luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng xác định gen kháng macrolide của bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại bệnh viện nhi trung ương

Ngoài ra, hiện t°ợng tái nái bệnh ho gà với các tình trạng bệnh nặng, biến chăng nặng khó kiểm soát nh° viêm phái nặng, tăng áp lực động mạch phái nặng, …cũng gây ra những khó khăn lớn t

Đâ THà THÚY NGA

NGHIÊN CĆU оC ÐIÂM LÂM SÀNG, CÀN LÂM SÀNG, XÁC ĐàNH GEN KHÁNG

MACROLIDE CĄA BORDETELLA PERTUSSIS

VÀ K¾T QUÀ ĐIÀU TRà BàNH NHI HO GÀ T¾I BàNH VIàN NHI TRUNG ¯¡NG

LUÀN ÁN TI¾N SĨ Y HâC

HÀ NäI - 2023

Đâ THà THÚY NGA

NGHIÊN CĆU оC ÐIÂM LÂM SÀNG, CÀN LÂM SÀNG, XÁC ĐàNH GEN KHÁNG

MACROLIDE CĄA BORDETELLA PERTUSSIS

VÀ K¾T QUÀ ĐIÀU TRà BàNH NHI HO GÀ T¾I BàNH VIàN NHI TRUNG ¯¡NG

Chuyên ngành : Bệnh truyền nhiễm và Các bệnh nhiệt đới

LUÀN ÁN TI¾N SĨ Y HâC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Trần Minh ĐiÃn

2 PGS.TS Phùng Thá Bích Thąy

HÀ NäI - 2023

LèI CAM ĐOAN

Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này Hà Nội, ngày 04 tháng 9 năm 2023

Ng°ßi viết cam đoan

Đã Thá Thúy Nga

LèI CÀM ¡N

Vçi tÃt cÁ tÃm lòng kính trãng và bi¿t ¢n, tôi xin chân thành cÁm ¢n:

PGS.TS Trần Minh Điển, Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương Người

thầy với lòng nhiệt huyết đã truyền thụ kiến thức và chỉ bảo cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu, hoàn thành luận án

PGS.TS Phùng Thị Bích Thāy, Phụ trách khoa Sinh học phân tử các

bệnh truyền nhiễm - Bệnh viện Nhi Trung ương Người thầy đã hướng dẫn, đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận án này

PGS.TS Cao Bá Lợi, PGS.TS Hoàng Vũ Hùng, GS.TS Nguyễn Văn Kính, GS.TS Phạm Ngọc Đính, TS Hoàng Xuân Sử cùng các Thầy, Cô

trong các hội đồng từ khi thực hiện nghiên cứu cho đến nay đã quan tâm và dành cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận án

Tôi xin bày tß lòng bi¿t ¢n sâu sÃc tçi:

Các Thầy, Cô Viện Sát rét 3 Ký sinh trùng 3 Côn trùng Trung °¡ng, tập thể cán bộ phòng Khoa học - Đào tạo đã tá chăc và tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ, h°ớng dẫn tôi trong thßi gian học tập

Ban giám đác Bệnh viện Nhi Trung °¡ng, Ban lãnh đạo cùng toàn thể các anh, chị em, đßng nghiệp Trung tâm Bệnh Nhiệt đới, khoa Sinh học phân

tử các bệnh truyền nhiễm, khoa Vi sinh, khoa Xét nghiệm Huyết học, khoa Xét nghiệm Hóa sinh, phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Nhi Trung ương luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình hoàn thiện luận án này

Các bệnh nhân và gia đình ng°ßi bệnh đã hợp tác và nhiệt tình tham gia

nghiên cứu giúp tôi hoàn thành luận án này

Gia đình, ng°ßi thân đã luôn bên cạnh tôi, chia sẻ khó khăn, động viên,

khích lệ và hết lòng giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận án này Hà Nội, ngày 04 tháng 9 năm 2023

Tác giÁ luÁn án

Đã Thá Thúy Nga

DANH MĂC CHĂ VI¾T TÂT

aPV/ACV Acellular Pertussis vaccine Vắc xin ho gà vô bào ARDS Acute respiratory distress

CRP C_ reaction protein Protein C phản ăng

Antibody

Kháng thể huỳnh quang trực tiếp DNA Deoxyribonucleic acid Axit deoxyribonucleic

DTP Diphtheria, Tetanus, Pertussis vaccine

Vắc xin bạch hầu, uán ván, ho gà ECMO Extracorporeal membrane

GPI Global Pertussis Innitiative Đßng thuận ho gà toàn cầu ISO International organization

for Standardization)

Tá chăc tiêu chuẩn hóa quác tế

Concentration

Nßng độ ăc chế tái thiểu MLVA Multi Locus Variable

Number of Tandem

Repeats (VNTR) Analysis

Phân tích sá lần lặp đái xăng nhiều locus khác nhau

MRBP Macrolide resistance

NIID National Institute of Infectious Diseases

Viện nghiên cău các bệnh truyền nhiễm quác gia (Nhật Bản) NT-proBNP N-terminal pro B type

natriuretic peptide

Peptide lợi niệu loại B đầu tận N PCR Polymerase chain reaction Phản ăng khuếch đại chuỗi P-IGIV Pertussis immune globulin

RSV Respiratory syncytial virus Vi rút hợp bào hô hấp

Td Tetanus, diphtheria vaccine Vắc xin uán ván, bạch hầu (hàm l°ợng thấp)

TdaP Tetanus, diphtheria,

acellular Pertussis vaccine

Vắc xin uán ván, bạch hầu (hàm l°ợng thấp), ho gà vô bào

Repeat

Sá lần lặp lại song song WHO World health organization Tá chăc Y tế thế giới wPV

(WCV/wP) Wholecell Pertussis vaccine Vắc xin ho gà toàn tế bào

1.3.2 Đột biến kháng Macrolide cāa Bordetella pertussis 23

1.3.3 Tình hình nghiên cău về ho gà kháng kháng sinh 24

1.3.4 Tính đa hình gen cāa Bordetella pertussis 27

1.4 Điều trị bệnh ho gà 29

1.4.1 Nguyên tắc điều trị 29

1.4.2 Điều trị đặc hiệu 29

1.4.3 Điều trị triệu chăng 31

1.4.4 Điều trị biến chăng 32

1.4.5 Chăm sóc 34

1.4.6 Phòng bệnh 35

Ch°¢ng 2.ĐàI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU 38

2.1 Mÿc tiêu 1 38

2.1.1 Đái t°ợng nghiên cău 38

2.1.2 Địa điểm nghiên cău 39

2.1.3 Thßi gian thực hiện 39

2.1.4 Ph°¡ng pháp nghiên cău 39

2.2 Mÿc tiêu 2 43

2.2.1 Đái t°ợng nghiên cău 43

2.2.2 Địa điểm nghiên cău 43

2.2.3 Thßi gian nghiên cău 44

2.2.4 Ph°¡ng pháp nghiên cău 44

2.3 Mÿc tiêu 3 46

2.3.1 Đái t°ợng nghiên cău 46

2.3.2 Địa điểm nghiên cău 46

2.3.3 Thßi gian nghiên cău 46

2.3.4 Ph°¡ng pháp nghiên cău 46

2.3.5 Các thuác kháng sinh sử dÿng trong nghiên cău 47

2.4 Các kỹ thuật sử dÿng trong nghiên cău 48

2.4.1 Kỹ thuật thăm khám lâm sàng cho bệnh nhi 48

2.4.2 Xác định các chỉ sá huyết học 48

2.4.3 Xác định các chỉ sá sinh hóa 49

2.4.4 Kỹ thuật Real-time PCR xác định Bordetella pertussis 49

2.4.5 Kỹ thuật l°u mẫu, vận chuyển và bảo quản mẫu 51

2.4.6 Kỹ thuật Real-time PCR vòng kép (duplex Cycleave Real-Time PCR) để xác định đột biến A2047G 52

2.4.7 Kỹ thuật phân tích sá lần lặp đái xăng nhiều cấu trúc gen 53

2.4.8 Các xét nghiệm vi sinh khác 54

2.4.9 Chẩn đoán hình ảnh 55

2.5 Các tiêu chuẩn áp dÿng trong nghiên cău 55

2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phái 55

2.5.2 Suy hô hấp 55

2.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng áp lực động mạch phái 56

2.5.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ho gà nặng 56

2.6 Quy trình thu thập sá liệu và kháng chế sai sá 56

2.6.1 Quy trình thu thập sá liệu 56

2.6.2 Kháng chế sai sá: 56

2.6.3 Quản lý và phân tích sá liệu 57

2.7 Đạo đăc trong nghiên cău 58

2.8 S¡ đß nghiên cău 59

Ch°¢ng 3.K¾T QUÀ 60

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi mắc ho gà điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung °¡ng năm 2019-2020 60

3.1.1 Đặc điểm chung cāa nhóm nghiên cău 60

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh ho gà 65

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh ho gà 69

3.2 Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis mang đột biến kháng Macrolide và tính đa hình cāa vi khuẩn 77

3.2.1 Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis có đột biến A2047G kháng Macrolide 77

3.2.2 Tính đa hình gen cāa vi khuẩn Bordetella pertussis theo phân tích sá lần lặp đái xăng nhiều đoạn gen 82

3.3 Một sá yếu tá tiên l°ợng bệnh ho gà nặng và kết quả điều trị 85

3.3.1 Tỷ lệ bệnh nặng 85

3.3.2 Một sá yếu tá tiên l°ợng bệnh ho gà nặng 85

3.3.3 Các liệu pháp điều trị tại bệnh viện 93

3.3.4 Kết quả điều trị 97

Ch°¢ng 4.BÀN LUÀN 100

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi mắc ho gà điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung °¡ng năm 2019 - 2020 100

