ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ------ SÙNG SEO XƯỚNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XẸP ĐỐT SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP BƠM XI MĂNG SINH HỌC CÓ BÓNG TẠI BỆNH VIỆN TRUN
TỔNG QUAN
Đại cương xẹp đốt sống do loãng xương
1.1.1 Giải phẫu cột sống và ứng dụng
Cột sống là trụ cột chính của thân người đi từ mặt dưới xương chẩm đến đỉnh xương cụt Cột sống gồm 33-35 đốt sống chồng lên nhau, được chia làm
4 đoạn, mỗi đoạn có một chiều cong và các đặc điểm riêng thích ứng với chức năng của đoạn đó Từ trên xuống dưới: đoạn cổ có 7 đốt, đoạn ngực có 12 đốt, đoạn thắt lưng có 5 đốt, đoạn cùng có 5 đốt dính liền với nhau tại thành xương cùng – cong lồi ra sau, đoạn cụt gồm 4 – 6 đốt sống cuối cùng dính vào nhau tạo thành xương cụt Cột sống có ba chức năng chính là chức năng mang tải trọng lực, chức năng bảo vệ tủy sống và chức năng vận động [3]
1.1.1.1 Hình thể chung của các đốt sống
Mỗi đốt sống gồm có thân đốt sống và cung đôt sống vây quanh lỗ đốt sống
Thân đốt sống (vertebral body) Hình trụ dẹt, có 2 mặt: trên và dưới, hơi lõm ở giữa và một vành xương đặc ở xung quanh
Hình 1 1 Hình thể đốt sống thắt lưng
Cung đốt sống (vertebral arch) ở phía sau thân đốt sống, cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ đốt sống Cung đốt sống gồm: 2 mảnh cung đốt sống (lamina of vertebral arch) rộng, dẹt nằm ở sau; 2 cuống cung đốt sống (pedicle of vertebral arch) ở trước mảnh, dính với thân; và các mỏm từ cung mọc ra Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống có khuyết sống trên và khuyết sống dưới Khi 2 đốt sống khớp nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt sống để cho dây thần kinh và mạch máu đi qua
Các mỏm từ cung đốt sống chồi ra:
Mỏm gai từ giữa mặt sau của cung đốt sống chạy ra sau và xuống dưới Mỏm ngang từ chỗ nối giữa cuống và mảnh đi ngang ra phía ngoài
Mỏm khớp Mỗi đốt sống có 4 mỏm: 2 mỏm khớp trên và 2 mỏm khớp dưới Các mỏm này cũng mọc ra từ chỗ nối giữa cuống và mảnh của cung đốt sống Mỗi mỏm có một diện khớp để khớp với đốt sống kế cận
Lỗ đốt sống (vertebral foramen) được giới hạn phía trước bởi thân đống sống, ở hai bên và phía sau bởi cung đốt sống Khi các đốt sống ghép lại thành cột sống thì các lỗ đốt sống tạo thành ống sống chứa tủy sống [3]
1.1.1.2 Ứng dụng đặc điểm giải phẫu trong bơm xi măng vào thân đốt sống
Hình 1 2 Hình minh họa chọc Troca đường sườn – cột sống
Kích thước của thân đốt sống và cuống sống tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn thắt lưng Do vậy, khi chọc kim qua cuống sống vào đốt sống người ta thường dùng Troca 11G đối với đốt sống bản lề ngực - thắt lưng, thắt lưng và dùng Troca 13 cho các đốt sống ngực cao
Các rễ thần kinh và mạch máu nằm ở góc trên của lỗ liên hợp, vì vậy khi chọc kim qua cuống thì đường đi của Troca phải ở nửa trên của cuống sống, tránh gây tổn thương rễ thần kinh và mạch máu, tương ứng vị trí 10h và 2h trên hình chiếu thẳng trước sau của cuống sống
Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống, tăng nhẹ kích thước từ trên xuống dưới Cuống sống của L1 có hướng tương đối thẳng từ trước ra sau, các cuống sống còn lại có xu hướng chếch dần sang hai bên Đường vào thân đốt sống thắt lưng được sử dụng thông thường là qua cuống sống Cuống sống các đốt sống thắt lưng thường to nên có thể sử dụng kim 10-11G mà không gặp phải khó khăn nào Do đường đi của Troca xuyên qua cơ thắt lưng chậu, cần theo dõi tụ máu trong cơ thắt lưng chậu sau bơm xi măng [44]
Hình 1 3 Hình minh họa chọc Troca đường đi qua cuống
1.1.1.3 Giải phẫu mạch máu của cột sống
Các nhánh động mạch tách từ động mạch chủ và chạy dọc theo bờ ngoài của thân đốt sống cấp máu cho thân đốt sống, khoang ngoài màng cứng và các rễ thần kinh Các nhánh mạch này nối với nhau và tạo thành vòng nối quanh thân đốt sống và giữa các đốt sống với nhau
Hệ thống tĩnh mạch đốt sống được tạo nên từ ba hệ thống tĩnh mạch không có van, bao gồm các tĩnh mạch trong thân đốt sống, tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng và tĩnh mạch cạnh sống
Hình 1 4 Hệ thống động mạch và tĩnh mạch đốt sống
Sự thông thương giữa các hệ thống tĩnh mạch này sẽ có thể tạo ra tình trạng tràn xi măng ra trước, ra sau hoặc cạnh thân đốt sống Các tĩnh mạch trong thân đốt sống dẫn lưu ra sau qua tĩnh mạch nền đốt sống Các tĩnh mạch nền nối trực tiếp với hệ thống tĩnh mạch ngoài màng cứng Các tĩnh mạch trong thân đốt sống dẫn lưu ra phía bên, đổ về các tĩnh mạch cạnh sống Các tĩnh mạch cạnh sống tạo thành hệ thống đi phía bên thân đốt sống, nối với hệ thống tĩnh mạch ngoài màng cứng rồi đổ về hệ thống tĩnh mạch trung tâm nằm trước cột sống (bao gồm tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch chủ dưới) [3]
1.1.2 Loãng xương và xẹp đốt sống do loãng xương
1.1.2.1 Định nghĩa và phân loại loãng xương Định nghĩa loãng xương theo WHO: “Loãng xương là bệnh được đặc trưng bởi sự giảm khối xương, tổn hại đến vi cấu trúc của mô xương dẫn đến giòn xương và nguy cơ gãy xương tăng” [49]
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), loãng xương được xác định dựa trên chỉ số T-score T-score thể hiện sự khác biệt giữa mật độ xương đo được và mật độ xương tham chiếu (mật độ xương của người cùng giới, chủng tộc và lứa tuổi) Khi T-score ≤ -2,5 độ lệch chuẩn (SD) thì được coi là loãng xương [49]
Xương bình thường Loãng xương
Loãng xương được phân loại gồm: loãng xương người già, loãng xương sau mãn kinh và loãng xương thứ phát
- Loãng xương người già (loãng xương tiên phát) có đặc điểm: tăng quá trình huỷ xương, giảm quá trình tạo xương Nguyên nhân gồm: các tế bào tạo xương (Osteoblast) bị lão hoá, sự hấp thu calci ở ruột bị hạn chế, sự suy giảm tất yếu các hormon sinh dục (nữ và nam) Loãng xương nguyên phát thường xuất hiện trễ, diễn biến chậm, tăng từ từ và ít có những biến chứng nặng nề như gẫy xương hay lún xẹp các đốt sống [2]
Hình 1 5 Hình ảnh vi thể của xương bình thường và loãng xương
Điều trị xẹp đốt sống bằng bơm xi măng có bóng
Năm 1984 tại Pháp, Hervé Deramond thực hiện tạo hình thân đốt sống bằng bơm xi măng không bóng lần đầu tiên.Các nhà điện quang thần kinh ở Mỹ bắt đầu ứng dụng phương pháp này vào năm 1993, và những báo cáo đầu tiên ở Mỹ xuất hiện vào năm 1997 [44] Từ đó, phương pháp được áp dụng phổ biến để điều trị xẹp đốt sống do loãng xương Đây cũng là phương pháp tiền đề cơ sở cho phương pháp bơm xi măng có bóng
