Phân tích thông tin y tế để cải tiến chất lượng bệnh viện

Các khung số chất lượng phổ biến Plan-Do-Study-Act Lean Six Sigma nguyên tắc phương pháp Lean Specific value: giá trị quy trình phải xác định từ quan điểm khách hàng cuối (bệnh nhân, nhân viên y tế ) Identify the value stream: vẽ lại sơ đồ tất bước quy trình đưa sản phẩm/dịch vụ đến khách hàng Flow: Xác định bước lãng phí (khơng mang lại giá trị) quy trình Pull: Sau loại bước lãng phí khỏi quy trình, cần xây dựng hệ thống kéo (pull system) dựa nhu cầu bệnh nhân Perfection: sau loại bỏ bước lãng phí khơng hiệu suất, laị quay lại bước bắt đầu cải tiến tiếp điều lãng phí chăm sóc y tế Các loại lãng phí chăm sóc y tế gom thành nhóm.Với nhóm giúp cho nhà quản lý chất lượng dễ dàng xác định lãng phí quy trình họ lãng phí bao gồm: Defects and errors (Khiếm khuyết sai phạm): Lãng phí sai lỗi – phải sửa chữa làm lại – gây tốn nguồn lực Over Production (Dư thừa): Lãng phí làm nhiều mức cần thiết, nhanh cần thiết trước cần thiết Waitting (Chờ đợi): Lãng phí phải chờ đợi trì hỗn 4 Unnecessary Transportation (Vận chuyển thừa): Lãng phí vận chuyển không cần thiết Intventory (Tồn trữ): Lãng phí tồn kho, lưu trữ – gây diện tích, phải bảo quản… Unnecessary Motion (Thao tác thừa): Lãng phí người lao động thao tác thừa có di chuyển/đi lại khơng cần thiết Processing waste (lãng phí quy trình):Lãng phí có quy trình số bước quy trình khơng tạo giá trị Unused human potential (Nhân lực): Ngồi loại lãng phí Taiichi Ohno đưa ra, ngày nay, chuyên gia bổ sung thêm loại lãng phí thứ 8, lãng phí không phát huy tài sáng tạo nhân viên Một thách thức cho việc thực quy trình Lean liệu hệ thống y tế không ghi nhận số đánh giá giá trị hay không giá trị bước quy trình số đánh giá bước quy trình có lãng phí hay khơng Khi phải xử lý tay chọn số gián tiếp để đo lường lãng phí khơng hiệu bước quy trình Six sigma Trong Lean xác định loại bỏ lãng phí six sigma lại dùng liệu phân tích thống kê để đo lường cải tiến chất lượng, thực hành hệ thống Một sở y tế phải có tỷ lệ sai lầm quy trình từ 2700-45500 (2-3 sigma) sai lầm/ triệu lần thực hiện/cơ hội Để triển khai Sigma thành công, không nhắc đến hỗ trợ công cụ Sigma Bài viết giới thiệu số cơng cụ dựa theo tiến trình DMAIC  Giai đoạn 1: Trong giai đoạn đầu tiên, cần Xác định (Define) vấn đề mục tiêu dự án, phạm vi dự án, giá trị phân bổ cho khách hàng… công cụ Sigma sử dụng giai đoạn bao gồm: Project Charter, Lưu đồ chuỗi giá trị – Value Stream Mapping, Process Flowchart, FMEA, Stakeholder Analysis, Ma trận/ Phân tích nhân – Cause & Effect Matrix, DMAIC Work Breakdown Structure, Voice of the Customer…  Giai đoạn 2: Trong giai đoạn Đo lường (Measure) nên sử dụng công cụ Sigma như: Process Flowchart, Cause & Effect Matrix, FMEA, Data Collection Plan/Example, Benchmarking, Measurement System Analysis, Gage R&R, Voice of the Customer Gathering, Process Sigma Calculation…  