kết quả điều trị xẹp thân đốt sống do loãng xương bằng phương pháp bơm xi măng sinh học có bóng tại bệnh viện trung ương thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ------ SÙNG SEO XƯỚNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XẸP ĐỐT SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP BƠM XI MĂNG SINH HỌC CÓ BÓNG TẠI BỆNH VIỆN TRUN

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - -

SÙNG SEO XƯỚNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XẸP ĐỐT SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP BƠM XI MĂNG SINH HỌC CÓ BÓNG

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2022

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

SÙNG SEO XƯỚNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XẸP ĐỐT SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP BƠM XI MĂNG SINH HỌC CÓ BÓNG

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Ngoại khoa, trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, xin cam đoan: 1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn TS Nguyễn Vũ Hoàng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2022

Học viên

Sùng Seo Xướng

bệnh viện này, tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên

Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Khoa Ngoại Thần kinh – cột sống bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Vũ Hoàng, thầy hướng dẫn đã dành thời gian, công sức, trực tiếp hướng dẫn và góp ý cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này Thầy là người nghiêm khắc nhưng độ lượng, đã chỉ dạy cho tôi về tinh thần làm việc nghiêm túc, trung thực và tận tụy

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy Giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng đánh giá đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã dành nhiều thời gian quý báu để kiểm tra, góp ý, giúp tôi sửa chữa những thiếu sót trong luận văn

Tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình đã luôn động viên giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong suốt những năm học vừa qua

Cám ơn tất cả những người bạn thân thiết đã luôn đồng hành và giúp đỡ!

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2022

Sùng Seo Xướng

BMI Body Mass Index VAS Visual Analog Scale

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương xẹp đốt sống do loãng xương 3

1.2 Điều trị xẹp đốt sống bằng bơm xi măng có bóng 17

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bằng phương pháp bơm xi măng có bóng 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.5 Quy trình kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 33

2.6 Xử lý số liệu 40

2.7 Đạo đức nghiên cứu 40

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Kết quả điều trị xẹp đốt sống do loãng xương bằng phương pháp bơm xi

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị xẹp đốt sống do loãng xương bằng phương pháp bơm xi măng có bóng 66

KẾT LUẬN 71

KHUYẾN NGHỊ 73

Hình 1 2 Hình minh họa chọc Troca đường sườn – cột sống 4

Hình 1 3 Hình minh họa chọc Troca đường đi qua cuống 5

Hình 1 4 Hệ thống động mạch và tĩnh mạch đốt sống 6

Hình 1 5 Hình ảnh vi thể của xương bình thường và loãng xương 7

Hình 1 6 Mức độ xẹp đốt sống theo Genant 9

Hình 1 7 Hình ảnh xẹp đốt sống trên Xquang nghiêng 12

Hình 1 8 Phân loại xẹp đốt sống theo Kannis 12

Hình 2 2 Đánh giá chỉ số chỉnh hình cột sống trên phim XQ nghiêng 31

Hình 2 3 Kim chọc và kim khoan tạo đường hầm 34

Hình 2 4 Bóng và hệ thống bơm bóng 34

Hình 2 5 Kim dồn và hệ thống trộn xi măng 35

Hình 2 6 Vật liệu xi măng sinh học 35

Hình 2 7 Tư thế bệnh nhân 36

Hình 2 8 Điểm vào cuống sống trên C-arm và minh họa 37

Hình 2 9 Bơm bóng trong thân đốt 38

Hình 2 10 Bơm xi măng vào thân đốt 39

Biểu đồ 3 2 Số lượng đốt sống bị xẹp theo vị trí 44

Biểu đồ 3 3 Sự cải thiện đau theo thời gian 48

DANH MỤC BẢNG Bảng 2 1 Mức độ xẹp đốt sống 30

Bảng 2 2 Thời gian đông cứng xi măng theo nhiệt độ phòng 38

Bảng 3 1 Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân nghiên cứu 42

Bảng 3 2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân 42

Bảng 3 3 Thời gian xuất hiện cơn đau trước khi phẫu thuật 43

Bảng 3 4 Phân bố bệnh nhân theo số đốt sống bị tổn thương mới 43

Bảng 3 5 Mức độ xẹp các đốt sống theo Genant 44

Bảng 3 6 Phân bố theo loại xẹp đốt sống theo phân loại Kannis 45

Bảng 3 7 Phân bố bệnh nhân theo số lượng đốt sống bơm xi măng 45

Bảng 3 8 Áp lực bơm, lượng xi măng, thời gian tiến hành 45

Bảng 3 9 Rò xi măng ra ngoài thân đốt 46

Bảng 3 10 Kết quả cải thiện chiều cao đốt sống 46

Bảng 3 11 Kết quả chỉnh gù cột sống 47

Bảng 3 12 Hiệu quả khôi phục chiều cao 47

Bảng 3 13 Sự cải thiện chất lượng cuộc sống 48

Bảng 3 14 Đánh giá mức độ vận động theo thang điểm Yokoyama K 49

Bảng 3 15 Liên quan giữa tuổi và chất lượng cuộc sống 50

Bảng 3 16 Liên quan giữa giới tính và chất lượng cuộc sống 50

Bảng 3 17 Liên quan giữa BMI và chất lượng cuộc sống 51

Bảng 3 18 Liên quan giữa thời gian đau trước khi can thiệp và chất lượng cuộc sống 51

Bảng 3 20 Liên quan giữa số lượng đốt sống được bơm xi măng và chất lượng cuộc sống 52 Bảng 3 21 Liên quan giữa rò xi măng trong quá trình tiến hành kỹ thuật và chất lượng cuộc sống 53 Bảng 3 22 Liên quan giữa xẹp đốt sống liền kề và chất lượng cuộc sống 53 Bảng 3 23 Liên quan giữa mức độ xẹp đốt sống và hiệu quả khôi phục chiều Bảng 3 27 Liên quan giữa lượng xi măng và rò xi măng ra ngoài 56 Bảng 3 28 Liên quan giữa rò xi măng ra ngoài thân đốt và hiệu quả khôi phục

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xẹp đốt sống do loãng xương là trạng thái gãy xương trong thân đốt sống dẫn đến biến dạng lún ép các thân đốt sống gây nên bởi tình trạng mất chất xương từ từ, kín đáo [46] Loãng xương là nguyên nhân gây xẹp đốt sống phổ biến nhất trên toàn thế giới Xẹp đốt sống do loãng xương đang ngày càng gia tăng cùng với tình trạng dân số già hóa và trở thành gánh nặng cho y tế [55] Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 700.000 – 1.000.000 trường hợp bị xẹp đốt sống do loãng xương, nhiều nghiên cứu cho thấy xẹp đốt sống có thể xảy ra ở 30% - 50% dân số toàn cầu trên 50 tuổi [21]

Hậu quả phổ biến nhất của xẹp đốt sống là đau lưng cấp tính và kéo dài dai dẳng, hạn chế vận động các mức độ khác nhau Ngoài ra xẹp đốt sống còn gây trượt đốt sống, gù cột sống, rối loạn chức năng tiêu hóa – hô hấp, thậm chí liệt hoàn toàn, dẫn đến tăng tỷ lệ và thời gian nằm viện, và cuối cùng là tăng nguy cơ tử vong [48]

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị xẹp đốt sống do loãng xương, bao gồm điều trị nội khoa, ngoại khoa và điều trị can thiệp tối thiểu (bơm xi măng) Điều trị nội khoa gồm nằm bất động tại chỗ, dùng thuốc giảm đau, đeo nẹp, Tuy nhiên, nằm bất động tại chỗ kéo dài có thể dẫn đến nhiều biến chứng như viêm phổi, loét do tì đè, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tắc mạch do huyết khối [23] Hạn chế của điều trị nội khoa là mới chỉ đạt hiệu quả làm chậm quá trình mất chất xương, tăng khối xương mà chưa phục hồi lại cấu trúc xương Điều trị bằng bơm xi măng có nhiều ưu điểm như làm vững cột sống, ít xâm lấn, giảm đau hiệu quả, thời gian nằm tại chỗ ngắn, bệnh nhân sớm trở lại sinh hoạt bình thường [42]