4.1.1 Đặc điểm chung cāa nhóm nghiên cău 100

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh ho gà 103

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 108

4.1.4 Tình trạng bội nhiễm 111

4.2 Tỷ lệ mang đột biến kháng Macrolide và tính đa hình gen cāa vi khuẩn Bordetella pertussis 111

4.2.1 Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis mang đột biến kháng Macrolide 111

4.2.2 Tính đa hình gen cāa vi khuẩn Bordetella pertussis 114

4.3 Một sá yếu tá tiên l°ợng bệnh ho gà nặng và kết quả điều trị 119

TÍNH KHOA HâC, TÍNH MæI 131 DANH MĂC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CĆU Đà CÔNG Bà LIÊN QUAN Đ¾N LUÀN ÁN

TÀI LIàU THAM KHÀO PHĂ LĂC

DANH MĂC BÀNG

Bảng 1.1: Các yếu tá tiên đoán bệnh ho gà 10

Bảng 1.2: Cấu trúc lặp (VNTRs) cāa vi khuẩn Bordetella pertussis 28

Bảng 2.1: Cách đo l°ßng và thu thập các biến sá 41

Bảng 2.2: Trình tự đoạn mßi cho các cấu trúc lặp VNTR 54

Bảng 3.1: Một sá đặc điểm cāa nhóm nghiên cău 60

Bảng 3.2: Thßi điểm nhập viện cāa trẻ mắc ho gà 65

Bảng 3.3: Các triệu chăng bệnh theo nhóm tuái 67

Bảng 3.4: Một sá biến chăng th°ßng gặp theo nhóm tuái 68

Bảng 3.5: Sá l°ợng bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong máu ngoại vi 69

Bảng 3.6: Sá l°ợng bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong máu ngoại vi theo nhóm tuái 70

Bảng 3.7: Sá l°ợng các loại bạch cầu theo tình trạng bội nhiễm 71

Bảng 3.8: Sá l°ợng tiểu cầu 71

Bảng 3.9: Một sá chỉ sá xét nghiệm máu 72

Bảng 3.10: Ngày làm xét nghiệm và giá trị Ct cāa xét nghiệm Real-time PCR ho gà 74

Bảng 3.11: Tình trạng bội nhiễm căn nguyên vi sinh khác 75

Bảng 3.12: Tỷ lệ bội nhiễm theo nhóm tuái 76

Bảng 3.13: Tỷ lệ vi khuẩn ho gà có đột biến A2047G á hai nhóm có và không tiêm chāng 78

Bảng 3.14: Đặc điểm lâm sàng và biến chăng cāa hai nhóm nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G và không mang đột biến 79

Bảng 3.15: Các biện pháp điều trị và kết quả điều trị cāa hai nhóm có và không có đột biến A2047G 80

Bảng 3.16: Cấu trúc gen lặp cāa 4 chāng B pertussis có đột biến A2047G 83

Bảng 3.17: Sự liên quan giữa đặc điểm sinh lý với tình trạng bệnh nặng 85 Bảng 3.18: Liên quan giữa một sá triệu chăng, biến chăng với bệnh nặng 86 Bảng 3.19: Thßi gian xuất hiện c¡n ho kịch phát liên quan đến bệnh nặng 87 Bảng 3.20: Công thăc máu và một sá chỉ sá liên quan đến tình trạng nặng 88 Bảng 3.21: Giá trị Ct liên quan tới biến chăng tăng áp lực động mạch phái,

tình trạng bệnh nặng, nguy c¡ thá máy và tử vong 90 Bảng 3.22: Các xét nghiệm khác 91 Bảng 3.23: Tình trạng bội nhiễm các căn nguyên khác liên quan đến măc

độ bệnh nặng 92 Bảng 3.24: Phân tích hßi quy logistic đa biến các yếu tá tiên l°ợng bệnh nặng 92 Bảng 3.25: Kết quả Real-time PCR ho gà sau điều trị 98 Bảng 4.1: So sánh các triệu chăng th°ßng gặp qua các nghiên cău 105

DANH MĂC HÌNH

Hình 1.1: Tỷ lệ tiêm DPT3 và tỷ lệ mắc ho gà tại Việt Nam, 1984 3 2018 4

Hình 1.2: Vi khuẩn Bordetella pertussis 5

Hình 1.3: C¡ chế bệnh sinh gây bệnh ho gà 7

Hình 1.4: Triệu chăng và biến chăng bệnh ho gà theo các giai đoạn bệnh 8

Hình 1.5: Độ nhạy t°¡ng đái cāa lâm sàng và các loại xét nghiệm 13

Hình 1.6: C¡ chế tác dÿng cāa kháng sinh nhóm Macrolide 22

Hình 1.7: Tỷ lệ B pertussis kháng Macrolide (MRBP) trên thế giới 26

Hình 1.8: Xu h°ớng biến đái kiểu gen MLVA cāa Bordetella pertussis theo

Hình 3.1: Loại vắc xin và sá mũi tiêm chāng 62

Hình 3.2: Ngußn ph¡i nhiễm 63

Hình 3.3: Phân bá bệnh theo các tháng trong năm 63

Hình 3.4: Bản đß phân bá ca bệnh ho gà 64

Hình 3.5: Các triệu chăng khái phát 65

Hình 3.6: Các triệu chăng c¡ năng th°ßng gặp 66

Hình 3.7: Một sá triệu chăng thực thể th°ßng gặp 67

Hình 3.8: Một sá biến chăng cāa bệnh ho gà 68

Hình 3.9: Giá trị trung bình bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong máu ngoại vi theo thßi gian 70

Hình 3.10: Chỉ sá NT-proBNP á nhóm tăng và không tăng áp lực ĐMP 72

Hình 3.11: Hình ảnh tán th°¡ng phái trên phim X-quang ngực 73

Hình 3.12: Diễn biễn cāa chu kỳ ng°ỡng theo thßi gian 74

Hình 3.13: Tỷ lệ vi khuẩn ho gà mang gen kháng Macrolide 77

Hình 3.14: Phân bá vi khuẩn mang đột biến A2047G theo vùng địa lý 78

Hình 3.15: Tỷ lệ MLVA cāa các chāng vi khuẩn B pertussis 82

Hình 3.16: Phân bá các kiểu gen MLVA cāa vi khuẩn B pertussis 83

Hình 3.17 Tỷ lệ phân bá các kiểu gen MLVA cāa B pertussis theo thßi gian 84

Hình 3.18: Tỷ lệ bệnh nặng 85

Hình 3.19: Tỷ lệ bệnh nặng theo nhóm tuái 85

Hình 3.20: Đ°ßng cong ROC cāa thßi gian khái phát dự đoán nguy c¡ bệnh nặng 87

Hình 3.21: Sá l°ợng bạch cầu toàn phần á trẻ tử vong và không tử vong 88

Hình 3.22: Đ°ßng cong ROC cāa sá l°ợng bạch cầu toàn phần máu ngoại vi dự báo nguy c¡ biến chăng tăng áp lực động mạch phái (A), nguy c¡ bệnh nặng (B), nguy c¡ thá máy (C) và nguy c¡ tử vong (D) 89

Hình 3.23: Đ°ßng cong ROC cāa nßng độ NT-proBNP huyết thanh dự đoán nguy c¡ biến chăng tăng áp lực động mạch phái, nguy c¡ bệnh nặng 91

Hình 3.24: Tỷ lệ sử dÿng các kháng sinh nhóm Macrolide 93

Hình 3.25: Tỷ lệ sử dÿng các loại kháng sinh Non 3 Macrolide 94

Hình 3.26: Tỷ lệ sử dÿng kháng sinh nhóm Macrolide, Quinolone và các kháng sinh khác theo măc độ bệnh nặng 95

Hình 3.27: Các thuác điều trị hỗ trợ 96

Hình 3.28: Các liệu pháp can thiệp trong hßi săc ho gà nặng 97

Hình 3.29: Thßi gian nằm viện 98

Hình 3.30: Thßi gian nằm viện theo nhóm tuái và tình trạng bệnh 99

Hình 3.31: Tình trạng ra viện cāa bệnh nhân ho gà 99

Hình 4.1: Phân bá ho gà kháng Macrolide tại các quác gia 113

Hình 4.2: Phân bá kiểu gen cāa Bordetells pertussis năm 2016-2017 115 Hình 4.3: Các kiểu gen MLVA cāa B pertussis tại Việt Nam và Trung Quác 117

Đ¾T VÂN ĐÀ

Ho gà là bệnh truyền nhiễm cấp tính lây qua đ°ßng hô hấp, có khả năng

gây dịch, do vi khuẩn Bordetella pertussis gây ra, th°ßng gặp á trẻ nhß Mặc

dù vắc xin phòng ho gà đã có cách đây gần một thế kỷ nh°ng cho đến nay bệnh vẫn ch°a hoàn toàn đ°ợc kiểm soát Theo °ớc tính cāa Tá chăc Y tế thế giới (WHO) năm 2014, mỗi năm trên toàn cầu có khoảng 24,1 triệu ca mắc, 160.700 ca tử vong á trẻ em d°ới 5 tuái, phần lớn liên quan đến trẻ s¡ sinh (53%) [1] H¡n nữa, trong ba thập kỷ qua các báo cáo dịch tễ tại nhiều quác gia cho thấy xu h°ớng tái bùng phát bệnh ho gà, kể cả các quác gia phát triển có tỷ lệ bao phā vắc xin cao [2] Thực trạng tái nái bệnh ho gà đã đặt ra cho y tế cộng đßng nhiều thách thăc trong kiểm soát bệnh này [3] Ngoài ra, hiện t°ợng tái nái bệnh ho gà với các tình trạng bệnh nặng, biến chăng nặng khó kiểm soát nh° viêm phái nặng, tăng áp lực động mạch phái nặng, …cũng gây ra những khó khăn lớn trong điều trị lâm sàng [4], [5], [6] Đặc biệt, tình trạng tăng áp lực động mạch phái là vấn đề khó khăn trong hßi săc bệnh ho gà và ngày càng đ°ợc quan tâm chẩn đoán, điều trị Cho đến nay đã có nhiều báo cáo về các giải pháp điều trị biến chăng này, tuy nhiên ch°a có ph°¡ng pháp điều trị nào đ°ợc chăng minh thực sự có hiệu quả [7], [8], [9] Thêm vào đó, vấn đề ho gà kháng kháng sinh, đặc biệt là kháng kháng sinh Macrolide đang ngày càng đ°ợc quan tâm tìm hiểu [10], [11] Tại Trung Quác, ho gà kháng Macrolide đầu tiên đ°ợc báo cáo năm 2013 và tình trạng này tăng nhanh trong những năm gần đây [10], [12], [13] Một sá quác gia khác trong khu vực Châu Á, Đông Nam Á (Iran, Nhật Bản, Đài Loan, Campuchia,…) cũng có các báo cáo về ho gà kháng kháng sinh nh°ng với tỷ lệ thấp [11], [14], [15]

