Đề xuất một số giải pháp nâng cao sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân sau can thiệp Động mạch vành tại bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An.... và thường tuân thủ điều trị kém ở các bệnhmạn
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
Cùng với sự phát triển của khoa học - kỹ thuật, kinh tế - xã hội, thì mô hình bệnh tật trên thế giới đã có nhiều thay đổi rõ rệt Trong đó, bệnh tim mạch là một vấn đề sức khoẻ được cộng đồng xã hội quan tâm nhiều nhất, đặc biệt là ở các nước phát triển Nếu như tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch ở đầu thế kỷ XX chỉ chiếm khoảng 10% tỷ lệ tử vong chung thì đến đầu thế kỷ XXI con số đó là gần 50% ở các nước phát triển và 25% ở các nước đang phát triển [1]
1.1.1 Đại cương về nhồi máu cơ tim.
Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim.
* Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT [1], [12]
Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do tình trạng bất ổn của các mảng vữa xơ ĐM tách ra và gây tắc hoàn toàn một hay nhiều nhánh ĐMV Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự không ổn định của mảng vữa xơ như: đặc tính dễ vỡ của mảng xơ vữa, hẹp nhẹ hoặc vừa ĐMV, các tế bào viêm, áp lực thành mạch cao, tình trạng đông máu…Do sự không ổn định của mảng xơ vữa dẫn đến dễ nứt ra, lớp dưới nội mạc sẽ bị lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, giải phóng ra các chất trung gian hoá học hoạt hoá các thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa trên bề mặt các tiểu cầu, hoạt hoá quá trình ngưng kết tiểu cầu tạo huyết khối tại vị trí tổn thương Nếu huyết khối được hình thành ồ ạt, lớn, gây lấp tắc hoàn toàn lòng ĐMV Cũng chính các hoá chất trung gian này gây hiện tượng co mạch làm hẹp ĐMV Đồng thời khi mảng vữa xơ phát triển lấn sâu vào lòng mạch cũng gây hẹp lòng ĐMV Phối hợp các yếu tố này chính là nguyên nhân làm tắc ĐMV gây nên bệnh cảnh của NMCT cấp.
Ngoài ra trong một số trường hợp có thể gặp tổn thương ĐMV do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường ĐMV bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bóc tách ĐMV, giang mai… 1.1.2 Chẩn đoán và điều trị NMCT
Triệu chứng quan trọng và chủ yếu nhất là cơn đau thắt ngực điển hình.
+ Xảy ra đột ngột, thường lúc nghỉ ngơi.
+ Vị trí: thường ở ngay sau xương ức, ngang giữa ngực.
+Cường độ: đau dữ dội làm bệnh nhân lo sợ, hoảng hốt hoặc đau như bị bóp nghẹt sau xương ức.
+ Hướng lan: cánh tay, vai, cổ, hàm dưới.
+ Thời gian đau: kéo dài trên 30 phút, cũng có khi kéo dài nhiều giờ và không đỡ khi dùng Nitroglycerin hay nghỉ ngơi.
+Ngoài ra còn một số biểu hiện khác như: ngất, khó thở, vã mồ hôi, mệt lả, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim hoặc đột tử.
+Một số trường hợp không điển hình: đau bụng vùng thượng vị, rối loạn tiêu hoá…
Khám thực thể giúp giúp cho chẩn đoán và đánh giá vị trí, mức độ và sự xuất hiện các biến chứng của NMCT cấp:
+ Các dấu hiệu sinh tồn và toàn trạng (mạch, huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, tình trạng ý thức…).
+ Tĩnh mạch cảnh có nổi hay không.
+ Nghe tim xem có tiếng thổi hay tiếng ngựa phi hay không.
+ Các dấu hiệu của đột quị.
+ Các dấu hiệu của giảm tưới máu hệ thống (da lạnh, ẩm, xanh tái) Phân độ suy tim trên lâm sàng theo Killip [1]:
+ Killip I: Không có triệu chứng của suy tim trái trên lâm sàng: Không có tiếng ngựa phi.
Không có ran ẩm hai trường phổi.
+ Killip II: Có suy tim mức độ vừa với biểu hiện:
Nghe tim có tiếng ngựa phi và / hoặc
Có ran ẩm hai đáy phổi (chưa vượt quá 1/2 trường phổi).
