Bài giảng nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông liên thất ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT THÔNG LIÊN THẤT Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG CHU THỊ HỒNG LAN ĐẶNG THỊ HẢI VÂN 01 December 2018 NHỮNG NỘI DUNG CHÍNH I ĐẶT VẤN ĐỀ II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU III ĐỐI TƯỢNG  PP NGHIÊN CỨU IV KẾT QUẢ  BÀN LUẬN V KẾT LUẬN VI KHUYẾN NGHỊ 01 December 2018 I ĐẶT VẤN ĐỀ • Thơng liên thất: bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất • Phẫu tḥt thơng liên thất: hàng đầu các phẫu thuật tim mở • Tiến bộ phẫu thuật và hồi sức => tuổi và cân nặng lúc phẫu thuật ngày càng thấp, tỷ lệ tử vong giảm dần, bệnh lý hậu phẫu nặng hiếm gặp • Rới loạn tim: biến chứng thường gặp và đáng ngại sau phẫu thuật thông liên thất December 2018 II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông liên thất trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương Nhận xét số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông liên thất trẻ em December 2018 III ĐỐI TƯỢNG  PP NGHIÊN CỨU Địa điểm Trung tâm Tim mạch Trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương December 2018 Thời gian 1/9/2016 ↓ 31/8/2017 Thiết kế Nghiên cứu mô tả tiến cứu Cỡ mẫu Chọn mẫu thuận tiện III.ĐỐI TƯỢNG  PP NGHIÊN CỨU Các trẻ bị thông liên thất được phẫu thuật tim mở tại Bệnh viện Nhi Trung ương Tiêu chuẩn lựa chọn - Tuổi: – 16 tuổi - Chẩn đoán xác định bị thông liên thất - Được phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài thể December 2018 Tiêu chuẩn loại trừ - Rối loạn nhịp tim từ trước phẫu thuật - Tử vong phẫu thuật - Gia đình không đồng ý III.ĐỐI TƯỢNG  PP NGHIÊN CỨU Sơ đồ nghiên cứu December 2018 IV.KẾT QUẢ  BÀN LUẬN December 2018 ĐẶC ĐIỂM CHUNG Đặc điểm giới, cân nặng, tuổi lúc phẫu thuật 45.10% 54.90% Nam Nữ Median = IQR: – Min = 2.4 Max = 45 December 2018 Tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ % Sơ sinh 0,4 tháng đến ≤ tháng 156 66,4 tháng đến ≤ tuổi 31 13,2 tuổi đến ≤ tuổi 31 13,2 > tuổi 16 6,8 Tổng số 235 100 Tuổi trung bình (tháng) 14,1 ± 27,5 Trung vị (tháng) - IQR 3,9 (2,4 – 8,7) ĐẶC ĐIỂM CHUNG Đặc điểm giới, cân nặng, tuổi lúc phẫu thuật của số nghiên cứu Nghiên cứu n Nam/Nữ Siehr SL et al (2014) 828 1,1/1 14 ± 29,4 Karadeniz C et al (2015) 53 1,1/1 90 ± 60 RS Blake et al (1982) 187 1,2/1 151,2 (24-528) Bol-Raap G et al (2003) 188 1/1,1 9,1 (2,2 – 49) 21,6 (0,6 – 177,6) CW Han et al (2013) 105 1/1,1 5,1 ± 1,0 2,4 ± 1,4 M Schipper (2017) 243 1/1,1 6,0 (2,1 – 102,0) 5,6 (0,56 – 230) Chúng (2017) 235 1,2/1 6,9 ± 5,5 (2,4 – 45) 14,1 ± 27,5 3,9 (0,8 – 192) December 2018 Cân nặng (kg) Tuổi (tháng) 10 MT 2: MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT Các yếu tố về dịch tễ, lâm sàng: t̉i Nhóm tuổi Loạn nhịp Không loạn nhịp Tổng Sơ sinh (n - %) 0% 0,5% 0,4% Sơ sinh đến ≤ tháng (n - %) 31 79,5% 125 63,8% 156 66,4% tháng đến ≤ tuổi (n - %) 15,4% 25 12,8% 31 13,2% tuổi đến ≤ tuổi (n - %) 5,1% 29 14,8% 31 13,2% > tuổi (n - %) 0% 16 8,2% 16 6,8% Tổng 39 196 235 Trung bình (tháng) 4,0 ± 3,1 16,1 ± 29,7 p = 0,012 December 2018 20 MT 2: MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT Các yếu tố về dịch tễ, lâm