhịp nhanh do cơ chế này thường được khởi phát và kết thúc bằng kích thích ngoại tâm thu, có thể gia tốc khi làm nghiệm pháp kích thích cuốn theo (entrainment pacing) hoặc rút ngắn độ dài chu kì nhịp nhanh (resetting) khi kích thích mức độ sớm dần do sự xâm nhập của xung kích thích vào trong khoảng ghép của vòng vào lại
Cơ chế tự động tính: xảy ra do khử cực bất thường trong pha 4 của điện thế hoạt động ở màng tế bào cơ tim Trong thăm dò điện sinh lý, nhịp nhanh do cơ chế này sẽ không thể ức chế hoặc chỉ ức chế một phần bằng kích thích tim vượt tần số
Cơ chế lẫy cò (khởi kích): Một đám tế bào cơ tim tự phát nhịp khi bị kích thích bởi các xung động trước đó trong giai đoạn hậu khử cực làm giảm điện thế màng đến ngưỡng sinh ra rối loạn nhịp Hậu khử cực có thể xuất hiện sớm trong pha 2 hoặc pha
3 của điện thế hoạt động (gọi là hậu khử cực sớm) hoặc xảy ra sau khi tái cực đã hoàn tất (hậu khử cực muộn) Trong thăm dò điện sinh lý, nhịp nhanh do cơ chế này khi kích thích tim vượt tần số sẽ bị gia tốc theo ngay cả khi đã ngừng kích thích Kích thích ngoại tâm thu có thể khởi phát hay chấm dứt nhịp nhanh do cơ chế hậu khử cực muộn nhưng không có tính lặp lại như trong cơ chế vòng vào lại
Hình 1.1 Các loại cơ chế gây nhịp nhanh
1.1.3 Các loại nhịp nhanh kịch phát trên thất thường gặp ở người cao tuổi
1.1.3.1 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT)
Là dạng nhịp nhanh thường gặp nhất, chiếm khoảng 70-80% NNKPTT ở NCT 16 Do những thay đổi về tính trơ và tính dẫn truyền của các đường ra và đường vào nút nhĩ thất gây ra bởi quá trình lão hoá cùng với sự gia tăng xuất hiện các yếu tố khởi kích theo tuổi như ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất làm cho vòng vào lại nút nhĩ thất dễ xảy ra hơn
Cơn nhịp nhanh thường khởi phát đột ngột ngay sau một ngoại tâm thu nhĩ với khoảng PR kéo dài Ở đa số trường hợp, hoạt hoá nhĩ và thất xảy ra cùng lúc nên không nhìn thấy được sóng P hoặc nếu có sóng P thì sóng này thường âm ở các chuyển đạo dưới (DII, DIII, aVF) và dương ở chuyển đạo V1, nằm sát phức bộ QRS với khoảng RP ngắn ≤60 mili-giây, tạo nên hình ảnh giả sóng s ở chuyển đạo DII,
DIII, aVF và giả sóng r ở chuyển đạo V1 17-19 NNVLNNT chia thành 2 loại chính là thể điển hình và thể không điển hình
Thể điển hình chiếm đa số, khoảng 90%, còn gọi là thể chậm-nhanh Xung động được dẫn truyền xuôi từ nhĩ xuống thất theo đường chậm và dẫn truyền ngược lên nhĩ theo đường nhanh tạo nên hình ảnh đặc trưng của NNTT với khoảng RP ngắn
Hình 1.2 Cơ chế NNVLNNT điển hình thể chậm nhanh
NNVLNNT không điển hình bao gồm thể nhanh-chậm, thể chậm-chậm và thể chậm-nhanh nhưng đường chậm nằm bên trái Các thể này thường được khởi phát bởi ngoại tâm thu thất và có khoảng RP dài
Trong thể nhanh-chậm, xung động được dẫn truyền xuôi từ nhĩ xuống thất theo đường nhanh và dẫn ngược lên nhĩ qua đường chậm làm kéo dài khoảng RP