+ Killip III: Có suy tim mức độ nặng, phù phổi cấp:
Nghe phổi có ran ẩm vượt quá 1/2 trường phổi.
+ Killip IV: Có sốc tim với biểu hiện:
HA tâm thu < 80 mmHg khi chưa được dùng các thuốc vận mạch hoặc
< 90 mmHg khi đang dùng các thuốc vận mạch và ít nhất kéo dài trên 30 phút Giảm tưới máu mô: Thiểu niệu (nước tiểu < 30 ml/giờ)
Tinh thần: Lơ mơ, vật vã, kích thích… Độ Killip càng cao thì tỷ lệ tử vong càng cao.
Cho đến nay mặc dù có nhiều phương pháp chẩn đoán hiện đại nhưng điện tâm đồ (ĐTĐ) vẫn là một thăm dò cơ bản không thể thay thế trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán định khu cũng như theo dõi NMCT Đây là một thăm dò được sử dụng rộng rãi nhất trong các phòng cấp cứu tim mạch.
Một trong những đóng góp lớn nhất của ĐTĐ là chẩn đoán NMCT cấp ĐTĐ là thăm dò đầu tiên được sử dụng đối với những trường hợp nghi ngờ NMCT Cần phải làm điện tâm đồ sớm kể từ khi xuất hiện cơn đau và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán và theo dõi diễn biến bệnh.
*Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân [1],
Có 3 iso-enzym của men này là CK-MB, CK-MM, CK-BB lần lượt đại diện cho cơ tim, cơ vân và não Bình thường các men tim có một lượng rất nhỏ trong huyết thanh, nồng độ các men tăng lên khi nó có các tế bào tổn thương giải phóng các men vào máu Bình thường CK-MB < 5% lượng
CK toàn phần (bình thường CK toàn phần trong huyết thanh có giá trị từ
Men CK, CK-MB tăng trong vòng 3 - 6 giờ sau nhồi máu, đạt giá trị đỉnh cao vào khoảng 16 - 30 giờ Một điều đáng lưu ý là nồng độ CK-MB giảm nhanh trong huyết tương hơn CK, CK-MB trở về bình thường sau NMCT 24 -
36 giờ trong khi đó CK vẫn còn tìm thấy trong huyết tương ở thời điểm sau NMCT 60 giờ Trong NMCT men CK có giá trị khi tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên của bình thường.
Tuy nhiên, cũng cần phải chú ý tới một số trường hợp có sự tăng của CK và CK-MB nhưng không phải NMCT đó là: Viêm cơ tim, sau mổ tim, sau sốc điện, chấn thương cơ tim, chấn thương đụng giập cơ nhiều…
Bao gồm cả troponin T và I là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao do khá đặc hiệu cho cơ tim Các men này tăng khá sớm 3-12 giờ sau NMCT đạt đỉnh cao 24-48 giờ và kéo dài 5-14 ngày.
Trong NMCT cấp, việc định lượng các men này ngay sau khi xuất hiện đau ngực và mỗi 6 giờ sau đó sẽ góp phần chẩn đoán xác định và tiên lượng bệnh một cách chính xác và kịp thời hơn.
+ Ngoài ra còn có sự tăng lên của các men khác nhưng không đặc hiệu cho NMCT nên chỉ dùng để tham khảo, đánh giá thời gian NMCT đó là: Lactat Dehydrogenase (LDH), các transaminase SGOT và SGPT.
- Theo WHO: Chẩn đoán xác định NMCT cấp khi có ít nhất 2 trong
• Đau ngực điển hình, kéo dài ≥ 30 phút, dùng các thuốc giãn động mạch vành không đỡ.
•Có thay đổi đặc trưng trên điện tâm đồ.
•Men tim tăng cao ít nhất gấp 2 lần giới hạn cao của bình thường. 1.1.2.2 Các phương pháp điều trị NMCT a Điều trị tái tưới máu
* Dùng thuốc tiêu sợi huyết: Chỉ định cho bệnh nhân đau ngực trong vòng 12 giờ đầu kèm ST chênh lên và/hoặc biểu hiện blốc nhánh trái mới Thuốc tiêu sợi huyết được chia làm hai loại: Chọn lọc với fibrin(APSAC, r-PA) và không chọn lọc với fibrin (Streptokinase, Urokinase).Thuốc tiêu sợi huyết làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trong NMCT cấp,nhất là khi dùng sớm trong những giờ đầu [1], [12].