Giai đoạn 3: Ở giai đoạn Phân tích (Analyze) thơng số, liệu để đánh giá vấn đề lại xảy nguyên nhân gốc gây sản phẩm khuyết tật Ở giai đoạn nên sử dụng công cụ Sigma Histogram, Pareto Chart, Time Series/Run Chart, Scatter Plot, Cause and Effect/Fishbone Diagram, Whys, Process Map Review and Analysis, Statistical Analysis,… để thu hẹp yếu tố X (nguyên nhân)  Giai đoạn 4: Các công cụ Sigma giai đoạn Cải tiến (Improve) gồm Brainstorming, Mistake Proofing, Design of Experiments, House of Quality, Failure Modes and Effects Analysis (FMEA), Simulation Software… nhằm mục đích thử nghiệm thiết kế, giải pháp loại bỏ triệt để nguyên nhân gốc  Giai đoạn 5:Cuối giai đoạn Kiểm soát (Control), sử dụng công cụ Sigma Process Sigma Calculation, Biểu đồ kiểm soát – Control Charts (Variable and Attribute), Cost Savings Calculations, Control Plan để tính tốn chi phí tiết kiệm dự án, lập kế hoạch bàn giao quy trình…Và cuối để đóng dự án! Các hoạt động để trì hệ thống liệu bao gồm  Data modeling  Data creating  Data storage: liệu tạo hay đạt được, chúng phải lưu trữ sở liệu (database) Tại sở liệu, liệu tái định dạng chuyển đổi để tăng hiệu cho sỡ liệu Dữ liệu sở liệu phải bảo mật tốt  Data usage Chất lượng liệu quản lý chất lượng Để đánh giá chất lượng liệu cần dựa vào khía cạnh liệu sau đây:  Accuracy: liệu phải phản ánh xác thực tế kết cục muốn đo lường  Timeliness: liệu phải cập nhật thời điểm đánh giá chất lượng liệu  Comparability: liệu phải thống đồng trước sau  Usability: liệu phải dễ tiếp cận, sử dụng hiểu  Relevance: mức độ đáp ứng theo mục tiêu phân tích  Completeness: mức độ sẵn có liệu điện tử để dùng cho phân tích  Conformity: liệu phải tuân thủ theo quy tắc chuẩn hóa liệu  Consistency: giá trị liệu phải đồng từ ban đầu cuối Hầu hết chất lượng liệu sở y tế  Người dùng tương tác sai với hệ thống thông tin lâm sàng  Giao diện người dùng thiết kế  Thiếu hụt việc kiểm định liệu nhập vào  Sai lầm mã hóa giao diện hệ thống Các nguyên nhân gây chất lượng liệu gom thành 10 nhóm:  Có nhiều nguồn liệu: có nhiều nguồn liệu (nhập viện, dược, xét nghiệm ) lưu thơng tin bệnh nhân, nguồn lại có định dạng cách kiểm định liệu riêng  Nhận xét chủ quan việc tạo liệu: khơng có định nghĩa rõ ràng dành cho liệu nên người phân tích liệu diễn giải liệu theo nhiều cách khác  Sự cân đối an ninh/dễ tiếp cận: nhiều nguồn liệu an ninh dẫn đến khó tiếp cận, buộc người phân tích phải sử dụng nguồn khơng thống  Mã hóa liệu khác nhau: phận, đơn vị sở y tế mã hóa liệu theo nhiều cách khác làm chúng so sánh tích hợp lại với  Tính đại diện liệu phức tạp: liệu quy trình dù phức tạp hay đơn giản lưu trữ lập lập lại dễ dẫn đến sai lầm rút trích phân tích liệu  Khối lượng liệu: liệu lớn làm cản trở q trình phân tích liệu  Thay đổi nhu cầu liệu: Quản lý quản trị liệu y tế Quản trị liệu (data governance) thiết lập, củng cố, bổ sung sách, thủ tục quản lý liệu cấp sở y tế Quản lý liệu (data stewardship) theo dõi đánh giá chất lượng liệu sở y tế Trong sở y tế loại liệu cần có người quản lý liệu riêng Ví dụ bệnh viện phải có người quản lý liệu dành cho cấp cứu, dược, tim mạch v.v Các loại liệu quản lý chất lượng Trong quản lý chất lượng, người ta phân liệu thành loại: liệu phân loại (classfication), liệu đếm (count) liệu liên tục(continuous) Dữ liệu phân loại đếm gọi liệu thuộc tính (attribute data) liệu liên tục gọi liệu biến thiên (variable data) Lưu trữ điện tử liệu Khi lưu trữ liệu sở liệu, cần xác định thuộc tính liệu sau đây:  Kind of data: loại liệu lưu trữ (số, chữ, số nhị phân)  Size of data: kích cỡ liệu (dữ liệu có tối đa ký tự)  Precision of data: liệu số tổng số chữ số số  Scale of data: liệu số tổng số chữ số bên phải dấu thập phân Có loại liệu lưu sở liệu bao gồm: Sự khác biệt interval ratio định nghĩa giá trị Trong interval giá trị mang ý nghĩa khác cịn ratio giá trị nghĩa khơng có giá trị Độ K ratio độ C F interval Tóm tắt liệu y tế Có cách để tóm tắt liệu y tế:  Đếm tổng số lượng kết cục xảy ra: hai cách để tóm tắt số lượng kết cục dùng phân bố tần suất (bảng, biểu đồ thanh, biểu đồ dây) tổ chức đồ Phân bố tần suất dùng cho tất dạng liệu tổ chức đồ dùng cho liệu số Nếu tổ chức đồ có hình hai đỉnh (bimodal) điều có nghĩa liệu xuất phát từ hai dân số khác Ví dụ thời gian nằm viện khoa cấp cứu có hai đỉnh có nghĩa dân số bệnh nhân bao gồm bệnh nhân khơng nhập cấp cứu bệnh nhân có nhập cấp cứu  Số tập trung phân tán:  Sử dụng box and whisker plot:  Scatter plots Sự khác biệt measure, metric indicator  Measure: gọi số đo lường giá trị chất lượng phản ánh khía cạnh chăm sóc bệnh nhân Measure không thiết liên kết với QI PI Measure xem liệu thơ chưa qua xử lý Ví dụ số bệnh nhân phân loại A&E measure không liên quan đến cải tiến chất lượng  Metric: measure có liên quan đến chất lượng chăm sóc bệnh nhân Metric thường dùng cho mục đích theo dõi, cải tiến chất lượng Ví dụ số bệnh nhân phân loại cấp cứu trùng lắp điều dưỡng metric liên quan đến quy trình phân loại bệnh khoa A&E việc theo dõi dùng để cải tiến quy trình phân loại A&E  Indicator: metric gắn với ngữ cảnh cụ thể Hay nói cách khác indicator khác với metric chỗ có khoảng chấp nhận mục tiêu gắn liền với indicator Ví dụ: khoảng chấp nhận tỷ lệ phân loại trùng lắp điều dưỡng 30 ngày trước 13% mục tiêu 10% có indicator tỷ lệ phân loại trùng lắp điều dưỡng thời gian tới Xây dựng Key Performance Indicator (KPI) Có nhiều số chất lượng cần theo dõi sở y tế, cần lựa chọn số thành tích Để xây dựng số tốt cần phải đạt tiêu chí SMART:  Specific: số phải nói lên đo lường phải có khoảng chấp nhận mục tiêu Ví dụ: thời gian nằm viện bệnh nhân khoa cấp cứu không nhập viện Mục tiêu số thời gian nằm viện bệnh nhân khoa cấp cứu < cho 95% bệnh nhân  Measurable: Nếu số cụ thể không đo lường khơng thể chọn làm KPI Việc khơng đo lường số khơng có liệu nguồn liệu khơng đầy đủ để