Tại Việt Nam, bệnh ho gà cũng ch°a hoàn toàn đ°ợc kiểm soát, đặc biệt từ năm 2015 sá ca báo cáo mắc ho gà có xu h°ớng gia tăng [16], [17], [18] Việc áp dÿng các tiêu chuẩn chẩn đoán mới cùng các kỹ thuật xét nghiệm vi

sinh trong chẩn đoán bệnh ho gà ngày càng rộng rãi đã tạo điều kiện cho nhiều nghiên cău lâm sàng bệnh ho gà đ°ợc thực hiện trong cả n°ớc [19], [20], [21], [22] Cùng với đó, các biến chăng ho gà nặng nh° viêm phái nặng, tăng áp lực động mạch phái nặng, suy hô hấp, suy tuần hoàn…và những khó khăn trong điều trị các biến chăng này ngày càng đ°ợc quan tâm [23], [24] Kết quả các nghiên cău cho thấy tỷ lệ tử vong do ho gà là 1,5 - 2,8% [19], [20], [25], chā yếu xảy ra á trẻ nhß d°ới 3 tháng tuái [19], [20] Có một sá nghiên cău về yếu tá tiên l°ợng nặng [19], [26] và tử vong á bệnh nhân ho gà [23], [24], tuy nhiên những nghiên cău này là nghiên cău mô tả với cỡ mẫu nhß và chỉ phân tích t°¡ng quan đ¡n biến.Ngoài ra, trong vài năm trá lại đây, vấn đề ho gà kháng kháng sinh (chā yếu là kháng Macrolide) bắt đầu đ°ợc quan tâm đánh giá Theo tìm hiểu cāa chúng tôi, tại Việt Nam đã có một nghiên cău với 15 mẫu nuôi cấy ho gà d°¡ng tính tại khu vực phía nam cho biết không tìm thấy vi khuẩn ho gà kháng thuác [27], [28], tuy nhiên báo cáo mới nhất về ho gà kháng kháng sinh tại các tỉnh phía bắc cho thấy tỷ lệ ho gà kháng Macrolide là 19% (10/53) [29] Tuy vậy, cả hai nghiên cău này đều có cỡ mẫu nhß

Nh° vậy, mặc dù vắc xin ho gà đã bao phā cao cho trẻ từ trên 2 tháng tuái nh°ng trẻ s¡ sinh và trẻ nhß vẫn mắc ho gà với tỷ lệ cao, bệnh diễn biến nặng, điều trị khó khăn, h¡n nữa hiện có ít nghiên cău về vi khuẩn ho gà và gen kháng kháng sinh, đặc biệt là kháng Macrolide

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cău này với 3 mÿc tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2019 - 2020

2 Xác định tỷ lệ mang đột biến kháng Macrolide và tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis

3 Xác định một số yếu tố tiên lượng nặng và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà

Ch°¢ng 1

TàNG QUAN TÀI LIàU 1.1 Đ¿i c°¢ng bánh ho gà

Ho gà là bệnh nhiễm trùng đ°ßng hô hấp cấp tính, đ°ợc mô tả từ những năm 1500, những vÿ dịch nhß đầu tiên đ°ợc mô tả á Châu Âu vào những năm 1600 [30] Sydenham lần đầu tiên sử dÿng thuật ngữ <pertussis= (ho dữ dội) vào năm 1670 Tính chất ho c¡n dữ dội khó ngắt và kéo dài trong bệnh ho gà

đ°ợc dùng để đặt tên cho bệnh này trong các ngôn ngữ khác nhau: whooping

cough và tos ferina (ho nh° gà) trong tiếng Anh và tiếng Tây Ban Nha, tosse

canina(ho nh° chó sāa) trong tiếng Ý, chincough (ho hán hển) trong tiếng

Anh cá, coq luche (gà gáy) trong tiếng Pháp, và bai ri ke (ho bách nhật) trong tiếng Trung Quác

1.1.1 Dịch tễ bệnh ho gà

Ho gà là một bệnh hô hấp á ng°ßi do vi khuẩn Bordetella pertussis gây

ra và lây truyền qua giọt bắn Bệnh lây truyền mạnh với tỷ lệ tấn công cao (attack rate) từ 70 đến 100% á những c¡ thể nhạy cảm ph¡i nhiễm trong gia đình [31] Tr°ớc đây, ng°ßi ta cho rằng miễn dịch tự nhiên sau nhiễm ho gà có khả năng tßn tại lâu dài và mạnh mẽ [32], [33] Tuy nhiên, những nghiên cău sau này cho thấy, miễn dịch tự nhiên hay miễn dịch sau tiêm vắc xin đều không có hiệu quả suát đßi, miễn dịch sau tiêm vắc xin có tác dÿng mạnh trong khoảng 3 - 5 năm đầu Trạng thái mang mầm bệnh mạn tính hầu nh° không tßn tại và không phải là yếu tá lây truyền bệnh Bệnh không rõ tính chất mùa Tỷ lệ mắc bệnh á nữ cao h¡n nam á tất cả các khu vực địa lý và lăa tuái, ngoại trừ trẻ em d°ới 1 tuái Tỷ lệ mắc bệnh là nh° nhau giữa các chāng tộc ng°ßi [31]

1.1.1.1 Tình hình bệnh ho gà trên thế giới

Ho gà là bệnh truyền nhiễm l°u hành trên toàn thế giới, với các đợt bùng phát 3 - 5 năm một lần Trong thßi kỳ tr°ớc khi có kháng sinh và vắc xin, cả

tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong đều cao; bệnh chā yếu ảnh h°áng đến trẻ em d°ới 5 tuái Việc sử dÿng cả liệu pháp vắc xin (từ những năm đầu 1940) và kháng sinh điều trị đặc hiệu (từ những năm 1950) đã làm giảm đáng kể sá ca mắc và tử vong do bệnh này [34] Theo °ớc tính cāa WHO năm 2014 có 24,1 triệu ca mắc, với 160.700 ca tử vong á trẻ em d°ới 5 tuái, chā yếu liên quan đến trẻ s¡ sinh (53%) [1]

1.1.1.2 Tình hình bệnh ho gà tại Việt Nam

Tại Việt Nam, bệnh ho gà l°u hành trong cả n°ớc Khi ch°a thực hiện Ch°¡ng trình Tiêm chāng má rộng Quác gia (TCMR), bệnh ho gà th°ßng xảy ra và phát triển thành dịch á nhiều địa ph°¡ng, đặc biệt nghiêm trọng á miền núi là n¡i có tình trạng kinh tế - xã hội phát triển thấp Trong vÿ dịch, bệnh th°ßng diễn biến nặng, dễ tử vong do bị bội nhiễm gây biến chăng viêm phái, nhất là á trẻ d°ới 5 tuái và trẻ suy dinh d°ỡng Dịch có tính chu kỳ khoảng 3 - 5 năm

Hình 1.1: Tỷ lệ tiêm DPT3 và tỷ lệ mắc ho gà tại Việt Nam, 1984 – 2018

(Nguồn: TCMR - 2018) [16]

Từ những năm đầu thập niên 80 ch°¡ng trình TCMR đ°ợc phát triển rộng khắp trong cả n°ớc, hầu hết trẻ d°ới 1 tuái đ°ợc phá cập gây miễn dịch c¡ bản bằng 3 liều vắc xin bạch hầu - uán ván - ho gà (DTP) (Hình 1.1) Sau 40 năm tiêm vắc xin DTP, tỷ lệ mắc và tử vong do ho gà đã giảm rõ rệt Tỷ lệ mắc trung bình thßi kỳ 1980 - 1983 là 100 - 180 ca/100.000 dân, tỷ lệ này giảm dần xuáng d°ới 1 ca/100.000 dân trong giai đoạn từ 2002 đến 2015 [17] Tuy nhiên, từ năm 2015 trá lại đây sá ca mắc ho gà có xu h°ớng tăng nhẹ, tỷ lệ mắc tăng dần từ 0,1/100.000 dân năm 2009 - 2014 lên 0,7/100.000 dân năm 2018 (Hình 1.1) và lên măc h¡n 1/100.000 năm 2019 (với 1013 ca mắc) [16], [18]

1.1.2 Căn nguyên gây bệnh ho gà

Bordetella pertussis là nguyên nhân chính gây dịch bệnh và các đợt bệnh ho gà lẻ tẻ Trực khuẩn ho gà lần đầu tiên đ°ợc phân lập bái Jules Bordet và Octave Gengou năm 1906 Năm 1923, Bergey và cộng sự đặt tên cho vi khuẩn này là Haemophilus pertussis, đến năm 1952, Moreno López chuyển chúng sang giáng Bordetella, thuộc họ Alcaligenaceae 3 một họ mới, đ°ợc De

lay đề xuất năm 1986, gßm giáng Alkaligenes và Bordetella [30]