* Điều trị can thiệp ĐMV:
Can thiệp ĐMV là phương pháp điều trị NMCT cấp hiệu quả nhất trong những năm gần đây, với việc mở thông các ĐMV bị tắc cấp tính khôi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị tổn thương Có 3 chiến lược [1], [12]:
- Can thiệp ĐMV thì đầu:
+Định nghĩa: Là can thiệp ĐMV cấp cứu trong giai đoạn cấp của NMCT mà không được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối.
+ Nghiên cứu PCAT (Primary Coronary Angioplassyverous Thrombolysis) cho thấy nong ĐMV bằng bóng qua da giảm được tỷ lệ tử vong sớm và lâu dài Đặc biệt khi bệnh nhân được đặt stent và điều trị kết hợp với Abciximab thì hạ thấp được tỷ lệ tái can thiệp ĐMV thủ phạm, tỷ lệ nhồi máu lại và tỷ lệ tử vong Hiện nay, với những loại stent có bọc thuốc, hiệu quả của phương pháp này càng được nâng cao.
- Can thiệp ĐMV được tạo thuận: Can thiệp thường quy cấp cứu nhánh ĐMV gây NMCT càng sớm càng tốt sau khi được điều trị thuốc tiêu huyết khối.
- Can thiệp ĐMV cứu vãn: Can thiệp ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiêu huyết khối thất bại. b Điều trị nội khoa [1], [12].
* Chống ngưng tập tiểu cầu:
Cơ sở thực tiễn
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 1999) tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số nước châu Á là: Trung Quốc: 8,6%, Ấn Độ: 12,5%, các nước châu Á khác: 8,3% [12].
Khuynh hướng trong tương lai tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở những nước đang phát triển tăng lên đáng kể Từ năm 1990 - 2020, dự đoán tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở các nước đang phát triển sẽ tăng 120% đối với nữ và 137% đối với nam [8].
Nghiên cứu của Latry P, Martin-Latry và cộng sự về sự tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da sử dụng dữ liệu tổng hợp của cơ quan bảo hiểm y tế ở Pháp năm
2012 cho thấy trong 634 bệnh nhân trong nghiên cứu này thì có 5,4% bệnh nhân không tuân thủ điều trị ngay khi xuất viện, 18,6% bệnh nhân không tuân thủ ít nhất một tháng trong ba tháng đầu sau can thiệp và có đến 49,1% bệnh nhân không tuân thủ điều trị sau 12 tháng can thiệp [11].
Một nghiên cứu tổng quan hệ thống của tác giả Czarny MJ và cộng sự về các yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ thuốc chống ngưng kết tiểu cầu cho thấy các yếu tố trình độ học vấn thấp, tình trạng nhập cư, thiếu giáo dục về thuốc chống ngưng kết tiểu cầu có liên quan đến sự tuân thủ thuốc của bệnh nhân [9].
Tác giả Bird GC và cộng sự đã tiến hành đánh giá các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu cho thấy các yếu tố chi phí mua thuốc lớn, sự thiếu hiểu biết của bệnh nhân về tình trạng bệnh hoặc giá trị của tuân thủ điều trị là những yếu tố quan trọng liên quan tới sự không tuân thủ điều trị Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những người thường xuyên không tuân thủ điều trị thường là dân tộc thiểu số và người cao tuổi [10].
Nghiên cứu của Chrzanowska A, Batko B và cộng sự cho thấy những bệnh nhân không tuân thủ điều trị chủ yếu là do tác dụng phụ của thuốc, điều trị không hiệu quả, lý do tài chính Nghiên cứu chỉ ra tuổi, giới tính, trình độ học vấn không ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị Trong khi tác dụng phụ là nguyên nhân chính của sự thay đổi hoặc ngưng điều trị [7] Một nghiên cứu khác cũng về sự tuân thủ thuốc điều trị bệnh này trên
228 bệnh nhân cho thấy có mối liên quan giữa sự tuân thủ thuốc và thời gian điều trị, sự cảm nhận tác dụng phụ, niềm tin việc dùng thuốc [9].
