chiến lược dự phòng và điều trị xhth cao do tăng áp lực tm cửa

Nội soi thắt thun 1/2 Được chứng minh giảm nguy cơ xuất huyết do vỡ dãn lần đầu so với NSBB propranolol ở bệnh nhân dãn tĩnh mạch thực quản nguy cơ cao51.. Nội soi thắt thun 2/2 Đắt ti

TS.BS TRẦN HỮU THÔNG Khoa cấp cứu-BV Bạch Mai

Nội dung

XHTH cao do vỡ dãn TMTQ

phương pháp điều trị

XHTH cao do TALTMC

xuất huyết tái phát sớm)

lượng tỉ lệ tử vong trong vòng 6 tuần:

hoặc xuất huyết tái phát sớm

García-Pagán G et al Baveno V Consensus Statements Treatment of the acute bleeding episode Portal Hypertension V Proceedings of the Fifth Baveno International

Consensus Workshop 5th ed Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2011.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tăng độ trở kháng thành mạch do xơ gan

Tăng lưu lượng dòng máu

(Giãn hệ thống mạch tạng hệ tiêu hóa)

Hình thành hệ thống bàng hệ/ búi giãn TM

Reynaert H et al Anat Rec (Hoboken) 2008;291:693-698.

Dự phòng tiên phát XHTH do TALTMC

Khuyến cáo cho dự phòng tiên phát1,2

1.Groszmann R et al Portal Hypertension V Proceedings of the Fifth Baveno International Consensus Workshop 5th ed Oxford: 2011b

2.Roberto de Franchis et al Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension Journal of hepatology 2015

Điều trị thuốc trong dự phòng xuất huyết do vỡ

1. Miñano C et al Gastroenterol Clin North Am 2010;39(3):681-695.

2. Sharara AI et al N Engl J Med 2001;345(9):669-681.

Thuốc co mạch - Ức chế β chọn lọc và không chọn lọc

(propranolol, nadolol, timolol)

giảm HVPG nhiều hơn

HVPG, Độ chênh áp tĩnh mạch trên gan.

1. Miñano C et al Gastroenterol Clin North Am 2010;39(3):681-695.

2. Garcia-Tsao G et al N Engl J Med 2010;362:823-832.

Nội soi thắt thun (1/2)

 Được chứng minh giảm nguy cơ xuất huyết do vỡ dãn lần đầu so với NSBB propranolol ở bệnh nhân dãn tĩnh mạch thực quản nguy cơ cao5

1. Helmy A et al Aliment Pharmacol Ther 2001;15:575-594.

2. Ferguson JW et al Aliment Pharmacol Ther 2003;18(3):253-262.

3. Sharara AI et al N Engl J Med 2001;345(9):669-681.

4. Miñano C et al Gastroenterol Clin North Am 2010;39(3):681-695.

5. Thalheimer U et al Expert Opin Pharmacother 2011;12(5):721-735.

NSBB: Ức chế beta không chọn lọc.

Nội soi thắt thun (2/2)

 Đắt tiền hơn điều trị thuốc1

 Khó áp dụng hơn1

 Tăng nguy cơ xuất huyết nặng do điều trị1

 Không cải thiện tỉ lệ tử vong khi so sánh với NSBB propranolol ở bệnh nhân dãn tĩnh mạch thực quản nguy cơ cao1

 Đối với BN phù hợp, NSBB có thể là một chọn lựa tốt hơn trong dự phòng nguyên phát so với EBL do có nhiều ưu điểm hơn2:

• Dự phòng xuất huyết từ những vị trí khác do tăng áp tĩnh mạch cửa (bệnh dạ dày tăng áp cửa, dãn tĩnh mạch dạ dày)

• Ngăn ngừa báng bụng

1. Thalheimer U et al Expert Opin Pharmacother 2011;12(5):721-735.

2. Miñano C et al Gastroenterol Clin North Am 2010;39(3):681-695.

NSBB: ức chế beta không chọn lọc; EBL: nội soi thắt thun.

Kiểm soát XHTH do TALTMC

Phác đồ xử trí XHTH do TALTMC

Journal of hepatology 2018

Khuyến cáo Baveno V-VI trong sử dung thuốc ở bn XH do vỡ dãn tĩnh mạch

1 García-Pagán G et al Treatment of the acute bleeding episode Portal Hypertension V Proceedings of the Fifth

Baveno International Consensus Workshop 5th ed 2011.