Đặc điểm sinh học: Bordetella pertussis sinh tr°áng tái °u trên môi

tr°ßng thạch Bordet - Gengou hoặc Regan-Lowe á nhiệt độ 35-37°C, chuyển hóa hiếu khí, không lên men, không sinh bào tử [35]

Hình 1.2: Vi khuẩn Bordetella pertussis

(Nguồn CDC – 2005)

Bordetella mọc trên môi tr°ßng thạch bột máu hoặc môi tr°ßng táng hợp hoàn toàn với nicotinamide cần cho tăng tr°áng, amino acids cho năng l°ợng, và than hoặc nhựa cyclodextrin để hấp thÿ acid béo và các chất ăc chế khác

Hình ảnh đại thể: Trên môi tr°ßng nuôi cấy, Bordetella pertussis tạo ra các khuẩn lạc biệt lập, hình tròn, màu bạc thāy ngân, đ°ßng kính khoảng 1 mm

Hình thái vi thể: Bordetella pertussis là cầu trực khuẩn gram âm hiếu khí, có kích th°ớc khoảng 0,8 µm x 0,4 µm [36]

1.1.3 Cơ chế sinh lý bệnh học ho gà

Quá trình lây nhiễm bắt đầu khi B pertussis xâm nhập vào biểu mô đ°ßng hô hấp cāa ng°ßi thông qua các giọt bắn mang vi khuẩn, chúng bám vào các tế bào lông chuyển bái các yếu tá gắn kết, không xâm nhập sâu vào niêm mạc cũng nh° không vào máu Tại chỗ bám, chúng tiết ra độc tá ho gà (Pertussis toxin -PT) và các yếu tá độc lực khác Các yếu tá có vai trò gắn kết nh°: hemaglutinin dạng sợi (Filamentous haemagglutinin - FHA), Fimbriae (FIM), độc tá ho gà (PT), Lipopolysaccharide (LPS), Pertactin (PRN) và một sá protein bề mặt khác TcfA, BrkA, Vag8 [37]

Độc tá adenylate cyclase (CyaA) và PT giúp vi khuẩn tránh khßi sự tấn công cāa hệ tháng miễn dịch Cÿ thể, CyaA xâm nhập vào bạch cầu trung tính và xúc tác quá trình sản xuất cAMP, gây độc tế bào làm ảnh h°áng đến quá trình thực bào Ngoài ra, PT cũng tác động đến quá trình thực bào và tiêu diệt vi khuẩn cāa vật chā bằng cách ăc chế sự di chuyển cāa tế bào lympho và đại thực bào đến các vị trí nhiễm trùng

Hệ tháng nhung mao á lớp th°ợng bì bị phá hāy, tế bào bị hoại tử gây viêm cấp tính đ°ßng hô hấp, và niêm mạc bị kích thích tăng tiết nhầy Tán th°¡ng cÿc bộ các tế bào biểu mô đệm có thể do độc tá tế bào khí quản (Tracheal cytotoxin 3 TCT), độc tá hoại tử biểu mô (Dermonecrotic toxin 3 DNT) và adenylate cyclase (CyaA), trong đó TCT có tác dÿng mạnh nhất về mặt này Th°¡ng tán xảy ra chā yếu á các phế quản và tiểu phế quản Sự giải phóng histamine từ các tá chăc bị tán th°¡ng tác động lên niêm mạc ván đã nhạy cảm với histamin (nhß yếu tá nhạy cảm histamine: Histamine sensitizing factor - HSF) gây kích thích cực độ đ°ßng hô hấp, dẫn đến những c¡n ho không tự kìm chế đ°ợc Đ°ßng hô hấp bị tán th°¡ng th°ßng dẫn đến bội nhiễm các vi khuẩn khác, có thể gây viêm phái, làm cho tình trạng bệnh trá nên trầm trọng h¡n

Hình 1.3: Cơ chế bệnh sinh gây bệnh ho gà [38]

Độc tá ho gà một mặt kích thích trực tiếp vào các thÿ cảm thần kinh cāa niêm mạc đ°ßng hô hấp gây ra c¡n ho điển hình, mặt khác tác động lên hệ thần kinh trung °¡ng Tại đây, độc tá ảnh h°áng trực tiếp đến trung khu hô hấp á hành tāy, gây ra những biểu hiện rái loạn hô hấp, nếu nặng có thể ngừng thá Độc tá còn có thể gây ra những á h°ng phấn á trung khu hô hấp, kết quả là tạo ra những c¡n ho phản xạ kéo dài Sự lan truyền độc tá á hệ thần kinh trung °¡ng có thể dẫn tới biểu hiện viêm não Biến chăng thần kinh trong bệnh ho gà chỉ đ°ợc ghi nhận á ng°ßi, là do tác động trực tiếp cāa độc tá ho gà PT hoặc do hạ đ°ßng huyết [39], ngoài ra có thể do thiếu oxy, thiếu máu cÿc bộ trong c¡n ho gây ra

H¡n nữa, độc tá ho gà còn gây nên hiện t°ợng tăng Lympho bào trong máu ngoại vi, dẫn đến hình thành những tập hợp bạch cầu gây tắc nghẽn mạch máu phái, cùng với hiện t°ợng co thắt mạch máu phái do thiếu oxy đã gây nên hiện t°ợng tăng áp phái [40], [41] Những phản ăng này làm ảnh h°áng đến l°u l°ợng máu phái, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu oxy và tạo ra một vòng luẩn quẩn gây tăng áp l°c động mạch phái khó điều trị

Những đảo Langerhans cāa tÿy đ°ợc hoạt hóa làm tăng sản xuất insulin,

1.2 Đ¿c điÃm lâm sàng, cÁn lâm sàng, chẩn đoán bánh ho gà

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh ho gà

Ho gà cá điển là một bệnh ho kéo dài chia thành 3 giai đoạn: khái phát, toàn phát (kịch phát) và lui bệnh, mỗi giai đoạn kéo dài khoảng 2 tuần (Hình 1.4) Mỗi giai đoạn có những biểu hiện đặc tr°ng và những nguy c¡ biến chăng khác nhau, phÿ thuộc vào tuái, tình trạng miễn dịch cāa từng cá thể Ho gà điển hình th°ßng gặp á trẻ nhß ch°a đ°ợc tiêm phòng à trẻ nhß d°ới 3 tháng, giai đoạn khái phát th°ßng chỉ kéo dài một vài ngày hoặc không có, giai đoạn toàn phát, lui bệnh kéo dài h¡n, với thßi gian ho co thắt có thể kéo dài suát năm đầu à trẻ đ°ợc tiêm chāng, tất cả các giai đoạn cāa bệnh đều ngắn h¡n Ng°ßi lớn bị bệnh không biểu hiện rõ các giai đoạn cāa bệnh [1]

DFA - direct fluorescent antibody: kháng thể huỳnh quang trực tiếp PCR - polymerase chain reaction: phản ăng khuếch đại chuỗi

Hình 1.4: Triệu chứng và biến chứng bệnh ho gà theo các giai đoạn bệnh [30]

Lâm sàng

Xét nghiệm chẩn đoán

Chảy mũi, hắt h¡i ± sát Tần suất, măc độ

C¡n ho kịch phát, nôn sau ho, thá rít Tăng lympho bào

1.2.1.1 Thể thông thường điển hình (hình 1.4)

Thßi gian ā bệnh từ 3 đến 12 ngày tiếp theo là sự xuất hiện các triệu chăng cāa thßi kỳ khái phát, giữa hai giai đoạn này không có ranh giới rõ rệt

- Thßi kỳ khái phát (giai đoạn viêm long): Th°ßng từ 3-14 ngày với các biểu hiện:

 Sát nhẹ từ từ, tăng dần Phần lớn không thấy triệu chăng sát [30]  Các triệu chăng viêm long đ°ßng hô hấp: ho khan, hắt h¡i, chảy mũi, đau rát họng, dần dần chuyển thành ho c¡n

- Thßi kỳ toàn phát (giai đoạn ho c¡n):

Kéo dài 1-2 tuần, xuất hiện những c¡n ho gà điển hình, xảy ra bất chợt, vô cớ cả ngày và đêm, ho cả khi trẻ đang ch¡i, đang ăn hoặc khi quấy khóc C¡n ho diễn biến qua 3 giai đoạn: ho, thá rít và khạc đßm

+ Ho: ho rũ r°ợi thành c¡n, mỗi c¡n từ 15-20 tiếng ho liên tiếp, cuái c¡n tiếng ho yếu dần Khi ho l°ỡi bị đẩy ra ngoài, lâu dần dẫn đến loét hãm l°ỡi (á trẻ ch°a có răng không có triệu chăng này) Ho nhiều làm trẻ thá yếu dần có lúc nh° ngừng thá, mặt tím tái, mắt đß, tĩnh mạch cá nái, chảy n°ớc mắt n°ớc mũi

+ Thá rít vào: Xuất hiện cuái c¡n ho do khí hít vào đi qua thanh môn vẫn đóng một phần, nghe nh° tiếng gà gáy

+ Khạc đßm: Các c¡n ho có thể kết thúc với sự bài xuất ra nút nhầy đặc quánh dính là chất bài tiết cāa khí quản cô đặc, lông mao rÿng và biểu mô đ°ßng hô hấp bị hoại tử, trực khuẩn ho gà và bạch cầu Lympho

Sau mỗi c¡n ho, trẻ b¡ phß mệt mßi, có thể nôn, vã mß hôi, mạch nhanh, thá nhanh Kèm theo có thể thấy một sá triệu chăng sau: sát nhẹ hoặc không sát, mặt và mi mắt nặng, loét hãm l°ỡi, nghe phái trong c¡n ho có thể thấy một sá ran phế quản

Các c¡n ho tăng dần về sá c¡n và măc độ nặng cāa c¡n trong vòng vài ngày đến một tuần và duy trì trạng thái nặng trong vòng vài ngày đến vài tuần, đôi khi có c¡n ho kéo dài vài giß