Nghiên cứu về ảnh hưởng của việc dùng thuốc thảo dược và tuân thủ thuốc của bệnh nhõn tim mạch của tỏc giả Aỗıkgửz SK, Aỗıkgửz E, và cộng sự cho thấy trong 390 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 29,7% bệnh nhân sử dụng thảo dược, qua phân tích mô hình hồi quy logistic đa biến kết quả sử dụng thảo dược có liên quan đáng kể tới tuân thủ thuốc thấp (OR 3,76; 95% CI: 2,36-6,09) [10].
1.2.2 Việt Nam Ở Việt Nam, trong những năm gần đây bệnh NMCT có xu hướng ngày càng tăng lên rõ rệt và trở thành vấn đề thời sự rất được xã hội quan tâm.
Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV Một số trường hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinh các nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV, thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá, Osler, hẹp van ĐMC vôi hoá[14]
Theo thống kê của Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp nhồi máu cơ tim, tử vong 11%, nhưng chỉ trong vòng 5 năm (từ 1/1991 đến 10/1995) đã có 82 trường hợp vào viện vì NMCT cấp [6], [7] Theo thống kê của sở y tế Tp Hồ Chí Minh thì chỉ riêng năm 2000 đã có 3222 bệnh nhân bị NMCT và đã tử vong 122 trường hợp. Trong 6 tháng đầu năm 2001, đã có 1725 bệnh nhân NMCT [8].
Nghiên cứu sự hiểu biết và tuân thủ điều trị thuốc chống đông ở bệnh nhân sau mổ thay van tim cơ học tại Khoa Phẫu thuật tim mạch - lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức năm 2013 của tác giả Đinh Thị Tú Anh cho thấy có 53,5% bệnh nhân uống thuốc đều đặn, đầy đủ và đúng liều theo hướng dẫn của nhân viên y tế; 54,2% bệnh nhân khám lại thường xuyên theo định kỳ và 45,8% bệnh nhân không khám lại thường xuyên theo định kỳ [9].
Nghiên cứu tổng quan hệ thống của Hồ Thượng Dũng về vấn đề tuân thủ thuốc kháng tiểu cầu ở bệnh nhân can thiệp mạch vành cho thấy mức độ tuân thủ giữa các nhóm có trình độ học vấn khác nhau khác biệt có ý nghĩa thống kê về với p < 0,05[12] Nhóm có trình độ học vấn cao (THCN và Đại học) tuân thủ tốt (chiếm 86,6%), trung học phổ thông (70,0%), trung học cơ sở (63,4%) và tiểu học (22,2%) Bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt và có kiến thức tốt: 75,9%; tuân thủ tốt và có kiến thức trung bình, hạn chế: 61,8%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.).ỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tốt và thực hành tốt: 69,1%; tuân thủ tốt và thực hành trung bình: 66,6% Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tốt có thái độ tích cực với bệnh và điều trị: 68,4% Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ kém, thái độ bị kỳ thị trong cuộc sống: 11,0%, thái độ không kỳ thị trong cuộc sống: 2,6% khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 1.500.000 đồng 193 77,2
Nhận xét : Bảng 1 cho thấy phần lớn bệnh nhân ở độ tuổi ≥ 60 tuổi
(82,4%), là nam 71,2%), dân tộc Kinh chiếm 98,8% Về trình độ học vấn, có 84,4% bệnh nhân có trình độ từ phổ thông trung học trở xuống, tỷ lệ từ trung cấp, cao đẳng hay đại học chiếm tỷ lệ nhỏ (4,8% và 10,8%) Về nghề nghiệp: Tỷ lệ bệnh nhân là hưu trí chiếm khá cao (>50%), tiếp theo là làm ruộng, chiếm 24,8% Trong tổng số người được phỏng vấn, đa phần có thu nhập bình quân hơn 1.500.000 đồng/ tháng, chiếm tỷ lệ 77,2%.
