MỤC ĐÍCH: • Phẫu thuật điều trị các trường hợp bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn cơ T2 – T4a hoặc chưa xâm lấn cơ nhưng thuộc nhóm nguy cơ tái phát cao hoặc không đáp ứng với điều tr
Trang 1SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
QUY TRÌNH KỸ THUẬT
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT BÀNG
QUANG, TẠO HÌNH BÀNG QUANG QUA
Ổ BỤNG
Mã hiệu:
Lần ban hành:
Ngày ban hành:
Họ & tên 1.TS.BS Nguyễn Tế Kha2 Ths.BS Nguyễn Vương PGS.TS.BS Nguyễn PGS.TS.BS Trần VĩnhHưng
1 Trưởng khoa PTUB tiết
2 Bác sĩ điều trị
Chữ ký
Trang 2QUY TRÌNH Mã hiệu: QTLần ban hành: 01
Ngày ban bành:
1 Người có liên quan phải nghiên cứu và thực hiện đúng các nội dung của quy định này.
2 Nội dung trong quy định này có hiệu lực thi hành như sự chỉ đạo của Giám đốc bệnh viện.
3 Mỗi đơn vị được phát 01 bản (có đóng dấu kiểm soát) Các đơn vị khi có nhu cầu bổ sung thêm tài liệu, đề nghị liên hệ với phòng Quản lý Chất lượng
để có bản đóng dấu kiểm soát Cán bộ công chức được cung cấp file mềm trên mạng nội bộ để chia sẻ thông tin khi cần.
NƠI NHẬN (ghi rõ nơi nhận và đánh dấu ✓
vào ô bên cạnh)
THEO DÕI NHỮNG THAY ĐỔI (tình trạng sửa đổi so với bản trước đó)
sửa
Trang 4MỤC LỤC
1 MỤC ĐÍCH 1
2 PHẠM VI ÁP DỤNG 1
3 TÀI LIỆU LIÊN QUAN 1
4 ĐỊNH NGHĨA VÀ CHỮ VIẾT TẮT 1
5 NỘI DUNG 1
Trang 5QUY TRÌNH Mã hiệu: QT
Lần ban hành:
Ngày ban hành:
Trang: 1/6
1 MỤC ĐÍCH:
• Phẫu thuật điều trị các trường hợp bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn cơ (T2 – T4a) hoặc chưa xâm lấn cơ nhưng thuộc nhóm nguy cơ tái phát cao hoặc không đáp ứng với điều trị bảo tồn bàng quang (kháng/tái phát sau BCG; bướu lan toả không thể cắt đốt nội soi triệt để) Điểu trị ung thư bàng quang không thuộc carcinoma niệu mạc
• Điều trị viêm bàng quang mô kẽ nặng không đáp ứng với các phương pháp bảo tồn bàng quang
2 PHẠM VI ÁP DỤNG
• Dành cho các bệnh nhân ung thư bàng quang/ viêm bàng quang mô kẽ nặng kháng trị
3 TÀI LIỆU LIÊN QUAN
1 Jay T Bishoff, MD, FACS and Louis R Kavoussi, MD, “Atlas of
Laparoscopic and Robotic Urologic Surgery”, 3rd Ed, P 261 – 270
2 EAU guidelines on Muscle- invasive and metastatic bladder cancer, 2022 edition
3 Alberto Rosenblatt, Renaud Bollens, Baldo Espinoza Cohen, “Manual of Laparoscopic Urology”, 2008, p 115 – 137
4 ĐỊNH NGHĨA CÁC THUẬT NGỮ
5 NỘI DUNG
Trang 6QUY TRÌNH Mã hiệu: QT
Lần ban hành:
Ngày ban hành:
Trang: 2/6
5.1 Chỉ định
Tương tự mổ mở cắt bàng quang tận gốc:
o Bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn cơ (T2 – T4a; N0 – Nx; M0)
o Ung thư bàng quang kháng điều trị BCG; tái phát sau điều trị BCG; không đáp ứng điều trị BCG
o Bướu bàng quang lan toả không thể kiểm soát với Cắt đốt nội soi qua ngã niệu đạo và hoá trị nội bàng quang
o Phẫu thuật cắt bàng quang cứu vớt ở bệnh nhân không đáp ứng hay tái phát sau điều trị bảo tồn bàng quang; bướu ác bàng quang có giải phẫu bệnh không thuộc bướu niệu mạc
o Cắt bàng quang giảm bướu trong điều trị giảm nhẹ, bao gồm rò, đau hay tiểu máu đại thể
o Cắt bàng quang ở bệnh nhân viêm bàng quang mô kẽ nặng kháng điều trị bảo tồn
5.2 Chống chỉ định
• Tuyệt đối: Rối loạn đông máu chưa hồi phục; Bệnh về phổi nặng không cho phép thông khí hiệu quả khi nằm tư thế Trendelenburg và bơm khí ổ bụng
• Tương đối: Có phẫu thuật vùng chậu trước đây (chống chỉ định tương đối
do tăng nguy cơ dính, tồn thương ruột và kéo dài thời gian mổ)
5.3 Chuẩn bị
1 Người thực hiện
• Bác sĩ chuyên khoa tiết niệu đã qua đào tạo về phẫu thuật nội soi cắt bàng quang ngã xuyên phúc mạc
2 Phương tiện
- Phòng mổ
- Hệ thống Nội soi Karl Storz hoặc tương đương
- Trocar nội soi 12mm, 10mm và 5mm
- Scope nội soi với góc nhìn 0o hoặc 30o
Trang 7- Dụng cụ phẫu thuật nội soi cơ bản như: kéo monopolar, grasper bipolar, hút, maryland, babcock
- Chỉ khâu phẫu thuật
- Dao Harmonic hoặc dao Ligasure (không bắt buộc)
- Hemo-lok, Clips
- Thông Foley
- Túi bệnh phẩm nội soi để lấy bệnh phẩm ra ngoài
3 Người bệnh
- Cần được kiểm tra chẩn đoán xác định, các chỉ định, chống chỉ định
- Giải thích BN: mục đích, tai biến của thủ thuật, nguy cơ chuyển mổ mở; ký giấy cam đoan làm thủ thuật
- Chuẩn bị ruột: Bệnh nhân được ăn chế độ lỏng 2 ngày trước phẫu thuật, 1 ngày trước mổ bệnh nhân được uống Fortran 2 gói pha với 2 lít nước, nhịn ăn đêm trước mổ Fleet enema 1 ống bơm hậu môn vào đêm trước mổ hoặc vào sáng sơm ngày mổ
- Kháng sinh: do chuyển lưu nước tiểu qua ruột nên bệnh nhân được sử dụng kháng sinh điều trị bắt đầu 1 ngày trước mổ
- Phòng ngừa huyết khối: vớ hơi co giãn phòng huyết khối, Heparin trọng lượng phân tử thấp bắt đầu từ ngày hậu phẫu 1 (enoxaparin 40mg/ngày tiêm dưới da) cho tới khi xuất viện
- Cần dự trù máu trước phẫu thuật
4 Hồ sơ bệnh án
Theo mẫu quy định
5.4 Kỹ thuật
1 Vô cảm và tư thế bệnh nhân
Gây mê: nội khí quản
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa theo tư thế Trendelenburg
Trang 8 Thực hiện kỹ thuật: phẫu thuật nội soi cắt bàng quang tận gốc tạo hình bàng quang bằng ruột