Năm 1997, Mark Reiley đã lần đầu tiên đưa ra ý tưởng điều trị xẹp đốt sống bằng đặt quả bóng làm nở thân đốt sống [44] Năm 2001, Lieberman là người đầu tiên thông báo kết quả lâm sàng điều trị xẹp đốt sống do loãng xương bằng bơm xi măng có bóng [42]
Năm 2001, Leberman I và cộng sự bơm xi măng có bóng cho 30 BN với
70 đốt sống Chiều cao đốt sống bị mất trung bình là 8.7mm (2-17mm) Phần trăm chiều cao trung bình được khôi phục là 35% 30% đốt sống không thay đối sau bơm Chiều cao trung bình được khôi phục là 2.9mm cho tất cả đốt sống [42]
Năm 2005, Gergor Voggenreiter nghiên cứu 39 đốt sống bị xẹp do loãng xương trên 30 BN, nhận thấy khà năng chỉnh hình đốt sống biến dạng với góc cobb thay đổi là 6,5°-4,1° Sau khi làm xẹp và rút bóng ra, không quan sát thấy sự mất chỉnh hình đốt sống Có 9 đốt sống bị rò xi măng Tất cả BN đều giảm đau ngay lập tức sau bơm Thang điểm VAS cải thiện từ 8,7-1,4 trước bơm, xuống còn 2,3-0,9 sau bơm [58]
Năm 2016, Huilin Yang và cộng sự thực hiện nghiên cứu tổng hợp toàn bộ các báo cáo về bơm xi măng có bóng tại Trung Quốc Với 2563 bài báo cáo bằng cả tiếng Anh và tiếng Trung, tại 1443 trung tâm của 22 tỉnh ở Trung Quốc
Có hơn 50976 BN đã được bơm xi măng có bóng Nhóm tác giả kết luận bơm xi măng có bóng được thực hiện theo xu hướng nhanh hơn, an toàn và hiệu quả trong điều trị giảm đau và chỉnh gù cột sống Thời gian thực tế và trí tuệ nhân tạo sẽ định hướng cho sự phát triển trong tương lai của bơm xi măng có bóng [59]
Trải qua gần 30 năm ứng dụng bơm xi măng có bóng trên toàn thế giới, phương pháp bơm xi măng có bóng đã khẳng định được giá trị cũng như ưu điểm, ưu thế vượt trội trong điều trị BN xẹp đốt sống do loãng xương, khi so sánh với các phương pháp điều trị khác [24], [30], [34], [47], [53]
Từ tháng 8/2002 đến tháng 01/2008 Phạm Minh Thông và cộng sự đã tiến hành tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng hóa học không bóng, tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai cho 27 BN (12 loãng xương, 12 u máu thân đốt sống, 3 di căn thân đốt sống) Kết quả tốt chiếm 18 trường hợp, trung bình
3 trường hợp Tác giả ghi nhận có 5 trường hợp rò xi măng vào khoang ngoài màng cứng, 7 trường hợp tràn vào tĩnh mạch quanh đốt sống và 4 trường hợp rò vào đĩa đệm Những trường hợp này đều không có biểu hiện lâm sàng [11] Nguyễn Văn Thạch (2010) đã tiến hành 18 trường hợp bơm xi măng có bóng (Kyphoplasty) tại khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức Tỷ lệ tốt, rất tốt đạt 94.4%, góc xẹp và góc gù được chỉnh hình rõ rệt sau mổ (p40%
- Phân loại xẹp đốt sống theo Kannis [20] 3 dạng:
Hình chêm Lõm 2 mặt Lún xẹp thân
- Xác định các góc xẹp thân đốt, góc gù cột sống, góc cobb:
+ Góc xẹp thân đốt là góc đo của 2 đường thẳng nối 2 bờ sụn tiếp trên và dưới của đốt sống bị xẹp
+ Góc gù cột sống là góc đo của 2 đường thẳng nối tường sau đốt sống bị xẹp và tường sau đốt sống ngay trên đốt xẹp
+ Góc cobb là góc giao nhau của đường thẳng kẻ bờ trên sụn tiếp của đốt sống trên đốt xẹp 1 đốt và đường thẳng kẻ bờ dưới sụn tiếp của đốt sống dưới đốt xẹp 1 đốt Để dễ dàng, người ta lấy góc đo của 2 đường thẳng giao nhau
Hình 2 1 Loại xẹp đốt sống của 2 đường vuông góc với 2 bờ sụn tiếp nêu trên
Với BN có 2 đốt xẹp cạnh nhau và đều được bơm xi măng có bóng, thì 2 đốt xẹp này được coi như 1 đốt để tính 1 góc xẹp đốt sống, gù cột sống, góc cobb Với BN có 2 đốt xẹp cách nhau ít nhất 1 đốt lành, thì 2 đốt xẹp này được xác định là 2 đốt độc lập và sẽ có 2 góc xẹp đốt sống, gù cột sống, cobb trên cùng 1 người bệnh
- Xác định vị trí, số lượng đốt sống bị xẹp cũ hay xẹp mới
- Xác định hình ảnh phù tủy xương đốt sống bị xẹp trên phim T2
- Đánh giá các tổn thương phối hợp như: chèn ép thần kinh, tổn thương dây chằng, hẹp ống sống, thoái hóa cột sống, trượt đốt sống
2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị
Chỉ tiêu về phẫu thuật
- Phương pháp giảm đau: gây tê tại chỗ, gây mê, thuốc an thần
- Phương tiện: kích cỡ kim chọc, kích cỡ bóng, áp lực bơm bóng, thể tích xi măng được bơm vào 01 đốt sống
- Kỹ thuật bơm qua cuống đốt sống: 1 cuống, 2 cuống
Hình 2 2 Đánh giá chỉ số chỉnh hình cột sống trên phim XQ nghiêng
- Áp lực bơm bóng (PSI), lượng xi măng bơm vào 01 đốt (ml)
- Thời gian tiến hành phẫu thuật (phút)
- Rò xi măng ra ngoài thân đốt: rò ra trước thân, rò ra đĩa đệm, rò ra tĩnh mạch cạnh sống, rò ra phía sau vào lỗ liên hợp hoặc ống sống
- Tai biến khi chọc Trocar: chọc ra ngoài thân đốt, chọc vào tủy sống
Chỉ tiêu lâm sàng, cận lâm sàng sau phẫu thuật
- Theo dõi sau phẫu thuật các thời điểm: sau phẫu thuật 24 giờ, khi xuất viện và sau 01 tháng Đánh giá các chỉ số sau:
+ Đánh giá sự cải thiện đau sau mổ (theo thang điểm VAS)
+ Đánh giá mức độ vận động: Theo thang điểm Yokoyama K (Phụ lục 2) + Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị: Chất lượng cuộc sống của
BN theo thang điểm MacNab (Phụ lục 2)
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật, sử dụng thuốc giảm đau sau bơm
- Xẹp đốt sống liền kề trong 01 tháng
- Xác định khôi phục chiều cao trên phim XQ sau mổ
▪ Tỷ lệ chiều cao khôi phục = tỷ lệ xẹp sau mổ - tỷ lệ xẹp trước mổ
▪ Tỷ lệ xẹp sau mổ = chiều cao đốt bơm xi măng / chiều cao đốt liền kề x 100
▪ Tỷ lệ xẹp trước mổ = chiều cao đốt vỡ / chiều cao đốt liền kề x 100%
Với đốt xẹp hình chêm thì lấy chiều cao tường trước, với đốt lõm 2 mặt lấy chiều cao tường giữa, với đốt lún xẹp lấy trung bình chiều cao tường trước và giữa để đánh giá mức độ xẹp của đốt sống
Sự khôi phục chiều cao hiệu quả khi tỷ lệ chiều cao khôi phục ít nhất phải
> 10% Sự khôi phục rất tốt khi > 20% Để làm giảm thiểu sai số về sự khác biệt thông số kỹ thuật giữa phim trước mổ và sau mổ, đo thêm thông số tường trước, giữa, sau của đốt bình thường gần nhất đốt xẹp trước và sau bơm xi măng (đốt liền kề)
2.4.3 Chỉ tiêu về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị theo 3 nhóm: chất lượng cuộc sống theo thang điểm MacNab, hiệu quả khôi phục chiều cao và xẹp đốt sống liền kề trong 01 tháng gồm các yếu tố:
- Tuổi: chia làm các nhóm (< 60, 60 -69, 70 -79 và >79 tuổi) theo các nghiên cứu trước [6]
- Giới tính: nam và nữ
- BMI: chia làm 2 nhóm (30 ngày)[6]
- Mức độ xẹp: độ 1, độ 2 và độ 3
- Phân loại xẹp: hình chêm, lõm 2 mặt và lún xẹp thân đốt
- Số đốt sống được bơm: 1 đốt và 2 đốt
- Lượng xi măng bơm trung bình mỗi đốt: 2 nhóm (< 5ml và ≥ 5ml) [6]
- Rò xi măng trong quá trình bơm: có và không
- Xẹp đốt sống liền kề trong 01 tháng: có và không.