Trong thể chậm-chậm, xung động được dẫn truyền xuôi và ngược qua 2 đường chậm khác nhau
Hình 1.3 Cơ chế NNVLNNT không điển hình nhanh chậm và chậm chậm
“Nguồn: Mithilesh K Das, 2021” 17 1.1.3.2 Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất qua đường dẫn truyền phụ
NNVLNT là dạng nhịp nhanh mà vòng vào lại bao gồm 2 đường giải phẫu khác biệt nhau là nút nhĩ thất và các đường dẫn truyền phụ Loại rối loạn nhịp này chia thành hai thể chính là NNVLNT chiều xuôi (bao gồm cả nhịp nhanh bộ nối dai dẳng) và NNVLNT chiều ngược
NNVLNT chiều xuôi chiếm 90-95% nhịp nhanh liên quan đường phụ Xung động được dẫn truyền xuống qua nút nhĩ thất/hệ thống His Purkinje và dẫn truyền ngược lên qua đường phụ Điện tâm đồ điển hình là nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp, sóng P đảo, khoảng RP nhỏ hơn phân nửa khoảng RR và RP hằng định
Chẩn đoán nhịp nhanh kịch phát trên thất ở người cao tuổi
Một trong những đặc điểm lâm sàng quan trọng nhất của NCT là tính dễ bị tổn thương do những thay đổi bên trong cũng như bên ngoài cơ thể Quá trình lão hóa làm giảm sự hằng định cân bằng nội môi, suy giảm chức năng các cơ quan, hạ thấp ngưỡng xuất hiện bệnh tật và làm nặng hơn hậu quả khi có bệnh Nhiều bệnh lý mạn tính có thể đồng thời hiện diện ở NCT Chẳng hạn, hơn 60% người ≥65 tuổi cùng lúc có 2 bệnh mạn tính, >25% có cùng lúc 4 bệnh, khoảng 10% có cùng lúc 6 bệnh và con số này tăng dần theo tuổi của BN Khi xem xét trong các bệnh lý tim mạch thường gặp ở NCT như suy tim, đột quị, rối loạn lipid máu, rung nhĩ, thiếu máu cục bộ cơ tim thì tình trạng đa bệnh lý cũng chiếm tỉ lệ cao 27
NNKPTT mặc dù ít nguy hiểm tính mạng nhưng lại tác động không nhỏ đến chất lượng sống của người bệnh tùy thuộc vào tần suất cơn, độ dài cơn nhịp nhanh, độ nặng của triệu chứng, cơn xuất hiện khi gắng sức hay cả khi nghỉ ngơi NCT thường có tần số tim trong cơn nhịp nhanh chậm hơn so với người trẻ nhưng khả năng dung nạp kém nên dễ nhập viện cấp cứu hơn vì các triệu chứng nặng như gần ngất hoặc ngất 28 Đa số người bệnh biểu hiện bằng các triệu chứng như mệt, đánh trống ngực, nặng ngực, khó thở, chóng mặt hoặc nặng hơn là rối loạn ý thức và ngất Tần số tim càng nhanh thì biểu hiện lâm sàng càng rõ ràng và cấp tính Khó thở và các triệu chứng khác của suy tim xuất hiện khi cơn nhịp nhanh dai dẳng gây ra bệnh cơ tim do nhịp Một số NCT do đặc điểm thích nghi kém của hệ tuần hoàn dễ bị tụt huyết áp ngay khi cơn nhịp nhanh xuất hiện, hoặc khi cơn nhịp nhanh kéo dài hoặc do khoảng ngừng tim do ức chế hoạt động nút xoang lúc ra cơn nhịp nhanh 5, 9
