ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC) là một rối loạn cảm xúc có những giai đoạn lặp đi lặp lại (ít nhất 2 lần) , trong đó các mức độ khí sắc và hoạt động của bệnh nhân bị rối loạn đáng kể, trong một số trường hợp rối loạn biểu hiện bằng tăng khí sắc, tăng năng lượng và tăng hoạt động (hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ) và trong một số trường hợp khác là sự giảm khí sắc, giảm năng lượng và giảm hoạt động (trầm cảm) [18]. Tỷ lệ mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực theo nghiên cứu đa quốc gia của Wiessman khoảng 0,3 - 1,5% dân số[80]. Tỷ lệ lưu hành suốt đời của rối loạn lưỡng cực từ 0,1 - 7,5% [33]. Giữa các giai đoạn rối loạn cảm xúc bệnh nhân thường có những giai đoạn thuyên giảm. Sự thuyên giảm giữa các giai đoạn rối loạn rất thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, có thể hồi phục hoàn toàn hoặc chỉ hồi phục một phần[18]. Rối loạn lưỡng cực gây các hậu quả tâm lý xã hội đáng kể cho người bệnh và có thể gây ảnh hưởng tàn phá trên đời sống cá nhân, nghề nghiệp và gia đình.Ngay cả khi được trị liệu tối ưu, người mắc rối loạn lưỡng cực vẫn trải qua gần một nửa cuộc đời có các triệu chứng.Sau khi thuyên giảm từ một giai đoạn cấp, nhiều bệnh nhân không phục hồi hoàn toàn các khả năng hoạt động trong công việc và các hoạt động xã hội[21]. Trong một số nghiên cứu mới đây, các bệnh nhân rối loạn lưỡng cực trong giai đoạn thuyên giảm vẫn giảm sút nghiêm trọng các hoạt động nghề nghiệp, quan hệ cá nhân, khả năng nhận thức, tính tự lập và quản lý tài chính[60],[69]. Diễn tiến tự nhiên của rối loạn cảm xúc lưỡng cực thường bao gồm các thời kỳ thuyên giảm nhưng nếu không được điền trị rối loạn lưỡng cực luôn luôn tái phát.Hơn nữa, các giai đoạn bệnh thường là không riêng rẽ, hoặc các thời kỳ hồi phục cũng không hoàn toàn như được mô tả trong hướng dẫn chẩn đoán [22]. Latalova K (2014) nhận thấy những bệnh nhân rối loạn lưỡng cực có tỷ lệ tử vong cao do tự sát. Theo tác giả này có 25 - 50% bệnh nhân rối loạn lưỡng cực có hành vi toan tự sát trong cuộc đời và có khoảng 8 - 19% tự sát thành công. Các yếu tố nguy cơ của tự sát ở những bệnh nhân này là tuổi khởi phát bệnh sớm, tiền sử có hành vi toan tự sát, rối loạn sử dụng chất, các sang chấn tâm lý[52]. Các nghiên cứu về tiến triển của rối loạn cảm xúc lưỡng cực đã chỉ ra một số yếu tố liên quan đến tiên lượng xấu của rối loạn lưỡng cực như tuổi khởi phát sớm, điều kiện kinh tế xã hội kém, môi trường tâm lý xã hội trong gia đình không thuận lợi, vẫn còn các triệu chứng trong giai đoạn thuyên giảm, thời gian bị bệnh kéo dài, có triệu chứng loạn thần và các bệnh lý đi kèm [29]. Việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tiến triển và các yếu tố liên quan đến tiến triển của rối loạn lưỡng cực sẽ giúp hạn chế phần nào số lần tái phát của rối loạn, giảm tỷ lệ tử vong do tự sát, giúp bệnh nhân hồi phục tốt hơn, tăng chất lượng sống của người bệnh và làm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tiến triển và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực ” Với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm tiến triển của rối loạn cảm xúc lưỡng cực. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến tiến triển, điều trị của rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực theo tiêu chuẩn chẩn đoán của bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) với mã chẩn đoán F31 điều trị nội trú tại Bệnh Viện Tâm Thần Trung ương 2 từ tháng 04/2018 đến tháng 4/2019 Do đây là nghiên cứu ở bệnh nhân nội trú nên thường chỉ có các bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng tương đối rầm rộ mới nhập viện do đó chúng tôi chỉ nghiên cứu 4 thể bệnh của RLCXLC là giai đoạn hưng cảm không có triệu chứng loạn thần, giai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần, giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần và giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực của Tổ chức Y tế thế giới theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10), mã chẩn đoán là F31với 4 thể là rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần, giai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần, giai đoạn trầm cản nặng không có triệu chứng loạn thần và giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần Tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể của rối loạn cảm xúc lưỡng cực đã được trình bày rõ ở phần tổng quan tài liệu ở mục 1.2.2
Những bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ hoặc hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa
Những bệnh nhân có chẩn đoán rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn lợp
Những bệnh nhân có chẩn đoán trầm cảm sau phân liệt
Những bệnh nhân rối loạn cảm xúc do bệnh lý ở não, của cơ thể, hoặc nghiện chất
Những bệnh nhân mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực nhưng đang mang thai hoặc cho con bú
Những bệnh nhân mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực nhưng kèm theo các bệnh lý cơ thể nặng ảnh hưởng đến quá trình điều trị như viêm gan cấp, suy thận…
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: từ 04/2018 đến 04/2019 Địa điểm nghiên cứu: tại Bệnh Viện Tâm Thần Trung ương 2.