đo lường số  Actionable: nghĩa số thiết lập mà dựa vào đưa hành động can thiệp  Relevant: số thiết lập phải liên quan đến mục tiêu mục đích dự án cải tiến  Time-bound: số phải có giới hạn thời gian (ví dụ theo ngày, theo tháng, theo năm, theo quý) mục tiêu phải có giới hạn thời gian (phải đạt mục tiêu tháng, năm) Cách lựa chọn số chất lượng phù hợp Một nhiều cách để lựa chọn số chất lượng nhóm số chất lượng thành nhóm chính: outcome, process, balancing Phân tích liệu dự án cải tiến chất lượng Có giai đoạn dự án cải tiến chất lượng bao gồm: 1) xác định vấn đề; 2) Cơ hội cải tiến; 3) thực hoạt động cải tiến; 4) đánh giá kết quả; 5) trì thay đổi Trong giai đoạn cần phải có phân tích liệu  Phân tích liệu giai đoạn xác định vấn đề: phân tích liệu giai đoạn phân tích liệu Phân tích liệu phân tích liệu thành tích quy trình q khứ để từ biết quy mơ, mức độ vấn đề Tất dự án cải tiến đề cần liệu Dữ liệu phải đo lường số chất lượng đề dự án Cách phân tích liệu quan trọng Dữ liệu năm trình bày theo tháng liệu tháng trình bày theo tuần Tuy nhiên cần xem xét đến mức độ trình bày liệu trình bày liệu cấp độ cao đánh quan sát thay đổi cấp độ nhỏ trình bày liệu cấp thấp đơi không thấy xu hướng chung liệu  Phân tích liệu giai đoạn hội cải tiến: Trong giai đoạn phải xác định nguyên nhân gốc rễ gây vấn đề đồng thời xác định số đo lường cần thiết ước lượng tác động nỗ lực cần thực để đạt mục tiêu đề o Xác định nguyên nhân gốc rễ: Thường sử dụng công cụ giản đồ Ishikawa (giản đồ khung xương cá) để tìm nguyên nhân gốc rễ vấn đề Có phân loại cho nguyên nhân gốc rễ bao gồm: process, people, policy, materials, environment, and technology Tuy nhiên tùy vào tình số phân loại nguyên nhân gốc rễ thay đổi Ước lượng góp phần nguyên nhân vào vấn đề: sử dụng biểu đồ Pareto để mô tả nguyên nhân gốc rễ tác động chúng lên vấn đề Ví dụ biểu đồ Pareto nguyên nhân too many click chiếm đến 50,0% nguyên nhân confusing from design chiếm 19,0% Có đến 69% vấn đề xảy hai nguyên nhân Như cần tập trung cải thiện vào hai nguyên nhân o Ước lượng tác động nỗ lực: sử dụng lưới tác động/nỗ lực (impact/effort grid) để lựa chọn dự án cải tiến Lưới tác động/nỗ lực sau: Dự án chọn cần phải nằm góc phần tư thứ hai nghĩa có tác động cao cần nỗ lực thấp Dự án cải tiến nằm góc thứ cần xem xét dự án nằm góc thứ ba cần đánh giá cẩn thận dự án góc thứ cần tránh Một câu hỏi đặt làm để đánh gía tác động thay đổi Chúng ta sử dụng phương pháp định lượng sử dụng mơ hình hồi quy tuyến tính, phương pháp tiên đốn mơ  Phân tích liệu giai đoạn thực dự án: giai đoạn này, cần chia nhỏ quy trình thiết lập số riêng cho giai đoạn quy trình Dữ liệu giai đoạn phải thõa tiêu chí o Liên quan đến quy trình cần cải tiến chất lượng o Chỉ khu trú khoa phịng/đơn vị nơi có thay đổi xảy o Dữ liệu cần gần thời gian thực để hiệu chỉnh nhanh chóng o Trình bày dạng thích hợp ví dụ dùng run chart statistical process control