2. Roberto de Franchis et al Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing

care for portal hypertension Journal of hepatology 2015

3. Miñano C et al Gastroenterol Clin North Am 2010;39(3):681-695.

 Bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi nghi ngờ bệnh nhân xuất huyết do vỡ dãn tĩnh mạch, trước nội soi

 Điều trị phối hợp với thuốc co mạch nên được tiếp tục đến 5 ngày

Kháng sinh phòng ngừa, một phần trong điều trị chung

 Bệnh nhân xơ gan với XHTH trên nên được dùng ngay khi nhập viện1

 Các quinolones dang uống là chọn lựa đầu tay, tuy nhiên IV ceftriaxone nên được xem xét khi:1-3

Kháng sinh dự phòng trong điều trị xuất huyết do vỡ dãn TMTQ cấp tính

Thalheimer U et al Expert Opin Pharmacother 2011;12(5):721-735.

 Ngăn ngừa nhiễm trùng ở bệnh nhân xơ gan và xuất huyết tiêu hóa

Ưu điểm của can thiệp nội khoa

1. Miñano C et al Gastroenterol Clin North Am 2010;39(3):681-695.

2. Sharara AI et al N Engl J Med 2001;345(9):669-681.

3. Abraldes JG et al Can J Gastroenterol 2004;18(2):109-113.

trong một số trường hợp trong khi bệnh nhân được chuyển

Những đặc điểm của một thuốc điều trị lý tưởng

Sharma P et al Int J Hepatol 2011;356919 Epub 7 Jul 2011.

Thuốc điều trị được sử dụng hiện tại trong XH

1. Abraldes JG et al Can J Gastroenterol 2004;18(2):109-113.

2. Miñano C et al Gastroenterol Clin North Am 2010;39(3):681-695

3. Ferguson JW et al Aliment Pharmacol Ther 2003;18(3):253-262.

4. Fortune BE et al Expert Opin Pharmacother 2009;10(14):2337-2342.

Triglycyl lysine vasopressin/ terlipressin1,3

 Chất tổng hợp tương tự vasopressin, hoạt tính co mạch tương tự1,3

• Chuyển thành vasopressin in vivo1,3

Thuốc co mạch duy nhất giảmTLTV;

Xuất hiện tự nhiên

Thuốc lựa chọn đầu tiên

 Co mạch không chọn lọc

Giảm áp lực mức độ trung bình TM dãn; giảm độ chênh áp lực xuyên thành mức độ trung bình

Tiêm TM liên tục( T1/2 ngắn: 10-35 p)

Hiện nay không còn được khuyến cáo dùng đơn độc do tác dụng phụ:

•Co mạch hệ thống

•Hoạt hóa plasminogen

•Kết hợp với nitrate làm giảm đáng kể tác dụng phụ

 Chất tổng hợp tương tự somatostatin3

Các nghiên cứu lâm sàng cho kết quả khác nhau

T1/2 dài hơn so với somatostatin3

Một số tác dụng phụ nghiêm trọng được báo cáo (phù phổi, liệt ruột, sỏi mật)

Dễ dung nạp với điều trị

Được nghiên cứu rộng rãi trong nhiều chỉ định

 Co mạch chọn lọc

↓ WHVP ở bệnh nhân xơ gan1,3

Hiệu quả thay đổi ở XH do vỡ dãn TMTQ, không ích lợi trên tỉ lệ tử vong

Dễ dung nạp với điều trị

T1/2,thời gian bán hủy; WHVP, áp lực tĩnh mạch gan bít.