2 Thao tác phẫu thuật
a Cắt bàng quang
Hình 1: Tư thế bệnh nhân
- Bệnh nhân nằm tư thế Trendelenburg, hai chân dạng Hai tay khép dọc theo người bệnh
- Đặt thông mũi dạ dày Đặt thông niệu đạo bằng Foley 16fr (bơm bóng 10mL)
- Vào Trocar rốn 10mm (trocar 1) đặt Camera để quan sát ổ bụng trước khi tiến hành các bước tiếp theo Bơm CO2 áp lực 12 – 15 mmHg
- Thêm các Trocar khác: trocar 12mm vị trí trên và trong mào chậu trước trên trái (trocar 2); trocar 5mm của người phụ đặt ở 2cm trên và trong mào chậu trước trên phải (trocar 3); trocar 5mm đặt ở vị trí 1/3 ngoài của đường thẳng nối giữa trocar
3 và trocar 1 theo hình minh họa
Hình 2: Mô tả vị trí đặt các trocars
- Đại tràng sigmoid được vén trên phần trên ổ
bụng và ra khỏi khung chậu
- Xẻ phúc mạc thành dọc theo bó mạch chậu
ngoài bộc lộ bó mạch chậu hai bên, dọc theo
bờ ngoài dây chằng rốn trong
- Bộ lộ niệu quản hai bên Bóc tách niệu quản hai bên tới đoạn nội thành bàng quang, đảm bảo đủ chiều dài niệu quản để chuyển lưu nước tiểu Cột và cắt niệu
Trang 9quản 2 bên bằng 4 hemolok (2 cái mỗi bên) Cắt mỏm niệu quản hai bên gửi giải phẫu bệnh lý Niệu quản được kẹp sẽ ứ nước cho phép giãn niệu quản giúp khâu nối sau này dễ dàng hơn
- Nạo hạch chậu bịt mở rộng có thể thực hiện tiếp theo, bóc tách hạch chậu bịt 2 bên, thấy rõ được động mạch chậu và thần kinh bịt, tránh làm tổn thương thần kinh bịt
Hình 3: Mô tả bóc tách nạo hạch chậu bịt
- PTNS cắt bàng quang ở nam:
o Xẻ ngang phúc mạc thành sau bàng quang ở túi cùng Douglas và dọc theo hai bên đoạn cuối của đại tràng sigmoid
Trang 10Hình 4: Mô tả xẻ phúc mạc thành sau.
o Tiếp tục bóc tách theo mặt sau bàng quang và túi tinh tới mỏm niệu đạo Bàng quang, túi tinh và tuyến tiền liệt được bóc tách ra khỏi mặt trước trực tràng
Hình 5: Mô tả bóc tách mặt sau bàng quang, túi tinh và tuyến tiền liệt
o Cắt hai cuống mạch sau bên của bàng quang với hemolok hoặc dao hàn mạch máu như Ligasure/ Harmonic Cuống mạch của bàng quang được bộc lộ rõ ràng sau nạo hạch chậu bịt hai bên, giúp cho phẫu thuật viên dễ dàng kẹp và cắt các nhánh mạch máu vào bàng quang của động mạch và tĩnh mạch chậu trong
Hình 6: cắt cuống mạch bàng quang (T) bằng ligasure
o Bóc tách phía sau ngoài của bàng quang và tuyến tiền liệt xuống dưới Mở mạc nội chậu hai bên Cuống mạch tuyến tiền liệt hai bên được clip và cắt (hoặc dùng dao ligasure/harmonic) tới đỉnh tuyến tiền liệt
Trang 11Hình 7: cắt cuống mạch tuyến tiền liệt (P) tới đỉnh tuyến tiền liệt.