Bảng 2: Khả năng tiếp cận tới Bệnh Viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An
Khoảng cách và thời gian tiếp Trung Range cận từ nhà tới bệnh viện HNĐK Min Max (Max
Khoảng cách tiếp cận từ nhà tới 35 1 300 299 bệnh viện HNĐK Nghệ An (km)
Thời gian từ nhà tới bệnh viện 55 10 470 460 HNĐK Nghệ An (phút)
Nhận xét : Theo bảng 2, đa số bệnh nhân ở xa bệnh viện, khoảng cách từ nhà
BN đến Viện có trung vị là 35 km (khoảng biến thiên là 299 km) và thời gian trung vị từ nhà tới Viện là 55 phút (khoảng biến thiên là 460 phút).
Bảng 3: Kiến thức về bệnh tật của bệnh nhân Đặc điểm (N = 250) n Tỷ lệ %
BN tìm hiểu bệnh Có 167 66,8
NMCT cấp trước khi Không 83 33,2 đến viện
Nguyên nhân gây bệnh Lối sống, sinh 88 35,2
Nhận xét: Bảng 3 cho thấy phần lớn bệnh nhân có tìm hiểu về bệnh
NMCT cấp trước khi đến viện (66,8%), tuy vậy vẫn có (49,6%) bệnh nhân cho rằng bệnh của mình là do di truyền tức là gia đình người thân đã có tiền sử mắc bệnh trước đó.
Hình 1 - Biểu đồ tỷ lệ số lần tái khám của BN tại thời điểm phỏng vấn
Nhận xét: Theo hình 1, phần lớn bệnh nhân tái khám lần thứ nhất (89,71%), trong khi chỉ có một tỷ lệ nhỏ (khoảng 10%) BN đến tái khám lần 2 và 3.
Bảng 4: Kiến thức về bệnh tật của bệnh nhân Đặc điểm (N = 250) Tỷlệ n %
NMCT cấp trước khi đến viện
Biết bệnh cần điều trị gì
Can thiệp/ mổ và uống thuốc
Số nhánh động >2 nhánh 66 26,4 mạch can thiệp
Loại stent can thiệp Stent thuốc 78 31,2
Biết sau mổ cần Chống NKTC 14 5,6
Chống đông và dùng thuốc gì chống NKTC 74 29,6
BÀN LUẬN
Để có cơ sở cho đề xuất các giải pháp, học viên xin phân tích và bàn luận về kết quả khảo sát như sau:
3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Phòng khám và trung tâm tim mạch, Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An, dựa trên phỏng vấn 250 bệnh nhân cũng như tìm hiểu các tài liệu bệnh án có liên quan Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 63,9 tuổi, trong đó 82,4% từ 60 tuổi trở lên Đây là độ tuổi mà các cơ quan trong cơ thể suy giảm chức năng khiến tăng nguy cơ các bệnh về tim mạch Trong tổng số bệnh nhân, có tới 71,2% là nam, nữ chỉ chiếm 28,8% Điều này phù hợp với khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về đánh giá, dự phòng và quản lý các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch [45], cho thấy nam giới thường mắc các bệnh tim mạch nhiều hơn nữ giới. Cũng theo kết quả nghiên cứu, có đến 84,4% BN có trình độ học vấn từ phổ thông trở xuống Như vậy nhóm BN nghiên cứu có sự chênh lệch về trình độ học vấn Đây là một yếu tố đòi hỏi NVYT trong quá trình giải thích về bệnh, phương pháp điều trị và chăm sóc BN cần kiên nhẫn, sử dụng ngôn từ dễ hiểu và có thái độ nhẹ nhàng Đặc biệt cần phải giải thích rõ tình trạng bệnh, cách sử dụng thuốc và cho cả bệnh nhân lẫn người nhà giúp cho việc tuân thủ điều trị tốt hơn. Kết quả bảng 2 đã cho thấy khoảng cách từ nhà BN đến bệnh viện có trung vị là
35 km (khoảng biến thiên là 299 km) và thời gian trung vị từ nhà tới bệnh viện là 55 phút (khoảng biến thiên là 460 phút) Với kết quả nghiên cứu như vậy, cho thấy đối tượng nghiên cứu khá đa dạng, ở nhiều các địa điểm khác nhau, Điều này cũng là dễ hiểu là do Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An là bệnh viện tuyến cuối khu vực bắc trung bộ, bệnh nhân từ nhiều nơi tập trung về đây để chữa trị bệnh.