Quy trình kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu
Quy trình bơm xi măng có bóng áp dụng trong nghiên cứu được thực hiện bởi nhóm các phẫu thuật viên chuyên khoa Ngoại Thần kinh – cột sống Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên sau khi đã thống nhất quy trình kỹ thuật
+ Bộ dụng cụ tiểu phẫu: Bơm kim tiêm (bơm 10ml để gây tê), gạc vô trùng, dao phẫu thuật
+ Máy X-quang di động (C-arm)
+ Bộ dụng cụ bơm xi măng có bóng:
Kim chọc vào thân đốt sống Jamshidi, mũi vát để giúp dễ dàng chỉnh hướng kim chọc, có hai kích cỡ Kim 11G kích thước to, được chỉ định chọc vào các đốt sống có cuống sống lớn như ở vùng bản lề ngực – thắt lung, thắt lưng Kim 13G được sử dụng khi chọc và các đốt sống có cuống sống bé, đặc biệt là vùng cột sống ngực
Hệ thống bóng bơm với các kích thước khác nhau 10mm, 15mm, 20mm, phù hợp với các mức độ xẹp và thể tích còn lại của thân đốt
Hệ thống máy bơm bóng dưới áp lực thủy tĩnh Qua hệ thống bơm này sẽ bơm thuốc cản quang vào quả bóng để làm nở thân đốt sống và dễ dàng quan sát trên C-arm Hệ thống này có đồng hồ đo áp lực bên ngoài, để kiểm soát áp lực bơm Áp lực tối đa được khuyến cáo 350 PSI
Kim dồn xi măng: dùng để bơm xi măng vào thân đốt sống Mỗi kim có thể chứa tối đa 1.5cc xi măng
Hình 2 3 Kim chọc và kim khoan tạo đường hầm
Hình 2 4 Bóng và hệ thống bơm bóng
Hệ thống trộn xi măng: dùng để trộn xi măng và trút ra kim xi măng
Vật liệu tạo hình đốt sống (xi măng của hãng ArthroCare Spine) bao gồm hai thành phần gói bột và ống dịch lỏng
+ Thành phần bột xi măng gồm:
+ Thành phần chất lỏng gồm:
Hình 2 6 Vật liệu xi măng sinh học Hình 2 5 Kim dồn và hệ thống trộn xi măng
+ Trong chất bột có các hạt cản quang (barium sulfate) Trong quá trình bơm xi măng vào thân đốt sống, chính các hạt cản quang sẽ giúp ta dễ dàng quan sát sự dịch chuyển của xi măng Khi trộn dung dịch với bột, ở nhiệt độ 37°C sẽ kích thích phản ứng trùng hợp của Methylmethacrylate, làm đông cứng xi măng, giúp cột sống vững chắc
- BN nhịn ăn uống, vệ sinh vùng mổ
- Vô cảm: gây tê tại chỗ, có thể mê tĩnh mạch hoặc thuốc an thần
- Tư thế BN: BN được đặt ở tư thế nằm sấp với gối độn ở hai vai và hai cánh chậu, giúp ổ bụng BN hoàn toàn tự do và BN hoàn toàn thoải mái trong quá trình thực hiện kỹ thuật Với trường hợp xẹp nặng, có thể phối hợp ưỡn cột sống thắt lưng bằng bàn
2.5.3 Kỹ thuật bơm xi măng có bóng
- Xác định đốt sống bơm xi măng trên C-arm, đánh dấu vị trí, sát khuẩn, trải toan
- Thì 1: Xác định điểm vào, chọc kim và tạo đường hầm: Điểm vào được xác định bằng kim luồn, dưới sự hướng dẫn của C-arm chụp ở tư thế trước-sau Với đốt sống bản lề ngực - thắt lưng, đốt sống thắt lưng thường chọc qua cống sống, do cuống sống vùng này thường to Điểm vào thường cách đường giữa khoảng 3-4cm, bóng chiếu theo hướng trước sau chếch
Hình 2 7 Tư thế bệnh nhân cùng bên và theo hướng đầu-chân sao cho chùm tia song song với cuống sống
(lúc này cuống sống có kích thước to nhất và rõ nét nhất, hình elip) Điểm vào thường ở vị trí 10-11h bên ngoài hoặc 1-2h của hình tròn cuống sống
- Tiến hành gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1% Gây tê tập trung nhiều vào tổ chức dưới da và phía ngoài diện khớp, vì đây là nơi tập trung nhiều thụ cảm thần kinh gây đau Trong quá trình chọc kim gây tê cũng phải xác định vị trí và hướng chọc kim, đề phòng chọc kim vào ống sống và tiêm thuốc vào tủy sống
Hình 2 8 Điểm vào cuống sống trên C-arm và minh họa
- Dùng dao lưỡi nhỏ rạch hai đường khoảng 1cm, tương ứng với điểm vào đã xác định trên C-arm Chọc kim 11G với những trường hợp cuống sống to, hoặc kim 13G khi cuống sống nhỏ Chọc kim qua cuống sao cho kim phải luôn song song với chùm tia Khi đầu kim đi hết chiều dài cuống sống tới thân đốt sống thì chụp tư thế nghiêng để đóng kim vào vị trí thích hợp bằng cách thay đổi chiều vát lên trên hoặc xuống dưới, sang trái hay sang phải Khi đầu kim chớm qua tường sau thân đốt sống thì dừng lại, khoảng 3-4 mm Với BN bị tổn thương cuống sống một bên, có thể bơm xi măng có bóng bên cuống đối diện, nhưng điểm vào phải ngoài hơn và hướng chọc kim phải chếch hơn để vẫn đạt hiệu quả nắn chỉnh đốt xẹp bằng quả bóng
- Luồn kim khoan vào thân đốt sống để tạo đường hầm trong thân đốt Độ sâu của mũi khoan cách tường sau thân đốt khoảng 3-4mm
Hình 2 9 Bơm bóng trong thân đốt
A Bóng trong thân đốt; B Bơm bóng tư thế bên; C Bơm bóng tư thế trước sau Sau khi rút mũi khoan ra, tiến hành đặt 2 quả bóng vào đường hầm mới tạo này Bơm 2 quả bóng lên bằng hệ thống máy bơm bên ngoài, với áp lực thủy tĩnh < 350 PSI