Mặc dù khởi phát và kết thúc đột ngột được xem là biểu hiện đặc trưng của bệnh nhưng ở NCT, tần số tim có thể vẫn còn nhanh sau khi cơn nhịp nhanh chấm dứt do trạng thái cường giao cảm hoặc tâm lí lo lắng khi lên cơn sẽ làm mất đi cảm giác kết thúc đột ngột này và làm cho NCT dễ bị chẩn đoán nhầm với các cơn hoảng loạn hoặc rối loạn lo âu khi nhập viện cấp cứu Một nghiên cứu 29 cho thấy gần như có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán cơn hoảng loạn ở 67% BN bị NNKPTT chưa được chẩn đoán ra sau lần đánh giá ban đầu Các bác sĩ có khuynh hướng gán những triệu chứng của cơn nhịp nhanh cho các rối loạn dạng cơ thể (panic attack), cơn hoảng loạn hoặc trạng thái căng thẳng ở 54% người bệnh, đặc biệt đối với BN nữ 5, 10, 30 Từ đó, NCT phải chịu đựng tình trạng bệnh một thời gian dài trước khi được điều trị đặc hiệu
1.2.2 Điện tâm đồ ngoài cơn nhịp nhanh Đa số trong giới hạn bình thường ngoại trừ trường hợp BN có đường phụ hiện với hình ảnh kích thích sớm đặc trưng Tuy nhiên, điện tâm đồ bất thường có thể gặp ở một số NCT khoẻ mạnh Trong nghiên cứu Cardiovascular Health 31 tiến hành ở 5.150 người khoẻ mạnh trên 65 tuổi ghi nhận 29% có bất thường điện tâm đồ Khoảng 0,9%-6,8% NCT có blốc nhĩ-thất độ I phù hợp với những biến đổi phì đại và xơ hóa nút nhĩ-thất theo tuổi Ở góc độ hoạt hóa cơ tâm thất, trục phức bộ QRS có xu hướng lệch trái và tăng tỉ lệ bị blốc nhánh Có sự gia tăng nhẹ các bất thường không đặc hiệu trong quá trình tái cực bao gồm giảm biên độ sóng T, đoạn ST-T dẹt mà không phải do tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim gây ra
Hình 1.6 Phức hợp kích thích sớm đặc trưng ở BN có đường phụ hiện
1.2.3 Điện tâm đồ trong cơn nhịp nhanh
NNKPTT ở NCT thường biểu hiện bằng nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp và đều Tuy nhiên, phức bộ QRS giãn rộng ≥120 mili-giây có thể gặp khi NNTT kèm dẫn truyền lệch hướng, do blốc nhánh từ trước hay do đường phụ kích thích sớm Khi có phân ly nhĩ thất hay nhát hỗn hợp cần nghĩ đến chẩn đoán nhịp nhanh thất Nhịp nhanh không đều gặp trong cơn nhanh nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ hoặc NNVLNNT không điển hình Hình dạng và vị trí sóng P có thể giúp phân loại ban đầu NNTT Nhịp nhanh xuất phát từ vùng bộ nối có khử cực nhĩ thất gần như đồng thời nên khó xác định được sóng P do bị trộn lẫn vào trong phức bộ QRS NNVLNT dẫn truyền qua đường phụ có hoạt hóa nhĩ và thất tuần tự nên dễ quan sát sóng P sau phức bộ QRS hơn, thường nằm trên đoạn ST Trong nhịp nhanh nhĩ, vị trí của sóng P so với phức bộ QRS thay đổi tùy thuộc vào khả năng dẫn truyền của nút nhĩ thất cũng như tần số nhĩ Tuy nhiên, bởi vì sóng P thường rất nhỏ so với phức bộ QRS và sóng T nên thực tế khó xác định được một cách chính xác Nói chung, một khi phát hiện bất kì sóng bất thường nào dù rất nhỏ trong cơn nhịp nhanh mà không thấy hiện diện lúc nhịp xoang thì cần nghi ngờ khả năng đó là sóng P Sóng P dương ở các chuyển đạo dưới (DII, DIII, aVF) gợi ý hoạt