Năm 1984 tại Pháp, bơm xi măng không bóng (Vertebroplasty) được đề ra bởi Hervé Deramond Sau khi bơm xi măng giúp làm vững cột sống và giảm đau cho bệnh nhân Năm 1990, Mark Reiley lần đầu tiên đưa ra ý tưởng chỉnh hình đốt sống bị xẹp bằng bơm xi măng có bóng (Kyphoplasty) [44] Hai quả

bóng được đưa vào thân đốt sống bị xẹp, bóng được bơm căng lên làm phồng đốt sống, trả lại hình dáng gần như ban đầu Sau khi lấy bóng ra, xi măng được bơm vào khoảng trống vừa tạo mà không chịu áp lực, nhờ đó xi măng ít có khả năng tràn ra ngoài Như vậy phương pháp tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng có bóng không chỉ giúp giảm đau sớm cho người bệnh, mà còn khôi phục được chiều cao đốt sống bị xẹp, phòng tránh nguy cơ gù cột sống, giảm biến chứng tràn xi măng ra ngoài Ở Việt Nam, kỹ thuật bơm xi măng có bóng được thực hiện ở nhiều cơ sở y tế và đem lại kết quả khả quan [10]

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên kỹ thuật bơm xi măng có bóng đã được thực hiện trong nhiều năm và trở thành kỹ thuật thường quy Để đánh giá hiệu quả của phương pháp này nhằm nâng cao kinh nghiệm và chất lượng trong chẩn đoán, điều trị xẹp đốt sống do loãng xương chúng tôi nghiên cứu đề

tài “Kết quả điều trị xẹp thân đốt sống do loãng xương bằng phương pháp

bơm xi măng sinh học có bóng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”

với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị xẹp đốt sống do loãng xương bằng phương pháp bơm xi măng sinh học có bóng trên bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 7/2021 đến tháng 6/2022

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị xẹp đốt sống do loãng xương bằng phương pháp bơm xi măng sinh học có bóng

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương xẹp đốt sống do loãng xương

1.1.1 Giải phẫu cột sống và ứng dụng

Cột sống là trụ cột chính của thân người đi từ mặt dưới xương chẩm đến đỉnh xương cụt Cột sống gồm 33-35 đốt sống chồng lên nhau, được chia làm 4 đoạn, mỗi đoạn có một chiều cong và các đặc điểm riêng thích ứng với chức năng của đoạn đó Từ trên xuống dưới: đoạn cổ có 7 đốt, đoạn ngực có 12 đốt, đoạn thắt lưng có 5 đốt, đoạn cùng có 5 đốt dính liền với nhau tại thành xương cùng – cong lồi ra sau, đoạn cụt gồm 4 – 6 đốt sống cuối cùng dính vào nhau tạo thành xương cụt Cột sống có ba chức năng chính là chức năng mang tải trọng lực, chức năng bảo vệ tủy sống và chức năng vận động [3]

1.1.1.1 Hình thể chung của các đốt sống

Mỗi đốt sống gồm có thân đốt sống và cung đôt sống vây quanh lỗ đốt sống

Thân đốt sống (vertebral body) Hình trụ dẹt, có 2 mặt: trên và dưới, hơi lõm ở giữa và một vành xương đặc ở xung quanh

Hình 1 1 Hình thể đốt sống thắt lưng

Nguồn: Mathis J.M (2006) [44]

Cung đốt sống (vertebral arch) ở phía sau thân đốt sống, cùng với thân đốt

sống tạo thành lỗ đốt sống Cung đốt sống gồm: 2 mảnh cung đốt sống (lamina of vertebral arch) rộng, dẹt nằm ở sau; 2 cuống cung đốt sống (pedicle of vertebral arch) ở trước mảnh, dính với thân; và các mỏm từ cung mọc ra Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống có khuyết sống trên và khuyết sống dưới Khi 2 đốt sống khớp nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ gian đốt sống để cho dây thần kinh và mạch máu đi qua

Các mỏm từ cung đốt sống chồi ra:

Mỏm gai từ giữa mặt sau của cung đốt sống chạy ra sau và xuống dưới Mỏm ngang từ chỗ nối giữa cuống và mảnh đi ngang ra phía ngoài

Mỏm khớp Mỗi đốt sống có 4 mỏm: 2 mỏm khớp trên và 2 mỏm khớp dưới Các mỏm này cũng mọc ra từ chỗ nối giữa cuống và mảnh của cung đốt sống Mỗi mỏm có một diện khớp để khớp với đốt sống kế cận

Lỗ đốt sống (vertebral foramen) được giới hạn phía trước bởi thân đống

sống, ở hai bên và phía sau bởi cung đốt sống Khi các đốt sống ghép lại thành cột sống thì các lỗ đốt sống tạo thành ống sống chứa tủy sống [3]

1.1.1.2 Ứng dụng đặc điểm giải phẫu trong bơm xi măng vào thân đốt sống

Hình 1 2 Hình minh họa chọc Troca đường sườn – cột sống

Nguồn: Mathis J.M (2006) [44]

Kích thước của thân đốt sống và cuống sống tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn thắt lưng Do vậy, khi chọc kim qua cuống sống vào đốt sống người ta thường dùng Troca 11G đối với đốt sống bản lề ngực - thắt lưng, thắt lưng và dùng Troca 13 cho các đốt sống ngực cao

Các rễ thần kinh và mạch máu nằm ở góc trên của lỗ liên hợp, vì vậy khi chọc kim qua cuống thì đường đi của Troca phải ở nửa trên của cuống sống, tránh gây tổn thương rễ thần kinh và mạch máu, tương ứng vị trí 10h và 2h trên hình chiếu thẳng trước sau của cuống sống

Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống, tăng nhẹ kích thước từ trên xuống dưới Cuống sống của L1 có hướng tương đối thẳng từ trước ra sau, các cuống sống còn lại có xu hướng chếch dần sang hai bên

Đường vào thân đốt sống thắt lưng được sử dụng thông thường là qua cuống sống Cuống sống các đốt sống thắt lưng thường to nên có thể sử dụng kim 10-11G mà không gặp phải khó khăn nào Do đường đi của Troca xuyên qua cơ thắt lưng chậu, cần theo dõi tụ máu trong cơ thắt lưng chậu sau bơm xi măng [44]

Hình 1 3 Hình minh họa chọc Troca đường đi qua cuống

Nguồn: Mathis J.M (2006) [44]

1.1.1.3 Giải phẫu mạch máu của cột sống

Các nhánh động mạch tách từ động mạch chủ và chạy dọc theo bờ ngoài của thân đốt sống cấp máu cho thân đốt sống, khoang ngoài màng cứng và các rễ thần kinh Các nhánh mạch này nối với nhau và tạo thành vòng nối quanh thân đốt sống và giữa các đốt sống với nhau

Hệ thống tĩnh mạch đốt sống được tạo nên từ ba hệ thống tĩnh mạch không có van, bao gồm các tĩnh mạch trong thân đốt sống, tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng và tĩnh mạch cạnh sống

Hình 1 4 Hệ thống động mạch và tĩnh mạch đốt sống

Nguồn: Mathis J.M (2006) [44]

Sự thông thương giữa các hệ thống tĩnh mạch này sẽ có thể tạo ra tình trạng tràn xi măng ra trước, ra sau hoặc cạnh thân đốt sống Các tĩnh mạch trong thân đốt sống dẫn lưu ra sau qua tĩnh mạch nền đốt sống Các tĩnh mạch nền nối trực tiếp với hệ thống tĩnh mạch ngoài màng cứng Các tĩnh mạch trong thân đốt sống dẫn lưu ra phía bên, đổ về các tĩnh mạch cạnh sống Các tĩnh mạch cạnh sống tạo thành hệ thống đi phía bên thân đốt sống, nối với hệ thống

tĩnh mạch ngoài màng cứng rồi đổ về hệ thống tĩnh mạch trung tâm nằm trước cột sống (bao gồm tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch chủ dưới) [3]

1.1.2 Loãng xương và xẹp đốt sống do loãng xương

1.1.2.1 Định nghĩa và phân loại loãng xương

Định nghĩa loãng xương theo WHO: “Loãng xương là bệnh được đặc trưng bởi sự giảm khối xương, tổn hại đến vi cấu trúc của mô xương dẫn đến giòn xương và nguy cơ gãy xương tăng” [49]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), loãng xương được xác định dựa trên chỉ số T-score T-score thể hiện sự khác biệt giữa mật độ xương đo được và mật độ xương tham chiếu (mật độ xương của người cùng giới, chủng tộc và lứa tuổi) Khi T-score ≤ -2,5 độ lệch chuẩn (SD) thì được coi là loãng xương [49]