Kiểm soát XH hiệu quả và giảm nguy cơ tái xuất huyết hoặc tử vong, đặc biệt khi được dùng trước nội soi

Tác dụng phụ ít, nhẹ

Giới hạn

•Không hiệu quả trên tỉ lệ tử vong

•Cần thêm nhiều nghiên cứu lâm sàng trên bn xơ gan

Vapreotide4

1. Ferguson JW et al Aliment Pharmacol Ther 2003;18(3):253-262.

2. Miñano C et al Gastroenterol Clin North Am 2010;39(3):681-695. 19

 Giá trị lâm sàng: các thử nghiệm LS đối chứng với giả dược kết quả thay đổi và không hiệu quả trên TLTV1

 Không phải thuốc co mạch chọn lọc, có một số tác dụng phụ1,2

mạc treo và chi, hoại tử ruột và chi, đột quị, đau bụng do thiếu máu, tiêu

Vasopressin và Nitroglycerin

1. Ferguson JW et al Aliment Pharmacol Ther 2003;18(3):253-262.

2. Abraldes JG et al Can J Gastroenterol 2004;18(2):109-113.

 Việc bổ sung chất dãn mạch nitroglycerin làm giảm tác dụng phụ toàn thân của vasopressin, trong khi vẫn duy trì tác dụng giảm áp cửa1,2

 Ba thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của sự kết hợp này cho thấy tăng khả năng kiểm soát xuất huyết so với vasopressin đơn thuần, nhưng không làm giảm tỉ lệ tử vong1

 Tuy nhiên, nhu cầu truyền dịch không khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm

1. Miñano C et al Gastroenterol Clin North Am 2010;39(3):681-695.

2 Laine L et al Treatment of acute bleeding Portal Hypertension V Proceedings of the Fifth Baveno International

Consensus Workshop 5th ed Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2011.

3. Jenkins SA, et al Gut 1988;29:1289-1290.

4. Abraldes JG et al Can J Gastroenterol 2004;18(2):109-113.5. Ferguson JW et al Aliment Pharmacol Ther 2003;18(3):253-262.

 Hiệu quả thay đổi trên áp lực TM dãn

 Không hiệu quả trên tỉ lệ tử vong4

 Các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên: somatostatin tốt hơn giả dược trong kiểm soát xuất huyết do vỡ dãn cấp tính5

 Hiệu quả việc bolus làm giảm ALTMC nhanh và thoáng qua3

 Ít biến chứng được báo cáo và đa số phục hồi khi ngưng thuốc4

 Độc tính thuốc không đáng kể4

1. Corley DA et al Gastroenterology 2001;120(4):946-954.

2. Abraldes JG et al Can J Gastroenterol 2004;18(2):109-113.

3. Ferguson JW et al Aliment Pharmacol Ther 2003;18(3):253-262.

 Hiệu quả trong đơn trị liệu vẫn còn tranh cãi2

 Giảm ALTM dãn không nhanh và hiệu quả như somatostatin tự nhiên

 Một nghiên cứu xác định liều cho thấy4

1.Roberto de Franchis et al Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk

and individualizing care for portal hypertension Journal of hepatology 2015

23

Escorsell et al J Hepatology 1997

Giảm áp lực tĩnh mạch cửa chỉ trong vòng 30 phút

Tác dụng nhanh

25

Groszmann RJ et al Gastroenterology 1990; 99: 1401-1407.

Tác dụng nhanh và kéo dài

Tỉ lệ bệnh nhân được cầm máu trong vòng 12 giờ

Levacher S et al The Lancet 1995.

Terlipressin

Khoảng an toàn rộng giữa nồng độ điều trị và nồng độ có tác dụng ngoại ý lên tim

Ioannou GN et al., 2003

Feu et al., 1995

Feu et al., 1995

Khuyến cáo Baveno VI trong chèn bóng (sonde Sengstaken-Blakemore)

1. D’Amico M et al Clin Liver Dis 2010;14:297-305.

2 Laine L et al Treatment of acute bleeding Portal Hypertension V Proceedings of the Fifth Baveno International

Consensus Workshop 5th ed Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2011.

3 Palmer KR et al Gastrointestinal bleeding Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver 3rd ed Edinburgh:

Churchill Livingstone; 1997.