chart (SPC) Dữ liệu giai đoạn không sẵn có nguồn liệu điện tử Đơi thu thập liệu mong muốn thông qua lần audit liệu Chúng ta sử dụng form audit thu thập liệu sau kết hợp lại dạng spreadsheet  Phân tích liệu giai đoạn đánh giá kết quả: giai đoạn đánh giá kết lại tiếp tục sử dụng đồ thị SPC Bên cạnh sử dụng phương pháp thống kê  Phân tích liệu giai đoạn trì tính bền vững: giai đoạn đề số số để theo dõi cải tiến có bền vững hay không Phương pháp thống kê để phát thay đổi cải tiến chất lượng Hầu hết dự án cải tiến chất lượng cần số thống kê đơn giản trung bình, trung vị, tứ phân vị để mô tả thông tin cải tiến thực Đối với số phương pháp Sigma sử dụng phép kiểm ANOVA Chúng ta sử dụng giả thuyết thống kê phép kiểm thống kê để kiểm định khác biệt trước sau cải tiến Chúng ta thường sử dụng phép kiểm t-test độc lập để so sánh hai nhóm, t-test bắt cặp để so sánh hiệu trước sau can thiệp, t-test mẫu để so sánh trung bình mẫu với mục tiêu Nếu muốn so sánh trung bình hai nhóm phải sử dụng: phép kiểm ANOVA chiều để so sánh hai hay nhiều nhóm độc lập, ANOVA chiều lập lại dùng để so sánh hai hay nhiều nhóm lập lại đối tượng, ANOVA hai chiều để so sánh tương quan hai yếu tố cho hai hay nhiều nhóm độc lập, ANOVA hai chiều lập lại để so sánh tương quan hai yếu cho hai hay nhiều nhóm lập lại đối tượng Phương pháp đồ thị dùng để phát thay đổi chất lượng Chúng ta sử dụng control chart để mô tả thay đổi chất lượng dự án cải tiến chất lượng Sự thay đổi thực hành động nhiều nguyên nhân khác Các nguyên nhân tựu chung chia thành nhóm:  Common (hay random): loại thay đổi q trình thực xảy cá nhân suốt quy trình thực Một ví dụ phân loại bệnh nhân khoa cấp cứu, việc phân loại có thời gian khác nhiên thời gian phân loại bệnh nhân nằm khoảng  Special (hay assignable): nghĩa sai biệt bên ngồi hệ thống, khơng thường xảy quy trình Một ví dụ nhân viên y tế phân loại lâu bình thường Ngun nhân nhân viên nhân viên chưa tập huấn Một dự án cần phải vào ổn định trước muốn cải tiến Ổn định nghĩa dự án có sai biệt nằm khoảng kiểm soát Làm để xác định quy trình bị sai biệt nhiều sai biệt chấp nhận được? Trong quản lý chất lượng dùng statistical process control (SPC) để cải tiến, đánh giá, tiên đoán kiểm soát quy trình SPC chart đồ thị time series biểu diễn số theo thời gian Các loại số tỷ lệ, trung bình, tỷ số biểu diễn SPC Trong SPC chart khơng có giá trị số mà cịn có hai biên giá trị cịn gọi control limits Control limit tính từ liệu vốn có Một quy trình ổn định giá trị phải nằm control limits Để vẽ SPC cần 20-30 nhóm nhỏ nhóm nhỏ cần 100 quan sát Ví dụ muốn đo thời gian nằm viện bệnh nhân vòng 20 ngày vâỵ có 20 nhóm nhỏ nhóm ngày Trong ngày phải có liệu 100 bệnh nhân nhập viện Sau lấy trung bình thời gian nhập viện 100 bệnh nhân vẽ trung bình lên SPC trục hồnh số ngày nhập viện cịn trục tung trung bình ngày Có nhiều loại SPC khác tùy thuộc vào loại liệu, cỡ mẫu số muốn biểu diễn