Trang 12o Bóc tách mặt trước bàng quang: lúc này bàng quang vẫn được treo bởi mô liên kết mặt trước bàng quang Dây chằng rốn trong và dây chằng rốn giữa được cắt Phúc mạc thành bụng trước dọc hai bên dây chằng rốn trong được cắt Mặt phẳng giữa bàng quang và thành bụng được bóc tách (khoang Retzius) Bàng quang theo trọng lực sẽ sụp xuống Tiếp tục bóc tách khoang Retzius qua xương mu tới bó mạch lưng dương vật sâu (DVC) và mạc nội chậu hai
bên (đã mở)
Hình 8: bóc tách mặt trước bàng quang
o Phẫu tích vùng đỉnh tuyến tiền liệt:
Dây chằng mu tuyến tiền liệt hai bên
được cắt, DVC được khâu cột bằng
Vicryl 0 và
cắt ngang Đỉnh tuyến tiền liệt được phẫu tích bộc lộ niệu đạo Lúc này thông niệu đạo được rút, Niệu đạo được khâu cột bằng vicryl 0 nhằm tránh rò rỉ nước tiểu và tế bào bướu Cắt ngang niệu đạo hoàn thành cắt bàng quang
Trang 13Hình 9: khâu cột DVC
Hình 10: Khâu cột và cắt niệu đạo hoàn thành cắt bàng quang
- PTNS cắt bàng quang ở nữ: tiêu chuẩn bao gồm cắt bàng quang, tử cung và hai phần phụ, thành trước âm đạo tới cổ bàng quang
o Bó mạch buồng trứng hai bên được kẹp và cắt bằng Hemolok
o Dây chằng rộng hai bên được cắt sau, dây chằng tròn được cắt sau đó
o Treo tử cung lên thành bụng trước bằng chỉ Vicryl 0
o Tiến hành nạo hạch chậu bịt tương tự như miêu tả trước đó
Trang 14Hình 11: cắt bó mạch buồng trứng, dây chằng rộng và dây chằng tròn (P)
o Sử dụng một banh Malable nhỏ đặt vào âm đạo sao cho đầu banh ở vị trí túi cùng sau âm đạo Xẻ phúc mạc che phủ thành sau âm đạo Bóc tách trực mặt phẳng giữa âm đạo và trực tràng hai bên tới cơ nâng hậu môn hai bên trực tràng
Hình 12: tách thành sau âm đạo và trực tràng
o Cắt thành túi cùng sau âm đạo, để tránh rò rỉ khí CO2 theo âm đạo ra ngoài, phẫu thuật viên có thể dùng găng phẫu thuật được nhét gạc ướt chẹn vào âm đạo
o Cuống bàng quang hai bên được kẹp và cắt như mô tả trước đó Tới túi cùng sau âm đạo (đã mở), dùng Ligasure cắt dọc thành trước âm đạo hai bên tới cổ bàng quang
o Mặt trước bàng quang được bóc tách khỏi thành bụng trước tương tự như ở nam Bóng foley được kéo nhẹ xác định vị trí cổ bàng quang Cắt mạc nội chậu phủ mặt trước cổ bàng quang bộc lộ niệu đạo
o Rút thông Foley, khâu kín niệu đạo bằng Vicryl 0
o Cắt niệu đạo và phần còn lại thành trước bàng quang sau niệu đạo hoàn thành cắt bàng quang tận gốc
o Khâu mỏm âm đạo kiểu vỏ sò bằng vicryl 2.0 tránh hẹp âm đạo Có thể dùng
mô mỡ trước trực tràng che phủ mép khâu âm đạo tránh rò âm đạo – miệng nối niệu đạo sau này
Trang 15b Tạo hình bàng quang tân tạo
o Chuẩn bị: sau khi cho bàng quang và hạch chậu bịt hai bên vào túi bệnh phẩm, hai niệu quản được đánh dấu bằng Hemolok có gắn chỉ phân biệt niệu quản trái và phải Niệu quản (T) được luồn qua mạc treo đại tràng sigmoid qua phía bên phải Hồi tràng cách van hồi – manh tràng 15cm được đánh dấu bởi silk 2.0 Các đầu chỉ đánh dấu của niệu quản, hồi tràng và bệnh phẩm được kẹp bởi porte mang kim nội soi để đưa ra ngoài qua đường mổ dưới rốn