3.2 Thực trạng kiến thức về bệnh tật của bệnh nhân
Bảng 4 cho thấy bệnh nhân đã tìm hiểu về bệnh tật của mình trước khi đến bệnh viện can thiệp Tuy nhiên, vẫn còn 16,8% bệnh nhân không biết mình được điều trị bằng phương pháp gì, hơn 15% bệnh nhân không biết số nhánh động mạch được can thiệp và 52% bệnh nhân không biết về loại stent được đặt. Điều này có thể do khi biết mắc bệnh NMCT bệnh nhân sẽ tìm kiếm các thông tin liên quan như bệnh này có nguy hiểm không, những ai quen biết đã bị bệnh này và người đó chữa bệnh ở đâu, có khỏi được không, sức khỏe sau khi điều trị như thế nào Trong khi đó, hầu hết các kiến thức về phương pháp điều trị, số nhánh động mạch can thiệp, loại stent đều thuộc về các kiến thức chuyên khoa, nếu bệnh nhân chỉ được nghe một lần, kết hợp với tâm lí lo lắng khi phải tiến hành phẫu thuật sẽ dễ dẫn tới bệnh nhân không nhớ, không quan tâm tới tình trạng bệnh Trên 50% số bệnh nhân được hỏi không biết về loại thuốc cần dùng sau mổ Điều này có thể do tâm lí chung của bệnh nhân khi đi khám bệnh: không tìm hiểu xem loại thuốc gì, tác dụng ra sao, liều như thế nào, uống trong thời gian bao lâu mà quan tâm nhiều tới đơn thuốc này có được hưởng bao hiểm không, có đủ tiền mua thuốc không.
Về kiến thức phòng tránh bệnh NMCT, có trên 3/4 bệnh nhân cho rằng có thể phòng tránh được bằng các cách như khám định kỳ, sống lành manh và theo chỉ dẫn của bác sỹ Điều này cho thấy bệnh nhân có nhận thức phòng tránh nhất định về bảo vệ sức khỏe nói chung và bệnh NMCT nói riêng Điều này cũng phù hợp với kết quả tất cả bệnh nhân sẽ đến khám bệnh khi bị đau thắt ngực, đặc biệt đa số bệnh nhân chọn bệnh viện là nơi đi khám.
3.3 Thực trạng tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu việc tuân thủ dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sẽ là tiền đề cho các kế hoạch thay đổi nhằm giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị một cách cao nhất Theo kết quả nghiên cứu, tỷ lệ BN nghiêm túc tái khám theo hẹn là 89,2%và khi quên thuốc bệnh nhân gọi xin ý kiến bác sĩ điều trị là 82,4%. Điều này cho thấy sự tương tác cần thiết giữa bác sĩ điều trị và BN Việc
BN biết tìm sự tư vấn của BS khi có các vấn đề xảy ra giúp tăng hiệu quả điều trị và tiết kiệm được chi phí điều trị cho BN.
Kết quả nghiên cứu của tôi và các nghiên cứu khác trên thế giới đều cho thấy tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu liên tục hay dùng theo đúng chỉ dẫn của BS giảm dần theo thời gian sau khi bệnh nhân ra viện Điều đó cho thấy rằng thời gian điều trị càng dài thì tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân có thể càng giảm và theo các mức độ khác nhau.