- Thßi kỳ lui bệnh và hßi phÿc:

Kéo dài khoảng 2-4 tuần Sá c¡n ho giảm dần, thßi gian mỗi c¡n ngắn lại, c°ßng độ ho giảm, khạc đßm ít, sau đó hết hẳn Tình trạng toàn thân tát dần lên, trẻ ăn đ°ợc và vui ch¡i bình th°ßng

Tuy nhiên, một sá trẻ xuất hiện những c¡n ho phản xạ kéo dài, thậm chí tới 1-2 tháng

1.2.1.2 Thể thô sơ

Không ho, chỉ hắt h¡i nhiều

1.2.1.3 Thể nhẹ

C¡n ho nhẹ, ngắn, và không điển hình, không khạc đßm nhiều Th°ßng gặp á trẻ em đã tiêm vắc xin phòng ho gà nh°ng kháng thể thấp và tßn l°u ngắn Thể này th°ßng khó chẩn đoán

1.2.1.4 Một số triệu chứng tiên đoán bệnh ho gà

Các nghiên cău cho thấy, các triệu chăng lâm sàng bệnh ho gà có độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau tùy nhóm tuái, tình trạng miễn dịch [42], [43] Táng quan các nghiên cău này, các tác giả đã đ°a ra các yếu tá tiên đoán bệnh ho gà nh° sau [30] (bảng 1.1)

Bảng 1.1: Các yếu tố tiên đoán bệnh ho gà [30]

Các yếu tá tiên đoán bệnh ho gà Các yếu tá tiên đoán không bệnh

Triệu chăng chỉ có ho hoặc ho là chā yếu Ngoại ban

Ngừng thá, nhịp tim chậm Tăng bạch cầu trung tính Nghẹt thá, thá hán hển Giảm bạch cầu trung tính

Xuất huyết vùng mặt, cá Tăng lympho bào (tế bào lympho không điển hình)

Tăng lympho bào (tế bào bình th°ßng)

Ngoài ra, tình trạng đột tử cũng có thể là một biểu hiện cāa bệnh ho gà á trẻ nhß (3-5% tr°ßng hợp đột tử á trẻ nhũ nhi liên quan đến ho gà) [30]

1.2.2 Cận lâm sàng

1.2.2.1 Các xét nghiệm thông thường

Công thćc máu: Tăng bạch cầu (với sá l°ợng bạch cầu từ 15 đến 100

G/l) do tăng sá l°ợng tuyệt đái cāa bạch cầu Lympho đặc tr°ng trong giai đoạn cuái cāa thßi kỳ khái phát và thßi kỳ toàn phát bệnh ho gà, biểu hiện ít nhất trong 75% trẻ ch°a tiêm phòng [44] Tăng cả Lympho bào dòng T và dòng B và các tế bào Lympho có hình thái nhß bình th°ßng h¡n là những tế bào lớn không điển hình Tăng Lympho bào không hay gặp á ng°ßi lớn, trẻ lớn và trẻ nhß đã đ°ợc tiêm phòng ho gà Giá trị tuyệt đái bạch cầu trung tính tăng (th°ßng bị bß qua vì tăng Lympho bào) cho thấy có nhiễm trùng bội nhiễm Tăng bạch cầu °a acid không hay gặp trong bệnh ho gà, ngay cả với trẻ nhß

Sinh hóa máu: Hạ đ°ßng huyết ít đ°ợc báo cáo

Hình Ánh chăp X-quang ngực: có tán th°¡ng thâm nhiễm quanh rán

phái hoặc phù tá chăc kẽ (đôi khi có tán th°¡ng dạng cánh b°ớm) và có thể xẹp phái Tán th°¡ng nhu mô dạng tập trung th°ßng là do nhiễm trùng bội nhiễm Có thể gặp tràn khí màng phái, tràn khí trung thất và tràn khí á mô mềm (tràn khí d°ới da) [30]

1.2.2.2 Xét nghiệm vi sinh

Nuôi cÃy vi khuẩn là ph°¡ng pháp có độ đặc hiệu cao nhất trong các

ph°¡ng pháp chẩn đoán nhiễm khuẩn, tuy nhiên độ nhạy cāa ph°¡ng pháp này không cao, không quá 60%, độ nhạy cao nhất đạt đ°ợc á trẻ nhũ nhi [45] Nuôi cấy có ý nghĩa quan trọng nhất trong việc xác định đ°ợc vi khuẩn kháng thuác Kết quả nuôi cấy hầu nh° d°¡ng tính trong giai đoạn khái phát và tăng lên trong giai đoạn toàn phát á trẻ ch°a có miễn dịch Kết quả nuôi cấy thấp h¡n ¼ á những tr°ßng hợp đã có miễn dịch, đã đ°ợc điều trị bằng macrolide hay trimethoprim-sulfamethoxazole hoặc á những bệnh nhân phát hiện muộn

Ăng dÿng: ph°¡ng pháp này khó thực hiện và mất nhiều thßi gian nuôi cấy nên th°ßng đ°ợc sử dÿng trong nghiên cău và là c¡ sá cho các phân tích sâu h¡n về vi khuẩn

Sinh hãc phân tā: Phản ăng chuỗi polymerase (polymerase chain

reaction 3 PCR) cho bệnh phẩm dịch dịch tỵ hầu hoặc dịch nội khí quản, chā yếu sử dÿng vùng gen đích là chuỗi trình tự chèn IS481, vùng khái động promoter cāa PT, hoặc gen porin [46] Hiện ch°a có đoạn trình tự nào đ°ợc xác nhận là chuẩn cho xét nghiệm PCR Xét nghiệm PCR cho kết quả d°¡ng tính cao h¡n xét nghiệm nuôi cấy đặc biệt đái với những ca bệnh nhẹ [47] Tuy nhiên, á trẻ lớn và ng°ßi lớn bị ho gà thì kết quả nuôi cấy và PCR chỉ d°¡ng tính d°ới 10% trong sá ca bệnh đ°ợc chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm huyết thanh [48]

Hiện nay, chā yếu sử dÿng ph°¡ng pháp Real-time PCR gßm hai quá trình diễn ra đßng thßi: nhân bản DNA bằng phản ăng PCR và đo độ phát huỳnh quang tỷ lệ thuận với sá l°ợng đoạn DNA tạo thành

- ¯u điểm cāa Real-time PCR:  Nhanh

 Cho phép theo dõi tiến trình phản ăng và biết đ°ợc l°ợng DNA đã tạo thành á từng thßi điểm

 Không cần điện di nên tiến hành đ°ợc nhiều mẫu (gần 200 mẫu/ngày)  Hạn chế tạp nhiễm

 Độ nhạy, độ đặc hiệu cao - Vấn đề đái với Real-time PCR:

 Không phân biệt đ°ợc tác nhân gây bệnh còn sáng hay đã chết  Đòi hßi kỹ thuật viên có kỹ năng

 Trang thiết bị, hóa chất hiện đại, có giá thành cao

Xét nghiám mißn dách huỳnh quang trực ti¿p (DFA) từ các mẫu dịch

tỵ hầu là một ph°¡ng pháp đ¡n giản và nhanh chóng dựa trên hình ảnh hiển vi cāa các kháng thể huỳnh quang gắn vào tế bào B pertussis Vì cả độ nhạy và

độ đặc hiệu cāa xét nghiệm này đều thấp [49] nên chẩn đoán DFA phải luôn đ°ợc hỗ trợ bái nuôi cấy, PCR hoặc huyết thanh học

Xét nghiám huy¿t thanh sử dÿng phản ăng miễn dịch enzyme (enzyme

immunoassay - EIA) để xác định các kháng thể kháng các thành phần cāa vi khuẩn B pertussis Đây là xét nghiệm có độ nhạy cao nhất với những tr°ßng hợp trẻ lớn, ng°ßi lớn đã tiêm phòng xa (trên 3 năm) và triệu chăng ho kéo dài trên hai tuần [50] Nßng độ kháng thể anti-PT IgG > 94 EU/ml trong điều kiện chuẩn đ°ợc coi là điểm cắt chẩn đoán (a diagnostic cut off point) (với độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 93% so với chẩn đoán xác định bằng nuôi cấy) [50] Khi nßng độ kháng thể anti-PT IgG > 50 EU/ml á những cá thể đã đ°ợc tiêm phòng trên 3 năm là cao bất th°ßng, và có giá trị hỗ trợ chẩn đoán nếu lâm sàng nghi ngß ho gà Kháng thể kháng PT đặc hiệu cho B pertussis, trong khi các kháng thể kháng FHA , PRN và FIM có thể có phản ăng chéo với các vi khuẩn khác nh° B parapertussis, B bronchiseptica, và Haemophilus

influenzae không điển hình [48] Xét nghiệm kháng thể IgA và IgM có độ nhạy, độ đặc hiệu thấp [30]

Hình 1.5: Độ nhạy tương đối của lâm sàng và các loại xét nghiệm [51]

Nuôi cấy (xanh lá cây), PCR (xanh lam), huyết thanh học (đỏ), chẩn đoán lâm sàng (da cam) trong các giai đoạn khác nhau của nhiễm B pertussis Độ nhạy đại diện được lý tưởng hóa Vì PCR có thể phát hiện DNA của vi khuẩn không còn sống, nên kết quả PCR dương tính có thể lâu hơn kết quả nuôi cấy dương tính từ 1 đến 2 tuần

Với những °u nh°ợc điểm và tính sẵn có cāa từng loại xét nghiệm chẩn đoán ho gà nh° trên, hiện nay kỹ thuật xét nghiệm Real-time PCR th°ßng đ°ợc dùng trong giai đoạn sớm 2-3 tuần đầu từ khi khái phát triệu chăng bệnh và xét nghiệm huyết thanh học (chā yếu là xét nghiệm ELISA IgG kháng PT) th°ßng dùng trong giai đoạn muộn (từ tuần thă hai trá đi)