- Thì 3: Bơm xi măng Điều chỉnh nhiệt độ phòng (nhiệt độ phòng ảnh hưởng đến thời gian đông cứng của xi măng) Sử dụng bộ trộn để trộn dung dịch và bột xi măng Sau đó bơm xi măng ra kim dồn
Bảng 2 2 Thời gian đông cứng xi măng theo nhiệt độ phòng
Nhiệt độ phòng Thời gian bơm xi măng tối đa
Thời gian đông cứng (từ lúc trộn xi măng)
Tiến hành bơm xi măng vào thân đốt Mỗi kim bơm xi măng chứa tối đa
1.5ml xi măng Đặt kim xi măng vào 2 khoang trống vừa được tạo ra, bơm xi măng phải đều tay, liên tục và nhẹ nhàng để dễ dàng kiểm soát
Thể tích xi măng cho phép bơm từ 2 đến 10cc xi măng tùy theo mức độ tổn thương và tầng đốt sống, tương đương 2-6 kim bơm xi măng Liên tục kiểm soát sự di chuyển của xi măng trên C-arm ở cả hai tư thế trước sau và bên, để tránh biến chứng trào xi măng ra ngoài
Khi xi măng đã lấp đầy thân đốt, đợi xi măng đông cứng trong vòng 5 phút và rút kim, băng ép vết mổ mà không cần khâu Trong suốt quá trình phẫu thuật,
BN hoàn toàn tỉnh táo, liên tục hỏi người bệnh về triệu chứng đau, tê chân, yêu cầu co chân bên can thiệp khi nghi ngờ
- BN nằm cố định tại giường trong vòng 24h đầu sau bơm
- Ngày hôm sau, BN có thể ngồi dậy và đi lại được với áo nẹp cột sống
BN mặc áo đai cột sống hỗ trợ trong vòng 1 tuần đầu, sau đó bỏ áo, đi lại bình thường, tập vận động các động tác của cột sống như: ưỡn để làm mềm dẻo cột
Hình 2 10 Bơm xi măng vào thân đốt
Nguồn: Bệnh nhân số 60 sống và tăng sức mạnh cơ cạnh sống Tránh các bài tập cúi cột sống vì có thể làm tăng nguy cơ xẹp đốt sống thứ phát
- Sử dụng kháng sinh dự phòng đường uống trong 7 ngày tiếp theo
- BN tiếp tục được điều trị chống loãng xương
- Đo MĐX định kỳ để đánh giá sự cải thiện loãng xương.
Xử lý số liệu
- Xử lý các số liệu thu thập được theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0, Epi-info, Epidata 3.0
- Các chỉ tiêu định tính được tính theo tỉ lệ phần trăm
- Các chỉ tiêu định lượng được tính theo trung bình, trung vị hoặc phân nhóm giá trị
- Các chỉ tiêu so sánh từng cặp, sự khác biệt được kiểm tra ý nghĩa thống kê bằng test kiểm định chi bình phương, test chính xác Fhisher, T-sudent
- Chấp nhận mức tin cậy 95% hay các phép so sánh được kết luận là khác biệt với ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.
Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được thông qua tại hội đồng đánh giá đạo đức nghiên cứu khoa học của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
- Tất cả BN trong nghiên cứu được giải thích kỹ về mục đích, nội dung nghiên cứu và đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu
- Nghiên cứu không ảnh hưởng tới sức khỏe BN
- Các thông tin trong nghiên cứu được thu thập một cách trung thực và khách quan từ BN, từ bệnh án chỉ nhằm mục đích phục vụ nghiên cứu khoa học
- Mọi thông tin của BN trong nghiên cứu được bảo mật.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Kết quả điều trị xẹp đốt sống do loãng xương bằng phương pháp bơm xi măng có bóng
Tuổi Độ tuổi trung bình của BN nghiên cứu là 67,33 ± 10,67 tuổi Thấp nhất là
46 tuổi, cao tuổi nhất là 94 tuổi
Biểu đồ 3 1 Tỉ lệ giới tính bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: Nữ giới chiếm tỉ lệ rất cao 83,6% so với nam giới 16,4% Tỉ lệ nữ/nam sấp xỉ là 5/1
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương Tiền sử bệnh lý của BN nghiên cứu
Bảng 3 1 Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân nghiên cứu
Tiền sử Số lượng BN Tỉ lệ (%)
Bệnh nội khoa Không dùng corticoid 7 10,4
Bệnh lý cột sống Xẹp đốt sống 10 14,9
Nhận xét: Tỉ lệ BN có bệnh lý điều trị bằng corticoid kéo dài rất cao với
31,3% BN có liên quan đến chấn thương chiếm tỉ lệ cao với 77,6%
Bảng 3 2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân
Triệu chứng lâm sàng Số lượng BN Tỉ lệ (%) Đau tại chỗ 67 100
Biến dạng cột sống 6 9,0 Điểm VAS X̅ ± SD: 7,75 ± 1,25
Nhận xét: 100% BN có triệu chứng đau tại vị trí tương ứng với ĐS bị xẹp với điểm VAS trung bình là 7,75 ± 1,25 92,5% BN hạn chế vận động là do đau nhiều
Thời gian xuất hiện cơn đau
Bảng 3 3 Thời gian xuất hiện cơn đau trước khi phẫu thuật
Thời gian đau (ngày) Số lượng BN (ng) Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Nhóm BN có thời gian đau dưới 8 ngày chiếm tỉ lệ cao nhất với
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương Mật độ xương
Mật độ xương trung bình đo ở cột sống: -3,8 ± 0,7 Thấp nhất là -5,6, cao nhất là -2.6
Phân bố bệnh nhân theo số lượng đốt sống bị tổn thương
Bảng 3 4 Phân bố bệnh nhân theo số đốt sống bị tổn thương mới
Số lượng đốt sống Số bệnh nhân (n = 67) Tỉ lệ (%)
Nhận xét: 82,1%BN xẹp mới 1 đốt sống, 17,9%BN xẹp mới 2 đốt sống
Phân bố số lượng đốt sống bị xẹp mới theo vị trí
Biểu đồ 3 2 Số lượng đốt sống bị xẹp theo vị trí