hóa nhĩ đi từ trên xuống phù hợp với chẩn đoán nhịp nhanh nhĩ Ngược lại, sóng P âm ở các chuyển đạo này gợi ý hoạt hóa nhĩ từ thấp lên cao xuất phát từ nút nhĩ thất hay đường dẫn truyền phụ hoặc ổ nhịp nhanh nhĩ nằm thấp Phân tích mối liên hệ giữa sóng P với phức bộ QRS cũng rất có ích Nhịp nhanh với khoảng RP ngắn so với khoảng PR (RPPR) có thể là nhịp nhanh nhĩ, NNVLNNT thể nhanh-chậm hoặc nhịp nhanh vào lại qua đường phụ dẫn truyền chậm 11,26,30
1.2.4 Điện tâm đồ trong buồng tim
Khảo sát điện sinh lý giúp nhìn thấu đáo hơn các hình ảnh nghi ngờ trên điện tâm đồ bề mặt thông qua quan sát trực tiếp tín hiệu điện học của nhĩ và thất từ các điện cực đặt trong buồng tim Đánh giá cách thức khởi phát và kết thúc cơn nhịp nhanh cũng như tác động của các nghiệm pháp kích thích trên vòng vào lại là điều mà điện tâm đồ bề mặt không thể nào làm được Hình ảnh trình tự sóng hoạt hóa nhĩ, mối liên quan giữa hoạt hoá nhĩ và thất, ảnh hưởng của blốc nhánh trên khoảng dẫn truyền nhĩ thất, vai trò của nhĩ và thất trong khởi phát và duy trì cơn nhịp nhanh, ảnh hưởng của ngoại tâm thu nhĩ và ngoại tâm thu thất trên vòng vào lại, tác động của một số thuốc và nghiệm pháp vật lý có thể giúp chẩn đoán phân biệt các cơ chế gây rối loạn nhịp khác nhau 15, 32
Hình 1.7 Điện tâm đồ bề mặt của cơn NNVLNNT điển hình chậm-nhanh
Hình 1.8 Điện tâm đồ trong buồng tim tương ứng của NNVLNNT điển hình
Điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất ở người cao tuổi
1.3.1 Điều trị cắt cơn nhịp nhanh
− Điều trị không dùng thuốc
Các nghiệm pháp kích thích thần kinh phế vị như: xoa xoang cảnh, úp mặt vào nước lạnh 10 o C, nghiệm pháp Valsalva làm kéo dài thoáng qua thời gian trơ và thời gian dẫn truyền của nút nhĩ thất Hiệu quả trong cắt cơn nhịp nhanh từ 19 đến 54% nếu được thực hiện đúng 33 Theo khuyến cáo của Hội Tim Hoa Kì, các phương pháp này nên được áp dụng đầu tiên với mức khuyến cáo nhóm I Ấn nhãn cầu hiện nay không còn được khuyến cáo vì nguy cơ gây tổn thương võng mạc Điều trị bằng biện pháp kích thích tim như: kích nhịp qua da, kích thích tâm nhĩ qua thực quản, tạo nhịp vượt tần số bằng điện cực có sẵn trong tim (sau mổ tim, máy tạo nhịp vĩnh viễn) trong trường hợp nhịp nhanh tái phát, phối hợp với dùng thuốc chống loạn nhịp
Sốc điện chuyển nhịp: chỉ định khi cơn nhịp nhanh kèm rối loạn huyết động hoặc thất bại với các phương pháp điều trị khác5, 10, 13, 34
− Điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp
Adenosine được khuyến cáo đầu tay trong cắt cơn nhịp nhanh do có tác dụng nhanh, tỉ lệ thành công từ 78% đến 96% đối với các trường hợp NNTT có phức bộ QRS hẹp, đồng thời do thời gian bán hủy rất ngắn nên ít khi gây tác dụng phụ nghiêm trọng Adenosine còn giúp ích trong chẩn đoán khi làm bộc lộ rõ sóng cuồng nhĩ hoặc nhanh nhĩ và được sử dụng như một biện pháp hỗ trợ chẩn đoán 35, 36