1.2.3 Chẩn đoán bệnh ho gà

Hiện nay, trên thế giới có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán ho gà đ°ợc áp dÿng á các quác gia khác nhau và tùy thuộc vào các mÿc đích khác nhau [52]

Điểm chung cāa các tiêu chuẩn này là đều chia ra tiêu chuẩn chẩn đoán ca

bệnh có thể (probable case) dựa theo các triệu chăng lâm sàng, dịch tễ và

chẩn đoán ca bệnh xác định (confirm case) dựa vào lâm sàng, dịch tễ và kết quả xét nghiệm vi sinh Các tiêu chuẩn này áp dÿng cho các lăa tuái và có tiêu chí lâm sàng chung là ho kéo dài trên 2 tuần Để tăng tính đặc hiệu hầu hết các định nghĩa này đều yêu cầu ít nhất một triệu chăng bá sung nh° c¡n kịch phát, tiếng rít khi hít vào, nôn sau ho [52] Trong đợt dịch ho gà, các tác giả đánh giá 15 định nghĩa ca bệnh lâm sàng ho gà có tiêu chí ho kéo dài g 14 ngày có độ nhạy 77-91% và độ đặc hiệu 54-71% so với nhóm nuôi cấy ho gà d°¡ng tính [53] Tuy nhiên, khi không có dịch bệnh, các định nghĩa ca bệnh này có độ nhạy thấp [52] Các nghiên cău cho thấy, á những ng°ßi mắc bệnh ho gà, thßi gian trung bình từ khi bắt đầu ho đến khi họ đến khám tại các c¡ sá y tế khác nhau tùy nhóm tuái Nghiên cău trẻ 7-12 tuái khám sau 7,8 ngày bị ho, thanh thiếu niên 13-18 tuái đ°ợc khám sau 12,5 ngày, ng°ßi lớn sau 17,3 ngày kể từ khi triệu chăng bắt đầu [54] H¡n nữa, theo các báo cáo gần đây trong các vÿ dịch ho gà cho thấy, bệnh chā yếu xảy ra á trẻ nhß, đặc biệt trẻ nhß ch°a đ°ợc tiêm phòng, và th°ßng diễn biến nhanh, tiến triển nặng [55] Các tiêu chuẩn lâm sàng nh° trên không phù hợp trong chẩn đoán bệnh ho gà đặc biệt á trẻ nhß Vì vậy, Đßng thuận ho gà toàn cầu năm 2011 (GPI

2011), các nhà nghiên cău toàn cầu trong lĩnh vực này đã đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng ca bệnh ho gà theo ba nhóm tuái: 0 - < 4 tháng, 4 tháng -

+ Các triệu chăng nặng h¡n vào ban đêm

Chẩn đoán ca bệnh lâm sàng khi trẻ có một trong các tiêu chuẩn trên

Đßng thuận GPI 2011 cũng khuyến cáo sử dÿng các xét nghiệm vi sinh trong chẩn đoán bệnh ho gà [52]:

- PCR và nuôi cấy có giá trị nhất trong 3 tuần đầu kể từ khi khái phát bệnh - Xét nghiệm huyết thanh không nên sử dÿng á trẻ d°ới 1 tuái đã tiêm phòng vắc xin ho gà

- Nên sử dÿng xét nghiệm kháng thể IgG anti-PT ELISA h¡n là xét nghiệm IgA anti-PT vì IgA đáp ăng với nhiễm khuẩn kém nên dễ gây âm tính giả

- Không nên sử dÿng xét nghiệm DFA để phát hiện vi khuẩn ho gà Các tác giả cũng không khuyến khích việc sử dÿng các xét nghiệm ELISA có dùng toàn bộ B pertussis làm kháng nguyên

Nghiên cău cāa Adria D.Lee và cộng sự (2018) cũng cho thấy khi so sánh với nuôi cấy, PCR là xét nghiệm có độ nhạy cảm và đặc hiệu cao nhất, xét nghiệm huyết thanh trong thßi kỳ hßi phÿc (lui bệnh) có độ nhạy thấp nhất, chẩn đoán lâm sàng có độ đặc hiệu thấp nhất [56]

Hiện nay, tại Việt Nam các c¡ sá y tế trong n°ớc chẩn đoán bệnh ho gà theo các h°ớng dẫn y văn kinh điển Tại bệnh viện Nhi Trung °¡ng, từ năm 2012 đã tháng nhất triển khai và áp dÿng tiêu chuẩn chẩn đoán ho gà theo GPI 2011 [52], [57]

1.2.4 Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm Adenovirus có thể phải phân biệt với ho gà do có các triệu chăng liên quan nh° đau họng, viêm kết mạc Theo một nghiên cău, sá ngày ho trung bình cāa adenovirus là 18 ngày, so với 35 ngày trong bệnh ho gà Tuy nhiên, gần 50 % trẻ nhiễm adenovirus có ho kịch phát trên 21 ngày và 53% bị nôn sau ho triệu chăng ít gặp h¡n là thá rít chiếm 20% [33]

Nhiễm Mycoplasma pneumoniae khó phân biệt với bệnh ho gà trên lâm sàng [33] Tuy nhiên, nếu bệnh sử trẻ có sát, đau đầu, có các triệu chăng toàn thân khi khái phát bệnh và hay gặp có ran á phái thì th°ßng gợi ý nhiễm

Mycoplasma pneumoniae

Mặc dù, những tr°ßng hợp trẻ nhß viêm phái không sát th°ßng đ°ợc làm xét nghiệm ho gà nh°ng những tr°ßng hợp trẻ ho từng tiếng một (có nhịp thá khi ho), kèm viêm kết mạc mā, thá nhanh, phái có ran, khò khè thì điển hình cho nhiễm Chlamydia trachomatis, hoặc nếu có triệu chăng viêm đ°ßng hô hấp d°ới chiếm °u thế thì điển hình cho nhiễm virus hợp bào đ°ßng hô hấp (Respiratory syncytial virus 3 RSV) Tr°ßng hợp trẻ bị ho gà (chỉ trừ khi trẻ có viêm phái bội nhiễm), khi thăm khám lâm sàng giữa các c¡n ho, kể cả đếm nhịp thá, là hoàn toàn bình th°ßng Vì vậy, đái với trẻ nhß nếu nghi ngß ho gà vì bệnh sử có ho c¡n kịch phát và biểu hiện lâm sàng ngoài c¡n ho bình th°ßng thì cần theo dõi và chăng kiến c¡n ho tr°ớc khi có kế hoạch điều trị bệnh ho gà

1.2.5 Biến chứng bệnh ho gà

Các biến chăng chính cāa bệnh là c¡n ngừng thá, nhiễm trùng bội nhiễm (nh° viêm phái và viêm tai giữa), suy hô hấp (do ngừng thá, viêm phái, hoặc tăng áp lực động mạch phái) và các tán th°¡ng thực thể do ho nặng Tỷ lệ các biến chăng do ho gà đã đ°ợc báo cáo là phÿ thuộc vào tuái, tình trạng miễn dịch, việc chẩn đoán và điều trị bệnh [38] Trẻ nhß d°ới 6 tháng tuái có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt trẻ d°ới 2 tháng tuái [58], [59]

Tử vong do ho gà theo báo cáo cāa CDC ngày càng tăng á nhóm trẻ rất nhß Các yếu tá khác liên quan đến tử vong đ°ợc xác định gßm: chāng tộc (nh° ng°ßi Mỹ gác Tây Ban Nha), đa thai, đẻ non, lây bệnh từ ng°ßi trong gia đình [58], [60]

à trẻ lớn và thanh thiếu niên, tỷ lệ phải nhập viện là 1% đến 7% và biến chăng khoảng 5%; viêm phái và viêm tai giữa là biến chăng th°ßng gặp nhất [61] Những bệnh nhân có những bệnh lý mạn tính tim mạch, hô hấp, c¡, thần kinh thì có nguy c¡ bị bệnh nặng h¡n Những bệnh nhân bị hội chăng suy giảm miễn dịch mắc phải thì bệnh có thể kéo dài cả tình trạng ho và bài xuất vi khuẩn

Sát, thá nhanh, suy hô hấp giữa các c¡n ho và tăng sá l°ợng bạch cầu trung tính là những chỉ điểm cāa viêm phái bội nhiễm Những căn nguyên có thể gặp là Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia và các vi khuẩn ký sinh á vùng hầu họng Biến chăng giãn phế quản hiếm gặp sau nhiễm ho gà Suy hô hấp tiến triển á trẻ nhß nghi ngß do tăng áp phái nh°ng hiếm khi không kèm theo viêm phái

Tăng áp lực trong lßng ngực và á bÿng trong c¡n ho có thể gây ra các biến chăng: xuất huyết kết mạc và cāng mạc mắt, chấm xuất huyết á nửa trên c¡ thể, chảy máu cam, xuất huyết thần kinh trung °¡ng và xuất huyết võng mạc; tràn khí màng phái và tràn khí d°ới da, thoát vị bẹn và rán, gãy x°¡ng s°ßn, tiểu tiện không tự chā, rách hãm l°ỡi

Các tán th°¡ng thần kinh trung °¡ng hầu hết là do thiếu oxy, xuất huyết liên quan đến ho và ngừng thá á trẻ nhß Tình trạng ngừng thá hoặc nhịp tim chậm hoặc cả hai tình trạng này là do kích thích thần kinh phế vị hoặc sự co thắt khí quản tr°ớc c¡n ho hoặc do sự tắc nghẽn trong c¡n hay tình trạng thiếu oxy sau c¡n ho Đôi khi, ngừng thá hoặc nhịp chậm xảy ra mà không có ho Co giật th°ßng là hậu quả cāa thiếu oxy, nh°ng hạ natri máu do sự bài tiết không hợp lý hormone cháng bài niệu kết hợp với viêm phái cũng có thể gây ra