o Rạch ra đường giữa dưới rốn 5cm, túi bệnh phẩm và các đầu chỉ đánh dấu được đưa ra ngoài qua vết mổ Hai niệu quản được đưa ra ngoài và sắp xếp sao cho đúng vị trí trái phải Đưa đoạn hồi tràng ra ngoài Tạo hình bàng quang bằng hồi tràng được thực hiện ngoài cơ thể theo phương pháp Studer
o Nối niệu quản vào bàng quang tân tạo được thực hiện ngoài cơ thể theo
phương pháp Bricker bằng vicryl 4.0 với 2 stent niệu quản làm nòng 2 stent niệu quản được đưa ra ngoài bàng quang tân tạo ở bờ mạc treo ruột
o Dùng thông Foley 20/22fr mở bàng quang tân tạo ra da Dùng nước muối sinh
lý bơm kiểm tra kín nước của bàng quang tân tạo
o Đưa bàng quang tân tạo vào ổ bụng Đóng đường mổ dưới rốn
o Tiến hành khâu nối bàng quang tân tạo vào mỏm niệu đạo bằng Monocryl 3.0/ V-lok 3.0 với thông foley 20fr làm nòng
o Mở bàng quang ra da với thông Foley có sẵn Đưa hai stent niệu quản ra da
Cố định mặt trước bàng quang tân tạo vào thành bụng trước giúp ngăn các quai ruột non phủ lên mặt trước bàng quang tân tạo
o Đặt dẫn lưu hố chậu, cố định dẫn lưu và thông bàng quang tân tạo ra da
Trang 16Hình 13: bàng quang tân tạo kiểu studer
5.6 Theo dõi
- Sau mổ, chuyển phòng hậu phẫu theo dõi và chăm sóc sau mổ
- Sau khi bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, chuyển lên khoa Ngoại niệu tiếp tục theo dõi và chăm sóc
- Vận động sớm, tiếp tục enoxaparin phòng ngừa huyết khối
- Thông mũi dạ dày rút ngày hậu phẫu 2, có thể lưu lâu hơn nếu có tình trạng liệt ruột kéo dài hậu phẫu
- Ăn bằng đường miệng: nước đường khi có nhu động ruột, cháo/sữa ngày hậu phẫu 3 hoặc theo nhu cầu, chế độ ăn nhiều muối
- Bơm rửa bàng quang tân tạo mỗi 8h để ngăn ngừa ghẹt thông do chất nhầy, bệnh nhân và thân nhân được hướng dẫn bơm rửa bàng quang tại nhà sau xuất viện
- Theo dõi sát điện giải đồ, do niêm mạc ruột của bàng quang tân tạo khi tiếp xúc với nước tiểu có áp lực thẩm thấu thấp sẽ tiết muối phản ứng, gây mất muối, toan chuyển hóa
- Đảm bảo dịch nhập từ 2 – 3 L/ngày
Trang 17- Bệnh nhân được theo dõi hẫu phẫu theo lịch tái khám tại phòng khám ngoại trú tại bệnh viện Bình Dân vào thời điểm 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng, hoặc bệnh nhân được liên hệ qua điện thoại nếu không đến khám tại bệnh viện:
Stent niệu quản được rút sau 4 tuần
Chụp Pouchogram sau 4 tuần, nếu không rò nước tiểu, rút thông bàng quang
ra da Rút thông niệu đạo sau 1 tuần rút thông bàng quang ra da
Sau rút thông niệu đạo, bệnh nhân được hướng dẫn tiểu mỗi 2-3 giờ Thời gian giữa các lần đi tiểu tăng dần lên 4 – 5 giờ để tăng dung tích bàng quang tân tạo lên khoảng 500mL Khoảng cách giữa các lần đi tiểu quá lâu khiến bàng quang ra da giãn lớn, tống xuất nước tiểu kém và lượng nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu nhiều Nếu bệnh nhân không tiểu được hoặc lượng nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu quá lớn, bệnh nhân được hướng dẫn đặt thông niệu đạo ngắt quãng