Thuốc chẹn kênh canxi nhóm Non-DHP và chẹn bêta giao cảm đường tĩnh mạch cũng được chỉ định để cắt cơn trong trường hợp NNKPTT huyết động ổn định Tuy nhiên, khi có rung nhĩ kèm kích thích sớm thì chống chỉ định sử dụng các thuốc gây blốc nút nhĩ thất như adenosine, digoxin, chẹn beta và chẹn kênh canxi nhóm Non-DHP vì sẽ làm tăng nguy cơ dẫn truyền từ nhĩ xuống thất qua đường phụ đưa đến đáp ứng thất rất nhanh và rung thất Trong trường hợp này, nên ưu tiên chọn sốc điện chuyển nhịp, đặc biệt khi có rối loạn huyết động học Nếu cơn nhịp nhanh có huyết động ổn định thì procainamide tĩnh mạch có thể được xem xét trong khi amiodarone tĩnh mạch không còn được khuyến cáo 5, 10, 13, 34
1.3.2 Điều trị ngừa cơn nhịp nhanh
Chọn lựa thuốc điều trị lâu dài để ngừa cơn nhịp nhanh tùy thuộc vào tần suất cơn, độ dài cơn, triệu chứng gây ra và nguy cơ liên quan đến rối loạn nhịp (suy tim và tử vong) BN có tiên lượng sống ngắn, cơn thưa và ít triệu chứng có thể chỉ cần theo dõi, cắt cơn khi cần thiết mà không cần dùng thuốc ngừa cơn lâu dài Việc chọn lựa thuốc chống loạn nhịp được cá thể hóa theo từng BN cụ thể dựa trên bệnh lý đồng mắc và loại rối loạn nhịp tim Nhìn chung, thuốc chẹn beta, chẹn kênh canxi nhóm non-DHP và digoxin thường được sử dụng đầu tiên Thuốc chống loạn nhịp nhóm
IA, IC hay nhóm III hiếm khi chỉ định hơn vì nguy cơ sinh ra rối loạn nhịp nguy hiểm Hiệu quả ngừa cơn của thuốc rất dao động, từ 13% đến 80% tùy theo các báo cáo 13
Các biến đổi sinh lý ở NCT thường đưa đến khó khăn khi dùng thuốc chống loạn nhịp: giảm độ lọc cầu thận, giảm chuyển hoá thuốc tại gan do quá trình lão hoá làm giảm sự lựa chọn thuốc điều trị, giảm thanh thải thuốc, giảm khối lượng cơ, giảm gắn kết protein huyết tương làm tăng thời gian bán huỷ và thể tích phân bố của thuốc, gia tăng tác dụng phụ của thuốc Người cao tuổi thường phải sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau do các bệnh lý nội khoa đồng mắc Sự tương tác giữa các thuốc làm gia tăng nguy cơ ngộ độc Tại Australia, tác dụng bất lợi của thuốc tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện trong khoảng 12,5% nhóm BN 60 - 69 tuổi 37 Còn tại Ý, tác dụng phụ do thuốc tim mạch cũng là nguyên nhân nhập viện ở khoảng 45% người cao tuổi 38 Vì những lý do trên, điều hợp lý là nên tìm các phương pháp điều trị không thuốc cho nhóm đối tượng BN này
1.3.3 Điều trị triệt căn bằng cắt đốt cơ chất gây rối loạn nhịp qua catheter Đây được xem là phương pháp điều trị triệt căn thay thế cho phẫu thuật tim hở Nguồn năng lượng thường được sử dụng bao gồm năng lượng sóng tần số radio, nhiệt đông lạnh và một số nguồn khác như vi sóng, sóng siêu âm, tia laser 39
Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên công bố gần nhất cho thấy điều trị đầu tay bằng cắt đốt so với uống thuốc chống loạn nhịp giúp giảm nhập viện liên quan đến rối loạn nhịp, cải thiện chất lượng sống và giảm chi phí điều trị cho những BN bị nhịp nhanh trên thất có triệu chứng 40
Biểu đồ 1.2 Tỉ lệ sống còn giữa cắt đốt và dùng thuốc chống loạn nhịp ở BN bị NNKPTT
Bảng 1.1 Tỉ lệ thành công, tái phát, biến chứng và tử vong trong cắt đốt NNKPTT qua catheter trong dân số trưởng thành bao gồm người cao tuổi
Loại nhịp nhanh Thành công cấp
1.3.4 Khuyến cáo trong cắt đốt NNKPTT ở người cao tuổi
Mặc dù khuyến cáo về điều trị rối loạn nhịp được cập nhật liên tục trong những năm gần đây nhưng vẫn chưa có một khuyến cáo chuyên biệt nào dành riêng cho NCT Trong thực hành lâm sàng, việc áp dụng khuyến cáo khi xử trí rối loạn nhịp ở NCT bị ảnh hưởng đáng kể bởi các yếu tố sinh lý bệnh đặc trưng của lứa tuổi này Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị NNKPTT của Hội Tim Hoa Kỳ năm 2015 đề nghị cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích khi lựa chọn các biện pháp điều trị xâm lấn thay cho điều trị nội khoa bằng thuốc tuỳ theo từng cá thể BN, đặc biệt đối với những người rất cao tuổi (≥75 tuổi) và có nhiều bệnh lý nền đồng mắc
Bảng 1.2 Khuyến cáo cắt đốt nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter
Chỉ định Mức độ khuyến cáo
NNVLNNT có triệu chứng, dai dẳng, đáp ứng kém hoặc không dung nạp thuốc, không muốn uống thuốc lâu dài I
NNVLNNT kéo dài, chứng minh khi thăm dò điện sinh lý hoặc tình cờ phát hiện khi cắt đốt một rối loạn nhịp khác IIa Nút nhĩ thất 2 đường dẫn truyền cộng với một nhịp dội (echo beat) nhưng không khởi phát được cơn nhịp nhanh khi thăm dò điện sinh lý tim ở những BN nghi ngờ có cơn NNVLNNT trên lâm sàng
NNVLNNT đáp ứng thuốc chống loạn nhịp nhưng bệnh nhân mong muốn cắt đốt hơn IIa
Nút nhĩ thất 2 đường dẫn truyền, có hay không có nhịp dội, phát hiện tình cờ khi thăm dò điện sinh lý tim mà không có bằng chứng cơn NNKPTT trên lâm sàng
Bảng 1.3 Khuyến cáo cắt đốt nhịp nhanh vào lại nhĩ thất qua đường phụ bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter
Chỉ định Mức độ khuyến cáo
NNVLNT có triệu chứng, tái phát, kháng trị hoặc không dung nạp thuốc, không muốn uống thuốc lâu dài I
Rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩ dẫn truyền nhanh qua đường phụ, kháng thuốc, không dung nạp thuốc, không muốn uống thuốc lâu dài I Rung nhĩ dẫn truyền qua đường phụ với khoảng RR ngắn nhất trong cơn 60 ms Lỗ xoang vành, xoang vành xa
Phân loại đơn giản mới
HA VA tại His AH/HA
NNVLNNT điển hình 70 ms >60 ms Thay đổi
− NNVLNNT thể bên trái Đây là dạng hiếm gặp nhất của NNVLNNT không điển hình, chỉ chiếm dưới 1,5% Biểu hiện lâm sàng và điện tâm đồ tương tự như các dạng NNVLNNT khác Chẩn đoán xác định dựa vào các đặc điểm điện sinh lý tim phù hợp với NNVLNNT nhưng chỉ cắt đốt thành công đường chậm ở bên nhĩ trái sau khi đã cắt đốt thất bại nhiều lần ở bên phải Khoảng HA ngắn (≤15 mili-giây) và xuất hiện đáp ứng thất kép khi kích thích nhĩ thỉnh thoảng ghi nhận được ở những BN có dạng nhịp nhanh này