Tăng áp lực động mạch phái là một biến chăng ngày càng đ°ợc công nhận có thể gây ra giãn thất phải và suy hô hấp [8] Đái t°ợng bị ảnh h°áng th°ßng là trẻ nhß d°ới 4 tuần tuái và tiền sử đẻ non Thất bại với điều trị thá máy và phải điều trị bằng oxy hóa màng ngoài c¡ thể thì tỷ lệ tử vong tăng rất cao (>80% á trẻ d°ới 6 tuần tuái) [60] Từ những năm đầu thập niên 90 thế kỷ 19 đã có những báo cáo về mái liên quan giữa biến chăng tăng áp phái với tình trạng bệnh ho gà nặng và tử vong [62], nh°ng đến đầu những năm 2000 ng°ßi ta mới đ°a ra những nhận định về tình trạng tăng áp phái và giả thuyết về c¡ chế tăng áp phái, dựa trên bằng chăng mô bệnh học cho thấy sự liên

quan giữa hiện t°ợng tăng bạch cầu máu và tăng áp phái, các giả thuyết cho rằng tăng bạch cầu máu dẫn đến hình thành những tập hợp bạch cầu gây tắc nghẽn mạch máu phái và tăng áp phái [40], [41] Tuy nhiên, trong nghiên cău gần đây Fernaldo Palvo và cộng sự chỉ thấy hiện t°ợng dầy thành các tiểu động mạch phái, không tìm thấy hình ảnh tập hợp bạch cầu hay huyết khái mạch phái á mô phái cāa trẻ ho gà tử vong [6] Nhiều nghiên cău đã khẳng định chắc chắn rằng PT là yếu tá thúc đẩy tăng bạch cầu trong bệnh ho gà nh°ng các c¡ chế cÿ thể mà PT gây ra tăng bạch cầu và tình trạng tăng bạch cầu có thực sự là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong hay chỉ là một dấu hiệu liên quan đến PT cāa bệnh nặng mà không phải nguyên nhân gây tử vong gần nhất, đó là những vấn đề hiện ch°a đ°ợc làm sáng tß [5], [6]

Xác định sớm tăng áp lực động mạch phái là vấn đề quan trọng, tuy nhiên rất khó khăn khi bệnh nhân ho gà có tình trạng suy hô hấp che lấp các dấu hiệu cāa tăng áp lực động mạch phái Tăng ALĐMP đ°ợc định nghĩa là áp lực động mạch phái trung bình (Pulmonary Arterial Pressure Mean -

PAPm) lớn h¡n 25 mmHg lúc nghỉ ng¡i và > 30 mmHg khi gắng săc C¡n

tăng áp phái cấp (pulmonary hypertensive crisis): Đ°ợc định nghĩa là tình

trạng tăng áp lực động mạch phái (> 75% áp lực hệ tháng cùng thßi điểm) và gây suy tim phải cấp

Các dấu hiệu khái đầu cāa c¡n tăng áp lực phái: Nhịp tim nhanh, huyết áp tÿt; T°ới máu ngoại biên giảm; SpO2 giảm hoặc bình th°ßng; Áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng; Lactate máu bình th°ßng Các dấu hiệu cāa c¡n tăng áp phái cấp có thể đe doạ ngừng tuần hoàn, cần nhận định các dấu hiệu: Da tái nhanh; SpO2 giảm; Nhịp tim chậm, tÿt huyết áp; Áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng; Áp lực nhĩ trái giảm; Lactate máu tăng Siêu âm tim là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán tăng áp lực động mạch phái Các dấu hiệu gợi ý tăng áp động mạch phái trên siêu âm tim bao gßm: Bußng tim phải giãn, có thể phì đại;

Vách liên thất thẳng hoặc bị đẩy lệch sang trái; Há van ba lá, há van động mạch phái; Lỗ bầu dÿc có shunt phải trái Các ph°¡ng pháp tính áp lực động mạch phái trên siêu âm tim đ°ợc °ớc tính qua dòng há cāa van 3 lá hoặc dòng há qua van động mạch phái

1.2.6 Các yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng

Tiêm phòng vắc xin: Nghiên cău cāa Briand và nhiều nghiên cău khác cho thấy tiêm phòng vắc xin là yếu tá bảo vệ mắc bệnh ho gà nặng [63], [64] Mặc dù, tiêm phòng ít nhất 1 mũi vắc xin ho gà không hoàn toàn giúp trẻ tránh khßi nguy c¡ mắc bệnh nh°ng có thể giúp giảm nguy c¡ bệnh nặng

Tuái: Các nghiên cău cũng cho thấy, trẻ nhũ nhi, đặc biệt trẻ nhß d°ới 3 tháng tuái có nguy c¡ cao mắc bệnh nặng và tử vong do ho gà [19], [64], [65] Cân nặng lúc sinh: Cui Zhang và cộng sự (2022) chỉ ra trẻ nhẹ cân lúc sinh có nguy c¡ bệnh nặng h¡n trẻ bình th°ßng [66] Ngoài ra, tác giả này cũng cho thấy một sá yếu tá lâm sàng khác góp phần tiên l°ợng tình trạng bệnh nặng nh°: thßi gian nằm viện kéo dài, xuất hiện triệu chăng sát, tím tái, ran phái, khó thá, bất th°ßng chăc năng gan [66]

Bạch cầu máu ngoại vi: Nhiều nghiên cău đã chăng minh mái liên quan giữa chỉ sá tăng bạch cầu, tình trạng tăng áp phái với ho gà nặng và tử vong do ho gà á trẻ nhß [19], [64], [65] C¡ chế bệnh sinh cāa tăng áp phái trong ho gà cũng đ°ợc cho là do tăng bạch cầu máu (tác dÿng cāa độc tá ho gà PT) gây ra tắc các tiểu động mạch phái và thiếu oxy máu gây co mạch máu phái, những hiện t°ợng đó đã gây nên tăng áp phái [41], [67] Tuy nhiên, các nghiên cău khác nhau đã đ°a ra các điểm cắt giá trị bạch cầu có ý nghĩa tiên l°ợng khác nhau: nghiên cău cāa Trần Minh Điển và cộng sự chỉ ra giá trị bạch cầu g 30 G/lcó ý nghĩa tiên l°ợng bệnh nặng Tác giả Cong Liu và cộng sự cũng chỉ ra giá trị bạch cầu g 30 G/l có liên quan tới nguy c¡ tử vong [64] Fernaldo Palvo và cộng sự xác định điểm cắt bạch cầu 41,2 G/l có độ nhạy

64,7%, độ đặc hiệu 89,5% trong tiên l°ợng bệnh nặng (điều trị hßi săc tích cực) và độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 81,6% trong tiên l°ợng tử vong [6] Trong khi đó, tác giả Tingting Shi (2021) cho thấy chỉ sá bạch cầu > 70 G/l có ý

nghĩa tiên l°ợng tử vong á trẻ ho gà [65] Ngoài ra, tăng Lympho bào và tiểu

cầu đßng thßi thì càng tăng nguy c¡ bệnh nặng Phản ăng tăng bạch cầu Lympho và tiểu cầu là chỉ điểm cāa nguy c¡ tử vong [58]

1.3 Các đåt bi¿n kháng Macrolide và tính đa hình gen cąa Bordetella

pertussis

Trong thực nghiệm vi khuẩn ho gà nhạy cảm với erythromycin, các Macrolide mới, Fluoroquinolone, Cephalosporin thế hệ 3 và các Meronem [30] Theo các khuyến cáo điều trị ho gà trên toàn cầu, kháng sinh đầu tay trong điều trị nhiễm khuẩn ho gà là các kháng sinh nhóm Macrolide Tuy nhiên, từ năm 1994 lần đầu tiên ng°ßi ta đã báo cáo ho gà kháng erythromycin [68] Kể từ đó, các báo cáo về ho gà kháng erythromycin nói riêng và Macrolide nói chung có xu h°ớng gia tăng cả về sá l°ợng và tỷ lệ kháng Macrolide Đặc biệt, tại Trung Quác, kết quả các báo cáo cho thấy xu h°ớng gia tăng ho gà kháng Macrolide tại quác gia này [69], [70], [71] Ngoài ra, các báo cáo về ho gà kháng các loại kháng sinh khác rất hạn chế, chỉ có một báo cáo với 35 tr°ßng hợp tại Pakistan năm 2016 cho thấy vi khuẩn ho gà hầu hết có kháng Quinolone và 71,4% kháng với sulphamethoxazole về kiểu hình [72]

1.3.1 Cơ chế kháng kháng sinh nhóm Macrolide

1.3.1.1 Cơ chế tác dụng của kháng sinh nhóm Macrolide

Các kháng sinh nhóm Macrolide ăc chế táng hợp protein cāa tế bào vi khuẩn: - Macrolide gắn vào tiểu đ¡n vị 50S cāa ribosom làm ngăn cản sự chuyển vị peptidyl từ vị trí tiếp nhận sang vị trí cho nên các aminoacyl 3 tRNA mới không thể vào vị trí tiếp nhận, làm cho các acid amin không thể gắn tiếp vào chuỗi peptid đang thành lập

Hình 1.6: Cơ chế tác dụng của kháng sinh nhóm Macrolide [73]

- Macrolide là kháng sinh kìm khuẩn Tuy nhiên á nßng độ cao và mật độ vi khuẩn thấp hoặc trong chu kỳ phát triển nhanh cāa vi khuẩn, Macrolide