Nhận xét: Các đốt sống ở vùng bản lề ngực – thắt lưng (T11 – L2) chiếm tỉ lệ cao nhất 65,8%
Mức độ xẹp các đốt sống
Bảng 3 5 Mức độ xẹp các đốt sống theo Genant
Mức độ xẹp Số lượng đốt sống (ny) Tỉ lệ (%) Độ 1 (20-25%) 40 50,6 Độ 2 (25-40%) 36 45,6 Độ 3 (>40%) 3 3,8
Nhận xét: Đa số là các đốt sống bị xẹp ở mức độ nhẹ 50,6% và mức độ trung bình 45,6%
Ngực Bản lề ngực thắt lưng Lưng Đặc điểm đốt sống bị xẹp
Bảng 3 6 Phân bố theo loại xẹp đốt sống theo phân loại Kannis
Loại xẹp Số lượng đốt sống (ny) Tỉ lệ (%)
Lùn ép thân đốt sống 3 3,8
Nhận xét: Xẹp đốt sống loại hình chêm chiếm tỉ lệ cao nhất 74,7%, lõm
2 mặt 21,5%, lùn ép thân đốt sống thấp nhất 3,8%
3.1.4 Kỹ thuật bơm xi măng
Phân bố theo số lượng đốt sống được bơm xi măng
Bảng 3 7 Phân bố bệnh nhân theo số lượng đốt sống bơm xi măng
Số lượng đốt sống Số lượng BN (n = 67) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Trong số 67 BN thì 82,1%BN được bơm 1 đốt, 17,9%BN được bơm 2 đốt, không có BN được bơm từ 3 đốt trở lên Áp lực bơm, lượng xi măng được bơm,thời gian tiến hành kỹ thuật
Bảng 3 8 Áp lực bơm, lượng xi măng, thời gian tiến hành
Mean ± SD Min - Max Áp lực bơm bóng (PSI) 185,44 ± 10,1 150 - 200 Lượng xi măng được bơm (ml) 5,0 ± 0,6 3,8 – 6,6 Thời gian tiến hành (phút) 30,8 ± 6,3 21 - 46
Nhận xét: Áp lực bơm bóng trung bình là 185,44 ± 10,1 PSI, lượng xi măng trung bình là 5,0 ± 0,6 ml, thời gian tiến hành trung bình là 30,8 ± 6,3 phút
Rò xi măng ra ngoài thân đốt trong quá trình bơm
Bảng 3 9 Rò xi măng ra ngoài thân đốt
Số bệnh nhân (n= 67) Tỷ lệ (%)
Rò qua bờ trước thân đốt sống 3 4,5
Nhận xét: Tỉ lệ xảy ra rò xi măng trong quá trình bơm là 10,4% trong đó có 4,5% xi măng tràn qua bờ trước thân đốt, 6,0% tràn vào đĩa đệm Theo dõi sau mổ thì các trường hợp này không để lại di chứng nào trên lâm sàng
3.1.5 Kết quả chỉnh hình cột sống
Kết quả cải thiện chiều cao đốt sống
Bảng 3 10 Kết quả cải thiện chiều cao đốt sống
Số đo chiều cao Trước mổ Sau mổ p
Nhận xét: Sau phẫu thuật chiều cao tường trước và tường giữa tăng lên rõ rệt, ít cải thiện ở tường sau, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,05)
Rất tốt và tốt Trung bình
Bảng 3.19 Liên quan thời gian đau trước khi can thiệp và điểm VAS sau phẫu thuật ngày thứ nhất Điểm VAS
Nhận xét: Không có liên quan giữa thời gian đau trước khi can thiệp và điểm VAS của BN sau phẫu thuật ngày thứ nhất (p > 0,05)
Số lượng đốt sống được bơm
Bảng 3 20 Liên quan giữa số lượng đốt sống được bơm xi măng và chất lượng cuộc sống
Rất tốt và tốt Trung bình
Nhận xét: Có liên quan giữa số lượng đốt sống được bơm xi măng và chất lượng cuộc sống của BN (p 0,05)
Xẹp đốt sống liền kề trong 01 tháng sau bơm xi măng
Bảng 3 22 Liên quan giữa xẹp đốt sống liền kề và chất lượng cuộc sống
Rất tốt và tốt Trung bình
Nhận xét: Có liên quan giữa xẹp đốt sống liền kề trong 01 tháng và chất lượng cuộc sống của BN (p 0,05)
Bảng 3 24 Mối liên quan giữa loại xẹp đốt sống và hiệu quả khôi phục chiều cao đốt sống Ít Tốt và rất tốt
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa loại xẹp đốt sống và hiệu quả khôi phục chiều cao thân đốt sống (p > 0,05)
Vị trí đốt sống được bơm
Bảng 3 25 Liên quan giữa vị trí đốt sống và hiệu quả khôi phục chiều cao đốt sống Ít Tốt và rất tốt
Bản lề ngực thắt lưng 4 7,7 48 92,3 52
Nhận xét: Có liên quan giữa vị trí đốt sống và hiệu quả khôi phục chiều cao (p < 0,05)
Lượng xi măng được bơm
Bảng 3 26 Liên quan giữa lượng xi măng và hiệu quả khôi phục chiều cao đốt sống Ít Tốt và rất tốt
Nhận xét: Không có liên quan giữa lượng xi măng bơm vào và hiệu quả khôi phục chiều cao thân đốt (p > 0,05)
Bảng 3 27 Liên quan giữa lượng xi măng và rò xi măng ra ngoài
Nhận xét : Không có liên quan giữa lượng xi măng và rò xi măng ra ngoài thân đốt (p > 0,05)
Rò xi măng ra ngoài thân đốt
Bảng 3 28 Liên quan giữa rò xi măng ra ngoài thân đốt và hiệu quả khôi phục chiều cao đốt sống Ít Tốt và rất tốt
Nhận xét: Không có liên quan giữa tai biến rò xi măng ra ngoài thân đốt và hiệu quả khôi phục chiều cao thân đốt sống (p > 0,05)
3.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đếp xẹp đốt sống liền kề
Lượng xi măng bơm vào trung bình mỗi đốt
Bảng 3 29 Liên quan giữa lượng xi măng bơm vào mỗi đốt và xẹp đốt sống liền kề
Xẹp đốt liền kề Không
Nhận xét: Không có liên quan giữa lượng xi măng trung bình được bơm vào mỗi đốt sống và xẹp đốt sống liền kề (p > 0,05)
Số đốt sống được bơm xi măng
Bảng 3.30 Liên quan giữa số đốt sống được bơm xi măng và xẹp đốt sống liền kề
Xẹp đốt liền kề Không
Nhận xét: Không có liên quan giữa số đốt sống được bơm xi măng và xẹp đốt sống liền kề (p > 0,05).