sàng: cân nặng Cân nặng Loạn nhịp Không loạn nhịp Tổng ≤ 5kg (n - %) 30 76,9% 106 54,1% 136 57,9% kg đến ≤ 10 kg (n - %) 23,1% 56 28,6% 65 27,7% 10 kg đến ≤ 20 kg (n - %) 25 12,7% 25 10,6% > 20 kg (n - %) 4,6% 3,8% Tổng 39 196 235 Trung bình (kg) 4,4 ± 1,2 7,3 ± 5,9 p = 0,002 December 2018 21 MT 2: MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT Các yếu tố về dịch tễ, lâm sàng: mức độ suy tim trước phẫu thuật Mức độ suy tim Tổng Loạn nhịp Không loạn nhịp 0 0 (n - %) 44 18,7% 5,1% 42 21,4% (n - %) 149 63,4% 25 64,1% 124 63,3% (n - %) 42 17,9% 12 30,8% 30 15,3% 0 Tổng 235 39 196 December 2018 p 0,011 22 MT 2: MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT Các yếu tố về siêu âm tim trước phẫu thuật: kích thước lỗ thơng Kích thước lỗ thơng Tổng Nhỏ 13 (n - %) 5,5% Trung bình 83 76 (n - %) 35,3% 17,9% 38,8% Lớn 139 32 107 (n - %) 59,1% 82,1% 54,6% Tổng 235 39 196 Trung bình (mm) 7,5 ± 2,2 7,9 ± 1,8 7,5 ± 2,3 Trung vị (mm) - IQR 7,4 (6,2-8,5) 7,4 (6,6-9,0) 7,4 (6,1-8,4) December 2018 Loạn nhịp Không loạn nhịp p 13 6,6% 0,005 23 MT 2: MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT Các yếu tố về siêu âm tim trước phẫu thuật: ALĐMP ước tính ALĐMP Tổng Loạn nhịp Không loạn nhịp < 25 mmHg 59 55 (n - %) 25,1% 10,3% 28,1% 25-45 mmHg 42 34 (n - %) 17,9% 20,5% 17,3% 45-65 mmHg 81 16 65 (n - %) 34,5% 41,0% 33,2% > 65 mmHg 53 11 42 (n - %) 22,5% 28,2% 21,4% Tổng 235 39 196 ALĐMP trung bình (mmHg) 45,3 ± 21,9 52,4 ± 18,9 43,9 ± 22,3 December 2018 p 0,137 0,03 24 MT 2: MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT Các yếu tố trình phẫu thuật: thời gian phẫu thuật, thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài thể, thời gian kẹp ĐMC Chỉ số (phút) Thời gian phẫu thuật Thời gian chạy tuần hoàn ngoài thể Thời gian kẹp ĐMC December 2018 Tổng Loạn nhịp Không loạn nhịp (n=235) (n = 39) (n = 196) 177,9±34,9 194,2 ±29,9 174,1 ± 34,9 0,002 82,0±21,8 98,6 ± 21,8 78,1 ± 19,9 0,000 56,9±17,6 68,3 ± 17,6 54,2 ± 16,3 0,000 p 25 MT 2: MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT Các yếu tố trình phẫu thuật: các can thiệp khác Can thiệp khác Tổng Loạn nhịp Khơng loạn nhịp Có 197 37 160 (n - %) 83,8% 94,9% 81,6% Không 38 36 (n - %) 16,2% 5,1% 18,4% Tổng 235 39 196 December 2018 p 0,04 26 MT 2: MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT Các yếu tố trình phẫu thuật: rối loạn nhịp phẫu thuật Tổng Loạn nhịp Không loạn nhịp 24 15 10,2% 38,5% 4,6% Không loạn nhịp 211 24 187 phẫu thuật (n - %) 89,8% 61,5% 95,4% Tổng 235 39 196 Loạn nhịp phẫu thuật (n - %) December 2018 p 0,000 27 MT 2: MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT Các yếu tố sau phẫu thuật: tình trạng điện giải, toan - kiềm Tổng Có loạn nhịp Không loạn nhịp p Ca++ (mmol/l) 1,4 ± 0,2 1,5 ± 0,2 1,4 ± 0,2 0,192 Mg++ (mmol/l) 1,4 ± 0,3 1,6 ± 0,4 1,4 ± 0,3 0,003 Na+ (mmol/l) 138,8 ± 4,0 138,9 ± 3,9 138,8 ± 4,1 0,806 K+ (mmol/l) 3,9 ± 0,5 3,9 ± 0,5 3,9 ± 0,5 0,753 pH máu 7,39 ± 0,08 7,36 ± 0,10 7,39 ± 0,07 0,046 December 2018 28 MT 2: MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT Bảng tổng hợp số yếu tố liên quan (phân tích đơn biến Logistic) Yếu tố OR p CI 95% Trước phẫu thuật: - Tuổi 0,913 0,043 0,836 – 0,997 - Cân