Phương pháp nghiên cứu
- Mô tả cắt ngang: mô tả các kiểu tiến triển của rối loạn cảm xúc lưỡng cực
- Nghiên cứu tiến cứu có theo dõi dọc trong thời gian 4 tuần để đánh giá tiến triển của các triệu chứng qua quá trình điều trị
Cỡ mẫu nghiên cứu: 72 bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ
Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện chọn những bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần Trung Ương 2 từ tháng 4/2018 đến tháng 4/2019
- Sử dụng bệnh án nghiên cứu theo mẫu thiết kế chi tiết phù hợp với mục tiêu nghiên cứu, nhằm khai thác đầy đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân đều được nghiên cứu theo một mẫu bệnh án thống nhất gồm các thông tin thu được theo chiều dọc quá trình bệnh lý từ tiền sử đến hiện tại, các dữ liệu tập trung vào đặc điểm chung, đặc điểm sinh học-xã hội, các thể lâm sàng, các kiểu tiến triển, tính chất khởi phát, các loại thuốc điều trị, quá trình tuân thủ điều trị, sự thay đổi điểm số của thang Beck (BDI -II), thang YMRS và các triệu chứng loạn thần trong quá trình điều trị, cáng sang chấn tâm lý và sử dụng chất kèm theo
- Thang khảo sát trầm cảm Beck phiên bản 2 (BDI - II: Beck Depression Inventory) Thang BDI được Aaron Beck phát triển lần đầu vào năm 1961 gồm có 21 mục, mỗi mục gồm có 4 câu trả lời được cho điểm từ 0
- 3 theo mức độ nặng dần của các triệu chứng sau đó thang được chỉnh sửa và bổ sung thành thang BDI - IA được cấp bản quyền năm 1978 Đến năm 1996, thang BDI -II ra đời có chỉnh sửa ở một số mục để phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm của DSM IV BDI là một thang tự đánh giá nên có những thuận lợi riêng như ít tốn thời gian, không cần được đào tạo về mặt chuyên môn và chỉ cần bệnh nhân biết đọc là có thể tự mình thực hiện bảng tự đánh giá này Đến năm 1996, sau khi đã xuất bản thang BDI - II, Beck và Cs đã so sánh độ tin cậy của 2 thang đo BDI - IA và BDI -
II trên một mẫu gồm 140 bệnh nhân ngoại trú với các rối loạn tâm thần khác nhau đã nhận thấy hệ số alpha cho thang BDI - II và BDI - IA lần lượt là 0.91 và 0.89 Trên một nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn (500 bệnh nhân) nhận thấy thang BDI - II có độ tin cậy cao hơn so với thang BDI - I (0.92 so với 0.86) [8]
Người hướng dẫn thực hiện test hướng dẫn bệnh nhân đọc kỹ từng mục của thang BDI -II chọn lựa mục nào thích hợp nhất cho tình trạng của họ trong đa số các ngày trong vòng 1 tuần qua Tuy nhiên nếu bệnh nhân chọn nhiều câu trả lời thì lấy điểm cao nhất ở mỗi mục
Theo A T Beck và Cs, tổng điểm của thang BDI là tổng số điểm của cả 21 mục, trong đó mỗi mục có 4 thang điểm từ 0 - 3, đối với hai mục 16 và
18 mặc dù có 7 sự lựa chọn để đánh giá về mức độ tăng hoặc giảm về giấc ngủ hoặc sự ngon miệng, nhưng vẫn theo thang điểm từ 0 -3 Ngưỡng điểm đối với trầm cảm của BDI - II theo Beck và Cs như sau:
- < 14 điểm: Không có trầm cảm
- Thang đánh giá hưng cảm của YOUNG (YMRS: Young Mania Rating Scale) Thang YMRS là thang để đánh giá trạng thái hưng cảm của tác giả Young: thang này do R C Young phát triển năm 1978 đế đánh giá sự đáp ứng điều trị ở bệnh nhân có biểu hiện hưng cảm cũng như đánh giá sự tái phát của hưng cảm sau điều trị
Thang YMRS là một bảng kiểm bao gồm 11 câu, mỗi câu gồm có 5 mục nhỏ
Các câu 1,2, 3, 4, 7, 10 và 11 được tính điểm từ 0 - 4, các câu 5, 6, 8 và 9 được tính điểm 0, 2, 4, 6, 8 Tổng số điểm của thang đánh giá này nằm trong phạm vi từ 0 đến 60 Điểm số của thang càng cao chứng tỏ hưng cảm càng nặng Việc cho điểm này bao gồm cả những quan sát về lâm sàng cho nên người đánh giá tốt nhất là thầy thuốc chuyên khoa tâm thần
Theo tác giả Young ngưỡng điểm hưng cảm qua thang YMRS được đánh giá như sau:
+ Tổng điểm của thang YMRS ≥ 12 điểm:có hưng cảm
+ Tổng điểm của thang YMRS < 12 là bệnh nhân trong giai đoạn ổn định hoặc không có hưng cảm [85]