BÀN LUẬN
Kết quả điều trị xẹp đốt sống do loãng xương bằng phương pháp bơm xi măng có bóng
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi với 67 BN bị xẹp đốt sống do loãng xương, với độ tuổi trung bình là 67,33 ± 10,67 tuổi Thấp nhất là 46 tuổi, cao tuổi nhất là 94 tuổi) Bong – Seong Ko [37] nghiên cứu 123 BN có tuổi trung bình là 78.0±0.7 Đoàn Anh Tuấn [13] nghiên cứu 72 BN có tuổi trung bình 72,86±8,20, trong đó nhóm trên 70 tuổi chiếm 59,72% Đỗ Mạnh Hùng [6] nghiên cứu 72 BN với độ tuổi trung bình là 66.5, nhóm BN từ 60 - 70 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 34.3%, nhóm BN 70 - 80 tuổi chiếm tỷ lệ 23.3% Độ tuổi và tỉ lệ các nhóm tuổi của chúng tôi cũng tương đương với nhiều nghiên cứu khác ở trong và ngoài nước Đặc điểm xẹp đốt sống xảy ra chủ yếu ở người cao tuổi, đây là hậu quả của quá trình thoái hóa dẫn đến mất chất xương từ từ trong nhiều năm, dẫn đến mất cân bằng hủy xương nhiều hơn tạo xương tại thân đốt sống Đồng thời là quá trình giảm hấp thu canxi ở ruột, giảm tái hấp thu ở thận gây cường cận giáp thứ phát dẫn đến tăng bài tiết canxi qua nước tiểu, giảm chất khoáng ở xương Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm từ 80 tuổi trở lên chiếm 10,45%, tỉ lệ tương đương với nghiên cứu của Đỗ Mạnh Hùng [6] nhóm tuổi trên 80 13,7% Đây là nhóm tuổi có nhiều nguy cơ kể cả đối với điều trị nội khoa hay phẫu thuật, bơm xi măng là phương pháp điều trị hiệu quả và hạn chế được rất nhiều tai biến biến chứng đối với nhóm tuổi cao này
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nữ giới chiếm tỉ lệ rất cao 83,6% so với nam giới 16,4% tôi (Biểu đồ 3.1), tỉ lệ nữ/nam sấp xỉ là 5/1 Rodriguez AJ [47] nghiên cứu tổng hợp từ 1.837 BN đủ tiêu chuẩn có xẹp đốt sống cấp tính hoặc bán cấp, trong đó tỉ lệ nữ giới chiếm 74% Hoàng Gia Du [4] nghiên cứu 60
BN tỉ lệ BN nữ chiếm 76,7%, tỉ lệ nữ/nam sấp sỉ 3/1 Nữ giới cũng chiếm tỉ lệ cao so với nam giới trong đa số các nghiên cứu liên quan đến xẹp đốt sống và loãng xương Điều này được giải thích do cơ chế loãng xương ở phụ nữ ngoài độ tuổi còn liên quan đến do thiếu hụt hormon estrogen sau thời gian mãn kinh (thường ở độ tuổi 50-60) hoặc sau cắt bỏ buồng trứng, các biến chứng của loãng xương ở nữ giới sau độ tuổi này hay gặp như xẹp đốt sống, gãy đầu dưới xương quay và gãy cổ xương đùi Tỉ lệ xẹp đốt sống ở nam giới thấp hơn là do tình trạng loãng xương ở người cao tuổi, là hậu quả của quá trình mất chất xương kéo dài
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương Tiền sử của bệnh nhân
Nghiên cứu của chúng tôi có 11,9% BN có tiền sử loãng xương trước đó đã điều trị nhưng không thường xuyên 14,9% BN có tiền sử xẹp đốt sống trước đó trong đó có 7,5%BN đã được bơm xi măng (Bảng 3.1) Hiện nay, vấn đề điều trị loãng xương đang rất được quan tâm, nhất là việc không tuân thủ điều trị của các BN được phát hiện loãng xương dẫn đến các biến chứng của loãng xương Nguyễn Thị Thu Hiền [33] nghiên cứu mức độ tuân thủ điều trị thuốc loãng xương của 42 BN sau bơm xi măng, mức độ tuân thủ điều trị của BN giảm dần theo thời gian, sau 06 tháng có 57,14% người tham gia có mức độ tuân thủ thấp, 73,81% BN quên uống thuốc Các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ thuốc là khu vực cư trú, nghề nghiệp, trình độ học vấn, số lượng thuốc đã sử dụng, tần suất dùng thuốc điều trị loãng xương, tình trạng không dùng thuốc và tác dụng phụ
Tỉ lệ BN bị xẹp đốt sống liên quan đến có tiền sử chấn thương cao với 77,6% (Bảng 3.1) Tình trạng loãng xương xảy ra thầm lặng, chỉ đến khi có các yếu tố chấn thương rất nhẹ như trượt ngã, ngã ngồi nhẹ hoặc có triệu chứng đau lưng dữ dội thì BN mới được phát hiện xẹp đốt sống Lúc này, tình trạng xẹp đốt sống gây ra các triệu chứng đau, giảm hoặc mất vận động kèm theo các rối loạn khác
Yếu tố nguy cơ gây loãng xương: Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 31,3% BN có tiền sử dùng corticoid kéo dài trước đó do điều trị các bệnh nội khoa có liên quan nhưng không được kiểm soát chặt chẽ Độ tuổi trung bình của các BN này là 72,7 (53-94 tuổi), trong đó nữ/nam là 17/4 BN Theo Jame S.H [31]corticoid như là một yếu tố nguy cơ gây xẹp đốt sống mới Ngoài ra, nhiều nghiên cứu khác đều cho rằng tiền sử sử dụng corticoid mãn tính làm tăng nguy cơ xẹp đốt sống thứ phát sau bơm xi măng có bóng
Triệu chứng lâm sàng Đau là triệu chứng lâm sàng điển hình và khiến BN phải nhập viện để điều trị Trong 67 BN nghiên cứu của chúng tôi, 100% BN có triệu chứng đau tại vị trí tương ứng đốt sống bị xẹp với điểm VAS trung bình là 7,75 ± 1,25 BN đau nhiều dẫn tới hạn chế vận động là 92,5% 9,0% BN có biến dạng cột sống chủ yếu là gù, vẹo cột sống Thời gian đau trung bình là 7,9 ngày (1-55 ngày), nhóm
BN có thời gian đau dưới 8 ngày chiếm tỉ lệ cao nhất với 74,6% Trong đó, 86,6% BN đã được điều trị bằng thuốc giảm đau trước khi phẫu thuật, 3,0%
BN đã điều trị phối hợp bằng vật lý trị liệu kéo dài, các BN đáp ứng ít hoặc không đáp ứng với điều trị bằng giảm đau hay vật lý trị liệu từ đó có chỉ định bơm xi măng Đỗ Mạnh Hùng [6] nghiên cứu 72BN, 100%BN có triệu chứng đau với thời gian đau trung bình 16 ngày (2 – 90 ngày) với VAS trung bình là 8,4 ± 1,1 Ngoài triệu chứng đau thì có 2 BN bị gù cột sống, 15 BN vẹo cột sống, 3 BN bị hạn chế hô hấp và 3 BN có rối loạn tiểu tiện kèm theo Hoàng Gia Du [4] nghiên cứu 62 BN, đa số BN đau với VAS trung bình là 6,6 ± 0,8, hạn chế vận động không ngồi được (80%) và không đứng được (18,3%), 10%
BN biến dạng gù, 13,3% biến dạng vẹo Đa số các nghiên cứu cho kết quả BN đau chiếm tỉ lệ cao với điểm VAS trung bình cao, nguyên nhân đau thường dẫn đến các rối loạn như hạn chế vận động, hạn chế hô hấp kèm theo các biến dạng gù, vẹo cột sống
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng
MĐX đo ở cột sống tính theo chỉ số T-score trung bình là: -3,8 ± 0,7 Thấp nhất là -5,6, cao nhất là -2.6 Tất cả các BN được chỉ định bơm xi măng của chúng tôi đều có chỉ số T-score ≤ -2.5 Theo WHO thì các BN có T-score