4. Ferguson JW et al Aliment Pharmacol Ther 2003;18(3):253-262. 32

 Hiệu quả trong cầm máu tạm thời trong 90% bệnh nhân1,2

 Đa số hiệu quả khi bệnh nhân được chuyển từ một trung tâm khác đến và khi xuất huyết ồ ạt

 Hiệu quả phụ thuộc vào kinh nghiệm người sử dụng1,2

 Xuất huyết tái phát gặp trong khoảng 50% bệnh nhân trong vòng 24 giờ sau khi xả bóng.1

 BIến chứng gặp trong 20-30% bệnh nhân1,3,4

Khuyến cáo Baveno VI cho thắt thun tĩnh mạch

Roberto de Franchis et al Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and

individualizing care for portal hypertension Journal of hepatology 2015

nhân là do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản

mạch được khuyến cáo (1b;A), mặc dù chích xơ có thể được sử dụng trong bệnh cảnh cấp tính nếu thắt thun khó thực hiện về mặt kỹ thuật

Thắt thun(2/2)

1 Palmer KR et al Endoscopy Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver 3rd ed Edinburgh:

Churchill Livingstone; 1997.

2. Ferguson JW et al Aliment Pharmacol Ther 2003;18(3):253-262.

3. Helmy A et al Aliment Pharmacol Ther 2001;15:575-594.

4 Hayes PC Portal hypertension Diseases of the Gastrointestinal Tract and Liver 3rd ed Edinburgh:

Churchill Livingstone; 1997:989-1015. 34

 Thực hiện đơn giản1

 Kiểm soát xuất huyết >90% trường hợp1,2

• Hiệu quả tương đương trong kiểm soát xuất huyết cấp3

 Khuyến cáo khởi đầu thắt thun ở chỗ nối thực quản-dạ dày (hoặc ở vị trí xuất huyết) và sau đó thắt lên dần, để tránh thắt thun xung quanh ở

Chích xơ hóa1-4

1. Helmy A et al Aliment Pharmacol Ther 2001;15:575-594.

2. Ferguson JW et al Aliment Pharmacol Ther 2003;18(3):253-262.

3. Escorsell A et al Hepatology 2000;32(3):471-476.

4. D'Amico G et al Gastroenterology 2003;124(5):1277-1291. 35

thể gây ra hoại tử mô:

• Loét sâu gây chảy máu, thủng hoặc tạo đường dò đến các cơ quan lân cận

• Loét nông gây chảy máu hoặc gây hẹp có thể đến 40% bệnh nhân

Khuyến cáo Baveno V về chất kết dính mô

García-Pagán G et al Baveno V Consensus Statements Treatment of the acute bleeding episode Portal Hypertension

V Proceedings of the Fifth Baveno International Consensus Workshop 5th ed Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2011. 36

huyết tiêu hóa từ IGV và GOV2 vượt quá tâm vị

kiểm soát xuất huyết từ GOV1

GOV, dãn tĩnh mạch thực quản dạ dày; IGV, Dãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc

Chất kết dính mô

1 Laine L et al Treatment of acute bleeding Portal Hypertension V Proceedings of the Fifth Baveno International

Consensus Workshop 5th ed Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2011.

2. Garcia-Tsao G et al N Engl J Med 2010;362:823-832.

3. Helmy A et al Aliment Pharmacol Ther 2001;15:575-594. 37

Điều trị đầu tay trong xuất huyết cấp do:

Type 1 GOV: Sự lan xuống của TMTQ dãn dọc theo bờ cong nhỏ của dạ dày

Type 2 GOV: Liên tục với tĩnh mạch thực quản dãn, nhưng kéo dài về phía đáy vị và khuynh hướng dài và ngoằn ngoèo hơn1

 N-butyl-2-cyanoacrylate (sử dụng rộng rãi khắp thế giới)1

 2-octyl-cyanoacrylate (cũng được dùng tại Mỹ)1

 So sánh với chất gây xơ hóa3

• Không kích hoạt phản ứng viêm

• Không tạo huyết khối

Khuyến cáo Baveno V-VI về TIPS

1 García-Pagán G et al Treatment of the acute bleeding episode Portal Hypertension V Proceedings of the Fifth

Baveno International Consensus Workshop 5th ed Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2011.