nặng 0,681 0,003 0,528 – 0,879 - Mức độ suy tim 2,468 0,003 1,351 – 4,509 Siêu âm tim: - Kích thước lỡ thơng liên thất 3,615 0,002 1,592 – 8,212 - Áp lực đợng mạch phổi trung bình 1,018 0,032 1,002 – 1,036 Trong phẫu thuật: - Thời gian phẫu thuật 1,015 0,006 1,004 – 1,025 - Thời gian chạy tuần hoàn ngoài thể 1,042 0,000 1,024 – 1,061 - Thời gian cặp động mạch chủ 1,044 0,000 1,022 – 1,066 - Rối loạn nhịp phẫu thuật 12,986 0,000 5,127 – 32,889 Sau phẫu thuật: - Nồng độ Mg++ huyết 7,424 0,011 1,599 – 34,482 - pH máu 0,009 0,049 0,000 – 0,982 December 2018 29 V KẾT LUẬN Đặc điểm rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông liên thất − Tỷ lệ rối loạn nhịp sau phẫu thuật thông liên thất: 16,6% − Loại rối loạn nhịp tim hay gặp: ngoại tâm thu thất (25,6%), nhịp bộ nối (20,5%), Block nhĩ thất cấp III (15,4%), nhịp chậm xoang (10,3%), nhịp JET (7,7%) − 89,7% rối loạn nhịp tim xuất hiện vòng 48 giờ sau phẫu thuật − 53,8% rối loạn nhịp có thời gian tồn tại dưới 24 giờ − Tỷ lệ tái phát rối loạn nhịp: 20,5% − 20,5% bệnh nhân rối loạn nhịp tự khỏi Sử dụng thuốc và đặt máy tạo nhịp tạm thời là phương pháp chiếm tỉ lệ cao nhất − 89,7% bệnh nhân rối loạn nhịp ổn định tại thời điểm viện, không có trường hợp nào tử vong nguyên nhân rối loạn nhịp December 2018 30 V KẾT LUẬN Một số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông liên thất − Nhóm rối loạn nhịp có tuổi trung bình: 4,0 ± 3,1 tháng, cân nặng trung bình: 4,4 ± 1,2 kg, thấp nhóm không rối loạn nhịp − 94,9% bệnh nhân rối loạn nhịp có suy tim độ 2-3 trước phẫu thuật, bệnh nhân suy tim độ có nguy xuất hiện rối loạn nhịp sau mổ cao nhất − Kích thước lỗ thông càng lớn càng tăng nguy xuất hiện rối loạn nhịp sau phẫu thuật December 2018 31 V KẾT LUẬN Một số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông liên thất − Thời gian phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn ngoài thể và thời gian kẹp động mạch chủ nhóm rối loạn nhịp kéo dài nhóm không rối loạn nhịp − Có sự liên quan giữa tỉ lệ xuất hiện rối loạn nhịp quá trình phẫu thuật và rối loạn nhịp sau phẫu thuật December 2018 32 VI KHUYẾN NGHỊ ➢ Hầu hết các loại rối loạn nhịp tim thường xuất hiện sớm vòng 48 giờ sau phẫu thuật thông liên thất, sau rối loạn nhịp được xử trí ổn định, bệnh nhân vẫn có nguy tái diễn => cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân để phát hiện và xử trí kịp thời ➢ Cần chẩn đoán và điều trị sớm thông liên thất trẻ em để làm giảm tình trạng suy tim nặng và các biến chứng khác December 2018 33 Thank you for your attention! ... trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương Nhận xét số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông liên thất trẻ em December 2018 III ĐỐI TƯỢNG  PP NGHIÊN CỨU Địa điểm Trung tâm Tim mạch Trẻ. .. loạn tim: biến chứng thường gặp và đáng ngại sau phẫu thuật thông liên thất December 2018 II MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông liên thất trẻ. .. 16 Nhi? ?p chậm xoang Lần Khoảng cách Loại rối với lần (giờ) loạn nhịp 32,5 JET 16 MT 1: ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHI? ?P TIM SAU PHẪU THUẬT TLT Diễn biến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật TLT: phương