≤ -2.5 và có gãy xương được phân loại là loãng xương nặng Do vậy, tất cả các
BN của chúng tôi đều nằm trong nhóm có mức độ loãng xương nặng Hoàng Gia Du [4] MĐX trung bình đo ở cột sống là -3,5 ± 0,8 Trần Trung Kiên [8] nghiên cứu đặc điểm MĐX của 173 BN, trung bình T-Score là -3,36, T-Score ở nam và nữ lần lượt là -2,92±1,39 và -3,48 ± 1,13 Có sự chênh lệch T-score ở nam và nữ, đặc điểm này liên quan đến cơ chế bệnh sinh của loãng xương ở nữ ngoài yếu tố tuổi còn liên quan đến nội tiết sau giai đoạn mãn kinh
Số lượng đốt sống bị xẹp
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 67 BN với 79 đốt xẹp mới, trong đó có 82,1%BN xẹp mới 1 đốt sống, 17,9%BN xẹp mới 2 đốt sống 19,4% BN có xẹp đốt sống cũ (Bảng 3.4) Đánh giá đốt sống xẹp mới hay cũ dựa vào hình ảnh trên MRI, các đốt sống xẹp mới với hình ảnh là có phù tủy xương, giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W, tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W và STIR Các đốt sống xẹp mới được bơm xi măng có bóng và các đốt sống xẹp cũ không can thiệp Trong 149 BN bơm cement có bóng của Jan Van Meirhaeghe [57] có 67.1% bơm 1 đốt, 22.8% bơm 2 đốt và 10.1% bơm 3 đốt Như vậy, đa số các
BN được bơm cement ở một đốt sống Số lượng BN được bơm từ 2 đốt sống ít hơn Đối với các BN bơm từ 2 đốt trở lên thời gian can thiệp thường kéo dài hơn, đây cũng là yếu tố nguy cơ đối với BN cao tuổi
Vị trí đốt sống bị xẹp
Trong số 79 đốt sống xẹp mới được bơm xi măng, các đốt sống ở vùng bản lề ngực – thắt lưng (T11 – L2) chiếm tỉ lệ cao nhất 65,8%, vùng thắt lưng 36,2% (Biểu đồ 3.3), có 1 BN bị xẹp 1 đốt T8 và 1 BN xẹp 1 đốt T10 Tỉ lệ xẹp các đốt sống ở vùng bản lề ngực – thắt lưng cao hơn hẳn so với vùng thắt lưng và vùng ngực, đặc điểm này cũng tương tự ở các nghiên cứu của nhiều tác giả Theo Nguyễn Vũ [17] thì tỷ lệ xẹp L1 là 40% (12/30), xẹp T12 là 23.3% (7/30) và L2 là 20% (6/30) Theo Trần Trung Kiên [8] thì xẹp ở vị trí L1 là 70/195, T12 là 46/195, L2 là 36/195, vị trí xẹp ít hơn cả là vùng ngực với T7 là 1/195, T8 là 3/195 Như vậy, vùng bản lề ngực – thắt lưng tỉ lệ xẹp đốt sống cao hơn hẳn trong đó hay gặp nhất là ở đốt sống L1, đây là vùng chuyển tiếp giữa giữa cột sống ngực cố định và cột sống thắt lưng di động và cũng là nơi cột sống vận động nhiều do vậy nguy cơ xẹp đốt sống tăng cao Bên cạnh đó, vùng cột sống ngực do được đỡ bởi khung xương sườn cố định chắc chắn nên nguy cơ xẹp đốt sống thấp hơn Cũng tương tự như vậy, vùng cột sống thắt lưng do cấu trúc cột sống ưỡn và biên độ di động cao hơn nên nguy cơ xẹp nhỏ hơn
Mức độ xẹp và loại xẹp đốt sống
Trong số 79 đốt sống bị xẹp: mức độ xẹp phân loại theo Genant đa số là các đốt sống bị xẹp ở mức độ nhẹ (độ 1) 50,6% và mức độ trung bình (độ 2) 45,6% Phân loại xẹp theo Kannis: xẹp đốt sống loại hình chêm chiếm tỉ lệ cao nhất 74,7%, lõm 2 mặt 21,5%, lùn ép thân đốt sống thấp nhất 3,8% Trần Trung Kiên [8] nghiên cứu 195 đốt bị xẹp có 137 đốt sống xẹp hình chêm (75,6%), số đốt sống xẹp lõm 2 mặt chỉ là 29 đốt sống (16,1%) và lùn ép thân đốt sống chỉ có 15 đốt (8,3%) Xẹp mức độ nhẹ 42%, độ trung bình 41%, mức độ nặng 17% Theo Hoàng Gia Du [4] chủ yếu là xẹp đốt sống hình chêm chiếm 40,3%, tỉ lệ đốt sống xẹp mức trung bình cao nhất 41,7% Tỉ lệ xẹp hình chêm và xẹp mức độ nhẹ hoặc trung bình chiếm tỉ lệ cao trong nhiều nghiên cứu Điều này có thể được giải thích như sau: cấu trúc bè xương ở phía trước của thân đốt sống yếu hơn ở phía sau, trong khi đó trọng tâm của cơ thể lại rơi ở phía trước cột sống, do đó phần trước của thân đốt sống chịu lực nhiều hơn phần sau
4.1.4 Kỹ thuật bơm xi măng có bóng
Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị xẹp đốt sống do loãng xương bằng phương pháp bơm xi măng có bóng
Chúng tôi đánh giá một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị sau bơm xi măng có bóng với kết quả về chất lượng cuộc sống của BN theo thang điểm MacNab, hiệu quả khôi phục chiều cao thân đốt sống và xẹp đốt sống liền kề trong vòng 01 tháng sau phẫu thuật
4.2.1 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật
Chúng tôi đánh giá 07 yếu tố với chất lượng cuộc sống theo điểm MacNab của BN sau 01 tháng ra viện gồm có: tuổi, giới tính, tiền sử xẹp đốt sống, thời gian đau đến khi can thiện, số lượng đốt sống được bơm xi măng, tai biến rò xi măng ra ngoài thân đốt trong quá trình bơm và xẹp đốt sống liền kề trong thời gian 01 tháng Trong các yếu tố trên chỉ có 2 yếu tố có liên quan đến chất lượng cuộc sống của BN sau 01 tháng ra viện (p < 0,05) là số đốt sống được bơm (p
= 0,029) và xẹp đốt sống liền kề (p = 0,036)
Số đốt sống được bơm xi măng
Chúng tôi chia thành 2 nhóm gồm nhóm được bơm 1 đốt và nhóm bơm 2 đốt (không có BN nào bơm nhiều hơn 2 đốt) Có 55 BN được bơm 1 đốt, trong đó có 51 BN có chất lượng cuộc sống rất tốt và tốt chiếm 92,7%, 4 BN có chất lượng cuộc sống trung bình chiếm 7,3% Có 12 BN được bơm 2 đốt, trong đó
8 BN có chất lượng cuộc sống rất tốt và tốt chiếm 66,8%, 4 BN có chất lượng cuộc sống trung bình chiếm 33,3% (Bảng 3.21) Chất lượng cuộc sống trung bình ở nhóm bơm 1 đốt chỉ chiếm 7,3% trong khi đó nhóm bơm 2 đốt chiếm tới 33,3% Có thể giải thích điều này do đối với nhóm bơm 2 đốt, thời gian tiến hành bơm lâu hơn, lượng xi măng bơm vào nhiều hơn dẫn đến sự phục hồi cũng kém hơn dẫn đến tỉ lệ chất lượng cuộc sống ở mức trung bình cũng cao hơn Hoàng Gia Du [4] bơm xi măng có bóng cho 60 BN, đánh giá chất lượng cuộc sống theo thang điểm MacNab sau 06 tháng với 52 BN cho kết quả có 38,5% rất tốt, 50% tốt, 11,5% trung bình Những BN đạt kết quả trung bình nằm trong nhóm xẹp đốt sống nặng, lượng xi măng bơm được rất ít và thể trạng chung của
Xẹp đốt sống liền kề
Chúng tôi theo dõi trong vòng 01 tháng có 03 BN xẹp đốt sống liền kề các đốt sống đã bơm xi măng, trong đó có 01 BN có chất lượng cuộc sống rất tốt (33,3%) và 02 BN có chất lượng cuộc sống trung bình (66,7%) 64 BN không có xẹp đốt sống liền kề thì có 90,6% BN có chất lượng cuộc sống rất tốt và tốt,
9,4% BN có chất lượng cuộc sống trung bình (Bảng 3.23) Tỉ lệ BN có chất lượng cuộc sống trung bình ở nhóm có xẹp đốt sống liền kề (66,7%) rất cao so với nhóm không xẹp đốt sống liền kề (9,4%) Cả 03 BN được nhập viện và điều trị bằng bơm xi măng không bóng, sau phẫu thuật các BN đều ổn định Tình trạng xẹp đốt sống liền kề dẫn đến BN phải nhập viện điều trị, một chu kỳ điều trị mới bắt đầu lại dẫn đến quá trình hồi phục chậm hơn và chất lượng cuộc sống của BN cũng kém hơn so với các BN không bị xẹp đốt sống liền kề
4.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả khôi phục chiều cao
Sau phẫu thuật cho 67 BN với 79 đốt sống được bơm xi măng có bóng, có
67 đốt khôi phục chiều cao rất tốt và tốt chiếm 84,8%, 12 đốt sống khôi phục chiều cao ít chiếm 15,2% Chúng tôi đánh giá 04 yếu tố với hiệu quả khôi phục chiều cao thân đốt sống gồm: mức độ xẹp đốt sống, vị trí đốt sống được bơm, lượng xi măng được bơm và tai biến rò xi măng ra ngoài thân đốt Trong các yếu tố đánh giá, vị trí đốt sống được bơm có liên quan đến hiệu quả khôi phục chiều cao thân đốt sống với p = 0,029 (p < 0,05)
Phân chia các đốt sống được bơm xi măng theo vị trí gồm vùng ngực, bản lề ngực – thắt lưng và vùng thắt lưng Vị trí ngực được bơm 2 đốt, 1 đốt khôi phục ít (50%) và 1 đốt khôi phục tốt (50%) Vùng bản lề ngực – thắt lưng có số đốt sống được bơm cao nhất 52 đốt, trong đó có 4 đốt khôi phục ít chiếm 7,7%,
48 đốt khôi phục tốt và rất tốt chiếm 92,3% Vùng thắt lưng có 25 đốt được bơm, 7 đốt khôi phục ít với 28,0%, 18 đốt khôi phục tốt và rất tốt với 72,0 Tỉ lệ khôi phục ít cao nhất ở vùng ngực 50,0% và vùng lưng 28,0% Đặc điểm giải phẫu ở vùng cột sống ngực là các đốt sống ngực được cố định với khung xương sườn, biên độ di động các đốt sống ngực thấp do đó tỉ lệ xẹp các đốt sống ngực thường thấp hơn, khi bị xẹp thường ở mức độ xẹp nhẹ và hiệu quả khôi phục chiều cao khi được bơm xi măng có bóng thường không cao Các đốt sống ở vùng thắt lưng chịu lực nén rất lớn của cơ thể đồng thời có độ ưỡn cột sống cao nên khi được chỉnh hình bằng bóng trong bơm xi măng, chiều cao của đốt sống không thay đổi nhiều so với khi bị xẹp Các đốt sống ở vùng bản lề ngực – thắt lưng là đoạn chuyển tiếp giữa cột sống ngực cố định với cột sống lưng di động và đây cũng là nơi cột sống vận động nhiều Tỉ lệ xẹp đốt sống hay xảy ra ở vùng này nhất và khi xẹp đốt sống thường gây giảm nhiều chiều cao của thân đốt sống nên khi thực hiện bơm bóng nâng chiều cao và bơm xi măng, tỉ lệ khôi phục chiều cao của thân đốt sống so với hình dạng ban đầu cũng tốt hơn Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, cỡ mẫu không đủ lớn khi chỉ có 2 đốt sống ở vùng ngực được bơm Đây cũng có thể là nguyên nhân dẫn đến sự đánh giá một số yếu tố liên quan chưa thực sự chính xác
4.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến xẹp đốt sống liền kề
Theo dõi trong vòng 01 tháng, chúng tôi có 03 BN bị xẹp đốt sống liền kề các đốt sống đã được bơm xi măng với tỉ lệ là 4,5% Đánh giá 03 yếu tố gồm lượng xi măng bơm vào trung bình mỗi đốt sống, số đốt sống được bơm xi măng và tai biến rò xi măng ra ngoài thân đốt sống trong quá trình bơm, cả 03 yếu tố trên đều không có mối liên quan đến xẹp đốt sống liền kề xảy ra (p > 0,05) Bong-Seong Ko [37] theo dõi 123 BN sau bơm xi măng có bóng, tỉ lệ
BN có xẹp đốt sống liền kề sớm là 16,2% được phát hiện trong thời điểm trung bình là 1,7 ± 0,7 tháng sau bơm Không có sự khác biệt đáng kể về tuổi tác, BMI, BMD, góc gù hoặc chiều cao thân đốt sống giữa nhóm xẹp đốt sống liền kề và nhóm chứng Tỉ lệ có rò xi măng ra ngoài thân đốt ở nhóm có xẹp đốt sống liền kề là 55,0% cao hơn hẳn so với nhóm chứng là 4,5%, rò xi măng là yếu tố nguy cơ làm tăng tình trạng xẹp đốt sống liền kề (p < 0,01) Shen-Yun Fang [26] theo dõi trong thời gian dài với 228 BN được bơm xi măng có bóng, tỉ lệ xẹp đốt sống liền kề là 10,5% Một số yếu tố gồm tuổi, số đốt sống được bơm xi măng, vẹo cột sống và điều trị loãng xương sau bơm xi măng có liên quan đến xẹp đốt sống liền kề Phân tích hồi quy logistic thì chỉ có vẹo cột sống là yếu tố nguy cơ dẫn đến xẹp đốt sống liền kề Changhong Chen MD [22] nghiên cứu hồi cứu 102 trường hợp sau bơm xi măng có bóng theo dõi tối thiểu sau 01 năm sau phẫu thuật Tỉ lệ xẹp đốt sống liền kề xảy ra ở 15,9% BN được theo dõi, bệnh đái tháo đường và sự thay đổi góc Cobb lớn hơn sau phẫu thuật có liên quan đến tình trạng xẹp đốt sống liền kề với p < 0,05 Các yếu tố đánh giá thêm gồm tuổi, giới tính, MĐX, thang điểm VAS, tốc độ nén trước phẫu thuật, góc gù cột sống, thời gian điều trị, khối lượng xi măng và độ nguyên vẹn của thành sau đốt sống (chụp cắt lớp vi tính) không liên quan đến xẹp đốt sống liền kề FuCheng Bian và cộng sự [54] nghiên cứu với 371 BN, tỉ lệ xuất hiện xẹp đốt sống mới là 21,7%, phân tích hồi quy đa biến cho kết quả các yếu tố gồm độ Houfeld thấp trên phim CLVT, rò xi măng ra ngoài thân đốt và xẹp đốt sống ở vị trí vùng bản lề ngực – thắt lưng là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với xẹp đốt sống mới sau bơm xi măng có bóng Theo một số nghiên cứu, sự rò xi măng vào đĩa đệm là cho đĩa đệm bị cứng dẫn đến chức năng đệm bị suy giảm làm tăng áp lực nén lên các đốt sống kế cận gây ra tình trạng xẹp đốt sống liền kề Cùng nguyên lý đó tình trạng vẹo cột sống hoặc sự thay đổi góc Cobb lớn sau phẫu thuật hoặc các đốt sống được bơm ở vị trí bản lề ngực – thắt lưng làm tăng lực chịu đựng lên các đốt sống kế cận các đốt sống đã được bơm xi măng dẫn đến tăng nguy cơ gây xẹp đốt sống các đốt sống đó Bệnh đái tháo đường có thể do liên quan đến cơ chế bệnh sinh của loãng xương thứ phát Như vậy, qua nhiều nghiên cứu có thể thấy có nhiều yếu tố liên quan đến tình trạng xẹp đốt sống sau bơm xi măng có bóng Đây là vấn đề đã được rất nhiều tác giả quan tâm, do xẹp đốt sống liền kề dẫn đến khởi đầu lại một quá trình điều trị xẹp đốt sống do loãng xương làm cho chất lượng cuộc sống của BN sau bơm xi măng kém hơn và kéo dài hơn.