Xương bình thường Loãng xương

Loãng xương được phân loại gồm: loãng xương người già, loãng xương sau mãn kinh và loãng xương thứ phát

- Loãng xương người già (loãng xương tiên phát) có đặc điểm: tăng quá trình huỷ xương, giảm quá trình tạo xương Nguyên nhân gồm: các tế bào tạo xương (Osteoblast) bị lão hoá, sự hấp thu calci ở ruột bị hạn chế, sự suy giảm tất yếu các hormon sinh dục (nữ và nam) Loãng xương nguyên phát thường xuất hiện trễ, diễn biến chậm, tăng từ từ và ít có những biến chứng nặng nề như gẫy xương hay lún xẹp các đốt sống [2]

Hình 1 5 Hình ảnh vi thể của xương bình thường và loãng xương

Nguồn: Cosman F, et al (2014) [23]

- Loãng xương sau mãn kinh: loãng xương sau mãn kinh làm nặng hơn tình trạng loãng xương do tuổi ở phụ nữ do tình trạng giảm đột ngột estrogen khi mãn kinh Đặc điểm: tăng quá trình huỷ xương, quá trình tạo xương bình thường

- Loãng xương thứ phát: Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy một số bệnh và một số thuốc cũng là nguyên nhân gây loãng xương như: chấn thương cột sống, đái tháo đường, cường tuyến giáp, cường cận giáp, viêm khớp dạng thấp, các bệnh liên quan đến rối loạn hấp thu (cắt dạ dày, ruột), bệnh phổi mãn tính, bệnh gan mãn tính, bệnh thận, đa u tủy xương, ung thư xương…, việc sử dụng thuốc chống đông (heparin), thuốc chống động kinh, thuốc chữa tiểu đường (Insulin), đặt biệt là Corticoid (Corticosteroid một mặt ức chế trực tiếp quá trình tạo xương, mặt khác làm giảm hấp thu calci ở ruột, tăng bài xuất calci ở thận và làm tăng quá trình hủy xương) [2] [19]

1.1.2.2 Xẹp đốt sống do loãng xương

Xẹp đốt sống do loãng xương có những đặc điểm không giống với những

gãy xương khác Theo Robbins S.L “Xẹp đốt sống do loãng xương là trạng thái gãy xương siêu nhỏ trong đốt sống (vi chấn thương), do lùn ép các thân đốt sống gây nên bởi tình trạng mất chất xương từ từ, kín đáo” [46]

Theo Genant và cộng sự [28]mức độ xẹp đốt sống được chia thành 4 độ: - Độ 0: không thấy giảm chiều cao thân đốt sống

- Độ 1: chiều cao tường trước, tường sau và đoạn giữa thân đốt sống giảm 20-25% so với đốt sống liền kề

- Độ 2: chiều cao thân đốt sống giảm 25-40% - Độ 3: chiều cao thân đốt sống giảm >40%

Cơ chế sinh bệnh của gãy xương và xẹp đốt sống do loãng xương rất phức tạp, có sự tham gia của nhiều yếu tố, gây nên giảm mật độ xương Khối xương giảm phụ thuộc vào hai yếu tố: đỉnh cao của khối xương đạt được khi trưởng thành và sự mất chất xương sau này do lớn tuổi, mãn kinh, lối sống Hoặc là do

kết hợp cả hai yếu tố trên Khối lượng xương đỉnh đạt được khi ở cuối tuổi dậy thì và không có sự khác biệt khi 30 tuổi [49]

Tốc độ mất chất xương: Theo một nhóm nghiên cứu của WHO thì mất chất xương bắt đầu sau khoảng 30 tuổi và thời gian mất chất xương đáng kể thường là khoảng 65 tuổi ở nam và 50 tuổi ở nữ Sự mất chất xương ở bè xương dẫn đến loãng xương cột sống và xẹp đốt sống Đối với phụ nữ ở tuổi 65, có 2 yếu tố quyết định sự mất chất xương ở phần bè xương: yếu tố liên quan đến

tuổi và yếu tố liên quan đến mãn kinh Mất chất xương tác động do nhiều yếu tố như: estrogen là nguyên nhân chính gây loãng xương ở phụ nữ, thiếu hụt tuyến sinh dục, cường cận giáp, cường giáp, sử dụng corticoid (liều 7,5mg hàng ngày là đủ để ảnh hưởng gây mất chất xương) [49]

1.1.2.3 Hậu quả của xẹp đốt sống do loãng xương

Quan điểm trước đây thường cho rằng xẹp đốt sống là lành tính, ít khi tổn thương và nếu có thường gây hậu quả lâu dài Những nghiên cứu gần đây cho rằng xẹp đốt sống có thể gây nên những rối loạn chức năng vận động cơ thể,

Hình 1 6 Mức độ xẹp đốt sống theo Genant

Nguồn theo: Fang S.Y, et al (2021)

như đau cấp và mạn tính, xẹp đốt sống thứ phát, biến dạng gù cột sống, rối loạn chức năng dạ dày, rối loạn chức năng thông khí phổi, tăng tỷ lệ và thời gian nằm viện và cuối cùng là tăng nguy cơ tử vong [25]

Ngoài ra, gù cột sống tiến triển và xẹp đốt sống còn liên quan đến sự giảm sức mạnh của cơ thể, tăng nguy cơ mất vận động do đau lưng, tăng số ngày nằm giường bệnh hàng năm và đồng nghĩa giới hạn số ngày hoạt động trong năm Do sự mất sức mạnh và giảm hoạt động làm tăng nguy cơ gãy xương mới

Xẹp đốt sống tiên phát, thứ phát phối hợp với những hậu quả của vỡ xương, giảm chức năng thông khí phổi, rối loạn chức năng dạ dày, giảm chất lượng cuộc sống, sức khỏe tâm thần dẫn đến một vòng xoáy bệnh lý của loãng xương Vòng xoáy này dẫn đến làm tăng tỷ lệ tử vong của BN xẹp đốt sống do loãng xương Nghiên cứu của Cauley và cộng sự [38] cho thấy tỷ lệ tử vong sau xẹp đốt sống có thể là 67.5/1000 người trong 1 năm

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng của xẹp đốt sống do loãng xương

Theo Meltem Zeytinoglu phần lớn xẹp đốt sống không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng, chỉ khoảng 1/3 số BN bị ảnh hưởng bởi xẹp đốt sống được chẩn đoán Triệu chứng của xẹp đốt sống thường liên quan đến đau lưng và giảm động, nhưng thường bị bỏ qua hoặc liên quan đến các nguyên nhân phổ biến khác như thoái hóa khớp [52] Cơ chế đau lưng trong xẹp đốt sống bao gồm cơ chế trực tiếp (cấu trúc xương trong thân đốt sống bị phá hủy, lực đè ép từ các cơ quan khác) và cơ chế gián tiếp (giải phóng các chất trung gian hóa học, các cytokine sau gãy) [29]

Đặc điểm đau lưng do xẹp đốt sống: Cơn đau thường khởi phát sau một số động tác như cúi, xoay người, mang vác đồ vật Cơn đau kéo dài khoảng vài tuần sau khi xẹp đốt sống, thường có mức độ nặng nề và không thể chịu đựng được Đau tăng lên khi ho hoặc làm nghiệm pháp gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi Ngoài ra, đau lưng còn do cột sống bị biến dạng Thay đổi hình dáng của cột

sống (gù vẹo) sẽ dẫn tới làm thay đổi lực tác động lên cơ, dây chằng xung quanh được coi là nguyên nhân gây ra đau lưng kéo dài, đau lưng mạn tính

Xẹp đốt sống còn được biểu hiện bởi sự giảm chiều cao của cơ thể hoặc biến dạng cột sống Giảm chiều cao cơ thể thường diễn ra từ từ nên ít được chú ý Biến dạng gù của cột sống là hậu quả do xẹp nhiều đốt sống, thường là xẹp hình chêm Gù nặng còn chèn ép các xương sườn gây hạn chế hô hấp Theo Hoàng Gia Du thì có 10% BN biến dạng gù cột sống, 13,3% BN biến dạng vẹo cột sống và 5% BN hạn chế hô hấp [4] Tỉ lệ gặp gù vẹo cột sống, hạn chế hô hấp cũng tương đương trong nghiên cứu của Đỗ Mạnh Hùng và Khúc Văn Trung [6] [12]

Khi xẹp đốt sống mức độ nặng, BN đến muộn, có thể gây tổn thương vào tủy sống hay rễ thần kinh, dẫn đến triệu chứng chèn ép rễ, chèn ép tuỷ, rối loạn hô hấp, thậm chí liệt hoàn toàn Để đánh giá tình trạng tổn thương thần kinh thường sử dụng thang điểm ASIA của Hội chấn thương tuỷ sống Mỹ

Rối loạn đại tiểu tiện: thường do BN đau, nằm bất động lâu ngày trên giường bệnh, giảm nhu động ruột Những rối loạn này không giống với rối loạn cơ thắt do tổn thương thần kinh Triệu chứng thường mất đi sau khi BN được điều trị giảm đau hiệu quả Theo Đỗ Mạnh Hùng thì rối loạn đại tiểu tiện gặp ở 4,1% BN nghiên cứu [6]

1.1.4 Triệu chứng cận lâm sàng của xẹp đốt sống

1.1.4.1 X quang cột sống thường quy

Phim X quang thường quy cột sống ở hai tư thế thẳng và nghiêng cho phép đánh giá: đặc điểm biến dạng của cột sống, mức độ xẹp đốt sống, tổn thương ở thân đốt và các thành phần của cung sau Ngoài ra còn có thể xác định các góc xẹp thân đốt, góc gù cột sống, góc cobb trước và sau bơm xi măng để đánh giá mức độ nặng của đốt sống bị xẹp và hiệu quả chỉnh hình đốt sống bị xẹp của phương pháp bơm xi măng có bóng Đo chiều cao tường

trước, tường giữa và tường sau của đốt sống bị xẹp và đốt sống liền kề để đánh giá tỉ lệ khôi phục chiều cao đốt sống trước và sau bơm xi măng

Phân loại: Năm 1990, Kannis đã mô tả xẹp đốt sống thành ba dạng [36]: - Loại 1: Xẹp hình chêm là dạng hay gặp nhất, giảm chiều cao bờ trước từ 20% trở lên so với chiều cao bờ sau của thân đốt sống

- Loại 2: Xẹp hình lõm hai mặt trên và dưới, có giảm chiều cao phần giữa thân đốt sống từ 20% trở lên so với bờ trước và sau

- Loại 3: Lún xẹp khi chiều cao toàn bộ thân đốt sống giảm từ 20% trở lên so với đốt sống kề cận

Loại 1 Loại 2 Loại 3 Hình 1 8 Phân loại xẹp đốt sống theo Kannis

Nguồn: Kanis J, McCloskey E (1992) [36]

Hình 1 7 Hình ảnh xẹp đốt sống trên Xquang nghiêng

Nguồn: Đỗ Mạnh Hùng [6]

Xquang cột sống thường quy có nhược điểm là khó xác định được thời gian của xẹp đốt sống là xẹp cũ hoặc xẹp mới Khi đó cần phải dựa vào cộng hưởng từ hoặc sử dụng nghiệm pháp động để đánh giá giai đoạn xẹp đốt sống

1.1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)

Cắt lớp vi tính là phương pháp tốt nhất để đánh giá các tổn thương xương ở thân đốt và cung sau, mức độ vỡ, phá hủy tường sau thân đốt và tổn thương của cuống sống Đồng thời đánh giá được mức độ hẹp ống sống Thông qua phim CLVT, đặc biệt là phim đa dãy dựng hình 3D, chúng ta có thể đánh giá một cách chi tiết hình thái tổn thương xương, phân loại tổn thương, cơ chế chấn thương để từ đó đưa ra chiến lược phẫu thuật hợp lý Bơm xi măng chỉ áp dụng với các tổn thương không mất vững

1.1.4.3 Cộng hưởng từ

Chụp CHT là một phương pháp thăm khám rất hữu ích trong việc đánh giá các giai đoạn xẹp đốt sống do loãng xương (giai đoạn cấp tính, bán cấp và mạn tính) Tổn thương xẹp đốt sống giai đoạn cấp hay bán cấp là giai đoạn có phù tủy xương, giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W, tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W và STIR Đôi khi có thể thấy dải giảm tín hiệu nằm trong vùng phù

Hình 1 9 Hình ảnh vỡ lún đốt sống trên phim CLVT

Nguồn: Đỗ Mạnh Hùng [6]

tủy xương tương ứng với đường vỡ xương trong thân đốt sống Tổn thương xẹp đốt sống giai đoạn muộn thường đồng tín hiệu với tủy xương bình thường

CHT còn giúp đánh giá loại trừ các nguyên nhân khác gây đau lưng khác (thoái hóa đĩa đệm, viêm khớp, lao cột sống, khối u cột sống, tủy sống ), phân biệt được tổn thương lành tính hoặc ác tính

1.1.4.4 Đo mật độ xương

Có nhiều phương pháp được phát triển để đánh giá khối lượng xương, khoáng chất của xương hoặc các khía cạnh khác của xương Hiện nay, kỹ thuật được xác nhận kỹ lưỡng về mặt sinh học nhất là kỹ thuật đo độ hấp thụ tia X năng lượng kép - DEXA (Dual-energy X-ray Absorptionmetry) Ưu điểm: độ chính xác cao thời gian thăm dò ngắn, liều tia xạ thấp [49]

Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO (2002) dựa vào BMD (Bone Mineral Density) tính theo T-score (độ lệch chuẩn) [49]: là chỉ số MĐX của cá thể đó so với mật độ xương của nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn Được chia thành các mức độ như sau:

- Mật độ xương bình thường: T-score ≥ -1

- Giảm mật độ xương: -1> T-score >-2,5

Hình 1 10 Hình ảnh giảm tín hiệu trên xung T1, tăng tín hiệu trên T2 và STIR của đốt sống T12

Nguồn: Khúc Văn Trung [12]

- Loãng xương: T-score ≤ -2,5

- Loãng xương nặng: T-score ≤ -2,5 và kèm gãy xương

Ngoài ra mật độ xương có thể xác định bằng các phương pháp như siêu âm, chụp CLVT, chụp Xquang, chụp cộng hưởng từ, tuy nhiên hiệu quả, tính phức tạp, chi phí chưa hợp lý nên vẫn còn đang trong quá trình nghiên cứu và hạn chế được sử dụng

1.1.5 Điều trị xẹp đốt sống do loãng xương

1.1.5.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa cho xẹp đốt sống do loãng xương được chỉ định trong vòng 3 tháng đầu Với những trường hợp xẹp đốt sống đơn thuần, không có mảnh xương chèn ép thần kinh, không có tổn thương thần kinh phối hợp Gồm có điều trị triệu chứng của xẹp đốt sống và điều trị chống loãng xương

Mục tiêu điều trị của xẹp đốt sống do loãng xương bao gồm giảm đau, vận động sớm, giữ độ vững của cột sống, ngăn chặn những tổn thương thần kinh muộn Trong giai đoạn đầu, BN được cho thuốc giảm đau và áo nẹp cột sống BN hạn chế hoạt động hoặc nghỉ ngơi tại giường hoặc tự cân đối [6] Cơn đau cấp tính thường kéo dài từ 04 đến 06 tuần, một số trường hợp có thể kéo dài đến 03 tháng Thuốc giảm đau được sử dụng đến khi BN có thể vận động sinh hoạt, lao động nhẹ nhàng thoải mái

Các thuốc điều trị loãng xương bao gồm thuốc chống hủy xương và thuốc tăng tạo xương Khi sử dụng các thuốc này cần phối hợp với việc bổ sung canxi và vitamin D Các loại thuốc này đã được chứng minh làm giảm nguy cơ gãy xương từ 50-70% ở phụ nữ sau mãn kinh và hiệu quả tương tự cũng được nhận thấy ở nam giới Một số loại thuốc đã được chứng nhận sử dụng trong điều trị loãng xương bao gồm biphosphonate, strontium ranelate, raloxifene, denosumab và các hormon cận giáp Nhiều nghiên cứu cho thấy các thuốc như alendronate, risedronate, zoledronic acid, denosumab, strontium ranelate có hiệu quả làm giảm nguy cơ bị xẹp đốt sống, gãy cổ xương đùi và các gãy xương

do loãng xương khác Điều này rất quan trọng trong vấn đề điều trị vì khi bị gãy xương thì nguy cơ bị gãy xương các vị trí khác sẽ tăng lên, nguy cơ này độc lập với yếu tố mật độ xương [19] [48]

1.1.5.2 Phẫu thuật điều trị xẹp đốt sống do loãng xương

Phẫu thuật cho BN xẹp đốt sống do loãng xương được chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại, đặc biệt ở vùng bản lề ngực - thắt lưng (T12-L2), có mảnh xương chèn ép thần kinh gây biểu hiện trên lâm sàng, xẹp nặng trên 60% chiều cao đốt sống, gãy không liền biểu hiện khoang trống trong thân đốt sống (hoại tử do thiếu máu cục bộ xương), xẹp tiến triển theo thời gian theo dõi [48]

Hai nguy cơ thường gặp nhất trong phẫu thuật trên BN loãng xương là thất bại trong đặt dụng cụ và mất khả năng nắn chỉnh Do MĐX liên quan chặt chẽ với lực xoắn và sức kéo của nẹp vít cố định

Gần đây, có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật mổ nhằm cải thiện sức mạnh của cột sống được cố định Thông thường nhất là phẫu thuật tăng thêm tầng cố định cho cấu hình vít phía sau hoặc thêm cố định cột sống phía sau sau khi đã phẫu thuật lối trước Bên cạnh đó, cũng có nhiều phương án phối hợp để tăng cường độ vững của cấu hình cố định cột sống trên BN loãng xương như: tăng cường lực giữ của vít bằng xi măng hóa học bơm vào thân đốt, sử dụng các móc cung sau, các vật dụng trung hòa để bảo vệ vít, thiết kế vít một bên, thiết kế hướng vít tối ưu, tăng cường sử dụng thanh ngang và vít 2 bản xương cứng

Việc chỉ định phẫu thuật chỉnh hình, cố định cột sống cho BN cao tuổi không hề đơn giản Chất lượng xương quá kém nên dễ gây thất bại cho ca mổ, do BN thể trạng già yếu, thường mắc nhiều bệnh lý phối hợp và hậu phẫu nặng nề Do vậy việc đình chỉ ca mổ hoặc lựa chọn các kỹ thuật ít xâm lấn như bơm xi măng thường được ưu tiên hàng đầu [48]

Sascha Halvachizadeh và cộng sự [30] đã thực hiện phân tích có hệ thống và tổng hợp 3 phương pháp điều trị xẹp đốt sống gồm bơm xi măng không bóng, bơm xi măng có bóng và điều trị bảo tồn Kết quả của nhiều nghiên cứu

đều cho thấy điều trị bằng bơm xi măng cải thiện triệu chứng đau và chất lượng cuộc sống đáng kể hơn so với điều trị bảo tồn Gãy xẹp đốt sống liền kề không có sự khác biệt giữa 3 nhóm điều trị Do đó, xu hướng hiện nay việc bơm xi măng là phương pháp điều trị tốt hơn cả cho BN xẹp đốt sống

1.2 Điều trị xẹp đốt sống bằng bơm xi măng có bóng

1.2.1 Lịch sử nghiên cứu

Trên thế giới

Năm 1984 tại Pháp, Hervé Deramond thực hiện tạo hình thân đốt sống bằng bơm xi măng không bóng lần đầu tiên.Các nhà điện quang thần kinh ở Mỹ bắt đầu ứng dụng phương pháp này vào năm 1993, và những báo cáo đầu tiên ở Mỹ xuất hiện vào năm 1997 [44] Từ đó, phương pháp được áp dụng phổ biến để điều trị xẹp đốt sống do loãng xương Đây cũng là phương pháp tiền đề cơ sở cho phương pháp bơm xi măng có bóng

Năm 1997, Mark Reiley đã lần đầu tiên đưa ra ý tưởng điều trị xẹp đốt sống bằng đặt quả bóng làm nở thân đốt sống [44] Năm 2001, Lieberman là người đầu tiên thông báo kết quả lâm sàng điều trị xẹp đốt sống do loãng xương bằng bơm xi măng có bóng [42]

Năm 2001, Leberman I và cộng sự bơm xi măng có bóng cho 30 BN với 70 đốt sống Chiều cao đốt sống bị mất trung bình là 8.7mm (2-17mm) Phần trăm chiều cao trung bình được khôi phục là 35% 30% đốt sống không thay đối sau bơm Chiều cao trung bình được khôi phục là 2.9mm cho tất cả đốt sống [42]

Năm 2005, Gergor Voggenreiter nghiên cứu 39 đốt sống bị xẹp do loãng xương trên 30 BN, nhận thấy khà năng chỉnh hình đốt sống biến dạng với góc cobb thay đổi là 6,5°-4,1° Sau khi làm xẹp và rút bóng ra, không quan sát thấy sự mất chỉnh hình đốt sống Có 9 đốt sống bị rò xi măng Tất cả BN đều giảm đau ngay lập tức sau bơm Thang điểm VAS cải thiện từ 8,7-1,4 trước bơm, xuống còn 2,3-0,9 sau bơm [58]

Năm 2016, Huilin Yang và cộng sự thực hiện nghiên cứu tổng hợp toàn bộ các báo cáo về bơm xi măng có bóng tại Trung Quốc Với 2563 bài báo cáo bằng cả tiếng Anh và tiếng Trung, tại 1443 trung tâm của 22 tỉnh ở Trung Quốc Có hơn 50976 BN đã được bơm xi măng có bóng Nhóm tác giả kết luận bơm xi măng có bóng được thực hiện theo xu hướng nhanh hơn, an toàn và hiệu quả trong điều trị giảm đau và chỉnh gù cột sống Thời gian thực tế và trí tuệ nhân tạo sẽ định hướng cho sự phát triển trong tương lai của bơm xi măng có bóng [59]

Trải qua gần 30 năm ứng dụng bơm xi măng có bóng trên toàn thế giới, phương pháp bơm xi măng có bóng đã khẳng định được giá trị cũng như ưu điểm, ưu thế vượt trội trong điều trị BN xẹp đốt sống do loãng xương, khi so sánh với các phương pháp điều trị khác [24], [30], [34], [47], [53]

Tại Việt Nam

Từ tháng 8/2002 đến tháng 01/2008 Phạm Minh Thông và cộng sự đã tiến hành tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng hóa học không bóng, tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai cho 27 BN (12 loãng xương, 12 u máu thân đốt sống, 3 di căn thân đốt sống) Kết quả tốt chiếm 18 trường hợp, trung bình 3 trường hợp Tác giả ghi nhận có 5 trường hợp rò xi măng vào khoang ngoài màng cứng, 7 trường hợp tràn vào tĩnh mạch quanh đốt sống và 4 trường hợp rò vào đĩa đệm Những trường hợp này đều không có biểu hiện lâm sàng [11]

Nguyễn Văn Thạch (2010) đã tiến hành 18 trường hợp bơm xi măng có bóng (Kyphoplasty) tại khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức Tỷ lệ tốt, rất tốt đạt 94.4%, góc xẹp và góc gù được chỉnh hình rõ rệt sau mổ (p<0.01), và tỷ lệ xi măng tràn ra ngoài thân đốt sống giảm hẳn chỉ còn 4.8% [10]

Đỗ Mạnh Hùng từ tháng 2/2014 đến 2/2015 nghiên cứu trên 73 BN được chẩn đoán xác định là xẹp đốt sống do loãng xương, được bơm xi măng có bóng tại Khoa Phẫu thuật cột sống, bệnh viện HN Việt Đức cho kết quả hiệu quả khôi

phục chiều cao đốt xẹp tốt trên 24 tháng Hiệu quả chỉnh gù, hiệu quả giảm đau qua thang điểm VAS cũng đạt kết quả tốt [7]

Tiếp sau đó, đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về phương pháp bơm xi măng như: Nguyễn Văn Sơn (2013), Nguyễn Vũ (2014), Đỗ Mạnh Hùng (2016), Trương Như Hiển (2020), Phùng Anh Tuấn (2021), Hà Văn Lĩnh (2021) và nhiều công trình nghiên cứu khác đều cho kết quả điều trị rất khả quan và hiệu quả cao [14], [15], [9], [1] Trong đó thì phương pháp bơm xi măng có bóng đạt hiệu quả trong chỉnh hình đốt sống, tỉ lệ biến chứng ít và cải thiện tỉ lệ chiều cao thân đốt sống tốt sau can thiệp [13], [4]

1.2.2 Cơ chế tác dụng của phương pháp bơm xi măng có bóng

Kỹ thuật bơm xi măng có bóng có các cơ chế tác dụng chính là giảm đau, làm vững cột sống và chỉnh hình đốt sống bị xẹp [44]

- Tác dụng giảm đau: Xẹp đốt sống tạo ra những gãy xương siêu nhỏ nội

tại trong thân đốt sống (vi chấn thương) Nguyên nhân gây đau là do sự trượt lên nhau của các bè xương tác động vào các thụ cảm thần kinh

Bơm xi măng có tác dụng hàn gắn lại các gãy xương siêu nhỏ Do xi măng có tính chất gần giống chất xương nên nó tạo ra những cầu nối giữa các xương gãy Xi măng làm tăng sức bền của các đốt sống được bơm và tăng cường sự ổn định của đốt sống Sự rắn chắc của xi măng trong thân đốt sống chịu một phần lực dọc trục cột sống đáng kể, làm giảm lực tác động lên đĩa đệm và khớp của đốt sống bị tổn thương và đồng thời giảm sự kích thích lên các đầu thần kinh ngoại vi Sự phục hồi chiều cao cũng làm giảm đau do cải thiệu triệu chứng của gù cột sống Ngoài ra, sự tỏa nhiệt từ phản ứng trùng hợp sau tiêm xi măng trong xương có thể phá hủy các thần kinh cảm giác cũng là một sự cải thiện trong giảm đau [43]

- Tác dụng làm vững cột sống: Xẹp đốt sống bệnh lý là do giảm mật độ

xương hay quá trình tiêu xương tạo thành các hốc hủy xương trong thân đốt sống Phản ứng trùng hợp của Methylmethacrylate monomer tạo ra một vật liệu

vững chắc nằm trong các hốc xương sẽ làm cho thân đốt sống cứng và vững chắc hơn, tạo thuận lợi cho quá trình hàn gắn tự thân Độ vững của cột sống sẽ đạt mức tối đa một tuần sau bơm Như vậy, xi măng là chất gần giống với xương, phù hợp với đặc tính sinh học, thích hợp với cơ thể sống [44]

- Tác dụng chỉnh hình đốt sống bị xẹp: Quả bóng được đặt vào phần

xương xốp của đốt sống bị xẹp qua cuống sống hai bên Khi bóng được bơm tăng thể tích sẽ làm tăng áp lực lên hệ thống xương xốp xung quanh, các bè xương xốp oằn lại và đứt gãy Những bè xương gãy này bị lèn chặt, đẩy ra xa, tạo nên khoang trống nở rộng trong thân đốt Kế đó, phần xương xốp sẽ trở nên cứng hơn và dịch chuyển cùng một khối, lực chuyển dịch sẽ lan tỏa đến phần vỏ xương Nhờ đó, phần vỏ xương nở rộng ra, gần với cấu trúc giải phẫu thông thường Chiều cao thân đốt được nâng lên và hai bờ sụn tiếp của đốt sống trở nên song song hơn Phần trung tâm đốt sống, nơi bị tổn thương và gây rối loạn chức năng sẽ được ưu tiên can thiệp, vùng này được lèn chặt ra phía ngoại biên Phần vỏ xương được giữ lại, xương sẽ liền và trở nên dày đặc hơn do các khoáng chất của phần xương xốp bị tổn thương nén lại Lúc này, sự phân bố xương của đốt sống không đều nhau, do sự nén chặt ở phía ngoại biên Sau khi quá trình nắn chỉnh đạt tối đa, hai quả bóng sẽ được làm xẹp lại và lấy ra khỏi thân đốt Cuối cùng, phẫu thuật viên sẽ hoàn tất quá trình bằng việc bơm xi măng vào thân đốt [44]

1.2.3 Ưu nhược điểm của phương pháp bơm xi măng có bóng

* Ưu điểm

Một trong những mục tiêu của bơm xi măng tạo hình thân đốt sống là cắt vòng xoáy bệnh lý của xẹp đốt sống Có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh bơm xi măng có bóng giúp cải thiện bệnh tốt và 70 – 95% BN giảm đau

- Là phương pháp điều trị can thiệp ít xâm lấn, BN chỉ gây tê tại chỗ, không gây mê, do đó giảm các biến chứng gây mê, đặc biệt với người cao tuổi,

bệnh lý toàn thân nặng, suy hô hấp, đái tháo đường…do vậy quá trình hậu phẫu nhẹ nhàng hơn so với mổ mở

A: Trước bơm B: Nong bóng C: Sau bơm xi măng

- Việc gây tê tại chỗ, BN hoàn toàn tỉnh táo trong mổ, sẽ giúp phối hợp kiểm tra với phẫu thuật viên Nếu quá trình chọc kim vào thân đốt, hay bơm xi măng chạm đến cấu trúc thần kinh, BN sẽ biểu hiện đau dữ dội đột ngột, có thể tê và yếu chân bên can thiệp Nhờ vậy, bác sĩ sẽ dừng can thiệp, kiểm tra, chuyển hướng dụng cụ hay phẫu thuật cấp cứu tùy theo mức độ nặng nhẹ của tổn thương

- Khôi phục chiều cao đốt sống bị xẹp, hiệu chỉnh các góc xẹp thân đốt, góc gù cột sống, góc cobb, nhờ vậy làm giảm nguy cơ gù cột sống, chèn ép thần kinh, cải thiện chức năng thông khí phổi, đây là ưu điểm mà phương pháp tạo hình thân đốt sống bằng bơm xi măng không bóng không có được

- Hiệu quả giảm đau rõ rệt, thời gian nằm viện ngắn và hồi phục nhanh, cải thiện vận động và các hoạt động hàng ngày, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, tỷ lệ BN hài lòng cao

- Rất ít các biến chứng Do sau khi rút hai quả bóng ra tạo khoang trống trong thân đốt Khi bơm xi măng vào khoang trống này sẽ không chịu áp lực, Hình 1 11 Sự cải thiện chiều cao đốt sống L1 trước và sau can thiệp

bằng bơm xi măng có bóng

Nguồn: Lemke D.M (2005) [40]

nên giảm hẳn biến chứng xi măng trào ra ngoài, so với phương pháp bơm xi măng không bóng

- Có thể phối hợp hiệu quả với các phương pháp điều trị khác * Nhược điểm:

- Bộ dụng cụ bơm xi măng có bóng đắt tiền Theo Dehong Yang nghiên cứu về chi phí cho phẫu thuật bơm xi măng cho thấy tổng chi phí của bơm xi măng có bóng cao hơn đáng kể so với bơm xi măng không bóng (p<0,01) Tuy nhiên, chi phí lâu dài sau nhiều năm điều trị liên quan đến thuốc, tái khám, tái phẫu thuật thì ngược lại [50] Xusheng Huang [32] so sánh hiệu quả điều trị của bơm xi măng không bóng cho 119 BN với bơm xi măng có bóng cho 128 BN trong điều trị bệnh lý Kümmell cho thấy bơm xi măng có bóng có chi phí điều trị trung bình cao hơn nhưng tỉ lệ rò xi măng ra ngoài thân đốt thấp hơn đáng kể (p < 0,001)

1.2.4 Tai biến khi điều trị xẹp đốt sống bằng phương pháp bơm xi măng có bóng

1.2.4.1 Tai biến do chọc Trocar

+ Chọc qua cuống sống: tai biến chủ yếu là do tổn thương vỏ xương phía bên trong của cuống sống, tai biến này có thể tránh được bằng cách chọn kim đúng kích cỡ và kiểm soát cẩn thận đường đi của đầu kim dưới màn tăng sáng

+ Chọc theo đường sau bên: ở vùng ngực, nguy cơ nặng nhất là chọc vào màng phổi gây tràn khí màng phổi Ở vùng thắt lưng, nguy cơ chọc vào thận, gây tụ máu trong cơ thắt lưng chậu Cần kiểm soát đường chọc kim kỹ càng trên C-arm trong quá trình thực hiện kỹ thuật

1.2.4.2 Các tai biến trong quá trình bơm xi măng vào thân đốt sống

+ Tràn xi măng ra phần mềm xung quanh: ngoài nguy cơ tràn xi măng qua lỗ chọc Troca, xi măng cũng có thể tràn ra phần mềm xung quanh qua đường vỡ thân đốt sống Thông thường tai biến này không gây biểu hiện gì

trừ ở vùng cổ có thể gây khó nuốt tạm thời Phòng tránh bằng cách: nếu chọc hỏng thì phải lưu kim, chọc bằng kim khác, sau khi kết thúc quá trình bơm mới được rút kim, kiểm soát chặt chẽ sự di chuyển của xi măng dưới màn tăng sáng

Hình 1 12 Hình ảnh một số dạng tràn xi măng ra ngoài thân đốt sống trên phim chụp CLVT

Nguồn: Gao C, et al (2018) [27]

a,b: tràn bờ sau vào ống sống c,d: tràn tĩnh mạch cạnh sống e,f: tràn vào đĩa đệm g,h: tràn bờ ngoài đốt sống

+ Tràn xi măng vào hệ thống thần kinh: xi măng tràn vào khoang ngoài màng cứng gây chèn ép tuỷ Để tránh biến chứng này phải kiểm soát chặt chẽ sự di chuyển của xi măng trong quá trình bơm, khi xi măng tiếp cận tường sau đốt sống thì phải dừng lại ngay, nếu xi măng tràn vào khoang ngoài màng cứng gây triệu chứng lâm sàng rõ ràng cần phải mở cung sau giải ép Xi măng tràn vào lỗ gian đốt gây chèn ép rễ thần kinh: thông thường dấu hiệu chèn ép tự biến mất sau vài ngày, giảm đau bằng thuốc giảm đau không Steroid, trong trường hợp chèn ép nặng, kéo dài cần phải phẫu thuật lấy bỏ xi măng

+ Tràn xi măng vào đĩa đệm: biến chứng này xảy ra do có đường thông trực tiếp từ thân đốt sống với đĩa đệm

+ Tràn xi măng vào các tĩnh mạch quanh đốt sống gây biến chứng khi xi măng theo hệ thống tĩnh mạch về phổi gây tắc mạch phổi

1.2.4.3 Các biến chứng tại chỗ

+ Đau tăng lên: rất hiếm gặp ở BN tạo hình đốt sống, nguyên nhân có thể do hiện tượng viêm tại chỗ thứ phát sau bơm xi măng, đau sẽ giảm đi sau vài ngày điều trị bằng thuốc giảm đau

+ Giảm bền vững cột sống: việc đổ xi măng làm cho đốt sống đó vững chắc hơn nhưng các đốt sống lân cận quá yếu bị tăng nguy cơ bị xẹp được gọi là hội chứng đốt sống liền kề

Theo Dehong Yang nghiên cứu một số lượng lớn BN cho thấy tỷ lệ tái phẫu thuật là 1,22% trong 30 ngày, 2,58% trong 90 ngày, 3,61% trong 183 ngày, 5,42% trong 1 năm và 7,95% trong 2 năm Khoảng thời gian trung bình đến khi phẫu thuật lại là 139 ngày Không sự khác biệt về tỷ lệ tái phẫu thuật giữa bơm xi măng không khóng và bơm xi măng có bóng với bất kỳ loại kiểm tra thống kê nào [50]

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bằng phương pháp bơm xi măng có bóng

1.3.1 Tuổi

Đào Thị Minh Hiền [5] nghiên cứu ở phụ nữ mãn kinh thì có sự khác biệt giữa nhóm đối chứng và các nhóm tuổi nghiên cứu về quan hệ giữa độ tuổi và chỉ số T-score, tuổi càng cao thì chỉ số T-score càng nhỏ Tuổi càng cao mật độ xương càng giảm, tỉ lệ loãng xương tăng (độ tuổi 50-59 chiếm 15,3%; độ tuổi 60-69 chiếm 28,8%; đặc biệt ở phụ nữ từ 70 tuổi trở lên tỉ lệ loãng xương chiếm 42,6%)

Hu Ren và cộng sự [45] nghiên cứu hồi cứu so sánh giữa 2 nhóm có và không có rò rỉ xi măng sau bơm đốt sống cho thấy nhóm rò rỉ xi măng có độ tuổi thấp hơn, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với

1.3.2 Giới tính

Các nghiên cứu về dịch tễ học ở trong nước và nước ngoài đều khẳng định rằng tỷ lệ xẹp đốt sống ở nữ giới cao hơn rất nhiều so với nam giới và 25% xẹp đốt sống xảy ra ở phụ nữ trên 50 tuổi Nguyên nhân loãng xương ở nữ giới chủ yếu do thiếu hụt estrogen, ngoài ra có sự giảm tiết PTH, tăng thải calci qua nước tiểu loãng xương thường gặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-15 năm [39] Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tỉ lệ nữ thường cao hơn rất nhiều so với nam: Phùng Anh Tuấn (61,9%)[14], Dương Thanh Tùng (90%) [16], Hoàng Gia Du 76,7% [4], Tuy nhiên sự khác biệt về kết quả điều trị giữa nam và nữ chưa được các tác giả nhắc tới

1.3.3 Mức độ loãng xương

Theo Chang Gao MĐX càng thấp là nguy cơ biến chứng rò xi măng, đồng thời cũng là yếu tố dẫn đến xẹp các đốt sống liền kề ở giai đoạn sau [27]

Shaofen Yang nghiên cứu đối chứng 2 nhóm bơm xi măng và điều trị bảo tồn đều có kết quả ở nhóm MĐX càng thấp thì nguy cơ xẹp đốt sống tái phát càng cao và nguy cơ này không có sự khác biệt giữa nhóm bơm xi măng và điều trị bảo tồn [51]

Yong-xiao Li nghiên cứu ở nhóm BN xẹp đốt sống tái phát cho thấy trong các yếu tố như cân nặng, BMI và MĐX Thì chỉ có MĐX thấp là yếu tố nguy cơ gây xẹp đốt sống tái phát (OR = 4,197) [41]

Theo Đỗ Mạnh Hùng [6] thì BN có MĐX càng thấp thì lượng xi măng bơm vào đốt sống càng cao Điểm T – score trung bình của Đỗ Mạnh Hùng là -3,9 ± 0,9 điểm trong đó xẹp đốt sống nhẹ 26,8%, xẹp đốt sống trung bình 48,8%, xẹp đốt sống nặng 24,4% loãng xương nặng là yếu tố nguy cơ xẹp đốt sống cao hơn và mức độ xẹp đốt sống nặng hơn BN có MĐX càng thấp thì

lượng xi măng bơm vào càng cao Từ đó ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tai biến xảy ra trong quá trình thực hiện kỹ thuật bơm xi măng

1.3.4 Mức độ xẹp đốt sống

Theo nghiên cứu của Đỗ Mạnh Hùng [6] tỷ lệ tai biến ở nhóm BN xẹp nặng (20%) cao hơn nhóm xẹp nhẹ (13.6%) và trung bình (17.5%) Cũng theo tác giả thì đốt sống xẹp càng nặng thì khả năng nắn chỉnh, khôi phục chiều cao càng tăng hơn Hiệu quả khôi phục chiều cao đốt sống tốt và rất tốt: xẹp đốt sống nhẹ 63,4%, xẹp đốt sống trung bình 80%, xẹp đốt sống nặng 90% Tuy nhiên thì sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê

Tỷ lệ tai biến ở nhóm BN xẹp nặng (20%) cao hơn nhóm xẹp nhẹ (13.6%) và trung bình (17.5%) Đốt sống tổn thương nặng hơn, lùn ép thân đốt sống có xu hướng rò xi măng cao hơn, do thể tích thân đốt sống bị thu nhỏ lại, nguy cơ rò xi măng theo các đường vỡ sẽ tăng cao

1.3.5 Vị trí đốt sống bị xẹp

Nghiên cứu của Bong-Seong Ko và cộng sự [37] tỉ lệ xẹp đốt sống liền kề sớm xảy ra ở 16,2% số BN được bơm xi măng có bóng, trong đó vị trí các đốt sống bị xẹp đốt sống liền kề là từ T10 đến L3 với tỉ lệ cao nhất là T12

Theo Đỗ Mạnh Hùng [6] thì trung bình sự khôi phục về góc và chiều cao của nhóm các đốt ở vị trí thắt lưng thấp hơn so với các đốt ở vị trí ngực, bản lề ngực- thắt lưng Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự khôi phục góc xẹp thân đốt giữa hai nhóm bản lề ngực thắt lưng và thắt lưng (p = 0.004) Kích thước các đốt sống cũng thay đổi theo vị trí đốt sống từ đó dẫn đến việc lựa chọn kim chọc, kích thước bóng, áp lực bơm bóng, lượng xi măng được bơm cũng khác nhau giữa các đốt sống ở các vị trí khác nhau

1.3.6 Lượng xi măng bơm vào đốt sống

Theo Chanhong Chen và cộng sự [22] thì tỉ lệ rò xi măng gặp ở 14,2% số BN nghiên cứu Lượng xi măng được bơm vào đốt sống ảnh hưởng thúc đẩy đáng kể đến nguy cơ rò rỉ xi măng và xẹp các đốt sống liền kề, lượng xi măng

ở nhóm không có rò rỉ là 4,95 ± 0,12 ml thấp hơn đáng kể so với nhóm có rò rỉ xi măng là 6,07 ± 0,25 ml

Theo Hu Ren và cộng sự [45] lượng xi măng ở nhóm có biến chứng rò rỉ xi măng là 5.17±1.24 ml, ở nhóm không có rò rỉ xi măng là 4.16±1.49 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

Theo Yi Zhan và cộng sự [53] tổng hợp 22 nghiên cứu bao gồm 2872 BN cho thấy lượng xi măng bơm vào đốt sống là một trong các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến rò rỉ xi măng sau phẫu thuật bơm xi măng có bóng và không bóng

(WMD, 0.59; 95% CI, 0.02-1.17; P < 0.05).

1.3.7 Tai biến, biến chứng

Nghiên cứu của Bong-Seong Ko và cộng sự [37] cho thấy xẹp đốt sống liền kề sớm xảy ra ở 16,2% BN nghiên cứu Trong đó các yếu tố nghiên cứu như tuổi, BMI, MĐX, góc gù hoặc sự cả thiện chiều cao thân đốt sau bơm xi măng có bóng thì chỉ có rò rỉ xi măng ra đĩa đệm là yếu tố nguy cơ dẫn đến ở xẹp đốt sống các đốt sống liền kề Tỉ lệ rò rỉ xi măng ở nhóm xẹp đốt sống liền kề là 55,0% trong khi nhóm không xẹp đốt sống liền kề chỉ là 4,5% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

67 BN được bơm xi măng có bóng điều trị xẹp đốt sống do loãng xương tại Khoa Ngoại thần kinh – Cột sống, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 7/2021 đến tháng 6/2022

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- BN có đầy đủ hồ sơ bệnh án và các thông tin phục vụ nghiên cứu

- Đau lưng tương ứng với vị trí đốt sống bị xẹp, không đáp ứng hay ít đáp ứng với điều trị nội khoa

- BN được đo MĐX với T-score < -2.5

- Trên MRI có hình ảnh phù tủy xương thân đốt sống tương ứng - Trên Xquang hoặc CT scanner cột sống vững

- Không có triệu chứng chèn ép thần kinh trên lâm sàng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu

- Xẹp đốt sống mức độ nặng, lớn hơn 60% chiều cao thân đốt sống - Xẹp đốt sống cũ, trên MRI không có hình ảnh phù nề thân đốt sống - Xẹp đốt sống không do loãng xương: u máu sống, di căn đốt sống, lao, - BN hay người đại diện không đồng ý thực hiện thủ thuật

- BN bị rối loạn đông máu, bị suy hô hấp nặng, trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, viêm đĩa đệm hay viêm tủy xương tại đốt sống cần bơm xi măng, có tiền sử dị ứng với các thành phần của xi măng

- BN không có đầy đủ thông tin nghiên cứu trong hồ sơ bệnh án

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 7/2021 đến tháng 6/2022

Địa điểm: Khoa Ngoại thần kinh – cột sống Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập số liệu tiến cứu, các số liệu được thu thập vào mẫu bệnh án nghiên cứu

Quá trình theo dõi sau điều trị được thu thập các tiến triển lâm sàng khi BN đến viện khám

2.3.3 Chọn mẫu

67 BN được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, có chủ đích tất cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu bắt đầu từ tháng 7/2021 đến tháng 6/2022

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Chỉ tiêu về đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân

Đặc điểm chung

- Tuổi: BN tất cả các độ tuổi đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn - Giới tính: nam, nữ

- BMI (chỉ số khối cơ thể): được tính dựa vào cân nặng, chiều cao của BN ở tất cả các BN đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn

Chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng

- Tiền sử của BN: loãng xương (BN đã được phát hiện loãng xương trước đó), bệnh lý nội khoa (có hay không điều trị bằng corticoid), bệnh lý cột sống (xẹp đốt sống, bơm xi măng, phẫu thuật cột), chấn thương (lý do vào viện có hay không liên quan đến chấn thương)

- Triệu chứng lâm sàng: đau tại chỗ, biến dạng cột sống, hạn chế vận động, hạn chế hô hấp

- Thời gian đau (ngày), mức độ đau (theo thang điểm Visual Analog Scale - VAS)

Chỉ tiêu về đặc điểm cận lâm sàng

Xquang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng - Xác định số lượng, vị trí các đốt sống bị xẹp

- Mức độ xẹp của các đốt sống theo phân độ của Genant và cs [18] Bảng 2 1 Mức độ xẹp đốt sống

Độ 0 Không thấy giảm chiều cao thân đốt sống

Độ 1 Chiều cao tường trước, tường sau và đoạn giữa thân đốt sống giảm 20-25% so với đốt sống liền kề

- Phân loại xẹp đốt sống theo Kannis [20] 3 dạng:

- Xác định các góc xẹp thân đốt, góc gù cột sống, góc cobb:

+ Góc xẹp thân đốt là góc đo của 2 đường thẳng nối 2 bờ sụn tiếp trên và dưới của đốt sống bị xẹp

+ Góc gù cột sống là góc đo của 2 đường thẳng nối tường sau đốt sống bị xẹp và tường sau đốt sống ngay trên đốt xẹp

+ Góc cobb là góc giao nhau của đường thẳng kẻ bờ trên sụn tiếp của đốt sống trên đốt xẹp 1 đốt và đường thẳng kẻ bờ dưới sụn tiếp của đốt sống dưới đốt xẹp 1 đốt Để dễ dàng, người ta lấy góc đo của 2 đường thẳng giao nhau

Hình 2 1 Loại xẹp đốt sống

của 2 đường vuông góc với 2 bờ sụn tiếp nêu trên

Với BN có 2 đốt xẹp cạnh nhau và đều được bơm xi măng có bóng, thì 2 đốt xẹp này được coi như 1 đốt để tính 1 góc xẹp đốt sống, gù cột sống, góc cobb Với BN có 2 đốt xẹp cách nhau ít nhất 1 đốt lành, thì 2 đốt xẹp này được xác định là 2 đốt độc lập và sẽ có 2 góc xẹp đốt sống, gù cột sống, cobb trên cùng 1 người bệnh

Chụp cộng hưởng từ

- Xác định vị trí, số lượng đốt sống bị xẹp cũ hay xẹp mới

- Xác định hình ảnh phù tủy xương đốt sống bị xẹp trên phim T2

- Đánh giá các tổn thương phối hợp như: chèn ép thần kinh, tổn thương dây chằng, hẹp ống sống, thoái hóa cột sống, trượt đốt sống

2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị

Chỉ tiêu về phẫu thuật

- Phương pháp giảm đau: gây tê tại chỗ, gây mê, thuốc an thần

- Phương tiện: kích cỡ kim chọc, kích cỡ bóng, áp lực bơm bóng, thể tích xi măng được bơm vào 01 đốt sống

- Kỹ thuật bơm qua cuống đốt sống: 1 cuống, 2 cuống

Hình 2 2 Đánh giá chỉ số chỉnh hình cột sống trên phim XQ nghiêng

Nguồn: Bệnh nhân số 50