Trong nghiên cứu của tôi, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc theo chỉ định của BS giảm dần theo thời gian và xuống thấp sau 9 tháng can thiệp Để giảm tác dụng không mong muốn là chảy máu, ở Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An các BS rất quan tâm đến tiền sử chảy máu, loét dạ dày, thuốc lá, rượu bia của BN nhân từ đó tư vấn cho BN và người nhà cách chăm sóc sức khoẻ, điều chỉnh lối sống để giảm tối đa nguy cơ chảy máu Trong một vài trường hợp chúng tôi có thể kết hợp thêm các thuốc bảo vệ dạ dày cho các BN có yếu tố nguy cơ cao Một nghiên cứu khác của tác giả Aldona Kubica về dự đoán nguy cơ khi BN không tuân thủ điều trị kháng tiểu cầu trên 189 BN sau khi được điều trị bằng can thiệp mạch vành qua da cho thấy tỷ lệ 93,77% BN uống đầy đủ clopidogrel và chỉ có 6,3% BN là quên uống thuốc khi để BN tự kê khai BN được theo dõi trong 12 tháng (đánh giá ở lần tái khám ở tháng thứ 3, 6, 9 và 12) thấy rằng là thời gian càng dài thì tỷ lệ tuân thủ điều trị càng giảm Để phòng
BN không tuân thủ điều trị do nguy cơ chảy máu tác giả đã cho BN uống thuốc ngưng tập tiểu cầu kép với pantoprazole (không có nghiên cứu nào công bố pantoplazole tương tác thuốc với clopidogrel) [12] Do đó không loại trừ được một vài BN bị chảy máu trước đó nhưng không có biểu hiện trên lâm sàng hoặc BN không biết, chưa phát hiện ra So sánh với nghiên cứu của tác giả George D Dangas trên 2997 BN được điều trị can thiệp với ít nhất 1 stent cho thấy tỷ lệ không tuân thủ phác đồ điều trị kép là khá thấp (12,2%) trong tháng đầu tiên sau phẫu thuật, nhưng sau 1 năm theo dõi tỷ lệ không tuân thủ cao hơn đặc biệt là thienopyridine bị dừng sử dụng là trên 50% [52].
Tóm lại, kết quả nghiên cứu của tôi cũng theo xu hướng chung của các đề tài trước đây, nhìn chung là tỷ lệ tuân thủ còn chưa cao Do tỷ lệ tuân thủ điều trị chung còn chưa cao, nên cần tìm hiểu những yếu tố nào ảnh hưởng đến tuân thủ này.
3.4 Giải pháp để giải quyết/khắc phục vấn đề Để góp phần làm giảm tỷ lệ không tuân thủ điều trị của bệnh nhân sau can thiệp ĐMV điều trị ngoại trú, chúng tôi xin đề xuất một số giải pháp sau:
- Nên thành lập phòng khám, điều trị và quản lý bệnh nhân sau can thiệp ĐMV tách riêng với các phòng khám và quản lý bệnh mãn tính khác.
- Có tài liệu tư vấn giáo dục về tuân thủ điều trị và tự chăm sóc bệnh nhân sau can thiệp ĐMV chuẩn Trong đó nhấn mạnh được nội dung tuân sử dụng thuốc, vai trò và hậu quả của việc không tuân thủ dùng thuốc, nội dung tự chăm sóc sức khỏe tại nhà.
- Nâng cao kiến thức và kỹ năng tư vấn GDSK cho điều dưỡng viên:
+Điều dưỡng phải được cập nhật kiến thức về can thiệp ĐMV và kiến thức về tuân thủ điều trị bệnh nhân sau can thiệp ĐMV thường xuyên và liên tục thông qua các lớp tập huấn nâng cao trình độ, cập nhật kiến thức, nâng cao kỹ năng giao tiếp, ứng xử và đặc biệt là kỹ năng tư vấn giáo dục sức khỏe định kỳ 3 tháng/lần.
+ Định kỳ tổ chức sinh hoạt chuyên môn điều dưỡng tại khoa 1 tháng/lần.
+ Bệnh viện tổ chức thi kỹ năng giao tiếp, kỹ năng ứng xử, kỹ năng truyền thông giáo dục sức khỏe cho các điều dưỡng toàn viện 1 lần/năm.
- Có quy định cụ thể nội dung tư vấn giáo dục là một trong những nội dung chăm sóc bệnh nhân mà điều dưỡng thực hiện Điều dưỡng phải tư vấn cho bệnh nhân từ lúc bệnh nhân vào khoa, trong suốt quá trình điều trị và trước khi bệnh nhân ra viện để giúp bệnh nhân sau can thiệp ĐMV, đặc biệt là bệnh nhân cao tuổi có thể nhớ được.
- Tăng cường thời gian tư vấn giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân, chú ý lắng nghe ý kiến phản hồi từ BN để điều chỉnh thông tin phù hợp và kịp thời. 3.4.2 Đối với bệnh nhân sau can thiệp ĐMV