Bảng liệt kê số SPC SPC chart cần thiết cho nhân viên QA để theo dõi dự án.Tuy nhiên đối nhà lãnh đạo họ không cần quan tâm đến sPC chart mà họ cần biết đến hiệu dự án cải tiến mà thơi Do cần trình bày liệu dạng dashboard với tất số cải tiến đơn vị hay khoa phịng q trình theo dõi số hình Các loại phương pháp thị giác dùng để trình bày liệu Tựu chung visualization phân làm nhóm mục đích sau  Nhóm mơ tả relationship:  Nhóm mơ tả comparision:  Nhóm composition: mơ tả nhiều thành phần biến ví dụ mơ tả thủ thuật phẫu thuật thực khoa cấp cứu loại xét nghiệm yêu cầu  Nhóm distribution:  Nhóm trend over time  Nhóm deviation: dùng để đánh giá xem giá trị có bị lệch khỏi mức hay khơng Để trình bày nhóm có dạng visualization khuyến cáo sau: Các phân tích cao cấp y tế Các phân tích cao cấp y tế bao gồm phân tích tiên đốn, khai thác liệu (data mining), khai thác văn (text mining) Data mining xem bước phân tích tiên đốn Data mining giúp kiểm tra liệu phát xu hướng chưa biết trước Phân tích tiên đốn sau sử dụng xu hướng phát data mining để tiên đoán kết cục hiệu suất hoạt động tương lai Một số ứng dụng phân tích cao cấp:  Hỗ trợ định y khoa: bao gồm việc cung cấp chứng hỗ trợ việc định cho bác sỹ như: o Cung cấp thông tin điểm khám sức khỏe chỗ theo thời gian thự o Đưa chẩn đốn có nhiều khả điều kiện triệu chứng bệnh nhân khơng rõ ràng, tiền sử bệnh khơng hồn chỉnh thiếu liệu o Tiên đoán kết cục bệnh nhân (ví dụ nhập viện, viện lâu) dựa tiền sử qúa khứ bệnh nhân (và bệnh nhân tương tự)  Quản lý sức khỏe dân số: giúp xác định biện pháp can thiệp mang lại hiệu thực hành can thiệp hiệu cho bệnh nhân nguy cao nhằm ngăn ngừa biến cố sức khỏe xấu  Hành kế hoạch: cung cấp khả tiên đốn tương lai sở y tế để hiểu nhu cầu nguồn lực tương lai bao gồm trình độ nhân viên, số giường cần thiết, dịch vụ sẵn có  Phịng chống gian lận: Sử dụng thuật tốn để phát mơ hình liệu khứ giúp tiên đoán hành vi gian lận áp dụng các kiến thức vào thực tế để phát cảnh báo giao dịch khiếu nại nghi ngờ hoạt động mờ ám khác trước chuyển tiền Một ứng dụng khác phân tích cao cấp khai thác văn Có lượng lớn liệu y khoa dạng phi cấu trúc, thường dạng văn khó nhận biết chẳng hạn ghi chép, tài liệu viết tay khác Các thuật toán khai thác văn giúp chuyển liệu văn naỳ thành định dạng mã hóa dễ đọc dễ phân tích  ... số để theo dõi cải tiến có bền vững hay khơng Phương pháp thống kê để phát thay đổi cải tiến chất lượng Hầu hết dự án cải tiến chất lượng cần số thống kê đơn giản trung bình, trung vị, tứ phân. .. động cải tiến; 4) đánh giá kết quả; 5) trì thay đổi Trong giai đoạn cần phải có phân tích liệu  Phân tích liệu giai đoạn xác định vấn đề: phân tích liệu giai đoạn phân tích liệu Phân tích liệu phân. .. số chất lượng thành nhóm chính: outcome, process, balancing Phân tích liệu dự án cải tiến chất lượng Có giai đoạn dự án cải tiến chất lượng bao gồm: 1) xác định vấn đề; 2) Cơ hội cải tiến; 3)