So với NNVLNNT thể chậm nhanh bên phải, khoảng AH và độ dài chu kỳ nhịp nhanh thường ngắn hơn đối với thể bên trái 45
Hình 1.12 Cắt đốt đường chậm nút nhĩ thất thể bên trái
“Nguồn: Wang, 2021” 47 1.4.2.3 Cắt đốt đường dẫn truyền chậm trong nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất
Có 2 phương pháp cắt đốt đường chậm là: tiếp cận giải phẫu học và tiếp cận dựa vào điện học của tim Trong thực tế, thủ thuật viên thường phối hợp cả 2 cách này nhằm tăng độ chính xác cũng như an toàn cho thủ thuật 18, 45
− Tiếp cận giải phẫu học
Phương pháp này được Jazayery và cộng sự đề xuất 48 Quá trình thủ thuật đơn thuần chỉ dựa vào các mốc giải phẫu học Tam giác Koch đi từ lỗ xoang vành đến bó His được chia thành 3 vùng khác nhau là vùng sau (P), vùng giữa (M) và vùng trước
(A) Ống thông cắt đốt được đưa vào từ tĩnh mạch đùi đi dọc theo phần vách của vòng van 3 lá ngay trước lỗ xoang vành nơi có tỉ lệ sóng nhĩ và sóng thất từ 0,1 đến 0,5 Nếu sau khi cắt đốt tại các vị trí này mà vẫn không thành công, tiếp tục khởi phát được cơn nhịp nhanh thì sẽ tiến hành đốt thêm ở các vị trí gần đó nhưng có tỉ lệ nhĩ/thất (A/V) lớn hơn Tỉ lệ A/V càng lớn thì điện cực đốt càng phải di chuyển ra xa để phá hủy phần đuôi của nút nhĩ thất nối vào đường chậm Nếu vẫn thất bại thì catheter lại tiếp tục được dịch chuyển lên cao hơn ở vùng giữa và vùng trên của tam giác Koch Cách tiếp cận này có tỉ lệ thành công cao từ 95% đến 99% và nguy cơ bị blốc nhĩ thất rất thấp (0,6-0,9%) 19, 45
− Tiếp cận phối hợp giải phẫu - điện học
Phương pháp này dựa vào đặc điểm điện tâm đồ trong buồng tim kết hợp với các mốc giải phẫu học trên màn soi tia Jackman và Haissaguerre mô tả hình ảnh sóng điện thế nhĩ sắc nhọn đi sau bởi một điện thế có biên độ thấp (điện thế đường chậm) trong nhịp xoang ở vùng quanh và trước lỗ xoang vành Điện thế này có thể thay đổi, từ sắc nhọn đến tù chậm và có tỉ lệ A/V tại chỗ từ 0,5 đến 0,7 Cả 2 điện thế này có thể được đồng thời ghi nhận trên cùng một BN trong đó điện thế sắc nhọn nằm hơi sau và điện thế chậm hơi về phía trước 19, 45
Hình 1.13 Cắt đốt đường chậm dựa trên giải phẫu và điện thế
“Nguồn: Lee K, 2008” 49 Để giảm thiểu nguy cơ bị blốc nhĩ thất, nên khởi đầu nhát đốt với công suất thấp 20-30 Watts và nhiệt độ khoảng 50 o C, sau đó tăng dần đến 50 Watts và 60 o C, theo dõi sát sự xuất hiện của nhịp bộ nối trong lúc bật máy đốt Nhịp bộ nối gia tốc thường sẽ xuất hiện khi mô đường chậm bị đốt nóng và có tần số nhanh hơn tần số tim cơ bản một chút Khi nhịp bộ nối có độ dài chu kì dưới 500 mili-giây (>120 lần/phút) thì nên được xem là dấu hiệu