1) Biến đái vị trí gắn cāa Macrolide trên ribosome 50S: Vị trí đích cāa Macrolide là các nucleotide nằm trong vùng V miền rRNA 23S cāa ribosome 50S Vị trí các nucleotide đích này khác nhau á các loại vi khuẩn nh°: vị trí nucleotide A2058 với E Coli, A2058 và A2059 với tÿ cầu vàng [75], A2064 với M pneumonia, … Các đột biến làm thay đái vị trí gắn cāa Macrolide lên ribosome 50S (VD: đột biến A2058G á E Coli, …) gây ra kháng phá rộng,

măc độ cao với các Macrolide và đ°ợc ghi nhận phá biến nhất Ngoài ra, sự

thay đái vị trí đích có thể do enzyme adenyl-N-methyltransferase (enzyme erythromycin resistant methylase 3 gọi tắt là enzyme Erm, đ°ợc mã hóa bái gen Erm nằm trên plasmid hoặc tranposon) Các enzyme này chịu trách nhiệm methyl hóa adenine, dẫn đến sự hình thành N-methyl adenine hoặc N,N-dimethyl adenine, gây ra sự biến đái sau phiên mã cāa cấu trúc rRNA 23S, vì vậy, ngăn không cho các Macrolide gắn với vị trí đích trên ribosome cāa vi khuẩn Do các Macrolide có chung vị trí gắn nên các thay đái này gây nên kháng chéo

2) Giảm tính thấm cāa màng tế bào hoặc hoạt tính b¡m đẩy (gen mef): mef là gen mã hóa một b¡m đẩy đặc hiệu các Macrolide 14 (erythromycin, clarythromycin) và 15 (azithromycin) nguyên tử carbon [76] ra khßi tế bào vi khuẩn, ngăn không cho các Macrolide đến đ°ợc các vị trí đích trên ribosome

3) Bất hoạt thuác: do các gen esteraza (ereA và ereB) trên plasmid mã hóa cho các enzyme esterases thāy phân vòng lacton cāa Macrolide 14 và 15 cạnh Các Macrolide 16 nguyên tử carbon trong vòng lacton và ketolide không phải là chất nền cho các este này Một enzym khác 3 phosphotransferase 3 làm thay đái cấu trúc vòng lacton 14-, 15-, và 16 cạnh cāa các kháng sinh nhóm Macrolide Phosphotransferase đ°a phosphate vào nhóm 2’-hydroxyl cāa đ°ßng amino macrolide, cản trá sự t°¡ng tác cāa kháng sinh với đích (A2058, A2047…)

1.3.2 Đột biến kháng Macrolide của Bordetella pertussis

Từ năm 1994, lần đầu tiên Lewis báo cáo về ho gà kháng erythromycin [68] nh°ng đến năm 2003, JM Bartkus và cộng sự mới xác định đ°ợc đột biến

gen liên quan đến kháng erythromycin á vi khuẩn B pertussis là đột biến

điểm chuyển A thành G á vị trí 2047 cāa rRNA 23S (làm thay đái cấu trúc vị

trí gắn cāa erythromycin với ribosom 50S) [77], vị trí đột biến này t°¡ng đ°¡ng với vị trí đột biến A2058G á E Coli (đột biến liên quan đến kháng

Macrolide) [78] Từ đó đến nay ngày càng nhiều báo cáo từ các quác gia khác nhau về ho gà kháng Macrolide [11], [79], tuy nhiên theo tìm hiểu cāa chúng tôi các báo cáo đều chỉ ra c¡ chế phân tử liên quan đến kháng Macrolide á vi khuẩn ho gà là đột biến A2047G á nhánh V cāa gen rRNA 23S [13], [15], [70], [80] Đột biến này gây ra kháng cao và kháng chéo với các loại kháng sinh nhóm Macrolide

1.3.3 Tình hình nghiên cứu về ho gà kháng kháng sinh

Chāng Bordetella pertussis kháng erythromycin đầu tiên đ°ợc phát hiện á Arizona (Hoa Kỳ) vào năm 1994 [68] Đến năm 2002, tại Hoa Kỳ K.E.Wilson và cộng sự đã báo cáo trong sá 1030 mẫu phân lập vi khuẩn ho gà thấy tỷ lệ

d°ới 1% các chāng B pertussis có kiểu hình không đßng nhất bao gßm cả các

khuẩn lạc nhạy cảm và các khuẩn lạc kháng với erythromycin [77]

Tuy nhiên, theo Michael R Weigand và cộng sự báo cáo năm 2019 trong 170 mẫu phân lập từ năm 2000 - 2013 tại Hoa Kỳ, không có bộ nhiễm sắc thể nào mang đột biến trên rRNA 23S liên quan đến kháng erythromycin [81]

Một vài báo cáo ca bệnh lẻ tẻ á châu Âu nh°: tại Pháp năm 2012 báo cáo ca bệnh kháng macrolide liên quan đến đột biến A2047G cāa rRNA 23S [80] Báo cáo tại Iran năm 2015 thấy 2/11 chāng vi khuẩn B pertussis phân lập đ°ợc có kháng cao với Macrolide (kháng cao với erythromycin > 128 µg/ml, clarythromycin > 256 µg/ml, nhạy với azithromycin MIC < 0.06 µg/ml) nh°ng không thấy có đột biến chuyển A-G á vị trí nucleotide 2047 hoặc 2058 cāa gen 23S rRNA [15] Ngoài ra, một báo cáo tại Pakistan năm 2016 phân

lập 35 chāng vi khuẩn B parapertussis, tất cả các dòng phân lập đều kháng

Quinolon về mặt kiểu hình, nh°ng gen qnr chỉ đ°ợc phát hiện á 25,7% (9/35) Mặt khác, 71,4% (25/35) chāng phân lập đề kháng với sulphamethoxazole về mặt kiểu hình, trong đó 96% (24/25) đ°ợc tìm thấy có gen sul [72]

Tại Trung Quác, tác giả Ying Yang và cộng sự đã thấy có sự thay đái về

tính nhạy cảm cāa Bordetella pertussis với erythromycin Các chāng vi khuẩn

phân lập từ những năm 1970 và 2000 - 2008 nhạy cảm với tất cả các Macrolide đ°ợc thử nghiệm (erythromycin, clarythromycin, azithromycin, clindamycin) [69] Năm 2013, những chāng ho gà kháng Macrolide đầu tiên đ°ợc phát hiện tại Trung Quác, chúng đều mang đột biến A2047G á nhánh V cāa 23S rRNA MIC cāa erythromycin, clarithromycin và azithromycin đái với cả 4 chāng phân lập là > 256 µg/ml [12] (Nhạy cảm: MIC < 0,06 µg/ml) Tiếp theo đó, một sá tác giả liên tÿc báo cáo về tình trạng gia tăng tỷ lệ vi khuẩn ho gà kháng Macrolide tại n°ớc này nh° Ying Yang cho thấy 91,9% (91/99) các chāng phân lập năm 2013 - 2014 kháng cao Macrolide với MIC > 256 µg/ml Tuy nhiên, tất cả các chāng này đều nhạy cảm với levofloxacin, sulphamethoxazole/trimethoprim và tetracycline [69] Một sá báo cáo khác cũng cho kết quả t°¡ng tự nh° Zheng Xu và cộng sự báo cáo các mẫu thu thập từ 2012 - 2015 thấy phần lớn các chāng phân lập (97,6% [163/167]) đ°ợc xác định là kháng erythromycin và các chāng kháng với erythromycin đều kháng với azithromycin Các chāng này đều có MIC cao > 256 µg/ml, không quan sát thấy măc độ kháng trung gian Tính kháng thuác cao cāa các dòng phân lập á Trung Quác đ°ợc cho là do đột biến A2047G cāa 23S rRNA, tác giả không tìm thấy gen kháng erythromycin nào khác trong bộ gen cāa các chāng phân lập đ°ợc [79] Trong một nghiên cău khác lấy mẫu rộng h¡n tại nhiều khu vực trên khắp Trung Quác trong giai đoạn 2014 - 2016 Lijun Li cho thấy 87,5% (292/335) chāng phân lập đề kháng với erythromycin (MIC > 256 µg/ml) và tất cả các chāng này đều có đột biến 23S - rRNA A2047G [70] Ngoài ra, ngày càng nhiều báo cáo với tỷ lệ cao vi khuẩn ho gà kháng kháng sinh tại Trung Quác [10], [71], [82]

Hình 1.7: Tỷ lệ B pertussis kháng Macrolide (MRBP) trên thế giới [10]

Nghiên cău táng quan cāa Yarong Li và cộng sự năm 2015 cho thấy vi khuẩn ho gà kháng erythromycin cũng kháng azithromycin, nh°ng nhạy cảm MIC thấp với trimethoprim/sulphamethoxazole và quinolone, tuy nhiên các kháng sinh này không đ°ợc khuyến cáo cho trẻ d°ới 3 tháng tuái, đặc biệt trẻ s¡ sinh Một sá nghiên cău cho thấy các nhóm kháng sinh cephalosporin ngoài đ°ßng uáng nh° cefoperazole, ceftazidim, cefepime,… và kháng sinh nhóm Carbapenem nh° imipenem, aztreonam, … có hiệu quả với vi khuẩn B

pertussis [13] Nghiên cău cāa Chun-Zhen Hua và cộng sự (2019) cho thấy kháng sinh piperacillin/piperacillin-tazobactam và cefoperazone-sulbactam có hoạt tính kháng khuẩn cả trong xét nghiệm và trên lâm sàng nên có thể đ°ợc sử dÿng để điều trị ho gà kháng Macrolide [83]

Ngoài ra, một sá quác gia khác á Châu Á cũng có báo cáo về ho gà kháng Macrolide với tỷ lệ thấp: Nhật Bản 3,0% (1/33), Đài Loan 2,6% (2/76), Campuchia 1,4% (1/71) [11] Các tr°ßng hợp kháng Macrolide này đều liên quan đến đột biến A2047G á gen 23S rRNA và các báo cáo đều cho thấy có sự t°¡ng đßng về kiểu gen với các chāng ho gà kháng Macrolide l°u hành tại