2 Roberto de Franchis et al Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for

portal hypertension Journal of hepatology 2015

PTFE, polytetrafluoroethylene; TIPS, shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mach cảnh.

bại điều trị cao:1

Chảy máu dai dẳng mặc dù điều trị kết hợp thuốc và nội soi

được điều trị tốt nhất bởi TIPS với stent phủ PTFE

Shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch

nhánh chính trong gan xuyên qua nhu mô gan bởi một bóng tạo

Việc thực hiện đặt stent thành công giúp giảm nhanh HVPG

Kim được luồn từ tĩnh mạch gan đến tĩnh mạch cửa qua đường

tĩnh mạch cảnh.(Chú ý tĩnh mạch vành to)

Guide wire được luồn theo đường kim vào trong tĩnh mạch mạc treo tràng trên

Bóng mạch máu 8mm được đưa vào trên guidewirevà bung ra dọc theo nhu mô gan

Stent Polmaz 8 mmBóng được bung ra để bắt cầu

tĩnh mạch gan và cửa

Sự xuất hiện của stent tạo ra shunt từ hệ cửa đến TM gan.

HVPG: độ chênh áp tĩnh mạch trên gan TIPS, shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mach cảnh.

TIPS – Lợi ích và giới hạn

1. Abraldes JG et al Can J Gastroenterol 2004;18(2):109-113.

2. D’Amico M et al Clin Liver Dis 2010;14:297-305.

3. Garcia-Tsao G et al N Engl J Med 2010;362:823-832.

4. Thalheimer U et al Expert Opin Pharmacother 2011;12(5):721-735.

5. Goykhman Y et al Isr Med Assoc J 2010 Nov;12(11):687-691. 40

 Kiểm soát xuất huyết do vỡ dãn TM ≈95% trường hợp1-4

 Chọn lựa điều trị xuất huyết do vỡ dãn không kiểm soát được bằng thuốc và nội soi trong ≈10 đến 20% bệnh nhân1-4

 Ít nguy cơ tử vong và biến chứng so với phẫu thuật tạo stent1

 Tình trạng mở thông kéo dài sau TIPS tương đương với PT tạo shunt4,5

 Kỹ thuật TIPS làm tăng tiến triển bệnh não gan4,5

 Hẹp TIPS là vấn đế thường gặp (mặc dù giảm bởi việc dùng stent phủ

Phẫu thuật cấp cứu

D’Amico M et al Clin Liver Dis 2010;14:297-305.

 Phẫu thuật tạo shunt làm tăng nguy cơ bệnh não gan tái phát hoặc mạn tính

 Shunt cửa chủ làm thay đổi giải phẫu mạch máu, làm khó khăn cho phẫu thuật ghép gan sau này

 Tỉ lệ tử vong cao (45-75%)

 Phẫu thuật tạo shunt:

 Phẫu thuật không tạo shunt

nối dạ dày thực quản

Thất bại điều trị

Proceedings of the Fifth Baveno International Consensus Workshop 2011.

2 García-Pagán G et al Baveno V Consensus Statements Treatment of the acute bleeding episode 2011.3. Garcia-Tsao G et al N Engl J Med 2010;362:823-832.

HVPG, hepatic venous pressure gradient; PTFE, polytetrafluoroethylene; TIPS, transjugular intrahepatic porto-systemic shunt.

 Thất bại trong kiểm soát xuất huyết do vỡ dãn tĩnh mạch trong vòng 24h1

 Thất bại trong ngăn ngừa tái xuất huyết đáng kể trên lâm sàng hoặc tử vong trong vòng 5 ngày sau điều trị1

 Gặp trong 15-20% bệnh nhân xơ gan1

 Khuyến cáo Baveno V:

 TIPS hoặc phẫu thuật tạo shunt được khuyến cáo ở Bn bị tái xuất huyết mặc dù được điều trị kết hợp giữa thuốc và nội soi thắt thun3

Xuất huyết tái phát

Thalheimer U et al Expert Opin Pharmacother 2011;12(5):721-735.

TIPS, transjugular intra-hepatic porto systemic shunt.

 BN đã từng trải qua một đợt xuất huyết do vỡ dãn tĩnh mạch: có nguy cơ cao xuất huyết tái phát

 Những bệnh nhân này nên được điều trị để ngăn ngừa các đợt xuất huyết sau này

Điều trị dự phòng thứ phát

Phương pháp được dùng rộng rãi là điều trị thuốc (ức chế β, như

propranolol) đơn thuần hoặc kết hợp với nội soi điều trị (chích xơ

hoặc thắt thun) hoặc TIPS

phương pháp trên cho tỉ lệ tái xuất huyết thấp nhất, mặc dù tỉ lệ sống còn không cải thiện