cảnh báo tổn thương phần xa của nút nhĩ thất Cần chú ý theo dõi liên tục dẫn truyền ngược lên nhĩ qua đường nhanh trong nhịp bộ nối này Khi có bất kì dấu hiệu nào của blốc dẫn truyền ngược thì phải ngưng đốt ngay lập tức vì đó có thể là một trong những biểu hiện của tổn thương nút nhĩ thất vĩnh viễn Ngược lại, không có nhịp bộ nối xuất hiện sau đốt 15 đến 20 giây thường đồng nghĩa rằng tổn thương gây ra không hiệu quả và nên ngừng đốt Ngay sau mỗi lần đốt có xuất hiện nhịp bộ nối hoặc sau 5 lần đốt không có nhịp bộ nối, nên tiến hành kích thích tim lại theo chương trình để đánh giá kết quả của thủ thuật 19
Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước về cắt đốt nhịp nhanh kịch phát trên thất ở người cao tuổi
1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Hiện nay, y văn ghi nhận không nhiều nghiên cứu so sánh về tính hiệu quả và an toàn trong cắt đốt nhịp nhanh kịch phát trên thất ở NCT Những nghiên cứu ban đầu cho thấy tỉ lệ thành công tương đương nhau ở 2 nhóm NCT và trẻ tuổi nhưng tỉ lệ biến chứng nhiều hơn trong nhóm NCT, đặc biệt đối với các rối loạn nhịp có đường tiếp cận bên tim trái Tuy nhiên càng về sau này, các nghiên cứu lại cho thấy cả tỉ lệ thành công lẫn biến chứng ở nhóm NCT đều không có sự khác biệt so với nhóm trẻ tuổi Tác giả Bernard 55 và Hoffmann 62 kết luận rằng tỉ lệ biến chứng của thủ thuật không phụ thuộc vào tuổi Điều này được giải thích do những tiến bộ về mặt kĩ thuật, tích luỹ kinh nghiệm nhiều năm cũng như sự hỗ trợ của các phương tiện thiết bị mới và sự theo dõi ngày càng đầy đủ và hiện đại hơn Mặc dù vậy, một số nghiên cứu vẫn cho thấy việc cắt đốt ở NCT thường khó khăn hơn, đòi hỏi thời gian thủ thuật và thời gian chiếu tia dài hơn cũng như vị trí cắt đốt thành công có thể không giống người trẻ nên cần được nghiên cứu thêm nhằm rút ngắn thời gian làm thủ thuật mà không làm gia tăng các biến chứng nguy hiểm cho BN Mặt khác, các nghiên cứu khảo sát về đặc tính điện sinh lý đường dẫn truyền phụ ở NCT cho kết quả không đồng nhất do bản chất hiếm gặp của đường phụ ở lứa tuổi này Hầu hết là nghiên cứu đơn lẻ với số lượng bệnh nhân khiêm tốn cho nên cần có thêm dữ liệu bổ sung từ các nhóm chủng tộc khác để cho cái nhìn mang tính toàn diện hơn
Bảng 1.6 Nghiên cứu nước ngoài về cắt đốt NNKPTT ở người cao tuổi Tác giả Năm Đối tượng Mục tiêu Kết quả
Chen S-A 63 1994 92 bệnh nhân có tuổi trung bình là 68,8
So sánh hiệu quả và an toàn ở người cao tuổi
Tỉ lệ thành công tương đương Tỉ lệ biến chứng ở người cao tuổi lớn hơn
Boulos M 60 1998 271 bệnh nhân So sánh biến chứng blốc nhĩ thất phụ thuộc tuổi sau cắt đốt cơn nhịp nhanh trên thất
Nhóm bệnh nhân cao tuổi có tỉ lệ blốc nhĩ-thất hoàn toàn cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn cao hơn (8% và 2%)
Zado E.S 16 2000 695 bệnh nhân chia 3 nhóm: