Cập nhật các thông tin về ĐẠI DỊCH CÚM

Adeno Họ Adenoviridae: Cảm lạnh thường Rhino Họ Picornaviridae: Cảm lạnh (sổ mũi) Corona Họ Coronaviridae:cảm lạnh, SARS Quai bị (mumps) Họ Paramyxoviridae: Hợp bào hô hấp (RSV) Cúm Họ orthomyxoviridae

Cập nhật các thông tin về

ĐẠI DỊCH CÚM

Le Van Tuan Medical Epidemiologist CSR - WHO\VTN Email: lev@who.int

11/2009

Virus gây bệnh đường hô hấp

• Adeno Họ Adenoviridae: Cảm lạnh thường

• Rhino Họ Picornaviridae: Cảm lạnh (sổ mũi)

• Corona Họ Coronaviridae:cảm lạnh, SARS

• Quai bị (mumps) Họ Paramyxoviridae:

• Hợp bào hô hấp (RSV)

• Cúm Họ orthomyxoviridae

• Không lây nhiễm dễ dàng giữa người và người

• Là vấn đề đối với sức khỏe công cộng hàng năm

• Dễ dàng lây từ người sang người

• Thường tự hạn chế, nhưng có thể nguy hiểm và gây tử

vong

• Có sẵn vaccines

• Thường xuất hiện mỗi 10-42 năm

• Virus cúm mới lây nhiễm cho người;

Những Đại dịch Cúm trong thế kỷ

20

>40-50 triệu tử vong 2 triệu tử vong 1 triệu tử vong

Credit: US National Museum of Health and Medicine

2009: Đại dịch H1N1 với bao nhiêu ca? số tử vong?

S ự xuất hiện của Virus cúm dịch

Nhanh chóng ngăn

Ứng phó nhanh

CA BỆNH ĐẦU TIÊN A H1N1 ĐẠI DỊCH

• Edgar Enrique Fernandez ở làng La Gloria

bang Oaxaca –Mexico Khởi bệnh 17/3/09 và

XN xác định 18/3/2009.

• CDC : từ 1/3/09 đến 30/4/09 tại Mexico có 1918

ca nghi ngờ, trong đó có 286 ca có thể và 97

xác định Có 87 ca tử vong, xác định 7

• "patient zero" :theo Institute of Epidemiological

City thì patient zero là bé gái 6 th tuổi ở San Luis Potosi, còn sống-khởi phát ngày 24/2/09

NGUỒN GỐC VIRUS CÚM A H1N1

• 2005 : cuối tháng 11 ở quận Sheboygan bang

Wisconsin, 1 thiếu niên tham gia mổ lợn và nhà có nuôi gà… đến 7/12/2005 mắc bệnh cúm và hồi phục XN của CDC : virus H1N1 có mang RNA khớp với : 1 virus cúm người tìm thấy lần đầu tiên năm 1999 ở Nouvelle

Caledonie + 2 týp cúm heo lưu hành ở châu Á + 1 týp virus cúm chim lạ.

• 2008 : tại bang Texas :1 bệnh nhân cúm có tiếp xúc đàn heo bệnh XN của CDC : A H1N1 “tam hợp” mang ký hiệu A/Wisconsin/87/2005 H1N1 (tức cùng con virus ở Sheboygan ba năm trước).

• Tới tháng 3/2009 cơn bùng phát cúm A H1N1 bắt đầu

→ phải chăng nguồn gốc đại dịch không phải Mexico mà là Hoa Kỳ?

• Một đoạn gene NA và M có nguồn từ heo – gốc nguyên thủy là cúm chim và xâm nhập vào heo châu Âu

• Một đoạn gene PB1 là tam hợp từ heo nhưng do người truyền sang khoảng 1998 – nguồn gốc nguyên thủy là cúm chim

Genes của VIRUS CÚM A H1N1

Hình vi rút cúm A(H1N1) đại dịch 2009

DiỄN BiẾN DỊCH THEO THỜI

GIAN

• Ngày 18/3/09 ghi nhận ca bệnh đầu tiên tại Mexico

• Ngày 25/4/09, WHO thông báo toàn cầu cảnh báo

dịch cúm A H1N1 ghi nhận mức độ 3, xuất hiện ở Mexico và Mỹ

• Ngày 27/4/09 WHO nâng cảnh báo lên mức độ 4

(lây nhanh từ người sang người )

• Ngày 30/4/09 và 11/6/09 WHO nâng cảnh báo lên

mức độ 5 & rồi 6 (dịch đã xảy ra trên phạm vi cộng đồng từ 2 nước trở lên của 1 khu vực và > 2 khu vực) và yêu cầu tất cả các nước trên thế giới khẩn trương phòng chống đại dịch.

CÁC GIAI ĐOẠN ĐẠI DỊCH CÚM

Các giai đoạn của đại dịch của Việt Nam

• Tại Mexico và Mỹ : lứa tuổi nhỏ mắc nhiều hơn

• Khuynh hướng gây bệnh nặng và tử vong ở người bệnh mãn tính (WHO đánh giá hiện nay 85% gánh nặng bệnh mãn tính đang ở các nước thu nhập thấp và trung bình)

• Virus có thể biến đổi trong mùa cúm Nam bán cầu

• Nguy cơ tái tổ hợp với chủng A H5N1 và nguy cơ đại dịch

do A H5N1 vẫn còn…

• Tiêm ngừa cúm mùa từ 2005-2009 không tạo bảo vệ được cúm A H1N1 đại dịch

• XN cho thấy trẻ em Mỹ không có kháng thể chống cúm đại dịch

• Thời gian ủ bệnh : chưa rỏ và có thể từ 1-7 ngày (đa số ca từ 1-4 ngày)

• Thời gian đào thải virus : chưa rỏ nhưng tạm thời theo cúm mùa :

- 1 ngày trước – đến khi hết triệu chứng

- BN còn bệnh sau 7 ngày vẫn xem là còn lây đến khi hết triệu

chứng

- trẻ em – nhất là trẻ nhỏ và người suy giãm miễn dịch đào thải

virus lâu hơn

CÁC NHẬN XÉT CDC 11/5/09

CHUẨN BỊ ĐỢT DỊCH THỨ 2 –

WHO 28/8/09

• H1N1 đang là chủng ưu thế

• Đa số nhân loại dễ cảm nhiễm

• Virus kháng thuốc : rất ít ca trên thế giới Chưa có bằng chứng lưu hành chủng virus kháng thuốc

• Không giống cúm mùa : tuổi nhỏ, hầu hết ca nặng, tử vong < 50T (cúm mùa 90% ca nặng, tử vong > 65T)

• Gây suy hô hấp nặng (nhiều nơi 15% ca nhập viện)

• Nhóm đặc biệt : có thai, có bệnh lý về hô hấp, tim mạch, tiểu

đường, suy giãm miễn dịch, béo phì

• Nguy cơ nhập viện và tử vong : vài nghiên cứu gần đây : cao 4-5 lần ở dân tộc thiểu số, người bản địa.

• Ảnh hưởng sự phát triển của thế giới nhất là người nghèo, nhiều vấn đề sức khỏe, nước đang phát triển, thu nhập thấp

• Đồng nhiễm HIV : số liệu sơ khởi ở 2 nước cho thấy không tăng nguy cơ nhiễm và tủ vong ở người đang điều trị ARV , đa số ca HIV (+) mắc H1N1 bệnh nhẹ và hồi phục hoàn toàn.

TÌNH HÌNH THẾ GiỚI

• Theo thông báo số 68 của Tổ chức Y tế thế giới

(WHO), đến ngày 27/9/2009, toàn thế giới đã ghi nhận 343.298 trường hợp dương tính với cúm A(H1N1),

trong đó có 4.108 trường hợp tử vong.

• Tại khu vực nam bán cầu, một số nước ghi nhận số

ca tử vong cao như Australia (180), Chi Lê (132),

Argentina (538), Brazil (899), Peru (143)

• Tại khu vực Đông Á và Đông Nam Á, tình hình dịch

tiếp tục diễn biến phức tạp: Ấn Độ đã ghi nhận 315

trường hợp tử vong do cúm A(H1N1); Nhật Bản (tử

vong: 18); Hàn Quốc (tử vong: 11); Philippine (tử

vong: 28); Singapore (tử vong: 18); Malaysia (tử vong: 77); Indonesia (tử vong: 10) Thái Lan (tử vong: 165).

- FAO : A H1N1 có thể tăng độc lực khi kết hợp A H5N1 WHO dự báo trên thế

giới có 2 tỉ người mắc cúm đại dịch

• Ở từng nước, đại dịch lây lan 20-30% dân số

TÌNH HÌNH THẾ GiỚI

Tổng số cộng dồn Mắc và Tử vong b/c cho

WHO tới ngày 24 tháng 11 năm 2009

Khu vực (theo WHO) Số ca

mắc Tử vong Châu Phi 14.950 103 Châu Mỹ 190.765 4.806 Đông Địa Trung Hải 25.531 151 Châu Âu >78.000 350 Đông Nam Á 45.844 710 Tây Thái Bình Dương 182.266 674

Tổng số >537.356 >6.794

Đến ngày 18-Nov Vietnam: 10,866\ 42

Số bệnh phẩm dương tính cúm phân theo phân nhóm

Số bệnh phẩm dương tính cúm phân theo phân nhóm

Bán cầu Bắc

Nhật Bản

Hàn quốc

Đại dịch (H1N1) theo tuần

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

Đ a ịa

ph ng ương Khu v c ực

M r ng ở rộng ộng

Chuy n ển sang chi n ến

l c gi m ược giảm ảm

nh ẹ

Chuyển sang chiến lược giảm nhẹ

tỉ lệ giám sát ILI, 2007 - 2009

tỉ lệ giám sát ILI , 1999 - 2009

Ng ng đ m ừng đếm ến

t t c các ca ất cả các ca ảm hàng ngày

Trang Web c a b y t ủa bộ y tế ộng ến không còn c p nh t s ập nhật số ập nhật số ố

ca H1N1

Bán cầu Nam

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500

>1000

Chuyển sang chiến lược giảm nhẹ

Chuyển sang chiến lược giảm nhẹ

Data của phòng xét nghiệm về vi rút đường hô hấp

Weekly ILI consultation rates, 2007-2009

Đại dịch (H1N1)

2009 theo quận

huyện

Số ca H1N1 nhập viện theo khu vực

Incident Curve of Pandemic (H1N1) 2009 in Mainland China

(as of 24 hrs 15 Nov 2009, N=87594)

5 月 11 日，第

一 例 输入 性病 例

学校暑假期间 9.1 学校开学

From October to the beginning of November, weekly numbers of reported cases have increased

Age distribution of cumulative Pandemic

(H1N1) 2009 cases in China

（ as of 24 hrs 15 Nov 2009 ）

Male: 44637 (60 %)

Age 10-19 takes up the largest proportion (67.1%)

Age ≤ 10 accounts for 16.8%

Age ≥60 takes up 0.4%

Most cases are students, (75003) which takes up 85.6%

Age group

MaleFemale

Source: China CDC

Number of influenza cases reported

Source: China CDC

Incident curve of severe Pandemic

(H1N1) 2009 cases in mainland China

（ As of 14 hrs, 17 November, N=994, 57 deaths ）

Number of severe cases began to increase after October and this number has increased rapidly at the end of October

Source: China CDC

Severe and death Pandemic (H1N1) 2009

cases in mainland China

Severe cases:

Age median: 25 years old (41 days – 88 years old)31.79% cases were students (316 cases), 12.78% cases were people who worked in housekeeping and household duties and the

unemployed (127 cases)

Death cases:

Age median: 32 years old (1 – 78 years old)

34 male death cases, 23 female casesOccupational distribution: Most death cases were students (13 cases, 22.81%) followed by workers (12 cases, 21.05%)

Source: China CDC

• 61.77% of all severe cases are male cases (614)

• Age median: 25 yrs (41 days – 88 yrs)

• Occupational distribution: 31.79% of all severe cases (316) are students 12.78% (127 cases) are

housekeeping, household duties and unemployed people.

Age and gender distribution of severe Pandemic

(H1N1) 2009 cases in mainland China

(as of 14 hrs, 17 November, N=994)

Source: China CDC

Age and gender distribution of death

cases

（ as of 14 hrs, 17 November, N=57 ）

• Age median: 32 yrs (1 yr – 78 yrs)

• 34 male death cases and 23 female death cases

• Occupational distribution: 13 students (22.81%) and 12 workers (21.05%)

Age group

F M

Source: China CDC

Sự lưu hành virus cúm đại dịch (H1N1) 2009

và Cúm thường, đến ngày 9 tháng 10 năm 2009

42

data source: CDC Hoa Kỳ

CÁC NGUY CƠ TẠI VN

Theo nhận định của các chuyên gia thì:

• Cúm A H1N1 đại dịch :

- đang lây lan cộng đồng

- mùa lạnh bắc bán cầu

• Cúm mùa :

- lưu hành song song

- bùng phát mùa Đông Xuân

• Cúm A H5N1 :

- vẫn tiếp diễn trên gia cầm/người

- mùa lạnh và Tết Nguyên Đán

• Cúm gia cầm và gia súc khác : ẩn số ?? !!

CÁC NGUY CƠ TẠI VN

→ Cao điểm A H1N1 đại dịch ± bùng phát cúm khác

→ Nguy cơ đại dịch do H5N1 vẫn tồn tại

→ Đan xen / đồng lưu hành cúm người – vật , cúm mùa-cúm gia cầm… tạo điều kiện thuận lợi cho cúm đại dịch A H1N1, A H5N1… tích hợp nhiều gen mới…

→ Dự đóan: Làn sóng thứ 2 sẽ tăng cao từ

tháng 11/2009, cao điểm 1-3 /2010 tại khu vực phía Nam, nhất là các tỉnh nóng hiện nay

DỰ BÁO ĐẠI DỊCH Ở ViỆT NAM

Tính trên mô hình toán học* Nếu phòng chống không hiệu quả, đại dịch sẽ :

• Lan rộng ra phân nữa số tỉnh thành cả nước trong vòng 57 ngày (45-86,5)

• Đạt đỉnh điểm sau 81 ngày ( 62,5 – 121)

• Số ca bệnh ở người chăn nuôi lợn : 410.000 ( 220.000-670.000)

• Số ca bệnh ở người chăn nuôi gà : 350.000 ( 170.000-630.000 )

• Số ca bệnh ở người chăn nuôi vịt : 51.000 ( 24.000-96.000 )

• Tổng số ca bệnh tại VN : 6.400.000 ( 4,4 - 8 triệu )

• Đan xen / đồng lưu hành cúm người – vật , cúm mùa-cúm gia

cầm… tạo điều kiện thuận lợi cho cúm đại dịch A H1N1 tích hợp nhiều gen mới…

*Maciej Boni, Peter Horby

BMC Medicine 2009, 7:43.

Diễn tiến cúm A/H1N1 Việt Nam, khu vực phía Nam

• 24/4/2009: phát hiện ở Mỹ, Mexico

• 02/5/2009: ca đầu tiên ở châu á (HQ)

• 30/05/2009:

– Phát hiện ca đầu tiên của Việt Nam tại Tp HCM

(Từ Wisconsin, Mỹ về đến Tân sơn Nhất lúc 16 giờ ngày 26/5/2009)

– Việt Nam trở thành nước thứ 54 trên thế giới, nước thứ 11 ở châu Á

có ca dương tính

• 16/7/2009:

– Chùm ca bệnh đầu tiên lây lan trong cộng đồng tại Đồng Nai (1 ấp)

và Tp HCM (1 trường trung học nội trú)

Số mắc, tử vong đại dịch cúm A/H1N1

Thế giới, Việt Nam, Miền Nam theo tháng từ tháng 5-10/2009

Ghi chú: từ 1/10/09, Viện Pasteur Tp HCM ngưng xét nghiệm đại trà các tỉnh phía Nam

• Số ca mắc: tăng nhanh hàng tháng Số ca mắc của TG trong tháng 10 cao

gấp 87,3% tháng 5, 10,7% tháng 9 Tại VN, do tháng 10 ngưng XN nên số ca dương tính thấp hơn tháng 9, nhưng số ca tử vong vẫn tăng

• Tỷ lệ C/M %o: TG (12,9); VN (3,4); MN (2,8) Source: PIHCM

Phân bố ca mắc theo tuổi, giới

59

14

0 0

• Nam mắc nhiều hơn nữ 30%

• Lứa tuổi mắc nhiều nhất: 10-19 tuổi (>50% trường hợp), ở

cả nam, nữ

Source: PIHCM

Phân bố ca mắc theo ngày phát bệnh

Ca TV đầu tiên(10/08/2009)

Ca đầu tiên

(30/05/2009)

Source: PIHCM

Phân bố ca mắc theo nhập cảnh, nội địa

theo tuần, khu vực phía Nam

• Giai đoạn 1: lây truyền do nhập cảnh từ 27/05/09 to 16/07/09

• Giai đoạn 2: lây truyền trong cộng đồng từ 16/07/09 đến nay

Source: PIHCM

Kết quả xét nghiệm theo tuần

từ 30/5-15/09/09

0 20 40 60 80 100 120

Âm 98 89 93 87 78 78 74 65 72 72 78 59 56 45 50 Dương 2 11 7 13 22 22 26 35 28 28 22 41 44 55 50

Tuần 1

Tuần 2

Tuần 3

Tuần 4

Tuần 5

Tuần 6

Tuần 7

Tuần 8

Tuần 9

Tuần 10

Tuần 11

Tuần 12

Tuần 13

Tuần 14

Tuần 15

Tổng số bệnh phẩm: 11952, mỗi tuần nhận # 750 bệnh phẩm, mỗi

ngày trung bình > 100 bệnh phẩm

Source: PIHCM

Phân tích 20 trường hợp tử vong

1

14

4

1 0

2 4 6 8 10 12 14

Phân bố ca tử vong theo tháng

Source: PIHCM

Phân tích 20 trường hợp tử vong

Phân bố ca TV theo giới

7

13

Nam Nữ

Phân bố ca TV theo tuổi

Tuổi cao nhất là 59, nhỏ nhất 2 tuổi

Phân bố ca TV theo tiền sử bệnh

Bệnh tim, tim bẩm sinh

Có thai, hậu sản

Hen phế quản

Bệnh tâm thần, Down,

Source: PIHCM

Phân tích 20 trường hợp tử vong

• 90% ca TV có bệnh mãn tính, có thai, trong đó

3 bệnh nhân có cùng lúc 2 bệnh mãn tính

• 2 bệnh nhân khoẻ mạnh, trẻ.

• Bệnh có xu hướng diễn tiến nặng nề hơn với

bệnh cảnh viêm phổi và suy đa phủ tạng

• Tất cả đều không tìm được nguồng lây cụ thể

• Cần phải cảnh giác với các triệu chứng hô hấp nặng mặc dù không có yếu tố nguy cơ, thể trạng khỏe mạnh.

• Theo dõi virus để sớm phát hiện những đột biến.

Source: PIHCM

so re

th ro at

ru nn

y no se

fa tig

ue /m

al ai se

ch ill s/ fri

ss on s

di ar

rh oe a

100 ca đầu tiên: Phân bố số mắc bệnh theo triệu chứng

Source: HTD

What is meant by at-risk groups?

Người thuộc nhóm nguy cơ khi nhiễm virus cúm thì dễ bị biến chứng hơn, hoặc bệnh cảnh nặng hơn Nhóm nguy cơ gồm:

• Phụ nữ đang mang thai (thai kỳ sau)

Người già (>65) ít cảm nhiễm với virus pandemic H1N1 influenza,

nhưng nếu bị nhiễm thì bệnh cảnh nặng hơn hoặc nhiều biến chứng hơn.

Source: HTD

Source: HTD

Source: HTD

Source: HTD

Age Distribution by Subtype, Outpt ILI Surveillance, Vietnam, Jan ‘06 Oct ‘09

2009 H1N1

% flu postive

Outpt ILI Surveillance, Vietnam 2009

Source: USCDC

Outpatient ILI Surveillance, Influenza Positive Samples, Vietnam 2009

Source: USCDC

Percent ILI Specimens RT-PCR Positive by Type,

Dịch tễ học về nhiễm vi rút đại dịch

(H1N1) 2009 (l)

• Tới nay, mức trầm trọng chung nằm trong phạm vi như cúm mùa

– Phần lớn các ca mắc biểu hiện bệnh nhẹ - tự khỏi mà không cần điều trị

– Một số ca được báo cáo không có triệu chứng bệnh

– CFR: < 1% các trường hợp xác định

• Tuổi từ 5-45 là dễ bị nhiễm & mắc bệnh nhất

• Số ca nhập viện và mắc/tử vong ở thanh niên cao hơn so với cúm mùa

• Bằng chứng dịch tễ học và huyết thanh học cho thấy ít cảm

nhiễm ở những người già, mặc dù họ có nguy cơ gia tăng với các biến chứng nặng.

• Các nhóm nguy cơ: Phụ nữ có thai, người mắc bệnh mãn tính

và có sức khỏe kém, trẻ nhỏ, người suy giảm miễn dịch

Dịch tễ học về nhiễm vi rút đại dịch

(H1N1) 2009 (ll)

• Lây truyền từ người - người nhanh và tỉ lệ lây cao.

• Du lịch quốc tế thúc đẩy sự lan truyền về mặt địa lý

• Các ca được báo cáo trên tất cả các khu vực trên toàn cầu.

• Nhiều ca ở trung tâm thành phố trước khi lan

truyền về mặt địa lý rộng hơn trong các quốc gia

• Tiếp tục lưu hành cả khi hết mùa cúm thông

thường

• Tới nay, các vi rút có đặc điểm tương đồng về mặt kháng nguyên (rất ít đột biến)

• Nhạy cảm với các thuốc phòng ngừa trung tính

(oseltamivir, zanamivir)

– Kháng với amantadine và rimantadine

– Rải rác xuất hiện các ca phân lập được vi rút chủng kháng oseltamivir

• Không có dấu hiệu di truyền tạo chủng độc lực

(Từ Vi rút từ một số ca nặng).

Vi rút Đại dịch (H1N1) 2009

Các ca tử vong do đại dịch (H1N1)

2009, Khu vực Tây Thái Bình Dương

Tổng số tử vong 446

Hình ảnh lâm sàng (N=123)

82% - với điều kiện y tế không đảm bảo

7 ca tử vong trong số phụ nữ có thai, những người không có điều kiện y tế đảm bảo

Diễn biến lâm sàng

– Khoảng cách từ khởi phát cho tới khi

9% - suy tim sung huyết