2.2.4 Các biến số và nội dung nghiên cứu
- Các biến số về đặc điểm chung : Tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, Tình trạng hôn nhân, điều kiện kinh tế
+ Tuổi: được phân thành các lớp như sau: ≤20, 21 - 30, 31 -40, 41 -50 và >50
+ Nghề nghiệp: bao gồm công nhân, nông dân, học sinh - sinh viên, hưu trí, nội trợ, nghề nghiệp khác, không có nghề nghiệp
+ Tình trạng hôn nhân: sống chung vợ chồng, ly hôn/ly thân, góa
+ Trình độ học vấn: tiểu học trở xuống, THCS, THPT, CĐ - ĐH
- Các biến số về tiến triển của rối loạn:
+ Các thể bệnh ở các đối tượng nghiên cứu: bao gồm những thể sau:
RLCXLC hiện tại giai đoạn hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần
RLCXLC hiện tại giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn thần,
RLCXLC hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần
RLCXLC hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần
+ Tuổi khởi phát: Tuổi bắt đầu xuất hiện những triệu chứng rối loạn tâm thần đầu tiên trên bệnh nhân
Khởi phát cấp (đột ngột): Thời gian từ lúc không có triệu chứng đến lúc có triệu chứng bất thường rõ rệt trong vòng 2 tuần
Khởi phát bán cấp: thời gian từ lúc không có triệu chứng đến lúc có triệu chứng bất thường rõ rệt từ 2 tuần - 1 tháng
Khởi phát từ từ: thời gian từ lúc không có triệu chứng đến lúc có triệu chứng bất thường rõ rệt kéo dài trên 1 tháng
+ Thời gian bị bệnh: Thời gian từ lúc xuất hiện những biểu hiện đầu tiên cho đến giai đoạn hiện tại Đơn vị tính là năm và được chia thành các khoảng: < 1 năm, 1-5 năm, 6 - 10 năm, > 10 năm Cũng như tính giá trị trung bình
+ Số giai đoạn đã mắc tính tới thời điểm hiện tại: được chia thành các khoảng: 1- 3 giai đoạn, >3 - 5 giai đoạn, > 5 giai đoạn
+ Đặc điểm của giai đoạn khởi phát: khởi phát bởi giai đoạn hưng cảm, trầm cảm hoặc hỗn hợp
+ Thời gian trung bình của một giai đoạn hưng cảm, thời gian trung bình của một giai đoạn trầm cảm, số giai đoạn hưng cảm trước giai đoạn bệnh này, số giai đoạn trầm cảm trước giai đoạn bệnh này
Tiến triển theo kiểu từng giai đoạn hồi phục hoàn toàn: Giữa các giai đoạn bệnh nhân có ít nhất 2 tháng không có triệu chứng hoặc dấu hiệu nào của rối loạn
Từng giai đoạn với hồi phục từng phần: Bệnh nhân không có các triệu chứng của hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm trong một thời gian ít hơn 2 tháng sau một giai đoạn bệnh trước đó hoặc bệnh nhân vẫn còn một số triệu chứng của hưng cảm, trầm cảm, hưng cảm nhẹ nhưng không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán của một giai đoạn hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm
Tiến triển theo kiểu chu kỳ nhanh: bệnh nhân có ít nhất 4 giai đoạn trong vòng 12 tháng
- Để đánh giá các kiểu tiến triển này chúng tôi tiến hành khảo sát cả quá trình bệnh lý của bệnh nhân nhưng tập trung chính vào giai đoạn bệnh gần nhất trước giai đoạn bệnh này
+ Tiến triển của các triệu chứng trầm cảm qua thang điểm Beck dưới tác dụng của điều trị
+ Tiến triển của các triệu chứng hưng cảm qua thang điểm YMRS dưới tác dụng của điều trị
+ Tiến triển của các triệu chứng loạn thần dưới tác dụng của điều trị
- Các biến số về các yếu tố liên quan đến tiến triển của rối loạn
+ Mối liên quan giữa tuổi khởi phát và kiểu tiến triển
+ Mối liên quan giữa kiểu khởi phát và kiểu tiến triển
+ Mối liên quan giữa đặc điểm của giai đoạn khởi phát đầu tiên với kiểu tiến triển
+ Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kiểu tiến triển
+ Mối liên quan giữa số giai đoạn bệnh và kiểu tiến triển
+ Mối liên quan giữa các triệu chứng loạn thần trước đó và kiểu tiến triển: các triệu chứng loạn thần được chia làm 2 biến là hoang tưởng và ảo giác
+ Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và kiểu tiến triển: tuân thủ điều trị được chia thành 3 biến như sau
Uống thuốc duy trì đều (quy định bệnh nhân bỏ thuốc